Sindrom portalne hipertenzije u cirozi jetre

Portal sindrom hipertenzije je kombinacija simptoma koji su manifestacije kompliciranog tijeka opsežne ciroze jetre. U ovoj bolesti, čvorovi ožiljnog tkiva formiraju se na površini organa i prestaju normalno raditi. Kao rezultat toga, portalna vena također počinje slabo funkcionirati, a pacijent razvija sindrom portalne hipertenzije (LNG), koji se manifestira u povećanju tlaka u ovoj velikoj krvnoj žili.

Tijekom PG-a razlikuju se četiri glavne faze, a njihova se ozbiljnost izražava u stupnju poremećaja normalnog krvotoka ne samo u jetri, već iu drugim organima probavnog trakta. Zbog toga bi liječenje ove patologije i onih bolesti koje su dovele do njenog razvoja trebale početi što je prije moguće.

U ovom članku upoznat ćemo vas s uzrocima, oblicima, kliničkim stadijima, simptomima, mogućim komplikacijama, metodama dijagnostike, liječenja i prevencije sindroma portalne hipertenzije. Ove informacije pomoći će donijeti pravu odluku o potrebi da kontaktirate svog liječnika, koji će sastaviti ispravan plan za prevenciju i liječenje ove patologije.

Oblici portalne hipertenzije

Ovisno o mjestu lokalizacije portalne hipertenzije, razlikuju se sljedeći oblici ove patologije:

• prehepatički tlak u području portne vene prije prodiranja u organ;
• intrahepatičan - podijeljen na presinusoidnu, sinusoidnu, postsinusoidnu i javlja se u područjima portalne vene u jetri;
• posthepatic - pojavljuje se u područjima portalne vene koja dovodi krv u donju venu ili u ovu vensku posudu;
• mješoviti pritisak raste u nekoliko dijelova portalne vene.

razlozi

Prehepatički PG može biti uzrokovan sljedećim bolestima i stanjima:

• tromboza portalne ili slezinske vene;
• stenoza ili kongenitalna atresija (punjenje ili odsutnost) portalne vene;
• kompresija novotvornih portalnih vena;
• izravno spajanje arterijskih žila i vena koje nose krv iz nje, što dovodi do povećanog protoka krvi.

Sljedeće patologije mogu postati razlozi za razvoj intrahepatičnog PG:

• primarna bilijarna ciroza;
• tuberkuloze;
• shistosomijaza;
• sarkoidoza;
• GHG koji nastaju iz nepoznatih razloga;
• regenerativna nodularna hiperplazija zbog venopatije;
• policistična bolest;
• metastaze koje uništavaju tkivo jetre;
• mijeloproliferativne bolesti;
• akutni fulminantni hepatitis;
• hepatitis izazvan alkoholom;
• veno-okluzivna bolest;
• necirotična portalna fibroza jetre.

Posthepatic PG razvija se zbog sljedećih patologija:

• Budd-Chiari sindrom;
• zatajenje desnog ventrikula;
• začepljenje donje šuplje vene;
• povećan protok krvi u sustavu portalne vene;
• intenzivan protok krvi u slezeni;
• arterijska portalna venska fistula, u koju krv iz arterije ulazi u portalnu venu.

Razlozi za razvoj mješovitog oblika PG su sljedeći:

• primarna bilijarna ciroza;
• kronični aktivni hepatitis;
• ciroze jetre, praćene trombozom grana portalne vene.

simptomi

Svi simptomi GHG sindroma nisu specifični, a dijagnoza se može utvrditi tek nakon detaljnog pregleda pacijenta. Ovaj kompleks simptoma može se izraziti u sljedećim manifestacijama:

• uvećana veličina slezene;
• proširenih vena probavnog trakta: jednjaka, želuca, paraumbiličnog područja, analnog područja;
• nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini;
• dispeptički simptomi: gubitak apetita, nadutost, povraćanje i mučnina, bol u pupku, tutnjivi zvukovi i osjećaj transfuzije u trbuhu.

Faze portalne hipertenzije

LNG se razvija u sljedećim fazama:

1. Ova se faza naziva pretklinička, jer se manifestira simptomima koji su uzrokovani bolestima i stanjima koja dovode do hipertenzije u portalnoj veni. Takve su manifestacije izražene u osjećajima težine u desnoj hipohondriji, umjerenoj nadutosti i umoru.
2. Klinički stadij manifestira se simptomima koji nastaju kada je moguće eliminirati učinke nastale portalne hipertenzije prirodnim kompenzacijskim mehanizmima. U ovoj fazi pacijent može osjetiti težinu i bol u području jetre i gornjeg trbuha. Razvija nadutost i druge dispeptičke poremećaje (mučnina, bol i nelagoda u području želuca). Kada jede, pacijent osjeća ranu zasićenost, čak i malim porcijama. Palpacija trbušnih organa omogućuje određivanje prvih znakova povećane jetre i slezene.
3. U ovom stadiju sindroma tijelo više ne može kompenzirati rezultirajuća odstupanja povezana s povećanjem tlaka u portalnoj veni. Tekućina se nakuplja u trbušnoj šupljini, ali krvarenje iz dilatiranih vena još se ne događa.
4. U ovoj fazi pacijent ima komplikacije ovog kompleksnog simptoma. One se manifestiraju ascitesom koji se teško liječi i često ima teška krvarenja.

komplikacije

Posljedice stakleničkih plinova mogu biti sljedeće:

• hipersplenizam - stanje koje dovodi do uništenja crvenih krvnih zrnaca i razvoja anemije, krvarenja povezanog sa smanjenjem razine trombocita i razvoja zaraznih bolesti uzrokovanih leukopenijom;
• proširene vene različitih dijelova probavnog trakta, što dovodi do krvarenja;
• latentno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta;
• hepatička encefalopatija;
• stvaranje kila, itd.

dijagnostika

Otkrivanje sindroma portalne hipertenzije temelji se na analizi pritužbi i medicinskoj povijesti bolesnika. Nakon pregleda i pregleda pacijenta, liječnik sastavlja plan istraživanja. Sljedeće laboratorijske i dijagnostičke metode mogu biti uključene:

• potpuna krvna slika;
• studije zgrušavanja krvi;
• biokemija krvi;
• testovi za markere hepatitisa;
• analiza urina;
• određivanje dnevne diureze;
• fibrogastroduodenoscopy;
• Ultrazvuk raznih organa trbušne šupljine ili bubrega;
• Doppler ultrazvučne studije;
• CT;
• MR;
• radiopaque studije za proučavanje stanja protoka krvi u zahvaćenom području;
• elastografija;
• ehokardiografija;
• biopsija jetre;
• dijagnostička laparoskopija;
• scintigrafija jetre;
• radiografija prsnog koša;
• testovi na tuberkulozu, šistosomijazu.

Broj prospektivnih studija ovisi o kliničkim manifestacijama ili identificiranim komplikacijama ovog simptomskog kompleksa.

U određenim fazama sindroma, liječnik može uputiti pacijenta liječniku opće prakse, kardiologu ili psihoterapeutu. Takve konzultacije uskih stručnjaka omogućuju učinkovitiji i sigurniji tretman.

liječenje

Cilj liječenja LNG-a je otklanjanje uzroka koji ga je izazvao (npr. Alkoholna terapija). Za to se mogu koristiti različite tehnike. Liječenje sindroma treba provesti nakon hospitalizacije pacijenta ili sveobuhvatnog pregleda u ambulantnom režimu. Nakon toga, pacijent mora biti u ambulanti.

Terapija lijekovima

Da bi se uklonili uzroci i spriječilo napredovanje sindroma, mogu se koristiti sredstva iz sljedećih farmakoloških skupina:

• hormoni hipofize doprinose sužavanju arteriola, a pritisak u portalnoj veni se smanjuje;
• beta-blokatori smanjuju snagu i broj otkucaja srca i tako smanjuju pritisak koji se stvara u krvnom toku jetre;
• organski nitrati doprinose vazodilataciji i uzrokuju odljev krvi u male žile (kao rezultat toga se smanjuje tlak u portalnoj veni);
• diuretici se koriste za uklanjanje viška tekućine;
• Sintetički analozi laktuloze koriste se za uklanjanje štetnih tvari iz crijeva koje se nakupljaju u lumenu tijekom povreda jetre;
• antibiotici se koriste kada se pojave bakterijske komplikacije ili da ih se spriječi.

dijeta

Svim bolesnicima s znakovima portalne hipertenzije i uzrocima koji uzrokuju ovu patologiju, preporučuje se smanjiti unos soli na 3 g dnevno.

U dnevni meni trebate uključiti i manju količinu proteina. Obroci s ovim hranjivim tvarima trebaju biti ravnomjerno raspoređeni tijekom dana. Ova preporuka se daje kako bi se smanjio rizik od takvih opasnih komplikacija sindroma kao hepatične encefalopatije.

Kirurško liječenje

Operacija u sindromu portalne hipertenzije indicirana je u sljedećim slučajevima:

• proširene vene s prijetnjom krvarenja;
• splenomegalija, koja dovodi do uništenja crvenih krvnih stanica;
• ascites.

Sljedeći kirurški zahvati mogu se izvesti kako bi se uklonili ovi učinci hipertenzije portalne vene:

1. Splenorerenalni obilazni put. Liječnik provodi zaobilaznu anastamozu arterije slezene, koja zbog toga zaobilazi jetru i ulazi u donju venu.
2. Portosistemski manevriranje. Kirurg stvara anastomozu koja služi kao dodatni put krvotoka.
3. Devaskularizacija distalnog jednjaka i srčanog želuca. Intervencija uključuje zavijanje zahvaćenih vena, što smanjuje rizik od krvarenja. U pravilu se takva operacija dopunjuje uklanjanjem slezene.
4. Transplantacija jetre od davatelja. Transplantacija se provodi kada je nemoguće izvesti gore navedene tehnike ili ako nisu učinkoviti u budućnosti. Često se pacijentov relativni organ koristi kao implantat.

Da bi se uklonila ova komplikacija PG, kao što su proširene vene, mogu se izvesti slijedeće operacije:

• zatvaranje izmijenjenih plovila;
• endoskopska skleroterapija;
• povezivanje proširenih vena laparoskopskim tehnikama;
• balon tamponade pomoću Blackmore sonde.

Ako dođe do krvarenja kako bi se napunio volumen izgubljene krvi, primjenjuju se sljedeći lijekovi:

• masa eritrocita donora;
• plazma;
• supstituti u plazmi;
• hemostatska sredstva.

S razvojem hipersplenizma mogu se poduzeti sljedeće mjere:

• stimulansi leukopoeze;
• analoge adrenalnih hormona;
• embolizacija arterije slezene;
• splenectomy.

S razvojem ascitesa koriste se sljedeće metode liječenja:

• antagoniste hormona nadbubrežne kore;
• diuretike;
• u vodi topljivi proteini.

Ako pacijent razvije hepatičnu encefalopatiju, koja dovodi do neposredne invalidnosti i smrti pacijenta, u plan liječenja uključene su sljedeće metode:

prevencija

Primarna prevencija ove bolesti je spriječiti razvoj onih bolesti koje mogu uzrokovati. Ove mjere uključuju sljedeće:

1. Cijepljenje protiv hepatitisa B.
2. Odbijanje ovisnosti (uporaba lijekova, alkohola, droga koje sadrže nikotin).
3. Odbijanje uzimanja hepatotoksičnih lijekova.
4. Pravilna prehrana.
5. Borba protiv štetnih čimbenika okoliša.

Nakon razvoja sindroma portalne hipertenzije, preventivne mjere se sastoje od sljedećih postupaka pacijenta i liječnika:

1. Ambulantno promatranje.
2. Pravovremeno liječenje pogoršanja bolesti koje mogu doprinijeti progresiji sindroma.
3. Poštujte sve preporuke liječnika.

Da bi se spriječio razvoj komplikacija uzrokovanih sindromom portalne hipertenzije, preporučuje se izvođenje sljedećih recepata:

1. Provođenje FGDS-a 1 put u 1-2 godine pacijentima bez znakova proširenih vena probavnog trakta. Ako se otkriju bilo kakve promjene u venskim žilama, liječnik može češće propisati ovaj test.
2. Dijete sa smanjenim proteinom i uzimanjem laktuloze za prevenciju jetrene encefalopatije.

prognoze

Povoljna prognoza za gore opisani sindrom ovisi o mnogim čimbenicima. U ekstrahepatičnim oblicima, on je benigniji.

Najopasniji za zdravlje i život pacijenta, intrahepatični oblik ove bolesti često uzrokuje smrt kod većine pacijenata, izazvan masivnim krvarenjem iz promijenjenih vena probavnih organa.

Koji liječnik kontaktirati

Ako postoje znakovi sindroma ili bolesti koje to mogu uzrokovati, pacijent treba kontaktirati hepatologa ili gastroenterologa. Prvi alarmantni simptomi takvih bolesti mogu biti osjećaji nelagode i boli u jetri, gorak okus u ustima, žutica itd. Da biste potvrdili dijagnozu, liječnik će propisati laboratorijski test, ultrazvuk, CT, MRI ili druge studije.

Sindrom portalne hipertenzije popraćen je povećanjem tlaka u toj veni, koja crpi krv iz jetre. Kao posljedica takvog kršenja hemodinamike, organ počinje biti prekriven ožiljkom i njegovo funkcioniranje je narušeno. Za liječenje i dijagnozu ovog sindroma, liječnik može propisati i kirurške i terapeutske metode liječenja.

O portalnoj hipertenziji u programu „Zdravi zdravi!“ S Elena Malysheva (vidi str. 34:25 min.):

Portalna hipertenzija na pozadini ciroze jetre

Kronična bolest jetre u kojoj dolazi do potpunog restrukturiranja jetrenog tkiva i vaskularnog dna naziva se ciroza. Prognoza i težina bolesti ovisi o razvoju komplikacija. Najčešće je ciroza komplicirana portalnom hipertenzijom (PG).

Portalna hipertenzija u cirozi jetre popraćena je formiranjem čvorova i ožiljnog tkiva, zbog čega željezo prestaje da se nosi sa svojim funkcijama. Osim toga, poremećena je funkcionalnost portalnih (portalnih) vena, nakon čega se povećava tlak u posudi. A to je opasno ne samo za zdravlje, već i za život pacijenta. Iz tog razloga, važno je dijagnosticirati i provesti kompetentno liječenje patologije što je prije moguće.

Anatomija portalne vene i razvoj portalne hipertenzije

Sindrom koji karakterizira povećanje tlaka u portalnoj veni (IV) naziva se portalna hipertenzija. Portalski sustav čine venska debla koja su međusobno povezana uz jetru. Ovaj veliki vaskularni trup prikuplja krv iz želuca, gušterače, slezene, crijeva, a zatim je prenosi na "vrata" jetre.

Eksplozivni sustav sastoji se od malih posuda koje dovode krv u portalnu venu i intrahepatične žile. Duljina portalne vene (PV) je 8 cm, a promjer je oko 1,5 cm.

Kada se taj indeks poveća, zidovi posude se šire, postaju tanji. To jest, postoji portalna hipertenzija.

Zbog povećanja tlaka, vena jednjaka, žilnog pleksusa srčanog dijela želuca, žila anusa, pupak postaje tanji i tanji. Zbog toga je PG često kompliciran krvarenjem i drugim opasnim simptomima.

Kao što je već spomenuto, s PG u pozadini ciroze, tkivo jetre zamjenjuje se vezivnim tkivom. To znači da se struktura žlijezda mijenja, formiraju se lažni čvorići i regenerativni čvorovi. Vezivno tkivo tvori veliki broj septa koje razdvajaju kapilare. Kao posljedica toga, poremećeno je kretanje krvi u intrahepatičnim žilama, protok krvi u jetru prevladava nad odljevom, a pritisak raste.

Uzmite ovaj test i saznajte imate li problema s jetrom.

Pomoć. Kada tlak u PV dosegne 25-30 mm Hg. Art., Zatim krv počinje polaziti na portokavalnim anastomozama (mali horoidni pleksus između grana portala, donje, gornje vene cave).

Postoji širenje malih žila koje uzimaju veliku količinu krvi. Bočne grane krvnih žila ne mogu se nositi s viškom volumena krvi, povećava se otpornost na protok krvi i povećava se tlak u eksplozivu.

Sindrom portalne hipertenzije (LNG), ovisno o području zahvaćenog područja, podijeljen je u 2 tipa:

• Ukupna. Utječe na cijeli eksplozivni sustav.
• Po segmentima. Obuhvaća jedan dio sustava portala.

Lezija se može nalaziti u bilo kojem području žlijezde.

Kod ciroze, vjerojatnost da LNG dosegne 70%, iako se patologija može izazvati raznim bolestima.

Liječnici razlikuju sljedeće oblike PG-a, ovisno o mjestu bolesti:

• Prehepatična se pojavljuje u 3% slučajeva. U kontekstu sepse i upalnih procesa u abdominalnom prostoru razvija se tromboza (začepljene vene s trombom) krvnih žila, što narušava protok krvi u portalnom sustavu i vene slezene. Također, patologija može izazvati novotvorine.
• Intrahepaticni. Prema medicinskoj statistici, ovaj oblik LNG-a javlja se na pozadini ciroze u 80% slučajeva. Ovisno o mjestu smanjenja protoka krvi, intrahepatični PG podijeljen je na presinusoidnu, sinusoidnu, postinusoidnu.
• Jetreni PG u jetri dijagnosticira se u 10% slučajeva. Ovaj oblik bolesti povezan je sa Budd-Chiari sindromom (sužavanje ili začepljenje jetrenih vena, narušen odljev krvi iz jetre).
• Kombinirani PG je iznimno rijedak i ima ozbiljan tijek. Pacijent ima smanjen protok krvi u svim krvnim žilama.

Važno je odrediti uzrok portalne hipertenzije kako bi se provela kompetentna terapija.

razlozi

Prehepatički PG može biti uzrokovan trombozom portalne ili slezinske vene, sužavanjem ili potpunim izostankom eksploziva. Cirkulacija krvi u PV sustavu poremećena je zbog suženja posude s tumorima. Osim toga, LNG se može pojaviti kao posljedica izravne fuzije arterija i vena, koje nose krv iz njih, što povećava protok krvi.

Intrahepatički PG može biti uzrokovan sljedećim patologijama:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Tuberkuloza.
• Schistosomiasis (helminthiasis, koji izaziva shistosome).
• Beckova sarkoidoza (benigna sistemska granulomatoza).
• Fokalna nodularna hiperplazija jetre.
• Policistična jetra.
• Sekundarni metastatski rak žlijezde.
• Bolesti krvi u kojima se povećava koncentracija crvenih krvnih stanica, leukocita i trombocita u koštanoj srži.
• Fulminantni hepatitis, koji prati funkcionalno otkazivanje jetre, smrt hepatocita itd.
• Alkoholna bolest jetre.
• Venookluzivna bolest (začepljenje malih vena).
• Idiopatska portalna hipertenzija.

Uzroci razvoja postupnog stakleničkog plina:

• Kršenje protoka krvi, venske kongestije u žlijezdi zbog opstrukcije krvnih žila.
• Kongestivna insuficijencija desne klijetke.
• Tromboza donje šuplje vene.
• Jačanje portalne cirkulacije krvi.
• Povećan protok krvi u slezeni.
• Prisutnost izravnog protoka krvi iz arterije u PV.

Miješana forma PG nastaje na pozadini bilijarne ciroze, kroničnog aktivnog hepatitisa ili ciroze, što je praćeno i začepljenjem PV.

Faze i simptomi

LNG na pozadini ciroze je podijeljen u 4 faze, ovisno o stupnju cirkulacijskih poremećaja i kliničkim manifestacijama. Svaka faza patologije popraćena je specifičnim znakovima koji postaju sve izraženiji kako napreduje.

Primarna ili pretklinička. Odsutne su specifične kliničke manifestacije, stoga je za utvrđivanje dijagnoze potrebno provesti posebne studije. Simptomi portalne hipertenzije u fazi 1:

• proljev (dijareja naizmjenično s konstipacijom), prekomjerno stvaranje plina;
• mučnina;
• bol u epigastričnom području oko pupka;
• umor, letargija.

Umjerena ili kompenzirana. Ova faza se manifestira istim simptomima kao i prethodni, samo oni postaju izraženiji. Pacijent ima osjećaj trbušne napetosti, nakon što je pojeo mali dio hrane, želudac se napuni. Manifestacija hepatomegalije (povećane jetre) i splenomegalije (povećana slezena).

Izražena ili dekompenzirana. Znakovi portalne hipertenzije u 3 faze:

• probavni poremećaji;
• bubri;
• ascites (nakupljanje tekućine u abdominalnom prostoru);
• slezene;
• krvarenja iz sluznice usta i nosa.

Pomoć. Da biste smanjili oticanje i količinu tekućine u abdomenu, uzmite diuretike i slijedite dijetu. Krvarenje je rijetko ili je nema.

U posljednjem stadiju razvijaju se komplikacije, kojima je moguće utvrditi dijagnozu i nakon vizualnog pregleda:

• pojavljuje se "glava meduza", tj. zbog proširenih vena prednjeg trbušnog zida, posude izbijaju ispod kože;
• pomoću instrumentalne dijagnostike moguće je identificirati proširene vene koje se nalaze u donjem dijelu jednjaka;
• hemoroidi se razvijaju ili eskaliraju;
• dugotrajna i ponovljena krvarenja iz venskih žila jednjaka, želuca i anusa pod utjecajem proširenih vena.

Osim toga, oticanje se povećava i simptomi ascitesa se povećavaju, što se više ne može smanjiti diureticima i prehranom.

Posljednja faza povećava vjerojatnost žutice (bojenje kože i bijele oči u žutoj boji). U uznapredovalim slučajevima razvija se hepatična encefalopatija (neuropsihijatrijski poremećaji zbog zatajenja jetre).

Dijagnostičke mjere

Da bi se utvrdila portalna hipertenzija na pozadini ciroze, prije svega provesti vizualni pregled, prikupiti anamnezu. Osim toga, od velikog su dijagnostičkog značenja sljedeći čimbenici: životni stil pacijenta, prehrana, prisutnost loših navika, genetske ili kronične bolesti, neoplazme, lijekovi, kontakt s toksinima.

Pomoć. Palpacija (palpacija trbuha) pomoći će u određivanju bolnih područja trbuha. Koristeći udaranje (kucanje) možete odrediti veličinu jetre i slezene.

Kod ascitesa ili krvarenja, liječniku je lakše dijagnosticirati LNG u prisutnosti ciroze. Ali da bi se utvrdili njegovi uzroci dodijeljeni su laboratorijski testovi:

• Test krvi pomaže u određivanju smanjenja broja trombocita, leukocita, crvenih krvnih stanica.
• Korištenjem uzoraka jetre, liječnik identificira patološke promjene koje se obično javljaju kod hepatitisa ili ciroze.
• ELISA (enzimski imunosorbentni test) i PCR (metoda polimerazne lančane reakcije) provode se kako bi se otkrio virusni i autoimuni hepatitis.
• Potrebno je identificirati količinu željeza u krvi i jetri, razinu ceruloplazmina (protein koji sadrži bakar), koncentraciju bakra u tkivu urina i jetre.
• Koagulogram će pokazati smanjenje zgrušavanja krvi, što ukazuje na kršenje funkcionalnosti jetre.

Kliničkom analizom urina utvrđuje se funkcionalnost bubrega i urinarnog trakta.

Za procjenu učinka jetrenog i portalnog sustava propisane su instrumentalne studije:

• Endoskopska ispitivanja. FGDS želuca omogućuje vam da ispitate jednjak i želudac pomoću endoskopa. Recotoskopija je proučavanje rektuma i početnog dijela sigmoidnog kolona. Pomoću endoskopske dijagnostike mogu se otkriti proširene vene.
• Upotrebom ultrazvuka utvrdite promjer portala, vene slezene, procijenite propusnost PV. Također, ultrazvučna dijagnostika pomaže u određivanju veličine žlijezde, stanja tkiva jetre i slezene. Pomoću obostranog skeniranja, procjenjuje se protok krvi u velikim arterijama, tromboza, vaskularna opstrukcija i obodne grane krvnih žila.
• Radiografija. Esophagography vam omogućuje da istražite jednjak s kontrastnim sredstvom. Pomoću angiografije i hepatoscintigrafije određuje se veličina i stanje jetrenog tkiva i otkriva LNG. CT vam omogućuje detaljno istraživanje unutarnjih organa i krvnih žila u različitim projekcijama.
• MRI je teška, ali sigurna dijagnostička metoda, tijekom koje se ne koriste ionizirajuće zračenje i radioaktivne tvari.
• Biopsija žlijezde. Zaposlenik laboratorija proučava fragmente tkiva jetre koji se ekstrahiraju tankom iglom. Ova studija omogućuje utvrđivanje težine fibrotičkih promjena.

Ako je tijekom instrumentalnog pregleda liječnik primijetio da su vene proširene u donjoj trećini jednjaka ili na dnu želuca, to ukazuje na vjerojatnost krvarenja. Takva opasnost postoji ako je tijekom endoskopije stručnjak identificirao točkaste hemoragije na varikoznim čvorovima. Ako pacijent s dijagnozom LNG-a ima snažnu žudnju za spavanjem, razdražljivost ili pogoršanje pamćenja, šalje ga neuropsihijatru. To je potrebno kako bi se spriječili ili smanjili simptomi encefalopatije.

Konzervativno liječenje

Liječenje portalne hipertenzije u cirozi jetre treba biti složeno. Glavni zadatak terapije je uklanjanje ili kompenzacija glavne patologije (ciroze). U tu svrhu koriste se konzervativne i kirurške metode. Pacijent mora biti hospitaliziran, stalno pratiti njegovo stanje.

Kako bi se smanjio pritisak u portalnoj veni i zaustavio napredak sindroma, propisuju se sljedeći lijekovi:

• Nitrati. Ovi lijekovi opuštaju glatke mišiće u zidovima krvnih žila, provociraju istjecanje krvi u kapilare, što rezultira padom portala.
• Ers-blokatori smanjuju učestalost, snagu miokardijalnih kontrakcija, kao i količinu krvi koju srce izbacuje.
• Oktreotid sužava arterije koje tvore volumen krvnog protoka portala. Oktreotid se koristi za krvarenje.
• Vasopresin je snažan lijek koji izaziva sužavanje arterija. Lijek se koristi samo iz medicinskih razloga, jer za vrijeme njegovog prijema postoji vjerojatnost infarkta miokarda ili crijeva. Vasopresin često zamjenjuju Glipressin i Terlipressin, koji nemaju tako opasne nuspojave.

Diuretici se koriste za uklanjanje viška tekućine. Sintetski nadomjesci laktuloze koriste se za čišćenje crijeva štetnih tvari koje nastaju kao posljedica funkcionalnog poremećaja žlijezde.

Ciprofloksacin, cefalosporin se u pravilu koristi u tu svrhu. Ovi lijekovi se primjenjuju intravenski tijekom 1 tjedna.

Tijekom liječenja LNG-a za cirozu, pacijent mora slijediti dijetu:

• Dnevna količina soli je oko 3 g. To je potrebno kako bi se izbjeglo nakupljanje viška tekućine. To posebno vrijedi za pacijente s natečenošću i ascitesom.
• Preporučuje se smanjenje količine proteina u prehrani. Tijekom dana pacijent može konzumirati više od 30 g proteina. Ako se ovo pravilo promatra, vjerojatnost encefalopatije se smanjuje.
• Pacijent bi trebao isključiti iz prehrane masne, pržene, začinjene jela, dimljenu hranu, konzerviranu robu. Osim toga, alkoholna pića su strogo kontraindicirana.

Slijedeći ova pravila, pacijent će smanjiti opterećenje jetre i moći će izbjeći opasne komplikacije.

Kirurška intervencija

Operacija za cirozu komplicirana PG-om provodi se u takvim slučajevima:

• Proširene vene portalnog sustava s velikom vjerojatnošću krvarenja.
• Splenomegalija, na pozadini čije su crvene krvne stanice uništene.
• Ascites, koji se ne može eliminirati diuretičkim lijekovima.

Kako bi uklonili ove komplikacije PG, liječnici obavljaju sljedeće operacije:

• Tijekom operacije bajpasa splenorenal, kirurg formira anastomozu (umjetno premošćivanje) iz vene slezene, koja prolazi kroz jetru i spaja se s donjom šupljinom vene.
• U sustavnom manevriranju liječnik nameće anastomozu koja se koristi kao dodatni način za protok krvi.
• Devaskularizacija je kirurški zahvat tijekom kojeg se uklanjaju krute proširene vene distalnog jednjaka i srčane regije želuca. Tijekom operacije, liječnik zavoji zahvaćene žile, zbog čega se smanjuje rizik od krvarenja.

U slučaju proširenih vena propisane su slijedeće operacije: šivanje zahvaćenih žila, otvrdnjavanje (unošenje lijeka u venu koje blokira protok krvi), povezivanje proširenih vena (nanošenje lateks prstena na posudu), tamponiranje (cijeđenje) dilatiranih vena balonskom sondom.

Za kompenzaciju nedostatka volumena krvi nakon krvarenja, upotrijebite sljedeće lijekove:

• Masa eritrocita.
• Plazma izolirana iz krvi donora.
• Rješenja koja zamjenjuju plazmu.
• Hemostatska sredstva koja zaustavljaju krvarenje.

U hiperspleničnom sindromu (povećanje slezene, povećanje koncentracije staničnih elemenata u koštanoj srži, smanjenje razine formiranih elemenata u perifernoj krvi) koriste se stimulansi leukopoeze i analozi hormona nadbubrežne žlijezde. Osim toga, provode embolizaciju slezinske arterije, au nekim slučajevima odlučuju se i za uklanjanje slezene.

Liječenje abdominalnog ascita provodi se uz upotrebu antagonista nadbubrežnih hormona, diuretika i vodotopivih proteina.

Važno je. Encefalopatija prijeti invaliditetom ili smrću, stoga, s pojavom neuropsihijatrijskih poremećaja, hitno se mora poduzeti kompetentna terapija. U tu svrhu koriste se antibiotici, laktuloza. Osim toga, pacijent mora slijediti dijetu. U ekstremnim slučajevima, transplantacija jetre.

Komplikacije i prognoze

Kada PG na pozadini ciroze povećava vjerojatnost sljedećih negativnih reakcija:

• Unutarnje krvarenje. Ako je povraćanje smeđe, onda krv teče iz želučanih vena, ako je crvena iz jednjaka. Crne stolice s oštrim mirisom i grimiznom krvlju upućuju na oštećenje rektuma.
• Poraz središnjeg živčanog sustava. Pacijent se žali na nesanicu, umor, promjene raspoloženja, spore reakcije, nesvjesticu.
• Opstrukcija povraćanja bronhija može uzrokovati smrt zbog gušenja.
• Funkcionalno zatajenje bubrega i druge bolesti mokraćnog sustava.
• Bolesti jetre i bubrega, u kojima postoje poremećaji mokrenja. Dnevni volumen urina smanjuje se na 500 ml ili manje.
• Povećanje mliječnih žlijezda ili žlijezda kod muškaraca zbog hormonske neravnoteže. Kod muških bolesnika dojke se povećavaju, udovi postaju tanji, seksualna funkcija se smanjuje.

Pomoć. Jedna od najstrašnijih posljedica LNG-a je krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca, koje je vrlo teško zaustaviti.

Osim toga, PG kod ciroze je komplicirana hiperspleničnom ili hepatorenalnom (bubrežna disfunkcija s teškim oštećenjem jetre), hepatopulmonarnim (dispnea čak i mirovanja) sindromom, hepatičnom encefalopatijom, stvaranjem kile, upalom trbušne šupljine bakterijske prirode.

Prognoza za LNG na pozadini ciroze ovisi o vrsti i ozbiljnosti patologije.

Extrahepatic PG je lakše izliječiti, uz pravovremenu i kompetentnu terapiju, pacijenti mogu živjeti oko 15 godina.

Preventivne mjere

Da bi se spriječila PG u slučaju ciroze, potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

• Cjepiti protiv hepatitisa B.
• Isključite loše životne navike (zlouporaba alkohola, pušenje, uzimanje droga).
• Odbijte lijekove koji negativno utječu na jetru.
• Jedite pravo, isključite iz izbornika junk food (pržene, masne, slastice, začinjene začine, dimljenu hranu, itd.).

Pomoć. Nakon postavljanja dijagnoze PG-a u pozadini ciroze, trebate se redovito liječiti, liječiti akutne bolesti na vrijeme i slijediti preporuke liječnika.

Kako bi se izbjegla komplikacija LNG-a, fibrogastroduodenoskopiju treba provoditi 1 puta godišnje kod pacijenata koji nemaju simptome proširenih vena probavnih organa. Ako se pojave znakovi proširenih vena, studija može biti češće propisana.

Na temelju navedenog, LNG na pozadini ciroze je vrlo opasna patologija koja prijeti opasnim komplikacijama. Najteži tijek ima intrahepatički PG, koji se često završava smrću. Važno je rano otkriti simptome bolesti, provesti sveobuhvatan tretman, slijediti dijetu, odustati od loših navika. Samo u tom slučaju pacijent će moći zaustaviti patološke procese i produžiti mu život. Najradikalniji način liječenja LNG-a kod ciroze je transplantacija jetre, međutim, ova operacija nije dostupna svima i ne jamči uspješan rezultat.

Znakovi portalne hipertenzije u cirozi jetre i njezino liječenje

Bilo koja vrsta ciroze jetre dovodi do razvoja sindroma portalne hipertenzije. Slična se patologija javlja na pozadini abnormalnog kretanja krvi kroz portalnu venu. Kao rezultat toga dolazi do oštrog pritiska. Portal hipertenzija u cirozi jetre uzrokuje razvoj ascitesa, kao i proširenih vena probavnog sustava.

Opće informacije o patologiji

Osobe koje pate od bolesti unutarnjih organa trebaju znati što je portalna hipertenzija jetre, jer ta patologija dovodi do rupture krvnih žila. Normalni pokazatelj tlaka u šupljini vene je unutar 7 mm Hg. Čl. Ako prelazi 12 mm, odmah trebate kontaktirati bolnicu za pomoć. Pritisak se povećava kada se pronađe opstrukcija u putanji protoka krvi - rezultat je povećane jetre u slučaju ciroze.

Nastala stagnacija uzrokuje širenje portalne vene. S jakim rastezanjem zidova može doći do rupture s razvojem unutarnjeg krvarenja. To je zbog strukture vena, koje su mnogo tanje od arterijske.

Uzroci portalne hipertenzije u cirozi

Postoje mnogi faktori koji mogu uzrokovati sindrom portala. Oni su kombinirani u zasebne grupe:

etiološki

1. Bolesti jetre povezane s oštećenjem njegovih funkcionalnih elemenata: bilo koju vrstu hepatitisa, neoplazme, parazitskih oštećenja.
2. Patologije su se razvile zbog formiranja stagnacije, značajnog smanjenja protoka žuči u dvanaesniku: novotvorine žučnih putova, bilijarne ciroze, štipanje ili oštećenje kanala zbog rasta kamenja, upale gušterače.
3. Otrovno oštećenje jetre otrovi: alkohol, gljive, neki lijekovi.
4. Ozljede, velike opekline, razne patologije kardiovaskularnog sustava i srca.

omogućujući

1. Obilno unutarnje krvarenje gastrointestinalnog sustava.
2. Nekontrolirani unos jakih sedativa i trankvilizatora.
3. Dijeta bogata životinjskim proteinima.
4. Terapija diuretikom.
5. Kirurške intervencije.

klasifikacija

Portalna hipertenzija se obično klasificira prema nekoliko kriterija. Jedna od njih je područje na koje patologija utječe. U ovom slučaju postoje dvije vrste sindroma:

• total - obuhvaća cijeli sustav portala;
• segmentalni - utječe samo na određeni dio krvnih žila jetre i slezene.

Centar patologije može se nalaziti u različitim područjima jetre, stoga je Svjetska zdravstvena organizacija odlučila podijeliti portalnu hipertenziju lokalizacijom:

1. Predpechenochnaya. Rijetko se pojavljuje u samo 3% slučajeva. Pojavljuje se zbog povreda funkcionalnosti slezene i portalnih vena: tromboza, opstrukcija ili kompresija samih vena.
2. Intrahepaticni. Razvija se u 85% slučajeva. Ovaj tip portalne hipertenzije se dalje dijeli na tri podvrste:
   1. presynusoidal - barijera se nalazi ispred kapilara-sinusoida;
   2. postinusoidna - prepreka se nalazi nakon jetrenih žila;
   3. sinusoidni - poremećaji protoka krvi javljaju se unutar jetrenih sinusoidnih žila.
3. Postpechenochnaya. To se dijagnosticira u 10% slučajeva i izravno je povezano s patologijom Budd-Chiari (poremećeni protok krvi kroz jetrene žile).
4. Mješoviti. Jedna od najrjeđih vrsta portalne hipertenzije i najteža. Barijere se nalaze u gotovo svim područjima jetre.

Faza bolesti

Portalna hipertenzija, kao i mnoge druge bolesti, razvija se postupno. Uobičajeno je razlikovati 4 stadija patologije:

1. Osnovna. Pojavljuju se prvi znakovi i simptomi portalne hipertenzije.
2. Kompenzirana ili se naziva umjerena. Došlo je do povećanja slezene, sama jetra je blago povećana. Slobodna tekućina u abdomenu se ne akumulira.
3. Dekompenzirani ili izraženi. Osim povećanja slezene, veličina jetre raste. Slobodna tekućina može se pojaviti u trbušnoj šupljini.
4. Komplicirano. U ovoj fazi dolazi do značajnog povećanja vena, dolazi do rupture, dolazi do unutarnjeg krvarenja, što dovodi do ozbiljnih komplikacija i mogućeg smrtnog ishoda.

Simptomi portalne hipertenzije

Primarni uzrok portalne hipertenzije je ciroza jetre. Upravo zbog toga raste pritisak u portalnoj veni. Kako bolest napreduje, pojavljuju se različiti klinički simptomi koji mogu ukazivati ​​na probleme u nastajanju. Moguće je formiranje sljedećih stanja i patologija:

• slezene;
• proširene vene raznih dijelova probavnog trakta;
• nakupljanje slobodne tekućine u trbuhu (ascites);
• krvarenja;
• razvoj anemije;
• pogoršanje zgrušavanja krvi (hipersplenizam);
• promjene u broju leukocita, trombocita, eritrocita;
• gubitak težine;
• slabost;
• mučnina i povraćanje;
• smanjen apetit;
• bol u trbuhu, desni hipohondrij.

Klinički stupnjevi portalne hipertenzije

U početnoj fazi bolesti, koja prethodi kliničkim simptomima, javlja se težina u desnom hipohondriju, loše zdravlje, nadutost. Uz pogoršanje patologije postoji bol ispod desnog donjeg rebra, povreda probavnih funkcija, značajno povećanje veličine jetre i slezene.

Znakovi portalne hipertenzije u cirozi jetre mogu biti različiti, ovisno o mjestu procesa. Prehepatički oblik odvija se blago, prognoza bolesti je pozitivna. Portalsku venu moguće je nadomjestiti kavernoznim hemangiomom - neoplazmom koja se sastoji od krvnih žila. Došlo je do promjene u zgrušavanju krvi i kao posljedica začepljenja portalne vene. U nekim slučajevima dolazi do krvarenja iz krvnih žila donje trećine jednjaka.

Intrahepatski tijek je popraćen žućkastom kožom i sluzokožom. Prvo žućenje se promatra pod jezikom i na unutarnjoj strani zapešća. Stvara se zatajenje jetre, jače krvarenje, uočava se ascites.

Suprahepatična blokada počinje vrlo akutno. U gornjem dijelu peritoneuma i u području desnih rebara javlja se oštra bol. Jetra vrlo brzo raste u veličini, postoji velika količina slobodne tekućine.

dijagnostika

Identifikacija portalne hipertenzije zahtijeva pažljivo ispitivanje povijesti bolesnika, pritužbi bolesnika i rezultata ispitivanja. Osim toga, morat ćete provesti niz dijagnostičkih aktivnosti uz pomoć moderne opreme.

Prvo, liječnik pregledava pacijenta, ispituje trbušnu šupljinu. Primarni zadatak je identificirati odsutnost ili prisutnost ascitesa, bolova tijekom palpacije, paraumbilične kile. Dodatno zahtijeva pregled kože, sluzavih očiju, kako bi se uklonila ikterična nijansa ili ispiranje stopala i ruku.

Test krvi za portalnu hipertenziju može sadržavati sljedeće abnormalnosti:

• nisko željezo;
• smanjenje broja crvenih krvnih stanica;
• leukopenija;
• visoke razine jetrenih enzima;
• prisutnost antitijela na viruse hepatitisa.

Ultrazvuk i CT

Ultrazvučna dijagnostika je najsigurnija i najinformativnija metoda istraživanja. Uz pomoć ultrazvučne opreme odredite stupanj ekspanzije i zakrivljenosti krvnih žila. Znak portalne hipertenzije smatra se povećanjem portalne vene promjera više od 14 mm. Također ultrazvukom odrediti:

• prisutnost ascitesa;
• promjena veličine slezene i jetre;
• brzina i volumen protoka krvi;
• prisutnost krvnih ugrušaka.

Imajte na umu: Doppler sonografija krvnih žila moguća je ultrazvukom. Može pružiti informacije o kolateralu (obrnuti protok krvi), arteriovenskim fistulama (fistulama), kao io statusu donje šuplje vene.

Ako ultrazvuk nije dovoljno informativan, propisana je kompjutorizirana tomografija. Spiralna CT i trodimenzionalna angiografija pomoći će preciznije vizualizirati stanje portalnih žila, međutim, u ovom istraživanju nije moguće odrediti brzinu, volumen protoka krvi. Također pomoću kompjutorske tomografije moguće je identificirati različite neoplazme u jetri, anastomozu (veze) između vena.

Druge metode istraživanja

Najpouzdanija informacija za određivanje stupnja bolesti je informacija dobivena mjerenjem tlaka u portalnoj veni. Provođenje takve studije je vrlo teško zbog svoje duboke lokacije. Najčešće se to radi tijekom operacije.

Međutim, do danas, povećanje tlaka u portalnoj veni može se također procijeniti na temelju variča jednjaka koje su otkrivene endoskopijom (FGDS). Ova metoda vam omogućuje da odredite koliko su čvrste krvne žile, dijagnosticirajte krvarenje i izbjegavajte recidiva.

Hepatoscintigrafija je jedna od metoda vizualizacije jetre s niskim dozama radioaktivnih tvari koje se daju intravenozno i ​​posebnom gama kamerom. Provedena je kako bi se utvrdila prisutnost tumora i anatomske promjene u strukturi organa.

Također se koristi: transkavalna jetrena venografija, portografija pomoću trans-arterijskog i transvenskog pristupa.

liječenje

U ranoj fazi portalne hipertenzije moguće je konzervativno liječenje. Kompleks terapijskih mjera sastoji se u uklanjanju osnovne bolesti koja je izazvala sindrom, kao iu smanjenju portalnog tlaka. Da bi se pacijentu olakšalo stanje, propisati:

1. „Vazopresin”. Ovaj lijek dovodi do smanjenja arteriola, što pomaže u smanjenju protoka krvi u crijevima i smanjuje pritisak u portalnoj veni. Prije uvođenja potrebna je elektrokardiografija, jer lijek utječe na srčane žile.
2. "Somatostatin". Djeluje na glatke mišiće krvnih žila, pomažući povećati otpornost arterija i smanjiti pritisak u cijelom portalnom sustavu. Podaci lijeka pomoću endoskopa ubrizgavaju izravno u vene jednjaka i želuca, što također pomaže zaustaviti krvarenje.
3. "Propranolol" ("Nadolol", "Timolol"). Ovi lijekovi se obično propisuju za povrede srčanog ritma i hipertenzije, nisu selektivni beta-blokatori. Međutim, učinkovitost tih sredstava je niska, u nedostatku potrebnog terapijskog učinka propisane su druge skupine lijekova.
4. Diuretici. Promicati uklanjanje viška tekućine iz tijela.
5. Nitrati. To je posebna skupina lijekova koji su soli dušične kiseline. Oni pridonose širenju krvnih žila koje nose krv iz zahvaćenih organa, pomažu nakupljanju krvi u malim kapilarama, smanjuju njezin protok u jetru.
6. Lijekovi koji sadrže laktulozu. Oni doprinose uklanjanju štetnih tvari iz crijeva koje su se nakupile zbog poremećaja jetre.

Za zaustavljanje krvarenja jedan dan, specijalni baloni se stavljaju u dilatirane vene. Napuhujući balon zatvara krvotok. Nakon toga se veganje vena provodi zasebnim endoskopskim postupcima.

Kirurško liječenje portalne hipertenzije temelji se na umjetnom stvaranju dodatnih načina za ispuštanje krvi iz povećane portalne vene. Ako je opstrukcija unutar jetre, liječenje se provodi tek nakon što se glavni proces smanji i ako nema zatajenja jetre.

Moguće su slijedeće kirurške intervencije: portosistemski manevriranje, omentornopeksija (uklanjanje omentuma do bubrega i jetre za razvoj novih krvnih žila), embolizacija arterije slezene.

Uklanjanje slezene je ekstremna mjera koja se koristi za liječenje portalne hipertenzije koja se javlja kod ciroze. Pomaže smanjiti pritisak, ali najčešće se koristi samo za hipersplenizam. Maksimalni učinak može se postići presađivanjem organa donora kada promjene u jetri postanu nepovratne.

komplikacije

Sindrom portalne hipertenzije često dovodi do ozbiljnih komplikacija. Najopasnije su:

1. Unutarnje krvarenje. Ako je bolest popraćena smeđim povraćanjem, onda možemo govoriti o krvarenju iz vena želuca, crvenom - iz krvnih žila jednjaka. Također, crne smrdljive stolice mogu ukazivati ​​na ovu patologiju - pokazatelj crijevnog krvarenja.
2. Poraz živčanog sustava. Pojavljuje se umor, nesanica, prekomjerna razdražljivost, depresija.
3. Udisanje povraćanja može uzrokovati blokadu bronhija, što može dovesti do problema s disanjem.
4. U kontekstu portalne hipertenzije, zatajenja jetre i bubrega razvijaju se druge bolesti povezane s izlučivačkim sustavom.
5. Oštećenje bubrega i jetre uz poremećaj mokraćne funkcije. U tom se slučaju izlučivanje urina smanjuje na 500 ml na dan ili manje.
6. Ginekomastija. To je cijeli niz simptoma povezanih s hormonalnim poremećajima u muškoj populaciji. U isto vrijeme, seksualna funkcija je značajno narušena.

pogled

Prognoza portalne hipertenzije uvijek ovisi o vrsti i stupnju razvoja patologije. Ekstrahepatični oblik karakterizira povoljna prognoza. U ovom slučaju, govori o dobroj kvaliteti sindroma. Prosječna dob preživljavanja u prisutnosti takve bolesti je oko 15 godina. Stanje je mnogo lakše nakon operacije.

Kod intrahepatične portalne hipertenzije u većini slučajeva dolazi do fatalnog, izazvanog krvarenjem i zatajenjem jetre, a ponekad i kombinacijom oba faktora. Od trenutka razvoja prvog krvarenja, smrtnost može biti oko 40-70% slučajeva. Međutim, kada se bolest ponovi, stopa smrtnosti varira oko 30% slučajeva.

Zato je kod prvih simptoma koji upućuju na razvoj portalne hipertenzije potrebno hitno kontaktirati bolnicu. Preporučljivo je posjetiti gastroenterologa i provesti potrebna istraživanja kako bi se potvrdila ili odbacila prisutnost patologije. Ako se bolest otkrije, liječenje treba biti promptno.

prevencija

Preventivne mjere koje pomažu izbjeći razvoj portalne hipertenzije, ili ublažiti stanje kako napreduje bolest, podijeljene su u tri skupine:

1. Primarna prevencija je prevencija bolesti koje mogu potaknuti razvoj portalne hipertenzije. Takve mjere priznale su cijepljenje protiv različitih vrsta hepatitisa, odbacivanje alkohola.
2. Sekundarna profilaksa sastoji se od pravodobne terapije u razvoju bolesti koje dovode do portalne hipertenzije: nekroze jetre i ciroze, tromboze jetre, tumora, Budd-Chiari sindroma, hepatitisa itd.
3. Prevencija komplikacija.

Kako spriječiti komplikacije?

Unutarnje krvarenje je glavni uzrok smrti u ovoj patologiji. Da biste ih spriječili, potrebno je izvršiti FEGDS. Pomoću posebnog aparata ispituje se unutarnja površina jednjaka i drugih dijelova gastrointestinalnog sustava. Izvođenje ove manipulacije preporuča se barem jednom u 1,5-2 godine. Ako je dijagnoza otkrila prošireno vaskularno, postupak se preporučuje svakih šest mjeseci.

Prevencija jetrene encefalopatije je posebna dijeta i laktulozni lijekovi. Količina proteina koju pacijent dnevno konzumira ne bi trebala prelaziti 30 grama, njezin prijem treba biti ravnomjerno raspoređen tijekom dana. Važno je smanjiti stvaranje toksičnih i toksičnih spojeva koji mogu oštetiti mozak.

S razvojem portalne hipertenzije vrlo je važno odmah se obratiti liječniku. Adekvatan tretman ako ne izliječi bolest, onda barem odgoditi moguću smrt.