Povijest bolesti: virusni hepatitis B
Dijagnoza pri prijamu: virusni hepatitis.
Klinička dijagnoza: virusni hepatitis B, umjerena težina.
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Prigovori: težina u desnoj hipohondriji, glavobolja koja se javlja u večernjim satima, poremećaj smještaja, suha usta, mučnina, slabost, potamnjenje mokraće i posvjetljivanje fecesa, žutilo kože.
Smatra se pacijentom od 27. siječnja 1997., kada je postojala averzija prema pušenju, gubitku apetita, poremećenom smještaju, bolnim zglobovima koljena i tamnom mokraći. 30. siječnja skrenuo je pozornost na žutilo kože. 31. siječnja povećala se žutost kože, mokraća mokra, stolica je postala lagana i kašasta. U tom smislu obratio se lokalnoj poliklinici. Nakon pregleda bolesnik s preliminarnom dijagnozom: "Virusni hepatitis" je poslan u bolnicu. Botkin. Tijekom boravka u bolnici stanje bolesnika se pogoršalo: povećala se žutica, pojavile su se pritužbe na glavobolje, suha usta, mučninu, slabost, težinu u desnom hipohondriju.
Spolno prenosive bolesti, malarija, tifus i tuberkuloza poriču. Tijekom proteklih šest mjeseci nijedna krv nije bila transfuzirana, nije bilo injekcija, a on je otputovao u Bjelorusiju. U prosincu 1996. i početkom siječnja 1997. liječio ga je stomatolog. U okruženju zaraznih pacijenata ne primjećuje. Nije imao kontakta sa životinjama. Rad je povezan s dugim boravkom u prijevozu.
Rođen je 1952. u gradu Kosovu, u Brest regiji, u radničkoj obitelji s prvim djetetom. Fizički i intelektualno razvijeni normalno, nisu zaostajali za svojim vršnjacima. Od 7. godine sam išao u školu. Dobro je učio. Nakon završene škole studirao je na tehničkoj školi. Nakon toga je služio u vojsci. Nakon službe radio je na svojoj specijalnosti - kao graditelj. Sada je posao povezan s dugim boravkom u prijevozu. Financijski osiguran, živi samo u dvosobnom stanu. Obroci su redoviti, 3 puta dnevno, puni, raznoliki.
SARS, bolno grlo. U 15 godina došlo je do prijeloma podlaktice.
Samac, bez djece.
Puši od 18 godina. Alkohol se ne konzumira. Lijekovi se ne koriste.
Alergijske reakcije na lijekove i prehrambene proizvode nisu zabilježene.
Posljednji bolovanje od 31. siječnja 1996.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
8-dnevna bolest. Četverodnevni boravak u bolnici. Temperatura tijela 36,8 ° C.
Stanje umjerene težine. Svijest je jasna. Položaj je aktivan. Normostenski tip tijela, umjerena prehrana. Izgled odgovara dobi. Koža je žuta, normalna vlažnost. Elastična koža, turgor tkiva sačuvan. Dermagrofizm bijeli nestabilan. Otkrivene su pojedinačne telangiektazije na prsima; palmarni eritem. Potkožno masno tkivo je zadovoljavajuće izraženo, debljina nabora na razini pupka iznosi 1,5 cm, dlaka je jednolika, simetrična, odgovara podu. Nokti su ovalnog oblika, ružičaste boje, čisti.
Oko sluznice je žuto, vlažno, čisto. Icteric sclera. Sluznica obraza, meko i tvrdo nepce, stražnji zid ždrijela i palatinski lukovi žuti su, vlažni i čisti. Krajnici ne prelaze okvire palatinskih lukova. Gume se ne mijenjaju. Zubi su nepromijenjeni. Jezik je normalne veličine, vlažan, obložen bijelim cvatom, izražene bradavice.
Submandibularni i submentalni limfni čvorovi su ovalnog oblika, dimenzija 1 x 0,5 cm, elastične konzistencije, nisu zalemljeni na temeljna tkiva i bezbolni su.
Stav je ispravan, hod bez obilježja. Spojevi uobičajene konfiguracije, simetrični, pokreti u njima u potpunosti, bezbolni. Mišići se razvijaju na zadovoljavajući način, simetrično, mišićni ton je očuvan. Visina 172 cm, težina 70 kg.
Apikalni impuls nije vizualno otkriven.
Puls je simetričan, s frekvencijom od 54 otkucaja u minuti, ritmičkim, zadovoljavajućim naponom i punjenjem. Apikalni impuls nije opipljiv.
Granice relativne srčane tuposti:
Desno u 4. međuremenskom prostoru 1 cm prema van od desnog ruba prsne kosti
Gornja razina 3. ruba između l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 1,5 cm od srednjeg cjevastog pravca
Granice apsolutne srčane tuposti:
Desno - na lijevom rubu prsne kosti
4. rebro gornje razine
Lijevo - 1 cm unutar granice relativne srčane tuposti
Vaskularni snop se ne proteže izvan prsne kosti u 1. i 2. interkostalnom prostoru
Zvukovi srca su ritmični, jasni, zvučni.
Krvni tlak 110/70 mm RT. Čl.
Disanje kroz nos, slobodno, ritmično, površno. Vrsta disanja je abdominalna. Učestalost respiratornih pokreta 16 u minuti. Oblik prsa je pravilan, simetričan, obje polovice prsa su jednako uključene u čin disanja. Ključnica i lopatice su simetrične. Lopatice su čvrsto naslonjene na stražnji zid prsa. Tijek rebara kosi. Supraklavikularna i subklavijska jama su dobro izražene. Međuremenski prostori su sljedivi.
Grudi elastične, bezbolne. Glasno podrhtavanje simetrično, ne mijenja se.
Donja granica desnog pluća:
by l. parasternalis - gornji rub 6. rebra
by l. medioclavicularis - donji rub 6. rebra
by l. axillaris anterior- 7 edge
by l. axillaris media- 8 rub
by l. axillaris posterior- 9 rub
by l. scapuiaris - 10 rebra
by l. paravertebralis - na razini spinalnog procesa 11. torakalnog kralješka
Donja granica lijevog pluća:
by l. parasternalis- -------
by l. medioclavicularis- -------
by l. axillaris anterior- 7 edge
by l. axillaris media- 9 rub
by l. axillaris posterior- 9 rub
by l. scapuiaris - 10 rebra
by l. paravertebralis - na razini spinalnog procesa 11. torakalnog kralješka
Gornje granice pluća:
Ispred 3 cm iznad ključne kosti.
Iza razine spinalnog procesa 7 vratnog kralješka.
Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba desnog pluća u srednjoj aksilarnoj liniji:
Aktivna pokretljivost donjeg plućnog ruba lijevog pluća u srednjoj aksilarnoj liniji:
Preko simetričnih područja plućnog tkiva određuje se jasan plućni zvuk.
Iznad svih auskultatornih točaka čuje se vezikularno disanje. Nema hripanja.
Trbuh ispravnog oblika, simetričan, sudjeluje u činu disanja, pupak se povlači.
površina: Trbuh je mekan, bezbolan. Postoji bol na palpaciji desnog hipohondrija.
duboko: Sigmoidna kolona se palpira u lijevom ilealnom području u obliku elastičnog cilindra, ravne površine širine 1,5 cm, pokretne, ne tutnjive, bezbolne. Cekum se palpira na tipičnom mjestu u obliku cilindra elastične konzistencije, glatke površine, 2 cm široke, pokretne, ne tutnjive, bezbolne. Poprečni debelo crijevo nije palpirano. Želudac nije opipljiv.
Donji rub jetre je oštar, ujednačen, gusto elastičan, bolan, proteže se ispod ruba obalnog luka 3 cm; Površina jetre je glatka. Žučni mjehur nije opipljiv. Simptomi Murphy, Ortner, frenicus - negativni. Slezena nije opipljiva.
Dimenzije jetre prema Kurlovu: 13 cm uz desnu sedoklavikularnu liniju, 10 cm uz prednju središnju liniju, 8 cm duž lijevog koštanog luka, gornja granica slezene uz lijevu središnju os na rebru, donji rub na 11. rebru.
Nema vidljivih promjena u lumbalnoj regiji. Bubrezi nisu opipljivi. Simptom dok je suzenje na lumbalnoj regiji negativno.
Svijest je jasna, govor se ne mijenja. Osjetljivost nije slomljena. Korak bez obilježja. Spašeni su refleksi ždrela, abdomena i tetno-periosta. Simptomi omotača su negativni. Očna jabučica, stanje zjenica i refleksi zjenica su normalni.
PRELIMINARNA DIJAGNOSTIKA I NJEGOVA OPRAVDANOST
Na temelju pacijentovih pritužbi (glavobolje koje se javljaju u večernjim satima, poremećenog smještaja, suhih usta, slabosti, mučnine, tamnog mokraće i blistavog fecesa, žutosti kože, težine u desnom hipohondriju), povijesti bolesti, koja odražava karakterističan razvoj bolesti s cikličkim: postupno, prisutnost preikternog perioda, koji se nastavlja uz miješano (asteno-vegetativno - averzija prema pušenju, gubitak apetita, poremećaj smještaja i artralgijski-bolovi u zglobovima koljena) Postoji simptomi trovanja naknadno žutica period, s pojavom žutica zadovoljstva pacijenta propada, epidemiološko povijesti (u prosincu 1996. i početkom 1997, su tretirane zubar) i cilj podataka istraživanja: identifikacije ikteričan bjeloočnice, žutica vidljive sluznice i kože, izolirane telangiectasias na prsima, palmarni eritem, prekriven bijelim mrljama jezika, bradikardija, bol na palpaciji desnog hipohondrija, povećanje veličine jetre za 3 cm, morbiditet u pa patsii, se sumnja virusnog hepatitisa pacijenta, te mješoviti znak predzheltushnogo period, stanje rasta težine nakon nicanja žutica i prethodne obrade omogućuje stomatolog misliti virusnog hepatitisa kod parenteralne prijenosnog mehanizma (B, C ili G).
1. Klinička analiza krvi. Dodijeliti identificirati simptome karakteristične za virusne lezije, to jest, leukopenija, može doći do povećanja monocita, ubrzanog ESR-a.
2. Biokemijska analiza krvi. U njemu nas zanimaju pokazatelji količine ukupnih proteina, proteinskih frakcija, pokazatelja proteinskih sedimentnih uzoraka, aktivnosti aminotransferaze (moraju se povećati). Potreban indikator bilirubina. Budući da je oštećena funkcija jetre, svakako ćemo pogledati razinu protrombina.
3. Analiza urina. Budući da sumnjamo na patologiju jetre u urinu, mogu biti žučni pigmenti i urobilin.
4. Analiza fekalija na jajima crva.
5. Virološka istraživanja. ELISA za detekciju HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA LABORATORIJSKIH ALATA
Laboratorijski rezultati:
1. Klinička analiza krvi.
Boji. pokazatelj - 0,98
U perifernoj krvi detektirana je leukopenija uzrokovana virusnim oštećenjem tijela i umjerena monocitoza, koja se može uočiti kod virusnog hepatitisa, uglavnom B.
2. Biokemijska analiza krvi.
Tot. proteina 66,3 g / l
Globulini: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Thymol test 11.6 ALL
Sublimat 1.5
Bilirubin ukupno. 202 umol / l
80% protrombinskog indeksa
Fibrinogen 2,9 g / l
Virus hepatitisa inficira hepatocite, stoga će biokemijski pokazatelji biti svojstveni citolitičkim, kolestatskim i mezenhimalno-upalnim sindromima, čime se krše mnoge funkcije jetre. Uočeni su hipodisproteinemija s prevalencijom gama-globulina, povećanom aktivnošću AlAT, smanjenim sublimatnim uzorkom i povećanim timolovim testom, hiperbilirubinemijom, smanjenim protrombinskim indeksom.
Boja zasićena žutim Proteinom 0
Transparentnost Prozirni šećer 0
Reakcija kiselo Urobilinoidi 2
Sp. Težina 1,026 Bilirubin 2
3-4 vida leukocita
Epitelni stan 0-1 na vidiku
Promjene u urinu zbog hiperbilirubinemije i oštećenja jetre. Pronašli smo urobilin i žučne pigmente koji daju tamnu boju urina.
4. Proučavanje fecesa.
Nisu pronađena jaja
5. Serološki pregled.
Hep. A - HAV IgM (-) negativan
Hep. C - HCV raspon (-) negativan
Hep. B - HBsAg (+) pozitivan
Pronalaženje HBsAg potvrđuje dijagnozu virusnog hepatitisa B i kaže da je pacijent u početnoj fazi bolesti.
Prigovori na težinu u desnoj hipohondriji, suha usta, mučnina, slabost. Srednje teška stanja. Svijest je jasna. Koža je žuta. Icteric sclera. Vidljiva sluznica žuta, vlažna, čista. Jezik je obložen bijelim cvatom. Jedna telangiektazija na prsima. Palmarni eritem. Puls 58 otkucaja / min. Zvukovi srca su jasni, zvučni, ritmički. Vezikularno disanje. Tijekom palpacije javlja se bol u desnom hipohondriju. U drugim područjima trbuh je mekan, bezbolan. Rub jetre je gusto elastične konzistencije, akutan, proteže se ispod ruba obalnog luka za 3 cm, a površina jetre je glatka. Stolica je lagana, kašasta - 1 put dnevno.
Način 1-2 # Dijeta broj 5 # Alkalno piće # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 puta dnevno # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenski kapanje 1 put dnevno.
Prigovori na težinu u desnom hipohondriju, slabost, suha usta. Stanje umjerene težine. Svijest je jasna. Koža i vidljiva sluznica žuta. Icteric sclera. Otkriveni su eritemi dlanova i izolirane telangiektazije na prsima. Pulse 60 otkucaja / min. Zvukovi srca su jasni, ritmički. Vezikularno disanje. Trbuh je mekan, bezbolan. Rub jetre je gusto elastične konzistencije, akutne, koja se proteže 3 cm od ruba obalnog luka, a slezena nije opipljiva. Mokraća je tamno žuta, stolica je svijetlo ukrašena.
Način 1-2 # Dijeta broj 5 # Alkalno piće # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 puta dnevno # Sol. Glukoza 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenski kapanje 1 put dnevno.
Cijeli kompleks simptoma kod ovog pacijenta omogućuje nam postavljanje dijagnoze virusnog hepatitisa s parenteralnim mehanizmom prijenosa. No, za konačnu dijagnozu potrebna je diferencijalna dijagnoza između sličnih bolesti, i infektivnih (ikterički oblici leptospiroze, pseudotuberkuloze) i neinfektivnih (akutni alkoholni hepatitis, toksični hepatitis, mehanička žutica).
Razlikovat ćemo virusni hepatitis i ikterni oblik leptospiroze, jer se u ovim bolestima otkrivaju žutica, bolna povećana jetra i visoka bilirubinemija. No, za leptospirozu su važni podaci epidemiološke povijesti: plivanje u zagađenim vodenim tijelima, kontakt sa životinjama oko 30 dana prije bolesti, što pacijent poriče. Ima epidimološku povijest liječenja zubara. Različita su i razdoblja. Kod leptospiroze toksične manifestacije su izraženije i imaju osobine: pacijenti se žale na visoku tjelesnu temperaturu, jaku glavobolju, veliku slabost; vrlo karakteristično - mijalgija, osobito mišići tele; temperatura traje cijeli period, a može se otkriti i herpes, polimorfni osip i oticanje limfne žlijezde. Kod hepatitisa B ili C (i pacijenta) može doći do pojave ozbiljne groznice, otkriveno je više astenskih simptoma (averzija prema pušenju, gubitak apetita, smetnja u smještaju), artralgije - bol u zglobovima koljena. S pojavom žutice smanjuju se simptomi trovanja leptospirozom. Kod virusnog hepatitisa B ili C, naprotiv, povećavaju se, što vidimo kod pacijenta: dodavanje novih pritužbi na glavobolje, suha usta, mučninu. No, s leptospirozom u ikteričkom razdoblju možemo otkriti krvarenja i oštećenja bubrega (anurija, bol u lumbalnom području, proteinurija, azotemija), koje ne vidimo kod pacijenta. Objektivno ispitivanje otkrilo je telangiektaziju i palmarni eritem, što se često ne vidi u leptospirozi. Za posljednje, bradikardija, koja je prisutna u pacijentu i patomonična je za hepatitis, nije tipična. Laboratorijske metode će konačno otdefirintsirovat ove bolesti. U kliničkoj analizi krvi u hepatitisu virusne etiologije otkrivamo leukopeniju, usporavajući ESR, može doći do lagane monocitoze (iste promjene u bolesnika). Kada je leptospiroza u krvi određena neutrofilnom leukocitozom i ubrzanim ESR-om. Biokemijski pokazatelji su vrlo važni: s visokom razinom bilirubina s leptospirozom, aktivnost AlAT i AsAT umjereno je povećana, za razliku od hepatitisa. Kod leptospiroze dolazi do povećanja aktivnosti alkalne fosfataze, blagog pada protrombinskog indeksa, a uzorci proteina i sedimenta se obično ne mijenjaju. Pacijent ima visoku aktivnost AlAT s visokom razinom bilirubina, alkalnom fosfatazom unutar normalnih granica, protrombinski indeks se značajno smanjuje, mijenjaju se uzorci proteina i sedimenta, što daje još jedan "plus" u korist virusnog hepatitisa. I na kraju, laboratorijski testovi u cilju identifikacije uzročnika (bakteriološki, serološki) otkrivaju HBsAg u bolesnika, što omogućuje konačno postavljanje dijagnoze virusnog hepatitisa B i isključivanje leptospiroze.
Diferencijalna dijagnostika kod ovog bolesnika s virusnim hepatitisom i opstruktivnom žuticom vrlo je teška, budući da je početak bolesti postepen, bez izraženih simptoma opijenosti, žutice, posvjetljivanja fecesa, zamračenja urina, visokih razina ukupnog bilirubina, što je tipično za obje bolesti. Mehanička žutica se razvija kao posljedica djelomične ili potpune opstrukcije žučnih puteva kršenjem prolaza žuči u crijevo. Najčešće je uzrokovana holedoholitijazom, striktom glavne duodenalne papile, glavom gušterače i tumorom žučnih puteva. Za razliku od hepatitisa, opstruktivna žutica nema specifičnu epidemiološku povijest. Bolesti se razvijaju postupno, ali je cikličnost tipična za hepatitis (preikteričko razdoblje, žutica, period oporavka, kao što vidimo kod pacijenta), za mehaničku žuticu - sporo, progresivno povećanje simptoma. Dakle, s subhepatičnom žuticom, koža postaje žućkasto-zelene boje, a s okluzivnim tumorima karakteristična nijansa je zemljana. Uz vrlo dugu mehaničku žuticu, koža postaje crno-brončana. Kod virusnog hepatitisa, boja kože je žuta s nijansom šafrana, samo se njezin intenzitet mijenja. Kod suprahepatičke žutice uzrokovane kolelitijazom pojavljuju se karakteristični paroksizmalni bolovi tipa žučnih kolika na početku bolesti, a ponekad se žutica pojavi na pozadini akutnog holecistitisa. Bolovi s hepatitisom, ako se pojave, su konstantni, povlače se u prirodi, ili pacijent osjeća težinu u desnom hipohondriju (poput ovog pacijenta). No, kod tumora pankreatoduodenalne zone, žutica se pojavljuje bez prethodnog bola, što komplicira diferencijalnu dijagnozu. Ali oni otkrivaju pozitivan simptom Courvoisier-a, koji nije tipičan za hepatitis i nije otkriven kod pacijenta. Pruritus s mehaničkom žuticom je izražen, kod hepatitisa može biti samo s kolestazom, a ne opaža se kod pacijenta. Jetra s opstruktivnom žuticom često nije povećana, bezbolna i elastična. Kod bolesnika je povećan, bolan, gusto elastičan, što je karakteristično za hepatitis. U analizi krvi zabilježeno je povećanje ESR-a, leukocitoze (u akutnom kolecistitisu u kombinaciji s kolelitiazom). Kod hepatitisa i pacijenta - leukopenija, ESR je normalan ili smanjen. Biokemijska studija nikada nije otkrila hipo- i disproteinemiju u bolesnika s mehaničkom žuticom, kao što je slučaj s hepatitisom, budući da je funkcija jetre koja stvara proteine oštećena i ona se jasno detektira u bolesnika. Transaminaze su se neznatno povećale s opstruktivnom žuticom, ali se aktivnost alkalne fosfataze povećala nekoliko puta, a uzorci proteina i sedimenta nisu se promijenili. Kod hepatitisa i kod pacijenta, obrnuto. Od presudne u diferencijalnoj dijagnozi ovih bolesti bit će instrumentalne metode (za potvrdu opstruktivne žutice) i serološke (za potvrdu virusnog hepatitisa i njegovu identifikaciju). Podaci za oštećenje parenhima jetre i pronalaženje HBsAg-a omogućuju vam da odbijete mehaničku žuticu kod ovog pacijenta.
KLINIČKA DIJAGNOSTIKA I NJEGOVA OPRAVDANOST
S obzirom na pacijentove pritužbe: glavobolje koje se javljaju u večernjim satima, smetnje smještaja, suha usta, težina u desnoj hipohondriji, slabost, potamnjenje urina i posvjetljivanje fecesa; uzimajući u obzir informacije iz povijesti bolesti, koje odražavaju cikličku prirodu bolesti (postepeni početak, prisutnost preikternog razdoblja, nastavak mješovitog (astheno-vegetativnog i artralgičnog) tipa tijekom 4 dana s blagim simptomima intoksikacije, naknadno razdoblje žutice s pogoršanjem zdravstvenog stanja pacijenta); S obzirom na epidemiološku povijest: liječenje u prosincu 1996. i početkom siječnja 1997. s stomatologom; Posebna pažnja posvećena je podacima objektivnog pregleda: otkrivanju kože i vidljive sluznice, ikteričnosti sklera, pojedinačnih telangiektazija u prsima, palmarnom eritemu, u istraživanju kardiovaskularnog sustava, otkrivanju bradikardije, niskog krvnog tlaka, u istraživanju probavnog sustava otkrivanje oštre, glatke, gusto-elastične, bolne margine jetre, koja se proteže od ispod ruba obalnog luka do 3 cm, glatke površine jetre, Veličina jetre Kurlov (13h10h8sm); i laboratorijski podaci: normalni ESR, leukopenija, umjerena monocitoza u perifernoj krvi, otkrivanje hipodizproteinemije s prevladavajućim gama globulinima, visoka razina ukupnog bilirubina, povećana aktivnost AlAT, smanjen uzorak suleoma i povećan timolov test, smanjen protrombinski indeks tijekom biokemijskih istraživanja krvi, prisutnosti urobilina i žučnih pigmenata u mokraći, i konačno na otkrivanju HBsAg tijekom serološkog ispitivanja - možemo sa sigurnošću reći da pacijent ima Hepatitis B. I umjereni simptomi intoksikacije (glavobolje, suha usta, slabost, smetnje smještaja), razine bilirubina iznad 200 µmol / l, smanjenje sublimatnog uzorka na 1,5 i smanjenje protrombinskog indeksa ispod 75% omogućuje pacijentu da bude srednje teška oblik bolesti.
Klinička dijagnoza: virusni hepatitis B, umjerena težina.
PROGNOZA I NJEGOVA OPRAVDANOST
Prognoza za život je relativno povoljna, jer već postoje morfološke promjene u jetrenom tkivu, premda upalne prirode. Uzimajući u obzir dob bolesnika (44 godine), srednje teške oblike bolesti, pogodne za terapiju, odgovarajuće ponašanje bolesnika, nedostatak ovisnosti o alkoholu i opojnim tvarima, odsustvo popratne patologije, zadovoljavajući životni uvjeti, možemo reći da proces može u potpunosti regresirati, do potpuni klinički oporavak pacijenta, uz pravilnu prehranu. No, pacijent ima hepatitis B, koji se često može pretvoriti u kronične oblike, s daljnjim razvojem ciroze jetre, s utjecajem nepovoljnih čimbenika (pušenje, neuspjeh da se slijedi dijeta, pijenje čak iu malim količinama). Moguće je da bolesnik u razdoblju oporavka može razviti post-hepatitis sindrom s astheno-vegetativnim pritužbama. Nakon kliničkog i morfološkog oporavka, moguć je potpuni oporavak.
Pacijentica je primljena u bolnicu 31. siječnja 1997. godine na 5. dan bolesti, 2. dan žutice s tegobama u desnoj hipohondriji, slabošću, smetnjama u smještaju, potamnjenjem mokraće, posvjetljivanjem izmetom, žutom kožom, s dijagnozom: "Virusni hepatitis "u stanju umjerene ozbiljnosti." U bolnici, s porastom žutice, stanje bolesnika se pogoršalo. Bolesnik je pregledan i obavljeni su laboratorijski testovi (klinički i biokemijski testovi krvi, analiza mokraće, serološki testovi). Ustanovljeno je da je bolesnik liječen od strane stomatologa prije 2 mjeseca - potvrda epidemiologije, otkrivena žućkastoća kože i vidljive sluznice, ikteričnost sklera, pojedinačna telangiektazija u prsima, palmarni eritem, bradikardija, akutna, ravnomjerna, elastičnost, hipertenzija, akutna, ravnomjerna, elastična, hipertenzija, akutna, ravnomjerna, t 3 cm od ruba obodnog luka, leukopenija, umjerena monocitoza, hipodizproteremija s prevladavanjem gama globulina, visoka razina ukupnog bilirubina-202 μmol / l, povećana aktivnost AlAT-1421 U / l, smanjena sublimat-1,5 i timol-11,6 povećavaju, protrombinski indeks smanjuje se na 70%, prisutnost urobilina i žučnih pigmenata u urinu, HBsAg tijekom serološkog pregleda, što omogućuje potvrđivanje i razjašnjavanje dijagnoze virusnog hepatitisa B, umjerene težine. Pacijentu je propisan tretman: dijetalna terapija, alkalno piće, askorutin, intravenska kapanje glukoze s vitaminima. Liječenje je poboljšalo dobrobit pacijenta: simptomi opijenosti i žutica su se smanjili. Pacijent će biti otpušten iz bolnice normalizacijom biokemijskih parametara. Preporučuje se da bolesnika prati liječnik za zarazne bolesti u poliklinici najmanje 6 mjeseci i slijedi dijeta s izuzetkom alkohola, pikantnog, masnog, prženog.
Kronični virusni hepatitis u povijesti bolesti
Odjel za infektivne bolesti
prof. Sologub T.V.
Puni naziv: Belsky Victor Alexandrovich
Dijagnoza: “Virusni hepatitis A, HAV + Ig M”.
student 531 gr. LF
Puni naziv: Belsky Victor Alexandrovich.
Dob: 22 godine.
Mjesto stanovanja: Puškin.
Mjesto rada, radno mjesto: student.
Datum upisa: 26.04.97
Dijagnoza kojom je pacijent bio upućen u bolnicu:
Klinička dijagnoza: “Virusni hepatitis A, HAV + Ig M”.
Prigovori: bolna bol i težina u desnom hipohondriju.
Smatra se bolesnim od 16.04.97, kada se pojavila slabost, glavobolja, apetit je nestao, tjelesna temperatura porasla na 39 0 C.
Unutar 4 dana tjelesna temperatura se nije smanjila, unatoč antipiretičkoj terapiji.
23.04.97g. tamna mokraća, bol i težina u desnom hipohondriju.
25.04.97g. pacijent je primijetio žutost bjeloočnice i kože.
26.04.97g. Okrenuo se liječniku na klinici u zajednici u kojoj mu je dijagnosticiran virusni hepatitis na temelju pritužbi i pregleda. Nakon tretmana, pacijent je odmah poslan u Botkin Infectious Diseases Hospital.
Tijekom boravka u bolnici bilježi se poboljšanje.
Prilikom intervjuiranja pacijent odbija kontakt s infektivnim pacijentima. Nema bolesnika s virusnim hepatitisom koji su okruženi pacijentom.
Životni uvjeti pacijenta su zadovoljavajući, živeći u apartmanskom stanu iz Instituta (LITI). Prisutnost glodavaca u kućanstvu niječe.
Hrana je dobra, puna.
U ljeto sam otišao u Arkhangelsk regiji.
Tijekom posljednjih 6 mjeseci nije bilo transfuzija krvi, nije bilo kirurških zahvata. Uvođenje opojnih droga i drugih lijekova intravenski negira.
Tuberkuloza, virusni hepatitis, spolno prenosive bolesti poriču.
Rođen 1974. godine u Arkhangelsk regiji. Fizički i intelektualni razvoj od ranog djetinjstva bio je normalan. Išla sam u školu u dobi od 7 godina. Diplomirao je u 10. razredu, ušao u St. Peterburg željeznički institut, studije na 4. godini.
Materijalni životni uvjeti su zadovoljavajući, žive u apartmanskom stanu. Obroci su redoviti i potpuni.
Loše navike: puši (pakiranje cigareta dnevno), ne koristi opojne droge. Alkohol troši samo na praznike.
1980 izvršena je operacija na umbilikalnoj kili.
Godine 1992 slijepog crijeva.
Oženjen, ima kćer.
Alergijske reakcije na ljekovite tvari i prehrambene proizvode nisu zabilježene. Alergijske bolesti kod roditelja, sestara i djece također su uskraćene.
Podaci o fizičkom pregledu:
Dan bolesti: 15.
Stacionarni dan: 5
Tjelesna temperatura: 36,9 ° C
Opće stanje - umjerena težina. Svijest je jasna, aktivna. Koža je umjereno žućkasta, očuvan je turgor tkiva. Ne primjećuje se svrbež, grebanje, telangiektazija, osip, herpes. Potkožno masno tkivo na razini pupka 2 cm.
Periferni limfni čvorovi su bezbolni, nisu povećani. Mišići su bezbolni, dobrog tona. Kosti nisu deformirane. Zglobova u uobičajenom obliku, kretanje u zglobovima u potpunosti, bezbolno.
Krvožilni sustav.
Kada se gleda iz područja srca nepromijenjeno. Oblik prsa u srcu se ne mijenja. Puls 74 otkucaja u minuti, simetrično, ritmičko, zadovoljavajuće punjenje, a ne napeto.
Na palpaciji srčanog područja određuje se apikalni impuls u petom interkostalnom prostoru od 0,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije: duljine 2 cm zadovoljavajuće jakosti.
Granice relativne srčane tuposti: desno 1,5 cm prema unutra od desnog ruba prsne kosti u četvrtom interkostalnom prostoru, gornja je na razini trećeg rebra između prsne kosti i blizu sternalne linije; lijevo - u petom interkostalnom prostoru 1,5 cm prema unutra od lijeve srednjeklavikularne linije.
Granica vaskularnog snopa u drugom interkostalnom prostoru ne proteže se izvan prsne kosti.
Auskultacija: zvuk srca je jasan, ritmičan, omjer tonova je sačuvan.
Krvni tlak je 120/80 mm Hg.
Dišni sustav.
Prsni koš pravilnog oblika, simetričan. Disanje ritmično, plitko, brzina disanja - 20 min. Palpacija prsa je bezbolna, elastična.
Nazalno disanje, bez iscjedka iz nosa. Ždrijelo nije hiperemično, tonzile nisu upaljene, ružičaste boje.
Fonacija nije prekinuta.
Donja granica pluća:
gornji rub šestog rebra
donji rub šestog rebra
lin. axillaris anterir
lin. axillaris media
lin. axillaris posterior
spinalni proces XI prsnog kralješka
Gornja granica: sprijeda:
desno i lijevo 4 cm iznad ključne kosti;
leđa: na razini spinalnog procesa 7 vratni kralješak.
Aktivna pokretljivost plućnih margina s desne i lijeve strane od 7 cm
Usporedna perkusija: preko cijele površine prsnog koša određuje se jasan plućni zvuk.
vezikularno disanje čuje se na cijeloj površini pluća, nema hripanja.
Sustav probavnih organa.
Apetit je dobar, gutanje nije teško, nema suhih usta. Oralna sluznica je blijedo ružičaste boje, bez upale.
Stanje zuba i desni dobro je. Jezik vlažan, ne prevučen, ružičast. Gutanje besplatno.
Trbuh ispravnog oblika, simetričan, ravnomjerno sudjeluje u disanju. Palpacija trbuha je meka, bezbolna u svim odjelima.
S dubokom palpacijom:
· U području lijevog ileuma određena je bezbolna, ravnomjerna, elastična konzistencija sigmoidnog kolona;
Cecum je opipljiv u području desnog crijeva bezbolan, pokretan, lagano tutnjava;
· Normalna konzistencija poprečnog kolona određuje se na razini pupka.
Stolica je uredna, ukrašena, bez patoloških nečistoća.
Jetra: veličine prema Kurlovu - 11,5 x 10 x 8 cm Donji rub jetre je zbijen, bezbolan, strši 1,5 cm ispod obalnog luka i simptom Courvoisier je negativan. Veličina respiratorne pokretljivosti jetre - 5 cm.
Slezena nije palpabilna, perkusiju određuje srednja aksilarna linija između IX i XI rebara. Simptom Ragoze - negativan.
Gledano iz lumbalnog područja, uočene su vidljive promjene. bubrezi nisu opipljivi, palpacija duž uretera bezbolna. Pupanje oko lumbalnog područja je bezbolno na obje strane. Diureza je adekvatna.
Svijest je jasna. Duboki san. Glavobolje se ne muče. Meningealni simptomi su negativni. Funkcije kranijalnih živaca nisu narušene.
Na temelju bolesnikovih pritužbi (slabosti, boli i težine u desnoj hipohondriji, tamne mokraće, gubitka apetita), podataka iz povijesti koji odražavaju tipičan razvoj bolesti s cikličnošću: postupno pojavljivanje, prisutnost preikuruma od 7 dana sa simptomima opijenosti, naknadni ikterički period (s pojavom žutice, stanje bolesnika nije se poboljšalo), epidemiološka povijest i rezultati fizičkog pregleda (umjerena žutost bjeloočnice i kože, Pregled jetre za 1,5 cm), možete napraviti preliminarnu dijagnozu:
Virusni hepatitis s fekalno-oralnim prijenosnim mehanizmom (A).
Analiza urina od 26.04.97.
Boja - tamno žuta
Specifična težina - 1020
Klinička analiza krvi od 26. 04. 97g
Crvene krvne stanice - 5 x 10 12 l
Hemoglobin - 159 g l
Indikator boje - 0,95
Bijele krvne stanice - 5 x 10 9 l
Biokemijska analiza krvi od 27.04.97.
Ukupni bilirubin - 71
ALT - 3982 nmol l
test za timol - 12.4
sublimatski test - 1.4
ELISA (+) Hepatitis A - HAV IgM
Wassermanova reakcija je negativna.
F - 50 - negativno.
Analiza fekalija na jajima crva: negativna.
Prigovori na bol u desnoj hipohondriji, slabost.
Stanje umjerene ozbiljnosti, jasan um, spašen apetit, umjerena žutost bjeloočnice i kože.
Trbuh je mekan, osjetljiv u desnom hipohondriju. Jetra + 1,5 cm.
Temperatura tijela 36,8 ° C
- piti puno mineralne vode
Sol. Natrii kloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2.0
-za bol u desnom hipohondriju:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 puta dnevno.
Stanje umjerene jakosti, žutica ne blijedi (umjerena žutost bjeloočnice i kože. Spavanje je mirno).
Trbuh je mekan, bezbolan. Jetra + 1,5 cm. Temperatura tijela 36,8 ° C.
- piti puno mineralne vode
Sol. Hemodesi 200.0
- vitamini “Revit” 2 tablete 2 puta dnevno
1. s leptospirozom.
Dijagnoza virusnog hepatitisa s pseudotuberkulozom..
Povijest bolesti za zarazne bolesti. Dijagnoza: Pogoršanje kroničnog hepatitisa B.
Dijagnoza: Pogoršanje kroničnog hepatitisa B.
pritužbe
Pritužbe u vrijeme nadzora: ne.
Prigovori u vrijeme prijema: povremeno povlačenjem tupih bolova u desnom hipohondriju, koji se javljaju bez obzira na obrok, danju i noću, prolazeći samostalno. Mučnina, česta stolica (do 5 puta dnevno), gubitak apetita, opća slabost, smanjena radna sposobnost.
Povijest ove bolesti
Smatra se pacijentom od prosinca 1995. godine, kada je prvi put doživio akutni hepatitis B. Za koji je liječen na ICB №1. U narednim godinama, počeo je slaviti smanjenje apetita, slabosti. Nakon šest mjeseci počeli su se pojavljivati manji bolovi u desnom hipohondriju. Pacijent nije ništa uzeo, bol je prošao sam. Nakon toga se osjećao dobro. 23. listopada 2001. godine bolovi su postali intenzivniji, pojavila se mučnina, jednokratno povraćanje i česte neobrađene stolice (do 3-4 puta dnevno). Ujutro sam se obratio klinici u mjestu prebivališta. Gdje su napravljeni: pregled, testovi krvi, urin, ultrazvuk. Utvrđeno je povećanje jetre, umjereno obojenje kože u žutoj boji, povećanje razine gama-glutamin peptidaze. U planiranom smislu, bolesnik je hospitaliziran u Medsanchastu br. 1 u gastroenterološkom odjelu s preliminarnom dijagnozom pogoršanja xr. hepatitis.
Životna priča
Rođen 1959. u gradu Moskvi, jedino dijete u obitelji. U školu sam išla u dobi od 7 godina, nisam zaostajala za vršnjacima u mentalnom i tjelesnom razvoju, nakon što sam završila 8 razreda srednje škole radila sam kao utovarivač u tvornici. Od 1972. do 1993. radio je kao utovarivač u trgovini, a zatim radio kao tehničar.
Obiteljska povijest: Oženjen od 1973, ima sina od 22 godine.
Nasljednost: Otac i majka umrli su od moždanog udara (koji je patio od hipertenzije).
Profesionalna povijest: rad je počeo u dobi od 15 godina. Radni je dan uvijek bio normaliziran, rad je uvijek bio povezan s teškim fizičkim naporima, lošim radnim uvjetima (hladnoća, vlaga, propuh) Posljednje radno mjesto za vodoinstalatera na vodovodu. Odmor je dodijeljen godišnje, u pravilu, ljeti.
Povijest kućanstva: stanovanje u zasebnom stanu sa svim sadržajima, financijski osigurano relativno zadovoljavajuće. Hrani se 3 puta dnevno ne redovito.
Epidemiološka povijest: infektivni hepatitis 1995. Tifus i tifus tifusa, bolest crijevne infekcije poriče. Tuberkuloza, sifilis i spolno prenosive bolesti poriču.
Uobičajene intoksikacije: od 15. godine puši jednu kutiju cigareta dnevno, nakon početka bolesti ograničava se na pušenje (jedan paket za 2-3 dana), umjereno konzumira alkohol.
Povijest alergije: netolerancija na lijekove br.
Sadašnje stanje
Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Položaj je aktivan. Konstitucija je ispravna, nema skeletnih deformacija. Visina 175 cm, težina 69,5 kg. Potkožna mast je umjereno izražena (debljina potkožnog debla iznad pupka je 2 cm). Blijeda koža s ledenim nijansama. Turgor kože je očuvan, koža je suha, elastičnost se ne smanjuje. Vidljive sluzokože blijedo ružičaste boje.
Mišićno-koštani sustav. Sveukupni razvoj mišićnog sustava je dobar, nema osjećaja boli u mišićima. Deformiteti kostiju, bol kada osjećaju zglobove nije. Spojevi uobičajene konfiguracije. Oblik prsa je točan.
Limfni čvorovi: okcipitalni, prednji i stražnji cervikalni, submandibularni, aksilarni, lakatni, ingvinalni, poplitealni, ne opipljivi.
Štitnjača nije povećana, nježno elastična konzistencija. Simptomi tirotoksikoze su odsutni.
Kardiovaskularni sustav. Puls 75 otkucaja u minuti, ritmički, ne-stresan, zadovoljavajuće punjenje, isto na lijevoj i desnoj.
Palpacija krvnih žila i vrata: puls na glavnim arterijama gornjih i donjih ekstremiteta (na brahijalnoj, femoralnoj, poplitealnoj, dorzalnoj arteriji stopala), kao i na vratu (vanjska karotidna arterija) i glavi (temporalna arterija) nije oslabljen. HELL 110/70 mm. Hg. Čl.
Palpacija srčanog područja: apikalni impuls desno je 1 cm iza srednjeklavikularne linije u petom interkostalnom prostoru, difuzan, ne ojačan, ne uzdignut.
Otkucaji srca nisu definirani. Epigastrična pulsacija slabi na visini inhalacije.
Pulsiranje u području uzlaznog dijela luka aorte, plućna arterija nije.
Perkusija srca: granice relativne tuposti srca
Granice udaraljki apsolutne srčane tuposti
Auskultacija srca: prigušeni zvukovi srca, omjer tonova sačuvan je na svim točkama auskultacije, oslabljen na vrhu, ritmički. Na vrhu i točki Botkina nema sistoličkog šuma. Na krvnim žilama i u aksilarnom području se ne provodi.
Tijekom auskultacije velikih arterija, nije detektiran nikakav šum. Puls je opipan na velikim arterijama gornjih i donjih ekstremiteta, kao iu projekcijama temporalnih i karotidnih arterija.
Dišni sustav. Oblik prsa je ispravan, obje polovice jednako sudjeluju u disanju. Disanje ritmično. Brzina disanja 18 u minuti.
Palpacija prsnog koša: grudi su bezbolne, neelastične, tremor glasa se izvodi preko cijele površine pluća.
Perkusija u plućima: Uz komparativno udaranje pluća preko cijele površine plućnog polja, određuje se jasan zvuk pluća.
Topografska udaraljka pluća:
11 prsnog kralješka
11 prsnog kralješka
Visina stojećih vrhova pluća:
Mobilnost plućne margine
Auskultacija pluća: teško disanje, oslabljeno u donjim dijelovima pluća. Nema hripanja.
Bronhofonija je jednako definirana na obje strane.
Sustav probavnih organa.
Pregled usne šupljine: usne su suhe, crvena granica usana je blijeda, izražen je suhi prijelaz u sluznicu usana, jezik je vlažan, prekriven sivkastim cvatom. Desni su ružičasti, ne krvare, bez upale. Narukvice za palatinski luk ne strše. Sluznica ždrijela je vlažna, ružičasta, čista.
Trbuh. Pregled abdomena: trbuh je simetričan na obje strane, abdominalni zid je uključen u čin disanja. Kod površne palpacije trbuh je mekan, osjetljiv u desnom hipohondriju.
Kod duboke palpacije u lijevoj ilijačnoj regiji određuje se bezbolna, glatka, gusta elastična konzistencija sigmoidnog kolona. Slijepi i poprečni debelo crijevo ne opipljiv. S približnim udarcima, slobodni plin i tekućina u trbušnoj šupljini nisu otkriveni. Auskultacija: motilitet crijeva je normalan.
želudac: nisu otkrivene granice, zabilježen je šum prskanja, nije uočena vidljiva peristaltika. Crijeva. Osjećaj uzduž debelog crijeva je bezbolan, buka se ne prska.
Jetra i žučni mjehur. Donji rub jetre izlazi iz hipohondrija
na 2cm. Granice jetre Kurlov 11,9,8. Na palpaciji, jetra je malo bolna, gusta, tupa ivica. Žučni mjehur se ne može otkriti. Simptomi Mussi, Murphy, negativni. Simptom Frenicus je negativan. Gušterača se ne može otkriti.
slezena ne palpabilan, udaranje slezene: gornji 9 i donji 11 interkostalni prostor u središnjoj aksilarnoj liniji.
Genitourinarni sustav. Bubrezi i projekcijska područja uretera se ne palpiraju, dok je lumbalna regija bezbolna. Vanjski genitalije se pravilno razvijaju, testisi se palpiraju u skrotumu, gusto elastične konzistencije.
Neuropsihijski status. Svijest je jasan, razumljiv govor. Pacijent je usredotočen u prostoru, prostoru i vremenu. Stanje mirovanja i memorija su spremljeni. Iz motornih i osjetljivih područja patologije nije otkriveno. Korak bez obilježja. Refleksi bez patologije.
Planirati pregled pacijenta.
- klinički test krvi
- urina
- krvni test HIV i RW
- biokemijska analiza krvi: ALT, AST, kolesterol, lipoproteini, kreatinin, bilirubin, natrij, klor, kalij.
- Ultrazvučni pregled abdominalnih organa (temeljito jetra, slezena)
- Konzultacijski kirurg.
- EKG
Laboratorijski podaci:
Klinička analiza krvi.
hemoglobin 146 g l
crvene krvne stanice 4,7 x 10 do 12 stupnjeva po litri
pokazatelj boje 0.96
broj leukocita 11 x 10 do 9 stupnjeva po litri
Analiza urina
specifična težina 1012
leukociti 1-2 u vidu
crvene krvne stanice svježe 0-2 u očima
1-3 ravni epitel u očima
Biokemijski test krvi:
Albumini 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1.7 Natrij - 143
Alfa 2 - 9,9 Glukoza - 4.2
Beta 21 indeks protrombina 65%
Test gama 14 Timol 13.1
Ukupni protein 91 g / l
urea 5,4 mmol t
bilirubin ukupno 30,5 umol / l
Ultrazvuk abdomena
jetra povećana (debljina lijevog režnja 111 mm, desno 106 mm)
Konture su glatke, bistre. Struktura je heterogena, difuzna. Eho je povećan. Intrahepatični kanali nisu produženi. Portalna vena nije proširena. Donja šuplja c. nije produžen. Vaskularni uzorak je normalan.
Zaključak: Hepatomegalija. Difuzne promjene u jetri.
Plan tretmana:
Način kreveta - smanjiti tjelesnu aktivnost i, posljedično, potrošnju glukoze i glikogena jetre. Tablica - 5. (protein 80-100 g, masnoća 80 g, ugljikohidrati 450-500 g; 3000-3500 kcal). Potrebno je osigurati dostatnu razinu tekućine u tijelu pijenjem obilno ili intravenskom infuzijom otopina NaCl, glukoze, itd., Ako je potrebno.
- Otopina glukoze (5% - 500 ml) - intravenski. Ovo imenovanje je potrebno za poboljšanje metaboličkih procesa u jetri, poboljšanje opskrbe energijom.
- Reopoligliukin (400 ml) - intravenski. Ovo imenovanje je neophodno za poboljšanje mikrocirkulacije u tkivima, uključujući i jetru, kao i za povećanje volumena tekućine u tijelu kako bi se smanjila koncentracija otrovnih tvari, obje oslobođene tijekom razvoja patološkog procesa, i normalno dezinficirati jetrom, kako bi se stvorili uvjeti za brzu eliminaciju toksina. iz tijela.
U slučaju nedovoljne diureze (koja ne odgovara volumenu ubrizgane tekućine i gubitaka na druge načine), mogu se davati diuretici, osobito lasix za održavanje diureze.
- Preporučuje se imenovanje hepatoprotektora, kao što su Essentiale, Liv-52, silimarin za poboljšanje metaboličkih procesa u stanicama jetre, ubrzavanje reparativnih procesa u stanicama jetre.
- Također je indicirana i terapija vitaminom jer se zbog patološkog procesa u hepatocitima smanjuje sposobnost jetre da akumulira vitamine ili da ih sintetizira. Najveća potreba za jetrom je askorbinska kiselina, koja se propisuje u dozi do 1 g dnevno. Također je važan vitamin B1, koji doprinosi detoksikacijskoj funkciji jetre, vitaminu PP, koji je uključen u stvaranje glikogena.
- Za poboljšanje metaboličkih procesa, možete dodijeliti Ribboxin 1-2 tablete dnevno.
- Za prevenciju gubitka kalija, osobito u slučaju uporabe diuretika, preporuča se uporaba kalijevih pripravaka, kao što je npr. Intravenski panangin 10 ml u gumi za gutanje ili u tabletama.
- Prema indikacijama, simptomatično je propisati ne-silos za bol u jetri, uzrokovan spastičnim stanjem bilijarnog trakta, kao i pretjeranim rastezanjem kapsule jetre, analgina i difenhidramina zbog jake boli ili nesanice.
Klinička dijagnoza: pogoršanje kroničnog hepatitisa B.
Zbog nedostatka funkcije hepatocita, kaže: laboratorijski podaci (disproteinemija, snižavanje kolesterola, protrombinski indeks 65), kao i oštećenje hepatocita, ukazuju na visinu razine aminotransferaza u krvi.
Kronični virusni hepatitis u povijesti bolesti
Primarna bolest:
Kronični hepatitis neodređene etiologije.
Srodne bolesti:
I. Dio za putovnicu
Prezime, ime, patronim: pacijent K
Spol: Ženski
Datum rođenja: 14. kolovoza 1973. (36 godina)
Stalni boravak: Moskva
Profesija: domaćica
Datum primitka: 01/17/11
Datum nadzora: 02/10/11
· Povećanje tjelesne temperature navečer (do 37,2 ° C);
· Epizode tupih bolova u desnom hipohondriju.
III. Povijest sadašnje bolesti (Anamnesis morbi)
Godine 2003. izvršena je operacija rinoplastika. Pacijent je otkrio antitijela na virus hepatitisa C. Određivanje HCV-RNA PCR-om dalo je negativan rezultat.
Smatra se pacijenticom od siječnja 2010. godine, kada je uočila pojavu slabosti, brzog umora, mučnine, nelagode u desnoj hipohondriji, povećanja temperature na 37,2 ° C i žutice. U klinici na mjestu stanovanja dijagnosticiran je akutni virusni hepatitis A. Test za HCV Ab je pozitivan, HBs Ag je negativan, HCV-RNA nije otkrivena. U svibnju 2010. godine proveden je biokemijski test krvi, svi pokazatelji su normalni. U rujnu 2010. godine razina ALT-a je 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); u listopadu 2010. ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubin u krvi je normalan; u prosincu ALT iznosi 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. U imunološkoj studiji iz prosinca 2010. ASMA, AT do LKM-1 je negativna, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4). -2.0 g / l), IgA 3.9 g / l (N 0.5-3 g / l), SLA / LP 3.9 IU / ml (N2.
Srčani impuls, palpacija epigastrične pulsacije nije definirana.
Tremor u području srca na vrhu, ne određuje se na temelju srca.
Patološke pulsacije u drugom interkostalnom prostoru na desnoj, lijevoj strani u jugularnoj jami nisu otkrivene. U prekordijalnom području nema osjetljivosti na palpaciju.
Granice relativne tuposti srca: na lijevoj strani - 1 cm prema unutra od sredine klavikularne linije (u V međuremenskom prostoru), odozgo - na razini trećeg rebra, desno - 0,5 cm od desnog ruba prsne kosti. Promjer relativne tuposti srca je 11 cm, širina vaskularnog snopa je 6 cm, a konfiguracija srca je normalna.
Ritam je točan, broj otkucaja srca je 72 u 1 minuti. I i II tonovi nisu prigušeni, cijepani, nemaju podjele. Naglasak drugog tona nije. Dodatni tonovi, galop ritam se ne čuje.
Ne čuju se šumovi srca i zvukovi trenja.
Pulsiranje perifernih arterija je sačuvano, ritmično. Arterije su elastične, ne krivudave, arterijske stijenke su glatke. Pulsiranje aorte u jugularnoj jami nije otkriveno, čuju se zvukovi na karotidnim arterijama.
Ne čuju se buke ili patološki tonovi na karotidnim arterijama (dvostruki ton Traubea, dvostruka buka Vinogradov-Durozier itd.).
Arterijski puls u radijalnim arterijama je isti na desnoj i lijevoj strani, ritmički, zadovoljavajuće punjenje i napon, 72 / min. Nema pulsnog deficita.
Arterijski tlak na brahijalnim arterijama je 120/75 mm Hg.
Nema proširenih vena. Bolesti, pečati duž vena nisu otkriveni. "Ne čuje se buka žiroskopa" na žilama, nema oteklina, nema pozitivnog venskog pulsa.
Gastrointestinalni trakt
Apetit je dobar, nema averzije prema bilo kojem proizvodu. Stolica redovita, 1 put dnevno, umjerena, ukrašena, smeđa. Nema znakova krvarenja.
Na pregledu: jezik je vlažan, nije obložen, očuvan je papilarni sloj, nema pukotina, nema čireva. Zubi sanitized. Desni, mekani, ružičasto nepca, krvarenja, bez ulceracije.
Želudac je simetričan, sudjeluje u činu disanja; nema vidljive peristaltike, nema venskih kolaterala. Kila bijela linija i pupčani prsten, strije na prednjem trbušnom zidu br. Obim trbuha na razini pupka - 72 cm.
Preko cijele površine trbuha određuje se bubnjarski udarni zvuk; slobodna ili zatvorena tekućina u trbušnoj šupljini nije definirana.
Kod površne palpacije trbuh je mekan, umjereno bolan u desnoj ilijačnoj regiji i na palpaciji desno od pupka. Simptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativan.
Sigmoidna, slijepa, poprečna kolona nije opipljiva.
Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva nisu palpirani.
Živa peristaltika čuje se na cijeloj površini trbuha, 1-2 peristaltičke buke u 1 sekundi. Trenje buke peritoneuma, vaskularne buke se ne čuju.
jetra
Promjene boje izmet, urina, pruritusa, br.
Ispupčen u desnom hipohondriju, nema ograničenja u tom području u disanju.
Granice jetre Kurlov:
Gornja granica apsolutne tuposti jetre duž desne sredine klavikularne linije je na razini VII rebra. Donja granica apsolutne tuposti jetre: uzduž desne sredine klavikularne linije - na donjem rubu obalnog luka, duž središnje crte - na granici gornje i srednje treće udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka, uz lijevi obalni luk - uz lijevu parasternalnu liniju. Veličina jetre prema Kurlovu: 10 / 0-9-8 Donji rub jetre je zaobljen, površina je glatka, elastična, bolna u desnoj ilijačnoj regiji tijekom palpacije.
žučni mjehur
Nije opipljiv, nema boli. Simptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativan.
Ne postoji šum trenja peritoneuma u području desne hipohondrija.
slezena
Ispupčen u lijevom hipohondru, nema ograničenja u tom području u disanju.
Uz udaraljke, uzdužna veličina slezene duž X rebra iznosi 8 cm, lateralna veličina slezene je 4 cm, a slezena nije opipljiva.
U području lijeve hipohondrija nema buke trenja peritoneuma.
gušterača
Projekcijsko područje gušterače na prednjem trbušnom zidu je bezbolno.
Sustav mokraćnih organa
Bez mokrenja, bezbolno. Nema disuričnih poremećaja. Jantarna boja urina.
Nema oteklina, ispupčenja, hiperemije kože, ograničenog ispupčenja u suprapubičnom području. Simtom Pasternatskogo negativan na obje strane
Bubrezi nisu opipljivi. Mjehur nije opipljiv. Bol u palpaciji duž uretera nije definirana.
Endokrini sustav
Nema poremećaja rasta, izgradnje i proporcionalnosti pojedinih dijelova tijela. Žeđ, osjećaj gladi, stalni osjećaj topline, zimice, grčevi, bez povećanja tjelesne temperature.
Na palpaciji štitne žlijezde nije definiran prevlak štitne žlijezde. Desni i lijevi režnjevi nisu opipljivi.
Živčani sustav i osjetilni organi
Svijest je jasna, usmjerena u okruženju, mjestu i vremenu. Intelekt je spašen. Pacijent je uravnotežen, društven, miran. Uočava smanjenje učinkovitosti. Hod je brz. Nema poremećaja govora. Poremećaji spavanja, motorna oštećenja, drhtanje, grčevi. Znakovi vegetativne labilnosti: znojenje, bez dermatografije. Okus, miris, sluh nisu slomljeni. Osjetljivost spremljena. Grubi neurološki simptomi: diplopija, ptoza, nazolabijalna asimetrija, poremećaji gutanja, devijacija jezika, disfonija nisu otkriveni. Nema simptoma meningeala, Rombergov je stav stabilan, nema promjene u tonusu mišića.
VI. Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja