Kronični hepatitis

Kronični hepatitis (CG) je difuzni upalni proces u jetri koji traje više od 6 mjeseci, s razvojem nekroze i proliferacije vezivnog tkiva duž portalnog trakta, bez stvaranja lažnih režnjeva.

Prema međunarodnoj klasifikaciji (Los Angeles, 1994),

CGG su podijeljene kako slijedi:

1. Prema etiološkim i patogenetskim kriterijima (kronični virusni hepatitis B, C, D, smjesa; neprovjereni kronični virusni hepatitis; kriptogeni CG; autoimuni CG; lijek CG; CG na predvorju primarne bilijarne ciroze; CG s sklerozirajućim kolangitisom).

2. Prema stupnju aktivnosti (blaga, umjerena, teška).

3. Prema morfološkim pojavama (bez fibroze; s blagom periportalnom fibrozom; umjerena fibroza s portoportnim septama; teška fibroza s središnjim lučkim septama; s prijelazom u cirozu).

CG u trudnica se javlja rijetko, što se može pripisati narušenoj menstrualnoj funkciji i neplodnosti u žena s tom patologijom. Glavne kliničke manifestacije CG-a u trudnica su iste kao i kod žena koje nisu trudne.

Slika kroničnog hepatitisa sastoji se od kombinacije različitih kliničkih i biokemijskih sindroma: dispeptičnog, asthenovegetativnog, citolitičkog, mezenhimalno-upalnog, kolestatskog. Za trudnice karakterizira velika manifestacija kolestaze. Mali znakovi jetre (palmarni eritem, telangiektazija) kod trudnica su češće uočeni zbog hiperestrogenoga. Stupanj aktivnosti i stupanj CG izvan trudnoće određuje se morfološkim istraživanjem. Kod trudnica u našoj zemlji nije izvršena biopsija jetre.

Slika asteno-vegetativnog sindroma uključuje slabost, umor, smanjenu učinkovitost, razne neurotske poremećaje i gubitak težine.

Dispeptički sindrom sastoji se od simptoma kao što su gubitak apetita, gorak okus u ustima, uporna ili pogoršana mučnina nakon jela. U nekim slučajevima, nestabilna stolica, povremeno povraćanje. Hepatomegalija uzrokuje bol. Bolni sindrom se odlikuje osjećajem težine ili punoće, rjeđe - stalnim tupim bolovima u desnom hipohondriju, koji se mogu povećati nakon vježbanja. Rub jetre je 1-2 cm i više od ispod lubanje, umjereno gusta, šiljasta, elastična konzistencija, malo bolna na palpaciji. Budući da je u kasnim stadijima trudnoće, palpacija jetre teška, bolje ju je držati u ležećem položaju s lijeve strane sa savijenim koljenima. Aktivnim upalnim procesom splenomegalija se opaža u trećini trudnica, češće umjereno.

Kod velikog broja bolesnika kronični hepatitis se može pojaviti pod "maskom" rane toksikoze s teškom mučninom i povraćanjem koja traje više od 16 tjedana, ili subfebrilnom nejasnom etiologijom, s artralgijama i mijalgijama. Mogu se pojaviti hemoragične manifestacije: krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijski osip.

Rezultati biokemijskih studija važni su u dijagnostici kroničnog hepatitisa. Kod aktivnog hepatitisa, hiperbilirubinemije, hipoproteinemije, hipoalbuminemije, hipergamaglobulinemije, povećanja timola i smanjenja sublimatnih uzoraka, moguća su povećana aktivnost aminotransferaza, oštećenje nastanka protrombina, povećanje alkalne fosfataze, GGT, kolesterola. Potrebno je uzeti u obzir da se kod trudnica, osobito u prisutnosti kasne toksikoze, može primijetiti blagi porast kolesterola, aktivnost transaminaza, alkalna fosfataza, hipo - i disproteinemija. To je povezano s povećanim izlučivanjem estrogena, proizvodnjom nekih enzima u posteljici, a određenu ulogu imaju i produkti fetalnog života. Etiološka dijagnoza kroničnog hepatitisa utvrđena je na temelju imunoloških metoda i PCR podataka. Za pravovremenu dijagnozu važan je skrining na HBsAg i anti-HCV kod žena s rizikom infekcije virusima hepatitisa.

Kod većine bolesnika s kroničnim hepatitisom trudnoća ne predstavlja rizik za majku. Tijek CG u trudnica obično karakterizira niska aktivnost i rijetke egzacerbacije, koje se manifestiraju povećanjem laboratorijskih znakova citolize i češće su uočene u prvoj polovici trudnoće ili nakon poroda. Budući da je oštećenje jetre u kroničnoj virusnoj etiologiji hepatitisa C imuno-neizravno, aktivnost jetrenog procesa u drugoj polovici trudnoće često se smanjuje zbog fiziološke imunosupresije. Čimbenici rizika za nastanak egzacerbacija ili komplikacija kroničnog hepatitisa u vezi s trudnoćom su znakovi aktivnog jetrenog procesa i / ili kolestaze prije njegovog početka, kao i prisutnost CP s znakovima portalne hipertenzije. Kod takvih bolesnika tijekom trudnoće povećava se rizik od preeklampsije (50-60%); preranim pobačajima, uključujući spontane pobačaje (15-20%) i prijevremeno rođenje (21%); aktivna peri - i intrapartalna infekcija djeteta, povećava vjerojatnost perinatalne smrti fetusa (20-22%). Smrtnost majki u skupini CG iznosi 8–9%.

Budući da u žena u reproduktivnoj dobi, CG može predstavljati rizik ne samo za njihovo zdravlje, nego i za zdravlje mladunčadi, pravovremena dijagnoza i liječenje identificiranih pacijenata je posebno važno.

Prema preporukama Europskog udruženja za proučavanje preporuka jetre i SZO, trudnoća nije kontraindicirana kod žena zaraženih virusima hepatitisa. S druge strane, mnogi istraživači smatraju da se ženama s ozbiljno aktivnim kroničnim hepatitisom savjetuje da se suzdrže od trudnoće. To je zbog činjenice da kod trudnica iz ove skupine kompenzacijsko-adaptivne sposobnosti jetre brže isušuju nego kod ne-trudnih žena. Tijekom trudnoće više su pogođene proteinske sinteze i detoksikacija jetre. Prema nekim podacima, samo je 10% žena koje pate od visokog stupnja hCG-a u stanju podnijeti trudnoću, imati djecu i podići ih u odraslu dob. Međutim, većina žena koje pate od hCG-a, kada zatrudne, pokušavaju je zadržati.

Sve trudnice podliježu obveznom testiranju na prisutnost HBsAg u serumu. S obzirom na trenutni nedostatak metoda za specifičnu prevenciju perinatalne infekcije i mogućnost liječenja HCV infekcije u trudnica, smatra se neprikladnim uvesti obvezni probir za anti-HCV, samo trudnice u rizičnim skupinama podliježu pregledu. Preporuke za anti-HCV probiranje u trudnica ostaju predmetom rasprave.

Antivirusna terapija je, naravno, indicirana za mlade žene u reproduktivnoj dobi s kroničnim hepatitisom C sa znakovima aktivnosti, ali to treba učiniti prije trudnoće.

S obzirom na karakteristike tijeka kroničnog hepatitisa u trudnica, kao i antiproliferativne učinke interferona-alfa, antivirusna terapija tijekom trudnoće se ne preporučuje. Opisano je nekoliko desetaka opservacija završenih trudnoća, tijekom kojih je zbog neblagovremene dijagnoze trudnoće ili životnih razloga korištena IF. Kongenitalne malformacije nisu bile prisutne, ali je zabilježena značajna učestalost fetalne pothranjenosti. Ako se trudnoća desila u pozadini terapije koja je u tijeku s IF, smatrajte da nema apsolutnih indikacija za pobačaj.

Primjena ribavirina tijekom trudnoće kontraindicirana je jer lijek ima teratogeni učinak. Žene u reproduktivnoj dobi koje primaju ribavirin trebaju koristiti kontraceptivna sredstva. Trajanje teratogenog rizika nakon prekida terapije ribavirinom nije točno određeno. Prema opće prihvaćenim preporukama, trudnoća kod žena koje su primile terapiju ovim lijekom moguća je najranije šest mjeseci ili godinu.

Unatoč određenom iskustvu s lamivudinom u kombinaciji s IF u trudnica, njegova sigurnost za fetus još nije utvrđena.

Moguća mjera smanjenja rizika od infekcije djeteta je carski rez. Međutim, ne postoji službena preporuka za žene iz rizičnih skupina da obavljaju carski rez u domaćoj praksi.

Prisutnost kronične HBV ili HCV infekcije kod majke ne smatra se kontraindikacijom za dojenje novorođenčadi.

Trudnice s kroničnom remisijom kroničnog hepatitisa B ne trebaju terapiju lijekovima. Treba ih zaštititi od izlaganja hepatotoksičnim tvarima, uključujući lijekove. Trebali bi izbjegavati značajne fizičke napore, prekomjerni rad, hipotermiju, psihotraumatske situacije, različite fizioterapijske postupke na području jetre. Trebali bi se držati 4-5 obroka dnevno. Preporučuje se isključiti alkohol koji sadrži pića, masno meso, perad, gljive, konzervirano meso, dimljeno meso, čokoladu. Hrana treba sadržavati dovoljne količine vitamina i minerala. Štetno je za trudnice da gladuju. Neadekvatna prehrana majke dovodi do degenerativnih promjena placente i intrauterinog zaostajanja u rastu. Kod asteno-neurotskih manifestacija mogu se propisati sedativi: izvarak korijena valerijane i biljke trava u uobičajenim terapijskim dozama.

Poduzimaju se mjere za normalizaciju metaboličkih procesa u jetri. Lipotropne tvari, hepatoprotektori, vitamini i lijekovi za stabilizaciju membrana propisuju se u standardnim dozama.

Trudnoća i ciroza

Ciroza se razvija u ishodu hepatitisa, toksičnog oštećenja jetre ili metaboličkih poremećaja. Bolest karakterizira kršenje strukturalne organizacije jetrenog tkiva zbog fibroze i pojave regenerativnih čvorova. Kliničke manifestacije variraju od blage disfunkcije jetre do zatajenja jetre i portalne hipertenzije s ascitesom i krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca. Kao rezultat metaboličkih poremećaja spolnih hormona, plodnost kod ovih bolesnika je smanjena.

Trudnoća u većini slučajeva ne utječe na tijek bolesti. Međutim, u 20% bolesnika zabilježeno je pogoršanje.

Prognoza za majku i fetus ovisi o tijeku bolesti prije trudnoće, posebno o stupnju metaboličkih poremećaja i prisutnosti proširenih vena jednjaka.

Proširene vene jednjaka razvijaju se s portalnom hipertenzijom. Najčešća komplikacija, krvarenje, obično se javlja u trećem tromjesečju trudnoće i povezana je s povećanjem BCC. Portal ranžiranje, provedeno prije trudnoće, značajno smanjuje rizik od krvarenja i poboljšava prognozu za fetus. Ako se proširene vene jednjaka otkriju tijekom trudnoće, provodi se skleroterapija.

1. Primarna bilijarna ciroza u 90% slučajeva razvija se kod žena (najčešće u dobi od 35-60 godina). Često je jedini znak bolesti povećanje aktivnosti serumske alkalne fosfataze. Simptomi uključuju svrab, žuticu, hepatosplenomegaliju, bol u kostima i hiperpigmentaciju kože. Kasnije se mogu pridružiti ascites i proširene vene jednjaka. Prognoza ovisi o ozbiljnosti tečaja. Asimptomatska bolest ne utječe na očekivano trajanje života. S izraženim kliničkim manifestacijama ograničen je na 5-10 godina.

Primarna bilijarna ciroza često se kombinira s kroničnim limfnim Sjogren i druge autoimune bolesti.

a. Dijagnoza. Ako se bolest prvi put dijagnosticira tijekom trudnoće ili uzimanjem oralnih kontraceptiva, često se pogrešno shvaća za kolestazu. Očuvanje simptoma nakon poroda ili povlačenje oralnih kontraceptiva ukazuje na primarnu bilijarnu cirozu. Diferencijalna dijagnoza s kolestazom trudnica provodi se prema laboratorijskim testovima. Za primarnu bilijarnu cirozu karakteristični su sljedeći simptomi:

1) povećanje aktivnosti alkalne fosfataze u serumu 2-6, a ponekad i 10 puta u usporedbi s normom;

2) normalan ili neznatno povišen sadržaj bilirubina u serumu;

3) povećanje razine žučnih kiselina u serumu;

4) povećanje kolesterola u serumu;

5) povećanje razine IgM u serumu (u 75% slučajeva);

6) pojava antimitohondrijskih antitijela (u 95% slučajeva);

7) smanjenje razine protrombina;

8) povećanje PV-a, koji se, kada se tretira fitonomedinom, vrati u normalu;

9) hipokalcemija (zbog smanjene apsorpcije vitamina D).

b. Liječenje. Specifična terapija nije razvijena. Izvan trudnoće koriste se azatioprin, kortikosteroidi i penicilamin. Učinkovitost liječenja je niska.

Tijekom trudnoće, primarna bilijarna ciroza se liječi na isti način kao i trudna kolestaza.

Izvor: K. Nisvander, A. Evans "Akušerstvo", prevedeno s engleskog. N.A.Timonin, Moskva, Praktika, 1999

Mi liječimo jetru

Liječenje, simptomi, lijekovi

Trudnoća s fibrozom jetre

Trudnoća u većini slučajeva ne utječe na tijek bolesti. Međutim, u 20% bolesnika zabilježeno je pogoršanje.

Prognoza za majku i fetus ovisi o tijeku bolesti prije trudnoće, posebno o stupnju metaboličkih poremećaja i prisutnosti proširenih vena jednjaka.

Primarna bilijarna ciroza često se kombinira s kroničnim limfnim Sjogren i druge autoimune bolesti.

1) povećanje aktivnosti alkalne fosfataze u serumu 2-6, a ponekad i 10 puta u usporedbi s normom;

2) normalan ili neznatno povišen sadržaj bilirubina u serumu;

3) povećanje razine žučnih kiselina u serumu;

4) povećanje kolesterola u serumu;

5) povećanje razine IgM u serumu (u 75% slučajeva);

6) pojava antimitohondrijskih antitijela (u 95% slučajeva);

7) smanjenje razine protrombina;

8) povećanje PV-a, koji se, kada se tretira fitonomedinom, vrati u normalu;

9) hipokalcemija (zbog smanjene apsorpcije vitamina D).

b. Liječenje. Specifična terapija nije razvijena. Izvan trudnoće koriste se azatioprin, kortikosteroidi i penicilamin. Učinkovitost liječenja je niska.

Tijekom trudnoće, primarna bilijarna ciroza se liječi na isti način kao i trudna kolestaza.

Izvor: K. Nisvander, A. Evans “Akušerstvo”, prevedeno s engleskog. N. Timonin, Moskva, "Praktika", 1999

objavljeno dana 29.06.2011. 11:55
Ažurirano 29.6.2011
- Trudnoća i bolesti probavnog sustava

Fibroza jetre tijekom trudnoće

Fibroza jetre je bolest u kojoj se postupno zamjenjuje normalno tkivo organa vlaknastim, odnosno vezivnim tkivom. Ovaj proces prati stvaranje grubih ožiljaka i čvorova koji izazivaju promjene u strukturi jetre. Bolest karakterizira spor, asimptomatski tijek, osobito u početku.

razlozi

Kod trudnica je fibroza jetre vrlo rijetka. Za njegov razvoj u razdoblju nošenja djeteta potrebni su određeni preduvjeti:

prisutnost virusne prirode hepatitisa (B, C, D);
zlouporaba alkohola;
poremećaji u imunološkom sustavu, što dovodi do bolesti kao što su autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza;
problemi s radom bilijarnog trakta;
otrovni hepatitis - javlja se nakon uzimanja lijekova, toksičnih tvari;
abnormalno povećanje tlaka u glavnoj veni jetre (portalna hipertenzija);
kongestija vena u jetri;

problemi s jetrom koji se prenose nasljednošću.

simptomi

Bolest napreduje vrlo sporo iu prvih nekoliko godina se ne manifestira nikakvim svijetlim simptomima. Prvi klinički znakovi fibroze jetre obično se vide tek nakon 6-8 godina od nastanka fokusa bolesti. To uključuje:

ozbiljan umor;
smanjenje radne učinkovitosti.

Progresivna bolest uzrokuje sljedeće simptome:

anemija;
povećanje veličine jetre i slezene;
krvarenje u jednjaku (u dilatiranim venama);
slabljenje imunološke zaštite tijela;
pojava tendencije stvaranja takozvanih vaskularnih "zvjezdica" na tijelu, kao i modrice, čak i uz blagi utjecaj.

Dijagnoza fibroze jetre tijekom trudnoće

Prilikom posjete liječniku, trudna djevojka mu kaže da njezine pritužbe, trajanje prisutnosti simptoma, opisuje prirodu boli. Liječnik pravi povijest života buduće majke. U tom smislu zainteresiran je za:

ima problema s jetrom u prošlosti;
operativno iskustvo;
postoje li bolesti gastrointestinalnog trakta;
značajke stolice;
prisutnost štetnih navika kod trudne majke (pušenje, konzumiranje alkohola, poremećaji hranjenja);
način života i rad;
značajke trudnoće, komplikacije.

Zbirka obiteljske anamneze podrazumijeva otkrivanje da li najbliži srodnici imaju hepatitis i bolesti koje pogađaju probavni trakt.

Liječnički pregled djevojčice uključuje palpaciju trbuha kako bi se odredila bolna područja. Procjenjuje se boja kože i bijelih očiju (stupanj ikterne boje), kao i miris daha (dobiva specifičnu "jetrenu" nijansu).

Emocionalno i mentalno stanje trudnice je važno, jer problemi u ovom području mogu ukazivati na pojavu jetrene encefalopatije.

Obvezni laboratorijski testovi za trudnice sa sumnjom na fibrozu jetre uključuju:

krvni test (opći) - određuje prisutnost anemije i broja leukocita, krvni test (biokemijski) - provjeru stanja jetre, gušterače, kao i procjenu zasićenosti tijela važnim elementima u tragovima;
markeri (indikatori) fibroze jetre - PGA-indeks:

- protrombinski indeks (karakterizira zgrušavanje krvi; povećava se s fibrozom jetre);

- gama-glutamil transpeptidaza (povećana s ovom bolešću);

- alipoprotein A1 (protein odgovoran za kretanje kolesterola; smanjuje se s fibrozom);

- općenito, PGA je u rasponu od 0 do 12 (ako je manje od dva, majka se ne suočava s cirozom, a ako je više od 9, onda je vjerojatnost ciroze tendencija 90%), analiza urina (općenito);

test krvi na hepatitis;
Analiza izmetom (za jaja crva i koprogram).

Provodi se niz studija za određivanje ciroze jetre: koagulograma, anti-mitohondrijskih protutijela, protutijela protiv glatkih mišića, antinuklearnih antitijela.

Među ostalim metodama istraživanja trudnice s fibrozom jetre su:

ultrazvučni pregled trbušne šupljine;
elastografija (procjena stupnja fibroze);
posjeta ginekologu i gastroenterologu.

komplikacije

Fibroza jetre može razviti u ciroza - posljednja faza bolesti ovog organa. Postoji rizik razvoja:

ascites;
peritonitis;
proširene vene u jednjaku;
encefalopatija;
gastropatija u jetri, kolopatija;
hepato-plućni sindrom.

liječenje

Što možete učiniti

Ako sumnjate na probleme s jetrom, trudnica treba odmah konzultirati liječnika. Preporučljivo je voditi zdrav način života, jesti ispravno, ograničiti dnevni unos proteina (pod nadzorom liječnika).

Što liječnik radi

Liječenje u potpunosti ovisi o uzrocima bolesti. Općenito, podijeljen je u sljedeće faze:

uklanjanje uzroka - uz pomoć antivirusnih lijekova, odbijanje konzumacije alkohola, ukidanje lijekova koji izazivaju oštećenje jetre;
utjecaj na tijek bolesti - kontrola količine proizvedenog bakra, imunosupresivne terapije, borba protiv kolestaze;
olakšanje simptoma - dijeta, antibiotici, diuretici.

Liječnik može propisati složene lijekove za rješavanje problema poremećaja jetre, žučnog mjehura i žučnih puteva. To su imunomodulatori, agenti kolagoga, hepatoprotektori, protuupalna i antivirusna sredstva i tako dalje.

Preduvjet za liječenje ove bolesti jetre kod budućih majki je slijediti principe prehrambene prehrane: ima smisla uspostaviti pet do šest obroka, smanjiti proteinske norme, odbaciti začinjene, masne, pržene, slane namirnice). Također zahtijeva unos vitamina i enzima.

prevencija

Kako bi se spriječio razvoj bolesti, djevojka u poziciji treba redovito prolaziti kroz pregled kod ginekologa, ograničavati psihički stres, opuštati se više, liječiti bolesti na vrijeme, brinuti se o njenom zdravlju, jesti raznoliku i skladnu prehranu, riješiti se štetnih ovisnosti, uzimati dodatne vitamine.

Utjecaj bolesti jetre na trudnoću i porod

Srodni članci

Tijekom trudnoće žene često doživljavaju ozbiljnost raznih bolesti. Bolest jetre također ima veliki učinak na trudnoću. Oni mogu značajno utjecati na budućnost djeteta i općenito na stanje trudnice. Stoga je prevencija i liječenje takvih bolesti pitanje koje treba pažljivo razmotriti.

Intrahepatična kolestaza

Posljedica ovog problema kod trudnica je nakupljanje žučnih elemenata u krvi. Razlog za to - odstupanja u procesima proizvodnje žuči. Glavni simptom koji se javlja s ovom bolešću je pretjerano svrab na koži. Također možete primijetiti žućkastu boju proteina oka.

Razlog za pojavu takvih problema u procesu trudnoće su često hormonske abnormalnosti, rjeđe - genetski uzroci.

Kolestaza također može utjecati na nerođeno dijete - više od polovice žena s takvim hormonskim abnormalnostima rađa nedonošče. Vrlo mali postotak je mrtvorođenče (1% -2%).

Kako bi se izbjegle takve negativne pojave, važno je unaprijed dijagnosticirati i proći liječenje. Ako se potvrdi kolestaza, treba poštivati štedljivu prehranu, u ovom slučaju dobro je prikladna tablica broj 5. Općenito, sve mjere za prevenciju i liječenje kolestaze provode se pod strogim nadzorom liječnika. Nakon detaljnog pregleda, lijek može propisati liječnik kako bi normalizirao proizvodnju žuči, ali se pacijentu propisuju s krajnjim oprezom.

Hepatitis kod trudnica

To je virusna bolest, ona ima tri najčešća oblika - A, B i C. Ovdje su problemi malo kompliciraniji, jer mnogi pacijenti uopće nemaju nikakvih simptoma, a neki ostaju zaraženi hepatitisom do starosti.

Uzrok manifestacije hepatitisa A je ingestija zaražene hrane i tekućine.

U pravilu, zaraza hepatitisom B i C od osobe do osobe nastaje spolnim odnosom, upotrebom jedne igle od strane ovisnika o drogi ili ulaskom krvi zaražene osobe na otvorenu ranu druge osobe.

Cijepljenje može biti najbolji način da se spriječi najaktualnija vrsta hepatitisa (A). No, sve nijanse utjecaja cjepiva na stanje trudnica nisu u potpunosti istraženi.

Druga dva oblika bolesti mogu se liječiti antivirusnim komponentama propisanih lijekova. Poboljšanje se promatra pri izgradnji pravilne prehrane, korištenjem dijetetskih kompleksa, kao što je tablica br.

Ostale bolesti

Postoje dvije složenije bolesti jetre u trudnica - Sindrom HELP i akutna distrofija masne jetre. Vrlo su rijetki - prvi je nađen samo kod 1% svih trudnica, drugog, a još manje. Treba odmah proći temeljitu dijagnozu, ako se ispolje glavni simptomi tih odstupanja - mučnina, opća slabost i povraćanje, nerazumljiva bol u trbuhu.

U slučaju masne distrofije može pomoći transfuzija krvi kod trudnice. A beba bi trebala biti rođena što je prije moguće - na kraju krajeva, komplikacije se mogu pogoršati. Isto vrijedi i za HELPov sindrom. Nakon poroda, stanje pacijenta se značajno poboljšava.

simpozij №17

Bolest jetre i trudnoća

Autor: B.A. Dr. Rebrov, profesor Ye.B. Dr. Komarova, izvanredni profesor, Odjel za internu medicinu, FPO LugSMU
Vodio: Donjecijsko nacionalno medicinsko sveučilište
Preporučuje se u specijalnostima: obiteljska medicina / terapija, gastroenterologija, akušerstvo i ginekologija

Posljednjih se godina povećava učestalost patologije hepatobilijarnog sustava u ranoj dobi, kod žena 4-7 puta češće nego kod muškaraca, što dovodi do povećanja broja trudnica i žena koje imaju trudnice s kroničnim bolestima jetre. U strukturi ekstragenitalne patologije, učestalost patologije hepatobilijarnog sustava u trudnica je 3%. Perinatalni gubici kod trudnica s ovom patologijom su oko 20-30 godina, uglavnom zbog antenatalnih gubitaka tijekom pogoršanja bolesti tijekom trudnoće. S tim u vezi, pitanja kliničkih obilježja i dijagnoze bolesti jetre u trudnica, danas taktika njihovog upravljanja ostaju relevantna.

Fiziološke promjene u jetri tijekom trudnoće

Normalno nastavak trudnoće nije popraćena povredom funkcionalnog stanja jetre. Međutim, tijekom trudnoće, mobiliziraju se funkcionalne rezerve jetre kako bi neutralizirale produkte fetalnog života i osigurale ga plastičnim materijalom. Proizvodnja mnogih hormona, osobito estrogena i progesterona, značajno se povećava. Odstupanja pojedinačnih pokazatelja od norme treba smatrati izrazom povećane metaboličke aktivnosti i prilagodbe organizma trudnice.

Na pregledu žena s normalnom trudnoćom može se otkriti eritem dlanova i vena pauka. Jetra nije opipljiva. Biokemijsko ispitivanje krvnog seruma u trećem trimetru trudnoće otkriva umjereno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze (naime placentne frakcije), razine kolesterola, triglicerida. Istodobno, aktivnost GGTP-a ostaje unutar normalnog raspona. Razina žučnih kiselina je blago povišena. Razina bilirubina i aktivnost aminotransferaza se održavaju unutar normalnog raspona. Smanjene su razine albumina, uree i mokraćne kiseline u serumu (Tablica 1). Testovi funkcije jetre normaliziraju se 2 do 6 tjedana nakon poroda. Histološko ispitivanje biopsije jetre tijekom normalne trudnoće ne otkriva patološke promjene.

Klasifikacija bolesti jetre u trudnica

S praktične točke gledišta, preporučljivo je razlikovati dvije skupine bolesti koje uzrokuju disfunkciju jetre u trudnica (Tablica 2):

1) pojavljuje se samo tijekom trudnoće;

2) koje se pojavljuju izvan trudnoće.

Najčešći uzroci abnormalne funkcije jetre u trudnica su virusni hepatitis (42%), kolestaza trudnica (21%), rjeđi uzroci su kolelitijaza, nekontrolirano povraćanje trudnica, preeklampsija i HELLP sindrom.

Virusni hepatitis

Klinička klasifikacija virusnog hepatitisa kod trudnica (Nalog br. 676 Ministarstva zdravlja Ukrajine, 2004)

Razlikuje se virusni hepatitis:

1. Virusni hepatitis A.

2. Virusni hepatitis B.

3. Virusni hepatitis C.

4. Virusni hepatitis E.

5. Virusni hepatitis D.

6. Virusni hepatitis G.

7. Virusni hepatitis F.

B. Prema težini kliničkih manifestacija:

1. Asimptomatski oblici:

2. Manifestni oblik:

B. Prema cikličkoj prirodi toka:

1. Ciklički oblik.

2. Aciklički oblik.

G. Prema težini:

2. Umjereno jaka.

4. Vrlo teška (fulminantna).

1. Akutna i subakutna distrofija jetre (akutna hepatična encefalopatija).

2. Funkcionalne i upalne bolesti bilijarnog trakta i žučnog mjehura.

3. Extrahepatic lezije (indukcija imunokompleksnih i autoimunih bolesti).

2. Preostali znakovi patologije (posthepatitis hepatomegalija i hiperbilirubinemija, produljena oporavak - asthenovegetativni sindrom).

3. Kronični hepatitis.

4. Ciroza jetre.

5. Primarni karcinom jetre (hepatocelularni karcinom).

Klasifikacija akutnog i kroničnog hepatitisa prema kliničkim, biokemijskim i histološkim kriterijima (Naredba br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine)

Stupanj aktivnosti (određen težinom upalno-nekrotičnog procesa):

a) minimalno (povećanje AlAT-a ne više od 3 puta);

b) umjerena (povećanje ALT od 3 do 10 puta);

c) izražen (povećanje AlAT za više od 10 puta).

Faza (određena širenjem fibroze i razvojem ciroze jetre):

1 - blaga periportalna fibroza;

2 - umjerena fibroza s portoportnim septama;

3 - izražena fibroza s porto-središnjim septama;

4 - ciroza jetre.

Primjeri formuliranja dijagnoze:

- Akutni virusni hepatitis B, visok stupanj aktivnosti, teški tijek.

- Akutni virusni hepatitis Ni A niti B, oblik žutice umjerene težine, ciklički tijek.

- Kronični virusni hepatitis C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotip), umjerenog djelovanja, s izraženom fibrozom (stadij).

- Kronični virusni hepatitis B, HBeAg-pozitivni (HBsAg +, HBV DNA +), izražen stupanj aktivnosti.

Dijagnoza hepatitisa tijekom trudnoće

Anamneza (virusni hepatitis B, C ili D; profesionalni, kemijski štetni čimbenici; trovanje drogom; zlouporaba alkohola; subhepatična kolestaza; poremećaji metabolizma itd.).

Klinički sindromi bolesti jetre prikazani su u tablici. 3.

Laboratorijske vrijednosti

Markeri virusnog hepatitisa (Tablica 4):

1) Hepatitis A - anti-HAV IgM - čak i jedna detekcija je apsolutni dokaz bolesti (pojavljuje se u krvi 4–5 dana prije otkrivanja simptoma bolesti i nestaje 6 do 8 mjeseci kasnije);

- HBsAg (glavni marker HBV infekcije, otkriven od 3-5 tjedana bolesti, unutar 70-80 dana);

- HBeAg (marker epidemiološkog rizika, aktivna replikacija virusa i prijenos s majke na fetus; rizik od infekcije fetusa povećava se na 90%);

- HBcAg (nije detektiran u krvi, ali mogu postojati protutijela na njega - anti-HBcIgM i HBcIgG, što ukazuje na etiologiju akutnog virusnog hepatitisa B (OVHV) i perspektivu prijenosa virusa, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) hepatitis C - anti-HCV IgM (dijagnostička vrijednost za kronični hepatitis);

- HBsAg (marker aktivne virusne replikacije u akutnom hepatitisu);

- anti-HDV IgM (pojavljuje se na 10-15-ti dan bolesti i traje 2,5-3 mjeseca);

5) Hepatitis E - anti-HEV IgM.

PCR metoda (ako je moguće):

- Hepatitis A - HAV RNA;

- Hepatitis B - HBV DNA;

- Hepatitis C - HCV RNA;

- Hepatitis D - HDV RNA;

- Hepatitis E - HeV RNA.

Tijekom HBV infekcije razlikuje se faza replikacije i integracije (Tablica 5).

HCV infekcija je karakterizirana naizmjeničnom latentnom fazom i fazom reaktivacije.

Nestanak HBeAg i identifikacija anti-HBe, koji se naziva serokonverzija, ukazuje na uključivanje (integraciju) virusne DNA u genom hepatocita, praćeno pogoršanjem bolesti.

Prisutnost HbsAg u kombinaciji s anti-HBe IgG klasom i / ili anti-HBc karakterizira fazu integracije virusa hepatitisa B u genom hepatocita.

Serum HDV pacijenata sadrži markere delta antigena (IgE i IgM-anti-D, kao i markere B infekcije).

Uzorci seruma za dijagnozu HCV-a još ne postoje.

Biokemijski pokazatelji virusnog hepatitisa:

- timolov test> 4 IU (ne mijenja se s OVGV);

- povećanje AlAT, u manjoj mjeri AsAT;

- bilirubin> 22 µmol / l, uglavnom zbog izravnog;

- leukopenija (moguće leukocitoza), limfopenija, smanjeni ESR, trombocitopenija;

- alkalna fosfataza> 5 IU;

- disproteinemija, smanjenje koeficijenata albumin-globulin, albumin i gama-globulin;

- izgled proizvoda raspada;

Uz diferencijalni pristup izboru lijekova za liječenje hepatitisa treba uzeti u obzir prevalenciju određenog biokemijskog sindroma oštećenja jetre.

Glavni biokemijski sindromi CG

Sindrom citolize (povreda integriteta hepatocita)

1. Povećanje aktivnosti AlAT, AsAT, kao i aldolaze, glutamat dehidrogenaze, sorbitol dehidrogenaze, ornitin-karbamiltransferaze, laktat dehidrogenaze i njegovih izoenzima LDH-4 i LDH-5.

2. Hiperbilirubinemija (ukupna, izravna frakcija).

3. Povećane koncentracije vitamina B12 i željeza u serumu.

Sindrom kolestaze (kršenje bilijarne funkcije stanica jetre)

1. Povećanje aktivnosti enzimskih biljega kolestaze - alkalne fosfataze, leucin aminopeptidaze, 5-nukleotidaze, g-glutamil transpeptidaze.

2. Hiperkolesterolemija, povišene razine fosfolipida, b-lipoproteina, žučnih kiselina.

3. Hiperbilirubinemija (ukupna, izravna frakcija).

Sindrom hepatocelularnog neuspjeha

1. Smanjenje seruma:

- ukupni protein i osobito albumin;

- faktori zgrušavanja krvi (II, V, VII), protrombin;

- kolesterol, povećana aktivnost kolinesteraze.

2. Smanjeni klirens antipirina.

3. Odgođeno oslobađanje bromsulfamina, izravna hiperbilirubinemija.

4. Povećanje sadržaja amonijaka, fenola, aminokiselina.

Imunoinflamatorni sindrom

1. Povećane razine g-globulina u serumu, često s hiperproteinemijom.

2. Promjene u uzorcima proteina-sedimenta (timol, Veltman, sublimat, itd.).

3. Povećana razina imunoglobulina (IgG, IgM, IgA), pojava nespecifičnih antitijela, antinuklearnih (ANA), DNA, glatkih mišićnih vlakana (SMA), mitohondrija, mikrosoma jetre i bubrega (anti-LKM-1), promjena broja i omjer subpopulacija limfocita (pomagači, supresori).

Ultrazvučni podaci - znakovi kroničnog hepatitisa: žarišna ili difuzna akustična heterogenost jetrenog tkiva, promjene u obliku, gustoći i rasprostranjenosti odjeka, slabljenje potonjeg u dubokim dijelovima jetre (znak fibrotičnog zamjene parenhima). Promjene u vaskularnom sustavu jetre i slezene.

Znakovi prognoze nepovoljnog hepatitisa:

- prisutnost hemoragijskih i edematozno-ascitnih sindroma;

- povećanje razine ukupnog bilirubina više od 200 μl / l zbog neizravnog;

- smanjenje aktivnosti AlAT na normu u odnosu na porast intoksikacije i povećanje razine bilirubina;

- značajno smanjenje razine ukupnog proteina, omjera albumin-globulin < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- smanjenje protrombinskog indeksa% 50% i fibrinogena.

Liječenje akutnog hepatitisa u trudnica

Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i Europske udruge za proučavanje jetre, žene zaražene virusima hepatitisa koje nisu dosegle fazu ciroze, te u nedostatku znakova aktivnosti jetrenog procesa i / ili kolestaze, trudnoća nije kontraindicirana.

NB! Treba jasno razumjeti da AVHV predstavlja stvarnu prijetnju životu žene, fetusa i novorođenčeta (Nalog br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine, 2004).

NB! Međutim, treba imati na umu da je akutni hepatitis kontraindikacija za pobačaj u bilo kojem razdoblju.

1. Terapeutski i zaštitni režim s iznimkom fizičkog i psihičkog stresa.

2. Dijeta unutar tablice broj 5a i 5, ovisno o razdoblju bolesti, ozbiljnosti njezina tijeka. Potrebno je osigurati pacijentu najmanje 2000 kcal dnevno ili 8374 kJ dnevno: bjelančevine (1,5–2 g / kg tjelesne težine dnevno), masti (0,8–1,8 g / kg tjelesne težine na dan), ugljikohidrate. (4-5 g / kg tjelesne težine na dan). Polovina proteina dobivenih iz hrane mora biti biljnog podrijetla.

3. Ne provodi se specifično antivirusno liječenje virusnog hepatitisa tijekom trudnoće.

4. Terapija detoksikacije za uklanjanje toksičnih metabolita iz krvi, korekcija vodno-elektrolitne i kiselinsko-bazne ravnoteže omogućuje:

4.1. Namjena enterosorbenata:

- enterosgel na 1 st.l. (15 mg) prije uzimanja hrane i lijekova 4 puta dnevno;

- fitosorbent, poliphepan, laktuloza (normaza, duphalac), 30–60 ml 4 puta dnevno.

4.2. Infuzijska terapija: intravenska primjena otopina glukoze, 0,9% natrijevog klorida i drugih kristaloidnih otopina, uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske pokazatelje:

- mješavina glukoza-kalij-inzulin: 5% otopina glukoze - 300–400 ml, 3% otopina kalijevog klorida - 50–70 ml, inzulin - 6–8 U;

- aminokiselinske mješavine (s teškim tijekom) 2–3 puta tjedno, 500 ml, polako tijekom 12 sati, 7-10 infuzija po tečaju, poželjno na pozadini uvođenja mješavine glukoza-kalij-inzulin;

- ako je potrebno, 10% otopina albumina - 200 ml.

5. Enzimska terapija se propisuje kada postoji nedostatak vlastitih enzima za smanjenje napetosti probavnog sustava i poboljšanje crijeva. Koristi se multienzimski lijekovi (vidi liječenje kroničnog hepatitisa) tri puta dnevno uz obroke.

6. S razvojem poliorganske insuficijencije provodi se intenzivna terapija u uvjetima intenzivne njege.

7. Tijekom perioda oporavka propisuju se hepatoprotektori (vidi liječenje kroničnog hepatitisa).

8. Terapija vitaminom nije indicirana za akutni virusni hepatitis.

9. Laboratorijsko praćenje provodi se ovisno o težini bolesti. S blagom i umjerenom težinom - 1 put tjedno, s teškom - dnevno povećanom krvnom slikom, određivanjem proteina, šećera, ureje, kreatinina, transaminaza, bilirubina, elektrolita, fibrinogena, protrombina, protrombinskog indeksa. Dnevna analiza urina.

Početkom poroda pacijent je hospitaliziran u odjelu za opservaciju.

Rođenja vode kroz rodni kanal.

NB! Carski rez se izvodi isključivo za akušerske indikacije.

NB! Carski rez ne smanjuje rizik prijenosa hepatitisa s majke na dijete.

Sve novorođenčadi majki zaraženih HCV-om u serumu određuju majčinski anti-HCV koji prodiru kroz posteljicu. Kod neinficirane djece, antitijela nestaju u prvoj godini života. Dojenje ne utječe na rizik zaraze djeteta.

Prognoza za majku i dijete. Veća je vjerojatnost da će nositelji HBsAg otkriti patologiju posteljice i placentnu insuficijenciju zbog oštećenja u mikrocirkulacijskom sustavu kod trudnica nakon trpljenja HBV. Češći su prijetnja spontanog pobačaja, prijevremena porođaja, prerano izbacivanje plodove vode, slabost rada, prenatalno krvarenje i krvarenje tijekom poroda. Učestalost fetalne hipotrofije, asfiksije, prematuriteta se povećava, povećava se perinatalna smrtnost.

Najozbiljnija posljedica prisutnosti HBV infekcije kod majke jest prijenos infekcije na dijete. U 85–90% slučajeva to dovodi do razvoja prijenosa HBV kod djece, što je posljedica nesavršenosti imunološkog sustava. Četvrtina zaraženih novorođenčadi razvija hepatocelularni karcinom, fulminantni hepatitis ili cirozu jetre.

Održavanje trudnice s kroničnim hepatitisom

- Uspostavljanje dijagnoze u suradnji s terapeutom, gastroenterologom.

- Rješenje pitanja o mogućnosti nošenja trudnoće. Kontraindikacije za gestacijsku trudnoću (do 12 tjedana) za kronični hepatitis:

- izražena aktivnost upalno-nekrotičnog procesa;

- izražena fibroza parenhima jetre;

- Procjena stanja trudnice (ambulantno promatranje ili bolničko liječenje).

- Laboratorijska kontrola ovisno o težini bolesti (biokemijska analiza krvi i kompletna krvna slika obavljaju se jednom tjedno).

U slučaju opstetričkih komplikacija (preeklampsija, ugroženi pobačaj, fetalna hipoksija, itd.) Ili za vrijeme pogoršanja osnovne bolesti, bolničko liječenje naznačeno je u odjelu ekstragenitalne patologije.

- Dostava se obavlja u specijaliziranom odjelu ekstragenitalne patologije.

- Rođenja vode kroz rodni kanal.

- Carski rez se izvodi u slučaju opstetričkih indikacija, portalne hipertenzije.

Glavna prijetnja životu trudnica je krvarenje iz varikoziteta jednjaka. Stoga je za portalnu hipertenziju optimalna metoda dostave carskog reza 38. tjedna trudnoće.

Liječenje kroničnog hepatitisa u trudnica

1. Dijeta broj 5

Prehrana treba biti uravnotežena, potpuna, što ekološki prihvatljivija s dovoljnom količinom vitamina i elemenata u tragovima.

Kvalitativni sastav dnevne prehrane:

b) ugljikohidrati - 400–500 g;

d) ukupna kalorija - 2800–3500 kcal / dan;

e) isključene su masti životinjskog podrijetla, hrana bogata kolesterolom (tvrdi sirevi, nusproizvodi, itd.).

2. Specifično liječenje kroničnog hepatitisa.

2.1. Antivirusno liječenje.

NB! Tijekom trudnoće ne provodi se antivirusna terapija.

2.1.2. Induktori interferona.

Treba napomenuti da je antivirusna terapija indicirana za mlade žene u reproduktivnoj dobi koje imaju kroničnu virusnu etiologiju s znakovima aktivnosti, te ih treba provesti prije početka trudnoće. Tijekom trudnoće, uzimajući u obzir antiproliferativne učinke interferona alfa, antivirusna terapija se ne preporučuje.

2.1.3. Sintetski antivirusni lijekovi.

Kod CVH je obećavajuća uporaba oralnih nukleozidnih analoga. Nukleozidni analozi su inhibitori HBV DNA polimeraze. Najučinkovitiji lijek u ovoj skupini s prilično sigurnim profilom nuspojava za HBV je lamivudin (zeffix). Lamivudin učinkovito smanjuje reprodukciju HBV.

Prema ruskim autorima iz 2008. godine, za prevenciju vertikalnog prijenosa HBV-a, trostruko uvođenje specifičnog imunoglobulina protiv hepatitisa B HBeAg (+) i HBsAg (+) ženama od 28. tjedna pokazalo se dobro. trudnoće. Međutim, prisutnost visokih serumskih koncentracija majčine HBV DNA (više od 108 kopija / ml) značajno povećava rizik od intrauterine infekcije fetusa i smanjuje učinkovitost imunoprofilakse, te je stoga dopuštena uporaba antivirusne terapije: u kasnoj trudnoći moguće su žene s visokom koncentracijom HBV DNA. primjene lamivudina. Lijek je posebno učinkovit kod žena HBsAg (+) i HBeAg (+). Učinkovitost i sigurnost lijeka potvrđuju brojne studije. Kombinirana primjena lamivudina i imunoglobulina pomaže u smanjenju viremije i povećava učinkovitost pasivne imunizacije kod HBeAg (+) žena.

- Lamivudin (zeffix) - t 100 mg, 1 t 1 p / dan.

2.2. Imunosupresivna terapija.

Primjena imunosupresiva je glavna metoda liječenja autoimunog kroničnog hepatitisa (AHG). Međutim, bolesnika treba pažljivo ispitati s definicijom svih mogućih markera virusne CG. Propisivanje imunosupresiva u virusnim bolestima dovodi do potiskivanja imunološkog odgovora u tijelu i povećanja replikacije virusa, tj. do progresije bolesti. Međutim, uporaba glukokortikosteroida (GCS) smanjuje težinu sindroma citolize. Kod virusnog kroničnog hepatitisa C, uporaba kortikosteroida moguća je samo u teškom tijeku bolesti i histološkom pregledu mostova ili multilobularnoj nekrozi hepatocita.

Uz nisku i umjerenu aktivnost virusnog kroničnog hepatitisa C, primjena citostatske terapije je kontraindicirana.

2.2.1. Glukokortikosteroidi (prednizon, metilprednizolon (metipred, medrol)):

- prednizolon 20–40 mg / dan (metilprednizolon 16–32 mg / dan) tijekom 2 tjedna ili dulje (do 3 mjeseca);

- kada se postigne pozitivan učinak, doza se postupno smanjuje na potporu - prednizon 10-15 mg / dan, metilprednizolon 8–12 mg / dan.

3. Nespecifično liječenje kroničnog hepatitisa.

3.1. Metabolička, vitaminska terapija i antioksidativna terapija.

Važno mjesto u progresiji kroničnog hepatitisa je jačanje procesa oksidacije slobodnih radikala, a kao njegova komponenta lipidna peroksidacija bioloških membrana.

U kompleksnoj terapiji kroničnog hepatitisa treba koristiti sljedeće lijekove:

- Uravnoteženi multivitaminsko-mineralni kompleksi (duovit, undevit, oligovit, pregnavit, itd.) - 1-2 tone, 2 p / dan.

- kapsule (100 mg): 2 kapice. 2 r / dan 1 mjesec;

rr 1,0 ml (300 mg) u / m 1 r / danu 1 mjesec.

- piridoksal fosfat, kokarboksilaza, lipoična kiselina, lipostabil, riboksin itd.

3.2. Hepatoprotektivna terapija.

Hepatoprotektori za liječenje kroničnog hepatitisa koriste se s niskom aktivnošću procesa. S umjerenom i teškom aktivnošću treba primjenjivati s oprezom, jer oni mogu pridonijeti poboljšanju ili pojavi kolestaze. Tijek liječenja je 1 mjesec. Ako je potrebno, liječenje se može produžiti na 2-3 mjeseca.

- Essentiale forte. Kolestaza se ne preporučuje:

- 2 kape. 2–3 p / d 2,5–3 mjeseca;

rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autologna krv ili 5% glukoze (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Preporučuje se za kolestazu.

- 1 t (400 mg) 2-4 r / dan do 4 tjedna;

- 1 boca (400 mg) v / m, u / u 1-2 p / danu, № 10-30 (s teškim tijekom CG).

- Pravne kape. (70 mg), 1 kap. 3 r / dan.

- Kars - kape. (35 mg), 2 kapice. 3 r / dan.

- Silibor - draže (40 mg), 3-4 osobe, 3 p / dan.

- Simepar (silimarin 70 mg + vit. Gr. B) - 1 kap. 3 r / dan.

- Hepabene - 1 kape. 3 r / d nakon obroka.

- Glutargin - u / u 50 ml (10 amp.) 2 p / danu za 150-250 ml natrijevog. p-ra (60–70 kapi / min), zatim usta 0,25–3 tone, 3 puta dnevno 20 dana, bez obzira na obrok. U teškim slučajevima doza se može udvostručiti.

3.3. Liječenje disbioze.

Kod CG, u pravilu, uočena je disbakterioza I - II stupnja, pri čemu je indicirano davanje eubiotika i / ili metaboličkih produkata normalnih crijevnih bakterija:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 doza dnevno;

- laktobakterin - 3 doze;

- baktisubtil - 1-2 kapice. 3 puta dnevno;

- Linex - 1-2 kapice. 3 puta dnevno;

- Hilak - 40–60 kapica. 3 puta dnevno;

- simbiter - 1 doza dnevno tijekom ili nakon obroka.

3.4. Detoksikacijska terapija.

Da bi se smanjila intoksikacija s kroničnim hepatitisom C uz minimalnu i umjerenu aktivnost propisati:

- enterosgel - 1 žlica. (15 g) prije obroka i lijekova 4 p / dan;

- fitosorbent, polifen; laktuloza (normaza, duphalac) na 30-50 ml 2-3 p / dan;

2. U bolesnika s kroničnom aktivnošću s teškim i teškim tijekom indicirana je infuzijska terapija (10% albumin - 200 ml; mješavina glukoza-kalij-inzulin: 5% otopina glukoze - 300-400 ml, 3% otopina kalijevog klorida - 50-70 ml, inzulin t - 6-8 U, 5% p-ruma glukoze ili 0,9% p-ruma NaCl u dozi od 0,5-1,5 l / dan s vitaminima, elektrolitima).

3.5. Zamjenska enzimska terapija.

Za korekciju probavnih smetnji dodjeljuju se probavni enzimi koji ne sadrže žučne kiseline:

- pankreatin; mezim forte; Polizim; pepsin-pankreolan - 2 tone 4 p / dan.

- Creon 1 kape. (10 tisuća jedinica) 4 p / dan.

4. Fitoterapija, piće mineralne vode.

Pitka mineralna voda koristi se s niskom aktivnošću i blagim CG. Koriste se mineralne vode niske (do 5 g / l) i srednje mineralizacijske (5–15 g / l) koje sadrže bikarbonat, sulfate, magnezij, klor, kalcij. Za bolesti jetre i žuči koriste se mineralne vode: “Essentuki” br. 4 i br. 17, “Slavyanovska”, “Smirnovska”, “Aršan”, “Arzni”, “Jermuk”, “Borzhomi”, “Java”, “Ist- t Su ”,“ Izhevskaya ”,“ Darasun ”,“ Krainskaya ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodska ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaâ ”,“ Polyana Kvasova ”i njihove identične mineralne vode. Voda se zagrijava na 40–50 ° C u vodenoj kupelji i uzme 200-250 g 3 puta dnevno tijekom mjeseca.

Kada se fitoterapija CG, breze, brusnice, smilja, divizma, gospine trave, nevena, kukuruza, maslačka, kadulje, šipka, sladića i sl. Često koristi, biljni lijek traje do 1 godine, s razmacima od 5 do 6 mjeseci. Nakon toga, proljetni i jesenski tretman protiv relapsa. Kada se CG-u može preporučiti sljedeće naknade (AA Krylov):

- Cvijeće smilja, trave knotweeda, lišća koprive, šipak u 2 dijela, lišće breze, trava sv. Ivana, kora krkavice u jednom dijelu. 5 g smjese se skuha s 300 ml kipuće vode, prokuha 5 minuta, infundira 4-5 sati na toplom mjestu (u termosu), iscijedi, uzme 100 ml 3 puta dnevno prije jela.

- Cvjetovi kamilice, korijen sladića, kukuruzne stigme u 2 dijela, lišće metvice, biljka gospine trave u 1 dijelu. Način pripreme i uporabe je isti.

- Korijen cikorije, trava, preslica i stolisnik, cvijet divizma i nevena u 1 dijelu. Način pripreme i uporabe je isti.

- Slatki korijeni, bilje od rusa i origana u 1 dijelu, cvjetovi kamilice, lišće mente u 2 dijela. Način pripreme je isti. Prije obroka uzmite 200 ml 1-2 puta dnevno. Preporučuje se s kolitisom.

- Dandelion korijeni 2 dijela, listovi trifol, trava konjski rep i niz od 1 dijela. 5 g smjese se izlije sa čašom hladne vode, infundira se 10 sati, prokuha 10 minuta, stisne. Uzmite 50-100 ml 3 puta dnevno prije jela.

- cvijeće kamilice i nevena, listovi metvice u 2 dijela, trobojna ljubičasta biljka 1 dio. Metode pripreme i uporabe su iste.

Algoritam liječenja bolesnika s kroničnim hepatitisom (Nalog br. 676 Ministarstva zdravstva Ukrajine iz 2004.) (Dodatak 3).

U postporođajnom razdoblju: dijeta br. 5, analiza mokraće svaka 3 dana, biokemija krvi (proteini, transaminaze, uzorak timola, alkalna fosfataza, protrombin), promatranje od strane terapeuta.

Trudna kolestaza

Patofiziologija. Prekomjerne količine spolnih hormona koje proizvodi fetoplacentalni kompleks tijekom trudnoće stimulira stvaranje žuči i istovremeno inhibira izlučivanje žuči.

Čimbenici rizika: obiteljska anamneza VPHB ili pokazatelj njezina razvoja pri uzimanju oralnih kontraceptiva.

dijagnoza:

- Bolest se često razvija u gestacijskoj dobi od 36-40 tjedana.

- Postoji generalizirana teška svrbež, osobito noću.

- Blaga ili umjerena žutica (nestalni simptom).

- Steatorrhea - čest simptom, čija težina odgovara stupnju kolestaze.

Laboratorijski podaci:

- Povećati razinu izravnog bilirubina (2-5 puta).

- Povećana aktivnost alkalne fosfataze zbog jetrene frakcije (7-10 puta).

- Blagi porast aktivnosti AlAT i AsAT (4 puta).

- Povećano protrombinsko vrijeme.

- Povećati (do 10-100 puta) razinu količne, cenodesoksiholne i druge žučne kiseline.

U liječenju holestaze trudnica koriste:

1. Pripravci ursodeoksiholne kiseline (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg dnevno, podijeljeni u tri doze.

2. Da bi se smanjila razina žučnih kiselina u serumu s teškim tijekom bolesti, koristi se lijek Heptral (S-adenosil-metionin) koji se inicijalno daje parenteralno 5-10 ml (400-800 mg) IV, a zatim 400–800 mg 2 puta. dnevno (koristi se u III. tromjesečju trudnoće).

3. Deksametazon inhibira proizvodnju estrogena u placenti uključenoj u patogenezu kolestaze, propisuje se 7-dnevni tijek deksametazona u dozi od 12 mg.

4. Imenovanje H1-blokatora i sedativa je neučinkovito (fenobarbital 15-30 mg oralno 3-4 puta dnevno), ali se koriste za smanjenje simptoma svrbeža.

5. Pripravci vitamina K u injekcijama za prevenciju poslijeporođajnog krvarenja zbog smanjene apsorpcije vitamina K. t

Prognozu za majku karakterizira povećanje učestalosti poslijeporođajnog krvarenja i infekcija mokraćnog sustava. Kod ponovljenih trudnoća povećava se rizik od žučnih kamenaca. Predviđanje za fetus - velika vjerojatnost:

- prijevremeno rođenje - 60%;

- kašnjenja u razvoju fetusa;

- respiratorni distres sindrom novorođenčadi - 35%.

Akutna masna jetra

Bolest koja se rijetko viđa, razvija se u kasnim stadijima trudnoće i karakterizirana je difuznom masnom transformacijom jetrenog parenhima bez upale i nekroze, s visokom stopom smrtnosti zbog zatajenja jetre. Obično se razvija tijekom razdoblja od 34 do 36 tjedana. trudnoće.

Čimbenici rizika: prvobitne, višestruke trudnoće, kao i muški fetusi.

Klinička slika:

- žutica (više od 90% slučajeva);

- mučnina i povraćanje, bol u epigastriju ili desnoj hipohondriji (40–60%);

- simptomi preeklampsije: hipertenzija, proteinurija i edemi (50%);

- glavobolja (10%);

Akutna masna distrofija jetre (ORD) 3 puta se češće tijekom trudnoće razvija kod muškog fetusa, u 30–60% slučajeva u kombinaciji s preeklampsijom, au 9-25% s višestrukom trudnoćom.

Glavna komplikacija ORC-a je akutno zatajenje jetre i bubrega, često vrlo ozbiljno.

Laboratorijska ispitivanja:

- Leukocitoza (do 20-30 / 109 / l).

- Povećana aktivnost AlAT, Asat serum 3-10 puta.

- Povećana aktivnost seruma alkalne fosfataze 5-10 puta.

- Povećana razina bilirubina u serumu za 15-20 puta.

- Hipoglikemija (često ostaje neprepoznata).

- Smanjene serumske aminokiseline.

- Povećana PV (ponekad i više od 25 s).

Liječenje: specifično liječenje RPD-a nije razvijeno. Neposredna isporuka (po mogućnosti preko carskog reza) odmah nakon dijagnoze i suportivna terapija ostaje sredstvo izbora. Broj trombocita, PV, APTT i glikemija se prate prije i nakon poroda. Ako je potrebno, provesti korekciju tih pokazatelja: otopina glukoze, svježe zamrznute plazme, trombocita masa se ubrizgava intravenski. S neučinkovitošću konzervativnih mjera i progresijom FPI-ja odlučuje se pitanje transplantacije jetre.

Prognoza za majku i fetus je nepovoljna: smrtnost majki je 50% (s trenutnom isporukom - 15%), smrtnost dojenčadi - 50% (uz trenutnu isporuku - 36%).

Kod žena koje su preživjele nakon ORR, funkcija jetre nakon porođaja ubrzano se poboljšava, au budućnosti nema znakova bolesti jetre. Naknadna trudnoća obično se odvija bez komplikacija.

HELLP sindrom

Rijetka varijanta preeklampsije (posebna varijanta teške preeklampsije), čije se ime sastoji od prvih slova glavnih kliničkih manifestacija: hemoliza - hemoliza, povišeni jetreni enzimi - povećana aktivnost jetrenih enzima, niske trombocite - smanjenje broja trombocita.

Čimbenici rizika: gornja i donja granica starosti pogodne za trudnoću, prva trudnoća, višestruke trudnoće, polihidramnion, obiteljska anamneza preeklampsije, šećerna bolest, arterijska hipertenzija.

Autoimuni mehanizam oštećenja endotela, hipovolemija s zadebljanjem krvi i formiranje mikrotromba nakon čega slijedi fibrinoliza glavni su stupnjevi u razvoju HELLP sindroma.

Rane kliničke manifestacije su bol u desnoj hipohondriji, povećanje jetre, mučnina i povraćanje. Došlo je do povećanja tlaka, edema i proteinurije.

U laboratorijskim ispitivanjima zabilježena je mikroangiopatološka hemolitička anemija, trombocitopenija, povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze, omjer ALT / AsAT od oko 0,55.

Liječenje: Jedini učinkovit način je trenutna isporuka.

Prognoza za majku povezana je s povećanjem smrtnosti (oko 1% u specijaliziranim centrima). Rizik razvoja eklampsije u sljedećoj trudnoći iznosi 43%. Za fetus: niska porođajna težina i zaostajanje u razvoju.

Ciroza jetre

Trudnoća u bolesnika s cirozom razvija se vrlo rijetko zbog narušene reproduktivne funkcije kod takvih bolesnika.

Najteži problem kod takvih pacijenata je prisutnost proširenih vena jednjaka, što stvara visok rizik za majčin život. Rizik krvarenja iz vena jednjaka povećava se tijekom trudnoće, što je povezano s povećanjem portalnog tlaka, kao is čestim razvojem refluksnog ezofagitisa kod trudnica. Krvarenje se češće javlja u drugom ili ranom trećem tromjesečju trudnoće, što je povezano s onim što se događa u ovom razdoblju trudnoće (28–32 tjedna), maksimalno povećanje volumena cirkulirajuće krvi.

Potrebno je provesti temeljitu procjenu rizika moguće trudnoće u bolesnika s cirozom jetre prije nego se ona pojavi. Pacijenti trebaju dobiti savjet o kontracepciji. Ako je potrebno, prije trudnoće treba provesti kiruršku korekciju portalne hipertenzije. Trudnice s visokim rizikom krvarenja iz vena jednjaka, pobačaj treba ponuditi u ranim fazama (do 12 tjedana). U kasnijim fazama trudnoće, rizik od prekida smatra se neopravdanim kod takvih pacijenata. Presude o taktici porođaja u takvim pacijentima su kontradiktorne. Većina autora vjeruje da vagalna isporuka ne povećava rizik od krvarenja. Uz produljeno razdoblje rođenja djeteta, preporuča se nametanje opstetričkih pinceta.

Prognoza. Učestalost smrtnosti majki povećava se na 10,5%, au 2/3 slučajeva uzrokuje krvarenje iz varikoziteta jednjaka, au 1/3 slučajeva - zatajenjem jetre. Opće stope smrtnosti ne razlikuju se od onih u trudnica s cirozom.

Broj spontanih pobačaja značajno je povećan - do 17%, prijevremeni porod - do 21%. Perinatalna smrtnost doseže 20%. Rizik od postpartalnog krvarenja je 24%.

zaključak

Stoga, akutne i kronične bolesti jetre u žena u reproduktivnoj dobi mogu predstavljati rizik ne samo za njezino zdravlje, nego i za zdravlje njenog potomstva, a posebno je važna pravodobna dijagnoza i liječenje identificiranih pacijenata.

- Treba planirati trudnoću za takve žene.

- Ako tijekom trudnoće postoje znakovi bolesti jetre, najprije morate isključiti njegovu virusnu prirodu.

- Pravodobno prepoznavanje oboljenja jetre koja se javljaju samo tijekom trudnoće od velike je važnosti, budući da su u ovom slučaju potrebne planirane terapijske mjere, au nekim od njih je dostava hitna.

književnost

1. Zbornik 2008 - Droge / Tekst. VN Kovalenko, A.P. Viktorov. - K: Morion, 2008. - 2270 str.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatična kolestaza trudnica // Med. ženskog zdravlja. - 2007. - str.

3. Kuzmin V.N. Varijante kliničkog tijeka i novi aspekti liječenja virusnog hepatitisa B u trudnica // Vopr. ginekologiju, akušerstvo i perinatologiju. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitis i učinci hepatitisa: trans. s njim. - M.: Geotar medicine, 2000. - 423 str.

5. Vedennya vínyh íz gosmrim i kronični v_rusnymi hepatitis // Mandat Ministarstva zdravlja Ukrajine br. 676 (O učvršćivanju kliničkih protokola opstetričkog i geološkog dodatka). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Kliničke i imunološke varijante akutnog virusnog hepatitisa i trudnoće // Časopis praktičnih liječnika. Ginekologija. - 2004. - 6, br.

7. Shifman E.M. Priclampsija, eklampsija, HELLP-sindrom. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 str.

8. Bacq Y. Hepatitis B i trudnoća // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. i sur. Teška bolest jetre u trudnoći // Int. J. Gynaecol. Opstet. - 2008. - Vol. 101 (3). - 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortikosteroidi za HELLP (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, niski trombociti) sindrom // BMJ. - 2004., br. 329. - P. 270-272.

11. Hay J.E. Bolest jetre u trudnoći // Hepatologija. - 2008. - № 47 (3). - 1067-1076.

12. Odbor za hepatitis i reprodukciju / praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu // Fertil. Steril. - 2008. - № 90. - P. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. i sur. Terapija lamivudinom kod kroničnog hepatitisa B s akutnim pogoršanjem tijekom trudnoće // J. Chin. Med. Izv. - 2008. - № 71 (3). - 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatična kolestaza trudnoće: molekularna patogeneza, dijagnoza i upravljanje // J. Hepatol. - 2000. - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Bolesti jetre u trudnoći // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - № 133 (44). - 2283-2287.

16. Su G.L. Trudnoća i bolest jetre // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008. - № 10 (1). - 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Trudnoća i ciroza // Transpl. - 2008. - № 14 (8). - 1081-1091.