Sindrom kolestaze: simptomi, dijagnoza, liječenje

Pod kolestazom treba razumjeti stagnaciju žuči i njenih komponenti s njihovom akumulacijom u jetri i nedovoljnom sekrecijom u dvanaesnik. Ovaj sindrom je vrlo čest i javlja se s raznim problemima s jetrom i načinima isticanja žuči.

Uzroci i mehanizmi razvoja

Kolestaza može biti posljedica abnormalnosti na svim razinama hepatobilijarnog sustava. U kliničkoj praksi uobičajeno je razlikovati 2 glavne varijante ove patologije:

U prisutnosti patologije jetrenih stanica ili intrahepatičkih žučnih putova razvija se intrahepatična kolestaza. U većini slučajeva to je povezano s poremećajem procesa formiranja žuči i oštećenjem strukture žučnih micela. Također, uzrok ovog stanja može biti povećanje propusnosti žučnih kapilara, što predisponira gubitak tekućine i zadebljanje žuči. Drugi mehanizam za povećanje viskoznosti žuči može biti propuštanje molekula proteina iz krvi. To dovodi do stvaranja žučnih ugrušaka i poremećaja u normalnoj cirkulaciji žuči.

Intrahepatična kolestaza uočena je u sljedećim patološkim stanjima:

• virusni hepatitis;
• oštećenje jetre zbog zlouporabe alkohola;
• oštećenje hepatocita lijekovima ili toksičnim tvarima;
• ciroza jetre različite prirode;
• primarna bilijarna ciroza;
• zastoj žuči tijekom trudnoće;
• sarkoidoza;
• granulomatoza;
• teške bakterijske infekcije;
• sekundarni sklerozirajući kolangitis;
• benigna recidivirajuća kolestaza, itd.

U srcu extrahepatic cholestasis je kršenje odljeva žuči, povezane s prisutnošću mehaničke barijere na putu, koji se nalazi unutar velikih žučnih kanala. Uzroci ovog stanja mogu biti:

• zatvaranje jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala tumorom, kamenjem, parazitima;
• kompresija žučnih putova izvana (rak gušterače ili žučnog mjehura, rak velike duodenalne papile, akutni pankreatitis, ciste jetre);
• sužavanje žučnog kanala nakon operacije;
• atrezija bilijarnog trakta.

U razvoju kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline, koje u uvjetima produljene stagnacije uzrokuju oštećenje hepatocita. Ozbiljnost njihovog toksičnog djelovanja ovisi o stupnju lipofilnosti. Najotrovniji među njima su:

• kenodeoksikolna;
• dezoksiholievaya;
• litoholna kiselina.

Prema općeprihvaćenoj klasifikaciji u kliničkoj praksi, postoje:

1. Djelomična stagnacija žuči (smanjenje količine izlučenog žuči).
2. Odvojena kolestaza (kašnjenje samo pojedinačnih komponenti žuči).
3. Ukupna stagnacija žuči s prestankom primitka u crijevu.

simptomi

U kolestazi klinička slika je posljedica:

• prekomjerna koncentracija komponenti žuči u stanicama i tkivima jetre;
• nedostatak žuči (ili smanjenje njegove količine) u probavnom traktu;
• toksični učinci žučnih kiselina i drugih komponenata žuči na strukture jetre.

Patološki simptomi kolestaze mogu imati različite stupnjeve težine, što ovisi o:

• o prirodi osnovne bolesti;
• povrede izlučne funkcije hepatocita;
• zatajenje jetre.

Među njima su glavne:

• svrbež kože;
• žutica (neki pacijenti mogu biti odsutni);
• kršenje procesa probave i apsorpcije;
• bijeljeni feces;
• labave stolice s neugodnim mirisom;
• tamna mokraća;
• ksantome na koži (talog kolesterola);
• povećana jetra.

Formiranje ksantoma odražava zadržavanje lipida u tijelu. Mogu se vidjeti na vratu i dlanovima, leđima i prsima, kao i na licu (oko očiju). Uz smanjenje koncentracije kolesterola u krvi, one nestaju.

Bolest može imati akutni i kronični tijek. S dugotrajnim postojanjem kolestaze pojavljuju se simptomi povezani s nedostatkom vitamina i mikroelemenata koji su topivi u mastima kao posljedica smanjene probave i apsorpcije.

• U nedostatku vitamina A vid je oštećen (osobito adaptacija očiju u mraku) i može doći do hiperkeratoze kože.
• Nedostatak kalcija i vitamina D dovodi do oštećenja kostiju - jetrene osteodistrofije, koja se manifestira bolovima u kostima i sklonošću spontanim prijelomima.
• Nedostatak vitamina K uzrokuje povećanje protrombinskog vremena i hemoragijskog sindroma.
• Poremećaj metabolizma bakra dovodi do njegovog nakupljanja u žučnim i jetrenim stanicama.

U bolesnika s kroničnim stazom žuči postoje:

• dehidracija;
• kardiovaskularni poremećaji;
• pojačano krvarenje;
• formiranje kamena u bilijarnom traktu;
• bakterijski kolangitis;
• visok rizik od septičkih komplikacija.

Nakon nekoliko godina postojanja bolesti hepatocelularna insuficijencija pridružuje se manifestacijama kolestaze, u završnoj fazi u kojoj se razvija encefalopatija.

Principi dijagnoze

Dijagnoza bolesti povezanih s sindromom kolestaze, na temelju kliničkih podataka, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja.

Plan istraživanja za bolesnike sa sumnjom na kolestazu uključuje:

• klinička analiza krvi (anemija, leukocitoza);
• biokemijske krvne testove (povišene razine vezanog bilirubina, alkalne fosfataze, gamaglutamiltranspeptidaze, leucin aminopeptidaze, 5-nukleotidaze; povećanje koncentracije kolesterola, lipoproteina niske gustoće, triglicerida, žučnih kiselina);
• test krvi za markere virusnog hepatitisa;
• analiza urina (detektiraju se promjene u boji, detektiraju se žučni pigmenti, urobilin);
• koprogram (steatorrhea, bijeljeni feces);
• pregled abdominalnih organa uz pomoć ultrazvuka (vizualizira strukturu jetre i drugih organa; otkriva znakove mehaničke blokade izlaza žuči);
• endoskopska retrogradna kolangiografija (omogućuje procjenu prohodnosti bilijarnog trakta);
• cholescintigraphy (omogućuje vam određivanje razine oštećenja);
• magnetska rezonancijska kolangiografija;
• biopsija jetre (koristi se samo u nedostatku znakova extrahepatic cholestasis).

Taktike upravljanja

Liječenje osoba oboljelih od sindroma kolestaze ima za cilj smanjiti njegove manifestacije i ublažiti stanje pacijenta.

• Prije svega, ako je moguće, uklanja se uzrok patološkog procesa.
• Dodijeljena je prehrani s ograničenjem količine neutralnih masti.
• Tretman lijekom provodi se u skladu s patološkim promjenama koje su identificirane u bolesnika.
• U kršenju propusnosti stanične membrane jetre koristi Heptral, antioksidansi, Metadoxil.
• Kada se promijeni sastav sekrecije žuči i poremeti stvaranje žučnih micela, učinkovita je primjena ursodeoksiholne kiseline i rifampicina.
• Kortikosteroidi se mogu koristiti kao stabilizatori stanične membrane.
• Pruritus svrab pomaže u smanjenju blokatora opijata (naloksona) ili serotoninskih receptora (Ondansetron).
• Uz simptome osteodistrofije preporučuje se uzimanje vitamina D u kombinaciji s dodatkom kalcija.
• Kronična bolest zahtijeva uvođenje vitamina (A, E, K).

Osim toga, mogu se koristiti metode ekstrakorporalne hemokorekcije:

• zračenje ultraljubičastom krvi;
• izmjena plazme;
• cryoplasmasorption.

Koji liječnik kontaktirati

Ako sumnjate u stagnaciju žuči i razvoj kolestaze, morate kontaktirati hepatologa ili gastroenterologa. Osim toga, možda ćete se morati posavjetovati s kirurgom, specijalistom za zarazne bolesti, oftalmologom, ortopedom, hematologom, neurologom, kardiologom ili čak onkologom.

pogled

Prognoza za sindrom holestaze je relativno povoljna. Jetra nastavlja svoju funkciju dugo vremena. Simptomi zatajenja jetre pojavljuju se nakon nekoliko godina i polako rastu. Važno je na vrijeme identificirati bolest i provesti odgovarajuće liječenje.

Sindrom kolestaze

definicija
Kolestaza (kolestaza) je klinički sindrom karakteriziran smanjenom formacijom, sekrecijom i uklanjanjem komponenti žuči, u rasponu od hepatocita i primarnog žučnog kanala do njihovog ulaska u duodenum kroz ekstrahepatične žučne kanale. Kolestaza se ne može poistovjetiti s žuticom, jer se može pojaviti sa ili bez žutice.

Kratke anatomske i fiziološke informacije o bilijarnoj formaciji i žučnoj ekskreciji
Žuči (bilis, fel) formiraju se u jetri kontinuirano u količini od 600-1200 ml / dan (11 ml / kg tjelesne težine na dan), a ulazi u duodenum uglavnom samo tijekom probave. Izvan probave, žuč se taloži u žučnom mjehuru, gdje se koncentrira 5-10 puta.

Žuči su koloidna otopina koja se sastoji od: žučnih kiselina i njihovih soli, kolesterola, fosfolipida, vezanog bilirubina, proteina, elektrolita i vode.

Primarne žučne kiseline (holne i cenoodeksikolične) nastaju u hepatocitima, a sekundarne žučne kiseline (deoksikolične i litoholične) - u debelom crijevu. Uz primarne i sekundarne žučne kiseline, u hepatocitima i djelomično u crijevima, tercijarne žučne kiseline sintetizirane su u maloj količini (0,1-5% ukupnog skupa žučnih kiselina): ursodeoksiholni i sulfolitnoholični, koje karakterizira visoka hidrofilnost i lipofobnost, te odsutnost toksičnih svojstava. Reapsorpcija žučnih kiselina (do 80-90%) javlja se u distalnom ileumu, odakle se vraćaju kroz portalnu venu u jetru (hepato-intestinalna cirkulacija žučnih kiselina), a 10-20% ulazi u debelo crijevo, gdje se metabolizira pod utjecajem enzima crijevna mikroflora.

U hepatocitima žučne kiseline kombiniraju se s aminokiselinama taurinom (20%) i glicinom (80%), stvarajući konjugate (spojene spojeve), ili soli žučnih kiselina.

Slobodni bilirubin uz sudjelovanje enzima UDP-glukuroniltransferaze povezuje se s jednom ili dvije molekule glukuronske kiseline, pretvarajući se u povezani (konjugirani) bilirubin. Kolestaza se sintetizira iz acetil-CoA uz sudjelovanje enzima HMG-CoA reduktaze i prisutna je u žuču u svom slobodnom (neesterificiranom) obliku. Sinteza fosfolipida javlja se u mitohondrijima i regulirana je žučnim kiselinama. Proteini žuči se sintetiziraju iz slobodnih aminokiselina; sadrže glikoproteine, proteine ​​plazme i imunoglobuline. Od anorganskih tvari u žuči nalaze se soli kalcija, natrija, kalija i klorida.

Nastajanje žuči odvija se u 3 faze:
1) hvatanje komponenti žuči iz krvi u sinusoidima jetre i njihov prijenos (translokacija) u hepatocit;
2) metabolizam i sintezu novih sastojaka žuči (vezani bilirubin, konjugati žučnih kiselina, itd.) I njihov tranzit u citoplazmi hepatocita iz sinusoidnog hepatocita u bilijarni pol;
3) izlučivanje komponenti žuči iz hepatocita u žučne kanaliće (canaliculus).

Citoplazmatska membrana hepatocita sastoji se od tri neovisne domene: sinusoidne, lateralne i tubularne, koje se međusobno razlikuju po lipidnom i proteinskom sastavu citoplazmatskih membrana i funkcionalnoj namjeni. Enzimi i transportni proteini nalaze se na sinusoidnoj membrani hepatocita; lateralna membrana osigurava međustanične interakcije, a cjevasti (kanalikularni) sadrži enzime i transportne sustave koji prenose žučne kiseline i druge organske anione i katione iz hepatocita u žučne kanaliće.

Zidovi sinusoida posjeduju mobilni citoskelet; obložene su epitelnim stanicama i obavljaju ulogu vrste "sita" kroz koje se filtriraju makromolekule različitog sastava. Postavljene stanice pričvršćene na mikrovile vezane uz endotelioce sinusoida.

Uređaj za formiranje žuči i izlučivanje žuči u hepatocitima uključuje (uz transportne proteine ​​nosača) organele: tetraploidnu jezgru i 1-2 jezgre; mitohondrije s dvostrukom membranom; grubi i glatki endoplazmatski retikulum; Golgijev aparat i citoske-godine jetrenih stanica. Mikrosomi, mikroorganizmi i Golgijev aparat, smješteni u citoplazmi hepatocita, akumuliraju tvari namijenjene za izlučivanje ili za metaboličke procese.

Citoskelet hepatocita sastoji se od sustava mikrotubula koje sadrže aktin i mikrofilamente koji su odgovorni za poticanje žuči i integritet žučnih putova. Cjevasta membrana hepatocita ima mnogo mikrovila koji osiguravaju aktivno izlučivanje žuči u žučnu kanaliku. Grubi (granulirani) endoplazmatski retikulum sadrži ribozome - oni se koriste za sintezu albumina, enzima, faktora zgrušavanja krvi i triglicerida (iz slobodnih masnih kiselina), koji se egzocitozom luče kao kompleksi lipoproteina u žučnu cjevčicu. U glatkom endoplazmatskom retikulumu nalaze se tubule, vezikule i mikrosomi, gdje se sintetizira kolestaza, pridruženi bilirubin i primarne žučne kiseline, osigurava se konjugacija žučnih kiselina s taurinom i glicinom, te se neutraliziraju toksini, lijekovi itd. feritin, lipofuscin i bakar talože se u žučnim tubulima, koji sadrže hidrolitičke enzime. Aparat Golgija (kompleks) sastoji se od cisterni i mjehurića i služi kao svojevrsno „skladište“ za tvari koje se izlučuju u žuč. Zvjezdane stanice (liposomi, ili Ito stanice) nalaze se u Disseovom prostoru i proizvode protein kinaze; sadrže aktin i miozin, koji su reducirani pod utjecajem endotelina-1 i tvari R. U Kupffer-ovim stanicama su vakuole i lizosomi; oni "apsorbiraju" starije stanice, bakterije, viruse, tumorske stanice, endotoksine i kao odgovor proizvode interleukine, TNF, itd., i također izlučuju prostaglandine.

Citosolni proteini, enzim glutation transferaza, endoplazmatski retikulum i Golgijev aparat uključeni su u transport žučnih kiselina. U određenom stadiju, vezikularni transport je uključen u taj proces, osiguravajući kretanje proteina u tekućoj fazi, ligandima (IgA) i lipoproteinima niske gustoće.

Tubularna sekrecija pojavljuje se na endoplazmatskoj membrani hepatocita, gdje su lokalizirani enzimi i ATP-ovisni proteini obitelji P-glikoproteina. Oni premještaju molekule tvari koje čine žuč u žučne kanaliće u odnosu na koncentracijski gradijent. Vezani konjugati bilirubina i glutationa prenose se u tubule transportnim proteinima za organske anione, a žučne kiseline pomoću tubularnih proteina nosača. Žučna frakcija, neovisno o žučnim kiselinama, prenosi se tubularnom sekrecijom bikarbonata s glutationom.

U regulaciji sekrecije žuči uključeni su cAMP i protein kinaza C. Prolaz žuči kroz tubule osigurava mikrofilamente, a duktularna sekrecija žuči se stimulira sekretinom. Tlak u žučnim kanalima održava se na 15-25 mm vodenom stupcu.

Razvrstavanje kolestaze
• Prema lokalizaciji postoje:
- intrahepatična kolestaza, koja se zauzvrat dijeli na:

• intralobularna (intralobularna) kolestaza zbog hepatocitnih (hepatocelularnih) ili bilijarnih tubularnih (kanalikularnih) lezija;
• interlobularna (ekstralobularna ili duktularna) kolestaza koja se razvija u vezi s uništenjem ili smanjenjem broja (nestanka) interlobularnih žučnih kanala (duktule);
- ekstrahepatična kolestaza uslijed mehaničke opstrukcije (opstrukcije) protoka žuči u duodenum duž velikih (glavnih) ekstrahepatičnih žučnih putova;
- kombinirana (intra- i ekstrahepatična) kolestaza.

• Prema patogenezi koja se emitira:
- djelomična kolestaza, kada se smanjuje volumen izlučene žuči;
- disocirana kolestaza, u kojoj ne dolazi do odgode sve žuči, već uglavnom njene pojedinačne komponente (povezani bilirubin ili žučne kiseline).

• Nizvodno postoje:
- akutna kolestaza;
- kronična kolestaza.

• Prema kliničkim značajkama razlikuju se:
- intrahepatična i ekstrahepatična kolestaza s žuticom;
- anikterična intrahepatična kolestaza.

etiologija
Etiološki čimbenici intrahepatične kolestaze su različiti patološki procesi u jetri, koji se razvijaju od mikrosoma hepatocita do velikih intrahepatičnih žučnih putova, koji uzrokuju oštećenje hepatocita i kolangiocita, njihovih organela i enzimskih sustava:
• infektivni agensi (virusi hepatitisa B, C, D i drugi; citomegalovirus; virus Epstein-Barr itd.);
• alkohol;
• toksini (klorirani ugljikovodici; benzen; metali i metaloidi itd.);
• hepatotropni lijekovi (anabolički steroidi, paracetamol, halotan, spolni hormoni itd.);
• genetski (nasljedni) defekti (Byler-ova bolest; benigna recidivirajuća intrahepatična obiteljska kolestaza; cistična fibroza, itd.);
• autoimuni patološki procesi.

U etiologiji extrahepatic cholestasis, vodeću ulogu imaju mehaničke prepreke za protok žuči u dvanaesnik kroz ekstrahepatične žučne kanale (njihova opstrukcija):
• povreda žučnog kamena u zajedničkom žučnom kanalu ili ampuli glavne duodenalne papile;
• benigna striktura zajedničkog žučnog kanala;
• papilostenoza i rak velike duodenalne papile;
• pseudotumorni kronični pankreatitis i rak glave gušterače;
• yukstapapillary duodenum diverticulum, itd.

patogeneza
U patogenezi materije intrahepatične kolestaze:
• disfunkcija sinusoidnih, lateralnih i tubularnih membrana hepatocita s smanjenjem žučne frakcije, ovisno o sadržaju žučnih kiselina;
• inhibicija tubularnog ATPaze;
• kršenje trenutnog udjela žuči, neovisno o žučnim kiselinama.

Vodeća uloga u patogenezi intrahepatične kolestaze pripada poremećajima u sastavu i fluidnosti staničnih membrana koje se javljaju kada se omjer promijeni, što dovodi do smanjenja aktivnosti enzima, proteina nosača i receptora. Istodobno se povećava propusnost uskih kontakata između stanica, pojavljuju im se praznine; hepatocitni citoskelet i mikrofilamenti su oštećeni; cjelovitost membrane tubula je slomljena; mikrovile nestaju na apikalnoj površini stanica jetre. Kao posljedica ovih oštećenja, poremećeni su vezikularni transport i izlučivanje žučnih kiselina, te se akumuliraju njihovi toksični (hidrofobni i lipofilni) oblici (posebno litoholna kiselina). Toksične žučne kiseline (cenoodeksikolni, litoholični i deoksikolični) uzrokuju nekrozu hepatocita i oštećenje mitohondrijskih membrana; inhibiraju sintezu ATP; povećati sadržaj citosolnog kalcija i bakra u jetrenom tkivu; uništiti hepatocitni citoskelet; stimuliraju formiranje hidrolaza ovisnih o kalciju. U konačnici, dolazi do uništenja duktalnog epitela i nakupljanja slobodnih radikala, "aktiviranja" aktivacije kaspaza i povećanja apoptoze (programiranog samoubojstva stanica) duktalnog epitela.

Razvoj i progresija kolestaze uzrokuje povećanje tlaka u sustavu intrahepatičnih žučnih kanala i povratni protok žuči s refluksom (regurgitacijom) žuči u sinusoide jetre i pojavu holemije.

Važnu ulogu u patogenezi intrahepatične koleste imaju upalni medijatori - proupalni citokini, enterotoksini, kao i antigeni histokompatibilnosti HLA sustava (imunogenetski faktor). Toksične žučne kiseline uzrokuju aberantnu (nije pronađenu u normalnoj) ekspresiji HLA antigena klase I na hepatocite i HLA antigene II klase na kolangiocite. Neki lijekovi (ciklosporin A, rifampicin, retabolil, itd.) Djeluju kao inhibitori transportnog proteina - BSEP, ometajući prijenos tauroholata i potičući razvoj intrahepatične kolestaze lijekova.

Kliničke manifestacije
Glavni klinički simptomi kolestaze su: pruritus, žutica, mučnina i povraćanje, podrigivanje, gubitak apetita; xanomes i xanthelasma; sindromi maldigestije i malapsorpcije masnih tvari s razvojem proljeva i žučnog steatorrhea. Neki pacijenti imaju bol u desnom hipohondriju; hepatomegalija, kao i opća slabost, umor; gubitak težine; pojavljuju se izbijeljeni (hipoholni) izmet i tamna mokraća. Tijekom vremena razvijaju se klinički simptomi hipovitaminoze (nedostatak vitamina A, E, K i D topljivih u mastima).

Pojava bolnog svrbeža tradicionalno je povezana s prekomjernim nakupljanjem toksičnih žučnih kiselina u krvi i iritacijom osjetljivih živčanih završetaka u koži. Nedavno je, međutim, utvrđeno da intenzitet pruritusa, u pravilu, ne korelira sa sadržajem žučnih kiselina u krvi.

Dominantna uloga u razvoju pruritusa sada se pripisuje poremećajima u središnjim mehanizmima, prvenstveno u opioidnom neurotransmisijskom sustavu, koji, pak, uzrokuje promjene u serotonergičkom signalnom sustavu. Vjeruje se da hidrofobne i lipofilne (toksične) žučne kiseline uzrokuju stvaranje hipotetske endogene pruritogene tvari u jetri koja, kada ulazi u krv, stimulira središnje opioidne neurotransmiterske sustave, uzrokujući pojavu svraba kože. Pokazano je da se u bolesnika sa sindromom kolestaze pojavljuje pruritus u pozadini povećanog opioidergičnog tona i aktivacije osjetilnih područja moždane kore i da je u krvi povećan sadržaj enkefalina.

Kod nekih bolesnika s intrahepatičnom kolestazom pruritus prethodi pojavi žutice nekoliko mjeseci ili čak godina (disocirana intrahepatična kolestaza). Zbog bolnog svrbeža u bolesnika s kolestazom na tijelu se mogu naći brojne duboke ogrebotine; Kvaliteta života pacijenata značajno pati, sve do pojave samoubilačkih misli i namjera.

Nedostatak vitamina A (retinol) dovodi do degeneracije mrežnice i hemeralopije; nedostatak vitamina E (tokoferol) - slabost mišića, oštećenje živčanog sustava (cerebelarna ataksija, periferna polineuropatija); nedostatak vitamina K (naftihinona) - na protrombinopeniju i hemoragijski sindrom; nedostatak vitamina D3 (kolekalciferol) - do osteoporoze i osteomalacije, spontanih fraktura kostiju zbog narušavanja unosa kalcija. Akumulirajući se u tankom crijevu, kalcij se veže za masti, stvarajući kalcijeve sapune. Pojavljuje se s nedostatkom kalcija lezije kralješaka prsne i lumbalne kralježnice praćene su jakim bolovima. U slučaju intrahepatične kolestaze u nekim slučajevima u obliku kolesterola u žuči mjehurića nastaje kolesteroza žučnog mjehura.

dijagnostika
Velika važnost u dijagnostici kolestaze pripada pažljivo prikupljenoj povijesti. Kada razgovarate s pacijentima, možete identificirati ovisnost o alkoholu; prethodno preneseni virusni hepatitis; dugotrajna uporaba hepatotropnih lijekova; prisutnost profesionalnog opijanja; kongenitalne enzimopatije koje se javljaju s žuticom i pruritusom, koje se najčešće javljaju u prvim danima i godinama života, itd.

Klinički debi kolestaze je najčešće pruritus, koji se povećava noću i zimi. S pojavom kolestaze s produljenom hiperkolesterolemijom (> 400 mg / dL), na očnim kapcima i ksantomima na tijelu bolesnika pojavljuje se ksantelaza, a žutica se uglavnom odnosi na nakupljanje vezanog bilirubina u krvi (> 40-50 µmol / L). Započinje subikteričnom bjeloočnicom i sluznicom mekog nepca. Uz dugotrajan, progresivni tijek, žutica dobiva zelenkastu nijansu (zbog prisutnosti biliverdina).

Biokemijski marker kolestaze je povećanje razine kolestatskih enzima: alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze. 5-nukleotidaza i leucin aminopeptidaza. Istovremeno se povećava sadržaj vezanog bilirubina, žučnih kiselina, kolestaze, folifosfata i lipoproteina-X. Sadržaj bakra povećava se kod nekih pacijenata (kao kod Wilsonove bolesti), pa se stoga Kaiser-Fleischer prstenovi ponekad mogu naći na rožnici oka.

Hipoproteinemija i (posebno) hipoalbuminemija ukazuju na razvoj hepatocelularne insuficijencije; smanjenje razine kolinesteraze, koagulacijskih faktora formiranih u jetri (proaccelerin - faktor V; prokonvertin - faktor VII, protrombin, itd.), kao i transferin, a1 - antitripsin; povećan amonijak u krvi.

Znakovi iritacije retikuloendotelnog sustava jetre su hiper-y-globulinemija, povećanje sadržaja glavnih klasa imunoglobulina, a djelomično i promjena timolnih i sublimatnih uzoraka.

Dijagnoza virusnih lezija jetre temelji se na otkrivanju njihovih markera u krvi: virusne DNA i RNA, kao i antigena hepatitisa B, C, D i drugih. anti-mišićna, anti-mitohondrijska autoantitijela; autoantitijela na mikrosome jetre i bubrega, na DNA, itd.

Povišenje a-fetoproteina u krvi (> 100 U / 1) može poslužiti kao marker tumora u jetri. Nemoguće je razlikovati intra- i ekstrahepatičnu kolestazu laboratorijskim metodama.

Najinformativnije metode instrumentalne dijagnostike kolestaze su: ultrazvuk, osobito EUS, kompjutorska tomografija, cholescintigraphy s tehnecij iminodiacetatnom kiselinom (99Tc). S ekstrahepatičnom holestazom mogu se dobiti dijagnostički vrijedne informacije s endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom, au novije vrijeme i magnetskom rezonancijom kolangiopanokreatografije.

Morfološka dijagnoza kolestaze. Histološko ispitivanje uzoraka biopsije jetre u bolesnika s sindromom kolestaze otkriva bilirubinostazu (prisutnost bilirubinskih naslaga u žučnom kanalu, hepatocite, hipertrofirane Kupferove stanice, makrofage); ekspanzija i fibroza portalnog trakta; degeneracija hepatocita balona ("pinnate") (zbog vezikula koje sadrže žuč); limfocistiocitna infiltracija; stupnjevita ("ljestve") i fokalna nekroza hepatocita; rupture interlobularnih žučnih kanala s žarištima akumulacije žuči; proliferacija i desquamation ductal epithelium; fibroza; prisutnost naslaga bakra. Dajemo kratke informacije o nekim od najznačajnijih bolesti jetre koje se javljaju s intrahepatičnom kolestazom.

Primarna bilijarna ciroza je kronična kolestatska, nasljedno određena bolest jetre nepoznate etiologije; karakterizirana autoimunskim uništavanjem malih intrahepatičkih žučnih putova, progresivnim tijekom, oštećenjem jetrenih zubaca i formiranjem ciroze jetre. Primarna bilijarna ciroza je relativno rijetka bolest (3,5–15 slučajeva na 100 000 stanovnika); češće u većim gradovima nego u ruralnim područjima, uglavnom u žena nakon 40 godina (90% slučajeva).

U patogenezi primarne bilijarne ciroze razlikuju se genetski, imunološki i endokrini čimbenici. Prisutnost obiteljskih slučajeva primarne bilijarne ciroze (kod blizanaca, roditelja i njihove djece) ukazuje na ulogu nasljednosti; Značaj imunoloških čimbenika potvrđen je otkrićem kod pacijenata primarne bilijarne ciroze citotoksičnih T4 limfocita ograničenih antigenima histokompatibilnosti sustava HLA klase II (imunogenetski faktor). Okidači faktora imunopatoloških reakcija u 5-15% slučajeva su antigeni hepatotropnih virusa B, C, D, G, itd., Kao i enterobakterije (enteropatogene Escherichia coli i dr.). U ispitivanju jetrenog tkiva u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom utvrđena je prisutnost RNA i antigena Chlamydia pneumoniae, što je bio temelj za sugeriranje da su njegovi antigeni sposobni "pokrenuti" imunološki odgovor na temelju molekularne mimikrije. Značajan udio bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom određen je različitim poremećajima imunoloških procesa. Utjecaj endokrinih čimbenika na patogenezu primarne bilijarne ciroze može se procijeniti na temelju toga da se primarna bilijarna ciroza razvija uglavnom kod žena u menopauzi.

Među specifičnim mehanizmima razvoja primarne bilijarne ciroze, važno je formiranje antimitohondrijskih autoantitijela AMA-M2 specifičnih za organe i vrste protiv autoantigena smještenih na unutarnjoj strani mitohondrijske membrane duocelularnog epitela. Oni predstavljaju kompleks enzima (E2-podjedinica piruvat dehidrogenaze kompleksa), koji se nalaze u 85-95% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. U brzo progresivnom obliku primarne bilijarne ciroze detektira se AMA-M8. AMA-M2 se otkriva u ranom stadiju razvoja: on je najvažniji dijagnostički marker primarne bilijarne ciroze. Istovremeno se povećava razina kolestatskih enzima.

Klinički simptomi primarne bilijarne ciroze obično se javljaju nakon dugog latentnog razdoblja. Bolest se manifestira kao simptom zonskog pruritusa (stopala, dlanova), koji zatim postaje difuzan, praćen nesanicom, razdražljivost, depresija (80%). Na koži su tragovi grebanja, hiperpigmentacije. Žutica se razvija nakon mjeseci, pa čak i godina, praćena suhom kožom i hiperkeratozom; pojavljuju se ksantelaze i ksantomi (na kapcima, deblu), hepatomegalija i (rijetko) splenomegalija.

Pouzdana dijagnoza primarne bilijarne ciroze utvrđena je histološkim ispitivanjem uzoraka biopsije jetre. Morfološki otkriti: destruktivni ne-gnojni kolangitis; distrofija i povećana proliferacija duktilnog epitela; periduklearna stenotska fibroza s formiranjem slijepih septa; simptom "nestajućih žučnih vodova".

U terminalnom stadiju primarne bilijarne ciroze javljaju se: znakovi portalne hipertenzije; proširene vene jednjaka i želuca i krvarenje iz njih; edem-ascitni sindrom; razvija se hepatocelularna insuficijencija. U nekim slučajevima primarna bilijarna ciroza se kombinira s drugim autoimunim bolestima (Sjogrenov sindrom; tiroiditis; fibrozni alveolitis itd.). Pojavljuje se sindrom preklapanja (sindrom preklapanja): kombinacija primarne bilijarne ciroze s aitoimunim hepatitisom itd.

Komplikacije primarne bilijarne ciroze: proljev, steatorrhea; osteoporoza; nedostatak vitamina topljivih u mastima (A, E, K, D); mogućeg razvoja kolangiokarcinoma.

Primarni sklerozni kolangitis
Primarni sklerozirajući kolangitis je kronična, polagano progresivna kolestatska bolest jetre nepoznate etiologije. Karakterizira ga razvoj ne-gnojne destruktivne upale, obliterirajuće skleroze i segmentne dilatacije intrahepatičnih i ekstrahepatičkih žučnih putova; progresivni tijek s ishodom u sekundarnoj bilijarnoj CPU, koji se javlja s portnom hipertenzijom i hepatocelularnom insuficijencijom. Primarni sklerozni kolangitis uglavnom pogađa muškarce od 25 do 40 godina, ali neki slučajevi primarnog skleroznog kolangitisa javljaju se u djece i starijih osoba. U 50-80% slučajeva primarni sklerozirajući kolangitis se kombinira s ulceroznim kolitisom, u 1-13% - s Crohnovom bolesti.

U patogenezi primarnog skleroznog kolangitisa uključeni su:
• portalna bakterijeremija, kao i toksične tvari koje ulaze u portalnu venu iz crijeva zahvaćenog upalnim procesom;
• određena vrijednost vezana uz djelovanje toksičnih (hidrofobnih i lipofilnih) žučnih kiselina koje prodiru u jetru iz crijeva zbog povećane propusnosti crijevnog zida;
• neki istraživači prepoznaju patogenetsku ulogu virusne infekcije (citomegalovirus, reovirus tip 3).

Primarni sklerozirajući kolangitis povezan je s određenim antigenima histokompatibilnosti HLA sustava: B8, DR2, DR3 (imunogenetski faktor). U krvi pacijenata s primarnim sklerozirajućim kolangitisom otkrivena su antitijela na jetrene autoantigene: antinuklearni (ANA), anti-glatki mišić (SMA), usmjeren protiv kolangiocita. Utjecale su arterije koje opskrbljuju krv epitelom žučnih putova (ishemijski faktor); učinci upalnih medijatora koji dolaze iz crijeva; nakupljanje bakra u tkivu jetre. U 80% bolesnika s primarnim skleroznim kolangitisom otkrivena su antitijela antigena crijevne bakterijske mikroflore. Pri primarnom skleroznom kolangitisu ne isključuje se važnost genetske predispozicije, već se ona ostvaruje samo pod utjecajem okolišnih čimbenika, prije svega infektivnih, koji su u stanju pokrenuti razvoj destruktivnog upalnog procesa u žučnim kanalima, uzrokovati sekundarne autoimune reakcije. Stenising fibroza u kanalima razvija zbog kršenja metabolizma kolagena. Konačno, dolazi do postupnog smanjenja malih žučnih vodova zbog njihove ograničene sposobnosti regeneracije.

Klinički simptomi u 10-25% bolesnika s primarnim skleroznim kolangitisom već duže vrijeme ne postoje. Bolesnici se žale na opću slabost i umor (64%), na bezrazložni gubitak težine (42%), bolni kožni svrbež (60-75%), žuticu (45-68%), vrućicu (60%), hiperpigmentaciju kože (25%). Hepatomegalija se određuje u 50-55%, splenomegalija - u 30-35%, telangiektazija - u 10%, ksantomi i ksantelazma - u 5%. Kao što je već navedeno, u 2/3 bolesnika s primarnim skleroznim kolangitisom u kombinaciji s peptičkim ulkusom, mnogo rjeđe s Crohnovom bolesti.

U terminalnom stadiju primarnog skleroznog kolangitisa razvija se sekundarna bilijarna CPU. U biokemijskoj analizi krvi otkrivena je visoka razina kolestatskih enzima - u 91-98%; hiperbiliru-binemija (zbog konjugirane frakcije) - 47%; povišene razine enzima citolize - u 90%; hiper-y-globulinemija - u 50%, kao i imunološki kompleksi koji cirkuliraju u krvi. Antitijela na jetrene autoantigene (ANA, SMA, AMA, itd.) Otkrivena su u samo 6% bolesnika s primarnim skleroznim kolangitisom.

Histološka ispitivanja uzoraka biopsije jetre u bolesnika s primarnim skleroznim kolangitisom otkrivaju: periduktularnu upalu (limfocitni i neutrofilni infiltrati s mješavinom makrofaga i eozinofila); distrofične promjene i bušenje duktalnog epitela; fibroza u opsegu malih žučnih putova i portalnih trakta; simptom "nestajućih žučnih vodova".

S prevladavajućom lezijom malih intrahepatičkih žučnih putova utvrđena je prisutnost ne-gnojnog fibroznog kolangitisa s oštećenjem intralobularnih i septalnih žučnih putova, sklerotizacija portalnog trakta, upalna infiltracija portalnog i periportalnog prostora. U 5-20% slučajeva primarnog skleroznog kolangitisa komplicira se razvoj kolangiokarcinoma.

Intrahepatična kolestaza trudnica
Intrahepatična kolestaza trudnica jedan je od glavnih uzroka svrbeža i žutice kod trudnica (25-50% slučajeva).

U patogenezi intrahepatične kolestaze trudnica (idiopatska trudnoća intrahepatična kolestaza) imaju ulogu genetski čimbenici: predispozicija za razvoj kolestaze tijekom trudnoće, koja se razvija pod utjecajem estrogena i progesterona, te obiteljske prirode bolesti. Međutim, pouzdani mehanizmi za razvoj intrahepatične kolestaze u trudnica još nisu uspostavljeni.

Intrahepatična kolestaza trudnica obično se javlja u trećem tromjesečju trudnoće, rijetko prije. Klinički se manifestira svrbež kože (u 100% slučajeva), povećava se noću, a žutica (u 20%) s oslobađanjem hipoličnih izmeta i tamnog mokraće. Anoreksija, mučnina i povraćanje povremeno su problematični, ali opće stanje nije značajno pogođeno. U biokemijskoj analizi povišene razine krvi kolestatskih enzima, žučnih kiselina, konjugiranog bilirubina; bilirubinurija i smanjenje sadržaja stercobilina u izmetu.Na 2-3 dan nakon rođenja, svi navedeni simptomi cholesta-postupno nestaju, ali se mogu ponoviti s ponovljenim

trudnoća i estrogen (u 60-70% slučajeva). Međutim, u nekim slučajevima intrahepatična kolestaza trudnica može imati i negativne posljedice za majku i fetus: prerano rođenje (36-40%) i mrtvorođena djeca. Neki istraživači vjeruju da su pacijenti s BHB-om izloženi povećanom riziku od razvoja bolesti kao što su bezalkoholni steatohepatitis i pankreatitis; hepatitis C i drugi

Intrahepatična kolestaza u nekim slučajevima komplicira tijek virusnih, alkoholnih, medicinskih hepatitisa, autoimunog gastritisa, cistične fibroze i drugih bolesti. Poznate su takve rijetke nasljedno utvrđene kolestatske bolesti, kao što su Aagenes-Summerskill-ov sindrom (benigna recidivirajuća intrahepatična obiteljska kolestaza) i Byler-ova bolest (progresivna obiteljska intrahepatična kolestaza s smrtnim ishodom). To su genetski determinirani sindromi s autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja (patološki gen je lokaliziran na kromosomu 18), koji se također mora zapamtiti.

Tretman kolestazom
Dijeta za sindrom holestaze (osobito kada se pojavi steatorrhea) propisuje ograničavanje životinjskih masti (do 40 g / dan) i zamjenu masti s margarinom s prosječnom dužinom lanca (40 g / dan), te znakovima nedostatka vitamina topljivih u mastima, njihov unos Sljedeće doze: Vitamin K - 10 mg / dan; vitamin A - 25 tisuća IU / dan; vitamin E - 10 mg / dan intramuskularno, vitamin D - 400-4000 IU / dan.

U slučaju bolesti jetre različitih etiologija koje se javljaju kod sindroma kolestaze, liječi se glavna bolest: antivirusno (preparati interferona; sintetski analozi nukleozida, glukokortikoidi); odbijanje alkohola, ukidanje hepatotropnih lijekova; imenovanje hepatoprotektora, itd., i sa svojim nedovoljnim učinkom, liječenje se dopunjuje lijekovima Heptral, simptomatskim sredstvima.

S neuspjehom terapije lijekovima došlo je do transplantacije jetre. Kod ekstrahepatičke kolestaze u većini slučajeva postoji potreba za kirurškim liječenjem (dekompresija bilijarnog sustava). Unatoč određenom uspjehu u liječenju intrahepatične kolestaze, taj je problem još uvijek daleko od konačnog rješenja.

cholestasia

Kolestaza je klinički i laboratorijski sindrom karakteriziran povećanim sadržajem krvi izlučenih žučnim tvarima zbog smanjene proizvodnje žuči ili njenog istjecanja. Simptomi uključuju pruritus, žuticu, konstipaciju, gorak okus u ustima, bol u desnom hipohondriju, tamnu boju urina i obezbojenje stolice. Dijagnoza holestaze je određivanje razine bilirubina, alkalne fosfataze, kolesterola, žučnih kiselina. Od instrumentalnih metoda koriste se ultrazvuk, radiografija, gastroskopija, duodenoskopija, holeografija, CT i drugi. Liječenje je složeno, propisani su hepatoprotektori, antibakterijski lijekovi, citostatiki i pripravci ursodeoksiholne kiseline.

cholestasia

Kolestaza - usporava ili zaustavlja oslobađanje žuči, uzrokovano kršenjem njegove sinteze u jetrenim stanicama, ili prekidom transporta žuči kroz žučne kanale. Prevalencija sindroma ima prosječno oko 10 slučajeva na 100 tisuća stanovnika godišnje. Ova se patologija češće otkriva u muškaraca nakon 40 godina. Poseban oblik sindroma je kolestaza u trudnoći, čija je učestalost u ukupnom broju registriranih slučajeva oko 2%. Hitnost problema je zbog teškoća u dijagnosticiranju ovog patološkog sindroma, utvrđivanja primarne veze patogeneze i odabira daljnje racionalne sheme terapije. Gastroenterolozi su uključeni u konzervativno liječenje sindroma kolestaze i kirurga ako je potrebno za operaciju.

Uzroci i klasifikacija kolestaze

Etiologiju i patogenezu kolestaze određuju mnogi čimbenici. Ovisno o razlozima, postoje dva glavna oblika: extrahepatic i intrahepatic cholestasis. Extrahepatic cholestasis nastaje mehaničkom opstrukcijom kanala, najčešći etiološki čimbenik je kamenje bilijarnog trakta. Intrahepatična kolestaza razvija se kod bolesti hepatocelularnog sustava, kao posljedica oštećenja intrahepatičnih kanala, ili objedinjuje obje veze. U ovom obliku nema opstrukcije i mehaničkih oštećenja žučnog sustava. Kao posljedica toga, intrahepatični oblik se dalje dijeli na sljedeće podvrste: hepatocelularna kolestaza, u kojoj postoji poraz hepatocita; kanalični, koji teče s oštećenjem transportnih sustava membrane; ekstralobularno, povezano s povredom strukture epitela kanala; mješovita kolestaza.

Manifestacije sindroma kolestaze temelje se na jednom ili više mehanizama: protoku žučnih komponenti u krvotoku u višku volumena, njegovom smanjenju ili odsutnosti u crijevima, učinku žučnih elemenata na kanalikule i stanice jetre. Kao rezultat, žuč ulazi u krvotok, uzrokujući pojavu simptoma i oštećenja drugih organa i sustava.

Ovisno o prirodi tečaja kolestaza se dijeli na akutnu i kroničnu. Također, ovaj sindrom se može pojaviti u anikteričnom i ikteričnom obliku. Osim toga, postoji nekoliko vrsta: djelomična kolestaza - popraćena smanjenjem izlučivanja žuči, disocirana kolestaza - karakterizirana kašnjenjem pojedinih komponenti žuči, ukupna kolestaza - nastavlja se kršenjem protoka žuči u dvanaesnik.

Prema suvremenoj gastroenterologiji, kod pojave kolestaze, primarno je oštećenje jetre virusne, toksične, alkoholne i ljekovite prirode. Također u formiranju patoloških promjena, značajnu ulogu imaju zatajenje srca, metabolički poremećaji (kolestaza trudnica, cistična fibroza i dr.) I oštećenje interlobularnih intrahepatičkih žučnih putova (primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozni kolangitis).

Simptomi kolestaze

S ovim patološkim manifestacijskim sindromom i patološkim promjenama uzrokuje prekomjerna količina žuči u hepatocitima i tubulima. Težina simptoma ovisi o uzroku, koji je uzrokovao kolestazu, ozbiljnosti toksičnog oštećenja jetrenih stanica i tubula uzrokovanih kršenjem transporta žuči.

Za bilo koji oblik kolestaze karakteristični su brojni uobičajeni simptomi: povećanje veličine jetre, boli i nelagode u području prave hipohondrija, pruritus, acholic (izbijeljeni) izmet, boja tamne mokraće i probavni poremećaji. Karakteristično obilježje svraba je intenziviranje u večernjim satima i nakon kontakta s toplom vodom. Ovaj simptom utječe na psihološku udobnost pacijenata, uzrokujući razdražljivost i nesanicu. S povećanjem težine patološkog procesa i razine opstrukcije, izmet gubi boju do potpunog gubitka boje. Stolica postaje učestalija, postaje mršava i smrdljiva.

Zbog nedostatka žučnih kiselina u crijevu, koje se koriste za apsorbiranje vitamina topljivih u mastima (A, E, K, D), razina masnih kiselina i neutralne masti povećavaju se u stolici. Zbog narušavanja apsorpcije vitamina K s produljenim tijekom bolesti kod pacijenata, vrijeme zgrušavanja krvi se povećava, što se očituje povećanim krvarenjem. Nedostatak vitamina D izaziva smanjenje gustoće kostiju, zbog čega pacijenti pate od bolova u ekstremitetima, kralježnici i spontanim frakturama. Uz produljenu nedovoljnu apsorpciju vitamina A, oštrina vida se smanjuje i javlja se hemeralopija koja se manifestira oštećenjem adaptacije oka u mraku.

U kroničnom tijeku procesa dolazi do kršenja izmjene bakra, koji se nakuplja u žuči. To može izazvati stvaranje vlaknastog tkiva u organima, uključujući jetru. Povećanjem razine lipida počinje nastanak ksantama i ksantelazma, uzrokovanih taloženjem kolesterola pod kožu. Ksantomi imaju karakteristično mjesto na koži kapaka, ispod mliječnih žlijezda, u vratu i leđima, na dlanovnoj površini šaka. Ove formacije javljaju se s upornim povećanjem razine kolesterola tri ili više mjeseci, uz normalizaciju razine, moguće je njihovo neovisno nestajanje.

U nekim slučajevima simptomi su blagi, što komplicira dijagnozu sindroma kolestaze i pridonosi dugom tijeku patološkog stanja - od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Određeni broj pacijenata traži dermatološki tretman pruritusa, ignorirajući druge simptome.

Kolestaza može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Kada je trajanje žutice više od tri godine u većini slučajeva, nastaje zatajenje jetre. Kod produljenog i nekompenziranog tijeka bolesti dolazi do hepatične encefalopatije. Kod malog broja bolesnika u nedostatku pravodobne racionalne terapije može se razviti sepsa.

Dijagnoza kolestaze

Konzultacije s gastroenterologom omogućuju vam da odredite karakteristične znakove kolestaze. Prilikom prikupljanja anamneze važno je odrediti trajanje pojave simptoma, kao i stupanj njihove ozbiljnosti i povezanost s drugim čimbenicima. Na pregledu pacijenta utvrđuje se prisutnost žutice kože, sluznica i bjeloočnice različite težine. Ona također procjenjuje stanje kože - prisutnost ogrebotina, ksantoma i ksantelaze. Preko palpacije i perkusije, stručnjak često pronalazi povećanje jetre u veličini, bol.

Anemija, leukocitoza i povećana brzina sedimentacije eritrocita mogu se zabilježiti u rezultatima potpune krvne slike. U biokemijskoj analizi krvi otkrivena je hiperbilirubinemija, hiperlipidemija, višak enzimske aktivnosti (AlAT, AcAT i alkalna fosfataza). Analiza urina omogućuje procjenu prisutnosti žučnih pigmenata. Važna točka je određivanje autoimune prirode bolesti otkrivanjem markera autoimunih lezija jetre: anti-mitohondrijskih, antinuklearnih protutijela i antitijela za stanice glatkih mišića.

Instrumentalne metode usmjerene su na razjašnjavanje stanja i veličine jetre, žučnog mjehura, vizualizaciju kanala i određivanje njihove veličine, utvrđivanje obturacije ili sužavanja. Ultrazvučni pregled jetre vam omogućuje da potvrdite povećanje njegove veličine, promjene u strukturi žučnog mjehura i oštećenja kanala. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je učinkovita za otkrivanje kamena i primarnog skleroznog kolangitisa. Perkutana transhepatična holangiografija koristi se kada je nemoguće ispuniti bilijarni trakt retrogradnim kontrastom; Ove metode dodatno omogućuju odvođenje kanala tijekom blokade.

Magnetna rezonancija kolangiopanokreatografije (MRPHG) ima visoku osjetljivost (96%) i specifičnost (94%); to je moderna neinvazivna zamjena za ERCP. U teško dijagnosticiranim situacijama koristi se pozitronska emisijska tomografija. Ako su rezultati nejasni, moguća je biopsija jetre, ali histološka metoda ne omogućuje uvijek razlikovati ekstrahepatičnu i intrahepatičnu kolestazu.

Kod diferencijalne dijagnoze treba imati na umu da se sindrom holestaze može pojaviti kod bilo kakvih patoloških promjena u jetri. Takvi procesi uključuju virusni i medicinski hepatitis, holedoholitiazu, kolangitis i periholangitis. Odvojeno, potrebno je izdvojiti kolangiokarcinom i tumore gušterače, intrahepatične tumore i njihove metastaze. Rijetko postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom s parazitskim bolestima, atrezijom žučnih putova, primarnim skleroznim kolangitisom.

Tretman kolestazom

Konzervativna terapija započinje dijetom s ograničenjem neutralnih masti i dodavanjem biljnih masti u prehranu. To je zato što se apsorpcija takvih masti događa bez uporabe žučnih kiselina. Lijek terapija uključuje imenovanje lijekova ursodeoksiholnu kiselinu, hepatoprotektore (ademetionina), citostatike (metotreksat). Osim toga, koristi se i simptomatska terapija: antihistaminici, vitaminska terapija, antioksidansi.

U većini slučajeva kirurške se metode koriste kao etiotropsko liječenje. To uključuje operacije nametanja kolecistodigestivne i holedokompleksne anastomoze, vanjske drenaže žučnih putova, otvaranja žučnog mjehura i kolecistektomije. Posebna kategorija su kirurške intervencije za sužavanje i kamenje žučnih vodova, s ciljem uklanjanja zubnog kamenca. U rehabilitacijskom razdoblju koriste se fizioterapija i fizikalna terapija, masaža i druge metode stimuliranja prirodnih obrambenih mehanizama tijela.

Pravodobna dijagnoza, odgovarajuće terapijske mjere i potporna terapija omogućuju većini pacijenata da se oporave ili održe remisiju. S obzirom na preventivne mjere, prognoza je povoljna. Prevencija se sastoji u pridržavanju prehrane koja isključuje uporabu začinjene, pržene hrane, životinjskih masti, alkohola, kao i pravodobno liječenje patologije koja uzrokuje zastoj žuči i oštećenje jetre.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE PACIJENATA SINDROMOM KOLOSTAZE

O članku

Za citat: Kan V.K. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE BOLESNIKA S SINDROMOM KOLASTAZE // BC. 1998. №7. P. 8

Bilo koji patološki proces u jetri može biti praćen kolestazom. Extrahepatic cholestasis razvija se s mehaničkom opstrukcijom žučnih putova. Ako je glavni uzrok kolestaze poznat, moguće je etiološko liječenje. Prikazana je korekcija prehrane, s razvojem hipovitaminoze, provodi se zamjenska terapija; u mnogim slučajevima s neobstruktivnom kolestazom lijek izbora je ursodeoksiholna kiselina. Liječenje pruritus pruritus, što značajno narušava kvalitetu života pacijenata (do pokušaja samoubojstva), zahtijeva posebnu pozornost.

Bilo koji patološki proces u jetri može biti praćen kolestazom. Extrahepatic cholestasis razvija se s mehaničkom opstrukcijom žučnih putova. Ako je glavni uzrok kolestaze poznat, moguće je etiološko liječenje. Prikazana je korekcija prehrane, s razvojem hipovitaminoze, provodi se zamjenska terapija; u mnogim slučajevima s neobstruktivnom kolestazom lijek izbora je ursodeoksiholna kiselina. Liječenje pruritus pruritus, što značajno narušava kvalitetu života pacijenata (do pokušaja samoubojstva), zahtijeva posebnu pozornost.

Može biti popraćena kolestazom. Extrahepatic cholestasis rezultat je mehaničke opstrukcije žučnih putova. Ako je to slučaj, poznata je kolestaza. Dijete treba ispraviti; supstitucijska terapija se javlja ako se pojavi hipovitaminoza; Ursodeoksiholna kiselina je lijek izbora u neobstruktivnoj kolestazi. Poseban naglasak treba staviti na to da se u velikoj mjeri pogoršava kvaliteta života pacijenata (čak i kao posljedica pokušaja suicida).

VK Kan - klinika za terapiju i profesionalne bolesti Moskovske medicinske akademije. IM Sečenova

V.K.Kan - Klinika za terapiju profesionalnih bolesti, I.M. Moskovska medicinska akademija Sechenov

Kolestaza - smanjenje protoka žuči u dvanaesnik zbog kršenja njegove formacije, izlučivanja i / ili eliminacije. Patološki proces može biti lokaliziran na bilo kojem mjestu, od sinusoidne membrane hepatocita do duodenalne papile.
U kolestazi dolazi do smanjenja protoka žuči, izlučivanja vode i / ili organskih aniona (bilirubina, žučnih kiselina), nakupljanja žuči u hepatocitima i bilijarnog trakta, te odgađanja žučnih komponenti u krvi (žučne kiseline, lipidi, bilirubin). Dugotrajna kolestaza (mjesecima-godina) dovodi do razvoja bilijarne ciroze.

Kolestaza se dijeli na ekstra- ili intrahepatičnu, akutnu ili kroničnu, ikteričnu ili anikteričnu.
Extrahepatic cholestasis razvija se s mehaničkom opstrukcijom glavnih ekstrahepatičnih ili većih intrahepatičkih kanala. Najčešći uzrok extrahepatic cholestasis su kamenac zajedničkog žučnog kanala.
Intrahepatična kolestaza razvija se u nedostatku opstrukcije glavnih žučnih putova (što se vidi iz holangiografije). Bilo koji patološki proces unutar jetre (s oštećenjem hepatocita i / ili žučnih tubula) može biti praćen kolestazom (hepatocelularnom ili tubularnom). U nekim slučajevima poznati su etiološki čimbenici kolestatskog oštećenja jetre (lijekovi, virusi, alkohol), u drugima - ne (primarna bilijarna ciroza - PBC, primarni sklerozni kolangitis - PSC).
U brojnim bolestima (sklerozirajući kolangitis, histiocitoza X) zahvaćeni su i vanjski i intrahepatični kanali.

Stvaranje žuči uključuje niz energetski ovisnih transportnih procesa: napadaj komponenti žuči (žučnih kiselina, drugih organskih i anorganskih iona), njihov prijenos kroz sinusoidnu membranu, unutar stanice, zatim kroz tubularnu membranu u žučnu kapilaru. Prijenos komponenti žuči ovisi o normalnom funkcioniranju proteina nosača ugrađenih u sinusoidne i tubularne membrane (uključujući Na +, K + -ATPaze, nosače žučne kiseline, organske anione, itd.).
Osnova razvoja kolestaze su povrede transportnih procesa. Stanični mehanizmi kolestaze uključuju:
• kršenje sinteze Na +, K + -ATPaza i transportnih proteina ili njihove funkcije pod utjecajem brojnih štetnih čimbenika - žučnih kiselina, medijatora upale (citokini - faktor nekroze tumora, interleukin-1b itd.), Endotoksina, estrogena, lijekova itd.,
• promjene u sastavu / propusnosti lipidnih membrana,
• kršenje integriteta struktura citoskeleta i tubula (mikrofilamenti, koji uzrokuju pokretljivost tubula).
U slučaju mehaničke opstrukcije glavnih kanala, povećanje tlaka u žučnim kanalima (bilijarna hipertenzija više od 15-25 cm vode dovodi do supresije sekrecije žuči) je od primarne važnosti u razvoju kolestaze.
Medicinska kolestaza

Tablica 1. Jake točke u dijagnostici intrahepatične kolestaze

markeri virusa hepatitisa (A, B, C, G), Epstein-Barr, citomegalovirus, biopsija jetre

biopsija jetre (ne uvijek)

s kolangiografijom i biopsijom jetre tijekom interkurentnog perioda,

atipične žučne kiseline u mokraći

Neke žučne kiseline s izraženim površinski aktivnim svojstvima, nakupljaju se s kolestazom, mogu uzrokovati oštećenje stanica jetre i ojačati kolestazu. Toksičnost žučnih kiselina ovisi o stupnju njihove lipofilnosti (a time i hidrofobnosti). Za hepatotoksične uključuju chenodesoxycholic (primarna žučna kiselina, sintetizirana u jetri od kolesterola), kao i lithocholic i deoksiholne kiseline (sekundarne kiseline formirana u crijevu od primarne pod djelovanjem bakterija). Glavna karika u razvoju nekroze hepatocita smatra se oštećenjem mitohondrijskih membrana pod utjecajem žučnih kiselina, što dovodi do smanjenja sinteze ATP u stanici, povećanja intracelularne koncentracije kalcija, stimulacije hidrolaza ovisnih o kalciju koje oštećuju hepatocitni citoskelet.
Tablica 2. Liječenje svrbeža

Apoptoza hepatocita također je povezana s utjecajem žučnih kiselina - "programirana stanična smrt" (dolazi do povećanja koncentracije intracelularnog magnezija s kasnijom aktivacijom endonukleaza nuklearne proteaze slične magnezijem i slične nuklearne proteaze i DNA razgradnje), kao i aberantne, ne-normalne ekspresije HLA antigena I klase, HLA klase II na epitelnim stanicama žučnih vodova, što može biti čimbenik u razvoju autoimunih reakcija protiv hepatocita i žučnih putova.
Oštećenje hepatocita se smanjuje pomicanjem proteina nosača žučnih kiselina u sinusoidnu membranu, što rezultira promjenom polariteta hepatocita i smjerom transporta žučne kiseline, te sprječava nakupljanje žučnih kiselina u citoplazmi.

Kod svjetlosne mikroskopije tkiva jetre morfološke promjene uzrokovane izravno kolestazom uključuju bilirubinostazu u hepatocitima, Kupferove stanice, tubule, kao i razne nespecifične promjene: ekspanziju, fibrozu portalnog trakta, proliferaciju kanala (zbog mitogenog učinka žučnih kiselina), balon ("cirus") degeneracija hepatocita (zbog prisutnosti vezikula koje sadrže žuči), limfocistiocitne infiltracije, nekroze hepatocita. Pri rupturama interlobularnih žučnih kanala otkrivaju se nakupine žuči. Sve ove promjene nisu specifične i ne ovise o etiologiji kolestaze.
Morfološki znakovi kolestaze:

naslage bilirubina u tubulima, hepatocitima, makrofagima

promjene:
- žučnih kanala (proliferacija,
- desquamation epitela, fibroza)
- portalni trakti (skleroza)
- kriške
"degeneracija cirusa" hepatocita
fokalnu i korak nekrozu
limfohistiocitički infiltrati
naslage bakra
U extrahepatic cholestasis, proliferacija žučnih putova i promjene u hepatocitima razvijaju se već 36 sati nakon opstrukcije žučnih putova. Nakon otprilike 2 tjedna, stupanj promjene jetre više ne ovisi o trajanju kolestaze.
Akumulacije polimorfonuklearnih leukocita u žučnim kanalima, kao iu sinusoidima, mogu ukazivati ​​na bakterijski kolangitis.
Promjene u biopsiji jetre u ranim stadijima u nekim oblicima intrahepatične neobstruktivne kolestaze mogu biti odsutne - "minimalne promjene kolestaze". Kod rješavanja kolestaze, morfološke promjene mogu biti obrnute. Pri produljenoj kolestazi nastaje bilijarna ciroza (mala čvorna struktura).

Glavne kliničke manifestacije kolestaze (akutne i kronične) su svrbež kože, žutica i smanjena apsorpcija.

Klinički znakovi kolestaze:
• žutica
• aholična stolica
• svrbež kože
• smanjena apsorpcija masti
stearrhea
gubitak težine
gipovitaminoz
A ("noćno sljepilo")
D (osteoporoza, osteomalacija, kifoza, prijelomi)
E (slabost mišića, oštećenje živčanog sustava - djeca)
K (hemoragijski sindrom)
• ksantomi
• hiperpigmentacija kože
• kolelitijaza
• bilijarna ciroza (portalna hipertenzija, zatajenje jetre)
Svrab kože, žutica se promatraju sa značajnim oštećenjem izlučne funkcije hepatocita (> 80%) i nisu uvijek rani znakovi. Svrab značajno utječe na kvalitetu života bolesnika (do pokušaja suicida). Njegova priroda nije posve jasna. Vjerojatno su u jetri sintetizirani spojevi koji uzrokuju svrbež (pruritogeni) (u prilog tome je nestanak svrbeža u terminalnom stadiju zatajenja jetre). Tradicionalno, svrbež kože je povezan s kašnjenjem žučnih kiselina u koži i iritacijom živčanih završetaka dermisa, epidermisa. Istovremeno, nije moguće otkriti izravnu korelaciju između težine svrbeža i razine žučnih kiselina u serumu. Endogeni opijatni peptidi mogu uzrokovati svrbež, utječući na središnje neurotransmiterske mehanizme (neizravni dokazi za to mogu biti smanjenje ili nestanak svraba primjenom antagonista opijatnih receptora).
Markeri kronične kolestaze su ksantomi (plosnati ili visoki oblici, meki, žuti, obično oko očiju, kao iu palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima ili leđima), odražavajući zadržavanje lipida u tijelu. Cubularni ksantomi (u obliku tuberkula) nalaze se na površinama ekstenzora u području velikih zglobova, stražnjice, na mjestima izloženim pritisku, u ožiljcima. Mogu biti zahvaćene ovojnice tetiva, kosti, periferni živci. Lokalne akumulacije stanica ksantoma nalaze se u jetri. Hiperholesterolemija prethodi nastanku xant-a iznad 450 mg / dL tijekom 3 mjeseca ili više. Ksantomi se mogu preokrenuti s smanjenjem razine kolesterola (eliminacija kolestaze, hepatocelularnog neuspjeha).
Nedovoljan sadržaj žučnih kiselina u crijevnom lumenu popraćen je smanjenom apsorpcijom masti, razvojem steatorrhee, gubitkom težine, nedostatkom vitamina topljivih u mastima (A, D, K, E). Težina steatorrhee, u pravilu, odgovara stupnju žutice. Boja stolice je pouzdan pokazatelj opstrukcije bilijarnog trakta (potpuna, povremena, rješavanje).
Nedostatak vitamina D je jedna od karika u osteodistrofiji jetre (s kroničnom kolestazom). Lezije kostiju (osteoporoza, rjeđe osteomalacija) mogu se manifestirati kao sindrom jake boli u torakalnoj ili lumbalnoj kralježnici, spontane frakture s minimalnim ozljedama, osobito rebara, i kompresijski prijelomi kralješaka. Patologija koštanog tkiva pogoršana je smanjenom apsorpcijom kalcija (vezanje kalcija na masti u crijevnom lumenu, stvaranje kalcijevih sapuna). Osim vitamina D, u patogenezi osteoporoze uključeni su i mnogi čimbenici u kroničnim kolestatskim bolestima jetre: kalcitonin, paratiroidni hormon, hormon rasta, spolni hormoni, vanjski čimbenici (nepokretnost, pothranjenost, smanjenje mišićne mase), smanjenje proliferacije osteoblasta pod djelovanjem bilirubina. Hipovitaminoza D pogoršava neadekvatan unos vitamina D iz hrane i nedovoljna izloženost suncu.
Odraz nedostatka vitamina K (potreban za sintezu faktora zgrušavanja jetre) su hemoragijski sindrom i hipoprotrombinemija, koji se brzo zaustavljaju parenteralnom primjenom vitamina K.
Kliničke manifestacije nedostatka vitamina E javljaju se prvenstveno u djece i uključuju cerebralnu ataksiju, perifernu polineuropatiju, retinalnu degeneraciju. Kod odraslih bolesnika razina vitamina E se uvijek smanjuje kada je razina bilirubina u serumu veća od 100 µmol / L (6 mg / dL), ali se ne razvijaju specifični neurološki sindromi. Iscrpljenjem jetrenih rezervi vitamina A mogu se razviti poremećaji adaptacije mraka ("noćna sljepoća").
Dugotrajna kolestaza može biti komplicirana stvaranjem kamenja u bilijarnom sustavu. U prisustvu kamenja ili nakon operacija na žučnim kanalima, posebice u bolesnika s hepato-intestinalnim anastomozama, često se spaja bakterijski kolangitis (klasična triada se sastoji od bolova u desnom hipohondriju, groznice s zimicama, žutice).

Kod formiranja bilijarne ciroze pronađeni su znakovi portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije. Značajke bilijarne ciroze (za razliku od drugih vrsta ciroze) su velika veličina jetre, njezina zelena boja i njena glatka ili fino zrnata površina tijekom laparoskopije ili laparotomije, čvorovi na površini jetre su jasno ocrtani.
U nekim slučajevima, u prisutnosti teške infiltracije i fibroze žučnih putova i portalnih trakta (primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozni kolangitis), portalna hipertenzija (splenomegalija, ultrazvučni znakovi) također se može razviti u nedostatku ciroze jetre (presinusoidnim mehanizmom).
Sintetske i detoksificirajuće funkcije jetre u kolestazi ostaju netaknute dugo vremena. S trajanjem kolestatske žutice od 3 do 5 godina razvija se hepatocelularni neuspjeh.

Razina seruma povećava sve komponente žuči, osobito žučnih kiselina (ne rutinski test). Razina serumskog bilirubina (konjugiranog) povećava se tijekom prva 3 tjedna kolestaze, a zatim se mijenja, održavajući tendenciju povećanja. Kada se kolestaza razriješi, razina bilirubina se postupno smanjuje, što je povezano s formiranjem bilijbumina u serumu (bilirubin kovalentno vezan za albumin).
Markeri kolestaze su alkalna fosfataza (alkalna fosfataza) i gama-glutamiltranspeptidaza - GGT (zbog povećane sinteze enzima pod utjecajem žučnih kiselina), kao i leucin aminopeptidaza i 5-nukleotidaza.
Kod kronične kolestaze razina lipida se povećava (ne-trajno): kolesterol, fosfolipidi, trigliceridi, lipoproteini, uglavnom zbog frakcije male gustoće. Unatoč visokom sadržaju lipida, sirutka nema mliječni izgled, koji je posljedica površinski aktivnih svojstava fosfolipida, koji podržavaju druge lipide u otopljenom stanju. U perifernoj krvi moguća je pojava ciljnih eritrocita (zbog nakupljanja kolesterola u membranama i povećanja površine stanice). U terminalnom stadiju oštećenja jetre može doći do smanjenja razine kolesterola.
Povećanje aktivnosti transaminaza obično nije tako značajno kao povećanje markera kolestaze. Istodobno, s akutnom opstrukcijom glavnih kanala, aktivnost AsAT, AlAT može biti vrlo visoka - više od 10 gornjih granica norme (kao kod akutnog hepatitisa).
U nekim slučajevima, u prisustvu kliničkih znakova kolestaze, serumska aktivnost alkalne fosfataze može biti unutar normalnog raspona ili čak smanjena, što je posljedica nedostatka kofaktora ovog enzima (cink, magnezij, B12). U rijetkim slučajevima (vidi dolje), GGT razine ostaju normalne.

Kod pregleda bolesnika s kolestazom potrebno je razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu na temelju temeljitog istraživanja povijesti i objektivnog pregleda. Prije svega, obvezno je isključiti "kiruršku" ekstrahepatičnu kolestazu, koja se može pojaviti pod krinkom "terapijske" intrahepatične kolestaze. Istovremeno, rezultati kliničkih i biokemijskih studija s intra- i ekstrahepatičnom kolestazom mogu biti slični. U nekim slučajevima, ekstrahepatična opstrukcija pogrešno se smatra intrahepatičnom kolestazom i obrnuto.
U korist mehaničke opstrukcije s razvojem žučne hipertenzije može ukazivati ​​na bol u trbuhu (opaženo s kamenjem u kanalima, tumori), prisutnost opipljivog žučnog mjehura. Groznica i zimica mogu biti simptomi kolangitisa kod pacijenata s kamenjem u kanalima ili strikturama žučnog sustava. Gustoća jetre i bušotina tijekom palpacije mogu odražavati napredne promjene ili oštećenje jetre jetre (primarne ili metastatske).
Algoritam dijagnostičkog pregleda podrazumijeva prvo obavljanje ultrazvučnog pregleda, što omogućuje prepoznavanje karakterističnog simptoma mehaničke blokade žučnih puteva - superzidnog proširenja žučnih putova (promjer zajedničkog žučnog kanala je veći od 6 mm). U identificiranju širenja kanala pokazano je držanje holangiografije.
Postupak odabira je endoskopska retrogradna kolangiografija (ERHG). Ako je nemoguće retrogradno punjenje bilijarnog trakta, koristi se perkutana transhepatična holangiografija (CCHG). Obje metode omogućuju istodobnu drenažu bilijarnog trakta tijekom njihove opstrukcije, ali s endoskopskim pristupom postoji manja učestalost komplikacija. Kada je moguća endoskopska sfinkterotomija ERHG (za uklanjanje kamenja). Intravenska kolangiografija u dijagnostici kolestaze nije informativna.
U nedostatku ultrazvučnih znakova dilatacije žučnih kanala, daljnje ispitivanje se utvrđuje kliničkim podacima.
Ako postoji sumnja na kanal (kamenje ili sklerozni kolangitis), izvodi se ERHG. U nedostatku promjena, moguća je biopsija jetre.
Ako se sumnja na intrahepatičnu kolestazu, biopsija jetre pomoći će u određivanju dijagnoze. Ako se otkriju promjene u žučnim kanalima, potreban je ERCH.
Biopsija jetre može se provesti samo nakon isključenja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj bilijarnog peritonitisa). Cholescinegrafija s tehnicij-označenom iminodiacetatnom kiselinom (HIDA) također pomaže lokalizirati razinu lezije (intra- ili ekstrahepatična). Obećavajuća je uporaba magnetske rezonantne kolangiografije kao neinvazivne metode, koja nije inferiorna u odnosu na informativnost kontrastnog X-zraka.

Uzroci extrahepatic cholestasis:
kamenje
Ljubav gušterače
tumor
pankreatitis
cista
gnojni čir
zamjerka
lokalne
sklerozirajući kolangitis
Kanali tumora
primarni (kolangiokarcinom, duodenalna papila)
metastatskim
Ciste cjevovoda
infekcija
parazitski (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonorhoza, ehinokokoza
gljive
Rijetki uzroci
hematobilia
limfadenopatija čvorova u vratima jetre
poraz dvanaesnika
(divertikulum, Crohnova bolest)
aneurizma jetre

Uzroci ekstrahepatične opstruktivne kolestaze su kamenčići žučnih kanala, lezije gušterače (rak ili drugi volumetrijski proces u glavi žlijezde: cista, apsces), oštećenje duodenalne papile (stenoza, tumor), tumori žučnih kanala (kolangiokarcinom, metastatski),, u području bifurkacije glavnih intrahepatičnih kanala, PSC (vidi dolje), posttraumatskih duktalnih striktura (nakon operacija, ponovljenih žučnih kolika s kamenjem, sekundarnog skleroznog kolangitisa), infekcija žučnih putova (opisthorchiasis). Benigne strikture kanala i kolangiokarcinom mogu uzrokovati opstrukciju kanala u PSC. Sumnja na kolangiokarcinom nastaje kada je duljina strikture veća od 1 cm, značajna suprastenotska dilatacija kanala uz prisutnost polipoznih masa unutar tijela, povećanje razine karcinoembrionskog antigena (CEA) i ugljičnog anhidrata antigena 19-9 (CA 19-9).

Poraz velikih žučnih putova u odsutnosti ekspanzije intrahepatičnih kanala

U nekim slučajevima lezija ekstrahepatičnih kanala nije praćena ekspanzijom intrahepatičnih kanala, simulirajući intrahepatičnu kolestazu. Nedostatak dilatacije kanala u prisutnosti mehaničke kolestaze može se uočiti s nedavnom opstrukcijom, intermitentnom opstrukcijom s kamenom zajedničkog žučnog kanala, teškom sklerozom zidova kanala (primarni i sekundarni sklerozirajući kolangitis), cirozom ili fibrozom jetre.
Intrahepatična kolestaza (bez ekspanzije intrahepatičnih kanala)
Uzroci intrahepatične kolestaze nisu uvijek očiti. Hepatocelularna kolestaza razvija se upalnim i ne-upalnim lezijama jetre. Razlikuju se holestatske varijante akutnog (češće) i kroničnog hepatitisa različitih etiologija: virusnih (posebno uzrokovanih hepatitisom A, C, G virusima, citomegalovirusom, Epstein-Barr virusom), alkoholnim, ljekovitim, autoimunim hepatitisom.
Lijekovi koji uzrokuju kolestatsko oštećenje jetre pripadaju različitim skupinama: psihotropni (klorpromazin, estetičari), antibakterijski (eritromicin, nitrofuran, sulfanilamid), antidepresivi (karbamazepin), hipoglikemijski (klorpropamid, tolbutamid), antidepresivi (karbamazepin), hipoglikemijski (klorpropamid, tolbutamid). anthelmintik (tiabendazol). Kolestaza može biti akutna ili kronična, razvija se u nekoliko dana - tjedana prijema. Ako prestanete uzimati lijek, oporavak može biti dug, do nekoliko mjeseci ili čak godina; u nekim slučajevima, oštećenje jetre napreduje s razvojem ciroze jetre (na primjer, oštećenjem nitrofuranom). Potrebno je pratiti liječenje za pravovremeno povlačenje lijeka.
Kolestaza može biti popraćena neupalnim oštećenjem jetre (amiloidoza, poremećaji cirkulacije, uključujući s kongestivnom jetrom, trombozom jetre, šokom jetre).
Kod virusnog hepatitisa, kolestaza je čimbenik nepovoljnog odgovora na antivirusnu terapiju a-interferonom. Toksične žučne kiseline inhibiraju signalne mehanizme interferona (indukcija antivirusnih proteina u stanici) izravnim blokiranjem antivirusnih proteina u hepatocitima i mononuklearnim krvnim stanicama, inhibirajući transkripciju antivirusnih proteina.

Klasični primjeri sindroma "nestajućih žučnih putova" su PBC, PSC - autoimuni destruktivni holangitis nepoznate etiologije, u kojem su većina upalnih stanica oko kanala su citotoksični T-limfociti. U PBC, lezije su male intrahepatične žučne kanale, 70% pacijenata su žene, prosječne dobi 50 godina. Početne manifestacije u pravilu se promatraju u dobi od 30 godina. PBC je stalni pratilac Sjogrenovog sindroma (75% slučajeva); u 20% bolesnika otkriveno je oštećenje štitnjače. Serološki biljezi za PBC su anti-mitohondrijska protutijela (anti-M2, autoantigen E2-komponenta piruvat dehidrogenaze mitohondrijske unutarnje membrane). Morfološke značajke kolangitisa u PBC su granulomi blisko povezani sa stijenkom žučnih putova. U PSC-u su zahvaćeni i vanjski i intrahepatični kanali. Uglavnom su bolesni mladi ljudi (2/3 bolesnika, prosječne dobi od 40 godina), bolest može zahvatiti djecu (uključujući i prvu godinu života) i starije osobe (80 i više godina). U 50-70% bolesnika uočava se kombinacija PSC s ulceroznim kolitisom, u 10-13% s Crohnovom bolesti, u 10-25% - izoliranom obliku PSC. Serološka dijagnoza PSC nije razvijena. Glavna dijagnostička metoda je ERCH; otkrivaju višestruke duktalne strikture naizmjenično s normalnim ili blago raširenim kanalima ("jasna slika"), kao i neravnim konturama kanala. Morfološka značajka PSC je izražena skleroza zidova kanala i oko kanala uz kompresiju lumena kanala sve do potpunog nestanka (obliterirajuća skleroza). Specifični za PBC i PSC, rijetko se otkrivaju znakovi biopsije jetre (10-30% slučajeva), što je uzrokovano nepravilnim uključivanjem kanala. Ipak, biopsija jetre potrebna je kako bi se potvrdila dijagnoza (ako se otkriju određeni znakovi), kako bi se utvrdila faza lezije (prisutnost ciroze); u dijagnostici PSC s primarnom lezijom malih intrahepatičkih kanala (koji se ne mogu otkriti tijekom kolangiografije), biopsija jetre je metoda izbora. Tijek PBC, PSC je nepovoljan kod većine bolesnika s formiranjem bilijarne ciroze. 20% bolesnika s PSC-om razvija kolangiokarcinom.
Skupina bolesti koje čine sindrom "ugroženih žučnih vodova" također uključuje:
• autoimuni kolangitis (odgovarajući u morfološkim, kliničkim manifestacijama primarne bilijarne ciroze, ali karakteriziran odsutnošću antimitohondrijskih antitijela),
• kronično odbacivanje transplantata, graft protiv bolesti domaćina,
• sarkoidoza,
• kolangitis poznate etiologije (u slučaju infekcije citomegalovirusom, kriptosporidioza u pozadini stanja imunodeficijencije, uključujući AIDS),
• rekurentni bakterijski kolangitis s infekcijom ciste intrahepatičnog kanala (Carolijeva bolest),
• oblici kolestaze, koji se uglavnom primjećuju kod djece, no nedavno su sve više opisivani u adolescenata i odraslih, kao što su atrezija ili hipoplazija žučnih puteva (ekstrahepatična, intrahepatična ili u kombinaciji) i cistična fibroza. Atresija / hipoplazija bilijarnog trakta smatra se destruktivnim kolangitisom s ranim početkom kao odgovor na neidentificirani etiološki čimbenik (možda intrauterina ili postnatalna virusna infekcija, lijekovi). Cistična fibroza se temelji na opstrukciji žučnih puteva hiper-viskoznom žučom kao rezultat genetski određenog poremećaja transporta klora.
Krug diferencijalne dijagnoze sindroma "ugroženih kanala" uključuje tzv. Idiopatsku ductopeniju u odraslih. Dijagnoza se utvrđuje pri utvrđivanju destruktivnog kolangitisa, ductopenije (morfološkim pregledom jetre treba proučiti najmanje 20 portalnih trakta); Potrebno je isključiti sve uzroke intrahepatične i ekstrahepatične kolestaze, uključujući tumore jetre, kao i kronične upalne bolesti crijeva. Nosološka neovisnost odrasle idiopatske ductopenije nije konačno utvrđena (možda je to jedan od prethodno spomenutih oblika destruktivnog kolangitisa).
Poremećaji metabolizma žučne kiseline u fazi sinteze u jetri ili u jednoj od etapa enterohepatičke cirkulacije mogu biti izravan uzrok kolestaze. Rijetki nasljedni oblici kolestaze uključuju Summerskill-ov sindrom i Byler-ovu bolest / sindrom (patološki gen nalazi se na kromosomu 18). Benigna recidivirajuća obiteljska kolestaza, ili Summerskillov sindrom, karakterizirana je ponovljenim epizodama kolestatske žutice, počevši od rane dobi, i povoljnog tijeka (rezultirajuća ciroza se ne razvija). Progresivna intrahepatična obiteljska kolestaza, ili Byler-ova bolest / sindrom, ima smrtonosni tijek s ranim formiranjem bilijarne ciroze i detaljnim ishodom.
Promjene u tubularnim membranama i metabolički poremećaji su temelj kolestaze s produljenom parenteralnom prehranom, a uzimanjem anaboličkih steroida (testosteron, metiltestosteron), trudna kolestaza (češće u zadnjem tromjesečju) i kolestaza

Članak je posvećen akutnom virusnom hepatitisu uzrokovanom virusima A, B, C, D, E, G. Fr.