Toksično oštećenje jetre (K71)

Uključeno: Lijek:

• idiosinkratična (nepredvidljiva) bolest jetre
• toksična (predvidljiva) bolest jetre

Ako je potrebno, identificirati otrovnu tvar koristiti dodatni kod vanjskih uzroka (razred XX).

isključuje:

• alkoholna bolest jetre (K70.-)
• Budd-Chiari sindrom (I82.0)

U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) usvojena kao jedinstveni regulatorni dokument koji objašnjava učestalost bolesti, uzroke javnih poziva medicinskim ustanovama svih odjela i uzroke smrti.

ICD-10 uveden je u praksu zdravstvene zaštite na cijelom teritoriju Ruske Federacije 1999. godine naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 27.05.97. №170

SZO će objaviti novu reviziju (ICD-11) 2022. godine.

Sindrom kolestaze

Što je sindrom kolestaze

Stagnacija komponenti žuči u tkivu jetre naziva se kolestaza.

Postoji unutarnja i izvanhepatična kolestaza. Kada intrahepatična kolestaza izlučuje unutarstanične, intratubularne i miješane oblike:

• Funkcionalna kolestaza znači smanjenje kanalikularnog protoka žuči, izlučivanje vode i organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline) u jetri.
• Morfološka kolestaza je nakupljanje sastojaka žuči u hepatocitima, žučnim kanalima.
• Klinička kolestaza znači kašnjenje u krvi komponenti koje se normalno izlučuju u žuč, a klinički znakovi kolestaze su često pruritus, žutica, povećana aktivnost alkalne fosfataze, akupunktura, serumski bilirubin i žučne kiseline.

• Mehanizmi formiranja i izlučivanja žuči

Extrahepatic cholestasis razvija se s ekstrahepatičnom opstrukcijom žučnih putova.

Intrahepatična kolestaza nastaje u nedostatku opstrukcije glavnih žučnih putova. Može se razviti na razini hepatocita ili intrahepatičnih žučnih putova. Prema tome, izolirana je kolestaza zbog poraza hepatocita, kanalusa, duktula ili mješavine. Osim toga, postoje akutne i kronične holestaze, kao i ikteričke i anikterne forme.

Postoji nekoliko oblika kolestaze: djelomična harasifikacija smanjenja volumena izlučene žuči; disocirano je povezano sa zadržavanjem samo pojedinačnih komponenti žuči (u ranim fazama primarnog nerazornog kolangitisa, serum povećava samo sadržaj žučnih kiselina i aktivnost alkalne fosfataze, dok razina bilirubina, kolesterola, fosfolipida ostaje normalna); ukupno povezan s oslabljenim protokom žuči u duodenum.

• Izdvajamo normalnu formaciju žuči

Žučni dio je tekuća, izosimkularna plazma koja se sastoji od vode, elektrolita, organskih tvari (žučnih kiselina i soli, kolesterola, konjugiranog bilirubina, citokina, eikozanoida i drugih tvari) i teških metala.

Oko 600 ml žuči se sintetizira i ispušta iz jetre u roku od 24 sata, a hepatociti su odgovorni za izlučivanje dvije žučne frakcije ovisno o žučnim kiselinama (oko 225 ml / dan) i ne ovise o žučnim kiselinama (oko 225 ml / dan). žuč.

Žuči se proizvode hepatocitima i odvode kroz složeni sustav žučnih putova koji se nalaze unutar jetre. Ovaj sustav uključuje žučne kanale, žučne kanale i interlobularne kanale. Žučni kanali nalaze se između hepatocita koji tvore njihove zidove. Promjer tubula je 12 µm (u trećoj je manji i postupno se povećava prema prvoj zoni acinusa) susjednih izvanstaničnih prostora kanalusa izdvojenih povezujućim kompleksima susjednih hepatocita. Od žučnih kanalikula, žuč ulazi u žučne kanale (kolangiole ili Heringove intermedijarne kanale), koji imaju bazalnu membranu. Heringovi kanalići obloženi su epitelom i hepatocitima. Kolangioli tvore početak žučnih putova. Kroz graničnu ploču, holangioli ulaze u portalni trakt, gdje dobivaju strukturu interlobularnih kanala, čiji su najmanji grane promjera 15-20 mikrona. Interlobularni kanali su obloženi kubičnim epitelom koji leži na baznoj membrani. Kanali se međusobno povećavaju, povećavaju veličinu i postaju veliki (septalni ili trabekularni) promjera do 100 mikrona, obrubljeni visokim prizmatičnim epitelnim stanicama s bazalno lociranim jezgrama.

Dva glavna jetrena kanala izlaze iz desnog i lijevog režnja u predelu vrata jetre.

Hepatocit je polarna sekretorna epitelna stanica koja ima bazolateralne (sinusoidne i lateralne) i apikalne (tubularne) membrane. Cjevasta membrana sadrži transportne proteine ​​za žučne kiseline, bilirubin, katione i anione, mikrovile. Organele su predstavljeni Golgijevim aparatom i lizosomima. Uz pomoć vezikula, prijenosa proteina (IgA) iz sinusoidne u kanaličnu membranu, provodi se transport transportnih proteina u stanici za kolesterol, fosfolipide, žučne kiseline. Citoplazma hepatocita oko tubula sadrži strukture citoskeleta: mikrotubule, mikrofilamente, intermedijerne filamente.

Stvaranje žuči uključuje hvatanje žučnih kiselina, drugih organskih i anorganskih iona i njihov transport kroz sinusoidnu membranu. Ovaj proces je popraćen osmotskom filtracijom vode sadržane u hepatocitnom i paracelularnom prostoru. Uloga pokretačke sile sekrecije je sinusoidna membrana Na +, K + ATOa3a, koja osigurava kemijski gradijent i potencijalnu razliku između hepatocita i okolnog prostora. Kao rezultat gradijenta koncentracije natrija (visoko izvan, nisko unutra) i kalija (nisko izvan, visoko iznutra), sadržaj stanica ima negativan naboj u usporedbi s izvanstaničnim prostorom, što olakšava hvatanje pozitivno nabijenih i izlučivanja negativno nabijenih iona. Transportni protein za organske anione je neovisan o natriju, nosi molekule brojnih spojeva, uključujući žučne kiseline, bromsulfalein i, vjerojatno, bilirubin. Na površini sinusoidne membrane također dolazi do hvatanja sulfata, neesterificiranih masnih kiselina i organskih kationa. Prijenos žučnih kiselina u hepatocitima provodi se pomoću citosolnih proteina, među kojima glavnu ulogu ima Zagidroksisteroiddehidrogenaza. Proteini za vezanje masnih kiselina glutation transferaza su manje važni. Endoplazmatski retikulum i Golgijev aparat uključeni su u prijenos žučnih kiselina. Prijenos proteina tekuće faze i liganda (IgA, lipoproteini niske gustoće) provodi se vezikularnim transportom. Vrijeme prijenosa od bazolateralne do tubularne membrane je oko 10 minuta.

Cjevasta membrana je specijalizirani dio plazmatske membrane hepatocita koji sadrži transportne proteine ​​odgovorne za prijenos molekula u žuč protiv gradijenta koncentracije. Enzimi su lokalizirani u kanaličnoj membrani: alkalna fosfataza, karbonitamil transpentidaza. Prijenos žučnih kiselina pomoću tubularnog transporta proteina za žučne kiseline. Struja žuči, koja ne ovisi o žučnim kiselinama, određena je, očito, transportom glugacije, kao i kanaličnom sekrecijom bikarbonata, vjerojatno uz sudjelovanje proteina. Voda i anorganski ioni (posebno Na4) izlučuju se u žučne kapilare duž osmotskog gradijenta difuzijom kroz negativno nabijene polupropusne čvrste kontakte. Izlučivanje žuči reguliraju mnogi hormoni i sekundarni glasnici, uključujući cAMP i protein kinazu. Epitelne stanice distalnih kanala stvaraju obogaćenu tajnu koja modificira sastav tubularne žuči, koja se naziva duktularni žučni tok. Pritisak u žučnim kanalima, u kojem nastaje izlučivanje žuči, je 15-25 cm vode. Čl. Povećajte tlak na 35 cm vode. Čl. dovodi do potiskivanja sekrecije žuči, razvoja žutice.

Što uzrokuje sindrom holestaze:

Etiologija intrahepatične kolestaze je vrlo raznolika.

U razvoju kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline koje imaju izražena površinski aktivna svojstva, a žučne kiseline uzrokuju oštećenje stanica jetre i jačaju kolestazu. Njihova toksičnost ovisi o stupnju lipofilnosti (i, prema tome, hidrofobnosti). Za hepatotoksične žučne kiseline uključuju se cenoodeksikoličnu (primarna žučna kiselina), kao i litoholične i deoksiholne kiseline (sekundarne kiseline nastale u crijevu od primarne pod djelovanjem bakterija). Pod utjecajem žučnih kiselina uočava se oštećenje mitohondrijskih membrana, što dovodi do smanjenja sinteze ATP, povećanja unutarstanične koncentracije Ca2 +, stimulacije hidrolaza ovisnih o kalciju koje oštećuju hepatocitni citoskelet. žučnih putova, što može biti čimbenik u razvoju autoimunih reakcija protiv hepatocita i žučnih putova.

Sindrom kolestaze javlja se u različitim stanjima koja se mogu kombinirati u dvije velike skupine:

Povreda žuči:

• Virusne lezije jetre.
• Alkoholno oštećenje jetre.
• Medicinske lezije jetre.
• Toksično oštećenje jetre.
• Benigna recidivirajuća kolestaza.
• Povreda crijevne mikroekologije.
• Cholestasis trudna.
• Endotoksemije.
• Ciroza jetre.
• Bakterijske infekcije.

Prekid protoka žuči:

• Primarna bilijarna ciroza.
• Primarni sklerozni kolangitis.
• Caroli bolest.
• Sarkoidoza.
• Tuberkuloza.
• Hodgkinova bolest.
• Biliarna atrezija.
• Idiopatska ductopenia. Reakcija odbacivanja presatka. Graft u odnosu na bolest domaćina.

Hepatocelularna i kanalikularna kolestaza može biti uzrokovana virusnim, alkoholnim, ljekovitim, toksičnim oštećenjem jetre, kongestivnim zatajenjem srca, endogenim poremećajima (trudna kolestaza). Ekstralobularna (duktularna) kolestaza karakteristična je za bolesti poput cyrosisa.

U hepatocelularnoj i kanalikularnoj kolestazi pretežno su oštećeni sustavi prijenosa membrane, te u ekstralobularnom epitelu kolesterola. Intrahepatičnu kolestazu karakterizira ulazak u krv i posljedično u tkiva različitih komponenti žuči, uglavnom žučnih kiselina, te njihov nedostatak ili odsutnost u lumenu dvanaesnika i drugim intestinalnim dijelovima.

Simptomi sindroma kolestaze:

Kliničke manifestacije. U kolestazi, prekomjerna koncentracija komponenata žuči u jetri i tkivima tijela uzrokuje patološke procese u jetri i sustavima, što uzrokuje odgovarajuće kliničke i laboratorijske manifestacije bolesti.

Osnova za formiranje kliničkih simptoma su tri faktora:

• pretjeran protok žuči u krv i tkiva;
• smanjenje broja ili odsutnosti žuči u crijevu;
• učinci komponenti žuči i njegovih toksičnih metabolita na stanice jetre i tubule.

Ozbiljnost kliničkih simptoma intrahepatične kolestaze ovisi o osnovnoj bolesti, oslabljenoj izlučivačkoj funkciji hepatocita i hepatocelularnoj insuficijenciji. Vodeće kliničke manifestacije kolestaze (akutne i kronične) su pruritus, kršenje probave i apsorpcije. Kod kronične kolestaze postoje koštane lezije (osteodistrofija jetre), kolesterola (ksantomi i ksantelazme), pigmentacija kože zbog akumulacije melanina.

Za razliku od hepatocelularnog oštećenja, simptomi kao što su slabost i umor nisu tipični za kolestazu. Jetra je uvećana glatkom marginom, zbijena, bezbolna. Splenomegalija u odsustvu bilijarne ciroze, portalna hipertenzija javlja se rijetko. Izmet je obojen, a vjeruje se da kolestazni pruritus uzrokuje spojeve sintetizirane u jetri i normalno izlučene u žuč. Postoji mišljenje o važnoj ulozi opioidnih peptida u razvoju pruritusa.

Steatorrhea je uzrokovana nedovoljnim sadržajem žučnih soli u crijevnom lumenu, koji su potrebni za apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima A, D, E, K, i odgovara težini žutice. Istovremeno, ne postoji adekvatno otapanje micelnih lipida. Ta stolica postaje tekuća, blago obojena, voluminozna, smrdljiva. Boja fecesa može se procjenjivati ​​po dinamici opstrukcije žučnih puteva (potpuna, povremena, rješavanje). Za kratku holestazu dolazi do nedostatka vitamina K, što dovodi do povećanja protrombinskog vremena, a dugotrajna kolestaza pomaže u smanjenju razine vitamina A, što se očituje kao narušavanje adaptacije oka na tamu - „noćno sljepilo“. Nedostatak vitamina D i E javlja se kod bolesnika, a manjak vitamina D je jedna od veza jetrene osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) i manifestira se u jakim bolovima u prsnoj ili lumbalnoj kralježnici, spontanim prijelomima s minimalnim ozljedama. Promjene u koštanom tkivu pogoršane su smanjenom apsorpcijom kalcija (vezanje kalcija na masti u crijevnom lumenu, stvaranje kalcijevih sapuna). Osim nedostatka vitamina D, kalcitonin, paratiroidni hormon, hormon rasta, spolni hormoni, vanjski čimbenici (nepokretnost, loša prehrana, smanjenje mišićne mase), smanjenje proliferacije osteoblasta pod utjecajem bilirubina uključeni su u pojavu osteoporoze u intrahepatičnoj kolestazi.

Markeri kronične kolestaze su ksantomi koji odražavaju retenciju lipida u tijelu (najčešće se nalaze oko očiju, na palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima ili leđima). Hiperholesterolemija prethodi nastanku ksantoma tijekom 3 mjeseca ili više, a Xanthomas može biti obrnut sa smanjenjem razine kolesterola. Neke vrste ksantoma su xanthelasma.

S kolestazom dolazi do kršenja metabolizma bakra, što pridonosi procesima kolagenogeneze. Kod zdrave osobe, oko 80% apsorbiranog bakra u crijevu izlučuje se žučom i uklanja izmetom.

Kada se kolesteza nakuplja u žuči u koncentracijama bliskim onima zabilježenim kod Wilsonove bolesti. U nekim slučajevima može se detektirati prsten pigmenta rožnice Kaiser-Fleet. Bakar u jetrenom tkivu se nakuplja u hepatocitima, kolangiocitima, stanicama mononuklearnog sustava fagocita. Lokalizacija taloženja viška sadržaja bakra u stanicama zone III ili I posljedica je etioloških čimbenika. Osim toga, otkrili smo da je prekomjerno taloženje bakra u Kupffer-ovim stanicama, za razliku od njegove akumulacije u parenhimskim stanicama, prognostički nepovoljan čimbenik u razvoju prekomjerne fibroze u jetrenom tkivu, drugim organima i tkivima.

U bolesnika s kroničnom kolestazom javljaju se dehidracija i promjene u aktivnosti kardiovaskularnog sustava. Vaskularne reakcije kao odgovor na arterijsku hipotenziju (vazokonstrikcija) su poremećene, opaženo je pojačano krvarenje, smanjena regeneracija tkiva i visoki rizik od sepse. Otkazivanje jetre povezuje se s trajanjem kolestaze više od 35 godina. U terminalnom stadiju razvija se hepatična encefalopatija. Duga kolestaza može biti komplicirana stvaranjem pigmentnih kamenaca u bilijarnom sustavu, kompliciranom bakterijskim kolangitisom. Kod formiranja bilijarne ciroze pronađeni su znakovi portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije.

Dijagnoza sindroma kolestaze:

U perifernoj krvi detektiraju se ciljani eritrociti, anemija i neutrofilna leukocitoza. U roku od 3 tjedna serum povećava sadržaj vezanog bilirubina. Biokemijski biljezi kolestaze su alkalna fosfataza i karbonat glutamil transpeptidaza, leucin amino peptidaza i 5 nukleotidaza. Kod kronične kolestaze, razine kolesterola lipida, fosfolipida, triglicerida, lipoproteina se povećava, uglavnom zbog frakcije lipoproteina niske gustoće. Istovremeno se smanjuje koncentracija lipoproteina visoke gustoće. Serumski povišene razine cenoodeksikolnih, litoholičnih i deoksiholičnih žučnih kiselina. Razina albumina i globulina u akutnoj kolestazi se ne mijenja. Aktivnost AST, ALT neznatno se povećava. U mokraći su otkriveni žučni pigmenti, urobilin.

Morfološki, jetra s kolestazom je povećana, zelenkasta, sa zaobljenim rubom. U kasnijim fazama, čvorovi su vidljivi na njegovoj površini. Sa svjetlosnom mikroskopijom, 6ilirubinostaza je opažena u hepatocitima, sinusoidnim stanicama, tubulima treće zone lobule. Otkrivena je hepatička degeneracija hepatocita, pjenaste stanice okružene mononuklearnim stanicama. Nekroza hepatocita, regeneracija i nodularna hiperplazija su minimalni u početnim fazama kolestaze. U lukama (prva zona), uočena je proliferacija duktula, prisutnost žučnih tromba, hepatociti se transformiraju u stanice žučnih kanala i formiraju 6asalnu membranu. Opstrukcija žučnog kanala doprinosi razvoju fibroze. S kolestazom mogu se formirati Malloryjeva tijela. Mikrocirkulacijski sloj jetre i njeni stanični elementi prolaze reaktivne promjene. Promatrana oticanje stanica sluznice sinusoida, njihove distrofične promjene, prisutnost vakuola koje sadrže komponente žuči ili njihovih metabolita. Kod elektronske mikroskopije promjene u žučnim kanalima nisu specifične i uključuju dilataciju, edem, zadebljanje i nabiranje, gubitak mikrovila, vakuolizaciju Golgijevog aparata, hipertrofiju endoplazmatskog retikuluma. U jetri (hepatociti, Kupffer-ove stanice, epitel žučnih kanala) dolazi do prekomjernog taloženja bakra i metaloproteina, lipofuscina, kolesterola i drugih lipida. Promjene u biopsiji jetre u ranim stadijima kolestaze mogu biti odsutne.

U ranim stadijima kolestaze jetra nije mikroskopski izmijenjena, u kasnijim razdobljima povećava se i ima zelenkastu boju. Mikroskopski znakovi kolestaze u jetri - kvržice bilirubina u citoplazmi hepatocita i grudice žuči (žučnih ugrušaka) u lumenu proširenog žučnog kanala. Ruptura bilijarnog kanikuluma dovodi do oslobađanja žuči u međustanični prostor formiranjem "žučnih jezera". Morfološki znakovi kolestaze obično su izraženiji u središnjim zonama jetrene lobule. Kod dugotrajnih poremećaja izlučivanja žuči te promjene vidljive su u intermedijarnim i daljnjim periportalnim zonama. Kao što je već navedeno, postoje tri oblika kolestaze: unutarstanični, intratubularni i mješoviti. U ranim stadijima rijetko se izražava jedan oblik kolestaze. Unutarstanična kolestaza opažena je s medicinskom (aminosinskom) lezijom, intratubularnom - s subhepatičnom žuticom, mješovitom - s virusnim lezijama jetre. Koagulacija žuči u interlobularnim žučnim kanalima nalazi se samo u sekcijskim pripravcima.

Hidropska i acidofilna distrofija u jetri opažena je 7. dana. U rijetkim slučajevima, citoplazma hepatocita, smještena oko tromboznih žučnih vodova, slabo percipira boje, izgleda reticularno, sadrži granule pigmenta - feathericitnu degeneraciju. Progresivna distrofija dovodi do nekrotičnih promjena u parenhimu.

Postoje sljedeće vrste nekroze s kolestazom:

• fokalna nekroza hepatocita (smanjena osjetljivost na bojenje, nukleus nestaje, hepatociti zamijenjeni leukocitima);
• nekrobioza skupine hepatocita u stanju "pernate" degeneracije, završava žučnom ili retikularnom nekrozom;
• centrolobularna zonska nekroza hepatocita (obično u sekcijskim pripravcima).

Promjena parenhima posljedica je toksičnih učinaka komponenti žuči, kao i mehaničkog tlaka dilatiranih tromboznih žučnih kanala. Zastoj žuči i nekrobioza hepatocita praćeni su upalnim reakcijama mezenhimskih stanica (ne prije 10-og dana stagnacije), zatim hiperplazija retikulinskih vlakana u lobulama i proliferacija vezivnog tkiva u portalnom polju - početak formiranja bilijarne ciroze. Staza žuči je također praćena proliferacijom kolangiola. Sadržaj glikogena i RNA je smanjen u jetrenom tkivu, količina lipida je povećana, postoji pozitivna Schick-akcija glikoproteina, proteina i njegovih aktivnih skupina, oksidoreduktaze su smanjene, a KF i ALF su povećane. Lumen tubula je povećan od 1 do 8 μm, vili su odsutni na žučni pol hepatocita, ili su skraćeni i poprimaju oblik balona ili mjehura. Povećana je ektoplazma pred-kanalne zone hepatocita, povećan je Golgijev aparat, zabilježena je hiperplazija glatke EPS-a. Povećava se broj lizosoma, nasumce se nalaze u hepatocitima (ne samo u peribilijarnoj zoni, nego i na vaskularnom polu), a također se proširuju u Disseov prostor. Mitohondrije imaju znakove distrofičnih promjena. Spajanje stanica u području žučnih tubula izgleda netaknuto. Ultrastruktura modificirane jetre je identična s intrahepatičnom i ekstrahepatičnom kolestazom. Razlike su kvantitativne: s ekstrahepatičnom kolestazom, one su izraženije.

Ždreli se tromb sastoji od zrnatih komponenti (zapravo žuči) i lamelarnih formacija u obliku prstena slobodnog bilirubina i ima krupno zrnatu strukturu lokaliziranu u mezosomima.Povezani bilirubin, u obliku malih zrnaca, nalazi se u EPS mjehurićima, a ponekad slobodno leži u citoplazmi.

Postoje razlike u prirodi lezije intrahepatičkih žučnih puteva kod različitih bolesti. Za CG je tipično stvaranje kataralnog i okluzivnog kolangitisa, za PBC je destruktivni kolangitis, za subhepatičku žuticu - periholangitis.

Stagnacija žuči u jetri prirodno je praćena proliferacijom kolangiola (duktularna proliferacija). Proliferirajuće žučne kanale ne mogu se razlikovati od običnih žučnih vodova. Ponekad proliferirajuće žučovode nemaju jasan lumen, one se formiraju s dva reda ovalnih stanica s proširenim jezgrom i bazofilnom citoplazmom. Značajan broj kanala u polju portala ukazuje na njihovu proliferaciju.

Proliferacija žučnih putova ima adaptivnu kompenzacijsku vrijednost i usmjerena je na korekciju izlučivanja žuči. Uklanjanjem uzroka stagnacije žuči, duktularna reakcija je smanjena, portalna trijada je u potpunosti obnovljena.

Rezultati kliničkih i biokemijskih istraživanja ne dopuštaju uvijek razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Od velike je važnosti algoritam dijagnostičkog pregleda. Bolovi u trbuhu (opaženi s lokalizacijom kamenaca u kanalićima, tumori), opipljivi žučni mjehur Groznica i zimica mogu biti simptomi kolangitisa ukazuju na ekstrahepatičnu mehaničku opstrukciju s razvojem bilijarne hipertenzije. Gustoća i bušotina jetre tijekom palpacije odražavaju daleko naprednije promjene ili oštećenje tumora jetre. Algoritam dijagnostičkog pregleda uključuje prvo obavljanje ultrazvučnog pregleda organa trbušne šupljine, što omogućuje prepoznavanje karakterističnog znaka mehaničke blokade žučnih puteva - suprastenotske dilatacije žučnih putova (promjer zajedničkog žučnog kanala je veći od 6 mm). Postupak odabira je endoskopska retrogradna kolangiografija (ERHG). Kada je nemoguće retrogradno punjenje bilijarnog trakta, koristi se perkutana transhepatična holangiografija (CCHHG). Ako nema znakova ekstrahepatične opstrukcije žučnih putova, provodi se biopsija jetre koja se može provesti samo nakon isključenja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj bilijarnog peritonitisa). Cholescintigraphy s tehnecij-obilježenom iminodiacetatnom kiselinom također pomaže identificirati razinu lezije (intrahepatičnu ili ekstrahepatičnu). Obećava se uporaba magnetske rezonantne kolangiografije.

Liječenje sindroma kolestaze:

Značajka prehrane s kolestazom je ograničenje količine neutralnih masti na 40 g / dan, uključivanje u hranjivu prehranu biljnih masti, margarine koji sadrže trigliceride s prosječnom dužinom lanca (njihova apsorpcija nastaje bez sudjelovanja žučnih kiselina).

Etiotropsko liječenje je indicirano u određivanju uzročnog faktora, a ovisno o stupnju razvoja intrahepatične kolestaze, indicirana je patogenetska terapija. S smanjenjem propusnosti bazolateralne i / ili kanalikularne membrane, kao i inhibicije nosača No. +, K + ATPaze i drugih membranskih nosača, prikazana je primjena Heptrala - lijeka čija je aktivna tvar (Sademethionin) dio tjelesnog tkiva i tekućine i sudjeluje u reakcijama transmetilacije. Heptral posjeduje antidepresivnu i hepatoprotektivnu aktivnost, koristi se 2 tjedna u 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ili u / u, a kasnije 400 mg 2-4 puta dnevno tijekom 1,5-2 mjeseca. S istom svrhom prikazani su antioksidansi, metadox.

Uništavanje citoskeleta hepatocita, poremećaj vezikularnog transporta zahtijeva upotrebu heptralnih, antioksidansa, rifampicia (300-400 mg / dan tijekom 12 tjedana), na temelju indukcije jetrenih mikrosomalnih enzima ili inhibicije zarobljenih kiselina. Rifampicin također utječe na sastav kiselinske mikroflore uključene u metabolizam žučnih kiselina, koja je također induktor mikrosomalnih jetre jetre, koja se koristi u dozi od 50-150 mg / dan tijekom 12 tjedana.

Promjene u sastavu žučnih kiselina, oslabljen formiranje micele žučnih zahtjeva ursodeoxycholic kiseline, koji pomaže da se smanji hidrofobne žučne kiseline, čime se sprječava toksične učinke na membrani hepatocita, epitelu biliarngh kanala, normalizaciju antigena HLA udca ima choleretic nastaje holegepaticheskoy cirkulaciju kod intrahepatičkih žučnih kanala - bazolateralna membrana hepatocita. Lijek se koristi u dozi od 10-15 mg / dan do izlučivanja koletaze, a kod bolesti koje uključuju kongenitalne poremećaje metabolizma žučne kiseline, s PBC, PSC - dugo vremena. U suprotnosti s cjelovitošću kanalusa (membrane, mikrofilamenti, stanični spojevi), prikazana je uporaba koćnica, kortikosteroida. Kršenje integriteta epitela lumena i njihova prohodnost normalizira se tijekom uzimanja Heptral, Ursodeoksiholne kiseline, metotreksata u dozi od 15 mg peroralno jednom tjedno.

U liječenju pruritusa dokazana je učinkovitost CNS-blokatora-opijatnih receptora: nalmefen na 580 mg / dan, naloxoc na 20 mg / dan i.v. blokatori serotoninskih receptora (ondansetron 8 mg i.v.). Kako bi se vezao pruritogen u crijevima, kolestiramin se koristi 4 g prije i poslije doručka, 4 g nakon ručka i poslije večere (12-16 g) od 1 mjeseca do nekoliko godina.

Kod simptoma osteoporoze preporučuje se uzimanje vitamina D3 50 000 ME 3 puta tjedno ili 100 000 ME intramuskularno jednom mjesečno u kombinaciji s dodatkom kalcija do 1,5 g / dan (kalcijev glukonat, karbonatni D3 nycomed). Za naglašenu bol u kostima, kalcijev glukonat se propisuje u / na kapanje 15 mg / kg u 500 ml 5% glukoze ili otopine dekstroze dnevno tijekom tjedna. Vitamin A je prikazan pacijentima u dozi od 100.000 ME jednom mjesečno, vitaminu E (tokoferol) po 30 mg / danu tijekom 10-20 dana. Kod hemoragičnih manifestacija, vitamin K (vikasol) propisuje se u 10 mg jednom dnevno, a liječenje traje 5-10 dana, dok se ne ukloni krvarenje, nakon čega slijedi jedna injekcija. U nekim slučajevima, pacijentima su prikazane metode ekstrakorporalne hemokorrekcije: plazmafereza, leukocitfereza, sorpcija krioplazme, zračenje ultraljubičastom krvlju.

Prognoza: Funkcija jetre u sindromu kolestaze ostaje netaknuta dugo vremena. Hepatocelularna insuficijencija razvija se prilično sporo (u pravilu s trajanjem žutice više od 3 godine). U terminalnom stadiju razvija se hepatična encefalopatija.

Mi liječimo jetru

Liječenje, simptomi, lijekovi

Mb 10 kolestaza

• idiosinkratična (nepredvidljiva) bolest jetre
• toksična (predvidljiva) bolest jetre

Ako je potrebno, identificirati otrovnu tvar koristiti dodatni kod vanjskih uzroka (razred XX).

• alkoholna bolest jetre (K70.-)
• Budd-Chiari sindrom (I82.0)

Toksično oštećenje jetre s kolestazom

Kolestaza s porazom hepatocita "Čista" kolestaza

Toksično oštećenje jetre s nekrozom jetre

Invalidnost jetre (akutna) (kronična) zbog lijekova

Toksično oštećenje jetre koje se javlja zbog vrste akutnog hepatitisa

Toksično oštećenje jetre, koje se javlja prema tipu kroničnog upornog hepatitisa

Toksično oštećenje jetre kao vrsta kroničnog lobularnog hepatitisa

Toksično oštećenje jetre kao kronični aktivni hepatitis

Toksično oštećenje jetre, odvija se kao lupoidni hepatitis

Toksično oštećenje jetre sa slikom hepatitisa, drugdje nespomenuto

Toksično oštećenje jetre s fibrozom i cirozom

Toksično oštećenje jetre sa slikom drugih poremećaja jetre

Toksično oštećenje jetre s :. fokalna nodularna hiperplazija. jetrene granulome. pelioza jetre. veno-okluzivna bolest jetre

Toksično oštećenje jetre, nespecificirano

Toksično oštećenje jetre s kolestazom

Smjer ICD-10: K71.0

Sadržaj

Definicija i opće informacije [uredi]

Etiologija i patogeneza [uredi]

Glavni razlog razvoja tubularne holestaze, kao varijante medicinskog oštećenja jetre, povezan je s unosom hormonskih pripravaka koji sadrže ciklopentan-perhidrofenantrenski prsten - androgene i estrogene. Može biti povezan s unosom androgenih i anaboličkih steroida (metiltestosteron, nandrolon), kao i ciklosporinom A.

Patofiziologija ovog procesa svodi se na nekoliko komponenti, uključujući: smanjenje protoka žuči, neovisno o žučnim kiselinama, potiskivanje Na +, K + - ATPaza, smanjenje fluidnosti sinusne membrane, kršenje gustoće međustaničnih kontakata, smanjenje kontraktilne sposobnosti mikrofilamenata filamenta.

Kliničke manifestacije [uredi]

Glavne kliničke manifestacije tubularne holestaze su pruritus s malom razinom bilirubinemije, prolazno povećanje transaminaza; dok povećanje alkalne fosfataze nije uvijek zabilježeno, često ostaje unutar normalnih granica.

S morfološkog stajališta, tubularna kolestaza je karakterizirana sačuvanom arhitekturom jetre; Kolestatska komponenta uglavnom utječe na zonu III s razvojem neizraženog upalnog staničnog odgovora.

Toksično oštećenje jetre s kolestazom: Dijagnoza [uredi]

Diferencijalna dijagnoza [uredi]

Toksično oštećenje jetre s kolestazom: liječenje [uredi]

Prevencija [uredi]

Ostalo [uredi]

1. Osnovni lijekovi hipoglikemijska sredstva - derivati ​​sulfoniluree (gliklazid, glibenklamid).

Ova vrsta oštećenja jetre, zajedno s razvojem kolestaze, karakterizira značajnije oštećenje hepatocita, što je povezano s učestalošću mehanizama imunološkog poraza u razvoju ovog procesa.

Klinički znakovi i simptomi

Posebnost ove varijante medicinskog oštećenja jetre je relativno trajanje kolestatskog sindroma, koji može biti prisutan u kliničkoj slici bolesti nekoliko mjeseci, pa čak i godina, unatoč ukidanju lijeka.

Morfološka slika parenhimskog kanalikularnog kolestaza predstavljena je kolestatskom komponentom u većem stupnju zona III i I acinusa s izraženim staničnim odgovorom, lokaliziranim uglavnom u portalnim traktima, s velikim brojem eozinofila u infiltratu. Također je moguće formiranje granuloma.

2. Glavni lijekovi, čija je uporaba povezana s razvojem sindroma mulja, zastupljeni su antibioticima iz skupine cefalosporina (prvenstveno ceftriaksona i ceftazidima). Ova varijanta medicinskog oštećenja karakterizira se u većoj mjeri kršenjem prolaza žuči, uglavnom kroz ekstrahepatične kanale. Ova pojava je posljedica kršenja, s jedne strane, transporta žučnih kiselina u jetri, as druge strane izlučivanja lipida žučom. Istodobno, promjene u fizikalno-kemijskim svojstvima žuči kombinirane su s visokim sadržajem kalcijevih soli lijekova.

Klinički znakovi i simptomi

Klinički, sindrom zgušnjavanja žuči često je asimptomatski, ali kod nekih bolesnika može doći do tipičnog napada žučnih kolika.

3. Glavni uzroci razvoja lijeka skleroznog kolangitisa: uvođenje kemoterapijskih sredstava izravno u jetrenu arteriju (5-fluorouracil, cisplatin, tiabendazol), uvođenje koncentriranog etanola u ciste u liječenju ehinokokoze; radioterapija s zračenjem donjeg trbuha, na primjer za limfogranulomatozu.

Klinički znakovi i simptomi

Klinička slika ove komplikacije u terapiji lijekovima je na mnogo načina slična onoj kod primarnog skleroznog kolangitisa i očituje se ustrajnom i upornom kolestazom.

K71.0 Otrovno oštećenje jetre s kolestazom

Službena stranica Grupe tvrtki RLS ®. Glavna enciklopedija droga i ljekarni asortiman ruskog interneta. Priručnik o lijekovima Rlsnet.ru korisnicima omogućuje pristup uputama, cijenama i opisima lijekova, dodataka prehrani, medicinskih proizvoda, medicinskih proizvoda i drugih dobara. Farmakološki priručnik sadrži informacije o sastavu i obliku oslobađanja, farmakološko djelovanje, indikacije za uporabu, kontraindikacije, nuspojave, interakcije lijekova, način uporabe lijekova, farmaceutske tvrtke. Knjiga lijekova sadrži cijene lijekova i proizvoda farmaceutskog tržišta u Moskvi i drugim gradovima Rusije.

Prijenos, kopiranje, distribucija informacija zabranjeno je bez dopuštenja tvrtke RLS-Patent LLC.
Kada se citiraju informativni materijali objavljeni na stranicama www.rlsnet.ru, potrebno je uputiti na izvor informacija.

Nalazimo se na društvenim mrežama:

© 2000-2018. REGISTAR MEDIJA RUSIJA ® RLS ®

Sva prava pridržana.

Komercijalna uporaba materijala nije dopuštena.

Informacije namijenjene zdravstvenim radnicima.

Trudna kolestaza - 6 uzroka bolesti

Trudnoća kolestaza - uzroci i simptomi. Učinci gestacijske kolestaze na majku i dijete. Metode za ispravno liječenje kolestaze u trudnica.

Intrahepatična kolestaza trudnica utječe na 2% trudnica u Rusiji. Udio žena koje pate od kolestaze tijekom trudnoće mnogo je veći u Južnoj Americi i doseže 25%.

Stagnacija žuči podrazumijeva poteškoću izlučivanja žuči u žučnom kanalu i nakupljanje žuči u stanicama jetre. U člancima stranice naći ćete odgovor na pitanje: javlja li se zastoj žuči ako nema žuči?,

Trudnice boluju od intrahepatične kolestaze (HCB). To se događa kao posljedica povrede žučnog toka na razini stanica jetre - hepatocita. Ova bolest prijeti nerođenom djetetu.

Trudna kolestaza ICB 10 - K.83.1.

Kolestaza tijekom trudnoće - mišljenje liječnika

Uzroci trudnoće zbog kolestaze

1. Zastoj žuči u hepatocitima
2. Postporođajna prekoračenja normalne koncentracije žučnih kiselina u serumu
3. Preosjetljivost na rast spolnih hormona u 30. tjednu trudnoće - estrogen i progesteron
4. Prekomjerna aktivnost transaminaza (AST i ALAT) - enzima uključenih u metabolizam metaboličkih proteina
5. Povećanje koncentracije bilirubina u serumu i alkalne fosfataze
6. Sekretorni poremećaji u žučnim kanalima kao posljedica prehrane ili genetske predispozicije

Simptomi trudnoće u kolestazi

Simptomi kolestaze nisu opasni, samo su neugodni. U trećem tromjesečju trudnoće. Simptomi intrahepatične kolestaze trudnica uključuju:

• intenzivan svrbež kože nogu i ruku
• poteškoće pri spavanju i nesanica uzrokovane stalnim svrbežom
• promjene kože uzrokovane grebanjem svrbežnih mjesta
• žutica koja se javlja unutar 1-4 tjedna nakon svraba tijela
• mučnina, povraćanje, gubitak apetita
• povećanje jetre

Svrab kože povećava se s razvojem trudnoće i pogoršava se neposredno prije poroda. Osjećaj svrbeža pojavljuje se na rukama i nogama, a tijekom vremena prekriva trup, trbuh, vrat i lice. Simptomi kolestaze nestaju unutar tri tjedna nakon rođenja djeteta.

Internetske rasprave

Liječenje kolestaze u trudnica. Top 8 načina

1. Uklonite uzroke žutila kože: hepatitis i djelovanje određenih lijekova
2. Započeti farmakološko olakšanje od simptoma bolesti u odjelu patologije trudnoće
3. Koristite kolestiramin i antihistamin u slučaju trajnog svrbeža
4. Pijte vitamin K kako biste smanjili rizik od krvarenja. Kolestaza trudnoće uzrokuje disfunkciju jetre i dovodi do poremećaja zgrušavanja - stoga se tendencija krvarenja povećava
5. Uzmi paralelno s prehranom, ako je stagnacija žuči, cholagogue
6. Nemojte jesti puno masne hrane, jer je jetra slaba.
7. Odbijte soda, slatkiše i hranu s visokim ugljikohidratima
8. Radije pečena jela, voće, povrće i kompoti

Utjecaj gestacijske kolestaze na majku i dijete

Kolestaza ne ometa trudnicu i ubrzo se zaboravlja nakon poroda. No, problemi s jetrom sprečavaju normalnu trudnoću.

Rizici za majku koja pati od gestacijske kolestaze:

• krvarenje uzrokovano gubitkom vitamina k
• preranog rada s teškim simptomima i žuticom

Trudnica s kolestazom treba:

• pratiti fetus. Rizik od brzog sazrijevanja posteljice je povećan, stoga su vrlo važni NST, CTG, Manning test i amnioskopija.
• procijeniti pokretljivost fetusa svojim intrauterinim pokretima. Kolestaza prijeti fetalnoj smrti
• donijeti odluku o ubrzanju porođaja u slučaju teške kolestaze u 25. tjednu trudnoće
• odlučiti o umjetnoj stimulaciji rada i carskom rezu s intrahepatičnom kolestazom
• ne zaboravite da se postotak komplikacija povećava proporcionalno trajanju trudnoće
• Sjetite se da teška kolestaza dovodi do prekida trudnoće prije 36. tjedna
• Nemojte koristiti oralnu hormonsku kontracepciju s intrapeptičnom kolestazom. Bolest se često ponovno javlja kod ponovljenih trudnoća i javlja se kod 40% žena koje rađaju drugo dijete.

Trudnice treba pregledati. Rana dijagnoza i pravilno liječenje kolestaze završava prirodnim porođajem bez ugrožavanja majke i djeteta.

NEONATALNE KOLESTASTASE UZROKOVANE VANJSKOM PERINATALNOM PATOLOGIJOM TOPLINE

Prolazna kolestaza u novorođenčadi.

Neonatalna kolestaza zbog izvanhepatične perinatalne patologije je povreda izlučivačke funkcije hepatobilijarnog sustava, uzrokovana kombinacijom patoloških i iatrogenih čimbenika perinatalnog razdoblja, kao i morfofunkcionalne nezrelosti jetre.

R59.1 - sindrom zgušnjavanja žuči.

K83.9 - Bolest žučnog sustava.

U strukturi ekstrahepatičnih uzroka nastanka neonatalne kolestaze prevladavaju stanja praćena razvojem hipoksije ili ishemije hepatobilijarnog sustava, hipoperfuzijom

Gastrointestinalna, perzistentna hipoglikemija metabolička acidoza i kongestivna kardiovaskularna insuficijencija. Smanjena izlučivačka funkcija hepatobilijarnog sustava može biti posljedica povećanog sadržaja bilirubina u HDN-u, zbog značajne promjene u koloidnim svojstvima žuči, povećanja viskoznosti, au nekim slučajevima i zbog izravnog toksičnog učinka bilirubina na membrane hepatocita i stanične mitohondrije. Važno mjesto zauzimaju sistemske i lokalizirane bakterijske infekcije koje potiču sintezu i izlučivanje složene kaskade upalnih medijatora s Kupferovim stanicama, ali i hepatocitima i sinusoidnim endotelnim stanicama, koje izravno utječu na formiranje i izlučivanje žuči. Terapeutske mjere koje provode novorođenčad u uvjetima RITN-a uključuju potencijalno hepatotoksične lijekove, sredstva za PP. Oni također pridonose narušavanju funkcionalnog stanja hepatobilijarnog sustava. Razvoj kolestaze češće se primjećuje kod nedonoščadi s istovremenim djelovanjem nekoliko patoloških i iatrogenih čimbenika na funkciju jetre i stanje žučnih putova.

Ove promjene temelje se na raznim destruktivnim promjenama u žučnim kanalima, smanjenju propusnosti membrana hepatocita i međustaničnih spojeva (u većini slučajeva reverzibilnih).

Formiranje neonatalne kolestaze na pozadini izvanhepatične perinatalne patologije karakteristično je za neonatalno razdoblje, budući da upravo u ovoj dobi postoji morfofunkcionalna nezrelost hepatobilijarnog sustava - rezultat kombiniranog djelovanja patoloških i jatrogenih čimbenika.

Kliničke manifestacije uključuju žuticu s zelenkastim nijansama, povećanje veličine jetre, bogatu žutu boju mokraće, epizode stolice Acholia.

Pri prikupljanju anamneze otkrivaju se patološka stanja perinatalnog razdoblja i terapijski učinci koji dovode do narušavanja izlučivačke funkcije jetre.

Nakon pregleda, pacijenti procjenjuju boju kože i bjeloočnice, veličinu jetre i slezene, boju stolice i urina.

Laboratorijski testovi Biokemijska analiza krvi:

• Povećani markeri kolestaze: izravni bilirubin za više od 20% u usporedbi s razinom ukupne alkalne fosfataze, GGT, kolesterola, B-lipoproteina i žučnih kiselina.

• Često je zabilježeno (s obzirom na kolestazu) povećanje citoliznih enzima manje od 6-8 puta. Omjer ALT / AST je manji od 1.

• Pokazatelji koji odražavaju sintetsku funkciju jetre (albumin, kolin esteraza), u pravilu se ne mijenjaju.

• Fibrinogen, koji odražava sintetsku funkciju jetre, obično se ne mijenja.

• Često se otkriva niska razina protrombinskog indeksa i PV, što je povezano s smanjenom apsorpcijom vitamina K u crijevu.

• Treba napomenuti da je razina fibrinogena, kolesterola i djelovanja enzima kolinesteraze najobjektivniji kriterij sintetske funkcije jetre u ovoj dobi. Dok smanjenje albumina i protrombinskog indeksa u neonatalnom razdoblju može biti i zbog drugih razloga. Promjene u protrombinskom indeksu koje mogu biti

posljedica nedostatka vitamina K često se promatra u neonatalnom razdoblju kao rezultat prolaznog nedostatka ovog vitamina i drugih uzroka. Razvoj kolestaze dodatni je čimbenik, budući da se apsorpcija vitamina K u crijevu provodi uz sudjelovanje žuči. U većini slučajeva razina ovog indikatora se vraća pri uzimanju vitamina K (vikasol). Uzrok hipoalbuminemije može biti nedostatak prehrambenih proteina, koji se često može vidjeti kod nedonoščadi i novorođenčadi s intrauterinskom hipotrofijom.

Kada ultrazvuk, nespecifične promjene su zabilježene u obliku različitih stupnjeva težine povećanja veličine jetre, slab porast u echogenicity svojih parenhima.

Svrha liječenja: obnova prohodnosti žučnih vodova.

Da bi se ispravio sekundarni sindrom malapsorpcije masnoća, koji se javlja kao posljedica nedostatka žuči u crijevu, indicirana je terapijska prehrana s povećanim sadržajem triglicerida srednjeg lanca. Apsorpcija triglicerida srednjeg lanca provodi se u crijevu bez sudjelovanja žuči, što određuje učinkovitost ove prehrane u uvjetima nedovoljnog protoka žuči u crijevo. Razvitak kolestaze, uzrokovan ekstrahepatičnom perinatalnom patologijom, češće se primjećuje kod nedonoščadi, uključujući i vrlo prijevremeno rođene bebe, te se pri odabiru terapijske prehrane moraju uzeti u obzir sljedeće komponente:

• težina i trajanje kolestaze;

• gestacijsku i postnatalnu dob djeteta;

• kršenje cijepanja i apsorpcije drugih komponenti, uključujući proteine ​​i ugljikohidrate.

Kod djece s teškom perinatalnom patologijom može se uočiti narušavanje procesa apsorpcije proteina i ugljikohidrata, što uz malapsorpcijski sindrom masti, zbog kolestaze, služi kao indikacija za primjenu odgovarajuće terapijske prehrane (Sl. 33-1). U tom slučaju, preporučljivo je koristiti mješavinu na bazi proteinskog hidrolizata, koja ne sadrži laktozu, koja sadrži 50% triglicerida srednjeg lanca.

Kod prijevremeno rođenih beba, a osobito u nedonoščadi, prva 2-3 tjedna života, izbor terapijske prehrane određen je stupnjem kolestaze. Prisutnost izbijeljene stolice, uz značajno povećanje izlučivanja lipida s izmetom, osnova je za imenovanje smjesa na bazi hidrolizata proteina. Uz manje izražene manifestacije kolestaze i njezino trajanje manje od 10 dana, preporučljivo je dodijeliti smjesu namijenjenu prehrani prerano s povećanim (do 30%) sadržajem triglicerida srednjeg lanca.

Kod djece starije od 2-3 tjedna života s trajanjem kolestaze dulje od 10 dana, propisana je terapijska prehrana s visokim sadržajem (do 50%) triglicerida srednjeg lanca.

Treba napomenuti odsutnost kontraindikacija za uporabu majčinog mlijeka. Istodobno, samo dojenje ne može zadovoljiti potrebe djeteta za glavnim sastojcima i, prije svega, za masnu komponentu, pa je stoga preporučljivo kombinirati majčino mlijeko s terapeutskom mješavinom pod kontrolom dinamike težine i lipidnog sastava fecesa. Osim toga, kako bi se povećao postotak majčinog mlijeka u hranjivom sastavu, moguće je koristiti enzimske pripravke koji razgrađuju masti (pankreatin (CREON) u dozi od 1000 U lipaze / kg x dan)).

Etiotropic: adekvatno liječenje osnovne bolesti, uklanjanje ili ograničavanje potencijalno hepatotoksičnih lijekova i krvnih produkata, rani početak EP.

Patogenetski: pri odabiru choleretic terapije potrebno je uzeti u obzir morfofunkcionalna obilježja hepatobilijarnog sustava u novorođenčadi, uključujući visoku razinu sinteze primarnih žučnih kiselina i nezrelost izlučnih mehanizama. U ovoj dobi primjena pripravaka ursodeoksiholne kiseline u obliku suspenzije u dozi od 20-30 mg / kg x dan) u 2-3 doze je najviše patogenetski opravdana.

S trajanjem kolestaze prikazana je uporaba vitamina topljivih u mastima (Tablica 33-1).

Tablica 33-1. Doze vitamina topivih u mastima koje se preporučuju za novorođenčad s trajanjem kolestaze više od 10 dana (Eipsap, K. Ragelin1, 1gShop Gog MeopaGe 2002)

BOLESTI ŽIVOTA I BILIARNI NAČINI U NOVOGODIŠNJIH

Najranija manifestacija većine bolesti jetre i bilijarnog trakta je sindrom kolestaze.

Ovisno o stupnju oštećenja hepatobilijarnog sustava, uobičajeno je izolirati bolesti koje se manifestiraju ekstrahepatičnom i intrahepatičnom kolestazom.

Bolesti hepatobilijarnog sustava, koje se manifestiraju ekstrahepatičnom kolestazom

Uzroci extrahepatic cholestasis u novorođenčadi mogu biti:

• Atresija ekstrahepatičnih žučnih putova (AVZHP).

• Cistu zajedničkog žučnog kanala.

• Žučni kanal ili kamenje žučnog kanala.

• Kompresija zajedničkog žučnog kanala.

Za bolesti hepatobilijarnog sustava, koje se manifestira ekstrahepatičnom kolestazom, karakterizira kombinacija konstantnog akolija stolice, povećana aktivnost GGT enzima i nedostatak vizualizacije žučnog mjehura tijekom ultrazvuka natašte.

Atrezija inferiornih jetrenih sinonima

Biliarna atrezija, opstrukcija ekstrahepatičnih žučnih putova.

AVZHP - progresivna obliteracija ekstrahepatičnih žučnih putova, počevši od perioda intrauterinog razvoja, uz postupno uključivanje intrahepatičnog bilijarnog sustava i formiranje bilijarne ciroze.

44.2 Atrezija žučnih putova.

AVP je najčešći uzrok ekstrahepatične kolestaze i neonatalne kolestaze općenito. Učestalost AVZHP varira u različitim zemljama od 1: 3500 d: 1:20 živorođene djece LLC. Oni bilježe veliku učestalost pojave u francuskom dijelu Polinezije, u Japanu, Australiji, Britaniji, Francuskoj i Nizozemskoj. U djevojčica je ova bolest češća nego u dječaka.

Niska razina GGT enzima u amnionskoj tekućini 18. tjedna trudnoće može ukazivati ​​na AVZHP. Ultrazvuk fetusa u 19. i 20. tjednu trudnoće otkriva kombiniranu patologiju - atreziju žučnih kanala s cistom zajedničkog žučnog kanala.

Postoje dva oblika AVZHP:

• Sindromski oblik u kojem se AVZhP kombinira s raznim kongenitalnim razvojnim anomalijama u obliku polislenije, viskozne tuberkuloze, preodenalnim položajem portalne vene, odsutnošću ili retrohepatičnim postavljanjem unutarnje grane šuplje vene, malrotacije crijeva.

• Nonsyndromic oblik, u kojem nema drugih abnormalnosti :: malformacije.

Postoje četiri vrste bolesti:

• Tip I (3%) - samo atresija zajedničkog žučnog kanala;

• Tip II (6%) - cista na vratima jetre, povezana s intrahepatičnim žučnim kanalima;

• Tip III (19%) - atresija lijevog i desnog jetrenog kanala, žučnog mjehura, cističnog i zajedničkog žučnog kanala su prohodni;

• IV tip (72%) - atresija cjelokupnog ekstrahepatičnog sustava;

Trenutno, etiologija nije jasna. Oni raspravljaju o teoriji malformacija, virusnih, genetskih i drugih. Prema teoriji malformacija ukazuju na odsutnost kanalizacije primarne epitelne knjižice u embrionalnom stadiju. Mogućnost kombiniranja nekoliko malformacija može govoriti

teorije. Međutim, malformacije bilijarnog sustava mogu biti posljedica infekcije, trovanja ili uzrokovane drugim patološkim čimbenicima koji utječu na morfogenezu u ranim fazama intrauterinog razvoja. Većina djece s AVZHP ima mekonij obojen žuči. To sugerira normalnu početnu oznaku žučnih vodova i praktički eliminira teoriju malformacija.

Teorija virusa temelji se na odnosu između perzistencije CMV, respiratornog sincicijalnog virusa, Epstein-Barr virusa, humanog papiloma virusa, kao i reovirusa tipa III i formiranja AVHP.

Predispozicija genetske teorije na razvoj AVHP potvrđena je činjenicom da velika većina takvih pacijenata otkriva antigen ljudskog leukocita: B12, A9-B5 i A28-B35.

Formiranje AVZhP može biti rezultat abnormalne morfogeneze ili oštećenja normalno nastalih žučnih putova.

Ekstrahepatični žučni sustav razvija se iz kaudalnog dijela jetrenog embrija oko 4. tjedna trudnoće.

Određenu ulogu u patogenezi AVHD ima imunološki sustav. Kada se provodi citokemijska studija biopsije jetre, stanični markeri upale, uključujući CB14, su pozitivni makrofagi koji pokreću proizvodnju kaskade imunoloških reakcija. Ekspresija intracelularnih adhezivnih molekula tipa I potiče stvaranje leukocitnog Ag oko žučnih putova, što pak izaziva citotoksični "limfocitni napad". Proces upale epitelnih stanica žučnih putova popraćen je aktivnom produkcijom faktora rasta koji stimuliraju transkripciju kolagena tipa I, koji je temelj periduktalne fibroze.

U većini slučajeva, djeca s AVZHP rađaju se u cijelosti s antropometrijskim pokazateljima koji odgovaraju fiziološkoj normi. Žutica se pojavljuje 2-3. Dana života, tj. u uvjetima normalnim za fiziološku žuticu. Približno 2/3 bolesnika zabilježilo je smanjenje "jakog jaza" u intenzitetu žutice do kraja 1-2. Tjedna života, nakon čega slijedi njegovo postupno povećanje i pojavljivanje zelenkastog tona kože do kraja prvog mjeseca. Stolica Acholia - najstarija i najupornija klinička bolest. Njegovom izgledu često prethodi ispuštanje mekonija. Prilikom procjene boje stolice, također treba imati na umu da kada se koriste neke terapeutske mješavine (Humana s dodatkom lipoproteina i triglicerida srednjeg lanca, Alphare), različite nijanse sive mogu biti ekvivalentne bijeljenim stolicama. Karakteristično za AVZHP nedostatak hepatomegalije pri rođenju, nakon čega slijedi povećanje veličine jetre i promjena u njezinoj konzistenciji od elastične do guste tijekom prva dva mjeseca života. Do dobi od 1 mjeseca može se razviti hemoragijski sindrom (krvarenje sluznice gastrointestinalnog trakta, pupčana rana, intrakranijalno krvarenje). Do dobi od 12 mjeseci života, u pravilu se formira manjak težine, čija težina ovisi o vrsti prehrane djeteta. Najizraženiji nedostatak zabilježen je tijekom dojenja ili primjene umjetnih smjesa namijenjenih hranjenju zdravih novorođenčadi. Kada se koristi terapeutska hrana, visokokalorična, uz djelomično cijepanje različitih komponenti, nedostatak težine može biti odsutan ili minimalno izražen. Znakovi portalne hipertenzije, splenomegalije, kao i pruritusa i ksantoma javljaju se bez kirurškog liječenja u dobi od 5-6 mjeseci. koji dalje progresivno povećavaju i ukazuju na formiranje bilijarne ciroze.

DIJAGNOSTIKA Fizička istraživanja

Pri prikupljanju anamneze potrebno je razjasniti obilježja tijeka trudnoće, razdoblje rođenja, stanje djeteta pri rođenju i njegove antropometrijske pokazatelje. Vrijeme žutice, boje stolice i veličine jetre pri rođenju.

Fizički pregled bolesnika procjenjuje boju kože i bjeloočnice, veličinu jetre i slezene, boju stolice i mokraće, kao i fizički razvoj. Kada se koriste neke terapeutske mješavine (Humana s dodatkom lipoproteina i triglicerida srednjeg lanca, Alfar), ekvivalent izbijeljene stolice može biti različite nijanse sive od svijetlih do tamnih.

Moguće je identificirati hematome u različitim dijelovima tijela i krvarenje iz pupčane rane, što je povezano s nedostatkom faktora zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K zbog smanjene apsorpcije vitamina K u crijevu.

Biokemijski test krvi:

• povećanje bilirubina zbog izravne frakcije više od 20% u usporedbi s razinom ukupnog bilirubina (rani znak);

• karakteriziran pojavom drugih biokemijskih biljega kolestaze (GGT), (3-lipoproteina, kolesterola, povećane aktivnosti alkalne fosfataze, žučnih kiselina), čija se jačina u dinamici povećava od minimalnog povećanja u prva 2-3 tjedna života do značajnog povećanja na 2-3 mjeseci;

• aktivnost enzima citolize (ALT, AST) se umjereno povećava i, u pravilu, kasni. U većini slučajeva, tijekom prva 2-3 tjedna nakon rođenja, ovi pokazatelji ostaju unutar normalnog raspona i postupno se povećavaju;

• Razina albumina, kolinesteraze, koja odražava sintetsku funkciju jetre, u ranim stadijima bolesti (tijekom prva 3-4 mjeseca života) se ne mijenja.

• fibrinogen, koji odražava sintetsku funkciju jetre, ne mijenja se tijekom prvih 4-5 mjeseci. S razvojem hemoragijskog sindroma otkrivena je niska razina protrombinskog indeksa i PTV, što je povezano s smanjenom apsorpcijom vitamina K u crijevu.

Uz ultrazvuk hepatobilijarnog sustava, žučna se mjehura na prazan želudac ne može vizualizirati ili se može definirati kao "hiperehohni soj" (Sl. 33-2, vidi umetak u boji).

U nekim slučajevima, atrezija žučnih putova otkriva širenje intrahepatičnih žučnih putova, rjeđe - ciste u vratima jetre i polisplenie. Prilikom dobivanja sumnjivih rezultata ultrazvuka i nedostatka točnih informacija o boji pacijenta, preporučljivo je provesti test koristeći ursodeoksiholnu kiselinu, čija je svrha u dozi od 20 mg / kghsut tijekom 1,5-2 tjedna dok AVZHP ne mijenja ultrazvuk žučnog mjehura, a stolica ostaje. bez boje.

Epatobiliarna scintigrafija: ima visoku osjetljivost u bolesnika s AVHP. Moguće je uočiti odsutnost radioizotopne tvari koja ulazi u crijevo uz zadovoljavajuću apsorpcijsku i akumulativnu funkciju jetre.

Retrogradna kolecistokolangiografija ima brojna tehnička ograničenja u djece tijekom prvih mjeseci života. U neonatalnom razdoblju ovo se istraživanje ne provodi.

MR. Ova studija ima visoku osjetljivost (100%), specifičnost (96%) i pouzdanost (98%). MR je najtočnija među neinvazivnim istraživačkim metodama, što omogućuje nedvosmislenu dijagnozu.

Biopsija jetre. Mikro-makroskopske promjene ovise o stadiju bolesti, koje je izravno povezano s djetetovom dobi. Tipična histološka slika AVZHP uključuje kolestazu, periportalnu proliferaciju duktula, prisutnost bilijarnih tromba u intrahepatičnim žučnim kanalima. Transformacija gigantnih stanica u hepatocitima uočena je u 15% slučajeva. Fibroza napreduje od periportalne, perilobularne do mikronodularne ciroze u dobi od 4-5 mjeseci.

AVZHP se razlikuje s drugim bolestima jetre i žučnih putova, manifestira se sindrom kolestaze, a najveća poteškoća je diferencijalna dijagnoza Alagilleovog sindroma, koja se temelji na kongenitalnoj hipoplaziji intrahepatičkih žučnih putova, u kombinaciji s defektima ili abnormalnostima drugih organa.

Identifikacija AVZHP - indikacija za konzultaciju kirurga.

Svrha liječenja: obnova prohodnosti žučnih vodova. Djeca s AVZHP hospitalizirana su u bolnicu zbog kirurškog liječenja.

Medicinska prehrana koristi se iu pred- i postoperativnom razdoblju kako bi se povratio manjak težine. Apsorpcija triglicerida srednjeg lanca ne ovisi o sadržaju žuči u crijevu, budući da se, s većom topljivošću u vodi, apsorbiraju u želucu i tankom crijevu bez sudjelovanja žučnih kiselina. Nakon pravodobne kirurške korekcije AVHP, obnova funkcionalnog stanja gastrointestinalnog trakta zahtijeva dugo razdoblje. U većini slučajeva sekundarna malapsorpcija masti se promatra od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci nakon kirurškog liječenja, što određuje potrebu za terapijskom prehranom.

U preoperativnom razdoblju pokazano je da se visoke doze vitamina topline u usta nazivaju oralno: vitamin D u dozi od 5000-8000 IU / dan, vitamin A u dozi od 5000-20000 IU / dan, vitamin E - 20-25 IU / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Uvođenje vitamina K se preporučuje provesti pod kontrolom protrombinskog indeksa. U slučaju smanjenja protrombinskog indeksa ispod 40%, parenteralna (intramuskularna) primjena vitamina K u dozi od 1 mg / kghsut prikazana je 3 dana, nakon čega slijedi prelazak na oralnu primjenu. Također propisane makro-i mikronutrijenata: kalcij - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), cink (cink sulfat) - 1 mg / kghsut). Trajanje terapije ovisi o učinkovitosti kirurškog liječenja AVZHP i prethodnom nedostatku vitamina, makro i mikronutrijenata.

Nakon portaenterostomije u jetri (prema Kasai): u postoperativnom razdoblju treba provesti protuupalno i choleretic terapiju.

Shema postoperativne terapije:

• 1. dan - 10 mg / kghsut);

• 2. dan - 8 mg / kghsut);

• 3. dan - 6 mg / kghsut);

• 4. dan - 5 mg / kghsut);

• 5. dan - 4 mg / kghsut);

• 6. dan - 3 mg / kghsut);

• 7. dan - 2 mg / (kgšut).

Zatim 0,5 mg / kghsut) oralno do razine bilirubina ispod 40 µmol / l. Iznimka su bolesnici sa značajnim stupnjem upale u histološkom pregledu uzoraka biopsije jetre te klinički i laboratorijski znakovi akutne, generalizirane infekcije (virusne, bakterijske ili mješovite etiologije) u postoperativnom razdoblju. U tom slučaju treba prekinuti primjenu prednizona.

Antibakterijski lijekovi širokog spektra. Početna shema: cefalosporini III generacije + metronidazol u standardnoj terapijskoj dozi, a antibiotici se propisuju uzimajući u obzir mikrobiološka istraživanja.

Uz pozitivan rezultat, PCR na CMV u biopsiji jetre i krvi povezuje specifičnu terapiju: intravenozno davanje imunoglobulina protiv CMV (Neocytotect) prema shemi. U slučaju otkrivanja CMV DNA u krvi nakon liječenja, ponovite tijek terapije s ovim lijekom.

Za najbolje rezultate, potrebna je rana dijagnoza AVZhP i pravodobno upućivanje kirurzima.

Operacija hepatičke portoenterostomije (kod Kasaya). Optimalno razdoblje za ovu operaciju su prva dva mjeseca života. Kod izvođenja operacije u dobi od 3 mjeseca ili više, njegova učinkovitost je značajno smanjena. Djeca starija od 4 mjeseca operacije su nepraktična. Načelo kirurške intervencije prema Kasai (hepatoportoenterostomy) sastoji se u izoliranju struktura smještenih u području portalne pukotine jetre, te izrade na toj razini poprečnog incizija "vlaknastog ostatka" žučnog kanala. Ovaj rez otvara lumen intrahepatičnih žučnih putova koji su još uvijek prohodni.

Nakon operacije moguće su komplikacije u obliku kolangitisa, portalne hipertenzije, hepato-plućnog sindroma ili plućne hipertenzije, intrahepatičnih cista i tumora. Za prevenciju i liječenje kolangitisa nakon otpuštanja djeteta iz bolnice, nastaviti protuupalno liječenje sulfametosol trimetoprimom (baktrim) u dozi od 30 mg / kgxut) za sulfametoksazol ili 6 mg / kg / dan za trimetoprim tijekom 3 postoperativna mjeseca s prijelazom na primanje ovog lijeka tjedno tijekom prve godine. S razvojem kolangitisa prikazano je imenovanje antibakterijskih lijekova širokog spektra.

Također preporučuju kontinuirani unos ursodeoksiholne kiseline u obliku suspenzije u dozi od 20 mg / kg / dan) u 2 podijeljene doze.

Transplantacija jetre je druga faza kirurške intervencije. Bez Kasai kirurgije, potreba za transplantacijom jetre pojavljuje se već u dobi od 6-10 mjeseci, a, u pravilu, težina pacijenata ne prelazi 6-7 kg.

Preživljavanje pacijenata nakon operacije jetrenih portoenterostomija: 5-godišnjak do 40-60%, 10-godišnjak - do 2533%, 20-godišnjak - 10-20%. Stopa preživljavanja bolesnika s AVZHP nakon transplantacije jetre trenutno prelazi 90%.