Nealkoholna bolest masne jetre

Nealkoholna bolest masne jetre. Masna hepatoza (steatoza jetre) bezalkoholni steatohepatitis.

Slide 6 iz prezentacije "Diferencijalna dijagnoza neinfektivnih uzroka oštećenja jetre u djece"

Dimenzije: 720 x 540 piksela, format:.jpg. Da biste besplatno preuzeli slajd u lekciju, kliknite desnu tipku miša na sliku i kliknite "Spremi sliku kao. ”. Preuzmite cjelokupnu prezentaciju "Diferencijalna dijagnoza neinfektivnih uzroka oštećenja jetre u djece.ppt" može biti u zip-arhivi veličine 459 KB.

Bolest srca

"Bolesti srca" - Prevencija kardiovaskularnih bolesti. Značajke tijeka bolesti srca kod žena. Pretilost, stres i hipodinamija. Lipidi i kolesterol. Hipertenzija i dijabetes. Klasični simptomi srčanog udara. Učestalost otkrivanja hipertenzije u različitim dobnim i spolnim skupinama. Dijeta, dobra za srce.

"Radiologija" - Klasifikacija kardiomiopatije. Tumori srca. Radiološka dijagnostika kardiomiopatije. Akumulacija neinflamatornog porijekla u perikardijalnoj vreći - s hemodinamskim poremećajima i općim edemom (hydropericardium) - s krvarenjem (hydropericardium) - s fistulom, rupturom, medicinskom manipulacijom (pneumo, chilopericardium).

"Prirođena srčana bolest" - Srčani glikozidi. Intervencija za njegu. Anatomija srca u plućnoj stenozi. Rizične skupine: imati dijete s KBS. Klinika Batallova otvorena. Formiranje srca se događa u 2-8 tjedana trudnoće. Dijagnoza. Klinika DMPP. Liječenje. Pripravci kalija. Shema normalne cirkulacije krvi.

"Prva pomoć pri srčanom zastoju" - Indirektna srčana masaža. Prva pomoć za srčani zastoj. Umjetna ventilacija pluća. Pravila za umjetno disanje. Krvni tlak Radionica. Palm. Glavne faze smrti. Što se događa s srcem tijekom masaže. Kombinacija neizravne masaže srca i mehaničke ventilacije. Uzroci iznenadnog prekida srčane aktivnosti.

"Prevencija srčanih bolesti" - za širok raspon čitatelja. Koji su simptomi bolesti? Knjiga sadrži opsežne informacije o anatomiji i fiziologiji kardiovaskularnog sustava. Je li moguće vratiti zdravlje bez lijekova? Pozivamo vas da se upoznate s literaturom o ovoj temi u Državnom zavodu "Republička znanstvena medicinska knjižnica".

"Kardiopulmonalna reanimacija" - ventrikularna fibrilacija. Minutno kašnjenje u izvođenju defibrilacije. Neizravna masaža srca. Metode praćenja stanja bolesnika. Reanimacija. Procjena prisutnosti neovisne cirkulacije krvi. Pomoć postaje lijeva ili desna. Aktivnosti održavanja života. Klinička slika. Etiologija akutnog respiratornog zatajenja.

Ukupno na temu “Bolesti srca” 9 prezentacija

Nealkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis A

Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis AO Bueverov prvi MGMU njih. I.M. Sechenov

Klinički primjer § Žena 47 l. § Ne predstavlja nikakve štete. BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus tip 2 lakog tečaja od 2005. § Tijekom pregleda prije ginekološkog zahvata ALT je povećan na 67 jedinica / l, AST na 55 jedinica / l (norma 0 -40) jedinica / l) § Alkohol se konzumira ne više od 1-2 puta mjesečno § Lijekovi ne uzimaju § HBs. Ag, anti-HCV Neg. Ultrazvuk - difuzne promjene u jetri Najvjerojatnija dijagnoza?

NAFLD u ICD-10 § K 76. 0 Masna degeneracija jetre, drugdje nespomenuta

Evolucija ideja o NASH-u § Prvi opis - Ludwig i sur. (1980) § Histološke promjene, slične uzorku alkoholnog hepatitisa kod osoba koje ne konzumiraju alkohol § Učestalost (prema biopsiji) - 7-9% kod pacijenata s patologijom jetre § Jedan od uzroka "kriptogene" ciroze § Uzrok 10% transplantacije jetre u Dan SAD-a 2013

Epidemiologija NAFLD § U općoj populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% § U bolesnika s pretilošću - 75% § U bolesnika s morbidnom pretilosti - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § U bolesnika s dijabetesom-2 - 50 -75% § 6, 3% muškaraca i 2, 6% žena s dijabetesom-2 umire od ciroze jetre u ishodu NASH-a. -3 puta Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Učestalost steatoze i steatohepatitisa u bolesnika s dijabetesom tipa 2 Erbey JR, Silberman C Lydick E. Američki časopis za medicinu, 2000, 109

Sekundarni NASH (dekodiranje glavne dijagnoze) § Lijekovi (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, NSAR, amiodaron, nifedipin, diltiazem, itd.) Malapsorpcijski sindrom (ileojinalni šant, resekcija tankog crijeva, itd.); Dugotrajna parenteralna prehrana (posebno neuravnotežena u masnoćama i ugljikohidratima) § Sindrom prekomjernog rasta bakterija § Abetalipoproteinemija § Lipodistrofija § Weber-kršćanska bolest § Wilson-Konovalova bolest...

Dodatak etiologiji NAFLD-a § Mnogi pacijenti (10-40%) ne mogu identificirati očite čimbenike rizika. Heterozigotni nositelji C 282 Y češći su nego u populaciji (je li to povezano s nasljednom hemokromatozom?)

Metabolizam masnih kiselina u hepatocitima Sinteza LCD oksidacije, Krebsov ciklus. Hvatanje CO 2 triglicerida O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrica VLDL e - O 2 ADP.

Teorija dva udarca (teorija o dva pogodka) § Prvi štrajk - steatoza § Drugi štrajk - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998.

Glavne karike patogeneze jetrene steatoze ("prvi štrajk"?) § Povećanje protoka masnih kiselina u hepatocitima § Kršenje oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima

Prevalencija jetrene steatoze 95% 76% 46% 16% Dionysos studija, 1994

Inzulinska rezistencija i NAFLD citokini TNF-2 (TNF-, IL6) kemokini (MCP 1) Faktori rasta (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulanti (PAI 1) FLC rezistin Adiponektin Leptin i NOS i drugi GLA

Transformacija masnog tkiva u pretilosti Tjelesna težina Norma pretilosti Adipocitna posuda Makrofag Adiponektin Leptinski rezistin Adipocit u apoptozi "Dijalog" TNFa, IL-6, CCL 2 Makrofagna smola IL-1β

Aterogena dislipidemija i jetra Povećana isporuka FFA Skeletni mišić Periferna IR: smanjena upotreba FFA i lipoliza Jetra Povećana isporuka FFA Povećana proizvodnja VLDL Adipozno tkivo Posuda Dijabetes i CVsystem, NestoLibby Poglavlje 63, Bolest srca, 2001.

Lipidna peroksidacija ("drugi udar"?) N Aktivni oblici kisika se formiraju: 1) u mikrosomima (indukcija CYP 2 E 1) 2) u mitohondrijima Treba imati na umu da: kod većine pacijenata steatoza i dalje ostaje steatoza § s razvojem steatohepatitisa, steatoze i upala obično napreduje istodobno § Ø Teorija "višestrukih paralelnih utjecaja", uključujući djelovanje hepatokina (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) uključenih u patogenezu središnje i periferne inzulinske rezistencije, kao i upalu Mazze 2012

"Začarani krug" reaktivnih vrsta kisika oštećenje DNA mitohondrija Povreda formiranja oksidativne fosforilacije ROS

Reaktivne vrste kisika i oštećenje jetre ROS izravna citotoksičnost MD GN GNA, E smrti hepatocita TN TG F, DA M HE G i, GN reakcija A MD nnye IMM FLOW corpuscle Mallory HEP fibroza TGF izlučivanje citokina Fas ekspresije. L Fas-posredovana apoptoza infiltracije AFC PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinička slika (1) § Seksualne razlike su manje izražene § Indeks tjelesne mase je obično> 25 § "/> Klinička slika ( 1) § Seksualne razlike su beznačajne § Indeks tjelesne mase je obično> 25 § 25–75% ima dijabetes melitus tipa 2. § Prosječna dob u vrijeme postavljanja dijagnoze je 50 godina § Uobičajeni razlozi za odlazak na liječenje su dijabetes, IHD, hipertenzija, hipotireoza Mogući razvoj kod mladih bolesnika bez čimbenika rizika.

Klinička slika (2) § Klinički simptomi nisu prisutni u 50100% § Asteničkom sindromu § Abdominalna nelagoda, težina i tupa bol u desnoj hipohondriji § Hepatomegalija u 75% § Splenomegalija - rijetko

Laboratorijska dijagnostika § ALT 2 -10 N § AST 2 -3 N § AST / ALT 1, 3 § Teška inzulinska rezistencija (HOMA> 3) § Svi indirektni znakovi ciroze NAFLD / NASH i Bologna 2009 (s promjenama) )

Histološka slika NASH § Masna distrofija (velika i mala kap) § Upalna infiltracija (neutrofili, limfociti, makrofagi) § Fibroza (uglavnom periventalna) § Dodatne značajke: Mallory tele, žarišna centrolobularna nekroza, taloženje željeza

Neinvazivne dijagnostičke metode ü Fibroelastografija ü Fibro. Max * Neinvazivne metode za dijagnosticiranje fibroze obično se ne podcjenjuju, ali mogu precijeniti stupanj fibroze

Prirodni tijek NASH-a Relativno benigni § § § (razdoblje promatranja od 2 do 12 godina) Spontano poboljšanje 3% Progresija upale i fibroze u 5 -43% Ciroza u 15 -20% Dekompenzacija u 2 -10% Preživljavanje: - 5-godišnjak 67% - 10 godina - 59%

Prirodni tijek NASH-a Faktori rizika za progresiju § Starost preko 50 godina § Pretilost (BMI> 30) § Tip 2 dijabetes melitus § Hipertenzija § Hipertrigliceridemija § AST / ALT> 1, 3 § HCV infekcija

Medicinsko-socijalna stručnost ü Indikacije za upućivanje na ITU: - ciroza jetre - dekompenzacija drugih bolesti - komponente metaboličkog sindroma - dekompenzacija bolesti - uzroci sekundarnog NASH ü Invaliditet: - 3. skupina - razred A prema Child-Pughu - 2. skupina - Dijete Pugh klase B - 1. skupina - Child-Pugh klasa C Re Rehabilitacija: - liječenje komplikacija ciroze - liječenje pozadinskih / povezanih bolesti

Dva karika patogeneze - dva pristupa liječenju NASH-a s da ili c IAR hranom Dijeta Fizički napor Senzitizatori inzulina (metformin, glitazoni) Antioksidansi Ursodeoksiholna kiselina Anticitokinski pripravci Lijekovi za snižavanje lipida

Liječenje Mršavljenje § Niskokalorična dijeta § Fizička aktivnost § Lijekovi - orlistat § Bariatric kirurgija * Smanjenje težine treba postupno (0, 5 -1 kg / tjedan)

Dijeta za mršavljenje: meta-analiza 29 studija s periodom praćenja od najmanje 2 godine.Vidi sve Muškarci Žene ONCDC GDM Niska fizička aktivnost Visoka tjelesna aktivnost Studija (godine) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (broj) 13 5 6 4 8 6 Smanjenje težine (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Smanjenje težine (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hipoenergetski uravnotežena dijeta, ONCD - vrlo nisko-kalorijska dijeta, PSV - održavanje mršavljenja WGO 2009

Liječenje Povećana osjetljivost na inzulin § Metformin (aktivira proteinsku kinazu ovisnu o AMP) § tiazolidindioni: rosiglitazon, pioglitazon (stimulira PPAR) * Tijek liječenja je 12 mjeseci ili više * Može se primijeniti na pacijente bez dijabetesa (!)

Inzulinski senzitizatori Metformin § metformin 2 g / d 12 mjeseci Ø Smanjenje težine steatoze, nekroinflamatorne aktivnosti i fibroze Bugianesi 2005 § Metformin 1, 5 g / d 6 mjeseci (u nedostatku učinka prehrane i UDCA) Ø Svi imaju niži ALT, 56% - normalizacija Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + dijeta nasuprot prehrani tijekom 12 mjeseci Ø Razine IR, glukoze i adiponektina značajno su poboljšane samo u skupini metformina Garinis 2010 Ø smanjen rizik od HCC za 62% (!) dan 2013

Liječenje Ostali lijekovi § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoksifilin § Ademethionine § Statini § Fibrates § Ezetimib?

UDCA s NASH-om § UDCA 30 mg / kg / d 12 mjeseci, dvostruko slijepa RCT, 126 pacijenata - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0, 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 mjeseci - smanjenje lobularne upale (P = 0, 011) - bolji rezultati kod muškaraca mlađih od 50 godina, s blagim viškom BMI i arterijskom hipertenzijom Leuschner 2010

Ademetionin u NASH-u A. Yu.Baranovsky i sur., 2009

Ademetionin u NASH-u A. Yu.Baranovsky i sur., 2009

Klinički primjer § Muški 50 l., glavni liječnik § Žalbe na težinu u desnom hipohondriju nakon jela § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 -40), GGT 140 u / l (norma 0 -50), kolesterol 8, 5 mmol / l, trigliceridi 3, 7 mmol / l § Alkohol konzumira gotovo svakodnevno (150 -200 ml konjaka ili 2 -3 l piva) § Prihvaća atenolol 5 godina § HBs. Ag, anti-HCV Neg. Ultrazvuk - promjene u jetri prema vrsti steatoze Najvjerojatnija dijagnoza?

Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis AO Buyeverov prvi MGMU njih. IM Sečenova. - prezentacija

The presentation je objavljen prije 5 mjeseci od user Elena Lutsko

Povezane prezentacije

Prezentacija na temu: "Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis AO Buyeverov Prvi MGMU nazvan po IM Sechenov." - Transkript:

1 Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis A.O. Buyeverov prvi MGMU njih. IM Sečenova

2 Klinički primjer Žena 47 godina, računovođa Pritužbe ne prikazuju BMI od 31 kg / m 2 Diabetes mellitus tip 2 svjetlosnog tečaja od 2005. Tijekom pregleda prije ginekološke kirurgije, ALT je povećan na 67 u / l, AST na 55 u / l (norma) 0-40 jedinica / l) Alkohol se konzumira najviše 1-2 puta mjesečno, a lijekovi ne uzimaju HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difuzne promjene u jetri.

3 NAFLD u ICD-10 K76.0 Masna degeneracija jetre, neklasificirana u druge tarifne brojeve K76.0 Masna degeneracija jetre, neklasificirana u druge glave

4 Evolucija ideja o NASH-u Prvi opis - Ludwig i sur. (1980) Histološke promjene slične alkoholnom hepatitisu kod osoba koje ne alkoholiziraju Učestalost (prema biopsiji) - 7–9% među pacijentima s patologijom jetre Jedan od uzroka "kriptogene" ciroze Uzrok 10% transplantacija jetre u SAD-u 2013.

5 Epidemiologija NAFLD U općoj populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% U bolesnika s pretilošću - 75% U bolesnika s morbidnom pretilosti - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U bolesnika s dijabetesom-2 - 50-75% 6,3% muškaraca i 2,6% žena s dijabetesom-2 umiru od ciroze u ishodu NASH-a Učestalost HCC-a 2-3 puta Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Učestalost steatoze i steatohepatitisa u bolesnika s dijabetesom tipa 2

7 Sekundarni NASH (dešifriranje glavne dijagnoze) Lijekovi (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem, itd.).) Sindrom malapsorpcije (ileojinalni šant, resekcija tankog crijeva, itd.) Sindrom male apsorpcije (ileojinalni šant, resekcija tankog crijeva, itd.) Brzi gubitak tjelesne težine Brzi gubitak težine Dugotrajna parenteralna prehrana (posebno neuravnotežena u mastima i ugljikohidratima) parenteralna prehrana (posebno neuravnotežena u smislu masti i ugljikohidrata) Prekomjerni sindrom rasta bakterija Prekomjerna bakterijska višak obitelji Surponsiven Surplus Survey Surveillance

8 Dodatak etiologiji NAFLD U mnogih bolesnika (%) ne mogu se identificirati jasni rizični čimbenici.U mnogim bolesnicima (%) ne mogu se identificirati jasni čimbenici rizika.Heterozigotni nositelji C282Y češći su nego u populaciji (je li to povezano s nasljednom hemokromatozom?) nego u populaciji (povezanost s nasljednom hemokromatozom?)

9 Metabolizam masnih kiselina u hepatocitima Snimanje gastrointestinalnih digliceridaLLPONP O 2 CO 2 Matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2-H2OH2O Intermembranski prostor - oksidacija, Krebsov ciklus

10 Teorija dva pogotka (teorija dvaju pogodaka) Prvi štrajk - steatoza Prvi štrajk - steatoza Drugi štrajk - steatohepatitis Drugi štrajk - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998.

11 Glavna poveznica patogeneze Steatoza jetre (“prvi štrajk”?) Povećanje protoka masnih kiselina u hepatocite Povećanje protoka masnih kiselina u hepatocite Prekid oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima Prekid oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima

12 Prevalencija jetrene steatoze 16% 46% 76% 95% Dionysos studija, 1994

13 Inzulinska rezistencija i NAFLD TNF-citokini (TNF-, IL6) kemokini (MCP 1) Faktori rasta (TGF B1, CSF1) Prokoagulanti (PAI 1) FLC rezistin Adiponektin Leptin i NOS i drugi.

14 Transformacija masnog tkiva u pretilosti Tjelesna masa Normalna gojaznost Adipocitna posuda Makrofag Adipocit u apoptozi "Dijalog" Makrofag otpornika IL-1β Adiponektin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

15 Masno tkivo skeletnih mišića Povećana isporuka FFA Atherogena dislipidemija i jetra Povećana isporuka FFA Povećana proizvodnja VLDL Posuda Periferna IR: smanjena upotreba FLC i lipolize Dijabetes i CVsystem, NestoLibby Poglavlje 63, Bolest srca, 2001 Jetra

16 Lipidna peroksidacija (“drugi udar”?) Nastaju aktivni oblici kisika: formiraju se aktivni oblici kisika: 1) u mikrosomima (indukcija CYP 2E1) 1) u mikrosomima (indukcija CYP 2E1) 2) u mitohondrijima 2) u mitohondrijima Treba zapamtiti da u većini pacijenata steatoza ostaje steatoza, kod većine pacijenata steatoza ostaje steatoza, a kod razvoja steatohepatitisa, steatoze i upale obično napreduju istovremeno, a razvoj steatopatije, steatoze i upale obično napreduju istovremeno. x paralelni udarci ", uključujući djelovanje hepatokina (fetuin A, SHBP, seleno protein P) koji su uključeni u patogenezu središnje i periferne inzulinske rezistencije, kao i teorija upale" višestrukih paralelnih moždanih udara ", uključujući djelovanje hepatokina (fetuin A, SHBP, seleno protein P) uključeni u patogenezu središnje i periferne inzulinske rezistencije, kao i upale Mazze 2012

17 “Začarani krug” reaktivnih vrsta kisika, stvaranje ROS, oštećenje mitohondrijske DNA, poremećaj oksidativne fosforilacije.

18 AFC POL FLOOR Malorijska fibroza infiltracija PMN sekrecija citokina AFC hepatocitna smrt izravna citotoksičnost MDA, HRE imuni odgovori FasL ekspresija Fas-posredovana apoptoza IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktivni oblici kisika i oštećenje jetre

25 Indeks tjelesne mase je obično> 25 U 25-75% šećerne bolesti tipa 2 U 25-75% tip 2 šećerne bolesti Prosječna dob u trenutku postavljanja dijagnoze "title =" Klinička slika (1) Polne razlike nisu značajne Polne razlike nisu značajne tjelesna masa je obično> 25 Indeks tjelesne mase je obično> 25 U 25-75% šećerne bolesti tipa 2 U 25-75% dijabetes melitusa tipa 2 Prosječna dob u vrijeme dijagnostike "class =" link_thumb "> 19 Klinička slika (1) Seksualne razlike su manje. Polne razlike su manje. Indeks tjelesne mase je obično> 25 Indeks tjelesne mase je obično> 25 - 75% šećerna bolest tip 2 beta 25-75% tip 2 dijabetes melitus Prosječna starost u vrijeme dijagnoze 50 godina Prosječna dob u vrijeme dijagnoze 50 godina Uobičajeni razlozi za odlazak liječniku dijabetes, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizam, kolelitijaza Uobičajeni razlozi za odlazak liječniku dijabetes, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizam, holelitijaza, razvoj u mladih bolesnika bez faktora rizika Razvoj kod mladih bolesnika bez faktora rizika 25 Indeks tjelesne mase obično> 25 U 25-75% dijabetesa drugog tipa U 25-75% u šećeru Dijabetes tipa 2 Srednja dob u trenutku dijagnostike "> 25 Indeks tjelesne mase je obično> 25 U 25-75% dijabetes melitusa tipa 2 U 25-75% dijabetes melitusa tipa 2 Prosječna starost u vrijeme dijagnoze 50 godina Prosječna dob u vrijeme dijagnoze 50 godina Uobičajeni uzroci liječenje dijabetesa, ishemijske bolesti srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizam, holelitijaza, uobičajeni uzroci dijabetesa, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, hipotiroidizam, holelitijaza Mogući razvoj mladih bolesnika bez faktora rizika. obično> 25 U 25-75% tip 2 šećerna bolest 25-75% tip 2 dijabetes melitus Prosječna dob u vrijeme dijagnostike "title =" Klinička slika (1) Spolne razlike su male Polne razlike su manje Indeks tjelesne mase je obično> 25 Indeks tjelesne mase je obično> 25 U 25-75% dijabetes melitusa tipa 2 25-75% dijabetes melitusa tipa 2 Prosječna dob u vrijeme postavljanja dijagnoze ">

20 Klinička slika (2) Klinički simptomi su odsutni u% Klinički simptomi su odsutni u% Astenički sindrom Astenski sindrom Abdominalna nelagodnost, težina i tupa bol u desnoj hipohondriji Abdominalna nelagodnost, težina i tupa bol u desnoj hipohondriji Hepatomegalija u 75% Hepatomegalija u 75% Splenomegalija u hipohondriju Splenomegalija rijetka

21 Laboratorijska dijagnostika ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 Ultrazvučni znakovi steatoze Osjetljivost - 83%, specifičnost -% povećane ehogenosti jetre ("svijetle jetre") povećana ehogenost jetre ("svijetle jetre") zamagljen vaskularni uzorak zamagljen vaskularni uzorak difuzna heterogenost ultrazvuka jetrenog tkiva ne dopušta utvrđivanje: Ultrazvuk ne dopušta utvrđivanje: - količine masti - upale - fibroze

1.3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Bilo koji indirektni znakovi NAFLD / NASH ciroze "title =" Koji bolesnik s NAFLD-om treba biopsiju jetre? Motivirani bolesnik dijabetes melitusa tipa 2 Android pretilost Trombocitopenija 140 tisuća ili manje AST: ALT> 1,3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Bilo koji neizravni znakovi ciroze NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 Tko treba biopsiju za bolesnike s NAFLD? Motivirani bolesnik Šećerna bolest tipa 2 Android pretilost Trombocitopenija 140 tisuća ili manje AST: ALT> 1,3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Svi neizravni znakovi ciroze NAFLD / NASH i srodne bolesti metabolizma EASL posebna konferencija, Bolonja 2009 ( promjene) 1,3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA > 3) Bilo koji neizravni znakovi ciroze NAFLD / NASH> 1.3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Bilo koji neizravni znakovi ciroze NAFLD / NASH i srodne bolesti metabolizma EASL posebna konferencija, Bolonja 2009 (s promjenama) "> 1.3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Bilo koji indirektni znakovi ciroze NAFLD / NASH-a "title =" Koji bolesnik s NAFLD-om treba biopsiju jetre? Motivirani pacijent dijabetes tipa 2 Android pretilost Trombocitopenija 140 tisuća ili manje AST: ALT> 1,3 Teška inzulinska rezistencija (HOMA) > 3) Bilo koji indirektni znakovi ciroze NAFLD / NASH>

24 Histološka slika NASH Masna distrofija (velika i mala kap) Masna distrofija (velika i mala kap) Upalna infiltracija (neutrofili, limfociti, makrofagi) Upalna infiltracija (neutrofili, limfociti, makrofagi) Fibroza (uglavnom perivaskularna) Fibroza (poželjno) perimetar : Mallory tele, žarišna centrolobularna nekroza, taloženje željeza Dodatne značajke: Mallory tele, žarišna centrolobularna nekroza, taloženje željeza

27 Neinvazivne dijagnostičke metode Fibro-Max Fibroelastografija * Neinvazivne metode za dijagnosticiranje fibroze, u pravilu, nisu podcijenjene, ali mogu precijeniti stupanj fibroze

Prirodni tijek NASH-a Relativno benigni (praćenje od 2 do 12 godina) Spontano poboljšanje 3% Spontano poboljšanje 3% Progresija upale i fibroze u 5-43% Progresija upale i fibroze u 5-43% Formiranje ciroze u 15-20% Formiranje ciroze u 15-20% Dekompenzacija u 2-10% Dekompenzacija u 2-10% Preživljavanje: preživljavanje: - 5-godišnjak - 67% - 5-godišnjak - 67% - 10-godišnjak - 59% - 10-godišnjak - 59%

30) Pretilost (BMI> 30) Šećerna bolest tipa 2 Šećerna bolest tipa 2 Hipertenzija Hipertenzija Hipertenzija "title =" Prirodni tijek NASH Faktori rizika za progresiju Dob preko 50 godina starosti iznad 50 godina Pretilost (BMI> 30) Pretilost (BMI> 30) šećerna bolest tipa 2 dijabetes melitus tip 2 hipertenzija hipertenzija hipertenzija "prirodni tijek NASH faktora rizika progresije preko 50 godina starosti preko 50 godina starosti gojaznost (BMI> 30) Gojaznost (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Dijabetes tipa 2 Melitus Tip hipertenzije Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infekcija s HCV infekcijom s HCV 30) Pretilost (BMI> 30) Dijabetes melitus tip 2 Dijabetes melitus 2 Hipertenzija tipa hipertenzije "> 30) Pretilost (BMI> 30) Dijabetes tipa 2 Dijabetes tipa 2 Arterijska hipertenzija Hipertenzija Hipertrigliceridemija Hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 AST HCV infekcija HCV "> 30) Pretilost (BMI> 30) Šećer Dijabetes tip 2 Šećerna bolest tip 2 Hipertenzija Hipertenzija hipertenzija "title =" Prirodni tijek NASH Faktori rizika za progresiju Dob preko 50 godina starost preko 50 godina Pretilost (BMI> 30) Gojaznost (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Tip 2 Šećerna bolest tip 2 Arterijska hipertenzija Hipertenzija arterijska hipertenzija ">

30 Medicinska i socijalna ekspertiza Indikacije za upućivanje na ITU: Indikacije za upućivanje na ITU: - ciroza - ciroza - dekompenzacija drugih bolesti - komponente metaboličkog sindroma - dekompenzacija drugih bolesti - komponente metaboličkog sindroma - dekompenzacija bolesti - uzroci sekundarnih NASH - dekompenzacija bolesti - uzroci sekundarnog NASH invaliditeta: Invalidnost: - 3. skupina - razred A za dijete-piće - 3. grupa - razred A za dijete-piće - 2. grupa - klasa B za djecu-Pugh - 2. grupa - klasa U Dijete-Pugh - 1. skupina - Dijete-Pugh klase C - 1. skupina - Dijete-Pugh klase C Rehabilitacija: Rehabilitacija: - liječenje komplikacija ciroze - liječenje komplikacija ciroze - liječenje pozadinskih / povezanih bolesti - liječenje pozadine / povezanih oboljenja

31 Dvije razine patogeneze

32 Liječenje Mršavljenje Niskokalorična dijeta Niskokalorična dijeta Fizička aktivnost Tjelesna aktivnost Droge - orlistat Droge - orlistat Bariatric kirurgija Bariatric Surgery * Smanjenje tjelesne težine treba postupno (0,5-1 kg / tjedan)

33 dijeta za mršavljenje: meta-analiza 29 studija s periodom praćenja od najmanje 2 godine Promatranje (godine) Istraživanje (broj) Gubitak težine (kg) PSV (kg) PSV (%) Smanjenje težine (%) Ukupno Muškarci Žene ONCRD Niska razina Fizička tjelovježba Visoka tjelesna vježba GDM - hipoenergetski uravnotežena dijeta, ONCD - vrlo niske kalorijske dijete, PSV - održavanje mršavljenja WGO 2009

34 Liječenje Povećana osjetljivost na inzulin Metformin (aktivira proteinsku kinazu ovisnu o AMP) Metformin (aktivira proteinsku kinazu ovisnu o AMP) Tiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (stimuliran s PPAR) Tiazolidindion: rosiglitazon, pioglitazon; pacijenti bez dijabetesa (!)

35 Senzibilizatori inzulina Metformin metformin 2 g / d 12 mjeseci Smanjenje težine steatoze, nekroupalno djelovanje i fibroza Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 mjeseci (u nedostatku učinka iz prehrane i UDCA) Svi imaju smanjenu ALT, 56% su normalizirali Duseju 2007 Metformin 1 g / d + dijeta nasuprot prehrani tijekom 12 mjeseci razine IR, glukoze i adiponektina značajno se poboljšala samo u skupini Metin Garinis 2010 Smanjenje rizika od HCC za 62% (!) Dan 2013

36 Liječenje Ostali lijekovi Pioglitazon Vitamin E UDCA pentoksifilin Ademetionin statini Fibrates Ezetimib?

37 UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mjeseci, dvostruko slijepa RCT, 126 bolesnika UDCA 30 mg / kg / d 12 mjeseci, dvostruko slijepa RCT, 126 pacijenata - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 mjeseci UDCA mg / kg / d 18 mjeseci - smanjenje lobularne upale (P = 0,011) - smanjenje lobularne upale (P = 0,011) - bolji rezultati kod muškaraca mlađih od 50 godina, s blagim viškom BMI i arterijskom hipertenzijom - bolji rezultati kod muškaraca mlađih od 50 godina, blagi višak BMI i arterijske hipertenzije P> 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin u NASH A.Yu. Baranovsky i sur., 2009

39 Ademetionin u NASH A.Yu. Baranovsky i sur., 2009

40 Klinički primjer Muški 50 l., Glavni liječnik Prigovori na težinu u desnom hipohondru nakon konzumacije BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norma), GGT 140 u / l (norma 0 -50), kolesterol 8,5 mmol / l, trigliceridi 3,7 mmol / l Alkohol konzumira gotovo svakodnevno (ml rakije ili 2-3 litre piva) Uzima atenolol 5 godina HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - promjene u jetri prema vrsti steatoze Najvjerojatnija dijagnoza?

Prevalencija i rizični čimbenici nealkoholne bolesti masne jetre u urbanoj populaciji Sibira. Principi liječenja alkoholnog steatohepatitisa. - prezentacija

Prezentaciju je prije pet godina objavio korisnik www.rsmsim.ru

Povezane prezentacije

Prezentacija na temu: "Prevalencija i rizični čimbenici nealkoholnog oboljenja jetrenih masnih jetara u urbanoj populaciji Sibira. Načela liječenja jetrenog steatohepatitisa." - Transkript:

1 FAKTORI DISTRIBUCIJE I RIZIKA NALALKOHOGALNE BOLESTI BOLESNIČKOG ŽIVOTA U ODRASLOM URBANOM STANOVNIŠTVU SIBERIJE. Principi liječenja hematopoetskog steatohepatitisa Tsukanov V.V.

2 Nealkoholna bolest masne jetre (NAFLD) se trenutno smatra najčešćom bolešću jetre, koja uključuje steatozu, bezalkoholni steatohepatitis (NASH) i cirozu de Alwis N.M.W, Dan C.P. J. Hepatology. - - Vol. 48, N.1. - P

3 O. M., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ter. - - Vol. 28, N.2. - P Patofiziološki supstrat NAFLD je kršenje metabolizma lipida, što dovodi do prekomjernog taloženja lipida u hepatocitima, povezanog s njihovim oštećenjem i vjerojatnošću razvoja kronične upale i različitih stadija fibroze jetre.

4 Pojam "bezalkoholni steatohepatitis" uveden je u široku praksu 1980. godine. J. Ludwig i sur. U tom smislu, mnogi aspekti ove patologije, uključujući dijagnostičke kriterije i epidemiologiju, i dalje se poboljšavaju. U Rusiji, ranije multicentrične studije NAFLD-a nisu provedene. Ludwig J., Viggiano T.R. i sur. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P

5 U 145 klinika u 16 gradova u 6 regija Rusije provedena je NAFLD studija, koja je nazvana nakon registracije koristeći DIREG_L_ protokol.

Dio istraživanja proveden je u sedam velikih industrijskih središta Zapadnog i Istočnog Sibira: Krasnojarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Istraživanje je provedeno od ožujka do studenog 2007. godine. Na temelju 37 općinskih poliklinika, terapeuti uz pomoć programa probira koji su se nasumično prijavili pacijentima i osigurali dva posjeta liječniku. metode

7 Program probira uključivao je klinički pregled s prijavom pritužbi, anamnezu, podatke o fizičkom pregledu, mjerenje krvnog tlaka, ultrazvučno snimanje jetre, mjerenje visine, težine, opsega struka. metode

Raspon testova krvi sastojao se od definicije bilirubina, ALT, AST, GGTP, broja trombocita, glukoze, kolesterola, triglicerida, HDL. Svi dobiveni podaci zabilježeni su u posebno osmišljenim upitnicima. metode

9 Ukupno je pregledano 5116 osoba u dobi od 18 do 80 godina (2428 muškaraca, 2688 žena). Prosječna dob bolesnika je 46,4 godine. U stručnoj strukturi radilo je 72,5% ispitanih osoba, 2,8% studenata, 13,8% penzionera, 6,3% osoba s invaliditetom. metode

10 Dijagnostički kriteriji za NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Vol. 44. - P dijagnostika pretilosti, opsega struka, biokemijske analize krvi, ultrazvučno ispitivanje jetre. metode

11 Svi pacijenti s pretpostavljenom dijagnozom NAFLD-a tijekom povratnog posjeta terapeutu dobili su test krvi za određivanje alkalne fosfataze, bilirubina, albumina, γ-globulina, serumskog željeza i transaminaza 1-1,5 mjeseca nakon prvog krvnog testa za diferencijalnu dijagnozu s autoimunim hepatitisom. i hemochromatosis. metode

12 Dijagnoza bezalkoholnog steatohepatitisa određena je na temelju utvrđivanja kliničkih znakova bolesti jetre, praćenih povećanjem transaminaza najmanje 1,5 puta u dva testa krvi. Dijagnoza ciroze jetre određena je kompleksom podataka iz anamneze, objektivnim pregledom, kao i rezultatima laboratorijskih, endoskopskih, ultrazvučnih ispitivanja. Osobe koje su sustavno konzumirale alkohol (> 40 g etanola dnevno) i imale su oznake virusnog hepatitisa "B" i "C" isključene su iz studije. Metode 40 g etanola na dan), te su imale oznake virusnog hepatitisa "B" i "C". Metode ">

80 cm za žene,> 94 cm za muškarce; dodatni kriteriji arterijski "title =" Dijagnoza metaboličkog sindroma preporuke Odbora stručnjaka All-Ruskog znanstvenog društva kardiologa (2007): glavni kriterij je abdominalna pretilost (opseg struka> 80 cm za žene,> 94 cm za muškarce); Dijagnostika metaboličkog sindroma preporuke Odbora stručnjaka All-Russian znanstvenog društva za kardiologiju (2007): glavni kriterij je abdominalna pretilost (opseg struka> 80 cm kod žena,> 94 cm u muškaraca), dodatni kriteriji arterijska hipertenzija ( BP 130/80 mmHg), povišeni trigliceridi (1,7 mmol / l), HDL-C kolesterol (80 cm kod žena,> 94 cm u muškaraca), dodatni kriteriji arterijski> 80 cm u žena,> 94 cm kod muškaraca ; dodatni kriteriji arterijska hipertenzija (BP 130/80 mm Hg), povišeni trigliceridi (1,7 mmol / l), HDL kolesterol ("> 80 cm kod žena,> 94 cm u muškaraca); dodatni kriteriji arterijski" title = " Dijagnoza metaboličkog sindroma preporuke Odbora stručnjaka All-Ruskog znanstvenog društva za kardiologiju (2007): glavni kriterij je abdominalna pretilost (opseg struka> 80 cm kod žena,> 94 cm u muškaraca);

14 Prevalencija NAFLD u odrasloj urbanoj populaciji Sibira%

15 Prevalencija NAFLD u svijetu

16 Prevalencija NAFLD-a u Rusiji i drugim zemljama svijeta.

17. Prevalencija nozoloških oblika NAFLD u različitim dobnim skupinama.

18 Čimbenici rizika NAFLD među stanovništvom Sibira.

21 Prevalencija metaboličkog sindroma u različitim dobnim skupinama

22 Prevalencija rizičnih čimbenika za NAFLD u različitim dobnim skupinama

23 Masne kiseline Adiponektin Leptin Angiotenzin II IL-6 Potencijalni čimbenici koji uzrokuju razvoj NASH Rast mikrosomalne / peroksizomske oksidacije Porast TNF-α i slobodnih radikala Aktivacija zvjezdastih stanica i fibroza Poremećaj apoptoze Patogeneza NASH Visceralna masnoća Steatoza Bezalkoholna apoptoza

24 Patogenetski mehanizmi razvoja NASH steatoze Ciroza hepatitisa Oksidativni stres Imunološke reakcije Neravnoteža adipokina Upalni odgovor

25 Poynard T. i sur. (Francuska) Ispitano je 1096 volontera. Učestalost „čistog“ NCBL-a je precijenjena u zemljama s visokom konzumacijom alkohola. Često postoji kombinacija alkohola i metaboličkih čimbenika. EASL Kopenhagen, 22-26. Travnja 2009

26 Patogeneza paralela ABP i NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARI U BOLESTI ŽIVOTA, V. 29, N. 2, 2009

27 Mehanizmi steatoze jetre inducirane alkoholnom steatozom Oksidacija masnog tkiva LCD TF sinteza FFA adiponektin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. et el (1980), SAD NASH i ABP imaju isti morfološki supstrat i razlikuju se samo u konzumiranju alkohola.

29 Dijagnoza hepatitisa HBVHCVGen. I-Alkoholni ili bezalkoholni steatohepatitis Autoimuni hepatitis

30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - "title =" Dijagnoza NASH (Oh MK) et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Simptomi bolesti jetre 2. Quetelet index> 30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca Trigliceridi> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - stupanj "class =" link_thumb "> 30 Dijagnoza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. 2008, V. 28, P) 1. Simptomi bolesti jetre 2. Ketle indeks> 30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - steatoza 8. Pecheova biopsija 30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre -> 30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - steatoza 8. Biopsija jetre "> 30 3. Opseg struka> 80 cm žene> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - naslov = Dijagnoza NASH-a (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Simptomi bolesti jetre 2. Ketle indeks> 30 3. Opseg struka> 80 cm u žena> 94 cm u muškaraca 4. Trigliceridi> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk jetre - ste

31 Meta-analiza vrijednosti ultrazvuka, CT, NMR, protonska spektroskopija za dijagnosticiranje jetrene steatoze Bohte A. i sur., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Odabrani članci iz morfologije jetre. Zaključak - NMR i spektrometrija protonske magnetne rezonancije bolji su od drugih studija za dijagnozu steatoze jetre.

32 Preporuke za liječenje NASH AASLD, smanjenje tjelesne težine, korekcija načina života 2. Citoprotektori a.- S-adenosilmetionin (Heptral) b.- fosfatidilkolin c.- UDCA 3. Antioksidansi a.- Vitamin E b.- Vitamin B 12, folna kiselina Kiselina c.-Betain

33 Preporuke za liječenje NASH AASLD, inzulinskih senzibilizatora a.- Metformin b.-Troglitazone 5. Lijekovi protiv pretilosti a.- Orlistat b.- Sibutramin 6. Pentoksifilin 7. Probiotici 8. Antihiperlipidemijski lijekovi a.Atorvastatin b.Pravastatin

34. Liječenje nealkoholnog steatohepatitisa Metabolički sindrom otpornosti na inzulin dislipidemija upala oksidativni stres masnom NASH Moda modifikacija Gubitak težine metformina kirurgija statina Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin Probiotici Essentiale Betain Vitamin E Ursodezoksi- holievaya kiseline Oh M.K. 2008

35 AASLD, 2007 Studije utjecaja promjene načina života na razvoj NASH Research Therapy Istraživački dizajn Broj ispitanih pacijenata Trajanje Aminotransferase Andersen, 1991 Dijeta Open Month Unapređenje Ueno i sur., 1997 Dijeta, vježbanje Otvoreno 153 mjeseca Poboljšanje Kugelmas et al, 2003 Dijeta, vježba Open Open83 mjeseci Poboljšanje Zhu i sur., 2003. Dijeta, fizička aktivnost Otvorena 341 godina Poboljšanje Hickman i sur., 2004 Dijeta, fizička aktivnost Otvoreno 3115 mjeseci Poboljšanje Huang et al., 2005 Dijeta otvorena 161 godina Nema razlika

36 Metformin u liječenju NASH AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn studije ispitano Broj Trajanje Aminotrans- ferazy Marchesini i sur., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie uygun i sur., 2004 MetforminRandominizi- uravnotežen 176 mesyatsevUluchshenie Nair i sur., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- poboljšanje mennoe Duseja et al., 2004 MetforminRadi-kontrola 76 mjeseci Poboljšanje Schwimmer i sur., 2005 MetforminOtvoreno 106 mjeseci Poboljšano Bugianesi i sur. 2005 Metformin Nasumično 556 mjeseci Poboljšano

Meta-analiza i nsulin. Ste. u liječenju NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10), SAD Odabrano 9 staza. Glitazoni su učinkoviti u liječenju NASH-a, osobito bez šećera. dijabetes (str

38 Eterično (fosfatidilkolin) linoleinska kiselina ugljikov vodik Polarna skupina = kisik kolin fosfora

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003. Fosfatidilkolin djeluje kao antioksidans, regulira aktivnost CYP2E1, obnavlja aktivnost S-adenozilmetionin sintetaze, smanjuje aktivaciju zvjezdanih stanica i sintezu kolagena.

41 biosinteza celije P E XC H E katabolizam N XC, b biosinteza LCD ekskrecija XC egzogeni XC XC XM XC LPONP XC izmjena HDL kolesterola u tijelu

42 Mehanizam prijenosa obrnutog kolesterola Prijelaz slobodnog kolesterola iz perifernih stanica u pre-1-HDL Esterifikacija slobodnog kolesterola pomoću enzima LCAT Prijenos estera kolesterola kolesterola kolesterola kolesterola s lipoproteinima pomoću kolesterol ester transfernog proteina (CETP). na žučne kiseline. D. Betterige, 1996.

43 Ravnoteža kolesterola u ljudskom tijelu Sintetizirani kolesterol 0,8 g kolesterola hrana 0,2 - 0,4 g Sinteza masnih kiselina - glavni način katabolizma kolesterola Visoka razina kolesterola kolesterola

30 g Steroidni hormoni 0,1 g Tajna žlijezda lojnica 0,1 g Žučne kiseline 0,5 g Sterole izmet 0,5 g

Izlučivanje HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP Uloga PF u biosintezi žučnih kiselina

45 HEPTRAL JEDINSTVENI MEHANIZAM DJELOVANJA Transmetilacija Sinteza proteina, hormona, nukleinskih kiselina, fosfolipida, neurotransmitera Oporavak prinosa i polarizacije staničnih membrana Osiguravanje molekularnog transporta Podjela stanica i diferencijacija Obnova aktivnosti enzimskih sustava Sinteza žuči Upute za uporabu Heptral u Rusiji

46 Mehanizam djelovanja Heptral Purohit V. i sur., 2007 S-adenosilmetionin (SAM) dijeta S-adenosilmetionin (SAM) jetra Apoptoza normalnih hepatocita Apoptoza stanica raka jetre NAFLD upala fibroza Oksidativni stres Glutation CBS TNF-αIL-10

47 DOZIRANJE GEPTRALA Unutar 800 - 1600 mg / dan od 2-4 tjedna do 3 mjeseca ili više Ako vam je potrebna intenzivna terapija, 1 stupanj liječenja: u prva 2-3 tjedna liječenja 400 mg - 800 mg dnevno u / u kapanju ili / m Prah se otapa samo u posebno vezanom otapalu (otopina L-lizina). Faza 2 tretmana: suportivna terapija - mg oralno između obroka od 2-4 tjedna do 3 mjeseca ili više. Tablete treba progutati cijelu bez žvakanja; uputama za uporabu Geptral-a u Rusiji

Međusobni metabolizam heptrala i fosfatidilkolina Fosfatidilkolin nastaje kod ljudi metilacijom fosfatidil etanolamina. Donator metilnih skupina je adenosilmetionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9)

49 LIJEČENJE TEKUĆE STEATOZE AASLD, 2007 Ursodeoksiholna kiselina Merriman R.B., 2007. Mehanizam djelovanja: Utjecaj na bazen žučnih kiselina, anti-apoptotičko, citoprotektivno, imunomodulatorno djelovanje

Metode 126 bolesnika s NASH-om 62 bolesnika primilo je UDCA u dozi od mg / kg dnevno - 1 godina 64 bolesnika primilo je placebo EASL Kopenhagen, 22.-26. Travnja 2009. V. Ratziu i sur. (Francuska)

Visoke doze UDCA se dobro podnose, razina transaminaza se smanjuje, razina glukoze u krvi opada, smanjuju se markeri fibroze jetre Zaključak EASL Copenhagen, 22-26. Travnja 2009. V. Ratziu i sur. (Francuska)

52 Probiotici za liječenje NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funkcije crijevne flore: Zaštitni strukturni metabolizam

53 De Minicis S. i sur. (Italija) Promjena bakterijske flore crijeva može biti jedna od metoda za liječenje steatoze jetre i sprečavanje fibroze (eksperiment). EASL Kopenhagen, 22-26. Travnja 2009

54 Cohen D.E. Apsorpcija u crijevu ima ogroman učinak na metabolizam kolesterola u tijelu.

55 Enterohepatična cirkulacija žučnih kiselina Izmet (gubitak 300 - 400 mg u 24 sata) Debelo crijevo Portalna vena Mali crijevo Reapsorpcija 90% Uđe u sintezu sistemske cirkulacije (300 - 400 mg u 24 sata).

56 Nastajanje sekundarnih žučnih kiselina Kolesterol Choleic Gensko-desoksikolni Gut bakterije Deoksihol Dehydrocholic acid Litoholna kiselina Primarne žučne kiseline Sekundarne žučne kiseline

Bifidobacterium infantis v.liberorum Bakterije Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linex bakterije su prošle test razgradnje u skladu sa zahtjevima Europske farmakopeje. Odabrani su samo sojevi otporni na kiselinu Linex

58 Pentoksifilin za liječenje NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; PF-TNF-α inhibitor PF u dozi od 1200 mg na dan tijekom 6 mjeseci (Satapathy SK, et al., 2004) korišten je kod 18 osoba i u dozi od 1600 mg na dan tijekom 12 mjeseci u 20 osoba (Adams LA, et al. al., 2004) je učinkovit u liječenju NASH-a.

Zaključak Registrirana razina patologije odgovara rezultatima epidemioloških studija odrasle populacije zapadne Europe i Sjeverne Amerike.

Zaključak Vodeći čimbenici rizika za NAFLD u ispitivanoj populaciji su povećanje dobi, metabolički sindrom i njegove komponente: abdominalna pretilost, hipertrigliceridemija, hiperglikemija i dijabetes tipa 2, arterijska hipertenzija. Povezanost NAFLD-a s metaboličkim sindromom omogućuje nam da ovu patologiju smatramo interdisciplinarnom.

Zaključak Posebnu pozornost treba posvetiti nedostatku svijesti liječnika i pacijenata o suštini dijagnostičkih kriterija i metoda liječenja NAFLD-a, jer je prije našeg istraživanja samo 0,5% bolesnika u općoj populaciji bilo svjesno patologije jetre.

62 Vodeća načela liječenja NASH-a trenutačno se koriste niskokaloričnom dijetom, korištenjem mjernih vježbi, polinezasićenih fosfatidilkolina, Heptral, UDCA.

Prezentacija na temu "Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis"

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Recenzije

Sažetak prezentacije

Prezentacija za učenike na temu "Bezalkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis" na medicini. pptCloud.ru je zgodan imenik s mogućnošću besplatnog preuzimanja PowerPoint prezentacije.

Sadržaj

Nealkoholna bolest masne jetre i bezalkoholni steatohepatitis

AO Buyeverov prvi MGMU njih. IM Sečenova

Klinički primjer

Žena 47. godina, računovođa Žalbe ne predstavljaju BMI od 31 kg / m2, a šećerna bolest tipa 2 šećera od 2005. Ispitivanje prije ginekološke operacije pokazalo je povećanje ALT na 67 jedinica / l, AST na 55 jedinica / l (norma 0-40 jedinica) / l) Alkohol se konzumira najviše 1-2 puta mjesečno, a lijekovi ne uzimaju HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difuzne promjene u jetri.

NAFLD u ICD-10

K76.0 Masna degeneracija jetre, drugdje nespomenuta

Evolucija ideja o NASH-u

Prvi opis je Ludwig et al. (1980) Histološke promjene slične alkoholnom hepatitisu kod osoba koje ne alkoholiziraju Učestalost (prema biopsiji) - 7–9% među pacijentima s patologijom jetre Jedan od uzroka "kriptogene" ciroze Uzrok 10% transplantacija jetre u SAD-u 2013.

Epidemiologija NAFLD U općoj populaciji - NAFLD - 20% - NASH - 3% U bolesnika s pretilošću - 75% U bolesnika s morbidnom pretilosti - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U bolesnika s dijabetesom-2 - 50-75% 6,3% muškaraca i 2,6% žena s dijabetesom-2 umiru od ciroze u ishodu NASH-a Učestalost HCC-a 2-3 puta Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Učestalost steatoze i steatohepatitisa u bolesnika s dijabetesom tipa 2

Sekundarni NASH (tumačenje glavne dijagnoze)

Lijekovi (GCS, estrogeni, tamoksifen, tetraciklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem, itd.) Sindrom malapsorpcije (ileojinalni šant, resekcija tankog crijeva, itd.) Brzi gubitak težine Dugotrajna parenteralna prehrana (posebno neuravnotežena u mastima i ugljikohidratima) Prekomjerni sindrom rasta bakterija Abetalipoproteinemija Lipodistrofija Weber-kršćanska bolest Wilson-Konovalova bolest...

Dodatak etiologiji NAFLD

U mnogih bolesnika (10–40%) ne mogu se identificirati jasni čimbenici rizika, a heterozigotni nositelji C282Y češći su nego u populaciji (je li to povezano s nasljednom hemokromatozom?)

Metabolizam masnih kiselina u hepatocitima Sinteza hvatanja FA triglicerida VLDL O2 O2 CO2 Matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2-H2O Intermembranski prostor oksid-oksidacija, Krebsov ciklus

Teorija dvaju hitova (teorija o dva pogodka)

Prvi štrajk - steatoza Drugi štrajk - steatohepatitis O. James, C. Dan 1998

Glavne veze u patogenezi jetrene steatoze ("prvi štrajk"?)

Povećan unos masnih kiselina u hepatocitu Povreda oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima

Učestalost steatoze jetre 16% 46% 76% 95% Dionysos studija, 1994

Inzulinska rezistencija i NAFLD TNF-ok citokini (TNF-IL, IL6) kemokini (MCP 1) Faktori rasta (TGF B1, CSF1) Prokoagulanti (PAI 1) FFA rezistin Adiponektin Leptin i NOS, itd. Adipocitni GLA

Transformacija masnog tkiva u pretilosti Tjelesna masa Normalno Pretilost Adipocitna posuda Makrofag Adipocit u apoptozi "Dijalog" Makrofag rezistina IL-1β Adiponektin Leptin Resistin TNFα, IL-6, CCL2

Masno tkivo skeletnih mišića Povećana isporuka FFA Atherogena dislipidemija i jetra Povećana isporuka FFA Povećana proizvodnja VLDL Vaskularna periferna IR: smanjena upotreba FLC i lipolize Dijabetes i CVsystem, NestoLibby Chapt 63, Heart Disease, 2001 Liver

Lipidna peroksidacija ("drugi udar"?) Formiraju se aktivni kisikovi oblici: 1) u mikrosomima (indukcija CYP 2E1) 2) u mitohondrijima Treba imati na umu da: u većine bolesnika steatoza i dalje ostaje steatoza, a tijekom razvoja steatohepatitisa i upale obično napreduje istovremeno. "Višestruki paralelni udarci", uključujući djelovanje hepatokina (fetuin A, SHBP, selenoprotein P), uključeni u patogenezu središnje i periferne inzulinske rezistencije, kao i upale Mazze 2012

"Začarani krug" reaktivnih vrsta kisika, stvaranje ROS, oštećenje mitohondrijske DNA, poremećaj oksidativne fosforilacije.

AFC LPO telećeg Mallory fibroza PMNs infiltrirati sekreciju citokina AFC hepatocita smrt MDA izravnog citotoksičnosti, imunološki odgovori gne ekspresija Fas-upravljano FasL apoptozu u IL-8 TGF TGF MDA, MDA gne, gne TNF, TGF gne reaktivnih vrsta kisika i oštećenje jetre

Klinička slika (1)

Spolne razlike su manje, indeks tjelesne mase je obično> 25-25% - 2-tip dijabetes melitusa Prosječna dob u vrijeme postavljanja dijagnoze - 50 godina Uobičajeni razlozi za traženje liječničke pomoći su dijabetes, koronarna bolest srca, hipertenzija, hipotiroidizam, kolelitijaza. faktori rizika

Klinička slika (2)

Klinički simptomi su odsutni u 50-100% Asthenic sindrom Abdominalna nelagoda, težina i tupa bol u desnoj hipohondriji Hepatomegalija u 75% Splenomegalija rijetko.

Laboratorijska dijagnoza

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Teška inzulinska rezistencija (NOMA> 3) Bilo koji neizravni znakovi ciroze NAFLD / NASH i srodne bolesti metabolizma Posebna konferencija EASL-a, Bolonja 2009. (sa izmjenama i dopunama)

Histološka slika NASH

Masna distrofija (velika i mala kapljica) Upalna infiltracija (neutrofili, limfociti, makrofagi) Fibroza (uglavnom perivenularna) Dodatne značajke: Mallory tijela, fokalna centrolobularna nekroza, taloženje željeza

Neinvazivne dijagnostičke metode

Fibroelastografija FibroMax * Neinvazivne metode za dijagnosticiranje fibroze, u pravilu, nisu podcijenjene, ali mogu precijeniti stupanj fibroze

Prirodni tijek NASH

Relativno benigna (praćenje od 2 do 12 godina) Spontano poboljšanje 3% Progresija upale i fibroze u 5-43% Formiranje ciroze u 15-20% Dekompenzacija u 2-10% Preživljavanje: - 5-godišnji - 67% - 10-godišnji - 59%

Prirodni tijek rizičnih faktora progresije NASH-a

Više od 50 godina starosti Pretilost (BMI> 30) dijabetes melitus tipa 2 Hipertenzija hipertrigliceridemija AST / ALT> 1,3 HCV infekcija

Medicinsko-socijalni pregled Indikacije za upućivanje na ITU: - ciroza jetre - dekompenzacija drugih bolesti - sastavni dijelovi metaboličkog sindroma - dekompenzacija bolesti - uzroci sekundarne NASH invalidnosti: - 3. skupina - razred A prema Child-Pughu - 2. skupina - klasa B o djetetu Pugh - 1. skupina - razred C o djetetu-Pugh rehabilitaciji: - liječenje komplikacija ciroze - liječenje pozadinskih / povezanih bolesti

Dva karika patogeneze - dva pristupa liječenju NASH dijete Fizička vježba senzitizatori inzulina (metformin, glitazoni) Antioksidansi Ursodeoksiholna kiselina Anti-citokinski lijekovi Hipolipidemski lijekovi IR oksidativni stres

LiječenjeSmanjena tjelesna težina

Niskokalorična dijeta Fizička aktivnost Lijekovi - orlistat Bariatric surgery * Smanjenje težine treba biti postupno (0,5-1 kg / tjedan)

Dijeta za mršavljenje: meta-analiza 29 studija s periodom praćenja od najmanje 2 godine GDM - hypoenergy-uravnotežena prehrana, ONCD - vrlo niskokalorična dijeta, PSV - održavanje gubitka težine WGO 2009

Liječenje Povećana osjetljivost na inzulin

Metformin (aktivira proteinsku kinazu ovisnu o AMP) Tiazolidindioni: rosiglitazon, pioglitazon (stimulira PPAR) * Tijek liječenja tijekom 12 mjeseci ili više * Može se primijeniti na pacijente bez dijabetesa (!)

Senzibilizatori inzulinaMetformin metformin 2 g / d 12 mjeseci Smanjite težinu steatoze, nekroupalne aktivnosti i fibroze Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 mjeseci (bez učinka dijete i UDCA) Svi imaju smanjenu ALT, 56% normalizirali su Duseja 2007 Metformin 1 g / d + dijeta u odnosu na 12 mjeseci Razine TI, glukoze i adiponektina značajno su se poboljšale samo u grupi metina Garinis 2010 Smanjenje rizika od HCC za 62% (!) Dan 2013

Liječenje Ostali lijekovi

Pioglitazon Vitamin E UDCA pentoksifilin Ademetionin statini fibrati Ezetimib?

UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 mjeseci, dvostruko slijepi RCT, 126 pacijenata - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% UDCA 23-28 mg / kg / d 18 mjeseci - smanjenje lobularne upale (P = 0,011) - najbolji rezultati kod muškaraca mlađih od 50 godina, s blagim viškom BMI i arterijskom hipertenzijom P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin u NASH A.Yu. Baranovsky i sur., 2009

Ademetionin u NASH A.Yu. Baranovsky i sur., 2009

Klinički primjer

Muškarac 50 l., Glavni liječnik Pritužbe na težinu u desnom hipohondriju nakon konzumacije BMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), kolesterol 8,5 mmol / l, trigliceridi 3,7 mmol / l Alkohol konzumira gotovo svakodnevno (150-200 ml konjaka ili 2-3 l piva) Prihvaća atenolol 5 godina HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - promjene u jetri prema vrsti steatoze Najvjerojatnija dijagnoza?