Kronična kronična kalculna kolecistitis pogoršava povijest bolesti

Opće informacije o pacijentu:

Puni naziv Kolomiets Galina Aleksandrovna

Kućna adresa: st. Avtozavodskaya 25/66

Datum prijema u kliniku: 5. travnja 2003.

Isporučeno od strane hitne pomoći.

Dijagnoza u smjeru bolnice: JCB, kronični calculous kolecistitis, pogoršanje.

a) glavni: JCB, kronični calculous kolecistitis, pogoršanje.

b) povezane: hipertenzija 2 žlice., pretilost 2 žlice.

Kirurgija: holecistektomija, abdominalna drenaža.

Datum i vrijeme operacije: početak 8. travnja 2003. u 9:00 sati. 30 min završava u 10h. 30 min

4 kolegij 4 "B" grupa medicinskog fakulteta

Datum povijesti bolesti: 18.04.03

Ime i prezime učitelja: Efimenkov Andrej Pavlovič

U trenutku pregleda, pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, slabost, umor, znojenje, glavobolju, vrtoglavicu.

U vrijeme prijema, pacijent se žalio na akutni, paroksizmalni bol „grebajućeg“ karaktera u desnom hipohondriju, koji se obično javlja ili pogoršava u vezi s prehranom, osobito masnim i velikim količinama, zračenjem u epigastrično područje i natrag u donjem kutu desne lopatice, žgaravica, gubitak apetita, suhoća, gorčina u ustima, mučnina, povraćanje, ne donosi olakšanje.

U posljednje četiri godine sebe smatra pacijenticom, kada je nakon konzumacije velike količine masne hrane pacijent razvio bol u desnoj hipohondriji. S obzirom na te bolove, pacijent je zatražio liječničku pomoć od okružnog liječnika, koji joj je odredio HRAST, OAM, ultrazvuk trbušnih organa. Ultrazvuk je otkrio kamenac u šupljini žučnog mjehura 0,7x0,8 cm, zadebljanje zida žučnog mjehura do 0,5 cm. Na OAK ESR 18mm leukocitoza 8,2x10 ^ 9. Na temelju toga postavljena je dijagnoza: JCB, calculous holecistitis, egzacerbacija. Liječenje je provedeno konzervativno ambulantno. Lijekovi koji se u to vrijeme koriste, pacijentu je teško odrediti. (Ukazuje se na unos antibiotika.) Dijeta je propisana uz iznimku pržene, dimljene, masne, začinjene hrane. U travnju 2002 pacijent je bio kao rutinski pregled kod lokalnog liječnika. Propisana joj je ultrazvuk abdominalnih organa, koji je otkrio nakupljanje kamenja u šupljini žučnog mjehura. Bol u razdoblju od 1999. Do travnja 2003., pacijent bilježi beznačajno, češće se pojavljuje nakon gutanja masne, kisele hrane. Bol je lokaliziran u desnom hipohondriju, zračeći na područje kuta desne lopatice. Ovo pogoršanje izazvano je pacijentovom konzumacijom kiselice (04/04/03). Nakon uzimanja, pacijent je imao osjećaj težine u desnom hipohondriju, kojeg je zamijenila bol povlačenja srednje intenziteta, nakon dva sata bol se povećala, a pacijent je uzeo 2 tablete „No-spa“ i jednu tabletu „Pentalgin“. Bol nije nestala, a pacijent je nazvao hitnu pomoć. Njega koja ju je dovela na kirurški odjel prve gradske bolnice.

1) Društveno i kućanstvo: Pacijent živi u komfornom stanu u rezidencijalnom dijelu grada Smolenska. Prehrana pacijenta je u potpunosti kvalitativna i kvantitativna. Odjeća bolesna, odnosno, u sezoni. Pacijent je financijski dovoljno osiguran.

2) Profesionalno: pacijent je završio 10 razreda i SGIFK. Radila je 30 godina kao učiteljica tjelesne kulture u školi. U mirovini od 1992.

3) Prenesene bolesti: 1946. godine bolesnik ukazuje na akutne respiratorne virusne infekcije, akutne respiratorne infekcije (jedan puta dvaput godišnje), 1978. godine bolovala je od tifusne groznice. operacija slijepog crijeva. Spolne bolesti odbijaju. Nema indikacija za Botkinovu bolest.

4) Epidunamnez: Nije bilo injekcija, transfuzija krvi u posljednjih 6 mjeseci. Kontakt s zaraznim pacijentima nije. Izvan Smolenska nije otišao.

5) Pacijent niječe loše navike, nije bilo trovanja alkoholom.

6) Nasljednost nije opterećena.

7) Alergija na hranu i lijekove nije zabilježena.

8) Ginekološka anamneza Menstruacija je počela od 13. godine bolne, nepravilne, obilne, nakon 2,5 godine menstruacije počela je umjereno bolna redovita 3-4 dana s intervalom od 28 dana. Godine 1958. bila je jedna trudnoća i jedno rođenje. Uživo rođena djevojčica na neodređeno vrijeme težine 3600gr. Menopauza od 1992

Um je jasan, položaj je aktivan, stav je ispravan, hod nije promijenjen, ustavni tip tijela je hipersteni.

Glava mezencefalne normalne veličine, lica mirna, očne jabučice, konjunktive, bjeloočnice, zjenice, kapci i periorbitalno tkivo bez vidljivih promjena. Boja kože kože, čista, umjerena vlaga, elastična, smanjen turgor, derivati ​​kože bez vidljivih promjena, vidljive sluznice ružičaste. Subkutano masno tkivo je prerazvijeno, nije ravnomjerno raspoređeno, uglavnom u prednjem trbušnom zidu. Debljina sloja masti na prednjoj trbušnoj stijenci na razini pupka iznosi oko 50 mm. Nema vidljivih edema. Palpacija dostupnih perifernih limfnih čvorova nije definirana.

Mišići su umjereno razvijeni, bezbolni. Mišićna snaga je dovoljna, tonus mišića se održava. Koštani sustav bez vidljivih deformacija. Spojevi uobičajene konfiguracije. Aktivni i pasivni pokreti u njima u potpunosti, meko tkivo oko njih se ne mijenjaju.

Masa tijela: 95 kg (težina: 70 kg)

Tjelesna temperatura: 36,8 ° C

1) Pregled, nema vidljivih deformiteta prsnog koša u području srca. Apikalni impuls nije vizualno otkriven. Nije bilo patoloških pulsacija u području srca, pri pregledu krvnih žila i epigastrične regije.

2) Palpatio. Apikalni impuls se palpira u 5. interkostalnom prostoru 1 cm prema unutra od sredine klavikularne linije, površine 2 cm ^ 2. Srčani impuls, sistolički i dijastolički tremor u palpaciji prsnog koša nije određen. Puls je isti na obje radijalne arterije, sinkroni, ritmički, frekvencijski 78 / min. normalno punjenje i napetost, ravnomjerni, ne ubrzani, vaskularni zid je elastičan.

3) Percussio, granice relativne tuposti srca:

Desno: četvrti međuremenski razmak 1 cm prema van od desnog ruba prsne kosti.

Lijevo: 5. međurebarni prostor na 0,5 cm prema unutra od lin. mediaclavicularis.

Gornji: na donjem rubu 3. ruba.

Granice apsolutne tuposti srca:

Desno: 4. međurebarni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Lijevo: 5. međurebarni prostor na 1 cm prema unutra od lijeve granice relativne tuposti.

Gornje: na donjem rubu 4. rebra.

Širina vaskularnog snopa je 5 cm, a obris srca je normalan. Promjer desnog srca (md) 4 cm. Promjer lijeve (ms) 10 cm Promjer srca (T) 14 cm Md: ms = 1: 2.5

Povijest slučaja
Žučni kamenac, kronični kolecistitis, pogoršanje

Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije

Zavod za kirurgiju fakulteta s kolegom koloproktologije

Voditelj odjela: prof

Glavna bolest: holelitijaza, kronični holecistitis, pogoršanje.

Opće informacije o pacijentu.

1. Prezime, ime, ime i prezime:

2. Dob: 12/14/1977, 28 godina.

4. Mjesto prebivališta:

5. Bračni status: nije u braku

6. Socijalni status: privremeno ne radi.

7. Datum i vrijeme prijema u kliniku: 03/23/06, 23:50.

a) Referentna medicinska ustanova: Kolelitijaza, kronični holecistitis, pogoršanje.

b) Prijem: Kolelitijaza, kronični holecistitis, pogoršanje.

Glavna bolest: žučne bolesti, kronični kolecistitis, pogoršanje.

9. Naziv operacije: laparoskopska holecistektomija, drenaža trbušne šupljine.

10. Anestezija: opća anestezija, in / in.

11. Krvna skupina II, Rh pripadnost (+).

12. Ishod bolesti: oporavak, poboljšanje.

Pacijentica je primljena na planiran način, s pritužbama na bol u epigastriju, u području desnog hipohondrija, mučnina, suhoća, gorčina u ustima, podrigivanje hrane, opća slabost.

Pacijent smatra da je početak bolesti 2 sata s pogreškom u prehrani, a kamenje žučne kese otkriveno ranije (prije 15 godina) uzimalo je spazmolitike, lijekove protiv bolova - bez učinka. U vezi s povećanjem boli, SMP brigada je odvedena u GKB br. 21, hospitalizirana u prvom kirurškom odjelu.

Rođen 1977. u prosperitetnoj obitelji. Razvio se i razvio prema dobi. Privremeno ne radi. Životni uvjeti su zadovoljavajući. Ishrana redovita. Loše navike poriču. Odgođene bolesti: ARVI, kataralne bolesti, upala pluća. Operativna intervencija: nema bilješki. Tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, transfuzije krvi negiraju. Alergijske reakcije nisu zabilježene. Nasljednost nije opterećena.

Opće stanje umjerene težine. Pravo tijelo. Položaj je aktivan. Svijest je jasna. Izraz lica je normalan. Koža i vidljive sluznice normalne elastičnosti i boje. Subkutano masno tkivo je umjereno razvijeno, bezbolno. Edem se ne promatra. Regionalni limfni čvorovi nisu opipljivi. Mišići umjerenog stupnja razvoja, bezbolni na palpaciji. Ton se sprema. Kosti ispravnog oblika, bez deformacija, bezbolne palpacije. Zglobova ispravne konfiguracije, bezbolan, kretanje u zglobovima u cijelosti. U plućima vezikularno disanje, broj otkucaja srca 64 / min, krvni tlak 120/80 mm Hg Slanje simptoma negativno. Bubrezi su opipljivi. Uriniranje je bezbolno, nije često. Mokraća je svjetlost.

Inspekcija. Disanje kroz nos je besplatno. Glas se ne mijenja, odgovara dobi i spolu. Prsni koš pravilnog oblika, simetričan. Supra- i subklavijske jame su umjereno izražene, iste na obje strane, interkostalni prostori nisu dilatirani. Vrsta disanja prsnog koša, ritmički dišni pokreti, srednje dubine, obje polovice prsnog koša jednako su uključene u čin disanja. BH - 18 u minuti. Nije narušen omjer trajanja faza inhalacije i izdisaja. Dah se stvara tiho, bez sudjelovanja pomoćnih mišića.

Palpacija. Palpacija prsnog koša elastična je, podatna, bezbolna. Glasovni tremor izražava se umjereno, jednako na simetričnim dijelovima prsnog koša.

Udaranje pluća. Usporedna udaraljka: preko cijelog prsnog koša u projekciji pluća određen je jasan plućni zvuk.

Oskultacija. Iznad cijele površine prsnog koša u projekciji pluća određuje se vezikularno disanje. Nema šumova dišnog sustava. Bronhofonija je negativna na obje strane.

Inspekcija. Vidljive atipične pulsacije u srcu nisu otkrivene. Nedostaju otekline cervikalnih vena, ekspanzija potkožnih vena trupa i ekstremiteta te vidljiva pulsacija karotidnih i perifernih arterija.

Palpacija. Na palpaciji radijalnih arterija, zadovoljavajući puls punjenja, isti na obje ruke, sinkroni, uniformni, ritmički, s učestalošću od 74 u minuti, normalne napetosti, vaskularni zid se ne može otkriti izvan pulsnog vala. Apikalni impuls određuje se u petom interkostalnom prostoru uzduž središnje klavikularne linije i vremenski se poklapa s pulsom na radijalnoj arteriji. Niska, umjerena jačina, širine 2 cm, srčani impuls, dijastolički i sistolički tremor u predkardiološkoj regiji, retrosternalne i epigastrične pulsacije nisu opipljive. Zone hiperestezije i palpacijske osjetljivosti nisu identificirane.

Pulsiranje vremenskih arterija i distalnih arterija donjih ekstremiteta je sačuvano, jednako na obje strane.

Oskultacija. Uz auskultaciju, broj otkucaja srca odgovara pulsu. Ritam je ispravan. HR = 78 u minuti Zvukovi prigušenog srca, nisu podijeljeni, čisti na svim mjestima slušanja. Omjer glasnoće tonova se ne mijenja: prvi ton je glasniji od drugog iznad vrha srca i na bazi xiphoidnog procesa, drugi ton je glasniji od prvog iznad aorte i plućne arterije. Na perifernim arterijama i lukovicama jugularnih vena nije otkrivena buka.

Krvni tlak u vrijeme pregleda 140/80 mm Hg.

Inspekcija. Jezik suh, bijelo obložen. Usne se ne mijenjaju. Zubi su otporni na otpuštanje, nema kariolo promijenjenih i uništenih zuba. Gume su jake, bez preklapanja, ne krvare, dobro se vežu za vratove zuba. Narukvice ne strše iz palatinskih lukova, homogene, s čistom površinom, praznine su plitke, bez odvojivog. Čin gutanja nije slomljen.

Gledano iz trbuha normalne veličine, pravilnog oblika, simetrično, ravnomjerno sudjeluje u činu disanja. Nije uočena vidljiva peristaltika, hernijske izbočine i ekspanzija safenskih vena trbuha.

Palpacija. Kod površne palpacije trbuh je umjereno napet, bolan u desnoj hipohondriji, epigastričan, odsutna je trbušna rektusna disjunktura, umbilikalni prsten nije produžen. Simptomi Mendela i Shchetkina-Blumberga su negativni. Ne otkriva se hiperestezija kože.

S dubokom kliznom palpacijom prema metodi Obraztsov u lijevoj ilijačnoj regiji, sigmoidna kolona se palpira u dužini od 15 cm u obliku glatke, umjereno guste vrpce promjera s palcem; bezbolan je, lako je izbačen, ne boli, trom i rijetko peristaltik. U desnoj ilealnoj regiji, cepum se palpira u obliku glatke, meko elastične, lagano raširene do vrha cilindra s promjerom od dva prsta; bezbolan je, umjereno pokretan, tutnjava kada se pritisne. Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva su opipljivi, odnosno u desnom i lijevom boku abdomena. U obliku pokretnih, umjereno gustih, bezbolnih cilindara promjera od oko 2 cm.Prečni kolon određuje se u području pupčane vrpce u obliku poprečno ležećeg, lučnog prema dolje zakrivljenog, umjereno gustog cilindra promjera oko 2,5 cm; bezbolan je, lako se pomiče prema dolje i prema gore. Na 2-4 cm iznad pupka, osjeća se veća zakrivljenost želuca u obliku glatkog, mekog, sedentarnog, bezbolnog jastuka koji prolazi poprečno duž kralježnice na obje strane. 3 cm udesno od pupka opipljive pilorične pulpe želuca. Tanko crijevo, mezenterični limfni čvorovi i gušterača nisu opipljivi. Palpacija u Chauffardovoj zoni je bezbolna.

Prilikom palpacije jetre, njezin rub ne viri iza obalnog luka; rub je oštar, ravan, mekane konzistencije, bezbolan. Dno žučnog mjehura je opipljivo. Slezena u položajima na leđima i na bočnoj strani nije palpirana. Simptom Ragoze je negativan.

Dodatne abnormalne formacije u trbušnoj šupljini nisu palpirane.

Udaranje jetre prema Kurlovu:

duž desne klavikularne linije - 9 cm.

na prednjoj središnjoj liniji - 8 cm.

na rubu lijevog obalnog luka - 6 cm.

širina otupljivanja 5 cm.

duljina otupljivanja 7 cm.

Znaci akumulacije slobodne tekućine pri udarcima i potresu nisu određeni.

Oskultacija. Pri auskultaciji trbuha otkriveni su zvukovi intestinalnog motiliteta u obliku periodičnog tutnja i transfuzije tekućine. Buka peritonealnog trenja i sistolički šum na aorti i mezenterijske arterije su odsutni.

Inspekcija. Gledano iz lumbalnog dijela vidljive patologije u obliku otekline, boli, crvenila nisu otkrivene. Prisutnost izbočina u suprapubičnoj regiji nije otkrivena.

Udaraljke. Simptom boli na palpaciji područja bubrega je negativan na obje strane. Perkusija mjehura nije otkrivena. Simptom kuckanja u području XII rebra je negativan na obje strane.

Palpacija. Bubrezi u ležećem položaju nisu opipljivi. Palpacija uretričnih točaka (gornjih i donjih) na obje strane je bezbolna. Mjehur nije opipljiv.

Oskultacija. Tijekom auskultacije nema buke iznad bubrežnih arterija.

Reakcija učenika na svjetlo i osjetljivost kože je normalna. Bolovi s tlakom duž perifernih živaca su odsutni. Fiziološki refleksi su živahni, patološki se ne promatraju. Hod je normalan. Govor nije slomljen.

Glavna bolest: holelitijaza, kronični holecistitis, pogoršanje.

Ta se dijagnoza može postaviti na temelju:

1. Bolesti pacijenata: bol u epigastriju, u desnoj hipohondriji, mučnina, suhoća, gorak okus u ustima, podrigivanje hrane, opća slabost.

2. Anamneza bolesti: Pacijent smatra da je početak bolesti 2 sata, povezuje se s antispazmodicima s pogreškom u prehrani i prije (prije 15 godina) kamenčića u žučnom mjehuru, bez bolova. U vezi s povećanjem boli, SMP brigada je odvedena u GKB br. 21, hospitalizirana u prvom kirurškom odjelu.

3. Podaci o objektivnom pregledu: Jezik je suh, prekriven bijelim cvatom. Kod površne palpacije trbuh je umjereno napet, bolan u desnoj hipohondriji, epigastričan.

LABORATORIJSKA I DRUGA DODATNA ISTRAŽIVANJA

5. Ultrazvuk hepatopankreatičke zone

REZULTATI LABORATORIJSKIH I DRUGIH DODATNIH METODA ISTRAŽIVANJA

Crvene krvne stanice 10 12 / l

Leukociti 10 9 / l

5. Ultrazvuk hepatopankreatičke zone

Jetra: donji rub desnog režnja izbija iz ruba obalnog luka. Konture su glatke, bistre, kontinuirane. Struktura sa refleksijom povećanog intenziteta, fino - srednje zrnata, homogena, povećana gustoća signala jeke. Smanjuje se zvučno provođenje parenhima. Očišćene intrahepatične žile nisu proširene. Patološke formacije nisu otkrivene.

Žučni mjehur: očigledno je nemoguće locirati njegovu šupljinu. U projekciji mjehurića vizualizirana je struktura povećane ehogenosti s neravnom prednjom konturom iza koje se definira široka akustična sjena - „nepovezani žučni mjehur“. Uobičajena žučna cijev nije proširena.

Gušterača: nije povećana, konture nisu ujednačene, jasne, parenhim nije homogen s povećanom ehogeničnošću. Patološke formacije se ne otkrivaju.

Slezena: topografske dimenzije se ne mijenjaju, kapsula je ravna, očuvana, ne zgusnuta. Struktura je dobro diferencirana. Parenhim homogen s odrazom smanjenog intenziteta bez znakova patoloških inkluzija. Splinasta vena: širina na vizualiziranim površinama 6 mm, bez znakova strukturnih promjena u zidovima, njihovih deformacija i varikoznih promjena.

Podaci za ultrazvuk žučnog mjehura s velikim brojem kamenja.

U tipičnim slučajevima dijagnoza napada kolelitijaze (jetrenih kolika) nije teška. U manje karakterističnim slučajevima nije uvijek lako razlikovati napade kalkuloznog kolecistitisa, akutnog holecistitisa ili pogoršanja kroničnog holecistitisa. Kod akutnog holecistitisa napad nije obično nasilan kao kod holelitijaze i usprkos jakim bolovima je mirniji. Napadi jetrenih kolika također se trebaju razlikovati od kolika različitog podrijetla: bubrežne, crijevne, apendikularne. U bubrežnim kolikama, za razliku od boli u jetri, ona najčešće zrači u području prepona, u vrijeme napadaja boli, zabilježena je polakikirija. Napadi jetrenih kolika mogu biti u rijetkim slučajevima uzrokovani crvima (jetra, askaris, itd.), Prolazak krvnih ugrušaka duž žučnih puteva. Ključno je u svim slučajevima cholecystography i cholegraphy. Međutim, te studije u akutnom razdoblju, kao iu poteškoćama odljeva žuči (s hiperbilirubinemijom) i netolerancijom na pripravke joda (povijest alergije je vrlo važna!) Kontraindicirana su. U isto vrijeme, treba imati na umu da se u nekim slučajevima konvencionalnim rendgenskim zrakama desnog hipohondrija, proizvedenog bez upotrebe radioaktivnih tvari, mogu vidjeti sjene kamenja koje sadrži kalcij.

Ultrazvučni pregled pruža veliku pomoć u diferencijalnoj dijagnozi holelitijaze i drugih bolesti, koje se, ako je potrebno, mogu ponoviti za pacijenta bez i najmanje štete.

Manje pristupačna (zahtijeva vrlo složenu i skupu opremu koja je moguća u velikim bolnicama), ali i vrlo vrijedna metoda za otkrivanje žučnih kamenaca i zajedničkog žučnog kanala, a posebno za diferencijalnu dijagnozu u nejasnim slučajevima kompjutorska tomografija.

U dijagnostički teškim slučajevima izvodi se i retrogradna kolangiografija. Osobito je vrijedno da se uz pomoć ove metode kamenčiće u zajedničkom žučnom kanalu, njihova struktura, kompresija i druge patološke promjene najpouzdanije otkriju.

Mehanička žutica uzrokovana blokadom zajedničkog žučnog kanala s kamenom, u nekim slučajevima, osobito u starijih osoba, teško je razlikovati od žutice uzrokovane kompresijom kanala kod glave gušterače. U potonjem slučaju, obično neposredno prije pojave žutice, nema tipičnog napada žučne kolike, postoji opća iscrpljenost pacijenta, koju karakterizira naglo povećanje ESR-a. Ehografija, kompjutorska tomografija omogućuju ispravnu dijagnozu. Prisutnost uporne ili kongestivne boli u desnom hipohondriju, dispeptičkih poremećaja, simptoma kronične upale žučnog mjehura, otkrivenih ultrazvukom i kompjutorskom tomografijom, omogućuju dijagnosticiranje kroničnog calculous kolecistitisa.

Glavna bolest: holelitijaza, kronični holecistitis, pogoršanje.

Ta se dijagnoza može postaviti na temelju:

1. Bolesti pacijenata: bol u epigastriju, u desnoj hipohondriji, mučnina, suhoća, gorak okus u ustima, podrigivanje hrane, opća slabost.

2. Anamneza bolesti: Pacijent smatra da je početak bolesti 2 sata zbog greške u prehrani i žučni kamenac uzet ranije (prije 15 godina) uzeo je spazmolitike, analgetike - bez učinka. U vezi s povećanjem boli, SMP brigada je odvedena u GKB br. 21, hospitalizirana u prvom kirurškom odjelu.

3. Podaci o objektivnom pregledu: Jezik je suh, prekriven bijelim cvatom. Kod površne palpacije trbuh je umjereno napet, bolan u desnoj hipohondriji, epigastričan.

4. Laboratorijski pregled: OAK, OAM, Gr. krvna slika, Rh faktor, ultrazvučni pregled zone hepatopankreatusa

Operativno: laparoskopska holecistektomija, abdominalna drenaža.

Inspekcija: bolesnik N., 28 godina, primljen je u hitnim slučajevima s pritužbama na bol u desnom hipohondru nakon pogreške u prehrani, mučnine, slabosti, suhih usta. Proveden je tečaj konzervativne terapije - napad je zaustavljen.

Prema ultrazvuku u šupljini žučnog mjehura, kamenca, stijenka žučnog mjehura zgusnuta, OGP nije proširen.

Utvrđena je klinička dijagnoza: JCB, kronični holecistitis, pogoršanje.

Status pr. communis: Opće stanje pacijenta je umjerene težine. Svijest je jasna, aktivna. Pravo tijelo, zadovoljavajuća prehrana. Koža i vidljive sluznice normalne elastičnosti i boje. Subkutano masno tkivo je umjereno razvijeno, bezbolno. Edem se ne promatra. Regionalni limfni čvorovi nisu opipljivi. Mišići umjerenog stupnja razvoja, bezbolni na palpaciji. Ton se sprema. Kosti ispravnog oblika, bez deformacija, bezbolne palpacije. Zglobova ispravne konfiguracije, bezbolan, kretanje u zglobovima u cijelosti. U plućima vezikularno disanje, H / D-18 / min Tijekom auskultacije, prigušeni zvukovi srca, pravilan ritam, BP-120/80 mm. Hg. Art., Broj otkucaja srca 64 / min. Jezik vlažan, koren čist. Želudac nije natečen, simetričan, sudjeluje u činu disanja. Na palpaciji, trbuh je blago napet, bolan u epigastriju i desnom hipohondriju. Jetra na rubu obalnog luka, infiltrati nisu opipljivi. Palpirano dno žučnog mjehura. Nema peritonealnih znakova. Područje bubrega je bezbolno na palpaciji, adekvatna diureza.

Status localis: Kod površne palpacije trbuh je blago zategnut, bolan u epigastriju i desnoj hipohondriji, abdominalni tlak je dobro razvijen, divergencija mišića rektum trbušnih mišića je odsutna, umbilikalni prsten nije produžen. Simptomi Mendela i Shchetkina-Blumberga su negativni. Ne otkriva se hiperestezija kože.

Dijagnoza: GCB, kronični holecistitis, pogoršanje.

S obzirom na prisutnost kamenja u šupljini žučnog mjehura, napadi boli u desnoj hipohondriji, povijest bolesti, laparoskopska holecistektomija pod općom anestezijom planiraju se spriječiti moguće komplikacije. Nema kontraindikacija za operaciju. Pacijent pristaje na operaciju, upozorava na mogućnost konverzije.

Dijagnoza: GCB, kronični holecistitis, pogoršanje.

Kirurgija: laparoskopska kolecistektomija, drenaža trbušne šupljine.

Datum, vrijeme: 28.03.2006. 13:10, trajanje 45 minuta.

Tijek operacije: Kirurško polje obrađuje se prema Grossichu. U paraumbiličnom području iznad pupka napravljena je incizija i Veressova igla je umetnuta u trbušnu šupljinu, formirana je karboksiperitoneum u količini od 3 litre. Instalirana automatska opskrba plinom od 1 litre u minuti. U istoj točki umetnut je i 11-milimetarski trokar, kroz koji je u trbušnoj šupljini postavljena cijev laparoskopa s krajnjom optikom. U epigastričnom području i desnoj hipohondriji pod vizualnom kontrolom, 11 mm i dva 5 mm trokara su sukcesivno umetnuti u trbušnu šupljinu.

Kada se utvrdi revizija trbušne šupljine - žučna se mjehura ne povećava, viri iz ruba desnog režnja jetre. Visceralni peritoneum iznad njega se ne mijenja. Manje adhezije između Hartmannovog džepa i WPC. Parijetalna peritoneum bez upale. Na dosadan i akutan način žučnjak je odvojen od omentuma, istaknuti su elementi vrata mokraćnog mjehura i cističnog kanala. Ductus cysticus je ošišan i izrezan 1,5 cm od ductus choledochus, također je izoliran i ošišan arteria cystica, koji se proteže od ramus dexter arteria hepaticae propriae. Promjer cističnog kanala je do 0,4 cm, a Ductua choledochus nije proširen. Mjehurić je izoliran iz ležišta iz vrata, uklonjen iz trbušne šupljine u spremniku. Subhepatic prostor sanitized. Nema krvarenja. Na dnu žučnog mjehura postavljena je drenažna cijev. Zatvorene su rane prednjeg trbušnog zida, primjenjuju se aseptični oblozi.

Stanje pacijenta odgovara volumenu i trajanju prenesene operacije. Prigovori na bol u p / o pristupima, u srcu. Svijest je jasna. Koža i vidljive sluznice su čiste, blijedo ružičaste boje. U plućima se određuje vezikularno disanje. Nema štetnog respiratornog šuma. Srčani tonovi su ritmični, prigušeni, PS 84 / min, BP 140/100, diskinezija. Trbuh je mekan, nije natečen, bolan u području opera. Obloge su čiste, suhe. Nema peritonealnih znakova. Drenažom iz trbušne šupljine umjerena količina hemoragičnog iscjedka. Uriniranje je normalno.

Stanje pacijenta odgovara postoperativnom razdoblju. Prigovori na manje bolove u p / o pristupima, u srcu. Svijest je jasna. Koža i vidljive sluznice su čiste, blijedo ružičaste boje. U plućima se određuje vezikularno disanje. Nema štetnog respiratornog šuma. Srčani tonovi su ritmični, prigušeni, PS 84 / min, BP 140/100, diskinezija. Trbuh je mekan, nije natečen, bolan u području opera. Obloge su čiste, suhe. Nema peritonealnih znakova. Drenažom iz trbušne šupljine umjerena količina hemoragičnog iscjedka. Uriniranje je normalno.

Stanje pacijenta odgovara postoperativnom razdoblju. Svijest je jasna. Koža i vidljive sluznice su čiste, blijedo ružičaste boje. U plućima se određuje vezikularno disanje. Nema štetnog respiratornog šuma. Srčani tonovi su ritmički, prigušeni, PS 84 / min, BP 140/100. Trbuh je mekan, ne otečen, odvodi se drenaža.

PROGNOZA I ISHOD BOLESTI

Prognoza je obično povoljna. Kod liječenja u ranim fazama, proces se može stabilizirati, pa čak i zaustaviti. Nakon kirurškog liječenja, većina pacijenata se oporavi. Nakon 1-1,5 mjeseca nakon operacije, sposobnost rada je u potpunosti obnovljena.

06 je primljena u Gradsku kliničku bolnicu br. 21 s dijagnozom kolelitijaze, kroničnog holecistitisa, pogoršanja s pritužbama na ponavljajuće bolove u desnom hipohondriju, kao posljedica prehrambenih pogrešaka, mučnine, suha usta, podrigivanja hrane, slabosti.

Nakon dijagnoze:

Glavna bolest: žučni kamenci, kronični holecistitis, pogoršanje.

Ta se dijagnoza može postaviti na temelju:

1. Prigovori pacijenta: bol u epigastriju, u području desne hipohondrija, mučnina, suhoća, gorak okus u ustima, podrigivanje hrane, opća slabost.

2. Podaci o povijesti bolesti: Pacijent sam smatra početak bolesti za 2 sata, asocira na antispazmodičare u prehrani i prije (prije 15 godina) kamenčiće u žučnoj kesici, uzimaju spazmolitike, lijekove protiv bolova - bez učinka. U vezi s povećanjem boli, SMP brigada je odvedena u GKB br. 21, hospitalizirana u prvom kirurškom odjelu.

3. Podaci o objektivnom pregledu: Jezik je suh, prekriven bijelim cvatom. Kod površne palpacije trbuh je umjereno napet, bolan u desnoj hipohondriji, epigastričan.

4. Laboratorijski pregled: OAK, OAM, Gr. krvna slika, Rh faktor, ultrazvučni pregled zone hepatopankreatusa

Kao rezultat kirurškog liječenja, postoji pozitivan trend.

Povijest slučaja. Pogoršanje kroničnog holecistitisa, kolelitijaze.

Pogoršanje kroničnog holecistitisa, kolelitijaze.

1. Podaci o putovnici.

Mjesto rada: u mirovini.

Datum primitka: 12/23/97

1. Pritužbe pri prijamu.

Žalbe na rezne bolove, lokalizirane u desnom hipohondriju, koje zrače u lumbalno područje, na desnu lopaticu, na desni rameni pojas; mučnina, povraćanje.

1. Anamneza bolesti.

On se smatra pacijentom oko 10 godina, kada je prvi put imao napad bola u desnom hipohondriju. Više puta se obratio liječniku. Bio je pregledan. Dijagnosticiran je sa žučnom bolešću. Izvršeno je više puta ambulantno liječenje. U bolnici nisu liječeni. Pridržavala se prehrane, povremeno uzimala alohol, Kars. Liječenje je donijelo privremeno poboljšanje.

Bolesna prije dva dana, nakon gutanja masne hrane. Bilo je oštrih bolova u desnom hipohondriju. Uzela je ne-shpu, baralgin - nema učinka. Hitna pomoć isporučena u hitnu bolnicu.

1. Anamneza života i epidemiološka povijest.

Nasljedna bolest poriče. Nema loših navika.

Iz prošlih bolesti: dječje infekcije, uklanjanje lijevog ušća maternice (zbog torzije lijeve ciste jajnika) 1948., hipertenzija iz 1981., urolitijaza, cista lijevog bubrega, mastopatija desne dojke, moždani udar 1996. godine. s hemiparezom na desnoj strani, ishemijska bolest srca - angina.

Tuberkuloza, malarija, hepatitis, spolno prenosive bolesti poriču.

Alergijska povijest. Alergija na vitamine gr. (Osip tip urtikarija, svrbež).

Transfuzije krvi nisu bile.

Spolni život od 20 godina. Porođaj - sam. Pobačaj - 2. U menopauzi 17 godina.

1. Objektivni podaci (po organima i sustavima).

Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pravo tijelo, povećana prehrana. Koža i vidljive sluznice normalne boje. Periferni limfni čvorovi nisu povećani. Zev čist. Mliječne žlijezde su mekane, nema ispuštanja bradavica; na desnoj mliječnoj žlijezdi u gornjem vanjskom kvadrantu nalazi se linearni ožiljak duljine 2 cm.

Rebrasti kavez je simetričan. U plućima vezikularno disanje. Brzina disanja 19 u 1 minuti. Perkusije - jasan plućni zvuk. Granice pluća: vrhovi pluća su na razini VII vratnog kralješka, širina Krenig polja je 5 cm; donja granica pluća:

mjesto udaraljke desno pluća lijevo pluća

okoletna linija 5. međurebarni prostor -

ivica srednjeklavikularne linije VI -

prednja aksilarna linija VII rebro VII rebro središnja aksilarna linija VIII rebro VIII rebro

stražnja aksilarna linija IX rebro IX rebro

skapularna linija X rebra X rebra parvertebralna linija XI gr. kralježak XI c. kralježak

Puls 100 otkuca u jednoj minuti, intenzivan, ritmičan. HELL 160/90 mm.rt.st. Zvuk s prigušenim srcem, postoji naglasak drugog tona iznad aorte. Granice srca: desno - na lijevom rubu prsne kosti, gornje - na četvrtom rebru, lijevo - prošireno za 2 cm.

Otkucaji srca 98 za 1 minutu.

Postoje ostatni učinci nakon pretrpljene hemipareze u obliku nepotpune fleksije zgloba desne i desne noge.

Simptom Pasternack negativan na obje strane. Mokrenje neovisno, redovito.

Stolica je uređena, neovisna. Povremeno postoji zatvor.

Jezik osušen, obložen bijelim cvatom.

Trbuh je aktivno uključen u čin disanja. Na palpaciji - mekana, bezbolna u svim odjelima, osim desnog hipohondrija. Jetra nije povećana, njezin rub je oštar, na rubu obalnog luka, umjereno bolan na palpaciji. Granice jetre: gornja granica - duž perkutane linije na razini gornjeg ruba 6. rebra, duž srednjeklavikularne linije - 6. rebra, duž perinealne aksilarne linije - 7. rebro; donja granica - uz prednju aksilarnu liniju - rub X, duž srednjeklavikularne crte - donji rub desnog luka, uz prednju srednju liniju - 6 cm ispod xiphoidnog procesa.

U desnom hipohondriju određuje umjerena napetost mišića prednjeg trbušnog zida, oštra bol. Pozitivni simptomi: MacKenzie (bol u točki projekcije žučnog mjehura); Ortner - Grekov (bol pri kucanju rukom dlana duž desnog obalnog luka); Myussi - Georgievsky (bol s pritiskom između nogu sternokleidomastoidnog mišića). Shchetkinov simptom je upitan. Opipljiva formacija tumora veličine 5´6 cm, pokretna, bolna.

Plan liječenja

U slučaju akutnog napada jetrenih kolika, u odsutnosti simptoma peritonitisa, provodi se konzervativno liječenje s ciljem ublažavanja bolova u žučnom mjehuru ili žučnim kanalima. U tu svrhu ubrizgavaju se spazmolitici u ljekovitu tvar (platifilin, no-silos, baralgin, papaverin). Na području desnog hipohondrija stavite balon s ledom. Za deizintoksikaciju i parenteralnu prehranu propisana je infuzijska terapija u ukupnom volumenu od najmanje 2,0 - 2,5 litara. otopina dnevno.

Uz česte teške napade, kirurško liječenje se provodi tijekom remisije.

Također se koristi endoskopska papilotomija.

Drobljenje kamenja ultrazvukom, ako su kamenčići mala iu malim količinama.

Ako se u roku od dva dana stanje bolesnika ne poboljša, unatoč intenzivnom liječenju provodi se kirurško liječenje radi sprječavanja gangrenoznog, perforativnog holecistitisa i razvoja bilijarnog peritonitisa. Potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta i prisutnost popratnih bolesti.

U latentnom obliku bolesti, dijetalna terapija je temelj liječenja (dijeta br. 5, isključivanje začina, dimljena hrana, životinjske masti iz prehrane, djelomična jela do 5-6 puta dnevno, mineralna voda). Kada je bol pokazana hladno na žuč, antispazmodično.

Primjenjuju se fizioterapeutske metode liječenja: UHF, dijatermija, induktoterma, blato i mineralne kupke.

U nedostatku znakova pogoršanja - sanatorij liječenje (Essentuki, Borjomi, Truskavets, itd.).

Propisano liječenje:

konzervativna:

-Olakšanje bolnog sindroma -

papaverin 2,0 x 3 p; platyphylline hydrotartrate 1.0 * 3 str. intramuskularno.

- Led na desnoj hipohondriji.

alkalne mineralne vode, intravenozno kapanje Ringerove otopine 400, 5% p - ora glukoze 400 ml, vitamini - B1, B6 3,0 svaki

1. Rezultati istraživanja.
2. Potpuna krvna slika: eritrociti 4,0'10 12 / l; hemoglobin 129,5 g / l;

leukociti 8,9'10 9 / l; e-3%, n-2%, s-62%, l-26%, m-7%; ROE - 19 mm / sat.

1. Analiza mokraće: boja - slamnato žuta, reakcija - kisela, proteina - odsutna, specifična težina - 1016, šećer - neg., Eptelijske stanice - 7-8 u pola / sp., Bijele krvne stanice - 4-6 na pol / sp., eritrociti - ne, soli - oksalati + +, sluz + +, žučni pigmenti - negativni.
2. Dijastaza urina - 32 jedinice
3. Šećer u krvi - 4,5 mmol / l.
4. Bilirubin - 7 mmol / l.
5. EKG: sinusna tahikardija 115-120 u minuti, horizontalni položaj električne osi srca, hipertrofija lijeve klijetke, miokardijalna hipoksija.
6. Ultrazvuk hepatato-duodenalnog pojasa: jetra - normalna jeka, homogena struktura; žučni mjehur - veličina 80´30 mm, zid 5mm, konture su glatke, oblik je običan, kamenac u šupljini 20´20mm; gušterača - jeka je normalna, struktura je homogena.

1. Diferencijalna dijagnoza.

Cholecistitis je najteže razlikovati od bolesti žučnih kamenaca. U bolesnika pod nadzorom, kao iu većini slučajeva, kolecistitis se kombinira s holelitijazom, pa se zbog toga ova bolest može razlikovati kao calculous kolecistitis.

Kod žučne diskinezije, pojavnost bolnog sindroma povezana je s negativnim emocijama, simptomi Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negativni; tijekom ultrazvučnog kamenca u žučnom mjehuru nije otkrivena.

Za diferencijalnu dijagnozu kalkuloznog kolecistitisa i desno-stijenke bubrežne kolike, bol je ozračena: gore - s žučnim kolikama; dolje u nozi, preponama, genitalijama - s bubrežnom kolikom. Nakon sindroma boli u bubrežnoj kolici pojavljuje se makro- ili mikrohematurija.

Kod pankreatitisa, lokalizacija boli je u lijevoj strani epigastričnog područja, lijevo od pupka, zrači u leđa i lijevu stranu kralježnice, lijevu lopaticu i rame, koje pacijent nema. Dijastaza mokraćnog sustava kod pankreatitisa je značajno povećana.

U duodenalnom ulkusu postoji karakteristična povijest, s dubokom palpacijom guste, oštro bolne vrpce u piloroduodenalnoj regiji. Ispravna dijagnoza omogućuje vam da postavite gastroduodenoskopiju i ultrazvuk.

1. Klinička dijagnoza.

S obzirom na pritužbe pacijenata, anamnezu, objektivno ispitivanje, klinički pregled, diferencijalnu dijagnozu, može se napraviti klinička dijagnoza: pogoršanje kroničnog holecistitisa, kolelitijaze.

Dnevnik.

Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Nema novih pritužbi. Uočava značajno smanjenje boli u usporedbi s vremenom početka.

Temperatura - 36,7 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 84 otkucaja u minuti, ritmičan, intenzivan.

Jezik vlažan, bijelo obložen. Trbuh je mekan, malo bolan. S dubokom palpacijom u desnom podrebrnom području - blaga bol. Simptomi peritonealne iritacije su negativni.

Fiziološke funkcije su neovisne.

1. 17,2000 g

Opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Prigovori na bol u desnoj hipohondriji.

Temperatura - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 82 otkucaja u minuti, zadovoljavajuće punjenje, ritmički.

Jezik vlažan, u korijenu obrubljen bijelim cvatom. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciji, osim na desnoj podkošti, gdje postoji bol. Fiziološke funkcije su neovisne.

1. 18.2000g.

Opće stanje je zadovoljavajuće. Žalbe na bol u desnoj hipohondriji ne pokazuju.

Temperatura - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 82 otkucaja u minuti, zadovoljavajuće punjenje, ritmički.

Jezik vlažan, u korijenu obrubljen bijelim cvatom. Trbuh je mekan, bezbolan na palpaciji. Fiziološke funkcije su neovisne.

Epicrisis.

Pacijent X., star 58 godina, primljen je na kirurški odjel 05. 10. 2000. godine, žaleći se na intenzivne, produljene paroksizmalne bolove u desnom hipohondriju, 2 sata nakon obroka. Zraka u donji dio leđa. Dijagnosticiran s GCB. O kalkuloznom kolecistitisu.

U bolnici je provedena anketa.

Klinička dijagnoza: holelitijaza, napad tvrdoglavih kolika.

Konzervativno liječenje usmjereno je na ublažavanje boli, uklanjanje intoksikacije, normalizaciju krvnog tlaka.

Stanje pacijenta se poboljšalo. Indikacije za hitnu operaciju nisu. Prikazana je planirana operacija, holecistokomija.

Žučni kamenac. Kronični calculous kolecistitis

Metode liječenja kolangitisa, opstruktivne žutice i pankreatitisa. Razmatranje simptoma kroničnog calculous kolecistitisa. Akutna blokada terminalnog choledochusa. Opći pregled i analiza nasljednosti, kliničke dijagnoze i obrazloženja.

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac.

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u studiranju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

MOSKVSKA DRŽAVNA SVEUČILIŠTA IM. MV Lomonosov

TEMELJNI FAKULTET

Voditelj odjela: akademik RAMS-a, prof. Kubyshkin V.A.

Učitelj: Lummer K. B.

Žučni kamenac. Kronični calculous kolecistitis

Kustos: student 3 kolegija 304 skupine

Fakultet za temeljnu medicinu

Severukhina Valeria Valerievna

1. Dio za putovnicu

Dob: 03/07/1947 (68 godina)

Stalni boravak: Moskva, Kovrov per., D.20, apt. 28

Profesija: ne radi, u mirovini

Dijagnoza ustanove: holedoholitijaza, kolangitis, opstruktivna žutica, Fr. pankreatitis

Datum podnošenja: 28.2.2015

Datum nadzora: 03/04/2015

U trenutku pregleda pacijent se žali na bol u gornjem dijelu trbuha, slabost, gubitak težine, suha usta.

3. Povijest sadašnje bolesti (Anamnesis morbi)

Bilježi desnu polovicu trbuha duže od dva mjeseca. Promjene u boji kože, pruritusu i zamračenju mokraće, otprilike od 20.02.15. I tijekom posljednjeg tjedna obilježava se sijeva feces, a zatim i zatvaranje u posljednja tri dana. 28.02.15. Temperatura je porasla na 38,5 stupnjeva, a time i posada hitne pomoći, odvedena je u gradsku kliničku bolnicu broj 29. U klinici se nije primjenjivao.

4. Priča o životu (Anamnesis vitae)

žutica kolecistitis klinički pankreatitis

Kratka biografska povijest: Rođen 1947. u Tambovu. U razvoju od vršnjaka nisu zaostajali.

Obiteljska i seksualna povijest: Oženjen već 20 godina. Rodila je troje djece, bilo je i jednog pobačaja i dva pobačaja.

Povijest rada: ne radi, u mirovini. Nema profesionalnih opasnosti. Povijest kućanstva: živjeti s kćeri u jednosobnom stanu sa svim sadržajima.

Hrana: nepravilna, u prehrani postoje masne i pržene namirnice. Loše navike: poriče.

Odgođene bolesti: 1982. godine podvrgnuta je operaciji uklanjanja edukacije u desnom plućnom krilu, a bolest se ne može razjasniti. Spolno prenosive bolesti, tuberkuloza, HIV infekcija poriče. Epidemiološka povijest: u kontaktu s febrilnim i zaraznim bolesnicima, u endemskim i epizootskim žarištima nije bilo. Transfuzija krvi, njenih sastojaka i nadomjestaka krvi nije provedena. Injekcije, operacije, debridman usne šupljine, drugi medicinski postupci koji narušavaju integritet kože i sluznice u posljednjih 6-12 mjeseci nisu provedeni. Povijest alergije: netolerancija na lijekove, cjepiva, serumi, alergije na hranu nisu.

Maligne neoplazme, endokrine i mentalne bolesti, hemoragične? dijateza, tuberkuloza, sifilis i šećer? dijabetes poriče. Djeca su zdrava.

6. Sadašnje stanje (status praesens)

Opće stanje: zadovoljavajuće.

Građa: normostenički. Visina 165 cm, težina 75 kg. Stav je pognut, brzo hodati.

Tjelesna temperatura: 36,6 ° C

Izraz lica: smiren.

Koža, nokti i vidljive sluznice: blijedo ružičaste boje. Teška pigmentacija je odsutna, nema osipa. Nedostaju vaskularne promjene, krvarenja, ožiljci, trofičke promjene, vidljivi tumori. Koža normalna vlaga, turgor smanjen. Oblik noktiju se ne mijenja, boja je ružičasta, nema uzdužnog presjeka.

Vidljiva sluznica ružičasta, umjereno vlažna, bez osipa.

Subkutano masno tkivo je pretjerano razvijeno, ne otkriva se ujednačeno taloženje, ksantomi, upalni infiltrati, nema edema.

Limfni čvorovi: nisu opipljivi.

Zev: nije hipermetriran. Nema oteklina i racija. Jezik je prekriven malom količinom plaka.

Mišići: zadovoljavajuće razvijeni, ton je simetričan, očuvan. Palpacija mišića bezbolna, zbijanje? nije otkriveno.

Kosti: bez vidljivih deformiteta?, Bezbolno na palpaciji, falange prstiju bez promjene ?.

Zglobova: nema oteklina, deformiteta, hiperemije, bezbolan na palpaciji. Kretanje u zglobovima bezbolno, količina aktivnog i pasivnog pokreta? spasio.

Dišni sustav

Nema pritužbi na kašalj, ispljuvak, hemoptizu, bol u prsima, nedostatak daha, gušenje.

Normalni oblik nosa, disanje kroz nos. Nema krvarenja iz nosa, nema iscjedka iz nosa.

Grkljan: deformitet, oteklina nije otkrivena. Glas je nizak.

Grudi simetrične normostenicheskaya. Iznad i subklavijske jame izražene su umjereno. Interkostalni prostori nisu prošireni. Epigastralnyi? pravog kuta ?. Umjereno izviju ramena, klaikulice ne vijugnu.

Zakrivljenost kralježnice nije otkrivena.

Disanje je mješovito, simetrično. Broj respiratornih pokreta: 16 u minuti. Disanje je umjereno duboko, ritmično.

Prsni koš bezbolan na palpaciji, elastičnost je spašena. Potres glasa je isti na simetričnim područjima.

Usporedni: na simetričnim dijelovima prsnog zvuka je jasno da su pluća.

0048 JCB. Kronični calculous kolecistitis

Glavne kartice

PODACI ZA PUTOVNICU

1. Prezime, ime i prezime pacijenta:

2. Dob: 57 godina

4. Datum, sat prijema u kliniku:

5. Zanimanje: Sestra

6. Mjesto rada: umirovljenik

7. Kućna adresa:

8. Tko je poslao: regija. klinika

9. Dijagnoza pri prijamu: JCB. Kronični calculous kolecistitis

JOYA SICK

U vrijeme prijema i trenutka kustosa, žali se na tupa, bolna bol u desnoj hipohondriji, srednjeg intenziteta, koja se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, koja zrači u desnu lopaticu, desnu supraklavikularnu regiju; žgaravica, gorak okus u ustima, mučnina, umjerena trbušna distenzija, proljev, kao i povremeno povišenje krvnog tlaka, praćeno glavoboljom u temporalnoj regiji, lagana vrtoglavica, slabost.

Anamneza sadašnje bolesti

Ona sebe smatra pacijentom od siječnja 2008. godine, kada je počela primjećivati ​​gorčinu u ustima, mučninu nakon uzimanja masne i pržene hrane. U vezi s tim manifestacijama bolesti, redovito sam počeo uzimati alohol po 1 tableta dva puta dnevno, nakon čega je primijećen pozitivan učinak. Oko 2 mjeseca kasnije, žgaravica, nadutost, tupa, bolna bol u desnom hipohondru, pojavljuje se nakon gutanja masne i pržene hrane, zrači u desnu lopaticu, desnu supraklavikularnu regiju, a ne zaustavlja se uporabom alohola. U tom smislu, nadzirani pacijent počeo je izbjegavati gutanje pržene i masne hrane, i dalje redovito uzimati alohol, međutim, dispeptički fenomeni, bol u desnom hipohondriju i dalje je poremećen. U veljači 2007. godine u ambulanti u regionalnoj bolnici u Zaporožju pojavile su se te pritužbe (ultrazvučni pregled abdominalnih organa od 13. veljače 2007. - uključivanje odjeka do veličine 13 mm s akustičnom sjenom u šupljini žučnog mjehura) i poslane u CSCB s dijagnozom “ GSD. Kronični calculous kolecistitis za planiranu kolecistektomiju.

ANAMNE3 LIFE SICK

Pacijent je rođen u obitelji radnika, bio je drugo dijete u obitelji. U vrijeme rođenja djeteta roditelji su bili praktički zdravi. U razdoblju ranog djetinjstva razvio se prema dobnim normama. U djetinjstvu nije zaostajala za svojim vršnjacima u razvoju, u školi je studirala "dobro" i "odlično", preferirala je humanističke znanosti. Nakon što je diplomirala 1967. godine, upisala se u Medicinsku školu u Zaporozhye, nakon čega je diplomirala specijalnost medicinske sestre. Od 1975. godine radila je na klinici na svojoj specijalnosti sve do odlaska u mirovinu od 2008. godine. Godine 1976 udana, ima dvije kćeri (prema pacijentu, dvije trudnoće koje su završile u porodu). Prema pacijentu, materijalni i životni uvjeti obitelji su zadovoljavajući, obiteljska zarada se označava kao dovoljna. Živi u privatnoj kući sa suprugom, površine oko 100 m 2, soba je svijetla, suha, topla i redovito se prozračuje. Dijetetski režim nije dugo promatran, ukazuje na čestu prejedanje, promatranje režima nastupa kada se pojave dispeptički fenomeni i bolovi u desnom hipohondru. Odjeća za tu sezonu.

U prošlosti su akutne respiratorne infekcije često patile, u djetinjstvu - ospice, rubeole. Kirurške intervencije, ozljede nisu bile. Proizvodnja šteta negira loše navike nema (pušenje, alkohol). Tuberkuloza, virusni hepatitis, sifilis, toksoplazmoza, mentalne, živčane, endokrine bolesti same po sebi, po uzoru na oca i majku poriču.

Alergija na penicilin, novokain, analgin.

PODACI O CILJNIM ANKETAMA

1. Opće stanje pacijentu zadovoljavajući, jasan um, miran izraz. Visina 168 cm, težina 83 kg, normosteničke strukture. Temperatura 36,5 ° C

2. koža blijedo ružičasta boja, umjereno mokra, cijanotična nije otkrivena, pigmentacija umjerena. Osipi, krvarenja, ožiljci, prekrupe, žarišta depigmentacije nisu prisutni, desquamation se ne promatra. Kosa na glavi je plava, sjajna, meka, umjerene duljine. Ženski rast kose. Nokti ne ljuštiti, ploča nokta je tvrda, sjajna, uzdužna ischeracija. Dermografija bijela, izražena, pojavljuje se odmah, nestaje nakon 40 sekundi. Hipodermi su umjereno izraženi (kožni nabori u lijevom hipohondru 2 cm), ravnomjerno raspoređeni. Brtvljenje pečata, bez edema. Turgor i elastičnost su zadovoljavajući.

3. Sustav kostiju: kada se ne otkrije bol u kostima. Kosti normalne debljine, razvijene proporcionalno, nema promjena u veličini i obliku kostiju. Patološka zakrivljenost kralježnice nije otkrivena. Mesencefalna lubanja, gornja i donja čeljust bez izraženih osobina, normostenska prsa. Gornji udovi su jednake duljine i proporcionalni ukupnoj duljini tijela, bez zakrivljenosti i deformacije šake bez izraženih značajki. Donji udovi su jednake duljine i proporcionalni ukupnoj duljini tijela. Zakrivljenost donjih ekstremiteta, bez ravnih stopala, stopala bez značajnih značajki.

4. zglobovi: bol kada osjeća i kretanje, nema krckanja, tekućina u zglobovima metodom fluktuacije nije otkrivena. Aktivni i pasivni pokreti su potpuno očuvani. Boja kože iznad zglobova je normalna, temperatura joj se ne mijenja.

5. Dišni sustav

Disanje kroz nos je besplatno. Glas je glasan, jasan. Grudni koš je normalan, simetričan u mirovanju i respiratornim pokretima, transverzalna veličina blago prevladava nad anteroposteriorom, nema deformiteta prsnog koša i kralježnice. Supra- i subklavijske jame su umjereno izražene, interkostalni prostori se slabo oslikavaju, jednake veličine (oko 2,5 cm), a lopatica susjedna rebru. Opseg inhalacije prsnog koša je 100 cm, izdisaj 94 cm, s prosječnim disanjem 97 cm. Učestalost respiratornih pokreta je 19 u minuti, obje polovice prsnog koša u činu disanja sudjeluju ravnomjerno, tip disanja je abdominalni. Na palpaciji je otpornost prsnog koša zadovoljavajuća, tremor glasa je normalan, područja hiperestezije nisu otkrivena.

Uz komparativno udaranje pluća, čuje se jasan plućni zvuk u svim dijelovima pluća. Kod topografskih udaraljki visina stojećih vrhova pluća ispred je 3 cm iznad ključne kosti, iza nje je na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

Razina spinalnog procesa XI prsnog kralješka

Razina spinalnog procesa XI prsnog kralješka

Pokretljivost donjih rubova pluća uzduž središnje i donje aksilarne, skapularne linije desno i lijevo iznosi 4 cm, a širina Krenigskih polja 4 cm udesno i 5 cm lijevo.

Tijekom auskultacije, vezikularno disanje zadovoljavajuće zvučnosti čuje se preko cijele površine pluća. Šištanje, krepitus, buka pleuralnog trenja, šumovi hipokratskog prskanja nisu otkriveni. Bronhofonija se ne mijenja.

6. Kardiovaskularni sustav

Pri pregledu područja srca, vidljive pulsacije karotidnih arterija ("plesna karotida"), oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, pulsiranje u jugularnoj jami nije prisutno, Mussetov simptom je negativan, promjene u obliku prsnog koša u području srca nisu otkrivene. Kapilarni puls (Quincke puls) je odsutan.

Na palpaciji srca u epigastričnom području nema pulsiranja, u V međuremenskom prostoru, 1,5 cm2 od srednjeklavikularne linije određeno je sistoličkim apikalnim impulsom od oko 2 cm2, pozitivnim, umjerenom jačinom i visinom. Srčani impuls nije određen. Simptomi sistoličkog i dijastoličkog tremora ("mačka prede") su negativni.

Pri perkusijskom proučavanju granica srčane tuposti dobiveni su sljedeći rezultati:

• Granice relativne srčane tuposti: desno - uz desnu sternalnu liniju, lijevo - 0,5 cm od lijeve srednje lijeve središnjice, gornje - 3 interkostalno.
• Granice apsolutne tuposti srca: desno - uz lijevu sternalnu liniju; lijevo - 1,5 cm prema unutra od lijeve granice relativne srčane tuposti, gornje - 4 ruba.

Širina vaskularnog snopa je 5 cm.

Kod auskultacije, otkucaji srca su pravilni, zvukovi srca su prigušeni, s frekvencijom od 86 / min. Nema cijepanja i cijepanja tonova, organski i funkcionalni zvukovi srca se ne čuju. Ekstrakardijalni šum - šum perikardijalnog trenja, pleuroperikardijalni, kardiopulmonarni - nisu otkriveni.

arterija: hladnoća, obamrlost udova, "gmizanje gusaka", povremena klaudikacija, bol u mirovanju, trofički poremećaji nisu uočeni. Boja kože - blijedo ružičasta, blijeda, cijanotična nije otkrivena, desquamation, pigmentacija, ožiljci nisu otkriveni. Temperatura kože je normalna, područja hiperestezije i anestezije nisu otkrivena. Atrofija mišića nije uočena, rast kose je očuvan, nokti se ne ljušti, nokatna ploča je tvrda, sjajna, uzdužna.

Kada se gleda (proučavanje vidljive pulsacije) i palpacija temporalnih, radijalnih, brahijskih arterija, arterije donjih ekstremiteta (femoralna, poplitealna, dorzalna i medijska arterija stopala) bez obilježja. Na svim gore navedenim arterijama, puls je sinkroni (simptom Popov-Savelev je negativan), s učestalošću od 86 / min, zadovoljavajuće punjenje i napetost, ritmička. Stenotski šum na glavnim arterijama nije prisutan.

Beč: povećan umor donjih udova, osjećaj težine, napetosti, bolova, grčeva u mišjim potkoljenicama nije uočen. Pruritus je odsutan. Koža je blijedo ružičaste boje, umjereno vlažna, pigmentacija, piling, otvrdnjavanje, trofički ulkusi, edemi nisu otkriveni. Uzorak safenskih vena je slabo izražen, ne postoje pečati i bol u njihovoj projekciji.

HELL na oba gornja ekstremiteta -130/90 mm Hg

7. Probavni sustav

Spremljen apetit, nema žeđi. Nakon gutanja masne hrane, javlja se žgaravica, gorčina u ustima, mučnina. Povraćanje nije zabilježeno. Gutanje besplatno, bez bolova kod gutanja. Zabilježi umjerenu trbušnu distencu nakon gutanja masne i pržene hrane, proljev, tupu, bolnu bol u desnom hipohondriju, koja zrači u desnu lopaticu, nakon gutanja masne i pržene hrane.

Crvena granica usana je blijedo ružičaste boje, suha, bez cvjetanja, pukotina i gnojnih promjena. Sluznica usta i grla je ružičasta, vlažna, čista, bez pukotina. Desni su ružičasto-crveni, normalne veličine, bistri, krvarenje i čirevi nisu otkriveni, afti nisu otkrivene. Zubi sanitized.

Jezik je ružičasto-crven, suh, obložen bijelim cvatom u korijenu, stanje papila je zadovoljavajuće, uzorak je izražen, nema pukotina, otisaka zuba. Zev blijedo ružičast, mokar, čist.

Krajnici normalne veličine, pomalo nejasni, čisti, vlažni.

Farinks je blijedo ružičaste boje, vlažan, nema granulacija na stražnjem zidu ždrijela. Loš zadah je odsutan.

Trbuh je simetričan, nema plikova, izbočina i ljepljenja, nema vidljivih pulsacija i peristaltike, želudac slabo djeluje u disanju. Ekspanzija vene safene prednjeg trbušnog zida nije uočena. S površnom palpacijom trbuha je blago zategnuta u desnom hipohondriju, pojavljuje se bol u projekciji žučnog mjehura. Nema napetosti u mezo- i hipogastričnom području, mišića trbušne stijenke, izbočina na hernijama i nema odstupanja. S dubokom palpacijom na Obraztsov-Stražeskom sigmoidnom debelom crijevu nalazi se u obliku glatke, prilično guste, pokretne, umjereno bolne nerutajuće valjke debljine oko 3 cm; cecum - u obliku cilindra debljine oko 4 cm, glatke površine, bezbolan i sjedeći; poprečni debelo crijevo, uzlazno i ​​silazno debelo crijevo - u obliku mekih ne-tutnjivih cilindara promjera oko 3 cm, vrlo pokretnih i bezbolnih. Simptomi Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky su negativni. Simptom Mendel je negativan. Metoda fluktuacije i perkusije tekućine u trbušnoj šupljini nije određena.

Rub jetre ne viri iz ispod obalnog luka, oštar je, bezbolan, površina je glatka, a konzistencija meko elastična. Veličina jetre prema Kurlovu iznosi 9 * 8 * 6 cm, a žučni mjehur ne palpira. Simptomi oštećenja žučnog mjehura i žučnih puteva - Grekov-Ortner, Kera - negativni; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitivan.

Udarac udara se određuje na uobičajenom mjestu, uzdužnu veličinu od 5 cm, poprečne veličine 3 cm.

Želudac: Prema metodi "buke pri prskanju", nalazi se uglavnom u epigastričnom području. Kod tapkanja ne otkrivaju se zone povećane boli.

Gušterača nije opipljiva, simptomi su Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negativni.

Kada je abdominalna auskultacija, crijevna buka oslabljena, buka se ne može otkriti.

Stanje anusa: nema pukotina, zurenja, rektalnog prolapsa, vanjskih hemoroida, kondiloma se ne promatraju.

8. Genitourinarni sustav

Gledano iz lumbalnog područja bez obilježja, s bimanualnom palpacijom na Botkin i bubrežni bubreg nisu definirani. Mokraćni mjehur nije opipljiv, perkusija je njegova gornja granica određena 3 cm iznad pubične simfize. Bolnoća u području gornje i donje ureteralne točke nije prisutna. Simptom Pasternacka i simptom prisluškivanja negativan.

Menstruacija od 14. godine, pravilna, bezbolna, traje 4-5 dana. Vrhunac s 50 godina.

9. Živčani sustav

Svijest pacijenta je jasna, pacijent je u kontaktu, adekvatan.

10. Raspoloženje je mirno. Govor je normalan, san nije poremećen.

11. Glavobolje se promatraju s povišenim krvnim tlakom, kratkim, uz laganu vrtoglavicu, nestaju nakon smanjenja krvnog tlaka. Meningeal simptomi - ukočen vrat, Brudzinsky, Kerniga - negativni.

12. Auditorne, vizualne, olfaktorne halucinacije nisu uočene.

13. Ispitivanje funkcije kranijalnog živca:

1 - adekvatno reagira na mirise, jasno ih razlikuje, ne postoji disosmija.

2 - vidna oštrina i vidno polje su normalni, percepcija boja ne pati.

3,4,6 - izravna i prijateljska reakcija učenika na svjetlo je normalna, reakcija na smještaj i konvergencija je normalna, volumen kretanja očnih jabučica je zadovoljavajući, nema zrikavosti. Nije otkrivena paraliza i pareza mišića koji podižu gornji kapak, desnu i lijevu. Anteoposteriorne osi očnih jabučica su simetrične, pareza i paraliza pogleda nisu uočeni. Simptomi Graefea i "zalaska sunca" su negativni.

5 - osjetljivost kože lica zadržana je u cijelosti, aktivni pokreti donje čeljusti očuvani su u cijelosti, konjunktivni i rožnice refleksi su normalni. Pareza ili paraliza, trisizam žvačnih mišića nisu otkriveni, njihova snaga i tonus su zadovoljavajući, a isti na desnoj i lijevoj strani, kada su usta otvorena, a donja čeljust štrči naprijed, pomak od središnje linije nije uočen. Osjetljivost okusa s prednje dvije trećine jezika je sačuvana.

7 - sa strane mimičkih mišića pareze i paralize, nema hiperkineze. Reljef kože je simetričan na desnoj i lijevoj strani.

8 - sluh normalne oštrine (šaptni govor čuje se s desne i lijeve strane uva s udaljenosti od 7 m), nema smetnji u koordinaciji pokreta i ravnoteže.

9.10 - konzumacija hrane je normalna, nema disfagije, asimetrije mekog nepca i uvale, disfonije i akonije. Faringealni i nepčani refleksi su sačuvani i simetrični na desnoj i lijevoj strani, a osjet okusa sa stražnje trećine jezika sačuvan je s desne i lijeve strane.

11 - nema hipotrofije sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića. Okretanje glave i pomicanje ramena u vertikalnoj ravnini, pristup lopaticama obavlja se slobodno, u istom volumenu desno i lijevo.

12 - položaj jezika u ustima i izbočenje u središnjoj liniji, dizartriji i anarthriji br. Atrofija mišića jezika, fibrilarni trzaj, tremor se ne promatra, površina jezika je ravna, glatka.

14. Normorefleksija se nalazi u proučavanju površnog (rožničnog, konjunktivalnog, celijakijskog gornjeg, srednjeg, donjeg, plantarnog) i dubokog (carporadial, biceps i triceps refleksa, koljena, Ahila) bezuvjetnih refleksa. Širina pukotine palače adekvatna je intenzitetu svjetlosnog toka. Patološki refleksi (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky, itd.) Nisu definirani.

15. Središnja i periferna pareza, hiperkineza, bez konvulzija, koordinacija pokreta je zadovoljavajuća.

16. Bol, temperatura, osjetljivost na dodir, mišićno-zglobni osjećaj su adekvatni, nema hiperestezije i parestezije.

Testovi nazalnog prsta, pete-koljena su pozitivni, adiadohokineza nije uočena. U jednostavnoj i kompliciranoj pozi, Romberg je stabilan.

17. Dermografija bijela, izražena, pojavljuje se odmah, nestaje nakon 40 sekundi.

18. Očne jabučice su umjereno elastične, rožnica je prozirna, strabizam je odsutan. Exophthalmos, endophthalmos, nystagmus je odsutan.

19. Zvučna školjka i vanjski slušni kanal bez vidljivih promjena. Spremljen je pogled.

20. Štitnjača nije opipljiva.

21. Limfni sustav: okcipitalni, uho, stražnji vrat, prednji cervikalni, supraklavikularni, subklavijski, aksilarni, lakatni, poplitealni limfni čvorovi nisu palpirani. Među submandibularnim opipljivim pojedinačnim limfnim čvorovima na lijevoj strani, ovalni, veličine oko 1,5 * 1,0 cm, meko-elastične konzistencije, pokretne, bezbolne na palpaciji, s prianjalim tkivima koja nisu adherirana, koža iznad limfnog čvora se ne mijenja.

LOKALNE PROMJENE

Trbuh je simetričan, nema plikova, izbočina i ljepljenja, nema vidljivih pulsacija i peristaltike, želudac slabo djeluje u disanju. S površnom palpacijom trbuha je blago zategnuta u desnom hipohondriju, pojavljuje se bol u projekciji žučnog mjehura. U mezo- i hipogastričnom području nema napetosti. Simptomi Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky su negativni. Rub jetre ne viri iz ispod obalnog luka, oštar je, bezbolan, površina je glatka, a konzistencija meko elastična. Veličina jetre prema Kurlovu iznosi 9 * 8 * 6 cm, a žučni mjehur ne palpira. Simptomi oštećenja žučnog mjehura i žučnih puteva - Grekova-Ortner, Kera - negativni; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitivan.

PRELIMINARNA DIJAGNOZA GLAVNIH BOLESTI

Na temelju pritužbi na tupu, bolnu bol u desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, koja se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, koja zrači u desnu lopaticu, desna supraklavikularna regija; žgaravica, gorak okus u ustima, mučnina, blago nadimanje, proljev.

Na temelju povijesti bolesti - smatra se da je pacijent 6 mjeseci, kada je počela primjećivati ​​prisutnost gorčine u ustima, mučninu nakon jedenja pržene i masne hrane, redovito je uzimala 1 tonu alohola 2 puta dnevno, nakon što se spojila tupa, bolna bol u desnom hipohondriju, dispeptički fenomeni u obliku trbušne distrakcije, proljev, odsutnost alohol pozitivnog iz uzimanja - okrenuta ka PDO, gdje je nakon pregleda (ultrazvuk trbušnih organa od 13.02.2007. - u šupljini žučnog mjehura, eho gusto uključivanje, veličine do 13 mm s akustičnom sjenom), usmjerena na dijagnozu „GSD. Kronični calculous kolecistitis za rutinsku laparoskopsku kolecistektomiju.

Na temelju objektivnih istraživanja i lokalnih promjena: s površnom palpacijom, trbuh je blago zategnut u desnom hipohondriju, zabilježena je bol u projekciji žučnog mjehura, žučni mjehur nije opipljiv, pozitivni simptomi oštećenja žučnog mjehura i žučnih kanala (Georgievsky-Murphy).

Na temelju navedenog može se formulirati preliminarna dijagnoza: “JCB. Kronični calculous kolecistitis.

PLAN ISTRAŽIVANJA

1. Potpuna krvna slika

2. Analiza urina

3. DAC (test krvi na sifilis)

4. Analiza fekalija na crvima i protozoama

5. Rendgenski pregled organa prsne šupljine

8. Biokemijski test krvi (testovi na jetri, kreatinin, urea, proteinogram, elektroliti), istraživanje aktivnosti serumske α-amilaze

9. Analiza urina za dijastazu

10.U3I Trbušni organi

12. Određivanje krvne grupe i Rh faktora

13. Ispitivanje šećera u krvi

14. Analiza krvi za HBsAg

ISTRAŽIVANJE PODATAKA

1. Potpuna krvna slika (05.03.2007.):

Zaključak: svi pokazatelji su normalni.

2. Opća analiza urina (03/05/2007)

Kiselo ili blago kiselo

Zaključak: svi pokazatelji unutar normalnih granica

3. DOP (krvni test za sifilis) od 6. ožujka 2007

Wassermanova reakcija je negativna, mikroreakcija s kardiolipinskim antigenom je negativna.

4. Rendgenski pregled kovčega (16.01.2007.)

Zaključak: pluća i srce bez patologije

5. Koagulogram (12.03.2007)

Aktivno vrijeme rekalcifikacije plazme

Zaključak: svi pokazatelji unutar normalnih granica

6. Elektrokardiografija (12.03.2007)

Zaključak: napon je spremljen, sinusni ritam, broj otkucaja srca 92 u minuti. Električna os srca se skreće ulijevo. Znakovi hipertrofije lijeve klijetke.

7. Biokemijski test krvi (12.03.2007)

Zaključak: svi pokazatelji su normalni.

8. Krvni test za šećer (03/05/2007)

Zaključak: glukoza u krvi 4,71 mmol / l odgovara normi

9. Krvni test za Rh pripadnost i Rh antitijela (03/05/2007)

Zaključak: A (II), Rh-den (-)

10. U3I trbušnih organa (13. veljače 2007.)

Intrahepatične žučne kanale i krvne žile nisu proširene, žučna kesica nije povećana, 71 * 31 mm, ispravan oblik, zid je zgusnut. U šupljini žučnog mjehura ekhoplotnog uključivanja, veličine do 13 mm s akustičnom sjenom. Zgušnjavanje žuči, choledoch nije proširen.

Zaključak: JCB. Kronični calculous kolecistitis.

11. Fibrogastroduodenoskopija (27. veljače 2007.) T

Zaključak: kronični gastroduodenitis.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza zahtijeva bolesti kao što su: čir na dvanaesniku, kronični pankreatitis i hiatalna kila.

Duodenalni ulkus je kronična rekurentna bolest koju karakterizira nastanak čira na sluznici. Stalni simptom duodenalnog ulkusa je bol u epigastričnom području, često s pomakom u desno u području projekcije lukovice dvanaesnika i žučnog mjehura. Bol nastupa nakon 1,5-2 sata nakon jela (gladna bol), akutna, nepodnošljiva, prestaje nakon jela. Česti karakteristični simptomi su žgaravica, podrigivanje u zraku ili kiselo, prekomjerna salivacija, mučnina, povraćanje koje donosi olakšanje. Kod površne palpacije na mjestu se promatra hiperestezija koja odgovara lokalizaciji ulkusa, duboka palpacija uzrokuje bol i napetost mišića u epigastričnom području desno, Mendelov pozitivni udarni simptom. Rendgenski pregled pokazuje simptom niše, konvergenciju nabora sluznice; Endoskopski pregled određuje mjesto, oblik, veličinu i dubinu ulkusa. U bolesnika koji je pod nadzorom, tupa, bolna bol u desnoj hipohondriji, umjerenog intenziteta, koja se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, zrači u desnu lopaticu, desnu supraklavikularnu regiju, dispeptične pojave - žgaravicu, gorčinu u ustima, mučninu, blage nadutosti, gorušicu u ustima, mučninu, blage nadutosti, proljev podrigivanje, povraćanje nije uočeno. Kod površne palpacije, trbuh je blago zategnut u desnom hipohondriju, javlja se bol u projekciji žučnog mjehura, nema napetosti u mezo- i hipogastričnom području, pozitivni simptomi Georgievsky-Musse i Murphy, Mendelov simptom je negativan. Prilikom provođenja FGD-a, čir na dvanaesniku nije otkriven (FGDS od 27. veljače 2007. - gastroduodenitis), ultrazvučni pregled OBP-a od 13. veljače 2007. - u šupljini žučnog mjehura, prekidač od 13 mm s akustičnom sjenom, što svjedoči o kroničnom kalculnom holecistitisu. Dakle, dijagnoza čira na dvanaesniku u nadziranom pacijentu može biti isključena.

Kronični pankreatitis je bolest gušterače, koja se temelji na degenerativno-upalnom procesu uzrokovanom autolizom tkiva vlastitim enzimima. Tipični znakovi bolesti su bol u epigastričnom području i lijevom hipohondru, neki pacijenti osjećaju bol u desnom hipohondriju koji zrači u leđa, donji dio leđa, rameni pojas ili sternum. Također karakterizira povraćanje, koje nikada ne donosi reljef, povraćanje sadrži smjesu žuči, mučninu, podrigivanje, suha usta, mnogo su rjeđi, karakterizirani tenesmom, obilnom, vodenom, smrdljivom stolicom, koja sadrži ostatke neprobavljene hrane. Kod površne palpacije javljaju se bolovi u epigastričnom području, desno, ponekad u lijevom hipohondriju, umjerena napetost mišića trbušnog zida, pozitivni simptomi uskrsnuća, Mayo-Robson, Razdolsky. Od laboratorijskih podataka karakteristična je leukocitoza, limfopenija, pomak prema lijevoj leukocitnoj formuli, povećanje ESR. Primijećeno je povećanje aktivnosti amilaze krvi i urina. Ultrazvučna studija povećava veličinu gušterače, zadebljanje zidova, prisutnost cista, fibroza. U bolesnika koji je pod nadzorom, tupi, bolni bolovi u desnoj hipohondriji, umjereni intenzitet koji se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, zrači u desnu lopaticu, desnu supraklavikularnu regiju, dispeptičke pojave - žgaravicu, gorku usta, mučninu, blagu nadutost, proljev, moguće s kroničnim pankreatitisom. Međutim, s površnom palpacijom, trbuh je blago napet u desnoj hipohondriji, postoji bol u projekciji žučnog mjehura, nema napetosti u mezo- i hipogastričnom području, pozitivni simptomi Georgievsky-Myussi i Murphy, gušterača ne palpira, simptomi Mayo-Robsona, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negativno. Prilikom ultrazvučnog skeniranja OBP-a od 13. veljače 2007. godine u šupljini žučnog mjehura nalazi se prekidač odjeka, do 13 mm, s akustičnom sjenom; gušterača se ne mijenja; Općenito, krvni test svi pokazatelji odgovaraju normi, u biokemijskom testu krvi od 12.03.2007. - razina amilaze 4 g / hl, što odgovara normi. Stoga se dijagnoza kroničnog pankreatitisa u nadziranom pacijentu može isključiti.

Kod kila otvora jednjaka dijafragme, glavni simptomi su povezani s manifestacijama gastroezofagealnog refluksa, dok bol ima iza prsne kosti ili epigastričnog područja, obično u ležećem položaju, nakon jela ili intenzivnog fizičkog napora, kiselog žgaravice, podrigivanja, osjećaja pucanja u epigastričnom području, simptom "vezanja vezica" (kada je tijelo nagnuto, nakon uzimanja tekuće hrane, posljednje se djelomično uliva u usta; povraćanje, mučnina, disfagija je rijetko. Pacijentovo "zvonjenje", izglađeni kut Njegova, odsutnost mjehurića plina u želucu Unatoč činjenici da se ispitanik nije podvrgnuo rendgenskom pregledu, a javljaju se i dispeptički fenomeni (žgaravica, gorak okus u ustima, mučnina, proljev), ali i tupa bol, lokalizirana je u desnoj strani subkostalni prostor tijekom fibrogastroduodenoskopije - znakovi gastroduodenitisa, uz ultrazvuk OBP od 13.02.2007. - u šupljini žučnog mjehura prisutna je eho uska inkluzija veličine do 13 mm s akustičnom sjenom, što svjedoči o kroničnom calculous kolecistitisu. Stoga se dijagnoza kroničnog pankreatitisa može isključiti.

Tijekom diferencijalne dijagnoze isključene su bolesti kao što su: duodenalni ulkus, kronični pankreatitis i hiatalna kila.

KLINIČKA DIJAGNOSTIKA

Na temelju pritužbi na tupu, bolnu bol u desnom hipohondriju, umjerenog intenziteta, koja se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, koja zrači u desnu lopaticu, desna supraklavikularna regija; žgaravica, gorak okus u ustima, mučnina, umjerena distanca abdomena, proljev, povremeno povećanje broja krvnog tlaka, popraćeno glavoboljom u temporalnoj regiji, lagana vrtoglavica, slabost.

Na temelju povijesti bolesti - smatra se da je pacijent 6 mjeseci, kada je počela primjećivati ​​prisutnost gorčine u ustima, mučninu nakon jedenja pržene i masne hrane, redovito je uzimala 1 tonu alohola 2 puta dnevno, nakon što se spojila tupa, bolna bol u desnom hipohondriju, dispeptički fenomeni u obliku trbušne distrakcije, proljev, odsutnost alohol pozitivnog iz uzimanja - okrenuta ka PDO, gdje je nakon pregleda (ultrazvuk trbušnih organa od 13.02.2007. - u šupljini žučnog mjehura, eho gusto uključivanje, veličine do 13 mm s akustičnom sjenom), usmjerena na dijagnozu „GSD. Kronični calculous kolecistitis za rutinsku laparoskopsku kolecistektomiju.

Na temelju objektivnih istraživanja i lokalnih promjena: s površnom palpacijom, trbuh je blago zategnut u desnom hipohondriju, zabilježena je bol u projekciji žučnog mjehura, žučni mjehur nije opipljiv, pozitivni simptomi oštećenja žučnog mjehura i žučnih kanala (Georgievsky-Murphy). Zvukovi prigušenog srca.

Na temelju rezultata istraživanja: ultrazvučni pregled trbušnih organa od 13.02.2007. - žučnog mjehura nije povećan, 71 * 31 mm, pravilan oblik, stijenka je zadebljana, u šupljini žučnog mjehura prisutna je eho gustoća do 13 mm s akustičnom sjenom; EKG od 12.03.2007. - električna os srca se odbacuje lijevo, znakovi hipertrofije lijeve klijetke.

Na temelju diferencijalne dijagnoze isključeni su duodenalni ulkus, kronični pankreatitis i hiatalna kila.

Možemo formulirati konačnu kliničku dijagnozu: “JCB. Kronični calculous kolecistitis; istodobna dijagnoza - hipertenzijska bolest srca, II stupanj.

GSD. Kronični calculous kolecistitis - opravdava se pritužbama na tupu, bolnu bol u desnom hipohondriju, koja se javlja nakon gutanja masne i pržene hrane, koja zrači u desnu lopaticu, desnu supraklavikularnu regiju; dispeptički fenomeni; povijest bolesti - bolestan je 6 mjeseci, podaci iz objektivne studije - pozitivni simptomi oštećenja žučnog mjehura i žučnih putova (Georgievsky-Myussi, Murphy); ovi ultrazvučni OBP - u šupljini ekhoplotnaya inkluzije žučnog mjehura, veličine do 13 mm s akustičnom sjenom.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

U etiologiji kolecistitisa najvažniji čimbenici su: infekcija, nesklad prolaska žuči i metabolički poremećaji. Svi ovi faktori određuju formiranje kamenja. Bakteriološki pregled sadržaja žučnog mjehura najčešće sije E. coli, stafilokoke, enterokoke, rjeđe streptokoke i druge mikroorganizme. Cholecystitis često pogađa žene, što pridonosi sjedeći način života, "sjedi rad" i druge vrste tjelesne neaktivnosti. Veliku ulogu imaju metabolički poremećaji, prvenstveno bilirubin i kolesterol - obje komponente žuči. Ako se prekorači koncentracija žučnog kolesterola ili bilirubina u žuči, stvaraju se uvjeti za formiranje kamenja. Značajnu ulogu igraju genetski čimbenici koji doprinose formiranju litogene žuči u jetri; velika važnost je kršenje racionalne prehrane - prekomjerna konzumacija hrane bogate mastima koja sadrži kolesterol, što pridonosi promjeni reakcije žuči na kiseloj strani, što smanjuje topljivost kolesterola. Od velike važnosti je kronična povreda duodenalne prohodnosti, u tim uvjetima, zbog prekomjerne opstrukcije protoka žuči iz žučnog mjehura, razvija se kolestaza, a zatim nastaju kamenje. Ovaj proces doprinosi discholia, upala, stagnacija žuči. Mehanizam za formiranje žučnih kamenaca je sljedeći:

• Zasićenje kolesterola
• Aktivacija procesa lipidne peroksidacije
• Promjene u ravnoteži čimbenika koji inhibiraju kolesterolne oborine
• Smanjenje ili odsustvo lipidnog kompleksa u žuči, osiguravajući koloidnu stabilnost žuči, sprečavajući kristalizaciju kolesterola i formiranje kamena
• Pod utjecajem inicijacijskih faktora razvija se upala i glikoprotein sluzi koji se luči stijenkom žučne kese.
• U grudicama sluzi deponira se kolesterol, što je olakšano pojavom u žuči pozitivno nabijenih mukoidnih i proteinskih tvari.
• Fuzija i rast kvržica dovodi do stvaranja kolesterola u žuči

SELEKCIJA I OPRAVDANOST METODA ZA LIJEČENJE KURIRANOG PACIJENTA

Opća načela liječenja - konzervativno liječenje se koristi u liječenju bolesnika s kalkuloznim klecistitisom. uključuje:

• Tablica br
• Choleretics (Allohol, Holenim)
• Kolekinetika (magnezijev sulfat)
• Cholespasmolytic (Atropin sulfat, platifilin)
• Antibakterijski lijekovi (eritromicin, doksiciklin hidroklorid)
• Za ublažavanje bolnog sindroma, parenteralne injekcije daju se antispazmodičnim lijekovima (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverin 2 ml 2% p-ra)

Svi oblici kroničnog calculous kolecistitisa i kroničnog nekalculnog kolecistitisa s bakterijskom infekcijom žučnog mjehura i žučnih putova u odsutnosti učinka terapijskog liječenja podliježu kirurškom liječenju. Kirurška intervencija treba osigurati uklanjanje izvora upalnog procesa, u slučaju kršenja prolaza žuči - vratiti ga.

Metode kirurške intervencije:

• Retrogradna holecistektomija
• Antegradna holecistektomija
• Laparoskopska holecistektomija

Liječenje nadziranog pacijenta

Cefalosporin 3. generacije, ima širok spektar djelovanja, određen je za uklanjanje upalnog procesa u žučnom mjehuru i bilijarnom traktu.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 u amr.

S: Cod. Flac. razrijediti u 2 ml Art. voda za injekcije, unesite in / m 2 str. po danu, 5 dana.

• Laparoskopska holecistektomija - opravdana je činjenicom da pacijent ima ICD. Kronični calculous kolecistitis, što je indikacija za kirurško liječenje.
• Ne-narkotički analgetik

Koristi se u postoperativnom razdoblju za ublažavanje boli

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N10 u atp.

S.: unositi u ulje 1 ml 3 puta dnevno

• Antiemetički lijek, prokinetik, povećava tonus želuca i crijeva, smanjuje hiperacidni zastoj.

Rp: Cerucali 0.01

D.t.d. N. 20 na kartici.

S.: unutar 1 tablete 3 puta dnevno, prije operacije, uzeti 3 dana

Solna otopina, kako bi se nadoknadio gubitak tekućine u postoperativnom razdoblju i intoksikacija.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S.: ući u / u kapu. Jednom dnevno 3 dana

• Antiemetički lijek, prokinetik, povećava tonus želuca i crijeva, smanjuje hiperacidni zastoj.

Rp: Cerucali 0.01

D.t.d. N. 20 na kartici.

S.: unutar 1 tablete 3 puta dnevno

• Niska molekularna priprema heparina

Depresivno djeluje na stvaranje faktora Xa, smanjuje stvaranje trombina, koristi se za prevenciju tromboembolije

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: unesite s / c do 0,2 ml 1 put dnevno u 22-00

Poboljšati metaboličke procese i opće stanje

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S: iznutra nakon jela 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 20 dana

M-holinoblokator, oslobađa spazam glatkih mišića

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S.: s / c 1 ml. prije operacije

Za opuštanje mišića tijekom operacije

Rp: Arduani 0,004

S: razrijedite sadržaj bočice u 4 ml otapala, ubrizgajte IV tijekom operacije

PROTOKOL RADA

Premedikacija: imovan 1 t

Indukcija: natrijev tiopental 400 mg

Intubacija: Endotrahealna cijev # 8

Kirurška anestezija 0,005% fentanila 2.0

Neurovegetativna zaštita: dušikov oksid

Pod općom anestezijom s mehaničkom ventilacijom u aseptičkim uvjetima, prema američkoj metodi, instrumenti su uvedeni u trbušnu šupljinu. Kada je revizija žučni mjehur 9 * 4 cm, normalna boja. Nije uočena nikakva vidljiva patologija u trbušnoj šupljini, već je izoliran cistični kanal. Dvaput se zakopčao i prešao. Cistična arterija je izrezana. Kolecistektomija iz vrata maternice. Hemostaza kreveta. Provedena je rehabilitacija i odvodnja subhepatičnog prostora 1HPD drenažom. Hemostatična kontrola je suha. Žučni mjehur je uklonjen iz trbušne šupljine. Rane su zašivene u slojevima. Diplomirao je gumu. Jod, aseptična naljepnica.

Priprema: žučni mjehur 9 * 4cm, zadebljana stijenka, kamenac veličine 1,5 cm, poslan na PGI.

Operiran na: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anesteziolog: Sobakar V.A.

Operativna hemohidrobalanca: gubitak krvi 200 ml, diureza 100 ml, napunjena Ringerovom otopinom 1200 ml.

ZAPAŽANJA DIONICA