21.1. Bolest jetre u trudnica

Prilikom razvrstavanja bolesti jetre u ovoj skupini bolesnika, trudnoća se smatra mogućim »etiološkim« čimbenikom (Tablica 21.2).

Tablica 21.2. Klasifikacija bolesti jetre u trudnica

Bolesti jetre uzrokovane trudnoćom. Oštećenje jetre s hyperemesis gravidarum. Nepopustljivo povraćanje trudnica razvija se u prvom tromjesečju i može dovesti do dehidracije, neravnoteže elektrolita i nutritivnih nedostataka. Učestalost razvoja - 0,02 - 0,6%. Čimbenici rizika: dob mlađa od 25 godina, prekomjerna težina, višestruke trudnoće.

Disfunkcija jetre javlja se u 50% bolesnika nakon 1-3 tjedna od početka ozbiljnog povraćanja, a karakterizira ga žutica, zamračenje urina i, ponekad, pruritus. Biokemijsko istraživanje pokazalo je umjereno povećanje bilirubina, transaminaza - alanina (ALT) i aspartske (AST) i alkalne fosfataze (alkalne fosfataze).

Provodi se simptomatsko liječenje: rehidracija, antiemetici. Nakon korekcije elektrolitskih poremećaja i povratka normalnoj prehrani, testovi funkcije jetre (CFT) vraćaju se u normalu nakon nekoliko dana. Diferencijalna dijagnoza se provodi s virusnim i lijekom izazvanim hepatitisom. Prognoza je povoljna, iako se s kasnijim trudnoćama mogu pojaviti slične promjene.

Intrahepatična kolestaza trudnica (BHB). Također se naziva svrbež, kolestatska žutica, kolestaza trudnica. VHB je relativno benigna kolestatska bolest koja se obično razvija u trećem tromjesečju, samostalno se razgrađuje nekoliko dana nakon rođenja i često se ponavlja tijekom slijedećih trudnoća.

U Zapadnoj Europi i Kanadi VHB je uočen u 0,1-0,2% trudnica. Najveća učestalost opisana je u skandinavskim zemljama i Čileu: 1-3% odnosno 4,7-6,1%. Bolest se najčešće javlja kod žena koje imaju obiteljsku povijest kemoterapije ili s indikacijama razvoja intrahepatične kolestaze pri uzimanju oralnih kontraceptiva.

Etiologija i patogeneza nisu dobro shvaćeni. Kongenitalna preosjetljivost na kolestatske učinke estrogena ima vodeću ulogu u razvoju WCH.

Bolest obično počinje 28-30 tjedana. trudnoća (rjeđe - ranije) s pojavom pruritusa, kojeg karakterizira varijabilnost, često pogoršana noću, i zahvaća deblo, udove, uključujući dlanove i stopala. Nekoliko tjedana nakon svrbeža, žutica se pojavljuje u 20-25% bolesnika, što je praćeno zamračivanjem mokraće i pojašnjavanjem fecesa. Istovremeno se održava dobrobit, za razliku od akutnog virusnog hepatitisa (AVH). Mučnina, povraćanje, anoreksija, bolovi u trbuhu su rijetki. Veličina jetre i slezene se ne mijenja. Krvne pretrage značajno su povećale koncentraciju žučnih kiselina, što može biti prva i jedina promjena.

Povećava se razina bilirubina, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze (GGTP), 5 '-nukleotidaze, kolesterola i triglicerida. Transaminaze se umjereno povećavaju.

Biopsija jetre je rijetko potrebna za dijagnozu VHB. Morfološki, BHB je karakteriziran centrolobularnom kolestazom i bilijarnim čepovima u malom žučnom kanalu, koji se može proširiti. Hepatocelularna nekroza i znakovi upale obično su odsutni. Nakon rođenja, histološki uzorak se vraća u normalu.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih i biokemijskih podataka. Najčešće se BHB razlikuje od holedoholitijaze, koju karakteriziraju bolovi u trbuhu i groznica. U ovom slučaju, pomoći u dijagnostici ultrazvuka (ultrazvuk).

VHB je relativno bezopasan za majku i dijete. Prijevremena dostava je rijetko potrebna.

Liječenje je simptomatsko i ima za cilj maksimalnu udobnost za majku i dijete. Kolestiramin se koristi kao sredstvo izbora za smanjenje pruritusa u dnevnoj dozi od 10-12 g, podijeljenoj u 3-4 doze. Lijek nije toksičan, međutim njegova učinkovitost je niska. U bolesnika s teškim simptomima noćnog svrbeža mogu se koristiti hipnotički lijekovi. Postoje neki podaci o uporabi ursodeoksiholne kiseline (Ursosan) u liječenju BSH. U nekontroliranim ispitivanjima pokazalo se smanjenje svrbeža i poboljšanje laboratorijskih parametara pri kratkom toku UDCA u dozi od 1 g. dnevno, podijeljeno u tri doze. Pozitivan učinak na svrbež zabilježen je s imenovanjem 7-dnevnog ciklusa deksametazona u dnevnoj dozi od 12 mg. Neke studije su pokazale pozitivan učinak S-adenozin-L-metionina.

Žene s BHB imaju povećan rizik od postporođajnog krvarenja zbog smanjene apsorpcije vitamina K, pa se liječenje preporuča tako da uključuje injekcije injekcija vitamina K.

Prognozu za majku karakterizira povećanje učestalosti poslijeporođajnog krvarenja i infekcija mokraćnog sustava. Kod ponovljenih trudnoća povećava se rizik od žučnih kamenaca. Za dijete povećava rizik od prematuriteta, niske porođajne težine. Povećana je perinatalna smrtnost.

Akutna masna jetra trudnica (OBD). Rijetka je idiopatska bolest jetre koja se razvija u trećem tromjesečju trudnoće i ima vrlo lošu prognozu. Kod biopsije jetre otkrivene su karakteristične promjene - mikrovisikularna pretilost hepatocita. Slična je slika kod Reyeva sindroma, genetskih defekata u oksidaciji masnih kiselina dugog i srednjeg lanca (nedostatak odgovarajućih acil-CoA dehidrogenaza), kao i kod uzimanja određenih lijekova (tetraciklin, valproinska kiselina). Osim karakteristične histološke slike, ova stanja koja pripadaju skupini mitohondrijskih citopatija imaju slične kliničke i laboratorijske podatke.

Učestalost OPB-a je 1 u 13.000 isporuka. Rizik od razvoja se povećava kod nula- paroznih, višestrukih trudnoća, ako je fetus dječak.

Točan uzrok OZHB-a nije utvrđen. Izražena je hipoteza o genetičkom nedostatku 3-hidroksi-acil-CoA-dehidrogenaze koja je uključena u oksidaciju masnih kiselina dugog lanca. OBD se razvija kod majki koje su heterozigotni nositelji gena koji kodira ovaj enzim ako je fetus homozigotan za ovo svojstvo.

OZHB se obično razvija ne ranije od 26 tjedana. trudnoće (opisano u drugim razdobljima trudnoće i neposredno nakon poroda). Početak je nespecifičan s pojavom slabosti, mučnine, povraćanja, glavobolje, bolova u desnoj hipohondriji ili epigastričnoj regiji, što može imitirati refluksni ezofagitis. Nakon 1-2 tjedna od pojave ovih simptoma pojavljuju se znakovi zatajenja jetre - žutica i hepatična encefalopatija (PE). Ako se OGPB ne prepoznaje pravodobno, on napreduje s razvojem fulminantnog zatajenja jetre (FPI), koagulopatije, zatajenja bubrega i može biti smrtonosan.

Tijekom fizikalnog pregleda utvrđuju se manje promjene: trbušna osjetljivost u desnom hipohondriju (čest, ali ne specifičan simptom), jetra je smanjena i ne palpirana, žutica, ascites, edem, znakovi PE povezani su u kasnijim fazama bolesti.

Krvni testovi pokazuju eritrocite koji sadrže jezgre i segmentirane eritrocite, izraženu leukocitozu (15 x 109 litara ili više), znakove sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), povećanje protrombinskog (PV) i parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT), povećanje produkata razgradnje fibrinogen, redukcija fibrinogena i trombocita. Promjene u PFT-u odnose se na povećani bilirubin, aktivnost aminotransferaza i alkalnu fosfatazu. Također određena hipoglikemija, hiponatremija, povećava koncentraciju kreatinina i mokraćne kiseline. Kod izvođenja ultrazvuka, kompjutorske tomografije (CT) jetre mogu se otkriti znakovi masne degeneracije, ali njihova odsutnost ne isključuje dijagnozu OGFB.

Biopsija jetre daje karakterističnu sliku: mikrovisikularna pretilost centrolobularnih hepatocita. S tradicionalnim histološkim pregledom dijagnoza se ne može potvrditi zbog činjenice da se masnoća pomiče u procesu fiksacije. Kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati, treba ispitati uzorke zamrznutog tkiva jetre.

Dijagnoza OZHBP se postavlja na temelju kombinacije kliničkih i laboratorijskih podataka s znakovima mikroveštularne pretilosti jetre. Diferencijalna dijagnoza provodi se s AVH, oštećenjem jetre u preeklampsiji / eklampsiji, s lijekom izazvanim hepatitisom (tetraciklin, valproinska kiselina). AVH se razvija tijekom bilo kojeg razdoblja trudnoće, ima epidemiološku povijest i karakterističan serološki profil. U AVH, razine transaminaza su obično više nego u OZB, a DIC sindrom nije karakterističan.

Na 20-40% s OZhPB razvija preeklampsiju / eklampsiju, što uzrokuje znatne poteškoće za diferencijalnu dijagnozu ovih stanja. Biopsija jetre u ovom slučaju nije potrebna jer su terapijske mjere slične.

Specifična terapija za OPB nije razvijena. Neposredna isporuka (po mogućnosti putem carskog reza) čim se postavi dijagnoza i potporna terapija je sredstvo izbora. Prije i poslije poroda kontrolirajte razinu trombocita, PV, PTT, glikemiju. Ako je potrebno, provodi se korekcija ovih pokazatelja: injektira se otopina glukoze, svježe zamrznuta plazma i masa trombocita. S neučinkovitošću konzervativnih mjera i progresijom FPI-a, rješava se pitanje transplantacije jetre.

Prognoza za majku i fetus je nepovoljna: smrtnost majki - 50% (s trenutnom isporukom - 15%), smrtnost dojenčadi - 50% (uz trenutnu isporuku - 36%). U žena koje su preživjele nakon OBD, funkcija jetre nakon poroda se ubrzano poboljšava i nema daljnjih znakova bolesti jetre. Ako se kasnije razvije trudnoća, obično se odvija bez komplikacija, iako su opisane ponavljajuće epizode OBD-a.

Oštećenje jetre u preeklampsiji / eklampsiji. Priclampsija je sustavna bolest nepoznate etiologije, koja se obično razvija u drugom tromjesečju trudnoće i karakterizira je trijada simptoma: hipertenzija, proteinurija, edem. Eklampsija je naprednija faza bolesti s pojavom konvulzivnih napadaja i / ili kome. Povezan s zatajenjem bubrega, koagulopatijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, ishemičnom nekrozom mnogih organa. Oštećenje jetre u preeklampsiji i eklampsiji slično je i kreće se od umjerene hepatocelularne nekroze do rupture jetre.

Preeklampsija se razvija u 5-10%, eklampsija u 0,1-0,2% trudnica u drugom tromjesečju. Može se razviti nakon poroda. Čimbenici rizika su: gornja i donja granica dobi pogodne za trudnoću, prva trudnoća, višestruke trudnoće, polihidramnion, obiteljska anamneza preeklampsije, već postojeće bolesti: šećerna bolest, arterijska hipertenzija.

Etiologija i patogeneza preeklampsije / eklampsije nije u potpunosti objavljena. Trenutno predložena hipoteza uključuje vazospazam i povećanu endotelnu reaktivnost, što dovodi do hipertenzije, povećane koagulacije i intravaskularnog taloženja fibrina. Razmatran je učinak smanjene sinteze dušikovog oksida.

U slučaju preeklampsije umjerene težine, krvni tlak se povećava sa 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg Kod teške preeklampsije, krvni tlak prelazi 160/110 mm Hg. U teškim slučajevima mogu se pojaviti epigastrični i desni hipohondrijski bolovi, glavobolje, smetnje vida, oligurija i zatajenje srca. Veličina jetre ostaje u normalnom rasponu ili postoji blagi porast. Krvni testovi pokazuju značajno povećanje transaminaza, koje je proporcionalno težini bolesti, povećava razinu mokraćne kiseline, bilirubina, razvija trombocitopeniju, DIC, mikroangiopatsku hemolitičku anemiju. Komplikacije preeklampsije / eklampsije su HELLP sindrom i ruptura jetre.

Histološko ispitivanje jetrenog tkiva pokazuje difuzno taloženje fibrina oko sinusoida (djelomično fibrin se taloži u malim žilama jetre), krvarenja i nekroze hepatocita.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka. Diferencijalna dijagnoza se provodi s OBD-om.

Izbor liječenja ovisi o težini bolesti i trajanju trudnoće. Kod eklampsije umjerene težine i gestacijske dobi manje od 36 tjedana. provodi se terapija održavanja. Hipertenzija se kontrolira hidralazinom ili labetalolom. Za prevenciju i kontrolu konvulzivnih napadaja koristi se magnezijev sulfat. Kao profilaktičko sredstvo za napredovanje preeklampsije, aspirin se može koristiti u niskim dozama. Jedini učinkovit način liječenja teške preeklampsije i eklampsije je trenutna isporuka. Nakon rođenja laboratorijske promjene i histološka slika jetre vraćaju se u normalu.

Ishod ovisi o težini preeklampsije / eklampsije, starosti majke (prerano za trudnoću), već postojećim bolestima majki (dijabetes melitus, arterijska hipertenzija).

Prognoza za majku povezana je s povećanjem smrtnosti (u specijaliziranim centrima oko 1%), od kojih je većina - 80% - posljedica komplikacija iz središnjeg živčanog sustava; s povećanim rizikom od rupture jetre i preranog abrupcije posteljice. Rizik preeklampsije / eklampsije tijekom slijedeće trudnoće je 20-43%. Bebe rođene majkama s preeklampsijom / eklampsijom imaju nisku porođajnu težinu i razvojno kašnjenje.

HELLP sindrom. Prvi put je proglašen 1982. u SAD-u. Karakterizira ga mikroangiopatska hemolitička anemija (hemoliza), povećana aktivnost jetrenih enzima (povišeni jetreni enzimi) i trombocitopenija (nizak broj trombocita).

HELLP sindrom javlja se u 0,2-0,6% trudnica. Pojavljuje se u 4-12% bolesnika s teškom preeklampsijom. Najčešće se razvija nakon 32 tjedna. trudnoće. U 30% žena pojavljuje se nakon poroda. Rizik od HELLP sindroma je povišen kod osoba starijih od 25 godina.

Uzroci sindroma nisu u potpunosti shvaćeni. Takvi čimbenici kao što su vazospazam i hiperkoagulacija mogu biti uključeni u njegov razvoj.

Bolesnici s HELLP sindromom imaju nespecifične simptome: bol u epigastričnom ili desnom gornjem kvadrantu, mučninu, povraćanje, slabost, glavobolje. Većina njih ima umjerenu arterijsku hipertenziju.

Fizikalni pregled specifičnih simptoma nije. U krvnim testovima: mikroangiopatska hemolitička anemija s povećanom razinom laktat dehidrogenaze, neizravna hiperbilirubinemija, povećana aktivnost transaminaza, izražena trombocitopenija, smanjena razina haptoglobina, blagi porast PV (odnosno smanjeni PI) i PTh, povećanje mokraćne kiseline i kreatinina. U testovima urina - proteinurija.

Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije triju laboratorijskih znakova. Diferencijalna dijagnoza provodi se s teškom preeklampsijom, OBD.

Plan liječenja uključuje praćenje krvnog tlaka, broja trombocita, koagulacijskih testova. Ako su pluća fetusa sazrela ili postoje znakovi značajnog pogoršanja stanja majke ili fetusa, provodi se odmah. Ako je razdoblje trudnoće kraće od 35 tjedana, a stanje majke stabilno, kortikosteroidi se primjenjuju nekoliko dana, nakon čega se provodi dostava. Ako je potrebno, provesti transfuziju svježe zamrznute plazme, trombocita.

Prognoza za majku: povećan rizik od DIC-a, zatajenje jetre, kardiopulmonalni neuspjeh, prerano odbacivanje posteljice. Ponovljene epizode nastaju u 4-22% bolesnika.

Prognoza za fetus: povećanje smrtnosti do 10-60%, povećanje rizika od prijevremenog poroda, kašnjenje u razvoju, rizik od DIC-a i trombocitopenije.

Akutna ruptura jetre. Rijetka je komplikacija trudnoće. Preko 90% slučajeva povezano je s preeklampsijom i eklampsijom. Također se može razviti, ali mnogo rjeđe, s hepatocelularnim karcinomom, adenomom, hemangiomima, apscesom jetre, OBD-om, HELLP sindromom.

Frekvencija se kreće od 1 do 77 slučajeva na 100.000 trudnica. Razvija se u 1-2% bolesnika s preeklampsijom / eklampsijom, obično u trećem tromjesečju. Do 25% slučajeva javlja se unutar 48 sati nakon poroda. Češće se opaža u višegodišnjem razdoblju od 30 godina.

Etiologija nije u potpunosti uspostavljena. Krvarenja i ruptura jetre vjerojatno su uzrokovane teškom nekrozom hepatocita i koagulopatijom u teškoj preeklampsiji / eklampsiji.

Bolest počinje akutno s pojavom oštrih bolova u desnom hipohondru, koji mogu zračiti do vrata, lopatice. Do 75% slučajeva povezano je s rupturom desnog režnja jetre. Ako postoji ruptura lijevog režnja, bol je obično lokaliziran u epigastričnom području. Može se pojaviti i mučnina i povraćanje.

Fizički pregled pokazuje znakove preeklampsije i napetosti u trbušnim mišićima. Unutar nekoliko sati od početka boli, hipovolemijski šok se razvija u nedostatku znakova vanjskog krvarenja. Krvni testovi pokazuju anemiju i smanjenje hematokrita, značajno povećanje transaminaza. Preostale promjene odgovaraju onima s preeklampsijom.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka (bol u desnom hipohondriju i hipovolemijskog šoka) i otkrivanja krvarenja i rupture jetre prema ultrazvuku, CT. Dijagnostička laparotomija, peritoneumsko ispiranje i angiografija također se mogu koristiti za dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim stanjima koja mogu dati slične simptome: odbacivanje posteljice, perforacija šupljeg organa, ruptura maternice, torzija uterusa ili jajnika, ruptura aneurizme slezinske arterije.

Rano prepoznavanje akutne rupture jetre nužan je uvjet za uspješno liječenje. Potrebna stabilizacija hemodinamskih parametara i trenutna isporuka. Proizvodi od krvi se transfundiraju. Kirurško liječenje obuhvaća: evakuaciju hemoragične tekućine, lokalnu primjenu hemostatika, šivanje rana, ligaciju jetrene arterije, djelomičnu hepatektomiju, perkutanu kateternu embolizaciju jetrene arterije. Postoperativne komplikacije uključuju ponovljeno krvarenje i stvaranje apscesa.

Povećanje smrtnosti majki na 49% i smrtnost dojenčadi na 59%. U bolesnika koji su preživjeli nakon akutne rupture jetre, hematom se postupno razgrađuje unutar 6 mjeseci. Ponovljene epizode opisane su u izoliranim slučajevima.

Bolesti jetre koje imaju osobine protoka kod trudnica. Žučni kamenac (ICD). Učestalost žučnih kamenaca u žena je značajno viša nego u muškaraca. Također ovisi o dobi: 2,5% žena u dobi od 20-29 godina i 25% u dobi od 60 do 64 godine pati od GIB-a. Rizik od kolelitijaze povećava se 3,3 puta nakon četvrte trudnoće.

Tijekom trudnoće, kolesterol je koncentriran u jetri i žučnom mjehuru. Povećava se ukupni sadržaj žučnih kiselina, ali se istovremeno povećava sekvestracija žučnih kiselina u žučnom mjehuru i tankom crijevu zbog smanjene pokretljivosti. To dovodi do smanjenja izlučivanja žučnih kiselina u žuč, smanjenja enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina i smanjenja udjela cenodesoksiholne i kolinske kiseline. Ove promjene predisponiraju taloženje kolesterola u žuči. Tijekom trudnoće, rezidualni volumen i volumen gladovanja u žuči također se povećava zbog smanjenja njegove kontraktilne sposobnosti.

Bilijarni mulj se razvija na 30% žena na kraju trećeg tromjesečja. Kod 10-12% s ultrazvukom otkriveni su žučni kamenci, 30% njih razvijaju bilijarne kolike. Klinički i laboratorijski podaci odgovaraju onima koji nisu trudni.

U većini slučajeva učinkovite su konzervativne mjere. Ako se razvije holedoholitijaza, moguća je papilosfinketerotomija. Sigurna metoda otapanja mulja i kolesterola žučnih kamenaca je uporaba ursodeoksiholne kiseline (Ursosan): ova metoda je učinkovita ako se potvrdi priroda kolesterola kamenja, ako njihova veličina ne prelazi 10 mm, a volumen mjehurića nije veći od 1/3 dok je njegova funkcija očuvana, Cholecystectomy je najsigurnija u prvom i drugom tromjesečju. Laparoskopska holecistektomija ima prednost u odnosu na tradicionalnu. Nakon rođenja, bilijarni mulj nestaje u 61% unutar 3 mjeseca, a 96% u roku od 12 mjeseci, male se kamence spontano rastopi u 30% žena u roku od godinu dana. Trudnoća je predisponirajući čimbenik ne samo za razvoj žučnih kamenaca, već i za pojavu kliničkih simptoma kod žena koje su prethodno imale "glupi" kamen.

Akutni kalculozni kolecistitis. Učestalost je 8 slučajeva na 10.000 trudnica. Terapija je obično konzervativna. Često je operacija bolje odgoditi za postporođajno razdoblje. U bolesnika s ponavljajućim simptomima ili opstrukcijom zajedničkog žučnog kanala, potrebna je operacija koja je povezana s niskim rizikom smrtnosti majki i dojenčadi.

Hepatitis uzrokovan infekcijom virusom herpes simplex (HSV). HSV hepatitis se rijetko razvija kod odraslih osoba bez znakova imunodeficijencije. Oko polovice tih slučajeva opisano je u trudnica. Smrtnost doseže 50%. Bolest počinje groznicom, koja traje od 4 do 14 dana, protiv koje se pojavljuju sustavni simptomi virusne infekcije i bolovi u trbuhu, najčešće u desnom hipohondriju. Razvijaju se komplikacije iz gornjih dišnih puteva i pojavljuju se herpetičke erupcije na vratu maternice ili vanjskim genitalnim organima. Žutica obično nije. Prvi simptom bolesti može biti PE.

U krvnim testovima postoji disocijacija između oštrog povećanja transaminaza (do 1000-2000ME) i blagog porasta bilirubina. Povećan PV. Kada X-ray pregled pluća mogu biti znakovi upale pluća.

Pomoć u dijagnozi može imati biopsiju jetre. Karakteristične značajke su: fokusna ili konfluentna polja hemoragijskih i koagulnih intranuklearnih herpetičkih inkluzija u živim hepatocitima.

Ispitivanje HSV kulture provodi se u tkivu jetre, u sluznici cervikalnog kanala, u razmazu ždrijela te u serološkim studijama.

Liječenje - aciklovir ili njegovi analozi. Odgovor na liječenje brzo se razvija i dovodi do značajnog smanjenja smrtnosti majki. S razvojem zatajenja jetre provode se potporne mjere.

Iako se vertikalni prijenos HSV-a ne događa često, bebe rođene od majki koje su imale hepatitis HSV trebaju biti pregledane odmah nakon rođenja radi infekcije.

Budd-Chiari sindrom (vidi 20. poglavlje). To je okluzija jedne ili više jetrenih vena. Najčešći oblik vaskularne tromboze opisan u trudnica. Smatra se da je predisponirajući čimbenik povećanje koagulacije krvi povezano s estrogenom, povezano sa smanjenjem aktivnosti antitrombina III. Kod nekih žena, tromboza jetrenih vena povezana je s uobičajenom venskom trombozom, koja se može razviti istodobno u ilijačnoj veni ili donjoj šupljini vene. U većini slučajeva, registrirani u roku od 2 mjeseca ili odmah nakon isporuke. Može se razviti nakon pobačaja.

Bolest počinje akutno s pojavom bolova u trbuhu, zatim se razvija hepatomegalija i ascites otporan na diuretike. U 50% bolesnika splenomegalija se spaja. Krvni testovi pokazuju umjereno povećanje bilirubina, transaminaza, alkalne fosfataze. U istraživanju ascitic fluid: proteina 1,5-3g / dl, serum-ascitic albumin gradijent> 1,1, leukociti 3.

Dijagnoza i terapijske mjere odgovaraju onima koje nisu trudne.

Prognoza je nepovoljna: smrtnost bez transplantacije jetre je više od 70%.

Virusni hepatitis E. Epidemijski oblik hepatitisa koji se prenosi fekalno-oralnim putem, čija se učestalost i težina povećava kod trudnica. Smrtnost od hepatitisa hepatitisa HEV kod trudnica je 15-20%, dok je u populaciji od 2-5%. Rizik spontanog pobačaja i smrti fetusa je oko 12%. Trudnice moraju biti izolirane od izvora infekcije. Specifično liječenje i prevencija nisu razvijeni.

Bolest jetre koja nije povezana s trudnoćom. Virusni hepatitis (vidi također poglavlje 3.4). Karakteristike virusnog hepatitisa u trudnica prikazane su u tablici. 21.3.

Trudnoća s kroničnim bolestima jetre. Trudnoća s kroničnom bolešću jetre javlja se rijetko zbog razvoja amenoreje i neplodnosti. Međutim, kod žena s kompenziranom bolešću jetre očuvana je reproduktivna funkcija i moguća je trudnoća. Promjene u funkciji jetre kod ovih bolesnika su nepredvidljive i često trudnoća nastavlja bez komplikacija iz jetre.

Autoimuni hepatitis. Većina žena koje primaju imunosupresivnu terapiju dobro podnose trudnoću. Međutim, moguća je prolazna promjena u PFT-u: povećanje bilirubina i alkalne fosfataze, koje se nakon isporuke vraćaju na svoje izvorne vrijednosti. Opisani su slučajevi značajnog pogoršanja, koji zahtijevaju povećanje doze kortikosteroida. Također su prijavljeni slučajevi smrti. Međutim, kontrolirane studije nisu provedene, a nije jasno što je bilo povezano s pogoršanjem stanja. Prognoza za fetus je gora nego kod majke: povećava se učestalost spontanih pobačaja i smrti fetusa.

Ciroza jetre. Trudnoća u bolesnika s cirozom je iznimno rijetka. Procjena stvarnog rizika od komplikacija jetre kod takvih bolesnika je teška. Na 30-40% povećava razinu bilirubina i alkalne fosfataze, koja se 70% vraća na početne vrijednosti nakon poroda. Smrtnost majki povećana je na 10,5%, od čega je 2/3 uzrokovano krvarenjem iz veneze jednjaka (HRVP), a 1/3 od zatajenja jetre. Opće stope smrtnosti ne razlikuju se od onih u trudnica s cirozom.

Prevencija krvarenja iz HRVP-a je nametanje selektivnog portokavalnog šanta ili skleroterapije. Broj spontanih pobačaja značajno se povećava na 17%, prijevremeni porodi na 21%. Perinatalna smrtnost doseže 20%. Rizik od postpartalnog krvarenja je 24%.

Tablica 21.3. Virusni hepatitis kod trudnica

Bolest jetre tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, žena ima ozbiljne probleme s jetrom. Tijekom tog razdoblja dolazi do velikog opterećenja tijela. Treba imati na umu da unutarnji organi trudnice rade za dvoje, stoga se osjećaju kronične bolesti. Kada se dijete rodi, žena može osjetiti neznatne promjene u strukturi, granici i veličini jetre, a opskrba krvlju također je poremećena. Takav proces je prirodan. U nekim situacijama u analizi se mogu vidjeti značajne promjene koje su opasne za život žene i djeteta. Koje su bolesti jetre uočene kod trudnica?

Fiziološke promjene u jetri tijekom trudnoće

Jetra u tom razdoblju intenzivno radi, jer treba očistiti žensko tijelo od štetnih tvari kako bi se fetus mogao normalno razviti. Također, tijelo poboljšava metabolizam tijekom trudnoće.

Opasnost! Ako žena razvije ozbiljnu bolest jetre ili kasnu toksikozu, hitno je potrebno poduzeti mjere. Patologija negativno utječe na razvoj fetusa.

Kod kasnog otkrivanja bolesti jetre trudnica može imati ozbiljne komplikacije - fetalnu hipotrofiju, kasnu toksikozu, probleme u radnoj aktivnosti.

Ako je trudnica ipak otkrila patologiju jetre, mora biti hospitalizirana. Najčešće se to događa u ranom razdoblju ili dva tjedna prije porođaja. U nekim situacijama, s teškim oboljenjem jetre, morate prekinuti trudnoću.

Žena treba početi brinuti ako primijeti da joj je koža postala žuta, bjeloočnica, možda Botkinova bolest, koja se liječi samo u stacionarnim uvjetima i može ozbiljno naškoditi djetetu.

Bolesti jetre u prvom i drugom tromjesečju trudnoće

• Kolestaza.
• Žutica sa stalnim povraćanjem.
• Dabin-Johnsonov sindrom.
• Masna distrofija jetre.
• Toksemija i oštećenje jetre.
• Sindrom Badde Chiari.
• Puknuće jetre.
• Hepatitis A, B ili C.

Kako liječnik otkriva bolest jetre kod trudnice?

Ako liječnik pronađe povrede u radu jetre, nužno će uzeti u obzir trajanje trudnoće, kao i koliko su izražene promjene u biokemijskoj analizi.

Vrlo često prva žena sumnja na virusni hepatitis, kolecistitis. Ponekad ima alkoholnog ili medicinskog hepatitisa. Trudnica može dobiti različite bolesti jetre. Odvojeno, valja napomenuti da se patologije kao što su toksemija i masna jetrena distrofija dijagnosticiraju samo kod trudnica.

Mnoge žene postavljaju pitanje, kako povraćanje utječe na testove funkcije jetre? Na početku trudnoće, konstantno povraćanje može biti zabrinjavajuće. U takvoj situaciji, razina AST, alkalne fosfataze i bilirubina može se blago povećati. Zapamtite, povraćanje nije glavni simptom problema s jetrom pa nema potrebe za panikom unaprijed.

Značajke intrahepatične kolestaze u trudnoće

Zašto se ova bolest pojavljuje, još nije razjašnjena. Često se holestaza osjeća na kraju trudnoće. Ako je patologija blaga, ženama će smetati samo blagi svrab. U teškim slučajevima trudnica pati od nedostatka vitamina K, a tijekom poroda dolazi do ozbiljnog krvarenja.

U pravilu, žena normalno tolerira kolestazu, iako biste uvijek trebali biti oprezni, jer se u medicinskoj praksi takve komplikacije primjećuju:

• Prerano rođenje.
• Mrtvorođenče.
• Rođenje djeteta s puno patologije.

Kod kolestaze je potrebno potporno liječenje koje će spasiti ženu od neugodnih simptoma. Cholestyramine je propisan - ne više od 10 mg dnevno. Uz to, možete se riješiti svraba. Vitamin K je također potreban da bi se spriječilo krvarenje maternice tijekom poroda.

Jetrena distrofija u trudnica

Patologija se najčešće razvija u trudnoći:

• Patnja od arterijske hipertenzije.
• Imajući blizance.
• Uzela je tetraciklin.
• Imao je ozbiljnu bolest unutarnjih dišnih organa.

Simptomi počinju smetati od 30 do 39 tjedana trudnoće. Žena je jako bolesna, ima jaka povraćanja, bolove u trbuhu. Tjedan dana kasnije može se pojaviti žutica. Rijetko, u uznapredovalim slučajevima, sve završava s otkazivanjem bubrega, krvarenjem i komom. Trudnice s akutnom distrofijom jetre mogu imati povišenu razinu šećera i amonijaka u krvi.

Vrlo je važno da specijalist odmah razlikuje jetrenu distrofiju od virusnog hepatitisa. Za to se izvodi biopsija jetre. Jetra tijekom distrofičnih procesa značajno slabi i može se smanjiti, uz visoku razinu hepatocita.

Pojava toksemije u trudnica

Sindrom se najčešće muči u drugom tromjesečju trudnoće. Kada se bolest pojavljuje veliki broj edema, žena povećava krvni tlak, eklampsija se može pojaviti s napadajima. Toksemija najčešće pogađa žene koje rađaju prije ili kasnije. Također, neugodni simptomi smetaju dijabetesu i višestrukim trudnoćama. Važno je da liječnik pravovremeno identificira patologiju i poduzme mjere, jer će biti moguće spriječiti ozbiljne probleme u razvoju djeteta.

Budd-Chiari sindrom u trudnoći

Bolest je posljedica uzimanja kontraceptiva. Kod trudnica se može razviti patologija u drugom tromjesečju. Kako se manifestira sindrom jetre?

• Postoji jaka bol u trbuhu.
• Ascites se može razviti zbog tromboze jetrenih vena.
• Krvni tlak naglo raste.
• Jetra raste, boli mnogo.

Da sumiramo, sve bolesti jetre su vrlo opasne za trudnice, tako da morate završiti cijeli tijek pregleda pravovremeno kako biste spriječili brojne komplikacije. Trudnica bi prije svega trebala voditi računa ne samo o svom zdravstvenom stanju, već io zdravlju djeteta, zbog čega je važno obratiti pozornost na razne neugodne simptome.

Bolest jetre tijekom trudnoće: liječenje, uzroci, simptomi, znakovi

Tijekom trudnoće često se mijenjaju biokemijski parametri funkcije jetre.

Ova stanja nastaju tijekom trudnoće, mogu se ponovno pojaviti u kasnijim trudnoćama i razrješavaju se nakon poroda.

Ovisno o prirodi patologije, te se promjene tumače različito. Oni mogu odražavati normalan fiziološki odgovor tijela na trudnoću, ali mogu ukazivati ​​i na razvoj potencijalno fatalnih komplikacija trudnoće, koje zahtijevaju trenutnu isporuku.

Tijekom normalne trudnoće, eritem dlanova i paučinih vena (do 60% slučajeva), kao i promjene u laboratorijskim testovima, uključujući smanjenje koncentracije serumskog albumina (prosječno 31 g / l u trećem tromjesečju), može premašiti 5 puta, često se bilježe aktivnost alkalne fosfataze (alkalna fosfataza). Drugi jetreni biljezi, uključujući sadržaj bilirubina i transaminaza, padaju ili ostaju unutar normalnih vrijednosti.

Klinička procjena

Ako morate procijeniti abnormalne funkcije jetre kod trudnica, trebate odgovoriti na ova pitanja:

• Zašto su se sada pokazali tijekom trudnoće?
• Je li dinamika u državi ovisna o trudnoći ili je promjene samo prate?

Važan ključ za rješavanje problema mogu biti informacije o vremenu trudnoće i kliničkim manifestacijama patologije jetre.

• Jesu li te promjene zabilježene u prošlosti (morate kontaktirati liječnika pacijenta, provjeriti zapise u medicinskoj dokumentaciji)?
• Imaju li pacijenti čimbenike rizika, postoje li klinički podaci koji ukazuju na bolest jetre?

Male promjene u biokemijskim pokazateljima funkcije jetre kod žena u nedostatku simptoma često se javljaju kao slučajni nalaz tijekom antenatalnog kontrolnog pregleda u prvom tromjesečju (uključujući i kada se serološki testovi izvode za hepatitis B). S druge strane, takav pregled može biti prvi koji ukazuje da pacijent ima pozadinsku patologiju jetre. Daljnje razjašnjenje dijagnoze i taktike liječenja ovisit će o prirodi promjena u biokemijskim pokazateljima funkcije jetre i povezanim manifestacijama. Važno je brzo i potpuno riješiti sva dijagnostička pitanja, jer tijekom trudnoće nisu isključene promjene u aktivnosti jetrenog procesa i pojava rizika za fetus (npr. Prijenos virusa).

Ozbiljne promjene u biokemijskim pokazateljima funkcije jetre zabilježene su u 50% žena s toksikozom u obliku povraćanja trudnica (vidi poglavlje "Liječnička taktika", članak "Gastrointestinalna patologija tijekom trudnoće"). To se često događa u I i II trimestrima, sadržaj bilirubina (rijetko praćen žuticom) i aktivnost jetrenih enzima neznatno se povećava. Obično sve prolazi kada se uspostavi prehrana.

Akutni virusni hepatitis (osobito hepatitis A, B, E). Takav problem postoji svugdje u svijetu. Stanje žene se pogoršava, a to je popraćeno povećanjem smrtnosti kod trudnica u usporedbi s ne-trudnicama, pridonosi pobačaju fetusa. Žutica tijekom trudnoće pojavljuje se iz više razloga, au svim slučajevima potrebno je najaktivnije ispitivanje.

Interkurentna bolest jetre

Neophodno je isključiti akutni virusni hepatitis i ljekovite lezije kod otkrivanja povećanja aktivnosti transaminaza. Žučni kamenac - uobičajena patologija tijekom trudnoće, može se manifestirati znakovima kolestaze zbog PPP-a i bolova u desnom hipohondriju.

Intrahepatična kolestaza trudnica

Često se javlja u III. Tromjesečju, ali se može pojaviti ranije. Svrbež i kolestaza PPP-om su karakteristični za ovo stanje, međutim koncentracija bilirubina može biti normalna. Zabilježite visok sadržaj soli žučnih kiselina u krvi.

Akutna masna jetra

Trudnoća Najčešće se javlja tijekom prve trudnoće i trudnoće s blizancima. Bolest se obično javlja između 31. i 38. tjedna trudnoće i karakterizirana je žuticom, povraćanjem i bolovima u trbuhu. U teškim slučajevima javljaju se laktatna acidoza, koagulopatija, encefalopatija i zatajenje bubrega. Ove manifestacije su karakteristične za kršenje β-oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima, što dovodi do stvaranja malih kapljica masti u stanicama jetre (mikrovisikularna masna jetra). Neke žene su heterozigotne zbog nedostatka 3-hidroksi-CoA dehidrogenaze (DCCAD) dugog lanca.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s toksikozom trudnica. Za razliku od trudnica s toksemijom, u trudnica s masnom jetrom, hemoliza je odsutna, a visoka koncentracija mokraćne kiseline nalazi se u krvnom serumu. Može postojati kombinacija akutne masne jetre u trudnica, Sindrom HELP i toksemija. Rana dijagnoza i porođaj doveli su do smanjenja smrtnosti majki do 1-15%.

Sindrom toksikoze i HELP-a

Sindrom HELP je varijanta preeklampsije, koja se češće javlja kod žena koje su rodile. Oštećenje jetre povezano je s hipertenzijom, proteinurijom i zadržavanjem tekućine. Ovo stanje može biti komplicirano zbog srčanog udara i rupture jetre.

Kod ciroze se trudnoća rijetko događa jer je bolest povezana s neplodnošću.

Učinak bolesti jetre na trudnoću

Smatralo se da su imunološke promjene u trudnoći, kada je u pitanju autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza jetre i primarni sklerozni kolangitis, odgovorne i za pogoršanje funkcije jetre i za njihovo poboljšanje. Kronični virusni hepatitis bez ciroze tijekom trudnoće rijetko postaje uzrok ozbiljne zabrinutosti. Terapijske intervencije su uglavnom usmjerene na prevenciju infekcije u novorođenčadi. Perinatalno cijepljenje je vrlo učinkovito. Smanjuje rizik od razvoja HBV infekcije. Neonatalna infekcija djeteta s hepatitisom C kod zaražene žene je oko 5%. Nažalost, trenutno ne postoji cjepivo za ovaj oblik hepatitisa. Također ne postoje uvjerljivi podaci koji ukazuju na određeni način isporuke u smislu rizika prijenosa. Neki nukleozidni analozi (na primjer, lamivudin) mogu se sigurno propisati trudnicama za liječenje hepatitisa B, ali uporaba ribavirina za hepatitis C zbog teratogenosti lijeka apsolutno je kontraindicirana.

Ciroza jetre vrlo često dovodi do amenoreje, a trudnoća nije moguća. Ako dođe do trudnoće, rizik od krvarenja iz proširenih vena jednjaka, koji se pojavljuju na pozadini portalne hipertenzije, posebno je oštar u II i III trimestrima. Prevenciju beta-blokatora tijekom trudnoće ne treba prekidati. Trudnoća nakon transplantacije jetre može biti uspješna, ali povećava se rizik od komplikacija.

Bolesti jetre povezane s trudnoćom

Tijekom trudnoće, kao što je ranije spomenuto, mnoge bolesti hepatobilijarnog sustava mogu se razviti prvi put ili pogoršati. Brojni se patološki procesi osobito jasno povezuju s razdobljem trudnoće i mogu dovesti do po život opasnih posljedica. Ako postoje simptomatologija ili samo promjene u biokemijskim pokazateljima funkcije jetre, iznimno je važno provesti temeljitu diferencijalnu dijagnostičku pretragu i razmotriti glavne vrste patologije u vezi trudnica, osobito u trećem tromjesečju. To uključuje akutnu masnu degeneraciju jetre trudnica, HELLP sindrom i kolestazu trudnica. Brzo otkrivanje ovih stanja je ključno, budući da je kašnjenje u isporuci u akutnoj masnoj jetri i HELLP sindromu popraćeno visokom majčinskom smrtnošću i fetalnom fetalnom smrtnošću.

pregled

Test krvi Svi bolesnici prolaze kompletnu krvnu sliku, određuju koagulogram, sadržaj ureje i elektrolita, pokazatelje funkcije jetre, koncentraciju glukoze. Dodatne studije ovise o specifičnoj kliničkoj situaciji.

Ultrazvuk je vrlo važan. Omogućuje otkrivanje opstrukcije bilijarnog stabla, kroničnu patologiju jetre s portalnom hipertenzijom, masnu distrofiju, intraorganni hematom, žučnu bolest.

Potreba za biopsijom jetre rijetko se javlja, iako u dijagnostici akutne masne jetre jetre trudnica i ciroze u bolesnika s kroničnom bolešću jetre ostaje "zlatni standard".

liječenje

Liječenje ovisi o dijagnozi.

U većini slučajeva postoji potreba za konzultiranjem uskih stručnjaka, opstetričara-ginekologa i hepatologa, posebno kada su u pitanju bolesti uzrokovane trudnoćom (HELLP sindrom, itd.), Ili slučajevi s izraženim simptomima jetre, za koje bi mogle biti potrebne preventivne mjere ( na primjer, kronični hepatitis B).

simpozij №17

Bolest jetre i trudnoća

Autor: B.A. Dr. Rebrov, profesor Ye.B. Dr. Komarova, izvanredni profesor, Odjel za internu medicinu, FPO LugSMU
Vodio: Donjecijsko nacionalno medicinsko sveučilište
Preporučuje se u specijalnostima: obiteljska medicina / terapija, gastroenterologija, akušerstvo i ginekologija

Posljednjih se godina povećava učestalost patologije hepatobilijarnog sustava u ranoj dobi, kod žena 4-7 puta češće nego kod muškaraca, što dovodi do povećanja broja trudnica i žena koje imaju trudnice s kroničnim bolestima jetre. U strukturi ekstragenitalne patologije, učestalost patologije hepatobilijarnog sustava u trudnica je 3%. Perinatalni gubici kod trudnica s ovom patologijom su oko 20-30 godina, uglavnom zbog antenatalnih gubitaka tijekom pogoršanja bolesti tijekom trudnoće. S tim u vezi, pitanja kliničkih obilježja i dijagnoze bolesti jetre u trudnica, danas taktika njihovog upravljanja ostaju relevantna.

Fiziološke promjene u jetri tijekom trudnoće

Normalno nastavak trudnoće nije popraćena povredom funkcionalnog stanja jetre. Međutim, tijekom trudnoće, mobiliziraju se funkcionalne rezerve jetre kako bi neutralizirale produkte fetalnog života i osigurale ga plastičnim materijalom. Proizvodnja mnogih hormona, osobito estrogena i progesterona, značajno se povećava. Odstupanja pojedinačnih pokazatelja od norme treba smatrati izrazom povećane metaboličke aktivnosti i prilagodbe organizma trudnice.

Na pregledu žena s normalnom trudnoćom može se otkriti eritem dlanova i vena pauka. Jetra nije opipljiva. Biokemijsko ispitivanje krvnog seruma u trećem trimetru trudnoće otkriva umjereno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze (naime placentne frakcije), razine kolesterola, triglicerida. Istodobno, aktivnost GGTP-a ostaje unutar normalnog raspona. Razina žučnih kiselina je blago povišena. Razina bilirubina i aktivnost aminotransferaza se održavaju unutar normalnog raspona. Smanjene su razine albumina, uree i mokraćne kiseline u serumu (Tablica 1). Testovi funkcije jetre normaliziraju se 2 do 6 tjedana nakon poroda. Histološko ispitivanje biopsije jetre tijekom normalne trudnoće ne otkriva patološke promjene.

Klasifikacija bolesti jetre u trudnica

S praktične točke gledišta, preporučljivo je razlikovati dvije skupine bolesti koje uzrokuju disfunkciju jetre u trudnica (Tablica 2):

1) pojavljuje se samo tijekom trudnoće;

2) koje se pojavljuju izvan trudnoće.

Najčešći uzroci abnormalne funkcije jetre u trudnica su virusni hepatitis (42%), kolestaza trudnica (21%), rjeđi uzroci su kolelitijaza, nekontrolirano povraćanje trudnica, preeklampsija i HELLP sindrom.

Virusni hepatitis

Klinička klasifikacija virusnog hepatitisa kod trudnica (Nalog br. 676 Ministarstva zdravlja Ukrajine, 2004)

Razlikuje se virusni hepatitis:

1. Virusni hepatitis A.

2. Virusni hepatitis B.

3. Virusni hepatitis C.

4. Virusni hepatitis E.

5. Virusni hepatitis D.

6. Virusni hepatitis G.

7. Virusni hepatitis F.

B. Prema težini kliničkih manifestacija:

1. Asimptomatski oblici:

2. Manifestni oblik:

B. Prema cikličkoj prirodi toka:

1. Ciklički oblik.

2. Aciklički oblik.

G. Prema težini:

2. Umjereno jaka.

4. Vrlo teška (fulminantna).

1. Akutna i subakutna distrofija jetre (akutna hepatična encefalopatija).

2. Funkcionalne i upalne bolesti bilijarnog trakta i žučnog mjehura.

3. Extrahepatic lezije (indukcija imunokompleksnih i autoimunih bolesti).

2. Preostali znakovi patologije (posthepatitis hepatomegalija i hiperbilirubinemija, produljena oporavak - asthenovegetativni sindrom).

3. Kronični hepatitis.

4. Ciroza jetre.

5. Primarni karcinom jetre (hepatocelularni karcinom).

Klasifikacija akutnog i kroničnog hepatitisa prema kliničkim, biokemijskim i histološkim kriterijima (Naredba br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine)

Stupanj aktivnosti (određen težinom upalno-nekrotičnog procesa):

a) minimalno (povećanje AlAT-a ne više od 3 puta);

b) umjerena (povećanje ALT od 3 do 10 puta);

c) izražen (povećanje AlAT za više od 10 puta).

Faza (određena širenjem fibroze i razvojem ciroze jetre):

1 - blaga periportalna fibroza;

2 - umjerena fibroza s portoportnim septama;

3 - izražena fibroza s porto-središnjim septama;

4 - ciroza jetre.

Primjeri formuliranja dijagnoze:

- Akutni virusni hepatitis B, visok stupanj aktivnosti, teški tijek.

- Akutni virusni hepatitis Ni A niti B, oblik žutice umjerene težine, ciklički tijek.

- Kronični virusni hepatitis C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotip), umjerenog djelovanja, s izraženom fibrozom (stadij).

- Kronični virusni hepatitis B, HBeAg-pozitivni (HBsAg +, HBV DNA +), izražen stupanj aktivnosti.

Dijagnoza hepatitisa tijekom trudnoće

Anamneza (virusni hepatitis B, C ili D; profesionalni, kemijski štetni čimbenici; trovanje drogom; zlouporaba alkohola; subhepatična kolestaza; poremećaji metabolizma itd.).

Klinički sindromi bolesti jetre prikazani su u tablici. 3.

Laboratorijske vrijednosti

Markeri virusnog hepatitisa (Tablica 4):

1) Hepatitis A - anti-HAV IgM - čak i jedna detekcija je apsolutni dokaz bolesti (pojavljuje se u krvi 4–5 dana prije otkrivanja simptoma bolesti i nestaje 6 do 8 mjeseci kasnije);

- HBsAg (glavni marker HBV infekcije, otkriven od 3-5 tjedana bolesti, unutar 70-80 dana);

- HBeAg (marker epidemiološkog rizika, aktivna replikacija virusa i prijenos s majke na fetus; rizik od infekcije fetusa povećava se na 90%);

- HBcAg (nije detektiran u krvi, ali mogu postojati protutijela na njega - anti-HBcIgM i HBcIgG, što ukazuje na etiologiju akutnog virusnog hepatitisa B (OVHV) i perspektivu prijenosa virusa, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) hepatitis C - anti-HCV IgM (dijagnostička vrijednost za kronični hepatitis);

- HBsAg (marker aktivne virusne replikacije u akutnom hepatitisu);

- anti-HDV IgM (pojavljuje se na 10-15-ti dan bolesti i traje 2,5-3 mjeseca);

5) Hepatitis E - anti-HEV IgM.

PCR metoda (ako je moguće):

- Hepatitis A - HAV RNA;

- Hepatitis B - HBV DNA;

- Hepatitis C - HCV RNA;

- Hepatitis D - HDV RNA;

- Hepatitis E - HeV RNA.

Tijekom HBV infekcije razlikuje se faza replikacije i integracije (Tablica 5).

HCV infekcija je karakterizirana naizmjeničnom latentnom fazom i fazom reaktivacije.

Nestanak HBeAg i identifikacija anti-HBe, koji se naziva serokonverzija, ukazuje na uključivanje (integraciju) virusne DNA u genom hepatocita, praćeno pogoršanjem bolesti.

Prisutnost HbsAg u kombinaciji s anti-HBe IgG klasom i / ili anti-HBc karakterizira fazu integracije virusa hepatitisa B u genom hepatocita.

Serum HDV pacijenata sadrži markere delta antigena (IgE i IgM-anti-D, kao i markere B infekcije).

Uzorci seruma za dijagnozu HCV-a još ne postoje.

Biokemijski pokazatelji virusnog hepatitisa:

- timolov test> 4 IU (ne mijenja se s OVGV);

- povećanje AlAT, u manjoj mjeri AsAT;

- bilirubin> 22 µmol / l, uglavnom zbog izravnog;

- leukopenija (moguće leukocitoza), limfopenija, smanjeni ESR, trombocitopenija;

- alkalna fosfataza> 5 IU;

- disproteinemija, smanjenje koeficijenata albumin-globulin, albumin i gama-globulin;

- izgled proizvoda raspada;

Uz diferencijalni pristup izboru lijekova za liječenje hepatitisa treba uzeti u obzir prevalenciju određenog biokemijskog sindroma oštećenja jetre.

Glavni biokemijski sindromi CG

Sindrom citolize (povreda integriteta hepatocita)

1. Povećanje aktivnosti AlAT, AsAT, kao i aldolaze, glutamat dehidrogenaze, sorbitol dehidrogenaze, ornitin-karbamiltransferaze, laktat dehidrogenaze i njegovih izoenzima LDH-4 i LDH-5.

2. Hiperbilirubinemija (ukupna, izravna frakcija).

3. Povećane koncentracije vitamina B12 i željeza u serumu.

Sindrom kolestaze (kršenje bilijarne funkcije stanica jetre)

1. Povećanje aktivnosti enzimskih biljega kolestaze - alkalne fosfataze, leucin aminopeptidaze, 5-nukleotidaze, g-glutamil transpeptidaze.

2. Hiperkolesterolemija, povišene razine fosfolipida, b-lipoproteina, žučnih kiselina.

3. Hiperbilirubinemija (ukupna, izravna frakcija).

Sindrom hepatocelularnog neuspjeha

1. Smanjenje seruma:

- ukupni protein i osobito albumin;

- faktori zgrušavanja krvi (II, V, VII), protrombin;

- kolesterol, povećana aktivnost kolinesteraze.

2. Smanjeni klirens antipirina.

3. Odgođeno oslobađanje bromsulfamina, izravna hiperbilirubinemija.

4. Povećanje sadržaja amonijaka, fenola, aminokiselina.

Imunoinflamatorni sindrom

1. Povećane razine g-globulina u serumu, često s hiperproteinemijom.

2. Promjene u uzorcima proteina-sedimenta (timol, Veltman, sublimat, itd.).

3. Povećana razina imunoglobulina (IgG, IgM, IgA), pojava nespecifičnih antitijela, antinuklearnih (ANA), DNA, glatkih mišićnih vlakana (SMA), mitohondrija, mikrosoma jetre i bubrega (anti-LKM-1), promjena broja i omjer subpopulacija limfocita (pomagači, supresori).

Ultrazvučni podaci - znakovi kroničnog hepatitisa: žarišna ili difuzna akustična heterogenost jetrenog tkiva, promjene u obliku, gustoći i rasprostranjenosti odjeka, slabljenje potonjeg u dubokim dijelovima jetre (znak fibrotičnog zamjene parenhima). Promjene u vaskularnom sustavu jetre i slezene.

Znakovi prognoze nepovoljnog hepatitisa:

- prisutnost hemoragijskih i edematozno-ascitnih sindroma;

- povećanje razine ukupnog bilirubina više od 200 μl / l zbog neizravnog;

- smanjenje aktivnosti AlAT na normu u odnosu na porast intoksikacije i povećanje razine bilirubina;

- značajno smanjenje razine ukupnog proteina, omjera albumin-globulin < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- smanjenje protrombinskog indeksa% 50% i fibrinogena.

Liječenje akutnog hepatitisa u trudnica

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i Europske udruge za proučavanje jetre, žene zaražene virusima hepatitisa koje nisu dosegle fazu ciroze, te u nedostatku znakova aktivnosti jetrenog procesa i / ili kolestaze, trudnoća nije kontraindicirana.

NB! Treba jasno razumjeti da AVHV predstavlja stvarnu prijetnju životu žene, fetusa i novorođenčeta (Nalog br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine, 2004).

NB! Međutim, treba imati na umu da je akutni hepatitis kontraindikacija za pobačaj u bilo kojem razdoblju.

1. Terapeutski i zaštitni režim s iznimkom fizičkog i psihičkog stresa.

2. Dijeta unutar tablice broj 5a i 5, ovisno o razdoblju bolesti, ozbiljnosti njezina tijeka. Potrebno je osigurati pacijentu najmanje 2000 kcal dnevno ili 8374 kJ dnevno: bjelančevine (1,5–2 g / kg tjelesne težine dnevno), masti (0,8–1,8 g / kg tjelesne težine na dan), ugljikohidrate. (4-5 g / kg tjelesne težine na dan). Polovina proteina dobivenih iz hrane mora biti biljnog podrijetla.

3. Ne provodi se specifično antivirusno liječenje virusnog hepatitisa tijekom trudnoće.

4. Terapija detoksikacije za uklanjanje toksičnih metabolita iz krvi, korekcija vodno-elektrolitne i kiselinsko-bazne ravnoteže omogućuje:

4.1. Namjena enterosorbenata:

- enterosgel na 1 st.l. (15 mg) prije uzimanja hrane i lijekova 4 puta dnevno;

- fitosorbent, poliphepan, laktuloza (normaza, duphalac), 30–60 ml 4 puta dnevno.

4.2. Infuzijska terapija: intravenska primjena otopina glukoze, 0,9% natrijevog klorida i drugih kristaloidnih otopina, uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske pokazatelje:

- mješavina glukoza-kalij-inzulin: 5% otopina glukoze - 300–400 ml, 3% otopina kalijevog klorida - 50–70 ml, inzulin - 6–8 U;

- aminokiselinske mješavine (s teškim tijekom) 2–3 puta tjedno, 500 ml, polako tijekom 12 sati, 7-10 infuzija po tečaju, poželjno na pozadini uvođenja mješavine glukoza-kalij-inzulin;

- ako je potrebno, 10% otopina albumina - 200 ml.

5. Enzimska terapija se propisuje kada postoji nedostatak vlastitih enzima za smanjenje napetosti probavnog sustava i poboljšanje crijeva. Koristi se multienzimski lijekovi (vidi liječenje kroničnog hepatitisa) tri puta dnevno uz obroke.

6. S razvojem poliorganske insuficijencije provodi se intenzivna terapija u uvjetima intenzivne njege.

7. Tijekom perioda oporavka propisuju se hepatoprotektori (vidi liječenje kroničnog hepatitisa).

8. Terapija vitaminom nije indicirana za akutni virusni hepatitis.

9. Laboratorijsko praćenje provodi se ovisno o težini bolesti. S blagom i umjerenom težinom - 1 put tjedno, s teškom - dnevno povećanom krvnom slikom, određivanjem proteina, šećera, ureje, kreatinina, transaminaza, bilirubina, elektrolita, fibrinogena, protrombina, protrombinskog indeksa. Dnevna analiza urina.

Početkom poroda pacijent je hospitaliziran u odjelu za opservaciju.

Rođenja vode kroz rodni kanal.

NB! Carski rez se izvodi isključivo za akušerske indikacije.

NB! Carski rez ne smanjuje rizik prijenosa hepatitisa s majke na dijete.

Sve novorođenčadi majki zaraženih HCV-om u serumu određuju majčinski anti-HCV koji prodiru kroz posteljicu. Kod neinficirane djece, antitijela nestaju u prvoj godini života. Dojenje ne utječe na rizik zaraze djeteta.

Prognoza za majku i dijete. Veća je vjerojatnost da će nositelji HBsAg otkriti patologiju posteljice i placentnu insuficijenciju zbog oštećenja u mikrocirkulacijskom sustavu kod trudnica nakon trpljenja HBV. Češći su prijetnja spontanog pobačaja, prijevremena porođaja, prerano izbacivanje plodove vode, slabost rada, prenatalno krvarenje i krvarenje tijekom poroda. Učestalost fetalne hipotrofije, asfiksije, prematuriteta se povećava, povećava se perinatalna smrtnost.

Najozbiljnija posljedica prisutnosti HBV infekcije kod majke jest prijenos infekcije na dijete. U 85–90% slučajeva to dovodi do razvoja prijenosa HBV kod djece, što je posljedica nesavršenosti imunološkog sustava. Četvrtina zaraženih novorođenčadi razvija hepatocelularni karcinom, fulminantni hepatitis ili cirozu jetre.

Održavanje trudnice s kroničnim hepatitisom

- Uspostavljanje dijagnoze u suradnji s terapeutom, gastroenterologom.

- Rješenje pitanja o mogućnosti nošenja trudnoće. Kontraindikacije za gestacijsku trudnoću (do 12 tjedana) za kronični hepatitis:

- izražena aktivnost upalno-nekrotičnog procesa;

- izražena fibroza parenhima jetre;

- Procjena stanja trudnice (ambulantno promatranje ili bolničko liječenje).

- Laboratorijska kontrola ovisno o težini bolesti (biokemijska analiza krvi i kompletna krvna slika obavljaju se jednom tjedno).

U slučaju opstetričkih komplikacija (preeklampsija, ugroženi pobačaj, fetalna hipoksija, itd.) Ili za vrijeme pogoršanja osnovne bolesti, bolničko liječenje naznačeno je u odjelu ekstragenitalne patologije.

- Dostava se obavlja u specijaliziranom odjelu ekstragenitalne patologije.

- Rođenja vode kroz rodni kanal.

- Carski rez se izvodi u slučaju opstetričkih indikacija, portalne hipertenzije.

Glavna prijetnja životu trudnica je krvarenje iz varikoziteta jednjaka. Stoga je za portalnu hipertenziju optimalna metoda dostave carskog reza 38. tjedna trudnoće.

Liječenje kroničnog hepatitisa u trudnica

1. Dijeta broj 5

Prehrana treba biti uravnotežena, potpuna, što ekološki prihvatljivija s dovoljnom količinom vitamina i elemenata u tragovima.

Kvalitativni sastav dnevne prehrane:

b) ugljikohidrati - 400–500 g;

d) ukupna kalorija - 2800–3500 kcal / dan;

e) isključene su masti životinjskog podrijetla, hrana bogata kolesterolom (tvrdi sirevi, nusproizvodi, itd.).

2. Specifično liječenje kroničnog hepatitisa.

2.1. Antivirusno liječenje.

NB! Tijekom trudnoće ne provodi se antivirusna terapija.

2.1.2. Induktori interferona.

Treba napomenuti da je antivirusna terapija indicirana za mlade žene u reproduktivnoj dobi koje imaju kroničnu virusnu etiologiju s znakovima aktivnosti, te ih treba provesti prije početka trudnoće. Tijekom trudnoće, uzimajući u obzir antiproliferativne učinke interferona alfa, antivirusna terapija se ne preporučuje.

2.1.3. Sintetski antivirusni lijekovi.

Kod CVH je obećavajuća uporaba oralnih nukleozidnih analoga. Nukleozidni analozi su inhibitori HBV DNA polimeraze. Najučinkovitiji lijek u ovoj skupini s prilično sigurnim profilom nuspojava za HBV je lamivudin (zeffix). Lamivudin učinkovito smanjuje reprodukciju HBV.

Prema ruskim autorima iz 2008. godine, za prevenciju vertikalnog prijenosa HBV-a, trostruko uvođenje specifičnog imunoglobulina protiv hepatitisa B HBeAg (+) i HBsAg (+) ženama od 28. tjedna pokazalo se dobro. trudnoće. Međutim, prisutnost visokih serumskih koncentracija majčine HBV DNA (više od 108 kopija / ml) značajno povećava rizik od intrauterine infekcije fetusa i smanjuje učinkovitost imunoprofilakse, te je stoga dopuštena uporaba antivirusne terapije: u kasnoj trudnoći moguće su žene s visokom koncentracijom HBV DNA. primjene lamivudina. Lijek je posebno učinkovit kod žena HBsAg (+) i HBeAg (+). Učinkovitost i sigurnost lijeka potvrđuju brojne studije. Kombinirana primjena lamivudina i imunoglobulina pomaže u smanjenju viremije i povećava učinkovitost pasivne imunizacije kod HBeAg (+) žena.

- Lamivudin (zeffix) - t 100 mg, 1 t 1 p / dan.

2.2. Imunosupresivna terapija.

Primjena imunosupresiva je glavna metoda liječenja autoimunog kroničnog hepatitisa (AHG). Međutim, bolesnika treba pažljivo ispitati s definicijom svih mogućih markera virusne CG. Propisivanje imunosupresiva u virusnim bolestima dovodi do potiskivanja imunološkog odgovora u tijelu i povećanja replikacije virusa, tj. do progresije bolesti. Međutim, uporaba glukokortikosteroida (GCS) smanjuje težinu sindroma citolize. Kod virusnog kroničnog hepatitisa C, uporaba kortikosteroida moguća je samo u teškom tijeku bolesti i histološkom pregledu mostova ili multilobularnoj nekrozi hepatocita.

Uz nisku i umjerenu aktivnost virusnog kroničnog hepatitisa C, primjena citostatske terapije je kontraindicirana.

2.2.1. Glukokortikosteroidi (prednizon, metilprednizolon (metipred, medrol)):

- prednizolon 20–40 mg / dan (metilprednizolon 16–32 mg / dan) tijekom 2 tjedna ili dulje (do 3 mjeseca);

- kada se postigne pozitivan učinak, doza se postupno smanjuje na potporu - prednizon 10-15 mg / dan, metilprednizolon 8–12 mg / dan.

3. Nespecifično liječenje kroničnog hepatitisa.

3.1. Metabolička, vitaminska terapija i antioksidativna terapija.

Važno mjesto u progresiji kroničnog hepatitisa je jačanje procesa oksidacije slobodnih radikala, a kao njegova komponenta lipidna peroksidacija bioloških membrana.

U kompleksnoj terapiji kroničnog hepatitisa treba koristiti sljedeće lijekove:

- Uravnoteženi multivitaminsko-mineralni kompleksi (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, itd.) - 1-2 tone, 2 p / dan.

- kapsule (100 mg): 2 kapice. 2 r / dan 1 mjesec;

rr 1,0 ml (300 mg) u / m 1 r / danu 1 mjesec.

- piridoksal fosfat, kokarboksilaza, lipoična kiselina, lipostabil, riboksin itd.

3.2. Hepatoprotektivna terapija.

Hepatoprotektori za liječenje kroničnog hepatitisa koriste se s niskom aktivnošću procesa. S umjerenom i teškom aktivnošću treba primjenjivati ​​s oprezom, jer oni mogu pridonijeti poboljšanju ili pojavi kolestaze. Tijek liječenja je 1 mjesec. Ako je potrebno, liječenje se može produžiti na 2-3 mjeseca.

- Essentiale forte. Kolestaza se ne preporučuje:

- 2 kape. 2–3 p / d 2,5–3 mjeseca;

rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologna krv ili 5% glukoze (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Preporučuje se za kolestazu.

- 1 t (400 mg) 2-4 r / dan do 4 tjedna;

- 1 boca (400 mg) v / m, u / u 1-2 p / danu, № 10-30 (s teškim tijekom CG).

- Pravne kape. (70 mg), 1 kap. 3 r / dan.

- Kars - kape. (35 mg), 2 kapice. 3 r / dan.

- Silibor - draže (40 mg), 3-4 osobe, 3 p / dan.

- Simepar (silimarin 70 mg + vit. Gr. B) - 1 kap. 3 r / dan.

- Hepabene - 1 kape. 3 r / d nakon obroka.

- Glutargin - u / u 50 ml (10 amp.) 2 p / danu za 150-250 ml natrijevog. p-ra (60–70 kapi / min), zatim usta 0,25–3 tone, 3 puta dnevno 20 dana, bez obzira na obrok. U teškim slučajevima doza se može udvostručiti.

3.3. Liječenje disbioze.

Kod CG, u pravilu, uočena je disbakterioza I - II stupnja, pri čemu je indicirano davanje eubiotika i / ili metaboličkih produkata normalnih crijevnih bakterija:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 doza dnevno;

- laktobakterin - 3 doze;

- baktisubtil - 1-2 kapice. 3 puta dnevno;

- Linex - 1-2 kapice. 3 puta dnevno;

- Hilak - 40–60 kapica. 3 puta dnevno;

- simbiter - 1 doza dnevno tijekom ili nakon obroka.

3.4. Detoksikacijska terapija.

Da bi se smanjila intoksikacija s kroničnim hepatitisom C uz minimalnu i umjerenu aktivnost propisati:

- enterosgel - 1 žlica. (15 g) prije obroka i lijekova 4 p / dan;

- fitosorbent, polifen; laktuloza (normaza, duphalac) na 30-50 ml 2-3 p / dan;

2. U bolesnika s kroničnom aktivnošću s teškim i teškim tijekom indicirana je infuzijska terapija (10% albumin - 200 ml; mješavina glukoza-kalij-inzulin: 5% otopina glukoze - 300-400 ml, 3% otopina kalijevog klorida - 50-70 ml, inzulin t - 6-8 U, 5% p-ruma glukoze ili 0,9% p-ruma NaCl u dozi od 0,5-1,5 l / dan s vitaminima, elektrolitima).

3.5. Zamjenska enzimska terapija.

Za korekciju probavnih smetnji dodjeljuju se probavni enzimi koji ne sadrže žučne kiseline:

- pankreatin; mezim forte; Polizim; pepsin-pankreolan - 2 tone 4 p / dan.

- Creon 1 kape. (10 tisuća jedinica) 4 p / dan.

4. Fitoterapija, piće mineralne vode.

Pitka mineralna voda koristi se s niskom aktivnošću i blagim CG. Koriste se mineralne vode niske (do 5 g / l) i srednje mineralizacijske (5–15 g / l) koje sadrže bikarbonat, sulfate, magnezij, klor, kalcij. Za bolesti jetre i žuči koriste se mineralne vode: “Essentuki” br. 4 i br. 17, “Slavyanovska”, “Smirnovska”, “Aršan”, “Arzni”, “Jermuk”, “Borzhomi”, “Java”, “Ist- t Su ”,“ Izhevskaya ”,“ Darasun ”,“ Krainskaya ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodska ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaâ ”,“ Polyana Kvasova ”i njihove identične mineralne vode. Voda se zagrijava na 40–50 ° C u vodenoj kupelji i uzme 200-250 g 3 puta dnevno tijekom mjeseca.

Kada se fitoterapija CG, breze, brusnice, smilja, divizma, gospine trave, nevena, kukuruza, maslačka, kadulje, šipka, sladića i sl. Često koristi, biljni lijek traje do 1 godine, s razmacima od 5 do 6 mjeseci. Nakon toga, proljetni i jesenski tretman protiv relapsa. Kada se CG-u može preporučiti sljedeće naknade (AA Krylov):

- Cvijeće smilja, trave knotweeda, lišća koprive, šipak u 2 dijela, lišće breze, trava sv. Ivana, kora krkavice u jednom dijelu. 5 g smjese se skuha s 300 ml kipuće vode, prokuha 5 minuta, infundira 4-5 sati na toplom mjestu (u termosu), iscijedi, uzme 100 ml 3 puta dnevno prije jela.

- Cvjetovi kamilice, korijen sladića, kukuruzne stigme u 2 dijela, lišće metvice, biljka gospine trave u 1 dijelu. Način pripreme i uporabe je isti.

- Korijen cikorije, trava, preslica i stolisnik, cvijet divizma i nevena u 1 dijelu. Način pripreme i uporabe je isti.

- Slatki korijeni, bilje od rusa i origana u 1 dijelu, cvjetovi kamilice, lišće mente u 2 dijela. Način pripreme je isti. Prije obroka uzmite 200 ml 1-2 puta dnevno. Preporučuje se s kolitisom.

- Dandelion korijeni 2 dijela, listovi trifol, trava konjski rep i niz od 1 dijela. 5 g smjese se izlije sa čašom hladne vode, infundira se 10 sati, prokuha 10 minuta, stisne. Uzmite 50-100 ml 3 puta dnevno prije jela.

- cvijeće kamilice i nevena, listovi metvice u 2 dijela, trobojna ljubičasta biljka 1 dio. Metode pripreme i uporabe su iste.

Algoritam liječenja bolesnika s kroničnim hepatitisom (Nalog br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine iz 2004.) (Dodatak 3).

U postporođajnom razdoblju: dijeta br. 5, analiza mokraće svaka 3 dana, biokemija krvi (proteini, transaminaze, uzorak timola, alkalna fosfataza, protrombin), promatranje od strane terapeuta.

Trudna kolestaza

Patofiziologija. Prekomjerne količine spolnih hormona koje proizvodi fetoplacentalni kompleks tijekom trudnoće stimulira stvaranje žuči i istovremeno inhibira izlučivanje žuči.

Čimbenici rizika: obiteljska anamneza VPHB ili pokazatelj njezina razvoja pri uzimanju oralnih kontraceptiva.

dijagnoza:

- Bolest se često razvija u gestacijskoj dobi od 36-40 tjedana.

- Postoji generalizirana teška svrbež, osobito noću.

- Blaga ili umjerena žutica (nestalni simptom).

- Steatorrhea - čest simptom, čija težina odgovara stupnju kolestaze.

Laboratorijski podaci:

- Povećati razinu izravnog bilirubina (2-5 puta).

- Povećana aktivnost alkalne fosfataze zbog jetrene frakcije (7-10 puta).

- Blagi porast aktivnosti AlAT i AsAT (4 puta).

- Povećano protrombinsko vrijeme.

- Povećati (do 10-100 puta) razinu količne, cenodesoksiholne i druge žučne kiseline.

U liječenju holestaze trudnica koriste:

1. Pripravci ursodeoksiholne kiseline (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg dnevno, podijeljeni u tri doze.

2. Da bi se smanjila razina žučnih kiselina u serumu s teškim tijekom bolesti, koristi se lijek Heptral (S-adenosil-metionin) koji se inicijalno daje parenteralno 5-10 ml (400-800 mg) IV, a zatim 400–800 mg 2 puta. dnevno (koristi se u III. tromjesečju trudnoće).

3. Deksametazon inhibira proizvodnju estrogena u placenti uključenoj u patogenezu kolestaze, propisuje se 7-dnevni tijek deksametazona u dozi od 12 mg.

4. Imenovanje H1-blokatora i sedativa je neučinkovito (fenobarbital 15-30 mg oralno 3-4 puta dnevno), ali se koriste za smanjenje simptoma svrbeža.

5. Pripravci vitamina K u injekcijama za prevenciju poslijeporođajnog krvarenja zbog smanjene apsorpcije vitamina K. t

Prognozu za majku karakterizira povećanje učestalosti poslijeporođajnog krvarenja i infekcija mokraćnog sustava. Kod ponovljenih trudnoća povećava se rizik od žučnih kamenaca. Predviđanje za fetus - velika vjerojatnost:

- prijevremeno rođenje - 60%;

- kašnjenja u razvoju fetusa;

- respiratorni distres sindrom novorođenčadi - 35%.

Akutna masna jetra

Bolest koja se rijetko viđa, razvija se u kasnim stadijima trudnoće i karakterizirana je difuznom masnom transformacijom jetrenog parenhima bez upale i nekroze, s visokom stopom smrtnosti zbog zatajenja jetre. Obično se razvija tijekom razdoblja od 34 do 36 tjedana. trudnoće.

Čimbenici rizika: prvobitne, višestruke trudnoće, kao i muški fetusi.

Klinička slika:

- žutica (više od 90% slučajeva);

- mučnina i povraćanje, bol u epigastriju ili desnoj hipohondriji (40–60%);

- simptomi preeklampsije: hipertenzija, proteinurija i edemi (50%);

- glavobolja (10%);

Akutna masna distrofija jetre (ORD) 3 puta se češće tijekom trudnoće razvija kod muškog fetusa, u 30–60% slučajeva u kombinaciji s preeklampsijom, au 9-25% s višestrukom trudnoćom.

Glavna komplikacija ORC-a je akutno zatajenje jetre i bubrega, često vrlo ozbiljno.

Laboratorijska ispitivanja:

- Leukocitoza (do 20-30 / 109 / l).

- Povećana aktivnost AlAT, Asat serum 3-10 puta.

- Povećana aktivnost seruma alkalne fosfataze 5-10 puta.

- Povećana razina bilirubina u serumu za 15-20 puta.

- Hipoglikemija (često ostaje neprepoznata).

- Smanjene serumske aminokiseline.

- Povećana PV (ponekad i više od 25 s).

Liječenje: specifično liječenje RPD-a nije razvijeno. Neposredna isporuka (po mogućnosti preko carskog reza) odmah nakon dijagnoze i suportivna terapija ostaje sredstvo izbora. Broj trombocita, PV, APTT i glikemija se prate prije i nakon poroda. Ako je potrebno, provesti korekciju tih pokazatelja: otopina glukoze, svježe zamrznute plazme, trombocita masa se ubrizgava intravenski. S neučinkovitošću konzervativnih mjera i progresijom FPI-ja odlučuje se pitanje transplantacije jetre.

Prognoza za majku i fetus je nepovoljna: smrtnost majki je 50% (s trenutnom isporukom - 15%), smrtnost dojenčadi - 50% (uz trenutnu isporuku - 36%).

Kod žena koje su preživjele nakon ORR, funkcija jetre nakon porođaja ubrzano se poboljšava, au budućnosti nema znakova bolesti jetre. Naknadna trudnoća obično se odvija bez komplikacija.

HELLP sindrom

Rijetka varijanta preeklampsije (posebna varijanta teške preeklampsije), čije se ime sastoji od prvih slova glavnih kliničkih manifestacija: hemoliza - hemoliza, povišeni jetreni enzimi - povećana aktivnost jetrenih enzima, niske trombocite - smanjenje broja trombocita.

Čimbenici rizika: gornja i donja granica starosti pogodne za trudnoću, prva trudnoća, višestruke trudnoće, polihidramnion, obiteljska anamneza preeklampsije, šećerna bolest, arterijska hipertenzija.

Autoimuni mehanizam oštećenja endotela, hipovolemija s zadebljanjem krvi i formiranje mikrotromba nakon čega slijedi fibrinoliza glavni su stupnjevi u razvoju HELLP sindroma.

Rane kliničke manifestacije su bol u desnoj hipohondriji, povećanje jetre, mučnina i povraćanje. Došlo je do povećanja tlaka, edema i proteinurije.

U laboratorijskim ispitivanjima zabilježena je mikroangiopatološka hemolitička anemija, trombocitopenija, povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze, omjer ALT / AsAT od oko 0,55.

Liječenje: Jedini učinkovit način je trenutna isporuka.

Prognoza za majku povezana je s povećanjem smrtnosti (oko 1% u specijaliziranim centrima). Rizik razvoja eklampsije u sljedećoj trudnoći iznosi 43%. Za fetus: niska porođajna težina i zaostajanje u razvoju.

Ciroza jetre

Trudnoća u bolesnika s cirozom razvija se vrlo rijetko zbog narušene reproduktivne funkcije kod takvih bolesnika.

Najteži problem kod takvih pacijenata je prisutnost proširenih vena jednjaka, što stvara visok rizik za majčin život. Rizik krvarenja iz vena jednjaka povećava se tijekom trudnoće, što je povezano s povećanjem portalnog tlaka, kao is čestim razvojem refluksnog ezofagitisa kod trudnica. Krvarenje se češće javlja u drugom ili ranom trećem tromjesečju trudnoće, što je povezano s onim što se događa u ovom razdoblju trudnoće (28–32 tjedna), maksimalno povećanje volumena cirkulirajuće krvi.

Potrebno je provesti temeljitu procjenu rizika moguće trudnoće u bolesnika s cirozom jetre prije nego se ona pojavi. Pacijenti trebaju dobiti savjet o kontracepciji. Ako je potrebno, prije trudnoće treba provesti kiruršku korekciju portalne hipertenzije. Trudnice s visokim rizikom krvarenja iz vena jednjaka, pobačaj treba ponuditi u ranim fazama (do 12 tjedana). U kasnijim fazama trudnoće, rizik od prekida smatra se neopravdanim kod takvih pacijenata. Presude o taktici porođaja u takvim pacijentima su kontradiktorne. Većina autora vjeruje da vagalna isporuka ne povećava rizik od krvarenja. Uz produljeno razdoblje rođenja djeteta, preporuča se nametanje opstetričkih pinceta.

Prognoza. Učestalost smrtnosti majki povećava se na 10,5%, au 2/3 slučajeva uzrokuje krvarenje iz varikoziteta jednjaka, au 1/3 slučajeva - zatajenjem jetre. Opće stope smrtnosti ne razlikuju se od onih u trudnica s cirozom.

Broj spontanih pobačaja značajno je povećan - do 17%, prijevremeni porod - do 21%. Perinatalna smrtnost doseže 20%. Rizik od postpartalnog krvarenja je 24%.

zaključak

Stoga, akutne i kronične bolesti jetre u žena u reproduktivnoj dobi mogu predstavljati rizik ne samo za njezino zdravlje, nego i za zdravlje njenog potomstva, a posebno je važna pravodobna dijagnoza i liječenje identificiranih pacijenata.

- Treba planirati trudnoću za takve žene.

- Ako tijekom trudnoće postoje znakovi bolesti jetre, najprije morate isključiti njegovu virusnu prirodu.

- Pravodobno prepoznavanje oboljenja jetre koja se javljaju samo tijekom trudnoće od velike je važnosti, budući da su u ovom slučaju potrebne planirane terapijske mjere, au nekim od njih je dostava hitna.

književnost

1. Zbornik 2008 - Droge / Tekst. VN Kovalenko, A.P. Viktorov. - K: Morion, 2008. - 2270 str.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatična kolestaza trudnica // Med. ženskog zdravlja. - 2007. - str.

3. Kuzmin V.N. Varijante kliničkog tijeka i novi aspekti liječenja virusnog hepatitisa B u trudnica // Vopr. ginekologiju, akušerstvo i perinatologiju. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitis i učinci hepatitisa: trans. s njim. - M.: Geotar medicine, 2000. - 423 str.

5. Vedennya vínyh íz gosmrim i kronični v_rusnymi hepatitis // Mandat Ministarstva zdravlja Ukrajine br. 676 (O učvršćivanju kliničkih protokola opstetričkog i geološkog dodatka). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Kliničke i imunološke varijante akutnog virusnog hepatitisa i trudnoće // Časopis praktičnih liječnika. Ginekologija. - 2004. - 6, br.

7. Shifman E.M. Priclampsija, eklampsija, HELLP-sindrom. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 str.

8. Bacq Y. Hepatitis B i trudnoća // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. i sur. Teška bolest jetre u trudnoći // Int. J. Gynaecol. Opstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortikosteroidi za HELLP (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, niski trombociti) sindrom // BMJ. - 2004., br. 329. - P. 270-272.

11. Hay J.E. Bolest jetre u trudnoći // Hepatologija. - 2008. - № 47 (3). - 1067-1076.

12. Odbor za hepatitis i reprodukciju / praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. i sur. Terapija lamivudinom kod kroničnog hepatitisa B s akutnim pogoršanjem tijekom trudnoće // J. Chin. Med. Izv. - 2008. - № 71 (3). - 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatična kolestaza trudnoće: molekularna patogeneza, dijagnoza i upravljanje // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Bolesti jetre u trudnoći // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - 2283-2287.

16. Su G.L. Trudnoća i bolest jetre // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Trudnoća i ciroza // Transpl. - 2008. - № 14 (8). - 1081-1091.