Kako je Gilbertov sindrom klasificiran: ICD kod

Genetska bolest, koja se smatra neuspjehom normalizacije bilirubina, naziva se Gilbertov sindrom. Kod ljudi jetra ne može neutralizirati ovaj element. Počinje se akumulirati, uzrokujući ozbiljne komplikacije.

Gilbertov sindrom, u pravilu, ne ometa njegovog vlasnika. U osnovi, jedini znak patologije je žutica u blagom obliku.

Važno je! Našli smo jedinstveni alat za borbu protiv bolesti jetre! Uzimajući naravno, možete pobijediti gotovo bilo koju bolest jetre u samo tjedan dana! Pročitajte više >>>

Kod dekodiranja mkb 10

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, Gilbertov sindrom se odnosi na bolesti endokrinog tipa i metaboličke poremećaje. Gilbertova bolest (ICD-10 kod, E 80.4) znači prekomjernu količinu bilirubina za prirođene ili stečene uzroke. Sindrom uzrokuje žutu kožu kao i sluznicu.

Dobiveni uzroci su uzrokovani oštećenjem jetre i prekomjernim slomom crvenih krvnih stanica.

Tko je podložniji ovom sindromu?

Gilbertov sindrom se smatra generičkom bolesti i vrlo je rijedak. Ljudi s takvom patologijom su samo 4% u svijetu. Ovaj sindrom najčešće pogađa muškarce. Prisutnost jednog od roditelja s ovom dijagnozom može ukazati na vjerojatnost da ga je dijete naslijedilo.

Posebnost ove patologije je rizik pojave kolelitijaze. Smatra se da je uzrok razvoja sindroma neispravan gen koji potiče povećanje bilirubina. Za Gilbertovu bolest karakterizira povećanje neizravnog bilirubina. To se izražava u žutosti kože i bjeloočnice.

Moguće komplikacije

Opasnost leži u nakupljanju bilirubina u bilijarnom traktu i jetri. Prema tome, on utječe na sve tjelesne sustave. Šanse za blokadu žučnih kanala su visoke.

Vrlo teška komplikacija je nuklearna žutica. Razvijaju se nepovratni učinci i poremećeno je funkcioniranje mozga. Tijekom trudnoće, sindrom dovodi do gubitka fetusa.

Posebna preparacija na bazi prirodnih tvari.

Cijena lijeka

Pregledi liječenja

Prvi rezultati se osjećaju nakon tjedan dana primjene.

Pročitajte više o lijeku

Samo 1 put dnevno, 3 kapi

Upute za uporabu

Ali obično povišeni bilirubin ne smije uzrokovati tjeskobu. Znakovi se počinju pojavljivati ​​ako postoje povoljni čimbenici (stresni uvjeti, alkoholna pića, nezdrava hrana). Remisija bolesti se produžuje kompetentnom prevencijom.

Metode liječenja

Bolest nije opasna za zdravlje, a komplikacije su izuzetno rijetke. Kao rezultat ovog posebnog tretmana, Gilbertova bolest neće zahtijevati.

U bolnici

Terapija lijekovima koristi se za uklanjanje znakova bolesti. Kako bi se spriječila njihova manifestacija, koriste se metode koje nisu lijekovi: posebna prehrana, specifičan režim, uklanjanje učinaka koji mogu uzrokovati pogoršanje.

Ako je potrebno, koristite sljedeće metode liječenja:

  • Propisati lijekove koji smanjuju sadržaj bilirubina. To uključuje proizvode koji sadrže fenobarbital. Lijek se uzima otprilike mjesec dana dok simptomi žutice ne nestanu i normalna razina bilirubina se ne obnovi. Ovaj tretman ima veliki minus: lijekovi izazivaju ovisnost. I zaustavljanje lijekova smanjit će njihovu učinkovitost na ništa. Usput, mnogi pacijenti zamjenjuju fenobarbital blagim učincima: Valocordin ili Corvalol.
  • Upotreba aktivnog ugljena i diuretika. Oni ubrzavaju apsorpciju i uklanjaju bilirubin.
  • Da bi se neutralizirao bilirubin, injektiraju se injekcije albumina. To je potrebno kada bilirubin dosegne kritičnu točku povećanja.
  • Dodijelite vitamine skupine B.
  • Za normalizaciju rada jetre propisani su hepatoprotektori (Essentiale).
  • U slučaju pogoršanja, uzimaju se choleretic lijekovi (Hofitol).

Fototerapija je popularna. Posebne plave svjetiljke uništavaju bilirubin u koži, a također uklanjaju žutu kožu. Ponekad se propisuje simptomatsko liječenje lijekovima koji zaustavljaju proljev, smanjuju mučninu i različite pojave slabe probave. Antibiotska terapija se koristi za sprečavanje širenja infekcije. Saznajte više o liječenju bolesti u bolnici.

Osnova Gilbertovog sindroma su značajke tijela koje su uzrokovane mutacijom gena u DNA. Stoga nedostaje posebna metoda terapije. Trebalo bi jednostavno slijediti određena pravila i pomno pratiti zdravlje.

Narodne metode

U borbi protiv bolesti ne treba isključiti i narodne metode. Dobro očistiti i poboljšati rad jetre choleretic bujona. Koriste se sljedeće biljke: nevena, ruža pasa, kukuruzna svila, majka i maćeha.

Potrebno je istaknuti neke recepte:

  • Sok od čička je istisnut. Uzmite 15 ml dnevno tijekom 10 dana.
  • Miješana aloe, sok od repe, mrkva i rotkvice. Dodaje se rastopljeni med. Smjesa se uzima u 2 žlice dnevno. Zadržite potrebu u hladnjaku.
  • Kukuruzne stigme kuhane. Treba ga uzimati šest puta dnevno.

Treba imati na umu da se prije korištenja tradicionalne medicine uvijek treba obratiti liječniku.

Preventivne mjere

Gilbertova bolest ima genetsku prirodu, tako da prevencija ne može spriječiti to stanje. Može samo omekšati pogoršanje

Potrebno je slijediti određena pravila:

  • Potrebno je izbjegavati domaće čimbenike koji mogu štetno utjecati na jetru.
  • Uklonite stresne situacije.
  • Prehranu treba pregledati.
  • Smanjite teške fizičke napore.
  • Preporučljivo je koristiti čistu vodu oko 2 litre dnevno.
  • Kada depresija ne pogorša stanje i posavjetuje se sa specijalistom.

Preporuke liječnika za Gilbertov sindrom

Svakom pacijentu se daju kliničke preporuke, čija provedba olakšava život pacijentu.

Oni su sljedeći:

  • Izbjegavajte izlaganje izravnoj sunčevoj svjetlosti.
  • Ne zanemarite liječenje zaraznih bolesti, osobito ako se radi o žuči i jetri.
  • Pržena hrana je zabranjena.
  • Post je zabranjen.
  • Isključite samoliječenje, jer postoje ozbiljne posljedice.

Ako slijedite ove preporuke, bolest neće donijeti nikakve probleme.

pogled

Hiperbilirubinemija traje cijeli život, ali je vjerojatnost smrti odsutna. Promjene u jetri obično ne napreduju. Uz odgovarajuće liječenje kordiaminom ili fenobarbitalom, količina bilirubina se smanjuje.

Gilbertov sindrom ne može se potpuno eliminirati. No, bolest je benigne prirode i ne uzrokuje manifestaciju malignih poremećaja. Ako slijedite upute liječnika i strogo pratite trenutno stanje, razdoblje remisije traje mnogo godina. Simptomi neće biti poremećeni.

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom (prema ICD-10 E80.4)

Gilbert sindrom (jednostavna obitelj cholehemia, ustavna hyperbilirubinemia, idiopatska razdružiti hyperbilirubinemia, nonhemolytic obitelj žutica) - pigmentosa steatoza, karakterizira umjerena prekidima povećanje sadržaja nisu vezani (neizravno) bilirubina u krvi, zbog povrede unutarstanični transport bilirubina u hepatocitima na mjesto njegove povezanosti s glukuronske kiseline, smanjenje stupnja hiperbilirubinemije pod djelovanjem fenobarbitala i autosomno dominantnog tipa IAOD. Ova benigna, ali kronično tečna bolest prvi put je 1901. dijagnosticirala francuska gastroenterologinja Augustin Nicolas Gilbert.

Najčešći oblik nasljedne pigmentne hepatoze, koja se otkriva u 1-5% populacije. Sindrom je čest kod Europljana (2-5%), Azijata (3%) i Afrikanaca (36%). Bolest se prvi put manifestira u adolescenciji i mladoj dobi, 8-10 puta češće kod muškaraca.

Podređeni u povijesti patogeneze sindroma je kršenje hvatanja bilirubina pomoću mikrosoma vaskularnog pola hepatocita, kršenje njegovog transporta glutation-S-transferazom, koja unosi nekonjugirani bilirubin u mikrosome hepatocita, kao i inferiornost mikrosoma mikrosoma uridin difosfat glukuroniltransferaze. Posebna značajka je povećanje sadržaja nekonjugiranog bilirubina, koji je netopljiv u vodi, ali dobro topljiv u masnoćama, stoga može djelovati s fosfolipidima staničnih membrana, osobito mozga, što objašnjava njegovu neurotoksičnost. Postoje barem dva oblika Gilbertovog sindroma. Jedan od njih karakteriziran je smanjenjem klirensa bilirubina u odsutnosti hemolize, drugi na pozadini hemolize (često latentne).

Morfološke promjene u jetri obilježene su masnom distrofijom hepatocita i nakupljanjem žućkasto-smeđeg pigmenta lipofuscina u stanicama jetre, često u središtu lobula duž žučnih kapilara.

Induktori enzima monooksidaznog sustava hepatocita: fenobarbital i zixorin (flumecinol) u dozama od 0,05 do 0,2 g na dan tijekom 2-4 tjedna. Pod njihovim utjecajem smanjuje se razina bilirubina u krvi, a dispeptički fenomeni nestaju. U procesu liječenja fenobarbitalom javljaju se ponekad letargija, pospanost i ataksija. U tim slučajevima, minimalna količina lijeka (0,05 g) se propisuje prije spavanja, što vam omogućuje da ga uzimate dugo vremena. Kada uzimate zixorin, postoji dobra podnošljivost lijeka, odsustvo bilo kakvih nuspojava.

Postoje sumnje u Zixorin: od 1998. njegova distribucija u Rusiji je zabranjena, a proizvođač (Gideon Richter) više je ne proizvodi.

Kordiamin 30-40 kapi možete primijeniti 2-3 puta dnevno tijekom tjedna. S obzirom na to da značajan dio bolesnika razvijaju kolecistitis i holelitijazu, preporuča se uzimanje infuzija choleretic bilja, povremeno izvođenje tubula sorbitola (ksilitola), soli Karlovy Vary i soli Barbara. Ako bilirubin dosegne 50 µmol / l i popraćen je lošim zdravljem, onda je moguće uzeti fenobarbital u kratkom tijeku (30-200 mg / dan tijekom 2-4 tjedna). Fenobarbital je dio takvih lijekova kao što su barboval, Corvalol i valocordin, pa neki preferiraju koristiti ove kapi (20-25 kapi 3 puta dnevno), iako je učinak ovog liječenja opažen samo u malom broju bolesnika.

Uklanjanje konjugiranog bilirubina (pojačana diureza, aktivni ugljen kao adsorbent bilirubina u crijevu);

Vezivanje već cirkulirajućeg bilirubina u krvi (davanje albumina u dozi od 1 g / kg tijekom 1 sata). Posebno se preporuča uvođenje albumina prije zamjene transfuzije krvi;

Uništavanje bilirubina fiksiranog u tkivima, čime se oslobađaju periferni receptori koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprječava njegovo prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru. To se postiže fototerapijom. Maksimalni učinak opažen je na valnoj duljini od 450 nm. Plave žarulje su učinkovitije, ali otežavaju promatranje kože djeteta. Izvor fotografije postavljen je na udaljenosti od 40 - 45 cm iznad tijela. Oči moraju biti zaštićene.

Želja da se izbjegnu izazovni čimbenici (infekcija, fizički i psihički stres, alkohol i hepatotoksični lijekovi)

Prehrana s ograničenjem vatrostalnih masti i proizvoda koji sadrže konzervanse.

Vitaminska terapija - osobito vitamini skupine B.

Preporučena koleretička sredstva.

Sanacija kroničnih žarišta infekcije i liječenje postojeće patologije bilijarnog trakta.

U kritičnim slučajevima - razmjena transfuzije krvi.

Mogući hepatoprotektori tečaja: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue tijekom egzacerbacija

Klinički se manifestira ne ranije nego u dobi od 20 godina. Često pacijent nije svjestan da boluje od žutice, sve dok se ne otkrije tijekom kliničkog pregleda ili tijekom laboratorijskih ispitivanja.

Metode fizičkog ispitivanja

- ispitivanje - povijest ponavljajućih epizoda blage žutice, koja se javlja češće nakon fizičkog prenaprezanja ili zarazne bolesti, uključujući gripu, nakon duljeg gladovanja ili nakon niskokalorične prehrane, ali u bolesnika s hemolizom razina bilirubina se ne povećava tijekom gladovanja;

- pregled - subikterne sluznice i koža.

- potpuna krvna slika;

- mokrenje,

- razina bilirubina u krvi - povećanje razine ukupnog bilirubina zbog neizravne frakcije;

- test sa izgladnjivanjem - povećanje razine bilirubina na pozadini gladovanja - U roku od 48 sati pacijent dobiva hranu s energetskom vrijednošću od 400 kcal / dan. Prvog dana testa na prazan želudac i dva dana kasnije određen je serumski bilirubin. Kada se podigne za 50 - 100% uzorka smatra se pozitivnim.

- test s fenobarbitalom - smanjenje razine bilirubina tijekom primanja fenobarbitala zbog indukcije konjugiranih jetrenih enzima;

- test s nikotinskom kiselinom - u / u uvodu uzrokuje povećanje razine bilirubina smanjenjem osmotske rezistencije eritrocita;

- analiza stolice za stercobilin - negativna;

- molekularna dijagnostika: DNA analiza gena UDHT (u jednom od alela detektirana je mutacija na razini TATAA);

- enzimi u krvi: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - obično unutar normalnih vrijednosti ili blago povišenih.

Ako postoje dokazi:

- serumskih proteina i njihovih frakcija - može se primijetiti povećanje ukupnog proteina i disproteinemije;

- protrombinsko vrijeme - unutar normalnih granica;

- markeri hepatitisa B, C, D - odsutnost markera;

- bromsulfalein test - smanjenje bilirubina u raspodjeli od 20%.

Instrumentalne i druge dijagnostičke metode

Obvezni: ultrazvuk abdominalnih organa - određivanje veličine i stanja parenhima jetre; veličina, oblik, debljina zida, prisutnost kamenja u žučnom mjehuru i žučnim kanalima.

Ako postoje dokazi: perkutana biopsija jetre s morfološkom procjenom biopsije - da se isključi kronični hepatitis, ciroza jetre.

U nazočnosti dokaza: klinički genetičar - za provjeru dijagnoze.

(Criggler-Nayar sindrom, Dabin-Johnson, Rotor), virusni hepatitis, mehanička i hemolitička žutica. Karakteristična značajka Gilbertovog sindroma je obiteljska, nekonjugirana, ne-hemolitička (što je oko 2 oblika, od kojih je jedan s latentnom hemolizom?) Hiperbilirubinemija. Diferencijalni dijagnostički kriterij za uklanjanje virusnog hepatitisa je odsutnost markera u serumu replikativnog i integrativnog stupnja razvoja virusa hepatitisa B, C i delta. U nekim slučajevima, punktirajuća biopsija jetre potrebna je za razlikovanje Gilbertovog sindroma i kroničnog hepatitisa s malo izraženom kliničkom aktivnošću. Konjugirana hiperbilirubinemija, prisutnost tumora, kamenca, strikture žučnog sustava i gušterače, koje potvrđuju ultrazvuk, endoskopija, CT, itd., Pogoduju opstruktivnoj žutici.

Diferencijalna dijagnoza Gilbertovog sindroma s Dabin-Johnsonovim i Rotor sindromima:

- Bol u desnom hipohondriju - rijetko, ako postoji - bol.

- Svrbljiva koža je odsutna.

- Povećana jetra - obično, obično lagano.

- Povećanje slezene - br.

- Povećan bilirubin u serumu - uglavnom neizravan (nevezan)

- Povećani koproporfirini u mokraći - br.

- Aktivnost glukuron transferaze je smanjenje.

- Bromsulfalein test - često norma, ponekad neznatno smanjenje klirensa.

- Biopsija jetre - normalno ili lipofuscin odlaganje, masna degeneracija.

Poštivanje režima rada, prehrane, odmora. Izbjegavajte značajan fizički napor, ograničenje tekućine, post i hiperinsolaciju. U prehrani pacijenata, osobito u razdoblju pogoršanja, preporučuje se ograničavanje masnog mesa, prženih i začinjenih jela, začina, konzerviranih namirnica. Konzumiranje alkohola je neprihvatljivo. Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.

Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija traje cijeli život, ali nije popraćena povećanom smrtnošću. Progresivne promjene u jetri obično se ne razvijaju. Prilikom osiguranja života takvih osoba oni se klasificiraju kao normalan rizik. U liječenju fenobarbitala ili kordiamina, razina bilirubina se smanjuje na normalnu razinu. Bolesnike treba upozoriti da se žutica može pojaviti nakon interkurentnih infekcija, ponovljenog povraćanja i preskakanja obroka. Uočena je visoka osjetljivost bolesnika na različite hepatotoksične učinke (alkohol, mnogi lijekovi, itd.). Možda razvoj upale u bilijarnom traktu, žučni kamen, psihosomatski poremećaji. Roditelji djece koja pate od ovog sindroma trebaju konzultirati genetičara prije planiranja druge trudnoće. Isto bi trebalo učiniti ako je rođak dijagnosticiran u rodbini para koji će imati djecu.

Sindrom zhilbera kod za MKB 10

Gilbertova bolest

Bolesti genetske prirode postale su uobičajene, posebno i nasljedne bolesti jetre. Gilbertov sindrom je jedna takva bolest. U genetici se ova bolest naziva neškodljivom, iako se bolest pojavljuje zbog heterozigotne ili homozigotne anomalije gena DNA. Heterozigotni poremećaj dovodi do abnormalnog metabolizma u jetri i ta se bolest može pojaviti kod ljudi.

Što je ova bolest?

Holemija, obiteljski ili Gilbertov polisindrom, benigna je bolest povezana s oslabljenom pigmentacijom u tijelu zbog urođenih problema metabolizma bilirubina u jetri. Ovaj kompleksni simptom ima kroničnu, upornu manifestaciju. Bolest je otkrio francuski liječnik Augustin Nicolas Gilbert. Jednostavnim riječima, ova se bolest naziva kronična žutica. Prema ICD-10, Gilbertova bolest je kod E 80.4.

Uzroci Gilbertovog sindroma

Cholemia uzrokuje homozigotni DNK poremećaj koji se prenosi s roditelja na dijete. Taj je gen odgovoran za vezanje i prijenos bilirubina u jetru, a budući da je ta funkcija narušena, dolazi do akumulacije u jetri i, kao rezultat, neprirodne pigmentacije kože. Glavni klinički fenomeni su žućkastoća kože i povišena razina bilirubina u krvi.

Faktori izazivanja

Simptom žutilo možda se neće manifestirati dugo vremena. Ostali simptomi također mogu biti skriveni. Ovaj simptomski kompleks možda se neće dugo prikazivati ​​i transportirati, a vezanje bilirubina se događa normalno, ali postoje faktori koji izazivaju manifestaciju genetskih poremećaja i pogoršavaju sindrom. Ti čimbenici uključuju:

  • virusne bolesti, infekcije (s vrućicom);
  • ozljede;
  • PMS (predmenstrualni sindrom);
  • nezdrava prehrana;
  • prekomjerne sunčeve zrake na koži;
  • nesanica, nedostatak sna;
  • niski unos tekućine, žeđ;
  • veliko opterećenje tijela;
  • stresne situacije;
  • prekomjerno pijenje alkohola;
  • operativne intervencije;
  • primanje antibiotika koji se teško toleriraju.

Simptomi sindroma

Gilbertova hiperbilirubinemija se obično počinje manifestirati u adolescenciji, najčešće se taj sindrom javlja kod muškaraca. Budući da je bolest nasljedna, roditelji djeteta (ili jednog od njih) također pate od ovog sindroma. Glavni simptomi su žutilo kože i bjeloočnice. Ove pojave nisu konstantne, jer se žutica periodički manifestira, ali je kronična. Također simptomi holemije uključuju:

  • bol u gušterači;
  • abdominalna nelagoda (žgaravica);
  • metalni okus;
  • odbijanje jesti, nedostatak apetita;
  • mučnina od slatke hrane;
  • proljev, nadutost, labava stolica.

Broj ljudi koji pate od Gilbertove bolesti vrlo je nizak. Vanjske manifestacije javljaju se samo u 5% slučajeva.

Žuta boja očiju jedan je od simptoma holemije.

Osobe s Gilbertovom bolešću mogu osjetiti karakteristične znakove obične gripe, na primjer, letargiju, pospanost, tahikardiju, drhtanje u tijelu (bez prisutnosti groznice), bolne udove. A živčani fenomeni, poput depresije, opsesivnih stanja (najvjerojatnije iz straha od patologije). Ova bolest može biti popraćena calculous kolecistitisom (posebna vrsta kolecistitisa uz prisutnost kamenja u žučnom mjehuru).

Značajke kod djece

Kod novorođenčadi je teško otkriti Gilbertovu hiperbilirubinemiju, budući da samo dijete koje je rođeno već ima žutu kožu i to je normalno. Nakon nekoliko tjedana nakon rođenja djeteta promatraju je li se njihova koža vratila u normalno stanje ili je ostala žuta. Gilbertov sindrom kod djece očituje se ili tijekom adolescencije ili uopće tijekom života. Majčina bolest se također otkriva prolaskom heterozigotne analize ili testiranjem homozigotnog dijela DNA za abnormalnosti.

Dijagnoza i metode otkrivanja

Testovi za kolemiju

Da biste potvrdili dijagnozu morate proći test krvi na Gilbertov sindrom i provjeriti pokazatelj razine bilirubina u njemu. Također, sveobuhvatna analiza krvi, urina, biokemijske analize (za ALT, GGT). Svakako prođite testove u privatnom laboratoriju, na primjer, "Invitro", jer u bolnicama nije uvijek moguće provjeriti sve pokazatelje. Ovi pregledi su potrebni za otkrivanje abnormalnosti u razini bilirubina, mogućeg patološkog stanja jetre ili hepatitisa. Gilbertov test bolesti provodi se na prazan želudac kako bi se preciznije odredila količina bilirubina i kako on odstupa od norme. Samo liječnik može razlikovati redovitu žuticu od kolemije.

Instrumentalne metode

Biopsija jetre pomoći će u dijagnosticiranju sindroma.

Instrumentalne i druge metode za dijagnosticiranje Gilbertove bolesti uključuju:

  • Ultrazvuk abdomena u području jetre i žučnog mjehura;
  • punkcija uzoraka jetre i biopsije;
  • genetička analiza za Gilbertov sindrom;
  • DNA dijagnostika Gilbertovog sindroma;
  • usporedba sa simptomima drugih bolesti;
  • konzultacija s genetikom radi potvrde dijagnoze.

Liječenje bolesti

Liječenje Gilbertovog sindroma je specifično. Ne postoji specijalizirani način liječenja takvog sindroma. Korekcija prehrane, načina života, prehrane se promatra u slučaju Gilbertove bolesti. Prikazuje se često promatranje gastroenterologa i posjet obiteljskom terapeutu. Također je moguće koristiti narodne lijekove za liječenje Gilbertove bolesti. Cholemia Gilbert je popraćena žučnim kamencima i srčanim bolestima. Njih izaziva vegetativni neuspjeh. Potrebno je liječiti sekundarne abnormalnosti pomoću tableta s prirodnim sastojcima, kao što su: "Ursosan", "Corvalol" i slično, bez oštećenja jetre.

Lijekovi u jetri

Ova bolest nije opasna po život. Heterozigotni poremećaj je glavni uzrok sindroma. Genetski kod (homozigotni, heterozigotni gen), koji je narušen u sindromu, odgovoran je samo za pigmentaciju i transport bilirubina u tijelu. Opasno je samo u kombinaciji s akutnim poremećajima jetre i žučnog mjehura. Da biste podržali i prilagodili funkciju jetrene žlijezde, morate uzeti:

  • hepatociti (lijekovi koji štite jetru, kao što je Essentiale);
  • Vitamini B;
  • enzimski lijekovi ("Mezim").

Liječenje narodnih lijekova

Možete se riješiti manifestacija Gilbertove bolesti pomoću medicinskih metoda, ali to utječe na zdravlje i samo pogoršava situaciju i manifestaciju bolesti. To se može pomoći pomoću narodnih lijekova kako bi se riješili simptoma žutice i požutjelih koža. Ti alati uključuju:

  • ukrasi različitih biljaka (nevena, kamilica, divlja ruža, smilje, mlijeko čička, cikorija);
  • biljni čajevi, zeleni čaj;
  • upotreba ljekovitog bilja i korištenje losiona za lice (najčešće se koristi tinktura nevena).

Razmislite o nekoliko lako pripremljenih izvaraka za liječenje i prevenciju Gilbertove bolesti. Napitak cikorije, čiji se korijen već prodaje u sušenoj i zdrobljenoj formi u ljekarnama. Za kuhanje, ulijte 2 žličice cikorije u šalicu i ulijte kipuću vodu. Zatim ostavite stajati oko 5 minuta i dodajte med. Koristite ga svakodnevno, bez štete po zdravlje.

Kupke i losioni s okusom nevena. Ove metode su prikladne za liječenje manifestacija Gilbertovog sindroma u djece. Uzmite čašu suhog cvijeća nevena (kupite u ljekarni ili skupite u čistom, ruralnom području) i prelijte s 5 litara kipuće vode. Oko 20-25 minuta trebate izlijevati. U toploj juhi (sobna temperatura) okupajte dijete ili napravite losione s bujonom.

Dijeta i prehrana

Liječnici preporučuju da slijedite dijetu broj 5.

Da biste se riješili znakova Gilbertove bolesti, morate promijeniti svoj životni stil. Trebate jesti ispravno, držati se prehrane koja pomaže u poboljšanju funkcioniranja jetre i smanjiti razinu slobodnog bilirubina u tijelu. Idi kod liječnika i posavjetujte se - prva stvar koju trebate učiniti.

Gastroenterolozi i nutricionisti preporučuju dijetu broj 5.

Dijeta 5, koja je također dijeta u Gilbertovom sindromu, preporučuju nutricionisti i gastroenterolozi. Ova dijeta je vrlo komplicirana i teška, morate se odreći mnogih namirnica. Ali pomaže u uklanjanju simptoma Gilbertovog sindroma i kontrolira razinu bilirubina u krvi. Za dijetu na broju 5 morate slijediti ove preporuke:

  • Hrana uvijek mora biti topla, hladna hrana isključena iz prehrane.
  • Ne možete piti jaku kavu, čaj i hladnu sodu, pića s bojama su također isključena.
  • Isključi prženo. Postoji samo kuhano pisanje ili pečenje.
  • Vrlo kisela hrana (limun, brusnica) također je isključena iz svakodnevnih obroka.
  • Pokušajte jesti često i zadovoljavajuće (oko 6 puta dnevno).
  • Začinjena hrana i začini isključeni su iz svakodnevnih obroka.
  • Iz prehrambenih proizvoda isključite proizvode koji sadrže kolesterol.
  • Iz hrane izuzeti jaja u bilo kojem obliku.
  • Ne možete jesti brašno.
  • Apsolutno ne piti i pušiti.
  • Nemojte jesti masnu ribu i masno meso.

Što je opasno: komplikacije i posljedice

Genetski mehanizam nasljednog sindroma.

Uobičajena (heterozigotna ili homozigotna) forma ove bolesti ne predstavlja opasnost za ljudski život. Glavna opasnost je genetika i predispozicija. Osoba koja nosi ovaj sindrom prenosi ga svojoj djeci. Nasljeđivanje bolesti glavni je pokazatelj njegove pojave, međutim, vrlo je rijetko. U kompliciranom obliku sindroma moguća je hepatoza, jer se s tom bolešću u jetri narušava proizvodnja određenih enzima.

Prevencija i prognoza

Ako su pokazatelji testova za bilirubin i enzime jetre normalni, ali u obitelji netko ima Gilbertov kompleks simptoma, potrebno je pridržavati se preventivnih mjera. Za prevenciju Gilbertovog polisindroma potrebni su sportovi u umjerenim količinama, prehrana, uklanjanje loših navika iz života (alkohol, pušenje, pasivnost), pregled gastroenterologa (godišnje ili svakih šest mjeseci). Prehrana u Gilbertovom sindromu je glavna preventivna mjera.

Gilbertov sindrom i trudnoća kombiniraju se kod žena koje nasljeđuju bolest. Tijekom trudnoće žena može pregledati genetičar i provjeriti je li ona nositelj genetske abnormalnosti koja uzrokuje obiteljsku žuticu. Što se prije otkrije, lakše je provesti profilaksu kod novorođenčadi, u kojem slučaju se može spriječiti manifestacija sindroma.

Liječnici uvijek daju dobru prognozu za holemiju.

Ako se na vrijeme posavjetujete s liječnikom, proučite DNK i razinu bilirubina u krvi, možete primijetiti Gilbertovu žuticu na vrijeme. Osobe s Gilbertovim sindromom trebaju kompetentno mijenjati svoj način života, kontrolirati svoj jelovnik i tada će se simptomi bolesti povući. Učinak prevencije i liječenja holemije javlja se unutar 1-2 tjedna, ako slijedite sva pravila i preporuke.

Gilbertov sindrom

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2010 (Nalog br. 239)

Opće informacije

Kratak opis


Protokol "Gilbertov sindrom"

ICD-10 kodovi: E 80.4

klasifikacija

Postoji jedna glavna dijagnoza.

dijagnostika


Prigovori i anamneza
Umjerena žutica s povremenim pogoršanjem na pozadini fizičkog stresa, febrilnih bolesti, prehrambenih grešaka, mentalnog stresa, gladovanja, stresa na lijekovima (levometsitin, prednizon, vitamin K).
Prisutnost srodnika s povremenom hiperbilirubijemijom.
Asteno-vegetativni sindrom: razdražljivost, umor, znojenje, psihoemotivna labilnost, rjeđe dispeptički simptomi u obliku smanjenog apetita, mučnine, bolova u desnoj hipohondriji ili epigastričnoj regiji.


Fizikalni pregled: žutica se manifestira u obliku ikterične bjeline, žućkastog obojenja kože samo kod nekih bolesnika u obliku mutne ikterne boje uglavnom lica, ušnih školjki, tvrdog nepca, kao i aksilarnih područja, dlanova, stopala.
Holemija može biti bez žutice. U nekih bolesnika - Xanthelasma stoljeća, raspršene pigmentne mrlje na koži.
Jetra uobičajene konzistencije strši iz hipohondrija za 1,5-3,0 cm u 20%, slezena nije opipljiva. Mnogi pacijenti imaju višestruku stigmatsku disembriogenezu.


Laboratorijske studije: u OVK, 40% ima visok sadržaj hemoglobina (140-150,8 g / l), eritrocite 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocitoza. U biokemijskoj analizi krvi - neizravna hiperbilirubinemija (18,81-68,41 µmol / l).


Instrumentalne studije: ultrazvuk abdominalnih organa - reaktivne ili difuzne promjene u jetri.


Indikacije za stručne savjete:

3. Infekcionista - hepatolog (ako je naveden).


Minimalni pregled prilikom slanja u bolnicu:

1. Ultrazvučni pregled trbušnih organa.

ALT, AST, bilirubin.

3. Izmet na jajima helminta.

4. Grebanje enterobiaze.


Popis glavnih dijagnostičkih mjera:

1. Potpuna krvna slika (6 parametara).

2. Ultrazvuk abdominalnih organa.

3. Određivanje bilirubina i njegovih frakcija.

4. Određivanje ukupnog proteina.

5. Određivanje proteinskih frakcija.

6. Određivanje kolesterola.

7. Određivanje alkalne fosfataze.

8. Provesti test timola.

9. Određivanje željeza.

10. Izmet na jajima helminta.

11. Struganje za enterobiazu.

14. Zaraziti hepatologa (ako je naznačeno).


Dodatne dijagnostičke studije:

1. Koagulogram (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, fibrinolitička aktivnost plazma hematokrita).

2. Definicija retikulocita.

3. Definicija ALT-a.

4. Definicija AST.

6. Definicija kreatinina.

7. Definicija stop. dušik.

8. Opća analiza urina.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza nasljedne pigmentne hepatoze

Što znači Gilbertov sindrom, kako se prenosi i liječi?

Nasljedna bolest s vrlo čestim simptomima naziva se Gilbertov sindrom. Po prvi put ova bolest je 1901. opisao francuski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Ovaj sindrom je široko rasprostranjen, ali mali broj pacijenata točno zna što ima. Koje su značajke takve bolesti, kao i važne informacije o njoj opisane su u informacijama u našem članku.

Koncept bolesti i kod za MKB-10

Gilbertov sindrom opisan je u svjetskoj medicinskoj enciklopediji pod različitim imenima. To uključuje „jednostavnu obiteljsku holemiju“, nasljednu enzimopatiju, ustavnu disfunkciju jetre i benignu obiteljsku nehemolitičku hiperbilirubinemiju.

Prenosi se autosomno dominantnim tipom, najčešće se manifestira u muškaraca u pubertetu, rjeđe u odrasloj dobi.

Fotografija pacijenta s Gilbertovim sindromom

Kod u ICD-10 (međunarodna klasifikacija bolesti) - E 80.4. karakterizirane povećanom razinom indirektnog bilirubina u krvi.

Statistika dijagnosticiranih slučajeva

Posebna istraživanja ove bolesti nisu bila. Prema nekima, oni pate od 1 do 35 osoba.

Predstavnici negroidne rase nositelji su takve mutacije u više od 265 zabilježenih slučajeva. Predstavnici središnje Azije manje su osjetljivi na sindrom (manje od 1,5%).

Uzroci i simptomi

Primarno vezivanje je prijenos mutiranog gena na potomstvo. Ovaj gen je odgovoran za sintezu enzima koji tvore izravni bilirubin iz neizravnog. Složeni proces takve transformacije naše tijelo jednostavno ne “čita”, što znači da se akumulira.

Indirektni bilirubin i njegovi derivati ​​su otrovna tvar za naš živčani sustav, uzrokujući njegov neuspjeh i pojavu blage žutice.

Mehanizam nasljeđivanja mutiranog gena je vrlo složen i uključuje često skrivene oblike bolesti. Istovremeno, većina rođaka možda uopće ne manifestira takve simptome, često savršeno zdravi roditelji rađaju dijete koje nasljeđuje takvu osobinu.

Najčešće, roditelji, od kojih je jedan nositelj ili boluje od ove bolesti, imaju savršeno zdravu djecu s normalnom funkcijom jetre.

Prepoznati bolest sljedećim značajkama:

  • Opća slabost, umor. Žućkastost bjeloočnice, rjeđe - kože. Žutost se povećava postom, fizičkim i emocionalnim preopterećenjem.
  • Nelagodnost u desnom hipohondriju.
  • Formiranje kamena bilirubina u žučnom mjehuru i njegovim kanalima.
  • Povećana veličina jetre.

Simptomi se obično pojavljuju ili pogoršavaju nakon uzimanja masne hrane, alkohola ili fizičkog preopterećenja. Kod nekih bolesnika vanjski znakovi nisu tako izraženi, pa je bolest skrivena.

Bolest trudnoće

Tijekom trudnoće pojava Gilbertovog sindroma nije nimalo neuobičajena. Tijekom tog razdoblja, povećava ukupni teret na tijelo, kao i na unutarnje organe. To dovodi do činjenice da sindrom, koji prije nije ometao pacijenta, ulazi u pogoršanu fazu.

novorođenčadi

Gilbertov sindrom je iznimno rijedak u male djece. To je zbog činjenice da hormoni imaju veliki utjecaj na kliničku sliku.

Početak nastanka ovih tvari javlja se između 13 i 25 godina, pa se Gilbertov sindrom ne javlja kod novorođenčadi.

Ako je dijete imalo virusni hepatitis, bolest se može pojaviti ranije, ali je podudarnost ova dva nevjerojatna faktora gotovo nemoguća.

Moguće komplikacije

Unatoč činjenici da se bolest obično ne manifestira dugo vremena, uz redovite povrede prehrane i zlouporabe alkohola može imati ozbiljne posljedice. To obično dovodi do kroničnog oštećenja jetre (hepatitisa), pojave kamenja i začepljenja žučnih putova.

dijagnostika

Moguće je odrediti Gilbertov sindrom pomoću biokemijskog testa krvi. Ako indeks bilirubina premašuje normalne vrijednosti, može se posumnjati na ovu određenu bolest.

Norma za odrasli bilirubin:

  • Ukupni bilirubin - od 5,1 do 17,1 mmol / l.
  • Bilirubin ravan - od 1,7 do 5,1 mmol / l.
  • Bilirubin neizravan - od 3,4 do 12,0 mmol / l.

Da bi se isključile druge moguće bolesti jetre, provesti dodatna istraživanja pacijenta.

Uzorak s izgladnjivanjem uključuje prikupljanje krvi nakon odbijanja jesti dva dana. Pacijent ili slijedi niskokaloričnu dijetu ili potpuno odbija jesti. S Gilbertovim sindromom, nakon takve prehrane, pokazatelji bilirubina u krvi povećat će se za 50 do 100 puta.

Uvođenje pripravaka nikotinske kiseline u organizam također izaziva povećanje bilirubina.

Druga metoda je uzimanje lijekova koji sadrže fenobarbital. Ova supstanca, naprotiv, smanjuje razinu bilirubina u krvi. Danas su ove dijagnostičke metode najčešće.

Maksimalni sadržaj informacija i točna potvrda dijagnoze mogu se dobiti genetskim istraživanjem.

Genetska analiza Gilbertovog sindroma, njegova cijena

Ovaj moderni tip laboratorijskog istraživanja omogućit će identifikaciju i preciznu dijagnozu ove bolesti. Jedini nedostatak je potreba za traženjem klinike koja će je proći.

U klinikama i većini bolnica ova opcija nije dostupna, tako da mnogi pacijenti nisu svjesni njihovih značajki. Prosječna cijena takve studije je 200 rubalja, rok od dva tjedna.

Metode liječenja

Ovaj sindrom ne zahtijeva poseban tretman. Bolest je nasljedna, tako da je potpuno iscjeljenje također nemoguće. Jedine metode liječenja uključuju uklanjanje simptoma i poboljšanje općeg stanja pacijenta.

Što se može učiniti:

  • Obvezna je dijeta koja vam omogućuje da zaboravite na bolest dugi niz godina. Bez provokacija hrane, bolest se neće očitovati.
  • Unos choleretic droge kako bi se spriječila stagnacija.
  • Potpuni mir, smanjen stres i tjelovježba.
  • Dodatni pregled unutarnjih organa kako bi se uklonila mogućnost dodatne infekcije.
  • Prijem vitamina, skupina B, posebno je važan za takve bolesnike.
  • Smanjenje razine bilirubina moguće je kod uzimanja fenobarbitala i drugih lijekova sa sličnim učinkom.

Povećanje bilirubina u krvi na 60 µmol / l smatra se apsolutno normalnim, jer pacijent nije zabrinut zbog bilo kakvih simptoma.

Vrlo često se javlja apatija, suza, gubitak apetita i vrtoglavica. Sve je to dovoljan razlog za odlazak liječniku.

Bolničko liječenje

Hospitalizacija bolesnika provodi se samo ako se stanje oštro pogorša, a testovi pokazuju da je bilirubin višestruko veći od normalnog. Plan liječenja se razvija individualno.

Valja napomenuti da je razvoj bolesti žučnih kamenaca i stagnacije žuči karakterističan za bolesnike s Gilbertovim sindromom. Sve to može izazvati dodatno povećanje bilirubina i negativne reakcije u tijelu.

Narodni lijekovi

Među takvim metodama redovito se odvija odleđivanje ljekovitog bilja. Kako bi se poboljšala funkcija jetre i normalan protok žuči, koriste se posebne dekocije.

To mogu biti gotove kolekcije i jednokomponentni čajevi od kamilice, žutika, buhača, mlijeka čičak, nevena i drugih ukrasa.

Prijem takvih sredstava također treba koordinirati s liječnikom. Glavna kontraindikacija je prisutnost kamenja u žučnom mjehuru i jetri, koje se mogu pomicati i blokirati protok iz takve biljne medicine.

pogled

Unatoč činjenici da bolest ne reagira na liječenje, prognoza je vrlo povoljna. Ako se pacijent pridržava osnovnih kriterija pravilne prehrane i zdravog načina života, neće osjetiti nikakvu nelagodu i pogoršanje kvalitete života.

Obično su takvi ljudi osjetljiviji na toksične učinke alkohola, a također reagiraju na uzimanje određenih skupina lijekova. Sve to ne predstavlja opasnost za život, a ako je pacijent točno informiran o svojoj bolesti, štiti ga od recidiva.

Vojska

Gilbertov sindrom nije razlog odbijanja regruta da služi u vojsci. Tijekom pogoršanja bolesti ili nakon pojave negativnih simptoma potrebna je hospitalizacija, ali obično mnogi mladići uče o svojoj bolesti nakon služenja u vojsci i potpuno slučajno.

S druge strane, profesionalna karijera na vojnom polju kod regruta ne funkcionira, jer on jednostavno neće proći liječnički pregled i predaju standarda.

prevencija

Nema potrebe poduzimati posebne događaje. Većina pacijenata godinama živi s takvom dijagnozom, čak i bez poznavanja njihovih osobina. Obično se preporučuju standardne preporuke kako bi se izbjegli negativni čimbenici koji mogu izazvati bolest.

Što biste trebali odustati:

  • Dugotrajno izlaganje suncu može uzrokovati žuticu.
  • Alkohol, osobito u velikim dozama, također će pogoditi tijelo.
  • Previše masna ili začinjena hrana može povećati razine bilirubina i pogoršati cjelokupno stanje.
  • Stresovi i fizički napori sada su također zabranjeni, jer mogu izazvati naglo povećanje razine bilirubina i pogoršanje stanja.

Pogreške u hrani, unos alkohola i živčani stres mogu dovesti do pogoršanja. Kako je bolest karakterizirana i što se može učiniti u ovom slučaju, naš članak će vam reći.

Što je Gilbertov sindrom, kod ICD-10, simptomi i liječenje bolesti narodnim lijekovima

Gilbertov sindrom nije opasna genetska bolest koja ne zahtijeva poseban tretman. Najvažniji dijagnostički simptom Gilbertovog sindroma je povećanje razine bilirubina. Uzrok bolesti može biti oštećenje jetre ili bolesti bilijarnog trakta. Oni također govore o kongenitalnoj hiperbilirubinemiji.

Bilirubin je žuta boja nastala tijekom razgradnje hemoglobina (crvenog krvnog pigmenta), koji se oslobađa iz uništenih crvenih krvnih stanica (eritrocita). Kao rezultat, formira se indirektni bilirubin (slobodan), koji je slabo topiv u vodi. Veže se za krvne proteine. U ovom obliku može preći posteljicu, krvno-moždanu barijeru i oštetiti središnji živčani sustav. Slobodni bilirubin transportira se s proteinima u jetri, gdje se podvrgava daljnjim promjenama i “agregaciji” s kemijskim spojem koji se zove glukuronska kiselina pod utjecajem enzima glukuroniltransferaze.

Kao rezultat povratne sprege s glukuronidom, stvara se izravni bilirubin, koji postaje topiv u vodi i gubi sposobnost prelaska placente i krvno-moždane barijere. Izravni bilirubin se aktivno izlučuje u žuč u jetri. Zajedno s žučom, ulazi u crijevo, gdje se podvrgava daljnjim promjenama i uklanja se iz tijela.

U bolesnika s Gilbertovom bolešću, višak boje se ne oslobađa u žučnim kanalima, što dovodi do hiperbilirubinemije - povećane razine bilirubina u krvi.

Bolest se javlja samo u 7% populacije i najčešće se dijagnosticira kod muškaraca.

Gilbertov sindrom (ICD-10 kod: E 80.4) je prisutnost prekomjerne količine bilirubina u ljudskom tijelu. Uzroci hiperbilirubinemije mogu se dobiti ili kongenitalni. Stečeni uzroci bolesti uključuju:

  • prekomjerna razgradnja crvenih krvnih stanica u krvi (uzrokovana, na primjer, imunološkim odgovorom);
  • oštećenje jetre;
  • bolesti bilijarnog trakta.

Kongenitalna hiperbilirubinemija je povećana koncentracija bilirubina u krvnom serumu uzrokovana defektom u metabolizmu uzrokovanom genetskim poremećajem. Oba tipa hiperbilirubinemije mogu se povezati s vezanjem bilirubina i slobodnim. Najvažniji simptom bolesti je žutica, u kojoj je žućkasta koža, sluznice i bijele oči.

Vrste bilirubina i njihove norme za odrasle su:

  • ukupni bilirubin - 0,2-1,1 mg / dL (3,42–20,6 µmol / l);
  • izravni bilirubin (vezan) - 0,1-0,3 mg / dL (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • indirektni (slobodni) bilirubin - 0,2-0,7 mg / dL (3,4–12 µmol / l).

Iznimke od tih vrijednosti su trudnice i novorođenčad, kod kojih se fiziološki povećavaju razine bilirubina.

Poglavlje 6. Bolesti jetre

E80.4. Gilbertov sindrom.

Gilbert sindrom - pigment steatoza (jednostavno obitelj cholehemia, konstituirajući hyperbilirubinemia, idiopatska nekonjugirani hyperbilirubinemia, porodične non-hemolitički žutica) s autosomno dominantno načinu nasljeđivanja koje karakterizira intermitentne umjereno povećanje sadržaja nevezanog (neizravne) bilirubin. Sindrom su prvi opisali francuski liječnici A.N. Gilbert i P. Lereboullet 1901

To je najčešći oblik nasljedne pigmentne hepatoze, koja se otkriva u 2-5% populacije. Među bijelcima, prevalencija sindroma je 2-5%, među mongoloidima - 3%, među negroidima - 36%. Bolest se manifestira u adolescenciji i javlja se gotovo tijekom cijelog života. To je češće u muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Sindrom je uzrokovan mutacijom u genu UGT1A1, koji kodira enzim uridin difosfat glukuronil transferazu (UDPT). U patogenezi sindroma su sljedeće veze:

• kršenje hvatanja bilirubina pomoću mikrosoma vaskularnog pola hepatocita;

• prekid prijenosa bilirubina glutation-8-transferazom, koji unos nekonjugiranog bilirubina u mikrosome hepatocita;

• inferiornost enzima mikrosoma UDHT s kojim je bilirubin konjugiran s glukuronom i drugim kiselinama.

U Gilbertovom sindromu, aktivnost PDHHT-a smanjuje se samo za 10-30% u usporedbi s normom, a glavnu važnost pridaje poremećaj hvatanja bilirubina hepatocitima, što je povezano s anomalijom permeabilnosti membrane i defektom unutarstaničnog prijenosa proteina.

Razmjena bilirubina sastoji se od prijenosa u krvnu plazmu, hvatanja jetrom, konjugacije, izlučivanja žuči (slika 6-1).

Oko 250-300 mg nekonjugiranog bilirubina proizvodi se dnevno u ljudskom tijelu: 70-80% tog iznosa rezultat je dnevne razgradnje hemoglobina crvenih krvnih stanica; 20-30% nastaje iz heme proteina u koštanoj srži ili u jetri. Tijekom dana, oko 1% cirkulirajućih crvenih krvnih stanica raspada se kod zdrave osobe.

Bilirubin, koji nastaje u stanicama retikuloendotelija, je otrovni spoj. Naziva se nekonjugirani, neizravni ili slobodni, nevezani bilirubin (zbog specifičnosti reakcije u njegovom određivanju), je netopljiv u vodi. Zato je u krvnoj plazmi prisutna u obliku spoja s albuminom. Kompleks albumin-bilirubin sprečava ulazak bilirubina kroz glomerularnu membranu u urin.

S protokom krvi, neizravni bilirubin ulazi u jetru, gdje se ovaj oblik bilirubina pretvara u manje toksični oblik - izravni (vezani, konjugirani) bilirubin. Obje frakcije čine ukupni bilirubin.

U jetri je nekonjugirani bilirubin odvojen od albumina na razini mikrovila hepato-

Sl. 6-1. Razmjena i injekcija bilirubina

cytes, hvatajući ga intrahepatičnim proteinom. Konjugacija bilirubina s nastankom mono- i diglukuronida (konjugiranog bilirubina) osigurava UDHHT.

Izolacija bilirubina u žuči je završna faza izmjene pigmenta i odvija se kroz citoplazmatske membrane hepatocita.

U žuči konjugirani bilirubin tvori makromolekularni kompleks s kolesterolom, fosfolipidima i žučnim solima. Nadalje, žuči ulaze u duodenum i tanko crijevo, gdje se pretvara u urobilinogen, čiji se dio apsorbira kroz crijevnu stijenku, ulazi u portalnu venu i prenosi se krvlju u jetru (crijevna cirkulacija crijeva), gdje se potpuno uništava.

Glavna količina urobilinogena iz tankog crijeva ulazi u debelo crijevo, gdje se pod djelovanjem bakterija pretvara u stercobilinogen i izlučuje se u fecesu. Količina fekalnog stercobilina i stercobilina varira od 47 do 276 mg / dan, ovisno o tjelesnoj težini i spolu.

Manje od 2% bilirubina izlučuje se u urinu kao urobilin.

Blagi žućkast, uključujući ikterus sklerala, glavni je simptom bolesti. U nekim slučajevima dolazi do bojenja kože (slika 6-2, a), osobito stopala, dlanova, nazolabijskog trokuta, pazuha.

Sl. 6-2. Gilbertov sindrom: - pacijent - sudionik natječaja za ljepotu; b - ultrazvuk: nema promjena; u makroskopskoj jetri s akumulacijom lipofuscina

Bolesnike treba pregledati na dnevnom svjetlu. Kod električnog svjetla, boja kože je izobličena i može se pogrešno protumačiti.

Žutost kože i vidljive sluznice postaje jasno vidljiva kada razina bilirubina u krvnom serumu dosegne 43-50 µmol / l i više.

Žutkost i hiperbilirubinemija su povremene prirode, pa su ovi simptomi rijetko trajni. Stres (na primjer, tijekom pregleda ili kada postoji mnogo fizičkog napora koji se javio tijekom dizanja utega) doprinosi pojavi žutice i povećava ikteričnost bjeloočnice. Simptomi su pojačani različitim operacijama, kataralnim bolestima, nepravilnom prehranom, postom, konzumiranjem alkohola i određenim vrstama lijekova. Ukupni bilirubin u Gilbertovom sindromu kreće se od 21 do 51 µmol / l i povremeno se povećava na 85-140 µmol / l.

U polovici slučajeva uočene su dispeptičke smetnje: nadutost, poremećena stolica, mučnina, podrigivanje, nedostatak apetita. Pojava žutice može biti popraćena nelagodom u jetri i slabošću.

Sindrom je povezan s displazijom vezivnog tkiva (osobito često u tipu Marfanovih i Ehlers-Danlosovih sindroma).

Dijagnoza bolesti uključuje testiranje.

Test za sadržaj bilirubina u krvnom serumu, koji se povećava na pozadini gladovanja. Pacijent prima prehranu 2 dana, čija energetska vrijednost ne prelazi 400 kcal / dan. Provesti određivanje razine bilirubina u krvnom serumu na prazan želudac i nakon 48 sati.

Test s fenobarbitalom - razina bilirubina se smanjuje tijekom uzimanja fenobarbitala zbog indukcije konjugiranih enzima jetre.

Test s nikotinskom kiselinom - intravenozno davanje lijeka uzrokuje povećanje razine bilirubina smanjenjem osmotske rezistencije eritrocita.

Rezultat analize stolice za stercobilin je obično negativan.

Osobito hepatički testovi, razine AST, ALT, alkalne fosfataze i drugih enzima, u pravilu su unutar normalnih vrijednosti ili su blago povišeni. Može doći do povećanja ukupnog proteina i disproteinemije; protrombinsko vrijeme - unutar normalnih granica. Markeri hepatitisa B, C, D su odsutni.

Molekularna dijagnostika uključuje DNK analizu gena za PDHGT.

Upotrebom ultrazvuka abdominalnih organa za određivanje veličine i stanja jetrenog parenhima (Slika 6-2, b); veličina, oblik, debljina zida, moguće kamenje u žučnom mjehuru i žučnim kanalima.

Ako postoje indikacije za isključivanje kroničnog hepatitisa (CG) i ciroze jetre, perkutana biopsija jetre provodi se s morfološkom procjenom biopsije.

Morfološke promjene u jetri karakteriziraju masna distrofija hepatocita i nakupljanje žućkasto-smeđeg pigmenta lipofuscina u njima, obično u središtu lobula duž žučnih kapilara (sl. 6-2, c).

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa svim vrstama hiperbilirubinemije (Tablica 6-1), hemolitičkom anemijom, kongenitalnom cirozom jetre i hepatitisa, atrezijom žučnih kanala ili tankog crijeva itd.

Tablica 6-1. Diferencijalna dijagnoza nasljedne hepatoze

Pacijentima obično nije potreban poseban tretman, jer Gilbertov sindrom nije bolest, već individualna, genetski određena značajka organizma. Glavna je važnost poštivanja načina studiranja, rada, odmora, prehrane.

Alkoholna pića i masna hrana su izrazito nepoželjni, fizička preopterećenja (profesionalni sportovi), insolacija, dugi prekidi između obroka i ograničavanje tekućine nisu preporučljivi.

Komponente terapije i prevencija egzacerbacija Gilbertovog sindroma:

• isključivanje izazivačkih čimbenika (infekcije, fizički i psihički stres, uporaba hepatotoksičnih lijekova i alkohola);

Jedna epizoda žutice može se riješiti sama, bez upotrebe lijekova.

Ako razina bilirubina dosegne 50 µmol / l i popraćena je lošim zdravljem, moguće je uzimati fenobarbital u kratkom tijeku (1,5-2,0 mg / kg ili 30-200 mg / dan u 2 doze tijekom 2-4 tjedna). Phenobarbital (luminal *) je dio takvih lijekova kao Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, stoga ponekad više vole koristiti ove lijekove (20-30-40 kapi 3 puta dnevno tijekom 1 tjedna),

iako je učinak takvog liječenja opažen samo u malom broju bolesnika. Induktori enzima monooksidaze sustava hepatocita, pored fenobarbitala, uključuju zixorin (flumecinol *), koji se primjenjuje adolescentima u dozi od 0,4-0,6 g (4-6 kapsula) 1 put tjedno ili 0,1 g 3 puta dnevno. unutar 2-4 tjedna Pod utjecajem tih lijekova smanjuje se razina bilirubina u krvi, dispeptički simptomi nestaju, ali se tijekom liječenja javljaju letargija, pospanost i ataksija. U takvim slučajevima, ovi lijekovi se propisuju u minimalnim dozama prije spavanja, što vam omogućuje da ih uzimate dugo vremena.

S obzirom na to da značajan postotak pacijenata razvija kolecistitis i žučne kamence, preporučuje se uzimanje choleretic infuzija, povremeno izvođenje tubula od sorbitola (ksilitola), karlovačke soli itd. Prikazani su hepatoprotektori: preparati ursodeoksiholne kiseline (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidi (Essentiale *), silibinin (Karsil *), voćni ekstrakt mlijeka čička (legalon 70 *), ekstrakt lista listova artičoka (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, kolenzim *, alohol *, berberin *, holosas *; vitaminska terapija, osobito vitamini skupine B.

Uklanjanje konjugiranog bilirubina moguće je uz pomoć pojačane diureze, upotrebe aktivnog ugljena, adsorbiranja bilirubina u crijevu.

Toplinska fizioterapija na području jetre je kontraindicirana.

Kroz fototerapiju postiže se uništavanje bilirubina fiksiranog u tkivima, čime se oslobađaju periferni receptori koji mogu vezati nove dijelove bilirubina, sprječavajući njegovo prodiranje kroz krvno-moždanu barijeru.

Prevencija uključuje pridržavanje rada, prehranu, odmor. Izbjegavajte značajan fizički napor, ograničenje tekućine, post i hiperinsolaciju. Uporaba alkohola, hepatotoksičnih lijekova je neprihvatljiva.

Gilbertov sindrom nije razlog za odbijanje cijepljenja.

Obvezna rehabilitacija kroničnih žarišta infekcije i liječenje postojeće patologije bilijarnog trakta.

Prognoza je povoljna. Hiperbilirubinemija traje do kraja života, ali nije praćena progresivnim promjenama u jetri i povećanom smrtnošću. Kada su životna osiguranja takvi ljudi klasificirani kao normalan rizik. U liječenju fenobarbitala, razina bilirubina je smanjena na normalne vrijednosti. Možda razvoj upale u bilijarnom traktu, JCB, psihosomatski poremećaji.

Roditelji djece koja pate od ovog sindroma trebaju konzultirati genetičara prije planiranja druge trudnoće.

Isto tako, trebalo bi to učiniti ako rodbini para koji planiraju imati djecu imaju dijagnosticiran ovaj sindrom.

DEGENERACIJA BOLESNOG ŽIVOTA

K76.0. Masna degeneracija jetre.

Hepatoza (steatoza jetre, nealkoholni steatohepatitis) je skupina bolesti jetre koja se temelji na metaboličkim poremećajima u hepatocitima i razvoju distrofičnih promjena u stanicama jetre, dok je upala odsutna ili slaba.

Posljednjih godina došlo je do značajnog povećanja učestalosti masne degeneracije jetre, uglavnom zbog povećane prevalencije pretilosti. Među bolesnicima koji su podvrgnuti biopsiji jetre otkriveno je otprilike 7–9% slučajeva hepatoza u zapadnim zemljama i 1-2% u Japanu.

Etiologija i patogeneza

Uzroci bolesti su pretilost, dijabetes, dislipidemija, brzi gubitak težine, nedostatak proteina u prehrani, kongenitalni defekti β-oksidacije masnih kiselina, nedostatak α-1-antitripsina, učinci toksičnih na jetru, uključujući alkohol itd. Hepatoza može biti kao samostalna bolest i manifestacija drugih bolesti.

Prekomjerno nakupljanje masti u tkivu jetre (u hepatocitima i Ito stanicama) može biti posljedica prvog izlaganja (slika 6-3, a, d) - zasićenih lipidima, jednostavnim ugljikohidratima i visokokaloričnom hranom:

• povećanje unosa slobodnih masnih kiselina u jetri;

• smanjenje brzine β-oksidacije slobodnih masnih kiselina u jetrenim mitohondrijama;

• povećana sinteza masnih kiselina u jetrenim mitohondrijama;

• smanjenje sinteze ili izlučivanja lipoproteina vrlo niske gustoće i izvoz triglicerida u njihov sastav.

Rezultat kršenja prehrane su rezistencija na inzulin i masna infiltracija jetre.

Drugi utjecaj (vidi sliku 6-3, d) podrazumijeva kršenje uklanjanja lipida iz jetre, što se događa kada se smanjuje broj tvari koje sudjeluju u njihovoj obradi (protein, lipotropni čimbenici). Smanjeno je stvaranje fosfolipida iz masti, β-lipoproteina i lecitina. U patogenezi su važni faktor tumorske nekroze-α, endotoksin, imunološki čimbenici. Smatra se da su, bez obzira na uzroke steatoze, temelj upalnih-nekrotičnih promjena u jetri univerzalni mehanizmi. Kao visoko reaktivni spojevi, slobodne masne kiseline služe kao supstrat za lipidnu peroksidaciju. Formirani slobodni radikali uzrokuju uništenje lipida, proteinskih komponenti membrana, receptora jetre, itd., Uzrokujući daljnje promjene u jetri.

Postoje pigmentna i masna hepatoza. Najčešće, izraz "hepatoza" znači masna hepatoza (steatoza), jer je pigmentna hepatoza mnogo rjeđa i tretira se zasebno (vidi “Rijetki sindromi”), s iznimkom Gilbertovog sindroma.

Klinička slika i dijagnoza

U početnim stadijima simptomi su minimalni. U pravilu je tijek bolesti skriven, postoji samo povećanje aktivnosti jetrenih transaminaza i hepatomegalije. Kod mnogih bolesnika slučajno se otkriva abnormalna funkcija jetre tijekom pregleda za druge bolesti. Postoji minimalna ili umjereno izražena aktivnost upale u jetri, otkrivena tijekom biokemijskih ispitivanja krvnog seruma. Međutim, bez liječenja može se primijetiti prijelaz na cirozu jetre i postupno se povećavaju pojave zatajenja jetre.

Masti hepatoze često provode liječnici ultrazvučne dijagnostike na temelju karakterističnih znakova: ravnomjerno povećanje jetre, difuzno povećanje njegove ehogenosti (ponekad izraženo) uz očuvanje njegove homogenosti, iako se uz napredovanje procesa javlja karakteristična zrnatost parenhima, što ukazuje na pojavu steatohepatitisa i hepatitisa (sl. 6-3, b).

Prema morfološkim istraživanjima, steatohepatitis je prekomjerna akumulacija triglicerida u jetri, što je praćeno oštećenjem staničnih membrana i drugih organela hepatocita, upalnim procesom, fibrozom, pa sve do ciroze jetre (slika 6-3, c).

Sl. 6-3. Funkcije i bolesti jetre: a - sudjelovanje jetre u metabolizmu lipida; b - ultrazvuk: hepatomegalija i povećana ehogenost jetre; in - makropreparacija: steatoza jetre; g - postupno formiranje patologije jetre

Dijetalna terapija je trajna i sigurna metoda liječenja masne jetre.

U cilju normalizacije oksidacije masnih kiselina u mitohondrijima, poboljšati prijenos triglicerida iz jetre, smanjiti procese peroksidacije lipida, propisati lijekove koji poboljšavaju metabolizam lipida - hepatoprotektori, vitamin B12, folna kiselina, tioktična kiselina (lipoična kiselina *), itd.

Temelj primarne prevencije je zdrav način života i zdrava prehrana (slika 6-4). Preporučuje se dovoljna tjelesna aktivnost.

Sl. 6-4. Prehrambena piramida u masnoj jetri

Kliničko promatranje opisano je u nastavku (vidi “Prevencija kroničnog hepatitisa”).

Uz izuzimanje uzročnih čimbenika i pravodobno liječenje, oporavak je moguć, međutim, hepatoza se može pretvoriti u kronični hepatitis i cirozu (vidi sliku 6-3, d).

K73. Kronični hepatitis.

Kronični hepatitis je skupina bolesti praćena razvojem difuznog upalnog procesa u jetri, koji traje više od 6 mjeseci, što potvrđuju biokemijski pokazatelji, rezultati morfološke studije jetre, kao i specifični markeri u krvnom serumu.

Prevalencija kroničnog hepatitisa nije precizno utvrđena zbog velikog broja izbrisanih i asimptomatskih oblika, nedostatka populacijskih studija. Kronični virusni hepatitis (CVH), uzrokovan ustrajnošću virusa hepatitisa B (29,2%), C (33,3%), kroničnog hepatitisa B + C (16,7%), rjeđe B + D (4,1%) %), D + G (ne više od 2%). Hepatitis nepoznate etiologije otkriven je u 16,7% slučajeva.

Sadašnja klasifikacija hepatitisa prikazana je u tablici. 6-2. S obzirom na etiologiju sljedećih tipova hepatitisa.

• Specifični virusni hepatitis. Glavni oblici takvog hepatitisa su hepatitis A, B i C. Hepatitis D je rjeđi u svijetu. Hepatitis E ostaje glavni problem u zemljama u razvoju. Opisani su i drugi virusi hepatitisa (G, TTV, itd.), Ali njihov klinički značaj je mali.

• Nespecifični virusni hepatitis uzrokuje skupina virusa koji mogu zahvatiti i jetru i druge organe. Na primjer, virus zarazne mononukleoze (Epstein-Barr virus) selektivno utječe na stanice retikuloendotelnog sustava (klinički se manifestira u obliku angine, hipersplenizma, hepatitisa itd.). Adenovirus uzrokuje faringokonjunktivnu groznicu, akutnu upalu pluća i hepatitis. Herpes simplex virus - AIDS indikatorska infekcija.

• Hepatitis - manifestacija etiološki neovisne bolesti (s leptospirozom, pseudotuberkulozom).

• Hepatitis povezan s uporabom lijekova - toksično-alergijski i medicinski hepatitis. Alkoholni hepatitis je kombinirana lezija s acetaldehidom i nekim drugim čimbenikom.

• Nespecifični reaktivni hepatitis - reakcija stanica jetre na patologiju susjednih organa: gušterača, žučni mjehur, duodenum. Reaktivni hepatitis razvija se u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, YAB duodenum.

• Među autoimunim oblicima kroničnog hepatitisa identificirane su 3 vrste bolesti (vidi Tablicu 6-2).

• Broj rijetkih bolesti jetre može imati kliničke i histološke značajke kroničnog perzistentnog hepatitisa:

- primarna bilijarna ciroza;

- primarni sklerozirajući kolangitis;

Faza fibroze utvrđena je na temelju patološkog morfološkog istraživanja uzoraka biopsije jetre (Tablica 6-3), približno prema podacima iz ultrazvuka (Tablica 6-4).

Tablica 6-2. Klasifikacija kroničnog hepatitisa (međunarodna stručna skupina, Los Angeles, 1994.) T

* Utemeljen prema rezultatima histološkog ispitivanja jetrenog tkiva i približno - prema stupnju aktivnosti ALT i AST (1,5-2 norma - minimalna, 2-5 norma - niska, 5-10 norma - umjerena, iznad 10 normi - izražena). ** Utemeljena na temelju morfološke studije jetre i približno prema podacima iz ultrazvuka.

Tablica 6-3. Indeks histološke aktivnosti hepatitisa B u točkama (Knodell R.. J. i sur., 1994)

Napomena: 1-3 boda - minimalni stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa; 4-8 - kronični hepatitis umjerene težine; 9-12 bodova - umjereni kronični hepatitis; 13-18 bodova - teški kronični hepatitis.

Tablica 6-4. Ultrazvučni kriteriji za stadije fibroze jetre u djece s kroničnim hepatitisom

Mješoviti hepatitis je osnovna dijagnoza u prisutnosti istodobne replikacije 2 tipa virusa i više. Prilikom ponavljanja i integracije drugog, primarni hepatitis i istodobno su uspostavljeni.

Kronični virusni hepatitis

B18. Kronični virusni hepatitis.

818,0. Virusni hepatitis B kroničan s D-agensom.

818,1. Virusni hepatitis B kroničan bez D-agensa.

818,2. Virusni hepatitis C je kroničan.

818,8. Kronični virusni hepatitis.

818,9. Kronični virusni hepatitis, nespecificiran. U više od 70% slučajeva hepatotropni virusi B, C i D uzrokuju kronični hepatitis, a 350-400 milijuna ljudi zaraženo je virusom hepatitisa B, a oko 1 milijun ljudi umire svake godine od bolesti povezanih s virusnim hepatitisom B (HBV)., Prevalencija HBV infekcije u različitim zemljama kreće se od 0,1 do 20%. Rizik od akutne HBV infekcije postaje kroničan s dobi: s perinatalnom infekcijom doseže 90%, s infekcijom u dobi od 1-5 godina - 25-35%, a kod infekcije odraslih - manje od 10%.

Etiologija i patogeneza

Mehanizam formiranja, dijagnostika hepatitisa B i C prikazani su na sl. 6-5. Virusni hepatitis B (8 glavnih genotipova - AH) otkriven je u krvi i drugim biološkim tekućinama (sperma, slina, nazofaringealna sluz), a prenosi se na četiri glavna načina:

• perinatalna (od majke do djeteta u prenatalnom razdoblju i porođaja);

• parenteralno (kroz krv);

• horizontalna (s bliskim kontaktom s kućanstvom ili preko zaraženih zajedničkih objekata; uglavnom u ranom djetinjstvu).

Kod djece je glavni put prijenosa virusnog hepatitisa B perinatalan. Ako je trudnica nositelj virusnog hepatitisa B (i, štoviše, HBeAg-pozitivna), vjerojatnost zaraze novorođenčeta s razvojem nositelja virusa je 90%. Kao odrasli, 25% ove djece umire od kroničnog zatajenja jetre ili raka jetre. Iako se HBsAg, HBeAg i DNA virusnog hepatitisa B nalaze u majčinom mlijeku, vrsta hranjenja ne utječe na rizik od prijenosa virusnog hepatitisa B. Ostali čimbenici rizika za hepatitis B uključuju:

- transfuzija krvi i / ili njezinih komponenti;

- ubrizgavanje droge, tetovaže, piercinga i drugih invazivnih postupaka na koži;

- nezaštićeni penetrativni seks, osobito analni i vaginalni seks;

- rad u zdravstvenim ustanovama;

U područjima s niskom endemičnosti HBV infekcije, najveća je incidencija kod adolescenata i mladih. Najčešći putevi prijenosa virusnog hepatitisa B u tim skupinama su seksualni i parenteralni (s nesigurnim ubrizgavanjem lijekova, osobito ponovnom upotrebom špriceva za jednokratnu upotrebu).

Vjeruje se da je kronični hepatitis B (CHB) primarna kronična bolest ili bolest koja se javlja nakon istrošenog ili subkliničkog oblika akutne infekcije.

- početnu ili imunološku toleranciju;

- imunološki odgovor (replikativni), odvija se s izraženom kliničkom i laboratorijskom aktivnošću;

DNA virusa hepatitisa B (HBV DNA) ne uzrokuje citolizu. Oštećenje hepatocita povezano je s imunološkim odgovorima koji se javljaju kao odgovor na cirkulirajuće virusne i jetrene antigene. U 2. fazi replikacije virusa izraženi su virusni antigeni: HBsAg (površinski), HBcAg, (nuklearni), HBeAg (slika 6-5, a), imuni odgovor je izraženiji, što uzrokuje masivnu nekrozu parenhima jetre i daljnju mutaciju virusa.

Replikacija virusa hepatitisa B također je moguća izvan jetre - u stanicama koštane srži, mononuklearnim stanicama, štitnjači i žlijezdi slinovnice, što uzrokuje ekstrahepatične manifestacije bolesti.

Načini prijenosa kroničnog hepatitisa C (CHC) slični su načinima prijenosa hepatitisa C (CHC). Za razliku od virusnog hepatitisa B, virus RNA hepatitisa C ima izravan hepatotoksični učinak. Kao posljedica toga, replikacija virusa i njegova postojanost u tijelu povezani su s aktivnošću i progresijom hepatitisa. Zanimljivo je da je virusni hepatitis C sposoban blokirati apoptozu (programiranu smrt) stanica pogođenih time da bi dugo ostao u ljudskom tijelu. Apoptoza je normalan proces koji oslobađa tijelo "istrošenih" ili oboljelih stanica. Protein kodiran u genomu virusnog hepatitisa C, poznat kao NS5A, blokira otvaranje kalijevih kanala u stanicama jetre, štiteći njegova "skloništa" od prirodne smrti i tako dugo zadržavajući se u ljudskom tijelu. Životni ciklus virusnog hepatitisa C prikazan je na slici 3. 6-5, b.

Sl. 6-5. Kronični hepatitis C i B: a - dijagnoza hepatitisa C i B i dinamika seroloških biljega hepatitisa B; b - životni ciklus virusa hepatitisa C

Uzročnik kroničnog hepatitisa D (HGO) je čestica koja sadrži RNA, čiju vanjsku ljusku predstavlja HBsAg. U središtu čestice nalazi se antigen virusa hepatitisa D. Delta virus se može razmnožavati u stanicama jetre samo u prisutnosti virusnog hepatitisa B, budući da se njegovi proteini koriste za izlazak iz stanice delta virusnih čestica. Bolest se javlja istodobno s superinfekcijom virusnog hepatitisa B.

Klinička slika kroničnog hepatitisa je blaga i nespecifična. Asimptomatski tijek opažen je u 25% bolesnika. Nastanak kroničnog hepatitisa često se javlja u ishodu akutnog hepatitisa, koji se javlja u obliku atipičnih (izbrisanih, anikteričnih, subkliničkih) oblika i vrlo rijetko kod manifestnih (ikteričkih) oblika akutnog hepatitisa. Akutna faza hepatitisa i pojava kliničkih simptoma kroničnog oblika bolesti podijeljena je 5 godina ili više.

Kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa ovise o dobi djeteta u vrijeme infekcije, težini morfološkog

promjene u jetri, faza infektivnog procesa (replikacija, integracija), premorbidna pozadina. U djece, za razliku od odraslih, kolestatska varijanta kroničnog hepatitisa je rijetka; u prisutnosti kolestaze, potrebno je isključiti kongenitalne abnormalnosti unutar ili izvanhepatičnog prolaza, nedostatak α-1-antitripsina, cističnu fibrozu. Glavni sindromi bolesti navedeni su u tablici. 6-5.

Tablica 6-5. Glavni sindromi kroničnog virusnog hepatitisa

Izvanhepatične manifestacije povezane s ekstrahepatičnom replikacijom virusa, karakterističnije za CHC, mogu se manifestirati rekurentnim dermatitisom, hemoragijskim vaskulitisom, glomerulonefritisom, artropatijom, tiroiditisom, Sjogrenovim sindromom, pankreatopatijom. Izvanhepatične manifestacije najčešće se razvijaju u pubertetu, djevojčice razvijaju endokrine poremećaje, dječaci razvijaju glomerulonefritis i druge bolesti.

Ekstrahepatične manifestacije uključuju vaskularne promjene (Tablica 6-6; Slika 6-6). U djece su mnogo rjeđa, njihova prisutnost zahtijeva opsežno proučavanje funkcija jetre.

Tablica 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije kod kroničnog hepatitisa

Sl. 6-6. Vaskularne ekstrahepatične manifestacije kod kroničnog hepatitisa: a - telangiektazija; b - kapilara; u - palmarni eritem

Specifične metode. Primjenom imunosorbentnog testa enzima (ELISA) detektiraju se glavni markeri CG, pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR), detektira se DNA ili RNA virus (Tablica 6-7; Slika 6-5, a).

Tablica 6-7. Marker dijagnoza kroničnog hepatitisa B i C

Serološki biljezi virusnog hepatitisa B koriste se za utvrđivanje dijagnoze i stadija bolesti.

Antigeni su prikazani gore (vidi sliku 6-5, a). Antitijela na površinski antigen virusa (anti-HBsAg) pojavljuju se u krvi nakon 3-6 mjeseci i traju dugi niz godina ili, možda, cijeli život. Njihova detekcija ukazuje ili na prethodnu infekciju ili na prethodno cijepljenje.

Nuklearni antigen (HBcAg) u krvi obično ne cirkulira, ali njegova se antitijela pojavljuju u ranim stadijima bolesti, njihov titar brzo dostiže maksimum, a zatim se postupno smanjuje (ali ne nestaje u potpunosti). Prvo se pojavljuju antitijela klase IgM (anti-HBcAg IgM), zatim se pojavljuje IgG. Antigen E (HBeAg) se pojavljuje u krvi kratko vrijeme na početku bolesti, što je praćeno proizvodnjom antitijela na njega (anti-HBe).

Kroničnu HBV infekciju karakterizira prisutnost HBsAg i anti-HBcAg IgG u krvi.

U CHC, pored viremije (HCV RNA), detektirana su antitijela klase IgM i IgG. Izvan egzacerbacije RNA, CHC i anti-HCV IgM nisu otkriveni, ali protutijela klase IgG perzistiraju (vidi Tablicu 6-7).

Nespecifične metode uključuju biokemijske, imunološke testove i instrumentalne studije.

Biokemijski testovi ne nose podatke o etiologiji bolesti, već odražavaju prirodu oštećenja jetre i stanje njezine funkcije. To uključuje:

• povećana razina jetrenih enzima: s CG, povećanje ALT je izraženije nego AST, što je povezano s različitom lokalizacijom enzima (AST - u citoplazmi, AST - u mitohondrijima), s cirozom, naprotiv, aktivnost AST prevladava nad ALT; također karakterizira povećanje takvih enzima kao laktat dehidrogenaze, y-glutamiltranspeptidaze,

• oštećenje metabolizma masti i pigmenta: povećanje izravne frakcije bilirubina, ukupnog kolesterola, β-lipoproteina, aktivnosti ALP, 5-nukleotidaze;

• kršenje proteinsko-sintetske funkcije jetre: smanjenje ukupnog proteina, povećanje testa timola, smanjenje sublimatnog uzorka, smanjenje razine protrombina, perzistentna disproteinemija uslijed povećanja globulinskih frakcija, osobito γ-globulina, te smanjenje albumina.

Biokemijski sindromi koji odražavaju poremećenu funkciju jetre prikazani su u 1. poglavlju (vidi tablicu 1-8, promjene u frakcijama proteina - sl. 1-16, b).

Imunološki testovi. Karakteriziraju ga niže razine T-supresora, povećane razine serumskih imunoglobulina.

Instrumentalne metode. Ultrazvuk jetre je obvezna metoda istraživanja kroničnog hepatitisa, jer omogućuje vizualizaciju jetre, određivanje njene veličine, prepoznavanje ciroze jetre i portalne hipertenzije. Čak i uz asimptomatsku bolest s ovom metodom, možete identificirati povećanje jetre, promjene u ehogenosti parenhima. Može se koristiti reohepatografija, biopsija jetre.

Danas je biopsija jetre zlatni standard za dijagnosticiranje bolesti jetre (Slika 6-7, a). U procesu biopsije, koristeći posebnu iglu, dobiva se komad jetre promjera oko 1 mm. Postupak se provodi pod lokalnom ili općom anestezijom i pod kontrolom ultrazvuka, jer je potrebno kontrolirati tijek igle, što vam omogućuje da manipulaciju učinite sigurnom.

Stupanj aktivnosti CG najčešće se procjenjuje pomoću polu-kvantitativnog histološkog indeksa aktivnosti, također poznatog kao Knodellov sustav, definiran u točkama (vidi Tablicu 6-3). Histologija biopsije (uzorak tkiva) jetre omogućuje donošenje odluke o potrebi i taktici antivirusne terapije.

Morfološko ispitivanje uzoraka biopsije jetre već u prvim mjesecima života djeteta s primarnim kroničnim hepatitisom otkriva znakove upale koja traje dugi niz godina, kao i progresivnu fibrozu s nastankom ciroze jetre.

Sl. 6-7. Dijagnoza kroničnog hepatitisa: a - metoda biopsije; histološka slika: b-CHB (bojanje hematoksilin-eozinom; χ 400); u - CHC (x 400).

HBV karakterizira nekroza (slika 6-7, b); patognomonski znak kroničnog hepatitisa C - vakuolacija jezgara hepatocita, tzv. mutno-staklastih hepatocita, kao i njihova stepenasta nekroza (sl. 6-7, c).

Diferencijalna dijagnostika provodi se s nasljednim bolestima (glikogenoza, lipidoza, nedostatak α-1-antitripsina, Gilbertov sindrom i druga pigmentirana hepatoza); parazitske (opisthorchosis, echinococcosis), zamjenjive (Wilson-Konovalova bolest), itd. U verifikaciji bolesti koriste se podaci o ultrazvuku jetre, ezofagogastroduodenoskopiji, CT i drugim posebnim metodama istraživanja.

U fazi replikacije (egzacerbacije), prikazana je hospitalizacija u specijaliziranom odjelu, posteljina, stroga dijetalna terapija.

Osnovna terapija uključuje imenovanje antivirusnih lijekova. Indikacije za njegovu svrhu:

• prisutnost biljega aktivne replikacije hepatitisa;

• Razina ALT-a je više od 2-3 puta veća od normalne;

• odsustvo kolestaze i znakovi ciroze s dekompenzacijom;

• nepostojanje ozbiljnih popratnih bolesti u fazi dekompenzacije;

• odsutnost autoimunih bolesti, imunodeficijencije, miješanog hepatitisa.

Interferonske induktore karakterizira niska toksičnost i odsustvo nuspojava, za razliku od preparata interferona, zahvaljujući njihovoj upotrebi, moguće je značajno povećati očekivani životni vijek kod djece i odraslih (sl. 6-8).

Sl. 6-8. Kronični hepatitis (tijek i liječenje): a - antivirusno liječenje djece i odraslih s kroničnim virusnim hepatitisom B i C i godina života; b - prirodni tijek hepatitisa B

Pripravci interferona su kontraindicirani kod psihoze, epidemijskog sindroma, teške neutro- i trombocitopenije, autoimunih bolesti (AIG, tiroiditis, itd.), Dekompenzirane ciroze jetre i bolesti bubrega te bolesti srca u fazi dekompenzacije.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - liofilizat za pripremu oralne suspenzije - propisuje se 30 minuta prije obroka, u sadržaj bočice doda se 1-2 ml ohlađene prokuhane vode. Injekcije lijeka daju se s CHB u dozi od 5 milijuna IU / m2, s CHC - 3 milijuna IU / m2 površine tijela tri puta tjedno (1 put s intervalom od 72 sata) s / c ili V / m. Izračunata doza interferona se početno daje unutar 3 mjeseca. Nakon tog razdoblja provesti kontrolnu studiju (RNA ili DNA virusa, aktivnost). Ako nema jasnog pozitivnog trenda u ovim pokazateljima (nestanak RNA, virusne DNA iz krvi, smanjenje ALT), bolje je prekinuti liječenje ovom shemom ili se prebaciti na kombiniranu terapiju. Ali ako postoji smanjenje aktivnosti ALT, pad koncentracije RNA, DNA virusa u krvi, liječenje prema odabranoj shemi se nastavlja još 3 mjeseca, nakon čega slijedi kontrola

laboratorijska istraživanja. S pozitivnim trendom u kroničnom hepatitisu C, liječenje se i dalje nastavlja 3 mjeseca kako bi se konsolidirali rezultati liječenja. Dakle, tijek liječenja za CHB je 6 mjeseci, s CHC - 9-12 mjeseci.

U pedijatrijskoj praksi koristi se Viferon (kombinacija α-interferona s membranskim stabilizatorima), koji se proizvodi u rektalnim čepićima. Doze za djecu: do 3 godine - 1 milijun IU, stariji od 3 godine - 2 milijuna IU 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati 3 puta tjedno. U bolesnika liječenih programskim protokolom pomoću Viferona, učinkovitost liječenja se procjenjuje prema gore navedenim načelima. Ako u ovoj kategoriji bolesnika s kontrolnom studijom 3 mjeseca nakon početka terapije nema pozitivnog učinka, tada se Viferon može nadomjestiti reaferonom *, Roferonom *.

Induktor α-interferona meglumina akridon acetata (cikloferon *) primjenjuje se s CG 6-10 mg / kg dnevno, 10 injekcija dnevno, zatim 3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca kao složena terapija.

Antivirusni lijek tilorone (amixin) propisuje se djeci starijoj od 7 godina u tabletama od 0,125 peroralno nakon obroka, prva 2 dana dnevno, zatim 125 mg svaki drugi dan - 20 tableta, zatim 125 mg 1 put tjedno tijekom 10-20 tjedana. Tijek liječenja CHA - 2-3 tjedna, s CHB - 3-4 tjedna.

U slučaju CHB na pozadini replikacije virusa, antivirusni lijek kemoterapije lamivudin (zeffix, epivir *) preporučuje se u oralnoj otopini i tabletama. Dozirano je 3 mg / kg dnevno za djecu od 3 mjeseca, ali ne više od 100 mg peroralno jednom dnevno tijekom 9-12 mjeseci. Tablete 100 mg 1 put dnevno propisuju se adolescentima (16 godina i starijim) usta, bez obzira na obrok.

Općenito, terapija interferonom je djelotvorna u 40% bolesnika s kroničnim hepatitisom B i 35% bolesnika s kroničnim hepatitisom C, ali u 10-30% bolesnika nakon završetka liječenja moguća je ponovna pojava bolesti.

U teškom obliku kroničnog hepatitisa C propisuju se glukokortikoidi: prednizon ili metilprednizolon u tabletama od 0,001; 0,0025 i 0,005 mg 1-2 mg / kg dnevno u 2 podijeljene doze, isključujući dnevni ritam. Nakon postizanja remisije, doza se smanjuje za 5-10 mg do doze održavanja od 0.3-0.6 mg / kg dnevno: 10-15 mg / dan prednizolona ili 8-12 mg / dan metilprednizolona.

Kriteriji za učinkovitost liječenja:

• biokemijska - najinformativnije određivanje razine ALT, a tijekom liječenja aktivnost ALT treba odrediti tijekom cijelog ciklusa i 6 mjeseci nakon otkazivanja, a zatim svakih 3-6 mjeseci tijekom 3 godine;

• virološko - određivanje RNA, DNA virusa pomoću PCR;

• histološki - najinformativniji za procjenu učinkovitosti liječenja, ali u praksi to nije uvijek moguće ostvariti, osobito u pedijatriji.

Biokemijska remisija na kraju liječenja uključuje normalizaciju razine enzima odmah nakon završetka terapije; potpuna remisija - normalizacija razine AST i ALT i nestanak RNA, virusne DNA odmah nakon tretmana; stabilna biokemijska remisija - održavanje normalne vrijednosti transaminaza 6 mjeseci ili više nakon prekida terapije; stabilna potpuna remisija - održavanje normalne razine AST i ALT i odsutnost RNA, virusne DNA 6 mjeseci nakon tretmana.

U slučaju postizanja stabilne potpune remisije, preporuča se nastavak praćenja bolesnika najmanje 2 godine s učestalošću od 1 na svakih šest mjeseci. U fazi remisije (Faza integracije HVG), antivirusna terapija se obično ne provodi, liječenje se sastoji od organiziranja dijete, režima, povezivanja probiotika, enzima, biljnih lijekova, laksativa prema indikacijama za sprječavanje gastrointestinalne disfunkcije i autointoksikacije crijeva.

Popratna terapija je simptomatsko i patogenetsko liječenje.

Kako bi se smanjila kolestaza, pripravci ursodeoksiholne kiseline (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) koriste se kao monoterapija u nereplikativnoj fazi hepatitisa, u replikativnoj fazi - u kombinaciji s interferonima do 6-12 mjeseci pri 10 mg / kg jednom dnevno prije spavanja.

Hepatoprotektori s mogućnošću zaštite hepatocita propisani su u ciklusima do 1,5-2 mjeseca. Ponovljeni tečaj - nakon 3-6 mjeseci prema indikacijama.

Ekstrakt lista artičoka (hofitol *) je biljni lijek koji ima hepatoprotektivne i choleretic učinke. Hofitol * se propisuje za djecu stariju od 6 godina za 1-2 tablete ili 1/4 žličice. oralna otopina 3 puta dnevno prije jela, adolescenti - 2-3 tablete ili 0,5-1 žličice. otopina 3 puta dnevno, tečaj - 10-20 dana. Otopina za intramuskularnu ili intravensku polaganu injekciju - 100 mg (1 ampula) tijekom 8-15 dana; prosječne doze mogu se značajno povećati, posebno kod bolničkog liječenja.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je kompleks biološki aktivnih tvari biljnog podrijetla; propisuje se djeci starijoj od 6 godina, 1-2 tablete 2-3 puta dnevno, adolescenti - 2-3 tablete 2-3 puta dnevno.

Ademethionine (Heptral *) je hepatoprotektor koji ima choleretic i cholekinetic, kao i neki antidepresivni učinak. Djeci se propisuje oprezno iznutra, u / m, u / in. S intenzivnom njegom u

prva 2-3 tjedna liječenja - 400-800 mg / dan u / u polako ili u / m; prah se otopi samo u posebnom vezanom otapalu (otopina L-lizina). Za terapiju održavanja - 800 - 1600 mg / dan prema unutra između obroka, bez žvakanja, po mogućnosti ujutro.

Glavne preventivne mjere trebaju biti usmjerene na sprječavanje infekcije virusima hepatitisa, stoga je potrebno rano otkrivanje bolesnika s obrisanim oblicima bolesti i njihovo odgovarajuće liječenje. HBsAg nositelji zahtijevaju redovito (najmanje 1 put u 6 mjeseci) praćenje biokemijskih i viroloških pokazatelja kako bi se spriječila aktivacija i replikacija virusa.

Za cijepljenje protiv hepatitisa B koriste se rekombinantna cjepiva: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" i dr. RD za novorođenčad i djeca do 10 godina - 10 mcg (0, 5 ml suspenzije), za djecu stariju od 10 godina - 20 μg (1 ml suspenzije).

Novorođenčad rođenih majkama koje nose hepatitis B, zajedno s cjepivom, preporučuje se za primjenu imunoglobulina hepatitisa B, a lijekove treba primjenjivati ​​na različitim mjestima. U skladu s pravilima koja postoje u Ruskoj Federaciji, cijepljenje ove kategorije djece provodi se četiri puta prema sljedećoj shemi: 0 (na dan rođenja) -1-2-12 mjeseci života. Protiv hepatitisa B sigurno su cijepljeni adolescenti u dobi od 11-13 godina prema istoj shemi.

Zdravstveni radnici i osobe iz rizičnih skupina za infekciju hepatitisom B su cijepljene, a vakcinacija postupno smanjuje razinu infekcije ruske populacije virusom hepatitisa B.

Cjepivo protiv hepatitisa C još nije razvijeno, pa se stoga prevencija hepatitisa C temelji na suzbijanju svih mogućnosti parenteralne (uključujući transfuzijske) infekcije.

Kliničko promatranje opisano je u nastavku.

Vjerojatnost potpunog oporavka je zanemariva. Kod CHB-a dolazi do dugotrajne perzistencije uzročnog virusa, moguće kombinacije s aktivnim patološkim procesom. U prosjeku, nakon 30 godina, 30% bolesnika s kroničnim aktivnim hepatitisom B razvija cirozu jetre. U roku od 5 godina, otprilike jedan od četiri bolesnika s cirozom uzrokovanom hepatitisom B pojavljuje se s dekompenziranom funkcijom jetre, a još 5-10% bolesnika razvija rak jetre (vidi sliku 6-8). Bez liječenja, oko 15% bolesnika s cirozom umire unutar 5 godina. U 1-1,5% slučajeva nastaje ciroza, au preostalih 89% postoji dugotrajna remisija s nositeljem HBsAg. Kod,D prognoza je nepovoljna: u 20-25% slučajeva proces ulazi u cirozu jetre; ne dolazi do oslobađanja iz patogena. CHC teče polako, nježno, bez zaustavljanja viremije dugi niz godina, s povremenim povećanjem aktivnosti transaminaza i izraženom sklonošću fibrozi. Kako proces napreduje, razvijaju se ciroza i hepatocelularni karcinom.

K75.4. Autoimuni hepatitis.

AHI je progresivna hepatocelularna upala jetre nepoznate etiologije, koju karakterizira prisutnost periportalnog hepatitisa, česta povezanost s drugim autoimunim bolestima, povećana koncentracija imunoglobulina (hipergamaglobulinemija) i prisutnost autoantitijela u krvi.

Kao i druge autoimune bolesti, AIH je češći kod žena, s ukupnom učestalošću od oko 15-20 slučajeva na 100.000 stanovnika. U djetinjstvu je udio AIG-a među kroničnim hepatitisom od 1,2 do 8,6%, u dobi od 6-10 godina. Omjer djevojčica i dječaka je 3-7: 1.

Etiologija i patogeneza

Osnova patogenetskog mehanizma razvoja AIH je kongenitalni defekt membranskih receptora HLA. Pacijenti imaju defekt u T-supresorskoj funkciji povezan s HLA haplotipom, što rezultira nekontroliranom sintezom B-limfocita protutijela razreda IgG koji uništavaju membrane normalnih hepatocita i razvijaju patološki imuni odgovor protiv vlastitih hepatocita. Proces često uključuje ne samo jetru, već i velike žlijezde vanjskog i unutarnjeg izlučivanja, uključujući gušteraču, štitnjaču i žlijezde slinovnice. Genetska predispozicija (imunoreaktivnost na autoantigene), koja, međutim, nije dovoljna, smatra se glavnim čimbenikom patogeneze AIH. Vjeruje se da proces zahtijeva pokretanje agensa (okidača), među kojima se smatraju virusi (Epstein-Barr, ospice, hepatitis A i C) i neki lijekovi (npr. Preparati interferona) i štetni okolišni čimbenici.

Sl. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH prikazana je na sl. 6-9. Efektorski mehanizam oštećenja hepatocita vjerojatno je više povezan s reakcijom autoantitijela na hepatocit-specifične hepatocitne antigene, nego na izravnu citotoksičnost T-stanica.

Trenutno postoje 3 vrste AIG-a:

- Tip 1 je klasična varijanta, ona čini 90% svih slučajeva bolesti. Otkriva antitijela za glatke mišićne stanice (Smooth Muscle Antibody - SMA) i nuklearne antigene (jetreno-specifične

proteina - antinuklearna antitijela - ANA) u titru više od 1:80 u adolescenata i više od 1:20 u djece;

- Tip 2 - čini oko 3-4% svih slučajeva AIH, većina pacijenata su djeca od 2 do 14 godina. Otkrivena su antitijela na mikrosome jetre i bubrega (mikrosomi jetre bubrega - LKM-1);

- Tip 3 je karakteriziran prisutnošću antitijela za topivi hepatski antigen (Soluble Liver Antigen - SLA) i antigen jetrenog pankreasa (LP).

Neke značajke AIG-a uzimajući u obzir tipove prikazane su u tablici. 6-8.

Tablica 6-8. Klasifikacija i značajke tipova AIG

Bolest u 50-65% slučajeva karakterizira iznenadna pojava simptoma sličnih onima kod virusnog hepatitisa. U nekim slučajevima počinje postupno i manifestira se umorom, anoreksijom i žuticom. Ostali simptomi uključuju temperaturu, artralgiju, vitiligo (poremećaj pigmentacije koji rezultira nestankom pigmenta melanina u određenim dijelovima kože) i krvarenje iz nosa. Jetra strši 3-5 cm od ruba obalnog luka i zbija se, postoji splenomegalija, a želudac je povećan u veličini (Slika 6-10, a). U pravilu se otkrivaju ekstrahepatični znakovi kronične bolesti jetre: paukove vene, telangiektazije, eritema palmar. Neki pacijenti imaju izgled cushingoida: akne, hirzutizam i ružičasti strii na bedrima i trbuhu; 67% ima dijagnozu drugih autoimunih bolesti: Hashimoto tireoiditis, reumatoidni artritis itd.

Dijagnoza se temelji na otkrivanju sindroma citolize, kolestaze, hipergamaglobulinemije, povećanju koncentracije IgG, hipoproteinemiji, naglom povećanju ESR-a, što je potvrđeno otkrivanjem autoantitijela protiv hepatocita.

Karakteriziran sindrom hipersplenizma, njegovi simptomi:

• pancitopenija (smanjenje broja svih krvnih stanica): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (s oštrim stupnjem težine pojavljuje se sindrom krvarenja);

• kompenzacijska hiperplazija koštane srži.

U dijagnostici apsolutne važnosti instrumentalne metode istraživanja (skeniranje, biopsija jetre itd.)

Morfološke promjene u jetri s AIH su karakteristične, ali ne i specifične. CG se u pravilu pretvara u multilobularnu cirozu (slika 6-10, b); karakterizira visok stupanj aktivnosti: periportal

nekroza, porto-portalna ili centroportalna nekroza mosta, rjeđe - portalni ili lobularni hepatitis, uglavnom limfocitna infiltracija s velikim brojem plazma stanica, formiranje usta (Sl. 6-10, c).

Sl. 6-10. AIG: a - dijete s ishodom ciroze jetre; b - makropreparacija: makronodularna ciroza; c - mikroskopski uzorak: histološka slika (boja za hematoksilin-eozin; χ 400)

Diferencijalna dijagnostika provodi se s CHB, kolecistitisom, Wilson-Konovalovom bolešću, lijekom izazvanim hepatitisom, nedostatkom α-1-antitripsina itd.

Dodijelite određeni i vjerojatni AIG. Prva mogućnost karakterizirana je prisutnošću gore navedenih pokazatelja, uključujući povećanje titara autoantitijela. Osim toga, u krvnom serumu nema virusnih biljega, oštećenja žučnih putova, taloženja bakra u tkivu jetre, nema naznaka transfuzije krvi i uporabe hepatotoksičnih lijekova.

Vjerojatna mogućnost AIG-a opravdana je kada postojeći simptomi omogućuju razmišljanje o AIG-u, ali nisu dovoljni za dijagnozu.

Osnova je imunosupresivna terapija. Propisani prednizon, azatioprin ili njihove kombinacije, koji omogućuju kliničku, biokemijsku i histološku remisiju u 65% bolesnika unutar 3 godine. Liječenje traje najmanje 2 godine kako bi se postigao oporavak za sve kriterije.

Prednizolon se propisuje u dozi od 2 mg / kg (maksimalna doza je 60 mg / dan) uz postupno smanjivanje za 5-10 mg svaka 2 tjedna uz tjedno praćenje biokemijskih parametara. U nedostatku normalizacije razine transaminaza, azitioprin se dodatno propisuje u početnoj dozi od 0,5 mg / kg (maksimalna doza je 2 mg / kg).

Nakon godinu dana od početka remisije, poželjno je otkazati imunosupresivnu terapiju, ali tek nakon kontrolne punktirajuće biopsije jetre. Morfološka studija trebala bi ukazivati ​​na odsutnost ili minimalnu aktivnost upalnih promjena.

Uz neučinkovitost terapije glukokortikoidima, ciklosporin (Sandyummum neoral *) koristi se za oralnu primjenu od prve godine života, koja se oslobađa u otopini od 100 mg u 50 ml u boci, kapsulama od 10, 25, 50 i 100 mg,

propisati lijek u dozi od 2-6 mg / kg dnevno (ne više od 15 mg / m 2 tjedno). Ciklofosfamid (ciklofosfamid *) se propisuje intravenozno kapanjem u dozi od 10-12 mg / kg 1 put u 2 tjedna, zatim u tabletama od 0,05 g 15 mg / kg 1 put u 3-4 tjedna, doza lijeka - ne više. 200 mg / kg.

Primarna rezistencija na liječenje opažena je u 5-14% bolesnika. Oni su prvenstveno predmet konzultacija u centrima za transplantaciju jetre.

Primarna profilaksa nije razvijena, sekundarna je u ranoj dijagnostici, praćenju bolesnika (opisano u nastavku) i dugoročnoj imunosupresivnoj terapiji.

Bolest bez liječenja kontinuirano napreduje i nema spontanu remisiju - nastaje ciroza jetre. Kod AIG tipa 1, glukokortikoidi su češće učinkoviti i prognoza je relativno povoljna: u mnogim slučajevima moguće je postići produženu kliničku remisiju. U AIH tip 2, bolest obično brzo napreduje do ciroze. Tip 3 nije klinički dobro definiran, a njegov tijek nije ispitan.

S neučinkovitošću imunosupresivne terapije, bolesnicima je indicirana transplantacija jetre, nakon čega je 5-godišnja stopa preživljavanja veća od 90%.

K71. Ljekoviti hepatitis.

Ljekoviti hepatitis je toksično oštećenje jetre, uključujući idiosinkratično (nepredvidljivo) i toksično (predvidljivo) oboljenje jetre uzrokovano lijekovima povezano s uzimanjem hepatotoksičnih lijekova i toksičnih tvari.

Etiologija i patogeneza

Jetra igra važnu ulogu u metabolizmu ksenobiotika (stranih tvari). Skupina enzima lociranih u endoplazmatskom retikulumu jetre, poznatom kao "citokrom P450", najvažnija je obitelj enzima metabolizma u jetri. Citokrom P450 apsorbira oko 90% toksičnih i lijekova.

Često jetra postaje meta za njihove štetne učinke. Razlikuju se izravni i neizravni oblici oštećenja jetre.

Neposredna vrsta oštećenja jetre ovisi o dozi lijeka i posljedica je učinka lijeka na stanice jetre i organele. Za lijekove s obvezujućim dozno ovisnim hepatotoksičnim učinkom uključuju se paracetamol i antimetaboliti, što dovodi do nekroze hepatocita. Tetraciklin, merkaptopurin, azatioprin, androgeni, estrogeni itd. Također mogu uzrokovati izravna oštećenja jetre.

Kod primjene nitrofurana, rifampicina, diazepama, meprobamata itd. Uočava se neizravna vrsta oštećenja jetre koja ne ovisi o dozi lijekova. Ovaj tip odražava pojedinačnu reakciju djetetovog tijela kao manifestaciju preosjetljivosti na lijek.

Jetra je uključena u metabolizam raznih ksenobiotika putem procesa biotransformacije, podijeljenih u dvije faze.

• Prva faza - oksidacijske reakcije, koje se odvijaju uz sudjelovanje citokroma P450. Tijekom ove faze mogu se formirati aktivni metaboliti, od kojih neki imaju hepatotoksična svojstva.

• Druga faza, tijekom koje se odvija konjugacija prethodno formiranih metabolita s glutationom, sulfatom ili glukuronidom, što rezultira stvaranjem netoksičnih hidrofilnih spojeva koji se uklanjaju iz jetre u krv ili žuč.

Posebno mjesto među toksičnim lezijama jetre je lijek ili lijek, hepatitis. Njihova formacija javlja se češće kao posljedica nekontrolirane uporabe lijekova (Slika 6-11, a). Gotovo svaki lijek može uzrokovati oštećenje jetre i razvoj hepatitisa različite težine.

Toksini se mogu podijeliti na domaće i industrijske. Oni proizvode industrijske otrove organske prirode (ugljikov tetraklorid, klorirani naftalen, trinitrotoluen, trikloretilen, itd.), Metale i metaloide (bakar, berilij, arsen, fosfor), insekticide (diklorodifeniltrikloroetan - DDT, karbofos, itd.).

Sl. 6-11. Lijek hepatitisa: a - stvaranje hepatitisa s hepatocitnom nekrozom; b - histološka slika lijeka hepatitisa nakon liječenja akutne leukemije (boja hematoksilin-eozina; χ 400)

Posebno teški oblici poraza hepatocita nastaju u slučaju trovanja takvim tvarima kao što su paracetamol, toadstool za otrov, bijeli fosfor, tetraklorid, svi proizvodni otrovi.

Tipični oblici oštećenja jetre s hepatotoksičnim učincima lijekova prikazani su u tablici.

Tablica 6-9. Najčešći hepatotoksični učinci lijekova

Reakcije lijekova mogu biti prolazne, kronični hepatitis se neredovito primjećuje. Funkcionalni testovi na jetri mogu se normalizirati za nekoliko tjedana (do 2 mjeseca) nakon prekida uzimanja lijekova, ali s holestatskim hepatitisom to razdoblje može porasti na 6 mjeseci. Žutica uvijek ukazuje na ozbiljnije oštećenje jetre, može se razviti akutno zatajenje jetre.

Temelj za dijagnosticiranje ljekovitih lezija jetre je pažljivo prikupljena povijest upotrijebljenih lijekova koji se propisuju ili koriste kao samoliječenje. Tipično, vremenski interval između uzimanja lijeka i početka bolesti kreće se od 4 dana do 8 tjedana.

Biopsija može biti indicirana u slučajevima sumnje na prethodnu patologiju jetre ili u nedostatku normalizacije biokemijskih parametara krvi (testovi funkcije jetre) nakon prekida primjene lijeka.

Primjećuje se hemoragično nekompleksiranje, teška proteinska (zrnasta i balonska) degeneracija hepatocita, polimorfizam jezgre hepatocita, degenerativne i nekrobiotičke promjene u jezgrama hepatocita (Slika 6-11, b).

Mogućnost toksičnih učinaka lijekova treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi zatajenja jetre, žutice. Potrebno je eliminirati druge uzroke: virusni hepatitis, bolesti žučnih putova itd. U rijetkim slučajevima potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku s kongenitalnim metaboličkim bolestima koja mogu uzrokovati oštećenje jetre, glikogenoza tipa I (Gyrkeova bolest),

Tip III (bolest korija), tip IV (Andersenova bolest), tip VI (Gersova bolest). Ove bolesti uzrokovane su prekomjernim nakupljanjem glikogena u stanicama jetre. Također je potrebno razlikovati kronično oštećenje jetre medicinske geneze od lipidoze: Gaucherove bolesti (na temelju nakupljanja dušikovih cerebrozida u retikulocitnim stanicama) i Niemann-Pick-ove bolesti (koja je posljedica nakupljanja fosfolipida u stanicama retikuloendotelnog sustava fosfolipida, uglavnom sfingomijelina). Također je potrebno isključiti galakto i fruktozemiju.

Obvezni i glavni uvjet za liječenje je potpuno odbacivanje uporabe hepatotoksičnog lijeka.

Visokokalorična (90-100 kcal / kg dnevno) dijeta bogata proteinima (2 g / kg dnevno) i ugljikohidratima, pomaže u vraćanju funkcionalnog stanja jetre. U terapijske svrhe preporučuju se esencijalni fosfolipidi s membranski stabilizirajućim i hepatoprotektivnim djelovanjem, kao i inhibitori lipidne peroksidacije. Također je propisana tioktična kiselina.

lotu (lipoična kiselina *, lipamid *), koji smanjuje toksične učinke lijekova zbog svog antioksidativnog učinka; za djecu stariju od 12 godina - flavonoid silibinin (Kars * 5) u dozi od 5 mg / kg u 3 doze (nemojte žvakati dražeje, uzimajte nakon obroka s velikim količinama vode).

Prognoza ovisi o tome koliko je brzo ukinut lijek koji je uzrokovao oštećenje jetre. Tipično, kliničke manifestacije i promjene u biokemijskim parametrima normaliziraju se unutar nekoliko dana, rijetko tjedana.

Prognoza je uvijek ozbiljna kada se formira slika kroničnog oštećenja jetre s hepatocelularnom insuficijencijom.

Prevencija kroničnog hepatitisa

Primarna profilaksa nije razvijena, sekundarna se sastoji od ranog prepoznavanja i adekvatnog liječenja djece s akutnim virusnim hepatitisom.

Rašireno uvođenje cijepljenja protiv hepatitisa A i B riješit će problem ne samo akutnog nego i kroničnog hepatitisa.

K71.7. Toksično oštećenje jetre s fibrozom i cirozom jetre.

K74-. Kriptogena fibroza i ciroza jetre. K74.3. Primarna bilijarna ciroza. K74.4. Sekundarna ciroza jetre. K74.5. Biliarna ciroza, nespecificirana. K74.6. Druga i nespecificirana ciroza. P78.3. Ciroza je urođena.

Ciroza jetre je kronična progresivna bolest koju karakterizira distrofija i nekroza jetrenog parenhima, praćena njezinom nodalnom regeneracijom, difuznom proliferacijom vezivnog tkiva. To je kasni stadij raznih oboljenja jetre i drugih organa, kod kojih je poremećena struktura jetre, a funkcije jetre ne obavljaju se u cijelosti, zbog čega dolazi do zatajenja jetre.

Potrebno je razlikovati cirozu jetre od fibroze. Fibroza - žarišna proliferacija vezivnog tkiva u različitim lezijama jetre: apscesi, infiltrati, granulomi itd.

U ekonomski razvijenim zemljama ciroza jetre javlja se kod 1% populacije, među 6 vodećih uzroka smrti za pacijente u dobi od 35 do 60 godina. Svake godine 40 milijuna ljudi u svijetu umire od virusne ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma, koji se razvija na pozadini nosioca virusa hepatitisa B. Češće se vidi kod muškaraca, omjer ženskog spola je 3: 1.

Atresija bilijarnog trakta jedan je od najčešćih uzroka bilijarne ciroze u dojenčadi, incidencija je 1 na 10 000-30 000 novorođenčadi.

Etiologija i patogeneza

Mnoge bolesti jetre i drugih organa, dugotrajni lijekovi (vidi sl. 6-11, a, 6-12, a) itd., Dovode do ciroze jetre. Osim toga, druge bolesti su važne u nastanku ciroze:

• primarna bilijarna ciroza;

• parazitske bolesti jetre: ehinokokoza, šistosomijaza itd.;

• nasljedni poremećaji metabolizma (hemohromatoza, hepatolentna degeneracija, galaktosemija, nedostatak α-1-antitripsina, itd.);

• oslabljen venski odljev iz jetre (Budd-Chiari sindrom, veno-okluzivna bolest, teška desna ventrikularna insuficijencija srca), itd.

Atresija bilijarnog trakta pripisuje se razvojnim abnormalnostima, koje su u većini slučajeva povezane s hepatitisom u utero, često uzrokovanim jednim od reovirusa. Kod neke djece pojava ove malformacije je posljedica štetnih čimbenika koji djeluju na 4-8. Tjedan intrauterinog života. Tipično, ova djeca imaju malformacije drugih organa (obično bubrezi, srce, kralježnica). Neka djeca imaju povezanost s trisomijom 13. i 18. parom kromosoma. Atresiju karakterizira potpuno zatvaranje intra- i ekstrahepatičkih žučnih putova u različitim varijantama. Najčešće (u 70-80% slučajeva) dolazi do intrahepatičnog oblika atrezije.

Jedan od glavnih znakova i komplikacija ciroze je sindrom portalne hipertenzije, koji nastaje zbog povećanja tlaka u portalnoj veni (vena koja dovodi krv iz trbušnih organa u jetru) više od 5 mm Hg. Kao posljedica povećanog tlaka u portalnoj veni, krv ne može teći iz trbušnih organa i dolazi do stagnacije krvi u tim organima (Slika 6-12, b).

Približan sastav stanica jetre: 70-80% - hepatociti, 15% - endotelne stanice, 20-30% - Kupferove stanice (makrofagi), 5-8% - Ito stanice (Slika 6-13, a). Ito stanice (sinonimi: stelatne stanice jetre, masne stanice, lipociti) smještene u perisinusoidnom prostoru Diss igraju ključnu ulogu u patogenezi ciroze jetre. Budući da su glavne stanice vezivnog tkiva u jetri, one tvore izvanstanični matriks, koji obično akumulira lipide. Kada dođe do oštećenja jetre, Ito stanice počinju proizvoditi kolagen i citokine tipa I, dobivajući svojstva slična fibroblastima (Sl. 6-13, b). Taj se proces odvija uz sudjelovanje hepatocita i Kupffer-ovih stanica.

Sl. 6-12. Ciroza jetre: a - etiološki čimbenici; b - portalni sustav jetre i mehanizam formiranja portalne hipertenzije

Patogeneza ciroze jetre prikazana je na sl. 6-13, b, ali oko 10-35% bolesnika s etiologijom i patogenezom ciroze ostaje nepoznato.

1 Sl. 6-13. a - dio jetrene lobule i njenog staničnog sastava; b - patogeneza ciroze jetre

Promjene u jetri u cirozi obično difuzno, samo s bilijarnom cirozom, one mogu biti žarišne. Smrt hepatocita povezanih s upalom i fibrozom dovodi do poremećaja normalne arhitektonije jetre: gubitka normalne jetrene vaskularne mreže s razvojem portocavalnih šantova i formiranja regeneracijskih čvorova sačuvanih hepatocita (slika 6-14, a), a ne normalnih jetrenih lobula otkrivenih u obdukciji ili in vivo pomoću MRI (slika 6-14, b).

Sl. 6-14. Promjene u jetri u cirozi: a - makropreparacija mikronodularne ciroze; b - MRI jetre: strelica označava čvor regeneracije

Atrezija ekstrahepatičnih žučnih puteva je izolirana (bez ili u kombinaciji s atrezijom žučnog mjehura), atrezija intrahepatičnih žučnih putova (bez ili u kombinaciji s atrezijom ekstrahepatičnih žučnih putova), totalna atrezija. Klasifikacija ciroze je prikazana u tablici. 6-10.

Tablica 6-10. Klasifikacija ciroze

U primarnoj bilijarnoj cirozi, koja se manifestira upalom žučnih puteva jetre s oslabljenim žučnim odljevom, primjećuje se žutica, svrbež, vrućica i drugi simptomi. Biliarna ciroza povezana s kongenitalnom atrezijom bilijarnog trakta, formira se brzo, što dovodi do smrti u odsutnosti kirurške intervencije iz zdravstvenih razloga.

Alkoholna ciroza jetre razvija se kod osoba koje duže vrijeme piju alkoholna pića u pretjerano velikim dozama, ali se ne uzima u obzir u hepatologiji djetinjstva.

Ciroza jetre u starijoj djeci razvija se polako i najprije se može pojaviti bez simptoma. Znakovi navedeni u kartici. 6-11, u pravilu, razvijaju se postupno i neprimjetne za dijete, dugo vremena oboljele od kronične bolesti jetre ili drugih organa, i za njegove roditelje.

Hepatomegalija je opažena na početku bolesti. Postupno uništavanje hepatocita, fibroza kao napredovanje osnovne bolesti dovodi do smanjenja veličine jetre. Osobito karakterizirano smanjenjem veličine jetre u cirozi uzrokovanoj virusnim i autoimunim hepatitisom.

Tablica 6-11. Znakovi ciroze

Komplikacije ciroze su sindrom portalne hipertenzije (Tablica 6-12), proširene vene donjih ekstremiteta, krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka, jetrena koma.

Tablica 6-12. Dijagnoza sindroma portalne hipertenzije

Proširene vene donjih ekstremiteta - komplikacija ciroze jetre, koja se očituje bolovima u udovima, vidljivim i značajnim povećanjem vena. Krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka očituje se oslobađanjem krvi iz usta i / ili pocrnjenjem fecesa. Jetrena koma - oštećenje mozga koje se razvija kao rezultat nakupljanja velikog broja otrovnih tvari u krvi, u pravilu se razvija s dekompenziranom cirozom; Glavni znakovi sindroma hepatocelularnog zatajenja prikazani su u tablici. 6-13.

Tablica 6-13. Znakovi sindroma hepatocelularnog zatajenja

U biokemijskoj analizi otkrivena je sinteza citolize, kolestaze, upale, a kasnije i hepatodepresivnog sindroma (vidi tablicu 1-8).

Ultrazvuk opisuje mikronodularne (sl. 6-15, a) ili makronodularne (slika 6-15, b) vrste ciroze jetre. Histološki sinonimi za ta imena:

Ciroza malih čvorova - karakterizirana je stvaranjem malih kvržica (promjera oko 1 mm);

• ciroza na velikim mjestima - u područjima prethodnog uništavanja arhitekture jetre otkrivaju se veliki vlaknasti ožiljci.

Klasična makrodrugova jetre koja jasno predstavlja bilijarnu cirozu prikazana je na slici. 6-15, c.

Tijekom života djeteta, samo biopsija može ukazati na cirozu jetre koja otkriva ozbiljne distrofične promjene u hepatocitima, kolestazu, žarišta rasta vezivnog tkiva (vlaknasti čvorovi), između kojih se nalaze otoci jetre (sl. 6-15, d).

Diferencijalna dijagnostika provodi se s bolestima jetre uzrokovanim poremećajima prehrane i metabolizma: masna hepatoza, glikogenoza, amiloidoza, cistična fibroza, itd. Eliminirati tumore, apscese, parazitske bolesti jetre.

Osnovni principi liječenja ciroze su sljedeći.

• Eliminacija uzroka koji dovode do ciroze (etiotropno liječenje): antivirusna terapija (virusni hepatitis), apstinencija (alkoholna ciroza), ukidanje lijekova (droga hepatitis).

Sl. 6-15. Ciroza jetre prema ultrazvuku: a - mikronodularna; b - makronodularna: kongenitalna atrezija žučnih putova s ​​nastankom ciroze: c - makropreparacija; g - mikrodrug (boja hematoksilin-eozin; χ 400)

• Terapija naprednih komplikacija ciroze: simptomatsko liječenje jetrene encefalopatije, sindroma portalne hipertenzije itd.

• Patogenetski: uklanjanje viška željeza i bakra (hemokromatoza, Wilson-Konovalova bolest), imunosupresivna terapija (AIH), liječenje kolestaze (primarna bilijarna ciroza).

Kod utvrđene dijagnoze atresije bilijarnog trakta, liječenje je operativno: koledohojejunostomija ili protoenterostomija (Kasai operacija - stvaranje izravne anastomoze između dekapsulirane otvorene površine jetre u

područje vrata i crijeva), presađivanje jetre. Prije operacije, liječenje je podržavajuće. Glukokortikoidi su nedjelotvorni, kao i drugi lijekovi. U isto vrijeme, vitamin K treba davati jednom tjedno parenteralno, povremeno provoditi tečajeve hepatoprotektora, vitamina E, D.

Liječenje komplikacija ciroze

Ascites (glavne preporuke):

• strogi odmor;

• hiponatrična prehrana: s minimalnim i umjerenim ascitesom - ograničenje unosa soli na 1,0-1,5 g / dan; s intenzivnim ascitom - do 0,5-1,0 g / dan;

• ograničavanje unosa tekućine na 0,8-1,0 litara na dan;

• terapija diureticima: antagonisti aldosterona i natriuretici;

• terapeutska paracenteza (3-6 l) s intravenoznom primjenom otopine albumina (brzinom od 6-8 g na 1 l uklonjene ascitne tekućine);

• ultrafiltracija pomoću peritonealno-venskog šanta, transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta;

Diuretici. Hidroklorotiazid (hipotiazid *) u tabletama i kapsulama propisan je za djecu od 3 do 12 godina u dozi od 1-2 mg / kg dnevno na 1 prijem. Hipokalemija se može izbjeći uporabom pripravaka koji sadrže kalij ili konzumiranjem hrane bogate kalijem (voće, povrće).

Spironolakton (veroshpiron *, aldakton *, veropilakton *) u tabletama, kapsulama, početna dnevna doza - 1.33 mg / kg, maksimalno - 3 mg / kg u 2 doze, ili 30-90 mg / m2, tečaj - 2 tjedna, Kontraindicirano u djetinjstvu.

Furosemid (lasix *) u tabletama od 40 mg i granulama za pripremu suspenzija, ampule 1% - 2 ml. Novorođenčad se propisuje 1-4 mg / kg dnevno 1-2 puta, 1-2 mg / kg intravenski ili intramuskularno 1-2 puta dnevno, djeca 1-3 mg / kg dnevno, adolescenti u 20 -40 mg / dan.

Ujutro se propisuju diuretici. Potrebno je pratiti razinu kalija u serumu, EKG.

Kriterij za učinkovitost terapije je pozitivna vodena bilanca, koja iznosi 200-400 ml / dan s malom količinom ascitesa i 500-800 ml / dan - sa sindromom ejakulacije kod starije djece. Paracentezu se provodi prema strogim indikacijama (s velikom količinom tekućine) uz istovremenu primjenu albumina u količini od 4-5 g IV. Uz neučinkovitost terapije lijekovima moguće je kirurško liječenje (operacija premosnice).

Ključne preporuke za krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka

• Hemostatska terapija (ε-aminokapronska kiselina, Vikasol *, kalcijev glukonat, dicin *, masa crvenih krvnih stanica).

• Oporavak volumena cirkulirajuće krvi (otopina albumina, plazma).

• Farmakološko smanjenje portnog tlaka (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mehanička tamponada jednjaka (Sengstaken-Blackmore sonda).

• Endoskopske metode za zaustavljanje krvarenja (skleroterapija s etanolaminom, polidocanolom, podvezivanje trupa vena).

• Transjugularni intrahepatički portosistemski šant.

• Prevencija stresnog ulkusa gastrointestinalnog trakta (H2 blokatori receptori histamina, PPI).

• Prevencija hepatičke encefalopatije (laktuloza, sifonska klistira).

• Prevencija spontanog bakterijskog peritonitisa (antibiotika).

Osnovna farmakološka sredstva za hemoragijski sindrom

ε-aminokaproinska kiselina za intravenozno davanje i u granulama za pripravu suspenzije za oralnu primjenu, dnevna doza za djecu ispod 1 godine - 3 g; 2-6 godina - 3-6 g, 7-10 godina - 6-9 g

Menadione natrijev bisulfat (vikasol *) 1% otopina propisana za djecu do 1 godine - 2-5 mg / dan, 1-2 godine - 6 mg / dan, 3-4 godine - 8 mg / dan, 5-9 godina - 10 mg / dan, 10-14 godina - 15 mg / dan. Trajanje liječenja je 3-4 dana, nakon četverodnevne pauze tečaj se ponavlja.

Etamzilat (Ditsinon *) proizveden u tabletama od 250 mg i u obliku 12,5% otopine u ampulama od 2 mg (250 mg u ampuli) za intramuskularnu i intravensku primjenu. U slučaju krvarenja, djeca do 3 godine dobivaju 0,5 ml, 4-7 godina - 0,75 ml, 8-12 godina - 1-1,5 ml i 13-15 godina - 2 ml. Ova se doza ponavlja svakih 4-6 sati tijekom 3-5 dana. Daljnje liječenje dicinonom * može se nastaviti u tabletama (dnevna doza - 10-15 mg / kg): za djecu mlađu od 3 godine - 1/4 tablete, 4-7 godina - 1/2 tableta, 8-12 godina - 1 tableta i 13-15 godina - 1,5-2 tablete 3-4 puta dnevno.

Sredstvo za jačanje vaskularnog zida je flavonoid trokserutin, askorbinska kiselina + rutozid (askorutin *).

Da bi se smanjio portalni tlak, koristi se desmopresin (minirin *) - analog prirodnog hormona arginin-vazopresin, 100-200 mg po noći.

Liječenje maligne neoplazme jetre obavljaju specijalisti onkološkog centra Indikacije za splenektomiju

• Segmentalna ekstrahepatična portalna hipertenzija.

• Teški hipersplenizam s hemoragijskim sindromom.

• Laganje u fizičkom i seksualnom razvoju djece s cirozom jetre.

• Giant splenomegalija s jakim bolom (srčani udar, perisplenitis).

Liječenje spontanog bakterijskog peritonitisa provodi se cefalosporinima III-IV generacije.

Radikalni tretman ciroze je transplantacija jetre.

Osnova sekundarne prevencije je pravodobno etiotropno i patogenetsko liječenje akutnog i kroničnog hepatitisa.

Prevencija ciroze je u suštini tercijarna i kvartarna, jer provodi liječenje usmjereno na stabilizaciju patološkog procesa u jetri, sprječavanje egzacerbacija, smanjenje rizika od razvoja i napredovanja komplikacija. Djeca bi trebala biti pod dinamičkim nadzorom u specijaliziranim klinikama i centrima, te u ambulantnim uvjetima - pod nadzorom pedijatra i gastroenterologa. Imunizacija se provodi strogo pojedinačno.

Prevencija komplikacija, kao što je prvo krvarenje iz varikoznih vena jednjaka, moguća je endoskopskim pregledom najmanje jednom svaka 2-3 godine kako bi se dinamički pratio njihov vjerojatni razvoj. Stanje bolesnika s početnom stadijom proširenih vena jednjaka endoskopski se kontrolira 1 svake 1-2 godine. Preventivno liječenje provodi se umjerenim i teškim.

Prognoza ciroze jetre je nepovoljna i, u pravilu, neizvjesna i nepredvidiva, jer ovisi o uzroku ciroze, starosti bolesnika, stadiju bolesti, mogućnosti nepredviđenih fatalnih komplikacija. Ciroza je sama po sebi neizlječiva (osim u slučajevima kada je izvršena transplantacija jetre), međutim, ispravno liječenje ciroze omogućuje dugo (20 godina ili više) kompenzaciju bolesti. Usklađenost s prehranom, tradicionalnim i alternativnim metodama liječenja (Sl. 6-16), odbacivanje loših navika značajno povećava šanse pacijenta da nadoknadi bolest.

Sl. 6-16. Mogućnosti liječenja bolesnika s cirozom jetre

Bez kirurškog liječenja, djeca s atresijom bilijarnog trakta umiru u 2-3. Godini života. Što je prije operacija bila bolja prognoza. Oko 25-50% djece koja su rano operirana preživljavaju 5 godina ili više kada se podvrgnu transplantaciji jetre. Ishod ovisi o prisutnosti ili odsutnosti upalnog i sklerotičnog procesa u jetri.

K72. Nedostatak jetre. K72.0. Akutna i subakutna zatajenje jetre. K72.1. Kronično zatajenje jetre. K72.9. Nespecificirana jetrena insuficijencija.

Hepatična insuficijencija je kompleks simptoma koji karakterizira oštećenje jedne ili više funkcija jetre, što je posljedica oštećenja parenhima (sindrom hepatocelularne ili hepatocelularne insuficijencije). Portosistemska ili jetrena encefalopatija je simptomski kompleks poremećaja središnjeg živčanog sustava koji se javlja kod zatajenja jetre s dubokim narušavanjem brojnih vitalnih funkcija jetre.

Smrtnost od zatajenja jetre je 50-80%. Kod akutnog zatajenja jetre moguće je razviti hepatičnu encefalopatiju, koja je rijetka u akutnim bolestima jetre, ali smrtnost može doseći 80-90%.

Etiologija i patogeneza

Akutno zatajenje jetre javlja se kod teških oblika virusnog hepatitisa A, B, C, D, E, G, trovanja hepatotropnim otrovima (alkohol, određeni lijekovi, industrijski toksini, mikotoksini i aflatoksini, ugljični dioksid, itd.). Njezini uzroci mogu biti virusi herpesa, citomegalovirus, virus zarazne mononukleoze, herpes zoster, Coxsackie virus, uzročnik ospica; septikemija s apscesima jetre. Opisano je akutno zatajenje jetre u toksičnoj hepatozi (Rayov sindrom, stanje nakon isključivanja tankog crijeva), Wilson-Konovalova bolest, Budd-Chiari sindrom.

Budd-Chiari sindrom (ICD-10 kod - I82.0) razvija se zbog progresivnog sužavanja ili zatvaranja jetrenih vena. Na temelju tromboflebitisa pupčane vene i kanala Arancia, koji ulazi u usta lijeve hepatične vene, Badd-Chiarijev sindrom može započeti u ranom djetinjstvu. Kao rezultat toga, jetra razvija stagnaciju s kompresijom stanica jetre.

Reyov sindrom (kod ICD-10 - G93.7) - akutna encefalopatija s cerebralnim edemom i masnom infiltracijom jetre, koja se javlja kod prethodno zdravih novorođenčadi, djece i adolescenata (najčešće između 4 - 12 godina), povezanih s prethodnom virusnom infekcijom (na primjer, varičela ili influenca tipa A) i uzimanje lijekova koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Kronično zatajenje jetre posljedica je progresije kroničnih bolesti jetre (hepatitis, ciroza jetre, maligni tumori jetre, itd.). Glavni etiološki čimbenici navedeni su na sl. 6-17, a.

Osnova patogeneze zatajenja jetre su dva procesa. Prvo, teška distrofija i raširena nekrobioza hepatocita dovode do značajnog smanjenja funkcije jetre. Drugo, zbog brojnih kolaterala između portalne i vene cave, značajan dio apsorbiranih toksičnih proizvoda ulazi u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Trovanje je uzrokovano ne-neutraliziranim proizvodima razgradnje proteina, konačnim proizvodima metabolizma (amonijak, fenoli).

Pojava jetrene encefalopatije u zatajenju jetre povezana je s oštećenom homeostazom, kiselinsko-baznim stanjem i sastavom elektrolita u krvi (respiratorna i metabolička alkaloza, hipokalemija, metabolička acidoza, hiponatremija, hipokloremija, azotemija). Cerebrotoksične tvari ulaze u sistemsku cirkulaciju iz gastrointestinalnog trakta i jetre: aminokiseline i njihovi produkti razgradnje (amonijak, fenoli, merkaptani); produkti hidrolize i oksidacije ugljikohidrata (mliječna, piruvična kiselina, aceton); proizvodi metabolizma masti; lažni neurotransmiteri (asparagin, glutamin), koji imaju toksični učinak na središnji živčani sustav. Mehanizam oštećenja moždanog tkiva povezan je s disfunkcijom astrocita, koji čine oko 30% moždanih stanica. Astrociti imaju ključnu ulogu u reguliranju propusnosti krvno-moždane barijere, u osiguravanju transporta neurotransmitera u neurone mozga, te u uništavanju otrovnih tvari (osobito amonijaka) (Slika 6-17, b).

Sl. 6-17. Kronično zatajenje jetre i jetrena encefalopatija: a - etiologija zatajenja jetre; b - mehanizam nastanka jetrene encefalopatije

Izmjena amonijaka. Kod zdravih ljudi u jetri amonijak se pretvara u mokraćnu kiselinu u Krebsov ciklus. Potrebno je u reakciji glutamata na glutamin, koji je posredovan enzimom glutamat sintetazom. Kod kroničnog oštećenja jetre smanjuje se broj funkcionirajućih hepatocita, stvarajući preduvjete za hiperamonemiju. Kada dođe do portosistemskog manevriranja, amonijak, zaobilazeći jetru, ulazi u sistemsku cirkulaciju - javlja se hiperamonemija. Amonijak djelovanjem

u mozgu, dovodi do poremećaja u funkcioniranju astrocita, uzrokujući im morfološke promjene. Kao posljedica toga, kod zatajenja jetre dolazi do oticanja mozga, povećanog intrakranijalnog tlaka.

U uvjetima ciroze jetre i portosistemskog manevriranja povećava se aktivnost sintetaze glutamata skeletnih mišića, gdje počinje proces uništavanja amonijaka. To objašnjava smanjenje mišićne mase u bolesnika s cirozom jetre, što također doprinosi hiperamonemiji. U bubrezima se odvijaju procesi metabolizma i izlučivanja amonijaka.

Klinička se slika očituje poremećajima svijesti i kognitivnih funkcija, pospanošću, monotonim govorom, tremorom, diskoordinacijom pokreta. Posebno važni znakovi su brzo smanjenje veličine jetre, njezino omekšavanje i osjetljivost tijekom palpacije. U kartici. 6-14 ukratko sažimaju kliničke manifestacije faza zatajenja jetre i encefalopatije, a razlike između akutne i kronične zatajenja jetre nalaze se u tablici. 6-15.

Tablica 6-14. Klasifikacija stadija zatajenja jetre i encefalopatije

Tablica 6-15. Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog zatajenja jetre

Hepatičnoj komi prethodi opće uzbuđenje, koje se pretvara u depresiju svijesti: stupor i stupor, zatim dolazi do potpunog gubitka. Pojavljuju se meningealni fenomeni, patološki refleksi (hvatanje, sisanje), nemir, konvulzije. Disanje postaje aritmično, poput Kussmaula ili Chein-Stokesa. Puls mali, nepravilan. Iz usta i iz

koža zrači mirisom jetre (feter hepatica), zbog oslobađanja metil merkaptana; povećavaju se žutica i hemoragijski sindrom, povećavaju se ascites i hipoproteinemični edemi (sl. 6-18, a). Kliničke manifestacije dekompenziranih i terminalnih stadija jasno su prikazane na sl. 6-18, bd. Izraz "maligni oblik" (najteži oblik) odnosi se na kvalitativno novo kliničko stanje koje se događa u bolesnika s virusnim hepatitisom B u slučaju da razviju masivnu ili submassivnu nekrozu jetre.

Sl. 6-18. Insuficijencija jetre: a - kliničke manifestacije; a i b - dekompenzirani stupanj; u - završni stadij ("plutajuća očna jabučica"); g - jetrena koma

Tijekom sljedeća 2-3 dana razvija se duboka jetrena koma. Ponekad se dogodi koma, zaobilazeći stupanj uzbuđenja.

Provesti laboratorijske i instrumentalne studije.

• Općenito, krvna slika otkriva anemiju, leukocitozu, trombocitopeniju, povećanu ESR.

• Biokemijska studija dijagnosticira bilirubinemiju, azotemiju, hipoalbuminemiju, hipokolesterolemiju, povećava razinu ALT, AST, ALP, smanjuje razine fibrinogena, kalija, natrija, protrombinskog indeksa, metaboličke acidoze.

• Ultrazvuk, CT jetre otkriva promjenu veličine i strukture parenhima jetre.

Morfološke promjene u jetri odnose se na sve njezine tkivne komponente: parenhim, retikuloendotel, stromu vezivnog tkiva, au manjoj mjeri i na žučne puteve.

Postoje tri varijante akutnog oblika bolesti:

- akutni ciklički oblik;

- holestatski (periholangiolitički) hepatitis;

- masivna nekroza jetre.

Težina morfoloških promjena ovisi o težini i etiologiji bolesti (Slika 6-19, a, b). U vrhuncu bolesti prevladavaju alternativni, eksudativni procesi, au razdoblju oporavka prevladavaju procesi proliferacije i regeneracije.

Sl. 6-19. Nekroza jetre, makro i mikro preparati: a - etiologija nije poznata; b - adenovirusna etiologija; u - x 250; d - χ 400 (boja za hematoksilin-eozin)

Kod kolestatskog (periholangiolitskog) hepatitisa morfološke promjene odnose se uglavnom na intrahepatične žučne kanale (kolangiolitis i periholangiolitis).

Nekroza jetre je ekstremni stupanj promjene u jetri, koja može biti masivna kada umre gotovo cijeli epitel jetre ili postoji mala granica stanica oko periferije lobusa, ili submasivna, u kojoj je većina hepatocita izložena necrobiozi, uglavnom u središtu lobula (Slika 6-19), c, d)

U svrhu diferencijalne dijagnoze, potrebno je isključiti ekstrahepatične uzroke pojave simptoma iz CNS-a. Razina amonijaka u krvi određuje se kada je pacijent primljen u bolnicu s cirozom jetre i znakovima oštećenja CNS-a. Potrebno je utvrditi prisutnost u pacijentovoj povijesti takvih patoloških stanja kao što su metabolički poremećaji, gastrointestinalno krvarenje, infekcije i konstipacija.

Kada se pojave simptomi jetrene encefalopatije, postavlja se diferencijalna dijagnoza s bolestima koje uključuju sljedeće.

• Intrakranijalna patološka stanja: subduralni hematom, intrakranijsko krvarenje,

moždani udar, tumor mozga, apsces mozga.

• Infekcije: meningitis, encefalitis.

• Metabolička encefalopatija, razvijena na pozadini hipoglikemije, poremećaja elektrolita, uremije.

• Hiperamonemija uzrokovana kongenitalnim abnormalnostima mokraćnog sustava.

• Toksična encefalopatija uzrokovana unosom alkohola, akutnom intoksikacijom, Wernickeovom encefalopatijom.

• Toksična encefalopatija, koja se dogodila na pozadini lijekova: sedativi i antipsihotici, antidepresivi, salicilati.

Liječenje je ograničiti količinu proteina u prehrani, imenovanje laktuloze. Bolesnici s jetrenom encefalopatijom su kandidati za transplantaciju jetre.

U kompleksu terapijskih mjera zatajenja jetre, postoje faze (sl. 6-20), kao i razlikovati osnovnu (standardnu) terapiju i niz radikalnijih sredstava za čišćenje organizma toksičnim metaboličkim proizvodima, kao i zamjenske (privremene ili trajne) funkcije. oboljele jetre.

Osnovna terapija akutnog zatajenja jetre usmjerena je na ispravljanje elektrolita, energetske ravnoteže, kiselinsko-baznog stanja, vitamina i kofaktora, poremećaja zgrušavanja krvi, hemocirculacije, eliminacije hipoksije, prevencije komplikacija, sprječavanja apsorpcije produkata truljenja iz crijeva. Korištenje glukokortikoida odnosi se na bazičnu terapiju.

Opća načela za liječenje bolesnika s akutnim zatajenjem jetre

• Pojedinačna medicinska sestra.

• Pratite mokrenje, glukozu u krvi i vitalne znakove svakih sat vremena.

Sl. 6-20. Faze liječenja jetrene encefalopatije

• Kontrolirati serumski kalij 2 puta dnevno.

• Krvni test, određivanje kreatinina, albumina, dnevna procjena koagulograma.

Opća načela za liječenje bolesnika s kroničnim zatajenjem jetre

• Aktivno praćenje stanja bolesnika, uzimajući u obzir ozbiljnost simptoma encefalopatije.

• Svakodnevno vaganje pacijenta.

• Dnevna procjena dnevnog stanja pijanosti i izlučivanja tekućine.

• Svakodnevno određivanje krvnih testova, elektrolita, kreatinina.

• Određivanje sadržaja bilirubina, albumina AST, ALT, alkalnog fosfata dva puta tjedno.

• Koagulogram, sadržaj protrombina.

• Procjena potrebe i mogućnosti transplantacije jetre u završnoj fazi ciroze.

Liječenje jetrene encefalopatije

• Uklanjanje izazovnih čimbenika.

• Zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava.

• Suzbijanje rasta proteolitičke mikroflore u kolonu i liječenje zaraznih bolesti.

• Normalizacija poremećaja elektrolita.

• Smanjenje stupnja hiperamonijemije:

a) smanjenje amonijaknog supstrata:

- pročišćavanje probavnog trakta (sifonski klistiri, laksativi);

- smanjen unos proteina;

b) vezanje amonijaka u krvi:

c) potiskivanje stvaranja amonijaka:

- antibiotici širokog spektra;

- zakiseljavanje crijevnog sadržaja laktulozom. Kreme se preporučuju za smanjenje amonijaka.

ili korištenje laksativa za ispražnjenje crijeva najmanje 2 puta dnevno. U tu svrhu se propisuje laktuloza (normase *, duphalac *) u sirupu, 20-50 ml peroralno svakih sat vremena dok se ne pojavi proljev, zatim 15-30 ml 3-4 puta dnevno. Za uporabu u klistir droge do 300 ml razrijeđen u 500-700 ml vode.

Prije otpusta bolesnika iz bolnice, doza laktuloze treba smanjiti na 20-30 ml preko noći s mogućim naknadnim otkazivanjem u ambulantnoj fazi.

Sljedeće mjere smatraju se radikalnim metodama liječenja: masovno uklanjanje toksičnih proizvoda iz krvi pacijenta.

• Zamjenske transfuzije.

• Privremena (ili trajna) zamjena jetrenog bolesnika ekstrakorporalnom vezom kseno-jetre (svinja), unakrsna cirkulacija.

• Hetero- i ortotopična transplantacija jetre.

Najbolji način da se spriječi zatajenje jetre je spriječiti rizik od razvoja ciroze ili hepatitisa. To zahtijeva posebnu imunizaciju, važno je održavati zdrav način života, pravila osobne higijene, dijetalnu terapiju.

Uvođenje specifičnog imunoglobulina u slučaju slučajne transfuzije zaražene krvi i pri rođenju djeteta kod majke nositeljice HBsAg ili bolesnika s hepatitisom B omogućit će pasivnu imunizaciju. Aktivna imunizacija - cijepljenje djeteta prvog dana nakon rođenja, necijepljena djeca bilo koje dobi, kao i osobe iz rizičnih skupina: profesionalci (liječnici, hitni radnici, vojnici itd.), Osobe na programskoj hemodijalizi itd. (Revakcinacija svakih 7 dana) godine). Cijepljenje protiv virusnog hepatitisa B štiti od infekcije hepatitisom D.

Uklanjanjem uzroka zatajenja jetre moguće je smanjiti manifestacije jetrene encefalopatije. Kronična jetrna koma je fatalna, ali s akutnom hepatocelularnom insuficijencijom ponekad je moguć oporavak. S razvojem jetrene encefalopatije smrtnost može doseći 80-90%.