Perkusija jetre (Sl. 429)
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da se nalazi blizu grudnog zida samo dio gornje prednje površine.
Sl. 429. Perkutorne granice jetre na topografskim linijama. Na točkama jetre u sjeni jetre nalaze se granice apsolutne otupljenosti jetre, razlika između relativne i apsolutne otupljenosti jetre je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
ty. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, polazi od prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično se skrivajući iza pluća. Blizina jetre, kao gustog organa, zraka (plina) nosnih organa (pluća na vrhu, crijeva i želuca odozdo) stvara povoljne uvjete za određivanje udarnih granica, veličine i konfiguracije.
Perkusija jetre koristi uobičajene topografske referentne točke - rebra i uvjetne okomite linije prsa. Prvo se određuju gornje i donje granice jetre, a iznad su dvije granice jetrene tuposti - relativne i apsolutne.
Relativna jetrena tupost je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboke kupole dijafragme. Ta granica je istinita, često se podudara s granicom, određenom ultrazvukom i kompjutorskom tomografijom. Međutim, perkutorno ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, pogotovo u punih pacijenata i hiperstenika. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, koja nije prekrivena rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Mnogo je primjera u klinici kada je donji rub pluća "na mjestu" i kupola dijafragme je značajno podignuta. To se primjećuje tijekom relaksacije dijafragme, subfreničnog apscesa, ehinokokoze jetre i raka jetre. U tim slučajevima, pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre određuje se prije svega desnom sredinom klavikularnom linijom, zatim aksilarnom i škapularnom linijom, a služi i srednja glasna udaraljka. Sila utjecaja ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to je jači udarac u mjerač prstiju do točke jake palpacijske udaraljke. To se postiže prodiranjem udarnih valova do dubine od 7-9 cm.
Udaraljka počinje iz interkostalnog prostora u sredini
primarnu liniju s prstom koji se pomiče prema dolje za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir određenu razliku u zvuku preko rebara i interkostalnih prostora, a također i da će prijelaz iz čistog plućnog zvuka u tupi biti postepen. Prvo uočljivo
blunting na pozadini jasnog plućnog zvuka će odgovarati granici relativne jetrene tuposti, a za točnost je bolje ponoviti udaranje 2-3 puta. Na aksilarnoj liniji, udaranje počinje od IV-V rebra, duž skapularne linije od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti u srednjoj klavikularnoj liniji i mirnom disanju zdrave osobe nalazi se na razini V rebra, označena je uz gornji rub prstnog plezimetra. Gornja granica duž središnje aksilarne linije nalazi se na razini VII rebra, duž skapularne linije na IX rebru.
Za određivanje gornje granice apsolutne jetrene tuposti primjenjuje se tiho udaranje prema principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne tuposti jetre u sredini klavikularne linije nalazi se na šestom rebru (donji rub šestog ili gornjeg ruba sedmog rebra), na srednjoj aksilarnoj liniji na osmom rubu, a na rubu lopatice - na desetom rubu. unutar 1–2 rubova
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti na prednjoj i bočnoj strani predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa, koji daju visoki timpanitis, skrivajući tupi zvuk. Kada udaraljke stoje iza poteškoća zbog spajanja jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Abdominalni timpanitis s perkusijom jetre s prednje i bočne strane može značajno (2-3 cm) "smanjiti" stvarnu veličinu jetre, pogotovo ako otečene crijevne petlje rastu između rebarnog luka i jetre, što također doprinosi gušenju jetre natrag. Stoga bi rezultate perkusije jetre trebalo procijeniti s poznatim oprezom.
Da bi se odredila donja granica jetre na prednjoj i lateralnoj površini, koristi se samo najtiši ortalni udar, može se upotrijebiti metoda izravnog udarca, lagano udarati pulpom terminalne falange srednjeg prsta izravno na trbušnu stijenku (tehnika FG Yanovsky).
• Kod udaraljki, na uobičajeni način, probemeter se nalazi vodoravno paralelno s predviđenom marginom jetre. Istraživanja obično počinju od razine pupka i izvode se uzduž vertikalnih topografskih linija: uzduž desne sredine klavikularne;
• na desnoj parasternetnoj;
• na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
• na prosječnoj aksijalnoj;
• na prednjoj sredini;
• s lijeve strane.
Pomicanje prsta za vrijeme udaraljki ne bi smjelo biti više od 1 - 1,5 cm i sve do trenutka kada se zvuk bubnja pretvori u apsolutno glupu. Svaka linija označena je na vanjskom rubu prst-plezimetra, tj. Ispod. Spajanjem točkica možete dobiti predodžbu o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.
Kod zdravih donjih ekstremiteta nalazi se donja margina jetre:
• uzduž desne klavikularne linije - na rubu obalnog luka;
• uz desnu parasternalnu liniju - 2 cm ispod ruba luka;
• na prednjoj aksilarnoj liniji desno - na 9. rebru;
• na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rubu;
• duž prednje sredine - 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
• uz lijevu parasternalnu liniju na rubu obalnog luka (VII-
U astenikama je donja margina jetre u središnjoj liniji smještena u sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenike sa širokim rebrom - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xiphoidnog procesa. Kod velikog mjehurića u želucu, nabreklih crijeva, kao i s rubnim položajem jetre (okretanjem jetre na frontalnu osovinu), donji rub jetre je ponekad nemoguće pronaći.
U kliničkoj praksi najčešće su primijenjene metode za procjenu veličine jetre MG-om Kurlov (Sl. 430). Koristeći konvencionalne osrednje udarne udarce, određuju se tri veličine jetre:
• prva dimenzija je srednja klavikularna, a perkusija se izvodi duž srednje ključne kosti iznad relativne i apsolutne tuposti jetre i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
• druga veličina je veličina medijana, gornja točka nije određena udaraljkama zbog fuzije srčane i jetrene tuposti,
Sl. 430. Perkutor određivanje granica i veličina jetre prema MG Kurlov.
O: Slika odražava položaj prsta tijekom udaraljki, mjesto gdje počinje i završava udaraljka. Srednje-ključna veličina:
- početak udaraljke iz interkostalnog prostora udesno;
- gornja granica u odnosu na jetrenu tupost je na V rubu, apsolutna - na ivici VI;
- početak perkusije s dna pupka;
- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka. Srednja veličina:
- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se za gornju razinu jetre;
- početak perkusije s dna pupka;
- donja granica jetre je malo iznad sredine udaljenosti od procesa xiphoide do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).
Veličina kose:
- gornja točka je osnova xiphoidnog procesa;
- početak udaraljke s lijeve sredine klavikularne linije, udarene duž obalnog luka;
- donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i obalnog luka.
B.A-B - veličina medijan-klavikule, od relativne jetrene tuposti jednake 12 cm, od apsolutne tuposti jetre (A)1-B) jednaka 10 cm.Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. V-G - srednja veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja. In-D - kosa veličina je 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula veličine jetre prema MG Kurlov: za muškarce = 12 (10), 9, 8 za žene - 1 -2 cm manje od muškaraca.
nalazi se provođenjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina presjeka s središnjom linijom; to često odgovara osnovi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); najniža točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njezinom srednjem dijelu - tj. Debljinu lijevog režnja;
• treća dimenzija - udaranje počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog skalinog luka, pri čemu se prst-ugoditelj postavlja okomito na obalni luk na razini srednje-klavikularne linije i udara duž obalnog luka sve dok se ne pojavi jetrena tupost; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa, a ta veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normostenika s prosječnim povećanjem veličine jetre prema MG Kurlov je otprilike jednak:
• prvi -12 cm kada se mjeri relativna jetrena tupost, 10 cm pri mjerenju apsolutne jetrene tuposti;
Kod žena je veličina jetre manja za 1-2 cm nego u muškaraca. Kod visokog i niskog rasta, za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine, vrši se korekcija od 2 cm.
Postoji varijanta određivanja veličine jetre prema MG Kurlov, s njim je perkutorno odredio samo gornju točku I veličine. Donje točke svih triju veličina podešene su palpacijom.
Takva modifikacija u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, pogotovo kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema MG Kurlov može biti napisan kao formula:
Perkusione mjere veličine jetre mogu se značajno razlikovati od normalnih zbog prave patologije jetre, što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, u normalnom stanju jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (pogrešno odstupanje). To se događa u slučaju patologije susjednih organa, koji daju mutan zvuk, spajaju se s jetrom, ili bubnjastim, "upijajućim" jetrenom jetrom.
Istinsko povećanje svih triju veličina jetre je češće povezano s difuznim oštećenjem jetre kod hepatitisa, hepatocelularnog raka jetre, ehinokokoze, amiloidoze, masne degeneracije, iznenadnog poremećaja žučnog odljeva, ciroze, nastanka apscesa, kao i kod zatajenja srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek popraćeno pomakom u njegovoj donjoj granici, a gornja gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Lažno povećanje veličine tupostinablyudaetsya jetre kada je pečat u desnom donjem režnju, nakupljanje tekućine u pravom pleuralni šupljine, encistirane dijafragme upala pluća, subdiaphragmatic apsces, dijafragma opuštanje, kao i značajan porast u žuči, trbušne tumora, koji se nalazi na pravom hipohondrija.
Istinsko smanjenje veličine jetre događa se kod akutne atrofije jetre i atrofične ciroze.
Pogrešno smanjenje jetrene tuposti zabilježeno je kod prekrivanja jetre s natečenim plućima (emfizem), otečenih crijeva i želuca, s pneumoperitoneumom, dok se zrak nakuplja preko jetre zbog perforacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, te s marginalnim položajem ("izbacivanjem") jetre.
Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:
• pneumoperitonitis tijekom perforacije trbušnog zida, perforacije želuca i crijeva;
• ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
• izražena rotacija jetre oko frontalne osi - rub I gore ili dolje. Njihovo pomicanje prema gore može biti posljedica visokog intraabdominalnog tlaka tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa, abdominalne ciste vrlo velikih dimenzija, kao i smanjenja volumena desnog pluća (bora, resekcija) i opuštanja kupole desne dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim emfizemom, visceroptozom, desnim stranim intenzivnim pneumotoraksom.
Udaranje žučnog mjehura (Sl. 431)
Udaranje žučnog mjehura u normalnoj veličini je neinformativno. To je zbog činjenice da strši ne više od 0,5-1,2 cm ispod ruba jetre, već samo s povećanjem žučnog mjehura, možete dobiti zonu tupog (tupog) zvuka iznad njegove projekcije na trbušnu stijenku: prelazeći rub obalnog luka sa vanjski rub desnog trbušnog mišića.
Za udaraljke se prst-padmeter postavlja na trbušnu stijenku na razini pupka vodoravno tako da se sredina druge falange nalazi na vanjskom rubu rektusnog mišića, koristeći se tihom ili najtišom udaraljkom prst polako do koštanog luka. Koincidencija razine zatupljenja s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.
Ako je prije udaranja žučnog mjehura donji rub jetre već bio određen duž topografskih linija, a ispostavilo se da je ravnomjeran, onda nema smisla u udaraljkama žučnog mjehura. Ako je rub jetre deformiran s ispupčenošću niz središnju klavikularnu liniju ili malo prema desno ili lijevo, onda postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
tupost jetre
Veliki medicinski rječnik. 2000.
Pogledajte što je "jetrena tupost" u drugim rječnicima:
Akutni život - klinički sindrom koji se razvija s ozljedama i akutnim bolestima trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora i zahtijeva hitnu kiruršku skrb. Za akutni abdomen tipični su sljedeći glavni simptomi: bol u trbuhu...... Medicinska enciklopedija
Crijeva - crijevna (intestina) dio probavnog kanala, počevši od pilorusa i završavajući s anusom. Probava i apsorpcija hrane odvija se u crijevima, uklanjanje nastalih troska, neke sintetiziraju...... Medicinska enciklopedija
Jetrena tupost
Hepatična tupost često nestaje s rupturom želuca i vrlo rijetko s rupturom crijeva. U kasnijem razdoblju simptomi peritonitisa se povećavaju: nadutost se postupno povećava, pojavljuje se štucanje, povraćanje, jezik postaje presušen, Shchetkinov simptom - Blumberg je zabilježen u cijelom trbuhu.
Plinovi ne odlaze. Zadržana stolica; kod pregleda rektuma (ili palpacije kroz vaginu) postoji bol; ponekad postoji prevjes prednjeg zida rektuma, izbočina Douglasovog nabora.
Puls je čest i mali. U slučaju unutarnjeg krvarenja iz parenhimskih organa i krvnih žila uslijed traume trbuha, žrtvi se prijeti smrću od šoka i gubitka krvi, te ako su šuplji organi, uključujući mjehur, oštećeni, također od perforiranog peritonitisa.
Hitna pomoć i hospitalizacija. Svi bolesnici s tupom abdominalnom traumom, ne samo u slučaju bezuvjetnog oštećenja trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, već i zbog najmanje sumnje u njega, podliježu hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu. Lijekovi protiv bolova ne smiju se davati. Samo s potrebom za dugotrajnim transportom kao elementom anti-šok terapije može se supkutano ubrizgati 1 ml 2% otopine promedola.
"Priručnik za hitnu i hitnu skrb", EI Chazova
Dislokacije donje čeljusti mogu biti jednostrane i bilateralne. Dislokacija se može dogoditi od udarca i spontano sa širokim otvorom usta, zijevajući, grizući veliki komad jabuke, u snu itd. Promatraju se uobičajeni poremećaji donje čeljusti. Simptomi. S dvostrukom dislokacijom, usta ostaju nepomično otvorena, čeljust se pomiče naprijed, a unilateralnom dislokacijom se gura u stranu. Gutanje i govor...
Promatrana je kontuzija prsnog koša (s jakim udarcem u prsa ili pri padu na tvrdi predmet prsima), potres mozga (s jakim udarcima), kompresija i kompresija prsnog koša. Potonja vrsta ozljede nastaje tijekom prometnih nesreća, klizišta, itd., I može uzrokovati opću reakciju, uključujući teške udare, smanjenu cirkulaciju krvi i disanje, itd.
Za prijelome zdjelice obično se promatraju ekstraperitonealne rupture mjehura. Simptomi. Postoje lažni porivi za mokrenjem. Simptomi peritonealne iritacije br. Mjehur iznad pubisa nije određen ni palpacijom ni udarcima. Pacijentu s prijelomom zdjeličnih kostiju i sumnjom na pucanje mjehura treba ponuditi mokrenje. U nekim slučajevima, kada ruptura mjehura, pacijenti mogu urinirati s malim...
Dislokacije u metakarpofalangealnim i interfalangealnim zglobovima obično se javljaju s pretjeranom fleksijom prstiju. Premještanje u takvim slučajevima događa se na stražnjoj strani. Iščašenja prvog prsta se češće promatraju. Simptomi. Kada se pomakne palac u metakarpofalangealnom zglobu, pacijenti bilježe bol u njemu. U slučaju nepotpune dislokacije, baza falange stoji u odnosu na metakarpalnu kost pod tupim kutom otvorenim na stražnjoj strani,
Lomovi gležnja najčešće se javljaju s prekomjernom i prisilnom dorzalnom fleksijom stopala. Vrat talusa, naslonjen na donji prednji rub tibije, dijeli se. Daljnje djelovanje vanjske sile može dovesti do potpune stražnje dislokacije tijela talusa. Osim frakture vrata talusa, postoje i kompresijski prijelomi njezina tijela, koji su obično povezani s padom s visine...
2. Određivanje jetrene tuposti
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da se nalazi blizu grudnog zida samo dio gornje prednje površine.
Sl. 429. Perkusione granice jetre uz topografske linije. Na točkama jetre u sjeni jetre nalaze se granice apsolutne otupljenosti jetre, razlika između relativne i apsolutne otupljenosti jetre je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
ty. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, polazi od prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično se skrivajući iza pluća. Blizina jetre, kao gustog organa, zraka (plina) nosnih organa (pluća na vrhu, crijeva i želuca odozdo) stvara povoljne uvjete za određivanje udarnih granica, veličine i konfiguracije.
Perkusija jetre koristi uobičajene topografske referentne točke - rebra i uvjetne okomite linije prsa. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Iznad, postoje dvije granice jetrene tuposti - relativne i apsolutne.
Relativna jetrena tupost je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko usađene kupole dijafragme. Ta granica je istinita, često se podudara s granicom, određenom ultrazvukom i kompjutorskom tomografijom. Međutim, perkutorno ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, pogotovo u punih pacijenata i hiperstenika. Stoga je u praksi često ograničena na definiciju samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, koja nije prekrivena rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, potrebno je stalno voditi kada procjenjujemo veličinu jetre za apsolutnu tupost jetre uz određenu izmjenu i oprez. Mnogo je primjera u klinici kada je donji rub pluća "na mjestu" i kupola dijafragme je značajno podignuta. To se primjećuje tijekom relaksacije dijafragme, subfreničnog apscesa, ehinokokoze jetre i raka jetre. U tim slučajevima, pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre određuje se prije svega duž desne klavikularne linije, zatim duž aksilarnih i škapularnih linija. Koristi se osrednje glasno udaranje. Sila utjecaja ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to je jači udarac u mjerač prstiju do točke jake palpacijske udaraljke. To se postiže prodiranjem udarnih valova do dubine od 7-9 cm.
Udaraljka počinje iz interkostalnog prostora u sredini
primarnu liniju s prstom koji se pomiče prema dolje za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir određenu razliku u zvuku preko rebara i interkostalnih prostora, a također i da će prijelaz iz čistog plućnog zvuka u tupi biti postepen. Prvo uočljivo
tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka će odgovarati granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, udaranje je bolje ponoviti 2-3 puta. Na aksilarnoj liniji, udaranje počinje od IV-V rebra, duž skapularne linije od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti u sredini klavikularne linije s mirnim disanjem kod zdrave osobe nalazi se na razini V rebra, označena je uz gornji rub prstnog plezimetra. Gornja granica središnje aksilarne linije nalazi se na razini VII rebra, duž skapularne linije na IX rebru.
Za određivanje gornje granice apsolutne jetrene tuposti primjenjuje se tiha perkusija prema principu određivanja donjeg ruba pluća, a granica gornje apsolutne tuposti jetre duž sredine klavikularne linije je na 6. rebru (donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru na scapular - na X rubu. Razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti leži unutar 1 -2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti, sprijeda i sa strane, predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa, koji daju visoki timpanitis, skrivajući tupi zvuk. Kada udaraljke stoje iza poteškoća zbog spajanja jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Abdominalni timpanitis s perkusijom jetre s prednje i bočne strane može značajno (2-3 cm) "smanjiti" stvarnu veličinu jetre, pogotovo ako otečene crijevne petlje rastu između rebarnog luka i jetre, što također doprinosi gušenju jetre. Stoga bi rezultate perkusije jetre trebalo procijeniti s poznatim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre na prednjoj i bočnoj površini koristi se samo tiho ili vrlo tiho udaranje. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, udarne svjetlosne udarce s pulpom konačne falange srednjeg prsta izravno na trbušnu stijenku (metoda FG Yanovskoga).
• Kod udaraljki, na uobičajeni način, probemeter se nalazi vodoravno paralelno s predviđenom marginom jetre. Istraživanja obično počinju od razine pupka i izvode se uzduž vertikalnih topografskih linija: uzduž desne sredine klavikularne;
• na desnoj parasternetnoj;
• na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
• na prosječnoj aksijalnoj;
• na prednjoj sredini;
• s lijeve strane.
Pomicanje prsta za vrijeme udaraljki ne bi smjelo biti više od 1 - 1,5 cm i sve do trenutka kada se zvuk bubnja pretvori u apsolutno glupu. Svaka linija označena je na vanjskom rubu prst-plezimetra, tj. Ispod. Spajanjem točkica možete dobiti predodžbu o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.
Kod zdrave normostenice nalazi se donji rub jetre:
• uzduž desne klavikularne linije - na rubu obalnog luka;
• uz desnu parasternalnu liniju - 2 cm ispod ruba obalnog luka;
• na prednjoj aksilarnoj liniji desno - na 9. rebru;
• na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rubu;
• duž prednje sredine - 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
• uz lijevu parasternalnu liniju - na rubu obalnog luka (VII-
U astenikama, donji rub jetre u središnjoj liniji nalazi se u sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, u hiperstenama sa širokim prsima, na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xiphoidnog procesa. Kod velikog mjehurića u želucu, nabreklih crijeva, kao i s rubnim položajem jetre (okretanjem jetre na frontalnu osovinu), donji rub jetre je ponekad nemoguće pronaći.
U kliničkoj praksi najčešće su primijenjene metode za procjenu veličine jetre MG-om Kurlov (Sl. 430). Koristeći konvencionalne osrednje udarne udarce, određuju se tri veličine jetre:
• prva veličina - srednja klavikularna; perkusije se izvode duž srednje-klavikularne linije iznad relativne i apsolutne tuposti jetre i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
• druga veličina - srednja veličina; gornja točka udarca nije određena zbog spajanja srčane i jetrene tuposti,
Sl. 430. Definicija udaraca po granicama i veličinama jetre prema MG Kurlov.
A. Slika odražava položaj prsta tijekom udaraljki, mjesto gdje se udaraljke počinju i završavaju.
-početak udaraljke iz interkostalnog prostora udesno;
-gornja granica u odnosu na jetrenu tupost je na V rubu, apsolutna - na ivici VI;
-početak perkusije s dna pupka;
-donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka.
-baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se za gornju razinu jetre;
-početak perkusije s dna pupka;
-donja granica jetre je malo iznad sredine udaljenosti od procesa xiphoide do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).
-gornja točka je osnova xiphoidnog procesa;
- početak udaraljke s lijeve sredine klavikularne linije, udarene duž obalnog luka;
- donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i obalnog luka.
B. AB - veličina medijana klavikule, od relativne jetrene tuposti jednake 12 cm, od apsolutne tuposti jetre (A)1-B) jednaka je 10 cm.Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. V-G - srednja veličina je -9 cm, odražava debljinu lijevog režnja. In-D - kosa veličina je jednaka 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula veličine jetre prema MG Kurlov: za muškarce = 12 (10), 9, 8 za žene - 1 -2 cm manje od muškaraca.
nalazi se provođenjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina presjeka s središnjom linijom; to često odgovara osnovi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); najniža točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njezinom srednjem dijelu - tj. Debljinu lijevog režnja;
• treća dimenzija - udaranje počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog skalnog luka, a probemeter je postavljen okomito na obalni luk na razini srednje-klavikularne linije i usađen duž obalnog luka do pojave jetrene tuposti, mjereno od pronađene točke do temelja xipoidnog procesa ; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normostenika s prosječnim povećanjem veličine jetre prema MG Kurlov je otprilike jednak:
• prvi - 12 cm kod mjerenja relativne jetrene tuposti; 10 cm kod mjerenja apsolutne gluposti jetre;
Kod žena je veličina jetre manja za 1-2 cm nego u muškaraca. Kod visokog i niskog rasta, za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine, vrši se korekcija od 2 cm.
Postoji mogućnost određivanja veličine jetre prema MG Kurlova, s njim je udaraljka određena samo gornjom točkom veličine I. Donje točke svih triju veličina određuju palpacija.
Takva modifikacija u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, pogotovo kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema MG Kurlov može biti napisan kao formula:
Perkusione dimenzije jetre mogu se značajno razlikovati od normalnih zbog stvarne patologije jetre, što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, u normalnom stanju jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (pogrešno odstupanje). To se događa u slučaju patologije susjednih organa, koji daju mutan zvuk, spajaju se s jetrom, ili bubnjastim, "upijajućim" jetrenom jetrom.
Pravi porast u sve tri veličine jetre češće je povezan s difuznim oštećenjem jetre kod hepatitisa, hepatocelularnog raka jetre, ehinokokoze, amiloidoze, masne degeneracije, naglog narušavanja žučnog odljeva, ciroze, nastanka apscesa, kao i kod zatajenja srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek popraćeno pomakom u njegovoj osnovnoj donjoj granici, a gornja gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Pogrešno povećanje veličine jetrene tuposti uočeno je kada se u donjem lobe desnog pluća pojavi pečat, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, zatvoreni dijafragmatski pleuritis, sub-dijafragmalni apsces, opuštanje dijafragme, te značajno povećanje u žučnom mjehuru, oteklini u desnoj subrektinskoj stanici te u desnoj potkožnoj peludi.
Istinsko smanjenje veličine jetre događa se kod akutne atrofije jetre i atrofične verzije ciroze.
Pogrešno smanjenje jetrene tuposti zabilježeno je kod prekrivanja jetre s natečenim plućima (emfizem), otečenih crijeva i želuca, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka preko jetre zbog perforacije želučanog i duodenalnog ulkusa, kao i na rubnom položaju ("izbacivanje") jetre.
Nestanak jetrene gluposti može biti iz sljedećih razloga:
• pneumoperitonitis tijekom perforacije trbušnog zida, perforacije želuca i crijeva;
• ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
• izražena rotacija jetre oko frontalne osi - rub I gore ili dolje. Pomicanje prema gore može biti posljedica visokog intraabdominalnog tlaka tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa, abdominalne ciste vrlo velikih dimenzija, kao i smanjenja volumena desnog pluća (bora, resekcija) i opuštanja kupole desne dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim emfizemom, visceroptozom, desnim stranim intenzivnim pneumotoraksom.
Udaranje žučnog mjehura (Sl. 431)
Perkusija žučnog mjehura u normalnoj veličini neinformativna. To je zbog činjenice da strši ne više od 0,5-1,2 cm ispod ruba jetre, već samo s povećanjem žučnog mjehura, možete dobiti zonu tupog (tupog) zvuka iznad njegove projekcije na trbušnu stijenku: prelazeći rub obalnog luka sa vanjski rub desnog trbušnog mišića.
Za perkusiju se prst-cmmet postavlja na trbušni zid na razini pupka vodoravno tako da se sredina druge falange nalazi na vanjskom rubu rektnog mišića. Koristeći tihu ili tiše udaranje, prst se polako pomiče prema obalnom luku. Koincidencija razine zatupljenja s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.
Ako je prije udaranja žučnog mjehura donji rub jetre već bio određen duž topografskih linija, a ispostavilo se da je ravnomjeran, onda nema smisla u udaraljkama žučnog mjehura. Ako je rub jetre deformiran s ispupčenošću niz središnju klavikularnu liniju ili malo prema desno ili lijevo, onda postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
Palpacija jetre i žučnog mjehura
Metoda palpacije ključna je u proučavanju jetre i žučnog mjehura, omogućava vam da dobijete najviše
informacije o fizičkom stanju ovih organa:
Sl. 431. Udaranje žučnog mjehura.
Prst-plesimeter je postavljen na razini pupka vodoravno, a sredina falange treba biti smještena na vanjskom rubu rektalnog mišića. Mjehurić je lokaliziran na sjecištu ruba obalnog luka i vanjskog ruba rektalnog mišića.
• priroda ruba jetre;
Svaki put nakon palpacije jetre i žučnog mjehura liječnik im mora dati karakteristiku prema gore navedenoj shemi.
Teškoća u palpaciji jetre i žučnog mjehura leži u činjenici da većina tih organa leži duboko u hipohondriju i samo mali dio njih je dostupan palpaciji:
• prednja površina lijevog režnja jetre;
• anteriorno-inferiorna margina jetre od desne sredine klavikule do lijeve parasternalne linije;
• djelomično donja površina desnog režnja jetre;
• donji dio žučnog mjehura.
Međutim, često zbog znatne debljine prednjeg trbušnog zida, napetosti njegovih mišića, ne može se palpirati prednja površina lijevog režnja jetre i njezin donji rub, a liječnik mora procijeniti stanje jetre, fokusirajući se samo na palpaciju donjeg ruba na obalnom luku u sredini klavikule. Samo s slabim abdominalnim zidom, smanjenom ishranom, izostavljanjem i povećanjem jetre i žučnog mjehura informacije mogu biti sasvim potpune.
Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se prema principima duboke palpacije abdominalnih organa (sl. 432). Pacijent je obično u vodoravnom položaju, rjeđe se proučava u okomitom položaju, leži na lijevoj strani i sjedi.
Obratite pozornost na položaj liječnika. Lijeva ruka obuhvaća i sabija obalni luk, ograničavajući njegovo kretanje tijekom udisanja, što pridonosi većem pomicanju jetre prema dolje. Prsti desne ruke postavljeni su paralelno s rubom jetre, a ruka leži na trbuhu, koso, dlan se nalazi iznad pupka.
Sl. 432. Bimanualna palpacija jetre
Osobitost ispitivanja jetre u ležećem položaju leži u tome što bi trbušni mišići trebali biti što opušteniji, ramena lagano pritisnuta na prsima, podlaktice i ruke položene na prsa. Smisao ovog položaja ruku je značajno ograničiti disanje gornjeg rebra i ojačati dijafragmu. Time se postiže maksimalni pomak jetre s dubokim udahom, izlazak iz hipohondrija i veća dostupnost studiji.
Dodatna palpacija jetre je sudjelovanje lijeve ruke liječnika. Lijeva ruka se uklapa u desnu lumbalnu regiju od razine posljednja dva rebra okomito na kralježnicu i uranja u nju što je više moguće, što dovodi do značajnog pomicanja stražnjeg abdominalnog zida naprijed, a veliki prst iste ruke nalazi se na rubu prednjeg luka. Time se stvaraju uvjeti za značajno smanjenje stražnje-lateralnog dijela donjeg dijela prsnog koša, što sprječava njegovo širenje tijekom duboke inspiracije i pridonosi većem pomicanju jetre s hipohondrija.
Liječnikova desna dlan nalazi se ravno na želucu u desnom hipohondriju s četiri ispružena prsta, a srednji prst lagano savijen tako da su krajevi prstiju na istoj liniji usporedno s pretpostavljenim ili već poznatim udarnim donjim rubom jetre. Vrhovi prstiju trebaju biti postavljeni 1-2 cm ispod ruba jetre (obodni luk) u sredini klavikule i napraviti mali kožni naboj, prebacujući kožu dolje.
Nakon stavljanja ruku, od pacijenta se traži da udahne i izvuče srednju dubinu, tijekom svakog izdisaja, prsti postupno i pažljivo (ne grubo) utone u dubinu desnog hipohondrija (dolje i naprijed ispod jetre). Potrebno je obratiti pozornost na činjenicu da je tijekom udisanja prstima ostao uronjen, pružajući otpor prema rastućem trbušnom zidu. Obično je dovoljno 2-3 2-3 ciklusa.
Dubina prstiju ovisit će o otpornosti trbušnog zida pacijenta i njegovim osjećajima, s pojavom umjerene boli koju će studija zaustaviti. Prvo uranjanje prstiju potrebno je plitko (oko 2 cm), s obzirom da se rub jetre površinski nalazi odmah iza trbušne stijenke.
Nakon što prsti uđu u trbušnu šupljinu, subjektu se predlaže da uzme trbuh, ali dubok dah s abdomenom. U ovom slučaju, jetra se spušta i anteroposteriorni rub jetre
pada u umjetni džep (duplikat trbušnog zida), koji se formira pritiskanjem trbušnog zida liječničkim prstima. U visini udisanja s plitkim dipom prstiju, rub jetre izlazi iz džepa i zaobilazi prste. Uz duboko uranjanje, liječnik pomiče vrhove prstiju do obalnog luka, klizeći duž donje površine jetre, a zatim uz njezin rub.
Tehnika palpacije se ponavlja nekoliko puta, postupno se povećava stupanj uranjanja prstiju u hipohondrij. U budućnosti, slično se istraživanje provodi s pomicanjem palpating ruke liječnika u desno i lijevo od sredine klavikularne linije. Ako je moguće, pregledajte rub jetre s desne strane lijevog obalnog luka.
Ako palpacija ne uspije, rub jetre nije uhvaćen, potrebno je promijeniti položaj prstiju, lagano ih pomicati prema dolje ili prema gore.
Na taj način se u većini zdravih ljudi može opipati jetra (do 88% kod mladih ljudi). Ne mogu ga palpirati iz sljedećih razloga:
• snažan razvoj mišića trbušnog zida;
• otpornost istraživane palpacije;
• okretanje jetre natrag oko prednje osi (marginalni položaj - donji rub jetre se pomiče prema gore, a gornji - natrag i dolje);
• zagušenje otečenih crijevnih petlji između trbušnog zida i prednje površine jetre, koje gura jetru natrag. Najčešće se rub normalne jetre određuje palpacijom.
na rubu obalnog luka u sredini klavikularne linije, a na visini inspiracije spušta se za 1-2 cm ispod ruba rebara. Kod drugih vertikalnih linija, osobito u desnoj parasternarnoj i prednjoj medijani, jetre često ne palpiraju zbog napetih mišića rectus. Na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji, normalna jetra također nije opipljiva, već zbog dubine mjesta ispod priobalnog luka.
Ako trbušni zid ne pokazuje jaku otpornost i nema pretilosti, trbušne distrakcije, a jetra ne palpira (to se obično kombinira sa značajnim smanjenjem jetrene tuposti), možete koristiti metodu sondiranja jetre u uspravnom položaju ili u položaju testa na lijevoj strani. Princip palpacije je isti. Stojeći na palpaciji
s određenim nagibom ispitivanog naprijed, što doprinosi opuštanju trbušnih mišića i prolapsu jetre za 1-2 cm.
Palpacija jetre i žučnog mjehura u sjedećem položaju pacijenta (Sl. 433). Ova metoda nije opisana u udžbenicima, ali ima nekoliko prednosti. Pogodan je, jednostavan i često informativniji od klasične palpacije dok leži.
Subjekt sjedi na krutom kauču ili stolcu, lagano se naginje prema naprijed i odmara ruke na rubu. Time se postiže opuštanje trbušnih mišića. Nagib može varirati, respiratorni pokreti se izvode u želucu.
Liječnik, smješten ispred i desno od pacijenta, lijevom rukom drži rame, mijenjajući nagib tijela sve do maksimalnog opuštanja trbušnih mišića. Desna ruka liječnika postavljena je na vanjskom rubu desnog rektusa okomito na trbušni zid, ali dlanom prema gore. Prilikom svakog izdisaja (2-3 respiratorna ciklusa), prsti, bez promjene položaja, utonu u hipohondrij do stražnjeg zida. Nakon toga, od pacijenta se traži da polako duboko udahne. U ovom trenutku, jetra pada i polaže donju površinu na dlan, stvarajući idealne uvjete za palpaciju.
Liječnik pomiče klizni pokret s laganom fleksijom prstiju.
priobalni luk (rub jetre), dok se dobiva predodžba o elastičnosti jetre, prirodi donje površine i ruba jetre, njihovoj osjetljivosti. Uzastopnim pomicanjem ruke bočno i medijalno, može se dobiti predodžba o većem dijelu donje površine jetre i njezinoj margini. Ponekad tijekom palpacije na rubu rektalnog mišića možete palpirati žučni mjehur ili lokalnu nježnost. To je posebno uspješno kod osoba sa slabim abdominalnim zidom i povećanim žučnim mjehurićem. Klasičnom metodom palpacije to je rjeđe.
Treba napomenuti da se klasičnom metodom palpacije jetre liječnički prsti dodiruju samo organom
Sl. 433. Palpacija jetre i žučnog mjehura u sjedećem položaju.
pred-petiolous područja na kraju phalanges i pretežno najistaknutiji, pristupačni dijelovi jetre. Prilikom palpacije u sjedećem položaju, jetra i žučni mjehur se palpiraju cijelom površinom konačnih falanga, koje imaju najveću osjetljivost, a područje istraživanja je mnogo veće. Ova tehnika nam često omogućuje da razlikujemo uzrok boli u desnom hipohondru - bilo da je uzrokovan patologijom jetre ili žučnog mjehura, bilo jednom ili drugom, ili bolešću duodenala.
Jetra zdrave osobe elastična je na palpaciji, njena je površina glatka, čak i rub jetre je oštar ili pomalo zaobljen, bezbolan, a ponekad može lagano uvući pri pregledu.
Na palpaciji donjeg ruba jetre, u rijetkim slučajevima mogu se odrediti dva reza: jedan je lokaliziran desno na rubu rektusnog mišića i odgovara mjestu žučnog mjehura, a drugom prednjoj središnjoj liniji tijela.
Osim opisanih metoda palpacije jetre u prisutnosti ascitesa, možete koristiti tzv. "Trčanje" ili trzanje palpacije (Sl. 434). Da bi to učinio, liječnik stavlja komprimirane prste II, III i IV na desnu ruku na trbušni zid iznad područja interesa i pravi kratke, trzave pokrete duboko u trbušnu šupljinu do dubine od 3-5 cm. linije.
Kada se jetra dotakne prstima, oni opažaju gusto tijelo, koje se lako klizi, a zatim pluta poput leda u vodi i udara u prste.
Slična tehnika s nekim značajkama može se koristiti u odsutnosti ascitesa za određivanje ruba jetre, osobito kod osoba s slabim abdominalnim zidom i povećanom jetrom. Da bi to učinio, s dva ili tri prsta desne ruke, liječnik kreće pokretima (sa ili bez njih) koji se kreću sa svjetlosnim udarima iz procesa sifloida, od ruba obalnog luka prema dolje. Tamo gdje je jetra - prsti opažaju otpor, gdje završava - otpor nestaje i prsti lako padaju u dubinu trbušne šupljine. Moguće je donekle modificirati tehniku - uzdići se s razine pupka. Prvi otpor prstima će biti posljedica ruba jetre.
Sl. 434. Palpacija jetre u prisutnosti ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).
A - početni položaj ruke, B - guranje i udaranje prstiju na jetri (strelice pokazuju tekućinu koja se širi iz prostora između trbušnog zida i jetre), C - jetra nakon što udarac ide duboko u trbuh, tekućina opet popunjava prostor između trbušne stijenke i jetre; pops up - drugi udarac osjetio prstima.
Udaranje i palpacija jetre ponekad uzrokuju poteškoće zbog rotacije oko prednje (poprečne) osi naprijed ili natrag (sl. 435). Kad se okreće natrag, rub jetre ide u hipohondrij, perkutane prednje dimenzije jetre opadaju i ne palpiraju. Prilikom okretanja prema naprijed, prednji rub jetre pada ispod priobalnog luka, zadržavajući gornju granicu relativne jetrene tuposti na istoj razini. Udaranje prednjih dimenzija jetre se povećava i stvara dojam o njegovom povećanju.
Sl. 435. Shema rotacije jetre oko frontalne osi:
I - okrenite leđa, B - okrenite se naprijed (regionalni položaj jetre).
Da bi se utvrdilo istinito i pogrešno povećanje ili smanjenje veličine jetre nakon određivanja njegovih prednjih dimenzija, potrebno je odrediti količinu jetrene tuposti uzduž vertikalnih topografskih linija iza, gdje je normalni pojas tuposti 4-6 cm. Ako okrenete jetru naprijed, traka će se suziti ili možda nestati. okreni natrag - povećava se. Ultrazvuk jetre i skeniranje koriste se za preciznije dimenzioniranje.
Proučavanje jetre mora nužno uključivati udaranje s definicijom granica i veličina jetre, zatim palpaciju. Taj je slijed važno uzeti u obzir jer je moguće da jetra ispadne, ponekad njezin donji rub može biti na razini pupka, koji, u odsutnosti udaraljki, stvara lažnu ideju o proširenom organu. Na ovaj obratiti pozornost na ND Stražesko (Sl. 436).
Metoda palpacije žučnog mjehura ne razlikuje se od metode istraživanja jetre, ali je, po našem mišljenju, informativnija palpacija u sjedećem položaju testa (sl. 433).Zona probni žučnjak je 2-3 cm ispod njezine projekcije ili neznatno udesno Kod zdrave osobe žučnjak ne palpira, jer je njegova gustoća manja od gustoće trbušnog zida, studija je bezbolna.
Sl. 436. Varijante položaja jetre u trbušnoj šupljini:
1 - normalan položaj, 2 - umjereni prolaps jetre, 3 - značajan propust.
Obratite pozornost, u osnovi desno izvan jetre pada.
Postoji posebna tehnika za palpatorni pregled žučnog mjehura (Sl. 437). Sastoji se od činjenice da se dlan liječničke noge stopi na obalni luk pacijenta, tako da je prva falang palca iznad područja žučnog mjehura, dok ostali leže na površini prsnog koša. Na visini daha palac
osjeća područje žučnog mjehura, čineći klizni pokret u različitim smjerovima i postupno tonući 2-3 cm u hipohondriju.
Znakovi patologije otkriveni tijekom palpacije jetre:
• povećati ili smanjiti veličinu jetre koja se procjenjuje prema razini stajanja donjeg ruba jetre;
• mijenjanje prirode donjeg ruba i prednje površine jetre;
• prisutnost boli na palpaciji;
• prisutnost pulsacije jetre.
Liječnik ocjenjuje povećanje ili smanjenje veličine jetre prvenstveno rezultatima udaraca, kao što je gore opisano. Međutim, to se može učiniti prema rezultatima palpacije, prema stupnju stajanja donjeg ruba. Kao što je poznato, gornja razina jetre ima značajnu stabilnost položaja, a kada se promijeni veličina organa, samo se njegova donja granica pomiče.
Povećanje jetre može biti ravnomjerno neravnomjerno.
Ujednačeno povećanje jetre nastaje kada se edem jetre (zastoj krvi, upala, povreda žuči), kod bolesti akumulacije (masna hepatoza, hemochromatosis, kršenje
Sl. 437. Palpacija žučnog mjehura lijevom rukom.
bakrom, amiloidozom), s difuznim razvojem vezivnog tkiva, difuznim rastom tumora i žarištima hematopoeze. Najveće povećanje jetre, kada njena donja margina doseže pupak, pa čak i ilija, karakteristična je za kongestivnu jetru, hepatocelularni karcinom, hipertrofičnu cirozu jetre, amiloidozu.
Neujednačeno povećanje jetre uzrokovano je rastom jednog od režnjeva tumora, formiranjem sifitne gume, rastom alveolarne ili jednokomorne ehinokokne jetre.
Smanjenje veličine jetre javlja se kod akutne atrofije jetre, atrofične ciroze jetre, ponekad sa sifilisom.
Još jednom obraćamo pozornost na činjenicu da povećanje ili smanjenje veličine jetre može biti pogrešno zbog rotacije jetre oko prednje osi naprijed ili natrag.
Rubovi jetre moraju biti pregledani posebnom pažnjom. Mora biti obilježena sljedećim svojstvima:
• priroda površine ruba;
Lokalizacija donjeg ruba jetre obično se procjenjuje s 4 okomite crte: desna srednja klaikula, desna parasternarna, srednja i lijeva parasternarna. Može se smanjiti kada je jetra povećana, kada je jetra spuštena, a kada se okreće naprijed duž frontalne osi. Rubovi jetre mogu biti
vratite se desno duž sagitalne osi, dok će desni režanj jetre biti spušten, a lijevi povišen. Dakle, rub jetre ide koso prema desno na lijevo.
Rub jetre se ne može palpirati, uz pomoć smanjenja veličine jetre, okretanja jetre natrag (marginalni položaj), prekrivanja jetre plinom ili otečenih crijeva.
Gustoća ruba jetre može se povećati ili smanjiti, opažena je umjerena konsolidacija ruba kod razvoja desnokrvne insuficijencije, s hepatitisom, masnom hepatozom, sifilisom, značajna gustoća se javlja s cirozom jetre, rakom, leukemijom, ehinokokozom, a osobito s amiloidozom (gustoća drveta).
Tijekom akutne atrofije jetre uočena je meka, testična konzistencija jetre.
Oblik patologije jetre može biti oštar, zadebljan, zaobljen i valovit.
Rub je akutan s cirozom jetre, uvijek se kombinira s povećanjem gustoće, nastaje kada dolazi do venske kongestije (insuficijencija desne klijetke), masne degeneracije, amiloidoze, a regija dobiva valoviti oblik s cirozom i rakom jetre. upalne lezije jetre, s poteškoćama u protoku žuči.
Prednja i donja površina jetre u patološkim stanjima može biti ravna, glatka, ali može biti neravna.Glava površina je opažena kod hepatitisa, akumulacijskih bolesti, leukemije, hepatocelularnog karcinoma.Jerna ima cirotičnu površinu, metastatski rak, ehinokokozu, sifilis (desni)., S ehinokoknom cistom smještenom na prednjoj površini jetre može se odrediti zaobljena, bezbolna, elastična formacija.
Pulsiranje cijelog ruba jetre, cijela njegova površina promatrana je u dovoljnosti tricuspidnog ventila srca. Pulsacija jetre samo duž središnje linije je prijenosna pulsacija iz abdominalne aorte.
Nježnost jetre tijekom palpacije posljedica je mehaničke iritacije preopterećene jetrene kapsule, kao što je slučaj s kongestivnom jetrom, hepatitisom, apscesom, kolangitisom, brzim rastom tumora, ehinokokama, sifilisom. Bol na palpaciji javlja se kada nadraženost upaljene peritoneuma prekriva donji dio
na površini jetre, tj. s perihepatitisom. Kod amiloidoze, ciroze, akumulacije, leukemije, raka jetre tijekom palpacije često nema bolova.
Može se pojaviti patološko stanje palpacije žučnog mjehura:
• bol u području žučnog mjehura. Povećanje žučnog mjehura je posljedica povećanja njegovog sadržaja:
• povećanje količine žuči;
• nakupljanje upalne tekućine serozne ili gnojne prirode;
• vodenasta žučna kesica; i rast tumora mjehura. Povećanje žučnog mjehura u volumenu nastaje zbog kršenja izljeva žuči sa slabom prohodnošću žučnih kanala u području cističnog ili zajedničkog žučnog kanala (kamen, kompresija, ožiljci, oteklina). Volumen žučnog mjehura povećava se s atonijom, kao i sa svojom vodenicom. Dropsy se razvija na pozadini dugotrajnog blokiranja kamenom ili kompresije cističnog kanala, usisava se cistična žuč, a mjehur se puni transudatom.
Povećana palpacija žučnog mjehura doživljava se kao elastična zaobljena ili kruškolika formacija, koja se često lako pomiče u stranu. Samo s tumorom, on dobiva nepravilan oblik, gustoću i gustu teksturu.
Osjetljivost na palpaciju žučnog mjehura uočava se s pretjeranim istezanjem, upalom zida, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (periholecistitis). Bol je često zabilježen kod kamenja ili raka žučnog mjehura.
Postoji nekoliko izazovnih tehnika palpacije boli koje se koriste za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. Prodorna palpacija radi identifikacije simptoma Kera
(sl. 438) i Obraztsov-Murphyjev simptom (sl. 439).
Liječnička je ruka položena na trbuh tako da su krajnje falange II i III prstiju iznad točke žučnog mjehura - sjecišta obalnog luka i vanjskog ruba desnog rectus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. U visini udisanja, prsti se utapaju u dubinu hipohondrija. Pojava boli je
Sl. 438. Položaj ruke u proučavanju simptoma Kera.
Sl. 439. Položaj ruke u proučavanju simptoma Obraztsova-Murphy.
Uzroci na patologiju žučni mjehur - pozitivan simptom Kera, odsutnost boli - simptom Kera (-).
Liječnikova ruka položena je ravno uz rektusne mišiće tako da je konačna falanga palca na mjestu žučnog mjehura. Zatim, u pozadini pacijentovog smirenog disanja, prst lagano tonu u hipohondrij 3-5 cm, a zatim se od pacijenta traži da duboko udahne, tijekom kojeg liječnikov palac treba ostati u hipohondriju, stavljajući pritisak na trbušni zid. Tijekom udisanja žučni se mjehur „spotiče“ na prst. S patologijom se javlja bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).
2. Konstrikcija ulnarnog dijela dlana duž obalnog Dugheslev-a, zatim desno - identifikacija Grekov-Ortnerovog simptoma (Sl. 440). Kada patologija kuckanja žuči na desnoj strani uzrokuje bol.
3. Pritisak kažiprsta u supraklavikularnim područjima na lijevo, zatim
Sl. 440. Otkrivanje simptoma Grekov-Ortnera.
na desnoj strani između nogu civilnih mišića - identifikacija simptoma Mussi (phrenicus-simptom, sl. 441). Kada patologija žučne kade s desne strane uzrokuje bol.
Otkrivanje tijekom palpacije uvećanog, glatkog, napetog zida, bolnog, premještenog tijekom inspiracije i palpacije žučnog mjehura definira se kao pozitivan simptom Courvoisier-Terrier.
Sl. 441. Identifikacija simptoma Mussi.
Auskultacija jetre i žučnog mjehura
Auskultacija jetre nije vrlo informativna. Cilj mu je identificirati buku peritonealnog trenja koja se javlja tijekom razvoja perihepatitisa i periholecistitisa (sl. 442). Slušanje se provodi uzastopnim pomicanjem fonendoskopa preko prednje površine jetre (gornja polovica epigastrija) i na rubu obalnog luka u sredini klavikularne linije desno. Tijekom auskultacije pacijent uzima duboke udisaje i izdisaje s trbuhom, što pridonosi većoj zamjenjivosti jetre, žučnog mjehura i trenja peritonealnih listova.
Kod zdravih ljudi, trenje peritoneuma preko jetre i žučnog mjehura je odsutno, uho često pokupi samo zvukove peristaltike organa koji sadrže plin.
Kod perihepatitisa, periholecistitisa, čuje se šum peritonealnog trenja, nalik buci trenja u pleuri, njezin intenzitet može biti različit.
Sl. 442. Slušanje buke peritonealnog trenja kod perihepatitisa i periholetitisa.