Sigmoidni debelo crijevo se opipljivo u lijevom ilealnom području, bezbolno, ima oblik cilindra debljine 2 cm, guste konzistencije, s glatkom površinom, pokretljivost - 2 cm u oba smjera; tutnjavanje nije označeno.
Cekum je opipljiv u području desnog crijeva u obliku bezbolnog, glatkog cilindra meke konzistencije, debljine 3 cm; pokretljivost - 1 cm u oba smjera; postoji lagano tutnjanje; površina je glatka.
Krajnji ileum se palpira u desnom ileumu u obliku bezbolnog, glatkog, gustog cilindra promjera 1 cm; pokretljivost - 3 cm u oba smjera; tutnjavanje nije označeno.
Proces vermiforma cekuma nije palpiran.
Manja zakrivljenost želuca nije opipljiva, veća zakrivljenost želuca nije opipljiva, vratar se ne opipava.
Poprečni debelog crijeva je opipljiv 2 cm ispod pupka u obliku guste konzistencije bezbolnog cilindra debljine 2,5 cm, s glatkom površinom; pokretljivost u oba smjera - 4 cm; buka je odsutna.
Uzlazni dio debelog crijeva je opipljiv u predjelu desnog boka u obliku mekane valjkaste konzistencije s glatkom površinom debljine 3 cm, bezbolan, sjedeći; dolazi do laganog tutnja.
Silazni dio debelog crijeva je opipljiv u predjelu lijevog boka u obliku cilindra meke konzistencije s glatkom površinom, debljine 3 cm, bezbolno, sporo se kreće; buka je odsutna.
Palpacija jetre prema Obraztsovi, donji rub jetre ne viri ispod desnog rebarnog luka, nalazi se na rubu obalnog luka duž desne sredine klavikularne linije; mekana, glatke površine, oštra, glatka, bezbolna. Pulsacija tijekom palpacije jetre nije uočena.
Palpacija žučnog mjehura Žučni mjehur nije opipljiv. Simptomi negativni Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi.
Palpacija gušterače Pankreas nije opipljiv. Bol u trokutu Chauffard nije označena. Bol u Desjardinsovoj točki je odsutan. Simptomi Grotte, Mayo-Robson, Katcha negativni.
Palpacija slezene u vodoravnom položaju i na desnoj strani (prema Sali) slezena nije opipljiva.
Simptom Porgesa negativan.
5. Perkusija trbuha Slobodna tekućina u trbušnoj šupljini nije definirana. Simptom Obraztsova negativan.
Veličina perkusije jetre prema Kurlovu:
- 8 cm - uzduž desne klavikularne linije;
- 7 cm - duž prednje središnje crte;
- 5 cm - duž lijevog obalnog luka.
Dimenzije udarca slezene: uzdužna - 7 cm, poprečna - 6 cm.
6. Auskultacija Čuju se šumovi u svim dijelovima crijeva. Buka trenja peritoneuma preko jetre, slezena se ne čuje.
194.48.155.245 © studopedia.ru nije autor objavljenih materijala. No, pruža mogućnost besplatnog korištenja. Postoji li kršenje autorskih prava? Pišite nam | Kontaktirajte nas.
Onemogući oglasni blok!
i osvježite stranicu (F5)
vrlo je potrebno
Duboka, klizna, topografska metodička palpacija od strane V.P. Obraztsova i N.D. Stražesko
Duboka, klizna, topografska metodička palpacija, koju su razvili V.P. Obraztsov i N.D. Strazhsko, omogućuje da se odredi mjesto, veličina, oblik, tekstura i premještanje trbušne šupljine. Metoda osigurava da liječnik uroni svoje prste duboko u trbuh, pokušavajući pritisnuti ispitni organ na stražnju stijenku trbušne šupljine kako bi ograničio njegovu pokretljivost i dobio jasniji osjećaj. Prilikom palpacije desna se ruka nalazi na prednjem dijelu abdominalne stijenke okomito na os ispitivanog dijela crijeva ili na rub organa. Od pacijenta se traži da duboko diše. Tijekom izdisaja, ruka se postupno uranja u trbušnu šupljinu, a za niz od 3-5 dubokih pokreta disanja pacijentu je bezbolno prići stražnjem abdominalnom zidu. Nakon toga napravite klizne pokrete prstima po tijelu. U trenutku klizanja prstiju iz organa, javlja se osjećaj koji daje mogućnost da se procijeni njegova lokalizacija, oblik i konzistencija. Za veću slobodu kretanja, koža trbušnog zida je pomalo pomaknuta u smjeru suprotnom od klizanja prstiju.
Duboka palpacija provodi se u strogom redoslijedu: prvo se palpira sigmoidni debelo crijevo, zatim slijepi, terminalni dio ileuma, uzlazni i silazni debelo crijevo, veća zakrivljenost želuca, poprečni debelo crijevo, jetra, slezena, gušterača i bubrezi.
Sigmoidna kolona se palpira u lijevom ilealnom području. Da biste to učinili, postavite četiri zatvorena, lagano savijena prsta desne ruke u sredinu udaljenosti između pupka i gornje kralježnice ilija. Tijekom udisanja pacijenta pokretom prema pupku formira se kožni nabor. Nakon toga, tijekom izdisaja, pokušavaju uroniti vrhove prstiju što dublje u trbušnu šupljinu tako da se približavaju stražnjem zidu. Zatim, pomicanjem ruke iznutra prema van i prema dolje, klizeći se po stražnjem trbušnom zidu "uvaljajte" kroz crijevo. Upravo se u ovom trenutku pojavljuje taktilni dojam o značajkama opipljivog segmenta. Sigmoidna crijeva je opipljiva u 90-95% zdravih osoba u obliku glatkog, elastičnog cilindra debljine palca. Kod patologije, grčeviti crijeva mogu se osjetiti kao gusti, bolni, ponekad čisti ili nodularni, može biti otečeni, presti.
Prilikom palpacije cekuma, koji se nalazi u desnoj ilealnoj regiji, koristite istu tehniku kao i kod osjećanja sigmoide, mijenjajući samo smjer kretanja ispitne ruke. Cekum se normalno otapa u 80-85% slučajeva u obliku glatkog, blago proširivog cilindra prema dolje s promjerom od 3-5 cm, koji se tiska kad se pritisne. Upala cecuma popraćena je oticanjem, pojačanim tutnjanjem, pojavom boli.
Za palpaciju uspravnih i silaznih dijelova debelog crijeva, desna ruka je smještena u bočnom dijelu trbuha s dnom dlana blizu pupka, s prstima prema van. Sinkrono s pacijentovim disanjem uronite ruku u trbušnu šupljinu i klizite u srednjem smjeru dok ne dođe do osjećaja kontakta s crijevom. Ovi segmenti crijeva su opipljivi u obliku bezbolnih elastičnih cilindara.
U ispitivanju transverzalnog kolona koristi se bilateralna palpacija. Liječničke ruke leže na obje strane rektum abdominisa na pupku i postupno utonu u trbušnu šupljinu. Stigavši do stražnjeg zida trbušne šupljine, klizite po njemu, pokušavajući osjetiti crijevo pod prstima. Normalni poprečni debelog crijeva opipljiv je kod više od polovice zdravih ljudi (60-70%) u obliku mekog cilindra širine 2-3 mm, bezbolan, lako se kreće gore i dolje.
Budući da je položaj poprečnog kolona promjenjiv, za precizniju orijentaciju potrebno je pronaći položaj donje granice želuca pomoću Obelsotsove "auskultacijske palpacije" (vidi dolje) i provesti istraživanje, spuštajući se za 2-3 cm.
Osjećaj želuca obavlja se u epigastričnom ili mezogastralnom području, pomicanjem kože trbuha prema gore i na izdisaju, gurajući ruku duboko u trbušnu šupljinu prema stražnjem zidu trbuha. Veća zakrivljenost želuca izvlači se ispod prstiju i daje osjećaj mekog tankog nabora, koji se nalazi s obje strane središnje linije 3–4 cm iznad pupka. Uz gastroptozu, nalazi se ispod pupka. Razlika između zvuka bubne bubnjeve iznad želuca i iznad crijeva omogućuje nam da odredimo donju granicu udaraljki organa. Konačno, auskultacija se može koristiti za određivanje granica želuca. Da biste to učinili, stavite stetoskop u područje tijela želuca, a zatim prstom napravite lagane pokrete (auskultacija) duž kože prednje trbušne stijenke u smjeru od stetoskopa. Šuškanje, dobro slušano preko trbuha, izvan njega, ili naglo slabi ili nestaje, što omogućuje ocrtavanje obrisa organa.
Sumirajući obilježja i slijed probavnog trakta, preporučljivo je pridržavati se slijedećeg algoritma palpacije.
I trenutak palpacije: postavljanje ruke liječniku. Desna ruka je postavljena na prednji trbušni zid u skladu s topografijom palpabilnog organa.
II trenutak palpacije: nastanak kožnih nabora. Tijekom udisanja pacijenta s blago savijenim prstima formira kožni nabor, prebacujući kožu u smjeru suprotnom smjeru naknadnog klizanja duž crijeva (palpacija).
III trenutak palpacije: potapanje ruku duboko u trbuh. Tijekom izdisanja pacijenta, kada se mišići prednjeg trbušnog zida postupno opuste, oni nastoje uroniti vrhove prstiju što dublje u trbušnu šupljinu, ako je moguće, sve do njezine stražnje stijenke.
IV trenutak palpacije: klizanje po tijelu (zapravo palpacija). Na kraju izdisaja, s kliznim pokretom četkice desne ruke, osjetite organ, pritiskajući ga na stražnji zid trbušne šupljine. U ovom trenutku, stvorite taktilni dojam o značajkama organa koji se osjeća.
Palpacija jetre, slezene i bubrega prikazana je u odgovarajućim dijelovima.
Duboka palpacija je značajno otežana u prisutnosti tekućine u trbušnoj šupljini. U ovom slučaju, koristi se trzalica, balping palpacija, u kojoj vrhovi prstiju desne ruke stvaraju trzaje u prednji trbušni zid, pokušavajući se zaletjeti u jedan ili drugi organ i time ga osjetiti.
Da bi se odredila lokalna bol u određenim točkama abdomena, koristi se probojna palpacija. Izrađuje se pritiskom jednim prstom, okomito na trbušnu stijenku. Najčešće se ispituje apendikularna točka MacBourney (na granici donje i srednje treće crte koja povezuje pupak s ilijačnom kralježnicom), cističnu točku (na sjecištu vanjskog ruba mišića rectus abdominis i desnog rebarnog luka) i piloroduodenalnu točku (smještenu na dva poprečna prsta) desno i gore od pupka).
Površinska približna palpacija trbuha na Obraztsova-Stražeskom
U topografskim područjima - sama epigastrična regija, desni hipohondrij, lijeva hipohondrij, područje pupčane vrpce, desni bok, lijevi bok, suprapubično područje, desna ilijačna regija i lijeva ilealna regija, nema bolova na palpaciji. Simptom nadraženost peritoneum Shchetkina-Blumberg negativan, pečata nisu otkrivene. Kile i divergencija izravnih mišića trbušnog zida nisu prisutni. Nije otkrivena fluktuacija. Pulsacija abdominalne aorte nije otkrivena.
Duboka metodička klizna palpacija želuca i crijeva
uzorno Strazhesko
Palpacija gušterače
Auskultacija trbuha. Uz auskultaciju trbuha, u svim topografskim područjima čuje se crijevna peristaltika. Šum trenja peritoneum je odsutan.
Pregled jetre
Prilikom ispitivanja područja projekcije jetre na prednjoj površini prsnog koša, desnog hipohondrija i epigastričnog ispupčenja nije otkrivena nikakva pulsacija. Ekspanzija vena kože i anastomoza, krvarenja, "vene pauka" nisu otkrivene.
Udar bubrega
Gornja granica jetre
Donja granica jetre
Veličina jetre prema Kurlovu:
1 veličina (duž desne klavikularne linije) - 10 cm (normalno 9 ± 1-2 cm)
2 veličine (na prednjoj sredini) - 9,5 cm (8 ± 2 cm)
3 veličine (na rubu lijevog rebra) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Palpacija jetre. Rub jetre je zaobljen, mekan glatko. Glatka konzistencija, ne viri ispod skeleta. Bezbolan.
Pregled žučnog mjehura
Žučni mjehur nije opipljiv. Bol i otpornost prednjeg trbušnog zida nisu otkriveni.
Ispitivanje slezine
Inspekcija. Prilikom ispitivanja hipohondrija u području projekcije slezene na lijevoj bočnoj površini prsnog koša i lijevog hipohondrija, nije otkriveno izbočenje testnog organa.
Udaraljke.
Palpacija. Slezena nije palpabilna, bol u regiji slezene nije detektirana.
Mokraćni sustav.
Pregled područja bubrega. Nije otkrivena oteklina, crvenilo, oteklina u lumbalnoj regiji.
Palpacija bubrega, mjehura. Bubrezi bimanualnom metodom prema Obraztsov-Stražeskom i po metodi S.P. Botkin nije opipljiv. Mjehur nije opipljiv, bol u ureteru nije otkriven. Bol u mokraćnim mjestima nije prisutna. Mjehur nije opipljiv. Simptom Pasternatsky nije otkrivena.
Udaraljke. Mjehur nije definiran.
VI. STATUS LOCALIS
U lijevom ingvinalnom području s prijelazom u bedro i glutealnu regiju nalazi se djelomično zašivena rana. Veličina preponske regije je 18x13 cm, područje butina je 55x15 cm, a lijeva polovina mošnje je panj. Dno i rubovi rane predstavljeni su krupnozrnastim svijetlo crvenim i sitnozrnatim blijedo ružičastim granulacijama. Mršav serozni iscjedak iz rane, bez mirisa. Tkiva koja okružuju ranu nisu izrazito hiperemična, otečena, bolna na palpaciji.
VII. PRELIMINARNA DIJAGNOZA
Postoperativna rana lijevog bedra, ingvinalne i glutealne regije. Faza regeneracije Uvjeti nakon seciranja i drenaže flegmona od 13. Tveljače 2016. Tautodermoplastika s besplatnim perforiranim preklopom od 1. T
VIII. PLAN ISTRAŽIVANJA
- Kompletna krvna slika
- Analiza mokraće
- Biokemijski test krvi
- Krvni test za a / t HCV i HBS
Kompletna krvna slika
Analiza mokraće
Biokemijski test krvi
a / t HCV i HBS negativni
Sjetvene rane za osjetljivost na a / b i floru
kada je sjetva pseudomonas aeruginosa izolirana u količini većoj od 107 CFU / ml
osjetljivi: gentamicin, amikacin, ceftazidim, eritromicin
stabilan: cefotaksim, pefloksacin, cefuroksim
patologija nije otkrivena.
IX. OBRAZLOŽENJE DIJAGNOZE
S obzirom na pacijentove pritužbe: akutna intenzivna pulsirajuća bol u području bedara, pretvaranje u preponsku i glutealnu regiju, zimica, groznica, mučnina, gubitak apetita, poremećaj spavanja.
Podaci o anamnezi Pacijentica je samostalno istisnula krhotinu na prednjem dijelu lijevog bedra. Osjetio je pogoršanje u obliku jakog bola u području kuka. Situacija se pogoršala širenjem boli u području gluteala i prepona, vrućice, mučnine, smanjenog apetita, povećanog otoka, opće slabosti i slabosti.
Lokalizacija stanja podataka: U lijevom ingvinalnom području s prijelazom u bedro i glutealnu regiju nalazi se djelomično zašivena rana. Veličina preponske regije je 18x13 cm, područje butina je 55x15 cm, a lijeva polovina mošnje je panj. Dno i rubovi rane predstavljeni su krupnozrnastim svijetlo crvenim i sitnozrnatim blijedo ružičastim granulacijama bez fibrinskog prekrivanja. Mršav serozni iscjedak iz rane, bez mirisa. Tkiva koja okružuju ranu nisu izrazito hiperemična, otečena, bolna na palpaciji.
Duboka metodička klizna palpacija prema metodi Obraztsov-Stražesko
Ovaj tip palpacije naziva se
- duboko, jer kada se drži, ruka prodire duboko u trbušnu šupljinu;
- klizanje, budući da se različita svojstva palpabilnih organa procjenjuju pomicanjem prstiju po površini;
- metodički, jer se provodi prema utvrđenom planu iu određenom slijedu.
Ciljevi provođenja duboke metodičke klizne palpacije metodom Obraztsov-Stražesko:
1. Proučavanje svojstava trbušne šupljine (tekstura, oblik, veličina, stanje površine, bol, pokretljivost, grmljavina).
2. Otkrivanje patoloških formacija.
1. Značajna gustoća, hrapavost površine, niska pokretljivost - s crijevnim neoplazmama.
2. Niska pokretljivost - tijekom procesa lijepljenja.
3. Smanjenje veličine, tutnjanje (za sigmoidno debelo crijevo), bol, induracija - s upalom crijeva.
4. Povećanje promjera - s atonijom crijeva, smanjivanjem promjera - sa grčevima.
Pravila i tehnike za:
1. Naučiti pacijenta da diše u želucu (zatražite da podignete ruku s trbuhom za vrijeme udisanja, dok izdišete ruku).
2. Saznajte četiri koraka (koraka):
· Instaliranje prstiju paralelno s osi tijela.
· Formiranje kožnog nabora na inhalaciji (kako bi se izbjegla napetost kože pri pomicanju palpirajuće ruke duboko u). Pregib se kreće u smjeru suprotnom smjeru kretanja ruke tijekom palpacije.
· Prstite duboko u trbušnu šupljinu tijekom izdisaja.
• Klizanjem prstiju na stražnji trbušni zid, kao da se “kotrlja” kroz organ i procjenjuje njegova svojstva u vrijeme takvog valjanja.
Slijed predloženog V.P. Obraztsov i N.D. Strazhesko:
Sigmoidna kolona.
2. Cecum s dodatkom.
3. Završni dio ileuma.
4. Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva.
5. Želudac (veća zakrivljenost i vratar).
Poprečni debelo crijevo.
Jetra, žučni mjehur.
8. Gušterača.
Slezena.
Bubrega.
Kontraindikacije za duboku palpaciju: krvarenje, jak bol, ukočenost trbušnih mišića, gnojni proces u trbušnoj šupljini.
Palpacija sigmoidnog kolona:
· Rasporedite prste palpirajuće ruke u lijevoj iliakinoj (preponskoj) regiji paralelno s kosim položajem sigmoidnog kolona (paralelno s grebenom ilijake);
· Sakupljanje kožnog nabora u smjeru pupka;
· Uronite ruku u trbušnu šupljinu na izdisanje (za nekoliko izdisaja);
• Klizite u smjeru grba ilijaka, prevrćući se preko sigmoidnog kolona.
Kod zdrave osobe, sigmoidni debelo crijevo se palpira u obliku bezbolnog, umjereno gustog, glatkog cilindra, promjera 2-3 cm, pomaknutog unutar 3-5 cm, nije tutnjava i rijetko peristaltik.
Palpacija cekuma:
· Rasporedite prste palpirajuće ruke u desnoj ilijačnoj (preponski) regiji paralelno s grebenom ilijake;
· Sakupljanje kožnog nabora u smjeru pupka;
· Uronite ruku u trbušnu šupljinu na izdisanje (za nekoliko izdisaja);
• Klizite u smjeru grba ilijaka, valjajući se preko cekuma.
Kod zdrave osobe cepum se palpira u obliku bezbolnog, mekog elastičnog, glatkog cilindra promjera 3-4 cm, pomaknutog unutar 2-3 cm, lagano tutnjajući na palpaciji.
Određivanje donje granice želuca
1. Metoda udaraljki, koja omogućuje razlikovanje bubnja od bradavice, određenog iznad crijeva, od bubnja zvuka, koji nastaje pri udaranju iznad želuca. Budući da je želučani timpanitis obično niži i glasniji od intestinalnog, a zatim stavljanjem prsta paralelno donjoj granici želuca (tj., Horizontalno) u epigastričnoj regiji, perkusija se provodi duž prednje središnje linije prema dolje, prema pupku, čineći pri mijenjanje tona udarnog zvuka na gornjem rubu mjerača. Uživajte u tihim udaraljkama.
2. Metoda određivanja buke pri prskanju (palpacija udaraca). Kada se ova tehnika izvodi pomoću rebra lijevog dlana, mišići prednjeg trbušnog zida u podnožju xiphoidnog procesa prsne kosti su unaprijed fiksirani, što omogućuje daljnje smanjenje širenja oscilacija. Kada su prsti savijeni i lagano razmaknuti, lagano pomiču kožu prema gore u epigastričnom području i, ne odvajajući ih od površine trbuha, proizvode kratke potiske, postupno pomičući se prema pupku. Ovi potresi se dobro prenose kroz tekućinu i plin koji se nalaze u želucu, te izazivaju prilično glasan zvuk prskanja, jasno čujno iz daljine. Najniža razina, gdje buka prskanja i dalje traje, bit će donja granica želuca. Budući da je normalno bujanje uzrokovano samo nakon jela, onda kako bi se odredila donja granica želuca u drugo vrijeme, morate zamoliti pacijenta da najprije popije čašu vode.
3. Stetakustična palpacija (metoda auskultacije). Pri izvođenju ove tehnike membrana fonendoskopa nalazi se neposredno ispod lijevog obalnog luka neposredno ispod prostora Traube. Istodobno sa slušanjem prstom druge ruke, na prednji trbušni zid primjenjuju se neobični potezi u horizontalnom smjeru, postupno se spuštajući iz xiphoidnog procesa. Karakteristični "šuštavi" zvukovi koji se čuju kroz fonendoskop bit će sačuvani sve dok je prst u projekciji želuca. Trenutak nestanka zvukova ukazat će na izlazak prsta izvan njegovih granica.
Palpacija poprečnog kolona (bimanual):
• Stavite prste na obje strane prema van od mišića rectus abdominis 2-3 cm ispod donje granice (veća zakrivljenost) trbuha.
· Sakupljanje kožnog nabora u smjeru obalnih luka;
· Uronite prste u trbušnu šupljinu na izdisanje (za nekoliko izdisaja);
· Pomaknite prste u suprotnom smjeru od skupova kožnih nabora.
Kod zdrave osobe, poprečni debelog crijeva se palpira u obliku bezbolnog, umjereno gustog, glatkog cilindra, promjera 2-2,5 cm, lako se pomiče gore i dolje.
2. Principi duboke, klizne, metodičke palpacije prema V. P. Obraztsovu i N. D. Stražeskom
2. Principi duboke, klizne, metodičke palpacije prema V. P. Obraztsovu i N. D. Stražeskom
Palpacija trbušnih organa, kada je provodi iskusni, kvalificirani stručnjak, može biti dijagnostički točna, dostupna, ne zahtijeva dodatnu opremu i intervenciju u ljudskom tijelu, nije opasno za ljudsko zdravlje metodom istraživanja. Provesti površnu orijentalnu i duboku palpaciju prema metodi Obraztsove i Stražeske.
Površna palpacija. Izvodi se s lijeva na desno u nedostatku pritužbi na bol u trbuhu i prema središtu boli, ako postoji. Proučavanje se provodi mekim pokretima, lagano vršeći pritisak. Ciljevi istraživanja su utvrditi patološke formacije velikih veličina, prisutnost kila ili slabih točaka prednjeg trbušnog zida, približno određivanje područja boli i napetosti mišića prednjeg trbušnog zida.
Duboka palpacija. Provodi se u strogo definiranoj sekvenci (sigmoidni debelo crijevo, cekum, slijepo crijevo, ileum, uzlazni kolon, silazni kolon, poprečni debelo crijevo, želudac, crijeva, jetra, slezena, gušterača i bubrezi).
Metode duboke palpacije. Prvo, morate pravilno instalirati ruke, čvrsto stavljajući ruku na površinu prednjeg trbušnog zida, a prsti se lagano savijaju. Tada se pažnja pacijenta odvlači da opusti mišiće prednjeg trbušnog zida i pravilno disanje. Tada se formira kožni nabor, a zatim na pacijentovom izdisaju, lagano uvlačeći ruku u rezultirajući preklop, provodi se palpacija.
Procijenite vrijednost (duljina, promjer) opipljive mase, tutnjava tijekom palpacije, glatkoću, bušotinu, palpacijsku dislokaciju, teksturu i oblik. Kod boli koja se definira tijekom površinske palpacije, duboka palpacija se provodi vrlo pažljivo. Sigmoidna debelog crijeva se palpira u lijevom ilealnom području (sigmoidni debelo crijevo se definira kao cilindar promjera 2 cm, bezbolan, glatke površine, guste elastične konzistencije, ne reže), slijepi i vermiformni proces je u desnom crijevnom području (cekum je cilindar promjera 4 cm, palpacija bezbolna, tutnjava, ima glatku površinu, gustu teksturu, pomiče se) između gornje i srednje treće crte koja spaja desni prednji gornji gornji dio ilijačne kralježnice i pupak.
U desnoj polovici srednjeg trbuha palpira uzlazni debelo crijevo, spuštajući se lijevo.
Definicija gustih, neravnomjernih, izmjenjivih formacija sumnjivih u otkrivanje malignih tumora. Poprečni debelo crijevo obično pada 1 do 2 cm ispod razine pupka, gdje je opipljiv (3 cm ispod opipljive veće zakrivljenosti trbuha). To je cilindar promjera 4 cm, glatke površine, koji nije greben, gusto elastične konzistencije. Na palpaciji, poprečni debelo crijevo je pokretno. Često je palpacija debelog crijeva otežana kao posljedica prekomjernog razvoja potkožnog masnog sloja ili ascitesa.
Duboka, klizna, metodička palpacija prema Obraztsov-Stražeskom
Sigmoidni debelo crijevo: nije opipljivo; ako je opipljivo, označite:
- lokalizacija (lijeva ilijačna regija na granici srednje i vanjske trećine linije koja povezuje pupak s gornjom kralježnicom lijeve ilijačne kosti, odstupanje od gore navedenih smjernica);
- debljina (2-3 cm, tanki pramen, debeli pramen više od 3 cm, različite širine);
- gustoća (umjerena gustoća, gusta konzistencija, čvrsta, vlažna);
- površina (ravna, glatka, neravna, neravna, brdsko-zglobna);
- odstupanje (3-5 cm, ograničena pokretljivost, nepokretna, značajna pokretljivost, lutanje sigmoidnog kolona);
- tutnjava (ne gunđanje, gunđanje).
Cecum: nije opipljiv; ako je opipljivo, označite:
- lokalizacija (područje desnog ilijaka na granici srednje i vanjske trećine crte koja povezuje pupak s gornjom kralježnicom desne ilijačne kosti - na udaljenosti 5-6 cm od spinalne kičme, odstupanje od spomenutih obilježja);
- debljina (3-4 cm, široka, tanka, različitih širina);
- gustoća (meka težina, gusta, neujednačena gustoća);
- površina (glatka, glatka, neravna, neravna);
- bol (bezbolan, bolan);
- odstupanje (2-3 cm, ne pomaknuto, značajno pomaknuto, lutanje cekuma);
- tutnjava (ne tutnjava, lagano ili glasno tutnja).
Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva: nisu opipljivi; ako je opipljiv, označite: širinu (gustoću), gustoću, osjetljivost, mogućnost pomicanja, prisutnost tutnjanja, procjenu površine;
Poprečni debelo crijevo: nije opipljivo; ako se palpira, odredite:
- lokalizacija (2-3 cm ispod donje granice želuca);
- površina (glatka, glatka, neravna, neravna);
- bol (bezbolan, bolan);
tutnjava (bez presti, presti);
Želudac (veća zakrivljenost): nije opipljiv; ako se palpira, odredite:
- lokalizacija (kod muškaraca 3–4 cm iznad pupka, kod žena 1–2 cm iznad pupka ili na razini pupka; promjena razine lokalizacije veće zakrivljenosti želuca);
- konzistenciju (mekani, tanki nabori, čvrsti cilindar);
- bol (bezbolan, bolan);
- tutnjava (ne tutnjava, pršti);
jetra
Udaraljke Kurlova (9x8x7 ± 1-2cm; više od 9x8x7 ± 1-2cm; manje od 9x8x7 ± 1-2cm);
a) prednja aksilarna linija (ne palpabilna; ako se palpira, pokazuje koliko cm njezin rub izbija iz ruba koštanog luka);
b) srednjoklavikularna linija (ne opipljiva; opipljiva na rubu obalnog luka, koliko cm je opipljiv ispod ruba obalnog luka);
c) desna okolovrudnaya crta (2 cm ispod ruba obalnog luka, ispod ruba obalne luke više od 2 cm);
d) prednja srednja linija (na razini gornje trećine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka; više od 1/3 udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka); ako se ispipaju jetra, opišite:
- rub (zaobljen, nazubljen, oštar, tup);
- površina (ravna, brdovita);
- konzistencija (umjerena gustoća, meka, gusta);
- bol (bolna, bezbolna).
Žučni mjehur: nije opipljiv; ako je opipljiv, označite: veličinu, oblik, konzistenciju, bol, pristranost
Gušterača: nije opipljiva; ako se palpira, odredite:
- lokalizacija (4-5 cm iznad pupka, druge opcije);
- konzistencija (gusta traka promjera 1-2 cm, druge opcije);
- bol (bolna, bezbolna).
slezena
Udaraljke a) promjer (4-6 cm, više od 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, više od 8 cm);
Palpacija (ne opipljiva; ako se palpira, odrediti:
- lokalizacija (strši 1-2 cm ispod ruba obalnog luka - sredina udaljenosti između pupka i lijevog priobalnog luka; doseže središnju liniju - zauzima lijevu polovicu trbušne šupljine; tekstura također dolazi (meka, gusta, tvrda);
- površina (glatka, neravna, neravna);
- bol (bolna, bezbolna).
Prisutnost dodatnih tumorskih formacija
(nije određeno; ako je određeno, navesti: mjesto, veličinu, teksturu, površinu, bol)
Auskultacija trbuha
Buka crijevnog motiliteta: slušali, ne čuli;
Trenje buke peritoneum: nije čuo, slušao;
Sistolički šum na aorti i mezenterijske arterije: nije se čuo, slušao.
PRIMJERI OPISA PALPCIJE I IZVEDBE ŽIVOTINJA
1. S dubokom metodičkom kliznom palpacijom trbuha prema metodi Obraztsov-Stražesko, u lijevoj ilijačnoj regiji palpira se sigmoidna kolona u obliku glatke, umjereno guste vrpce debljine 2-3 cm; bezbolan je, lako je izbačen, ne boli, trom i rijetko peristaltik. U desnoj ilealnoj regiji, cekum se palpira u obliku glatkog, mekog, elastičnog, blago produženog cilindra debljine 3-4 cm; bezbolan je, umjereno pokretan, tutnjava kada se pritisne. Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva su palpirani u desnom i lijevom boku u obliku pokretnih, umjereno gustih bezbolnih cilindara debljine oko 2 cm, a poprečni dio debelog crijeva 2 cm iznad pupka u obliku poprečno ležećeg, lučno zakrivljenog prema dolje, umjereno guste cilindar promjera oko 2,5 cm, bezbolan, lako se pomiče gore i dolje. Na 4 cm iznad pupka, veća zakrivljenost trbuha je opipljiva u obliku glatkog, mekog, sedentarnog, bezbolnog valjka. Jetra, žučni mjehur, gušterača i slezena nisu opipljivi. Veličina jetre prema Kurlovu je 9x8x7 cm Perkusija slezene prema Kurlovu: širina 4 cm, dužina 6 cm, a dodatne patološke formacije u trbušnoj šupljini nisu opipljive. Pri auskultaciji trbuha otkriveni su zvukovi intestinalnog motiliteta u obliku periodičnog tutnja i transfuzije tekućine. Buka peritonealnog trenja, sistolički šum na aorti i mezenterične arterije su odsutne.
2. Na dubokoj metodičkoj kliznoj palpaciji trbuha prema metodi Obraztsov-Strazhesko, u lijevoj ilijačnoj regiji palpira se sigmoidni debelo crijevo u obliku glatke, umjereno guste vrpce promjera s palcem; bezbolan je, lako je izbačen, ne boli, trom i rijetko peristaltik. U desnoj ilealnoj regiji, cekum se palpira u obliku glatkog, mekog, elastičnog, pomalo ispruženog cilindra debljine 4 cm; bezbolan je, umjereno pokretan, tutnja pod pritiskom. Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva, poprečni debelo crijevo, veća zakrivljenost želuca ne mogu se palpirati (navesti razlog). Veličina jetre prema Kurlovu iznosi 12 x 11 x 10 cm, a donji rub jetre duž srednjeklavikularne linije izlazi 6 cm ispod ruba obalnog luka, uzduž prednje središnje crte uzima pola udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka. Jetra je gusta, gomoljasta, bezbolna. Žučni mjehur, gušterača, slezena se ne palpiraju. Veličina slezene prema Kurlovu: širina 6 cm, duljina 8 cm, a dodatne patološke formacije u trbušnoj šupljini nisu opipljive. Crijevna buka se ne čuje.
Metodična, duboka, klizna palpacija na Obraztsov-Stražeskom
Nakon površinske palpacije abdomena provodi se metodično duboko klizanje u obrazcu-stražeskom. Do V.P. Obraztsova je smatrala da se mogu palpirati samo patološki promijenjeni organi trbušne šupljine. VP Uzorci su po prvi put pokazali da je moguće palpirati organe trbuha u zdravih ljudi. Metodička palpacija naziva se jer se izvodi u određenom nizu.
Slijed palpacije trbušnih organa.
1. Sigmoidna kolona.
3. terminalni ileum
4. Poprečni debelo crijevo.
5. Uzlazni dio debelog crijeva.
6. Silazni dio debelog crijeva.
7. Velika i mala zakrivljenost želuca.
8. Palpacija pilorusa.
9. Palpacija jetre.
10. Palpacija slezene.
11. Palpacija gušterače.
Zove se duboko, klizno jer liječnik postupno duboko prodire tijekom izdisaja do stražnjeg zida trbušne šupljine i, klizeći po njemu, opipava organ.
Pravila palpacije:
1. pozicioniranje ruku: blago savijeni prsti desne ruke postavljeni su paralelno s palpiranim tijelom, za što je potrebno jasno poznavati njegovu topografiju;
2. stvaranje kožnog nabora;
3. postupno uranjanje ruke na izdisanje duboko u trbušnu šupljinu;
4. pravilna palpacija: povucite prste duž stražnjeg zida trbuha i testnog organa.
Metodička duboka klizna palpacija omogućuje da dobijete predodžbu o veličini, konzistenciji, boli i drugim svojstvima abdominalnih organa.
Palpacija sigmoidnog kolona. Sigmoidni debelo crijevo nalazi se u donjem dijelu lijevog boka iu lijevoj ilijačnoj regiji. Smjer je ukošen: slijeva nadesno i od vrha prema dnu. Prelazi lijevu umbilikalno-kralježničnu liniju (l. Umbilico-iliaca) gotovo okomito na granici srednje i vanjske trećine.
Pacijent leži na leđima, diše kroz usta, ruke su mu rastegnute uz tijelo, trbušni mišići su opušteni. Takav položaj pacijenta trebao bi biti u proučavanju cijelog crijeva i želuca. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta okrenut prema njemu.
Desna ruka je smještena u takvom položaju da su II-V prsti zatvoreni i napola savijeni (vrhovi svih prstiju moraju biti na istoj crti). Desna ruka je položena na lijevu ilealnu površinu tako da se vrhovi prstiju nalaze iznad očekivane projekcije sigmoidnog kolona. Ruka bi trebala ležati tako da je stražnja površina prstiju okrenuta prema pupku. Površinski pokret (bez uranjanja) tijekom dubokog disanja trbuha pomiče medijski i formira kožni naboj ispred prstiju. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, pomoću pada i opuštanja prednjeg trbušnog zida, uroni prste desne ruke duboko u trbušnu šupljinu dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji abdominalni zid. Prsti trebaju biti uronjeni na mjesto kožnog nabora i ne smiju biti brzi, ispred mišića trbušnog zida. Na kraju isteka, vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u smjeru ilijačne kosti i prelaze preko sigmoidnog kolona (Sl. 61).
Sl. 61. Palpacija sigmoidnog kolona na dva načina (pogled odozgo).
Sl. 62. Palpacija cekuma
Kod žena se granica cekuma podudara s gornjom granicom ilealnog područja (interosisna linija), kod muškaraca je nešto niža. Međutim, često je cekum značajno viši od normalnih razina. Lijeva ruka osjeća gornju kralježnicu desnog ilija, povezujući kralježnicu s uvjetnom linijom pupka. Cecum se nalazi na granici srednje i vanjske trećine linije umbilikalno-ilijačne dekstre. Desna (palpirajuća) ruka ima položaj potreban za palpaciju crijeva. Ruka joj je položena na trbuh tako da je stražnja površina prstiju okrenuta prema pupku, linija srednjeg prsta se poklapa s desnom umbikalnom aksijalnom linijom, a linija vrha II-V prstiju prelazi umbilikalno-aksijalnu liniju otprilike u svojoj sredini. Dodirujući vrhove prstiju koži trbuha, istražujući pomiče četkicu prema pupku. Istodobno se ispred površine prstiju formira kožni nabor. U isto vrijeme, od pacijenta se traži da udahne dijafragmu. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, uranjaju prste desne ruke duboko u trbušnu šupljinu dok se vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju isteka, vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u smjeru ilijačne kralježnice i kotrljaju se preko valjka cekuma. U vrijeme valjanja treba odrediti sljedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja (Sl.62).
Kod zdrave osobe cepum se palpira u obliku bezbolnog cilindra meke elastične konzistencije, širine 3-4 cm, umjerene pokretljivosti i obično pri ruci.
Palpacija terminalnog ileuma. Terminalni ileum nalazi se u području desnog ileuma (smjer koso od dna prema dolje) i izlazi iznutra pod oštrim kutom u cekum (45 °). Desna (palpirajuća) ruka ima položaj potreban za palpaciju crijeva. Ruka joj je položena na trbuh tako da se linija prstiju podudara s projekcijom crijeva. Dodirujući vrhove prstiju koži trbuha, istražujući pomiče četkicu prema pupku. Istodobno se ispred površine prstiju formira kožni nabor. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste desne ruke u abdomen sve dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u kosom smjeru od vrha lijevo na desno. U vrijeme valjanja treba odrediti slijedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja.
Završni dio ileuma može se palpirati 10 - 12 cm, au slučaju da se crijevo smanji ili napuni gustim sadržajem, stvara se osjećaj valjanja kroz glatki gusti cilindar, debljine poput malog prsta. Ako je stijenka crijeva opuštena i sadržaj je tekući, tada se osjeća cijev s tankim stijenkama, čija palpacija uzrokuje glasno tutnjanje.
Palpacija poprečnog kolona.
Prije palpacije poprečnog kolona potrebno je pronaći veliku zakrivljenost želuca. U tu svrhu koriste se sljedeće metode.
Metoda udarne palpacije. Ulnar rebro izravnane lijeve ruke, postavljeno poprečno na osovinu tijela, liječnik pritisne prednji trbušni zid na mjestu pričvršćivanja mišića rektum trbuha do stijenke grudnog koša. Desna (palpirajuća) ruka položena je ravno na želudac (smjer ruke je uzdužni prema osi tijela, prsti su zatvoreni i okrenuti prema epigastričnom području, vrhovi prstiju su na razini donje granice jetre, srednji prst je na središnjoj liniji). Ispitivanjem naglog, vrlo brzog savijanja II-IV prstiju desne ruke, bez njihovog kidanja s prednje površine trbušnog zida, nastaju grčeviti potezi. Ako postoji značajna količina tekućine u želucu, stvara se buka. Pomicanjem palpirajuće ruke prema dolje za 2-3 cm i sličnim pokretima, studija se nastavlja do razine kada je buka nestala, ova razina predstavlja granicu veće zakrivljenosti trbuha.
Metoda auskultno-udaraljke. Ispitivanjem lijeve ruke postavlja se stetoskop (fonendoskop) na prednji trbušni zid ispod ruba lijevog skeletnog luka na mišiću rectus abdominis, vrhom desnog kažiprsta desne ruke nanosi trzav, ali ne i jak udar na unutarnji rub lijevog trbušnog mišića, postupno spuštajući se s vrha. Slušanje pertum zvukova preko želuca stetoskopom (fonendoskopom) označava granicu prijelaza glasnog timpaničkog zvuka na gluhog. Zona promjene zvuka udaraca odgovara granici veće zakrivljenosti trbuha.
Metoda auskultno-afirmacije. Ova se metoda razlikuje od prethodne jedino po tome što se umjesto udarca vrhom prsta po koži preko lijevog, ravnog mišića trbuha izvlače poprečni presjeci. Mjesto gdje se zvuk iz glasnog šuškanja mijenja u tihu je razina veće zakrivljenosti trbuha.
Tehnika palpacije poprečnog kolona. Palpacija crijeva izvodi se s jednom (desnom) ili s dvije ruke (Slika 63).
Palpirajuća ruka dobiva položaj potreban za palpaciju crijeva, stavlja se na trbuh duž uzdužne osi tijela na vanjskom rubu rektusa (mišića) trbuha. Istodobno, niti jedan prst palpirajuće ruke ne bi trebao ležati na rektusu abdominisa. Prsti se nalaze 2 cm ispod razine prethodno pronađene veće zakrivljenosti želuca duž očekivane projekcije crijeva. Za vrijeme udisanja pacijenta, ruka (e) se pomiče prema gore tako da se kožni sloj formira ispred površine nokta prstiju. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste ruke (ruke) duboko u trbušnu šupljinu sve dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize niz stražnje trbušne stijenke, a valja prolaziti kroz valjak poprečnog kolona.
Sl. 63. Palpacija poprečnog kolona
U vrijeme valjanja treba odrediti slijedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja. U opuštenom stanju širina crijeva može doseći 5-6 cm, u stanju spastične kontrakcije - do 2 cm, a najčešće 3-4 cm. Crijeva nabrekla s plinovima djeluju mekano s glatkom površinom, ponekad pri ruci. Poprečni debelo crijevo ima značajnu pasivnu pokretljivost.
Palpacija uzlaznog kolona. Uzlazni dio debelog crijeva nalazi se u desnom boku, smjer njegove uzdužne, paralelne s osi tijela (Sl.64). Liječnik vodi u smjeru poprečno tijelu, lijeva ruka ispod pacijenta u lumbalnoj regiji ispod dvanaestog rebra, držeći prste zajedno i ispravljene. To se radi kako bi se stvorila gusta baza koja olakšava palpaciju crijeva.
Desna ruka u standardnom položaju za probavu u crijevu nalazi se iznad desnog boka tako da je linija vrhova prstiju paralelna s vanjskim rubom desnog rektusa i 2 cm od nje.
Ris.64. Palpacija uzlaznog kolona
Stražnja površina prstiju treba biti okrenuta prema pupku, srednji prst je na razini pupka. Tijekom inhalacije četkica se pomiče u smjeru pupka tako da se ispred površine noktiju prstiju formira kožna presvlaka. Zatim se pacijentu nudi da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste ruke duboko u trbušnu šupljinu dok ne dođe u dodir s palmarnom površinom lijeve ruke. Zatim, vrhovi prstiju desne ruke klize u suprotnom smjeru od kože, na lijevom dlanu. Time bi se dobio osjećaj kotrljanja preko valjka. U vrijeme valjanja treba odrediti sljedeće karakteristike crijeva: promjer, tekstura, površina, pokretljivost, bol i fenomen tutanja.
Palpacija silaznog kolona.
Silazni dio debelog crijeva nalazi se u lijevom boku, u smjeru njegove uzdužne, paralelne s osi tijela. Liječnik vodi u smjeru poprečno tijelu, lijeva ruka ispod lijeve polovice lumbalnog područja ispod dvanaestog rebra, držeći prste skupljenim (Slika 65). Desna ruka u standardnom položaju za palpaciju crijeva postavljena je iznad desnog boka tako da je linija vrhova prstiju paralelna s vanjskim rubom lijevog trbušnog mišića (2 cm od njega izvana), dlan dlanova treba biti okrenut prema pupku, a srednji prst je na razina pupka. Tijekom udisanja, četkica se pomiče u smjeru pupka tako da se kožni sloj formira ispred palmarne površine vrhova prstiju. Tada se pacijentu nudi da izdahne i, iskorištavajući opuštanje trbušne stijenke, umoči prstove ruke u trbušnu šupljinu u smjeru lijeve ruke prije kontakta s njom.
Sl. 65. Palpacija silaznog kolona
Zatim desna ruka klizi duž lijevog dlana u smjeru od pupka prema van. U ovom slučaju, trebali biste dobiti osjećaj valjanje preko jastuk od silaznog kolona. U vrijeme valjanja treba definirati sljedeće karakteristike crijeva: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bolnost i fenomen pucketanja
Taktilni osjećaji dobiveni palpacijom uzlaznih i silaznih dijelova debelog crijeva, slični osjetima izvedenim iz poprečnog kolona.
Palpacija veće zakrivljenosti želuca. Kontura veće zakrivljenosti trbuha je zakrivljena linija, konveksnost prema dolje. Prije početka palpacije veće zakrivljenosti želuca potrebno je odrediti njezinu granicu na jedan od tri načina: 1) metodom udarne palpacije; 2) metoda auskultno-udaraljke; 3) metoda auskultno-afrikcije (vidi gore).
Nakon toga, liječnik daje pravu (palpirajuću) ruku položaj potreban za palpaciju. On ga stavlja u uzdužni smjer trbuha tako da su prsti usmjereni prema epigastričnom području, srednji prst bi trebao ležati na prednjoj središnjoj liniji, linija vrhova prstiju je na granici prethodno pronađene veće zakrivljenosti trbuha. Tijekom inhalacije četkica se pomiče prema gore prema epigastričnom području, tako da se ispred vrhova prstiju formira kožna presvlaka. Tada se pacijentu nudi da izdiše i, iskorištavajući opuštanje trbušnog zida, prsti se uranjaju duboko u trbušnu šupljinu dok ne dođe u kontakt s kralježnicom. Nakon završetka ronjenja, gurnite prste niz kralježnicu. U tom slučaju, trebali biste dobiti osjećaj klizanja s koraka. U vrijeme klizanja treba odrediti sljedeće karakteristike veće zakrivljenosti želuca: debljina, konzistencija, površina, pokretljivost, bol.
Palpacija piloričnog želuca. Vratar se nalazi u r. mesogastrium, izravno s desne strane središnje crte, 3-4 cm iznad razine pupka. Smjer je ukošen s lijeve strane prema gore i udesno. Njegova projekcija na trbušnom zidu podudara se sa simetralom kuta kojega formira prednja srednja crta i okomita na nju crta koja presijeca prve 3 cm iznad pupka.
Liječnik daje desnu (palping) ruku početnu poziciju za palpaciju i postavlja je na trbuh tako da su prsti usmjereni prema lijevom skeletnom luku, linija vrhova prstiju podudara se s očekivanom projekcijom pilorusa preko desnog trbušnog mišića. Nakon toga, tijekom inhalacije, ruka se pomiče u smjeru lijevog kostura, tako da se kožni sloj formira ispred površine nokta vrhova prstiju. Nakon toga se od pacijenta traži da izdahne i, opuštanjem trbušne stijenke, prsti se uranjaju duboko u trbušnu šupljinu prije kontakta s stražnjim abdominalnim zidom. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida udesno i dolje. U isto vrijeme treba postojati osjećaj kotrljanja preko valjka. Palpacija pilorusa može biti popraćena zvukom koji podsjeća na škripanje miša, čija je pojava uzrokovana ekstruzijom tekućeg sadržaja i mjehurića zraka s pilorusa. U vrijeme palpacije treba odrediti karakteristike pilorusa: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol.
Pylorus je bolje opipljiv u razdoblju kontrakcije: glatki, bezbolni cilindar promjera do 2 cm, djelomično pokretan. Tijekom perioda relaksacije, pylorus je vrlo rijetko opipljiv i ima izgled mekog cilindra s neizrazitim konturama. Treba imati na umu da kod zdrave osobe kontrakcija pilorusa traje 30-50 sekundi, a opuštanje - 15-30.
1) odrediti granicu između želuca i crijeva,
2) pronaći granice jetre i slezene (vidi opis u odgovarajućim odjeljcima ispod),
3) odrediti prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Metodična, duboka, klizna palpacija na Obraztsov-Stražeskom
Nakon površinske palpacije abdomena provodi se metodično duboko klizanje u obrazcu-stražeskom. Do V.P. Obraztsova je smatrala da se mogu palpirati samo patološki promijenjeni organi trbušne šupljine. VP Uzorci su po prvi put pokazali da je moguće palpirati organe trbuha u zdravih ljudi. Metodička palpacija naziva se jer se izvodi u određenom nizu.
Slijed palpacije trbušnih organa.
Terminalni ileum
Porast dijela debelog crijeva.
Silazni dio debelog crijeva.
Velika i mala zakrivljenost želuca.
Palpacija gušterače.
Zove se duboko, klizno jer liječnik postupno duboko prodire tijekom izdisaja do stražnjeg zida trbušne šupljine i, klizeći po njemu, opipava organ.
položaj ruku: blago savijeni prsti desne ruke postavljeni su paralelno s palpiranim organom, za što je potrebno jasno poznavati njegovu topografiju;
stvaranje kožnih nabora;
postupno uranjanje ruke na izdisanje duboko u trbušnu šupljinu;
pravilna palpacija: vršcima prstiju povucite po stražnjem dijelu trbuha i organu za ispitivanje.
Metodička duboka klizna palpacija omogućuje da dobijete predodžbu o veličini, konzistenciji, boli i drugim svojstvima abdominalnih organa.
Palpacija sigmoidnog kolona. Sigmoidni debelo crijevo nalazi se u donjem dijelu lijevog boka iu lijevoj ilijačnoj regiji. Smjer je ukošen: slijeva nadesno i od vrha prema dnu. Prelazi lijevu umbilikalno-kralježničnu liniju (l. Umbilico-iliaca) gotovo okomito na granici srednje i vanjske trećine.
Pacijent leži na leđima, diše kroz usta, ruke su mu rastegnute uz tijelo, trbušni mišići su opušteni. Takav položaj pacijenta trebao bi biti u proučavanju cijelog crijeva i želuca. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta okrenut prema njemu.
Desna ruka je smještena u takvom položaju da su II-V prsti zatvoreni i napola savijeni (vrhovi svih prstiju moraju biti na istoj crti). Desna ruka je položena na lijevu ilealnu površinu tako da se vrhovi prstiju nalaze iznad očekivane projekcije sigmoidnog kolona. Ruka bi trebala ležati tako da je stražnja površina prstiju okrenuta prema pupku. Površinski pokret (bez uranjanja) tijekom dubokog disanja trbuha pomiče medijski i formira kožni naboj ispred prstiju. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, pomoću pada i opuštanja prednjeg trbušnog zida, uroni prste desne ruke duboko u trbušnu šupljinu dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji abdominalni zid. Prsti trebaju biti uronjeni na mjesto kožnog nabora i ne smiju biti brzi, ispred mišića trbušnog zida. Na kraju isteka, vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u smjeru ilijačne kosti i prelaze preko sigmoidnog kolona (Sl. 61).
U trenutku klizanja prstiju duž crijeva određuje se njegov promjer, konzistencija, površina, pokretljivost, bol i fenomen tutanja. Kod zdrave osobe sigmoidna kolona je opipljiva u obliku bezbolnog, gustog, 2-3 cm širokog. Glatki cilindar koji ne mrmlja pri ruci ima pasivnu pokretljivost od 3-5 cm.
Sl. 61. Palpacija sigmoidnog kolona na dva načina (pogled odozgo).
P alpacija cekuma. Cekum se nalazi u području desnog ileuma i ima blago nagnut smjer: od vrha do dna prema lijevo.
Sl. 62. Palpacija cekuma
Kod žena se granica cekuma podudara s gornjom granicom ilealnog područja (interosisna linija), kod muškaraca je nešto niža. Međutim, često je cekum značajno viši od normalnih razina. Lijeva ruka osjeća gornju kralježnicu desnog ilija, povezujući kralježnicu s uvjetnom linijom pupka. Cecum se nalazi na granici srednje i vanjske trećine linije umbilikalno-ilijačne dekstre. Desna (palpirajuća) ruka ima položaj potreban za palpaciju crijeva. Ruka joj je položena na trbuh tako da je stražnja površina prstiju okrenuta prema pupku, linija srednjeg prsta se poklapa s desnom umbikalnom aksijalnom linijom, a linija vrha II-V prstiju prelazi umbilikalno-aksijalnu liniju otprilike u svojoj sredini. Dodirujući vrhove prstiju koži trbuha, istražujući pomiče četkicu prema pupku. Istodobno se ispred površine prstiju formira kožni nabor. U isto vrijeme, od pacijenta se traži da udahne dijafragmu. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, uranjaju prste desne ruke duboko u trbušnu šupljinu dok se vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju isteka, vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u smjeru ilijačne kralježnice i kotrljaju se preko valjka cekuma. U vrijeme valjanja treba odrediti sljedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja (Sl.62).
Kod zdrave osobe cepum se palpira u obliku bezbolnog cilindra meke elastične konzistencije, širine 3-4 cm, umjerene pokretljivosti i obično pri ruci.
Palpacija terminalnog ileuma. Terminalni ileum nalazi se u području desnog ileuma (smjer koso od dna prema dolje) i izlazi iznutra pod oštrim kutom u cekum (45 °). Desna (palpirajuća) ruka ima položaj potreban za palpaciju crijeva. Ruka joj je položena na trbuh tako da se linija prstiju podudara s projekcijom crijeva. Dodirujući vrhove prstiju koži trbuha, istražujući pomiče četkicu prema pupku. Istodobno se ispred površine prstiju formira kožni nabor. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste desne ruke u abdomen sve dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida u kosom smjeru od vrha lijevo na desno. U vrijeme valjanja treba odrediti slijedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja.
Završni dio ileuma može se palpirati 10 - 12 cm, au slučaju da se crijevo smanji ili napuni gustim sadržajem, stvara se osjećaj valjanja kroz glatki gusti cilindar, debljine poput malog prsta. Ako je stijenka crijeva opuštena i sadržaj je tekući, tada se osjeća cijev s tankim stijenkama, čija palpacija uzrokuje glasno tutnjanje.
Palpacija poprečnog kolona.
Prije palpacije poprečnog kolona potrebno je pronaći veliku zakrivljenost želuca. U tu svrhu koriste se sljedeće metode.
Metoda udarne palpacije. Ulnar rebro izravnane lijeve ruke, postavljeno poprečno na osovinu tijela, liječnik pritisne prednji trbušni zid na mjestu pričvršćivanja mišića rektum trbuha do stijenke grudnog koša. Desna (palpirajuća) ruka položena je ravno na želudac (smjer ruke je uzdužni prema osi tijela, prsti su zatvoreni i okrenuti prema epigastričnom području, vrhovi prstiju su na razini donje granice jetre, srednji prst je na središnjoj liniji). Ispitivanjem naglog, vrlo brzog savijanja II-IV prstiju desne ruke, bez njihovog kidanja s prednje površine trbušnog zida, nastaju grčeviti potezi. Ako postoji značajna količina tekućine u želucu, stvara se buka. Pomicanjem palpirajuće ruke prema dolje za 2-3 cm i sličnim pokretima, studija se nastavlja do razine kada je buka nestala, ova razina predstavlja granicu veće zakrivljenosti trbuha.
Metoda auskultno-udaraljke. Ispitivanjem lijeve ruke postavlja se stetoskop (fonendoskop) na prednji trbušni zid ispod ruba lijevog skeletnog luka na mišiću rectus abdominis, vrhom desnog kažiprsta desne ruke nanosi trzav, ali ne i jak udar na unutarnji rub lijevog trbušnog mišića, postupno spuštajući se s vrha. Slušanje pertum zvukova preko želuca stetoskopom (fonendoskopom) označava granicu prijelaza glasnog timpaničkog zvuka na gluhog. Zona promjene zvuka udaraca odgovara granici veće zakrivljenosti trbuha.
Metoda auskultno-afirmacije. Ova se metoda razlikuje od prethodne jedino po tome što se umjesto udarca vrhom prsta po koži preko lijevog, ravnog mišića trbuha izvlače poprečni presjeci. Mjesto gdje se zvuk iz glasnog šuškanja mijenja u tihu je razina veće zakrivljenosti trbuha.
Tehnika palpacije poprečnog kolona. Palpacija crijeva izvodi se s jednom (desnom) ili s dvije ruke (Slika 63).
Palpirajuća ruka dobiva položaj potreban za palpaciju crijeva, stavlja se na trbuh duž uzdužne osi tijela na vanjskom rubu rektusa (mišića) trbuha. Istodobno, niti jedan prst palpirajuće ruke ne bi trebao ležati na rektusu abdominisa. Prsti se nalaze 2 cm ispod razine prethodno pronađene veće zakrivljenosti želuca duž očekivane projekcije crijeva. Za vrijeme udisanja pacijenta, ruka (e) se pomiče prema gore tako da se kožni sloj formira ispred površine nokta prstiju. Nakon toga, od pacijenta se traži da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste ruke (ruke) duboko u trbušnu šupljinu sve dok vrhovi prstiju ne dodirnu stražnji trbušni zid. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize niz stražnje trbušne stijenke, a valja prolaziti kroz valjak poprečnog kolona.
Sl. 63. Palpacija poprečnog kolona
U vrijeme valjanja treba odrediti slijedeće karakteristike: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol i pojavu tutnjanja. U opuštenom stanju širina crijeva može doseći 5-6 cm, u stanju spastične kontrakcije - do 2 cm, a najčešće 3-4 cm. Crijeva nabrekla s plinovima djeluju mekano s glatkom površinom, ponekad pri ruci. Poprečni debelo crijevo ima značajnu pasivnu pokretljivost.
Palpacija uzlaznog kolona. Uzlazni dio debelog crijeva nalazi se u desnom boku, smjer njegove uzdužne, paralelne s osi tijela (Sl.64). Liječnik vodi u smjeru poprečno tijelu, lijeva ruka ispod pacijenta u lumbalnoj regiji ispod dvanaestog rebra, držeći prste zajedno i ispravljene. To se radi kako bi se stvorila gusta baza koja olakšava palpaciju crijeva.
Desna ruka u standardnom položaju za probavu u crijevu nalazi se iznad desnog boka tako da je linija vrhova prstiju paralelna s vanjskim rubom desnog rektusa i 2 cm od nje.
Ris.64. Palpacija uzlaznog kolona
Stražnja površina prstiju treba biti okrenuta prema pupku, srednji prst je na razini pupka. Tijekom inhalacije četkica se pomiče u smjeru pupka tako da se ispred površine noktiju prstiju formira kožna presvlaka. Zatim se pacijentu nudi da izdahne i, opuštanjem prednjeg trbušnog zida, umoči prste ruke duboko u trbušnu šupljinu dok ne dođe u dodir s palmarnom površinom lijeve ruke. Zatim, vrhovi prstiju desne ruke klize u suprotnom smjeru od kože, na lijevom dlanu. Time bi se dobio osjećaj kotrljanja preko valjka. U vrijeme valjanja treba odrediti sljedeće karakteristike crijeva: promjer, tekstura, površina, pokretljivost, bol i fenomen tutanja.
Palpacija silaznog kolona.
Silazni dio debelog crijeva nalazi se u lijevom boku, u smjeru njegove uzdužne, paralelne s osi tijela. Liječnik vodi u smjeru poprečno tijelu, lijeva ruka ispod lijeve polovice lumbalnog područja ispod dvanaestog rebra, držeći prste skupljenim (Slika 65). Desna ruka u standardnom položaju za palpaciju crijeva postavljena je iznad desnog boka tako da je linija vrhova prstiju paralelna s vanjskim rubom lijevog trbušnog mišića (2 cm od njega izvana), dlan dlanova treba biti okrenut prema pupku, a srednji prst je na razina pupka. Tijekom udisanja, četkica se pomiče u smjeru pupka tako da se kožni sloj formira ispred palmarne površine vrhova prstiju. Tada se pacijentu nudi da izdahne i, iskorištavajući opuštanje trbušne stijenke, umoči prstove ruke u trbušnu šupljinu u smjeru lijeve ruke prije kontakta s njom.
Sl. 65. Palpacija silaznog kolona
Zatim desna ruka klizi duž lijevog dlana u smjeru od pupka prema van. U ovom slučaju, trebali biste dobiti osjećaj valjanje preko jastuk od silaznog kolona. U vrijeme valjanja treba definirati sljedeće karakteristike crijeva: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bolnost i fenomen pucketanja
Taktilni osjećaji dobiveni palpacijom uzlaznih i silaznih dijelova debelog crijeva, slični osjetima izvedenim iz poprečnog kolona.
Palpacija veće zakrivljenosti želuca. Kontura veće zakrivljenosti trbuha je zakrivljena linija, konveksnost prema dolje. Prije početka palpacije veće zakrivljenosti želuca potrebno je odrediti njezinu granicu na jedan od tri načina: 1) metodom udarne palpacije; 2) metoda auskultno-udaraljke; 3) metoda auskultno-afrikcije (vidi gore).
Nakon toga, liječnik daje pravu (palpirajuću) ruku položaj potreban za palpaciju. On ga stavlja u uzdužni smjer trbuha tako da su prsti usmjereni prema epigastričnom području, srednji prst bi trebao ležati na prednjoj središnjoj liniji, linija vrhova prstiju je na granici prethodno pronađene veće zakrivljenosti trbuha. Tijekom inhalacije četkica se pomiče prema gore prema epigastričnom području, tako da se ispred vrhova prstiju formira kožna presvlaka. Tada se pacijentu nudi da izdiše i, iskorištavajući opuštanje trbušnog zida, prsti se uranjaju duboko u trbušnu šupljinu dok ne dođe u kontakt s kralježnicom. Nakon završetka ronjenja, gurnite prste niz kralježnicu. U tom slučaju, trebali biste dobiti osjećaj klizanja s koraka. U vrijeme klizanja treba odrediti sljedeće karakteristike veće zakrivljenosti želuca: debljina, konzistencija, površina, pokretljivost, bol.
Palpacija piloričnog želuca. Vratar se nalazi u r. mesogastrium, izravno s desne strane središnje crte, 3-4 cm iznad razine pupka. Smjer je ukošen s lijeve strane prema gore i udesno. Njegova projekcija na trbušnom zidu podudara se sa simetralom kuta kojega formira prednja srednja crta i okomita na nju crta koja presijeca prve 3 cm iznad pupka.
Liječnik daje desnu (palping) ruku početnu poziciju za palpaciju i postavlja je na trbuh tako da su prsti usmjereni prema lijevom skeletnom luku, linija vrhova prstiju podudara se s očekivanom projekcijom pilorusa preko desnog trbušnog mišića. Nakon toga, tijekom inhalacije, ruka se pomiče u smjeru lijevog kostura, tako da se kožni sloj formira ispred površine nokta vrhova prstiju. Nakon toga se od pacijenta traži da izdahne i, opuštanjem trbušne stijenke, prsti se uranjaju duboko u trbušnu šupljinu prije kontakta s stražnjim abdominalnim zidom. Na kraju izdisaja vrhovi prstiju klize duž stražnjeg trbušnog zida udesno i dolje. U isto vrijeme treba postojati osjećaj kotrljanja preko valjka. Palpacija pilorusa može biti popraćena zvukom koji podsjeća na škripanje miša, čija je pojava uzrokovana ekstruzijom tekućeg sadržaja i mjehurića zraka s pilorusa. U vrijeme palpacije treba odrediti karakteristike pilorusa: promjer, konzistenciju, površinu, pokretljivost, bol.
Pylorus je bolje opipljiv u razdoblju kontrakcije: glatki, bezbolni cilindar promjera do 2 cm, djelomično pokretan. Tijekom perioda relaksacije, pylorus je vrlo rijetko opipljiv i ima izgled mekog cilindra s neizrazitim konturama. Treba imati na umu da kod zdrave osobe kontrakcija pilorusa traje 30-50 sekundi, a opuštanje - 15-30.
definirati granicu između želuca i crijeva,
pronaći granice jetre i slezene (vidi opis u odgovarajućim odjeljcima ispod),
odrediti prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Kod zdrave osobe, zvukovi intestinalne peristaltike čuju se preko trbušne šupljine kada se primjenjuje fonendoskop. Ovi zvukovi su vrsta tutnjanja, transfuzija, prskanja. Crijevna peristaltika nestaje kada se pojavi crijevna pareza. To se događa kod difuznog akutnog peritonitisa. Oštar porast peristaltike može se uočiti s razvojem mehaničke opstrukcije crijeva (u prvoj fazi), s upalom tankog crijeva. Ponekad se kod pacijenata s fibrinoznim peritonitisom može čuti buka peritonealnog trenja koja podsjeća na buku pri pleuralnom trenju tijekom suhog upala pluća. Buka peritonealnog trenja javlja se s zahvaćanjem peritoneuma koji pokriva jetru (perihepatitis) i slezenu (perispleitis) u upalnom procesu.
U području projekcije aorte na trbušnom zidu može se čuti arterijski šum. To se događa kada je aorta sužena (koarktacija aorte). Osim toga, auskultacija se koristi za sužavanje bubrežnih arterija i određivanje donje granice želuca (metoda stetoakustične perkusije i auskultno-afrikcije).
Dakle, ciljevi abdominalne auskultacije:
istražiti motilitet crijeva;
određivanje donje granice želuca metodom udarnih udaraca;
određivanje buke peritonealnog trenja;
slušanje arterijske buke tijekom suženja aorte, bubrežnih arterija.