Većina novorođenčadi u prvom tjednu života otkriva žuticu. U 90% žrtava to je fiziološki, au 10% beba je patološko. Kakva je to bolest, koji su kriteriji za izoliranje takvih vrsta i zašto se simptom javlja kod beba? Kako liječiti žuticu i može li se izbjeći?
Priroda simptoma
Stručnjaci vjeruju da žutica nije bolest, već kompleks simptoma, što se očituje bojanjem kože žute boje zbog nakupljanja bilirubina u tijelu. Postoji mnoštvo bolesti (prirođenih ili stečenih) koje se manifestiraju žutilom kože.
Razvojni mehanizam
Žutica se razvija postupno: albuminaste membrane najprije postaju žute, zatim tijelo, počevši od glave i završavajući ekstremitetima. Kod odraslih bolesnika, koža je obojena bilirubinom većim od 34, a kod djece od 70 do 120 μmol / l.
Bilirubin (žučni pigment) sintetiziran je razgradnjom crvenih krvnih stanica. Svaki dan, 1% svih crvenih krvnih stanica u tijelu uništava se prirodno, što pridonosi proizvodnji žučnog pigmenta - opasnog toksičnog agensa koji utječe na neurone (moždane stanice).
Razvoj žutice
Kruži u krvi, bilirubin ulazi u jetru, gdje reagira s enzimima. Zbog toga, postaje siguran i prikazan bilijarnim sustavom, bojenje fekalija tamnom bojom. Malo pridruženi bilirubin izlučuje se putem bubrega, dajući urinu žućkastu boju.
Novorođenčad ima visok sadržaj hemoglobina, koji je vrlo različit od normalnog odraslog. Nazovi to fetalnim. U stanju je dobiti kisik iz biološke tekućine posteljice, što je vrlo važno tijekom fetalnog razvoja.
Tijekom poroda, fetalni hemoglobin počinje zamjenjivati odrasle i razgrađuje se. Velika količina žučni pigment ulazi u krv novorođenčeta, s kojim se nezreli jetreni enzimi ne mogu nositi. Akumulirajući se u krvi, bilirubin se brzo širi kroz tijelo djeteta, prvo slika glavu, zatim vrat, prsa, trbuh, noge i prste.
Kod fiziološke žutice, koncentracija bilirubina ne prelazi 250 µmol / l i ne predstavlja opasnost za novorođenče. Ovaj proces se smatra apsolutno normalnim.
stupanj
Neonatolozi, koji pregledavaju kožu djeteta, mogu odmah poduzeti mjere za smanjenje bilirubina u krvi kada se akumulira do kritičnih granica. Na Kramer ljestvici, oni se vizualno razlikuju:
- Stupanj žutosti, razina bilirubina koja je 80 µmol / l. To je obilježilo žučna područja na licu i vratu djeteta.
- Stupanj bilirubina 150 µmol / l, karakteriziran je žutom bojom ramena, leđa, trbuha do pupka.
- Stupanj od 200 µmol / l karakterizira žuta koža do nabora lakta i koljena.
- Stupanj s razinom pigmenta od 250 µmol / l, pri čemu se promatra žutost cijelog tijela, osim na potplatima i dlanovima.
- Stupanj s bilirubinom 350. Karakterizira ga žutilo cijelog tijela.
Stupanj žutice kod novorođenčadi
Ako se u prvom i drugom stupnju ne treba bojati žutice (to je fiziološki oblik), drugi stupnjevi ukazuju na razvoj patološkog oblika i zahtijevaju hitno liječenje.
Zašto se to događa?
Stručnjaci bilježe sljedeće uzroke bolesti:
- infekcije;
- nepravilna struktura bilijarnog sustava;
- prirodna prilagodba malog organizma okolišu;
- mnogo karotena u majčinom mlijeku;
- prijevremenost;
- fetalna hipoksija;
- dijabetes u mama;
- nasljeđe;
- hormonalne probleme s kojima se endokrinolog bavi;
- sukob rezus;
- intrauterina infekcija;
- želučane patologije;
- trauma rođenja.
Čak i tijekom trudnoće, neke žene su u opasnosti. To znači da njihova djeca imaju veliku mogućnost razvoja žutice:
- starost majke do 18 godina i iznad 40 godina;
- pobačaj u povijesti (pobačaj i samo-pobačaj);
- prijevremeno rođena djeca ranije;
- loše navike buduće mumije;
- oslabljen metabolizam, hipotiroidizam;
- negativni rezus;
- intrauterine infekcije;
- žutica kod prethodno rođene djece.
Tijekom trudnoće te su žene pod nadzorom liječnika i povremeno prolaze dodatne preglede.
Nedonoščad je pod povećanim rizikom, jer je bolest u njima češća. Značajke ove patologije su:
- dugotrajan tijek bolesti;
- žutilo kože, koje traje do 21-28 dana;
- pojava protiv drugih bolesti;
- prijetnja životu.
Koje su vrste?
Metabolizam bilirubina u dojenčadi je kompliciran mnogim čimbenicima koji uzimaju u obzir nekoliko vrsta žutice kod novorođenčadi. Patologija je podijeljena na fiziološke, razvijajuće se iz prirodnih razloga i patološka, povezana s raznim bolestima djeteta.
Fiziološka žutica može biti:
- Karoten. Nastaju iz upotrebe velikog broja narančastih proizvoda od majke (dragun, mrkva, marelica, dinja).
- Majčino mlijeko. Povezan s hormonom estrogenom u mlijeku. Jetra se prvo bori s njom, uklanja je iz tijela i tek tada uklanja žučni pigment. Kao rezultat toga, dijete ostaje žutica tijekom prva 3 mjeseca života. Istodobno se normalno razvija. Ovaj fenomen ne zahtijeva prekid hranjenja.
- Neonatalna. To je najčešći oblik žutice. Održava se bez liječničke pomoći ili fototerapije.
Vrste žutice kod djece
Ovisno o mehanizmima kršenja izlučivanja bilirubina, razlikuju se:
- Hepatic (parenhimski). Otkriva se nakon poraza hepatocita raznim infekcijama. Ova vrsta uključuje kolestatsku žuticu, popraćenu intrahepatičnom kolestazom.
- Subhepatic (mehanički). Žuči se ne udaljavaju od jetre zbog poremećene strukture bilijarnog trakta. Često je uzrokovana traumom rođenja ili nasljednim osobinama. Otkriven do kraja prvog mjeseca života djeteta.
- Prekomjerno peroralno (hemolitičko). Ponekad je urođena. Patologija je povezana s problemima krvi. To je izazvao Rh-sukob majke i djeteta. Pojavljuje se kod 1% žrtava i odmah se prepoznaje. Postoji nekoliko vrsta hemolitičke žutice: kongenitalne, zbog defekata u strukturi crvenih krvnih stanica i stečenih, razvijajući se tijekom raspada hematoma.
Patološka žutica podijeljena je u nekoliko vrsta:
- Nuklearna. Teška žutica utječe na moždane strukture i tkiva. U cirkulacijskom sustavu postoji posebna barijera koja ne dopušta toksične tvari glavnom organu živčanog sustava. Ali s visokom koncentracijom, oni dolaze do mozga, uništavajući neurone. Simptomi nuklearne žutice: smanjena aktivnost, odbacivanje dojke, monotoni plač, opuštanje glave, obilna regurgitacija.
- Konjugacija. Enzimi s ovom žuticom ne mogu vezati slobodni bilirubin i ukloniti ga iz tijela.
- Mješoviti. Takva žutica javlja se u dojenčadi s intrauterinskom infekcijom, toksičnim i septičkim lezijama jetre, sepsom i nasljednim bolestima.
Postoje urođena i stečena žutica.
- Prirođena žutica. Povezan s Gilbertovom bolešću, u kojoj postoje patologije enzimatskih sustava, što dovodi do prodora izravnog bilirubina u jetru, i tipa Kriegler-Nayyar sindrom 1 i 2, u kojem ili djelomično ili potpuno, ne postoji specifični jetreni enzim.
- Stečena žutica. Razvija se pod utjecajem nekih čimbenika koji negativno utječu na sadržaj crvenih krvnih stanica i njihovih proizvoda razgradnje. Uzroci stečene neonatalne žutice mogu biti krvarenja, lijekovi koje uzima trudnica za vrijeme trudnoće, cephalhematomas, hemolitički sukobi.
U praksi neonatologa N.P. Shabanova koristi ovu klasifikaciju žutice u djece:
- povezane s hemolitičkom bolesti;
- uzrokovane poremećenim metabolizmom;
- uzrokovane poremećajem izlučivanja žuči;
- mješoviti karakter.
Značajke manifestacije
Manifestacije žutice potpuno ovise o njegovoj vrsti i mogu se dramatično razlikovati. Ako ne prelaze granice fiziološkog stanja, onda roditelji ne moraju brinuti. No, kada pridonesu pogoršanju dobrobiti djeteta, odmah se obratite liječniku i slijedite sve njegove preporuke.
Glavne manifestacije različitih vrsta žutice:
Fiziološku žuticu karakteriziraju:
- narančastu ili žućkastu boju albuminskih membrana i integume;
- manji poremećaj stolice;
- početak prvih simptoma ne prije 2-3 dana nakon rođenja;
- najizraženiji znakovi na 4-5 dan;
- Smanjenje hemoglobina kod dojenčadi do 21 godine. U isto vrijeme, dijete ne gubi aktivnost, dobro jede, spava, igra i njegovo opće stanje ostaje normalno.
- izraženi znakovi u prvim danima života ili tjedan nakon rođenja;
- svijetlo žute boje kože i albuga;
- točkasti mikrobeli;
- valovit tok: boja kože povremeno postaje normalna, a zatim ponovno žuta;
- mišićna hipertonija;
- tamni urin i izbistren izmet;
- letargija djeteta, pospanost, odbijanje jesti, monotono plačanje, ćudljivost, tjeskoba.
Simptomi najopasnijih patologija:
Depozicija bilirubina u mozgu s nuklearnom žuticom
u slučaju nuklearne žutice, padanje glave, kategoričko odbijanje dojke, konvulzivni sindrom, podrhtavanje brade i udova, trzanje, ometanje dana, regurgitacija fontane;
Što se prije objavi opasna patologija, to bolje. Često se propušta vrijeme, a komplikacije koje negativno utječu na zdravlje i budući život djeteta ne mogu se izbjeći.
Metode dijagnostike i terapije
Zahvaljujući laboratorijskim testovima, fiziološka žutica se razlikuje od patološke žutice. Za pregled se provodi:
- Biokemijski test krvi, koji određuje ukupni bilirubin, sadržaj jetrenih transaminaza, albumina, glukoze, kolesterola i drugih pokazatelja, omogućava dijagnosticiranje ne samo vrste žutice, već i saznanja o pravom stanju svih organa novorođenčeta.
Coombs test se provodi odmah nakon rezanja pupčane vrpce. To vam omogućuje da utvrdite anomalnu nekompatibilnost krvi mame i djeteta s određenim čimbenicima.
U normalnom stanju, slobodni bilirubin ne bi trebao biti veći od 25% od ukupnog, a neizravni - ne manje od 75%. Prema dobivenim rezultatima, liječnik će izvesti zaključke i napraviti točnu dijagnozu.
lijekovi
Kada se fiziološka žutica pojavi unutar normalnog raspona, nije potrebno medicinsko praćenje, ponekad se može propisati fototerapija. Kada se otkrije patološki oblik bolesti, primjenjuju se različite strategije liječenja, ovisno o genezi žutice i povezanih poremećaja. Ako bilirubin značajno premašuje normu, tada se propisuju posebni lijekovi:
- Ursofalk u suspenziji. Lijek štiti jetru od štetnih učinaka bilirubina u žutici i normalizacije rada. 10 kg otopine je dovoljno za 1 kg težine.
- Hofitol, biljni lijek. Kada žutica aktivira jetru i poboljšava protok žuči. Bebama se propisuje 1-3 kapi tri puta dnevno.
- Uz produljenu žuticu propisane su kapaljke za normalizaciju ravnoteže vode i soli. To su otopine glukoze, kardiotrofični lijekovi koji poboljšavaju lijekove za mikrocirkulaciju, membranske stabilizatore koji smanjuju oksidativne procese. Možda imenovanje albumina. Samo liječnik određuje dozu i ime lijeka koji se daje.
- Normalizira fenobarbital u jetri. Tijek liječenja žutice ne prelazi 5-6 dana. Ovaj lijek ima ozbiljne nuspojave, pa se propisuje s velikim oprezom;
- Koristi se za žuticu i enterosorbente: Enterosgel, Upsorbin, Smekta. Ovi lijekovi prekidaju hepatopitalnu cirkulaciju žučnog pigmenta i uklanjaju ga iz tijela.
- Da bi se poboljšao imunitet, koriste se vitamini A, E, K, D3 i mikroelementi topivi u mastima.
Drugi načini
Kod žutice je tijelu jako potrebno ultraljubičasto zračenje, pa je fototerapija nužno propisana pacijentima. Pod UV svjetiljkama, bilirubinski pigment se uništava i brzo se izlučuje prirodno. To je siguran postupak koji ne remeti metabolizam djeteta.
Mali pacijent se određeno vrijeme nalazi ispod svjetiljke. Oči i vanjski genitalije prekriveni su neprozirnom tkaninom. Ako je žutica teška, beba će morati biti stalno izložena svjetlu. Od kontraindikacija do napomene o postupku:
- anemija;
- opća infekcija tijela infekcijama u krvi;
- opstruktivna žutica;
- krvarenje kože.
Ako shema fototerapije nije pravilno odabrana, bebe s žuticom mogu doživjeti:
- dehidracija;
- opekline;
- pregrijavanja;
- netolerancija na laktozu.
Terapiju žutice treba provoditi samo pod nadzorom liječnika. O svim lijekovima, infuzijama i odljevima treba razgovarati sa specijalistom. Od narodnih lijekova dopušteno je korištenje tih lijekova:
- tinktura korijena maslačka ili lucerne, 1-2 kapi tri puta dnevno;
- izrezak kukova u žlici nakon svakog pričvršćivanja na prsni koš;
- Za dojilje možete primijeniti "Zbirku za dojenje", koja je potrebna za kuhanje i piće svježe po litri dnevno.
prevencija
Očekivana žutica buduća majka može biti angažirana prije rođenja djeteta. Da biste to učinili, slijedite ova pravila:
- dobro jesti;
- odustati od loših navika;
- pravovremeno liječenje kroničnih i zaraznih bolesti;
- sunčajte se.
Kada se beba rodi, kako bi se spriječila žutica, trebate:
- primijeniti bebu na prsa na zahtjev;
- držati se prehrane, odbijati zabranjenu hranu i piće;
- osigurajte se obilnim pićem;
- pružiti djeci pravu skrb;
- pravodobno posjetite stručnjaka.
Moguće komplikacije
Ako fiziološka žutica prođe bez traga i ne uzrokuje posljedice, tada patološka bolest može ostaviti trag na djetetovo zdravlje za život. Dugotrajna žutica je opasna:
- neurološke komplikacije, budući da bilirubin truje središnji živčani sustav;
Pojava bilirubinske encefalopatije ozbiljna je posljedica patološke žutice koja utječe na moždane stanice. Patologija dovodi do činjenice da tkiva mozga postaju osjetljiva na toksine, što je obilježeno oštećenjem malog mozga i subkortikalnih jezgri.
Liječenje žutice kod te djece odvija se na intenzivnoj njezi pod stalnim praćenjem koncentracije bilirubina u serumu. Opasnost od takvih komplikacija je u tome što u budućnosti nisu podložne korekciji, što će značajno narušiti kvalitetu života djeteta.
Žutica se može pojaviti već 4-5 dana nakon rođenja. No, događa se da čak i uz pojačano liječenje, teče u dugotrajan oblik i ne prolazi za 1 ili čak 2 mjeseca. Razlozi za ovaj fenomen mogu biti mnogi:
- slomljen je proces uklanjanja žučnog pigmenta iz tijela;
- jetra zbog porodne mane ne obavlja svoje funkcije;
- došlo je do stagnacije žuči zbog oštećenja bilijarnog sustava;
- nastaje novi žučni pigment zbog promijenjenog sastava krvi.
Činjenica da se žutica roditelja ne može zanemariti, kaže roditelji:
Oksana: “Tjedan dana nakon otpusta, moja kćerka je postala žućkasta. Nazvao sam liječnika. Prošli su testovi za bilirubin, pokazali su 170. Nudili su nam da odemo u bolnicu, jer se povećala žutica. Djetetovo zdravlje je prije svega, a ja sam se složio. Dvaput smo ležali ispod svjetiljke 10 sati.
Dijete je, naravno, plakalo, vrteći se, prosvjedujući. Nisam je ostavio, hranio sam se iz boce. Osim toga, dodana je i glukoza. Nakon dva dana takvih postupaka, bilirubin je pao na 140, a nakon tjedan dana na 90. Nakon dva mjeseca, moja je koža ponovno postala bijela, ali još uvijek kontroliram bilirubin tako da nema ponovnog pojavljivanja žutice.
Žutica, koja ne prolazi dugo vremena, zahtijeva kompetentan pristup. Ako je novorođenče bolesno, roditelji bi trebali pomno pratiti njegovo zdravlje. Kada je beba blago žuta, ali je aktivna i dobro jede, onda je jedini lijek za nju iz žutice majčino mlijeko, hoda na otvorenom i sunčeve zrake.
Moderna medicina omogućuje potpuno izlječenje žutice kod novorođenčadi, ali što prije otkrijemo, brži će oporavak doći. Koliko brzo prolazi bolest ovisi o vrsti i individualnim karakteristikama djeteta.
Normalno, fiziološka žutica nestaje za 2-3 tjedna. Roditelji se ne bi trebali bojati da će ih dijete zaraziti. Stručnjaci kažu da neonatalna žutica nije zarazna. Beba nakon što je patološki oblik koji je prenesen treba biti promatran od strane terapeuta u roku od šest mjeseci. Obvezna konzultacija s imunologom i neurologom radi utvrđivanja mogućih komplikacija.
Fiziološka žutica novorođenčadi: učestalost, uzroci. Diferencijalna dijagnoza fiziološke i patološke žutice
Postanak se temelji na osobitostima metabolizma bilirubina kod novorođenčadi, koji se manifestiraju povećanom formacijom indirektnog bilirubina. (Kratki život Ayr, fetalni HB, fiziološka politiemija, neuspjeh eritropoeze, dodatni izvori HB formacije iz jetrenog citokroma i mioglobina). Osim toga, mogućnost vezanja i transporta indirektnog bilirubina u krvi (niska razina proteina), smanjena funkcija jetre, odgođeno izlučivanje konjugiranog bilirubina iz hepatocita zbog ograničenosti žučnih putova, protok neizravnog bilirubina h / C enterohepatičnog šanta (zaobilazeći jetru),
Klinički, prolazna hiperbilirubinemija se očituje u ictericitetu kože 2-3 dana, nestaje sa 7-8, odsustvom valovitog toka žutice. Opće stanje nije poremećeno, nema hepatolienalnog sindroma, bilirubin periferne krvi tijekom 3 dana nije> 205 μmol / l, satni porast je 5-6 μmol / l * sat, dnevni porast je 85 μmol / l * dan, izravni bilirubin nije> 25 μmol / dan Žutoća se očituje u punoj trajnosti na 60 umol, u prijevremenom - na 80-100 umol.
Značajke metabolizma bilirubina u novorođenčadi, uzrokujući visoku učestalost žutice:
Povećana formacija bilirubina (više od 2 puta u usporedbi s odraslima), zbog: a) skraćivanja životnog vijeka crvenih krvnih stanica (70 - 90 dana u novorođenčadi i 120 dana u odraslih) zbog učestalosti crvenih krvnih stanica s fetalnim hemoglobinom, koji se brže raspada b) povećana razaranja eritrocita u koštanoj srži zbog nezrelosti eritropoeze, c) povećanje formiranja bilirubina iz njihovih neeritrocitnih izvora hema (mioglobina, tkivnih citokroma, prekursora hema) u kataboličkoj fazi metaboličke adaptacije
Smanjena funkcionalna sposobnost jetre za hvatanje, konjugiranje i izlučivanje bilirubina
Povećana enterohepatična cirkulacija bilirubina, koja je uzrokovana: a) aktivnošću enzima beta-glukuronidaze u crijevnom zidu, b) funkcioniranju u prvim danima života aratiumskog kanala, kroz koji dio krvi iz crijeva ulazi u donju šuplju venu, zaobilazeći jetru;) crijevnu sterilnost.
Ove osobine uzrokuju visoku učestalost neonatalne žutice.
Stoga je prvo pitanje na koje neonatolog mora odgovoriti kada nadzire dijete sa žuticom:
Je li žutica fiziološka ili patološka?
Da biste odgovorili na ovo pitanje, morate znati kriterije koji razlikuju patološku žuticu od fizioloških. (1 znak je dovoljan) 1. Pojava žutice u prvih 24 sata života (fiziološki - kraj 2 - početak 3 dana) 2. Povećana razina bilirubina u serumu za više od 85 μmol / l dnevno
3. Razina bilirubina na vrhuncu porasta za više od 221 µmol / l u terminima i 257 µmol / l u prijevremenih 4. Koncentracija izravnog bilirubina više od 26 -34 µmol / l (10 - 15% od ukupnog) 5. Trajanje žutice više od 7 - 10 dana za stalne i više od 10 -14 dana za preuranjene.
Neonatalna žutica
Fiziološka žutica novorođenčadi nije bolest, već stanje u adaptacijskom razdoblju povezanom s zamjenom fetalnog hemoglobina (HbF) hemoglobinom A (HbA), nezrelošću enzimskih sustava i prilagodbom djetetovog tijela novim uvjetima okoline. dan života i nestaje do 7-10. dana. Ranija pojava žutice (na 1-2. Dan života) ili njezin spori nestanak ukazuje na patologiju. Rano i često dojenje je još jedan način borbe protiv žutice kod novorođenčadi. Majčino mlijeko pomaže jačanju imunološkog sustava i ranom uklanjanju bilirubina. Bebe koje pate od žutice su previše pospane. Stoga se moraju probuditi kako ne bi propustili hranjenje. Osim toga, liječnici preporučuju, koliko je to moguće, da se takve bebe provode u šetnji na neizravnoj sunčevoj svjetlosti.
Lažna žutica može se pojaviti kada postoji metabolički poremećaj karotena s odgodom prelaska na vitamin A ili prekomjernim unosom karotenoida u tijelo s hranom (mrkva, agrumi, bundeve, žumanjci). U isto vrijeme, bjeloočnica i sluznice se nikada ne zamrljaju, a samo dlanovi i potplati postanu žuti.
Ospice, prevencija, liječenje
Ospice su vrlo zarazna, akutna virusna bolest koja se prenosi kapljicama u zraku i koja se očituje povećanjem tjelesne temperature, upalom sluznice respiratornog trakta i konjunktive, mrljem-mrljastim papularnim osipom.
Liječenje se obično provodi kod kuće. Bolesnici s teškim oblicima ili komplikacijama su hospitalizirani, kao i epidemiološke i socijalne indikacije. Odmor se propisuje do normalne tjelesne temperature. Hrana treba biti mehanički i toplinski štedljiva. Prikazane su obilne alkoholizirane tekućine. Kako bi se spriječile bakterijske komplikacije, potrebna je brižljiva skrb o sluznicama i koži. Terapija lijekovima za nekomplicirane ospice je simptomatska: antipiretici (paracetamol), vitamini. U slučaju gnojnog konjunktivitisa, ukapavanjem u očima 20% -tne otopine sulfacetamida (natrijevog sulfacila) propisuju se u očima, a kod teškog rinitisa koriste se vazokonstriktivne kapi za nos. Česti opsesivni kašalj olakšan je imenovanjem sirupa za kašalj, ukrasima bilja, butamirata (synecod), pertusina i sl. Uz razvoj komplikacija, liječenje se provodi u skladu s njihovom etiologijom, lokacijom i težinom.
U Rusiji, aktivna imunizacija protiv ospica provodi se živom, oslabljenom cjepivom pripremljenom od cjepivnog soja L-16 (Leningrad 16). Cjepivo se primjenjuje u dozi od 0,5 ml subkutano (ispod lopatice ili u području ramena) ili intramuskularno.Vakcinacija se provodi na svu zdravu djecu u dobi od 12 mjeseci i ponovno na 6 godina.
Opće anti-epidemijske mjere uključuju rano otkrivanje i izolaciju izvora infekcije, kao i intervencije među onima koji su došli u kontakt.
-Aktivnosti u epidemiji: izolacija oboljelih od početka bolesti do petog dana osipa; s razvojem upale pluća - do 10. dana bolesti; prozračivanje prostorije u kojoj je bio pacijent, pažljivo vlažno čišćenje; hitna vakcinacija ili pasivna imunizacija kontaktne djece (koja nije imala ospice i necijepljene)
-Za hitno cijepljenje u ustanovama nakon uvođenja ospica pomoću živog cjepiva protiv ospica. Primjenjuje se u prvih 5 dana nakon kontakta s djecom koja nemaju ospice, nisu cijepljena i nemaju kontraindikacije za cijepljenje. Pasivno - primjenjuje se djeci koja su bila izložena ospicama, koje nisu bile cijepljene i imaju kontraindikacije za cijepljenje.
Broj zadatka 1 (6 dana)
Hranjenje na zahtjev.
Problem broj 2
-neurotoksikoza s akutnim zatajenjem bubrega (ukupni protein je smanjen
Novorođenče žutice
Novorođena žutica je fiziološko ili patološko stanje uzrokovano hiperbilirubinemijom i manifestira se žućkastim bojanjem kože i vidljivim sluznicama u djece u prvim danima njihova života. Novorođenačku žuticu karakterizira povećanje koncentracije bilirubina u krvi, anemija, žučna koža, sluznice i bjeloočnica, hepato-i splenomegalija, u teškim slučajevima - bilirubinska encefalopatija. Dijagnoza neonatalne žutice temelji se na vizualnoj procjeni stupnja žutice na Cramer-ovoj skali; određivanje razine crvenih krvnih stanica, bilirubina, jetrenih enzima, krvne grupe majke i djeteta, itd. Liječenje žutice novorođenčadi uključuje dojenje, infuzijsku terapiju, fototerapiju, zamjenu transfuzije krvi.
Novorođenče žutice
Neonatalna žutica je neonatalni sindrom koji se odlikuje vidljivom ikteričnom bojom kože, bjeloočnice i sluznice zbog povećanja razine bilirubina u krvi djeteta. Prema opažanjima, u prvom tjednu života, žutica novorođenčadi se razvija u 60% cjeloživotnog i 80% nedonoščadi. U pedijatriji je najčešća fiziološka žutica novorođenčadi, koja čini 60–70% svih slučajeva sindroma. Novorođenče žutica razvija se kada se razina bilirubina podigne iznad 80–90 µmol / L u punom terminu i više od 120 µmol / L u nedonoščadi. Dugotrajna ili teška hiperbilirubinemija ima neurotoksični učinak, tj. Uzrokuje oštećenje mozga. Stupanj toksičnog djelovanja bilirubina ovisi uglavnom o njegovoj koncentraciji u krvi i trajanju hiperbilirubinemije.
Klasifikacija i uzroci žutice kod novorođenčadi
Prije svega, neonatalna žutica može biti fiziološka i patološka. Po podrijetlu žutica novorođenčadi podijeljena je na nasljedne i stečene. Na temelju laboratorijskih kriterija, tj. Povećanja jedne ili druge frakcije bilirubina, hiperbilirubinemija se razlikuje s prevladavanjem izravnog (vezanog) bilirubina i hiperbilirubinemije s prevalencijom indirektnog (nepovezanog) bilirubina.
Konjugacijska žutica novorođenčadi uključuje slučajeve hiperbilirubinemije, koja je posljedica smanjenog klirensa bilirubina hepatocitima:
- Fiziološka (prolazna) žutica novorođenčadi
- Žutica nedonoščadi
- Nasljedna žutica povezana sa sindromima Gilberta, Crigler-Nayyar tipa I i II, itd.
- Žutica s endokrinom patologijom (hipotiroidizam u djece, dijabetes u majke)
- Žutica novorođenčadi s asfiksijom i traumom rođenja
- Pregnanova žutica dojenih beba
- Medicinska žutica novorođenčadi, zbog imenovanja kloramfenikola, salicilata, sulfonamida, kinina, velikih doza vitamina K, itd.
Hemolitičku žuticu novorođenčadi karakterizira povišena razina bilirubina zbog povećanog razaranja (hemolize) eritrocita djeteta. Ova vrsta hiperbilirubinemije uključuje:
Mehanička žutica novorođenčadi uzrokovana kršenjem iscjedka bilirubina s žuči kroz bilijarnog trakta i crijeva. Mogu se pojaviti s malformacijama (atrezija, hipoplazija) intrahepatičnih i ekstrahepatičnih kanala, intrauterina holelitijaza, kompresija žučnih putova izvana infiltracijom ili tumorima, začepljenje žučnih kanala iznutra, sindrom zgušnjavanja žuči, pilorična stenoza, crijevna opstrukcija, itd.
Žutica miješane geneze (parenhimski) javlja se kod novorođenčadi s fetalnim hepatitisom uzrokovanim intrauterinim infekcijama (toksoplazmoza, citomegalija, listerioza, herpes, virusni hepatitis A, B, D), toksičko-septička lezija jetre kod sepse, nasljedne tvari i tvari, tvari, tvari, tvari, tvari, tvari. ).
Simptomi žutice novorođenčadi
Fiziološka žutica novorođenčadi
Prolazna žutica je granično stanje neonatalnog razdoblja. Odmah nakon poroda, višak crvenih krvnih stanica, u kojem je prisutan fetalni hemoglobin, uništava se formiranjem slobodnog bilirubina. Zbog privremene nezrelosti enzima jetre glukuroniltransferaze i sterilnosti crijeva, smanjuje se vezanje slobodnog bilirubina i njegovo izlučivanje iz tijela novorođenčeta s izmetom i urinom. To dovodi do nakupljanja prekomjernog volumena bilirubina u potkožnom masnom tkivu i bojenja kože i sluznice u žutoj.
Fiziološka žutica novorođenčadi se razvija 2-3 dana nakon rođenja, dostiže svoj maksimum na 4-5 dana. Maksimalna koncentracija indirektnog bilirubina iznosi prosječno 77-120 µmol / l; mokraća i izmet imaju normalnu boju; jetra i slezena nisu povećane.
Kod prolazne žutice novorođenčadi blagi stupanj žutice kože ne proteže se ispod pupčane vrpce i nalazi se samo s dovoljno prirodnog svjetla. Kod fiziološke žutice, dobrobit novorođenčeta obično nije poremećena, međutim, sa značajnom hiperbilirubinemijom, mogu se pojaviti tromo sisanje, letargija, pospanost i povraćanje.
Kod zdravih novorođenčadi pojavu fiziološke žutice povezuje privremena nezrelost enzimskih sustava jetre i stoga se ne smatra patološkim stanjem. Prilikom promatranja djeteta, organiziranja pravilnog hranjenja i brige, manifestacije žutice samostalno se povlače za 2 tjedna novorođenčadi.
Žuticu nedonoščadi karakterizira raniji početak (1-2 dana), vrhunac manifestacije za 7 dana i slijeganje za tri tjedna djetetova života. Koncentracija neizravnog bilirubina u krvi prijevremeno viših (137-171 mmol / l), njeno povećanje i smanjenje javlja se sporije. Zbog dužeg sazrijevanja enzimskih sustava jetre kod nedonoščadi nastaje opasnost od razvoja nuklearne žutice i trovanja bilirubinom.
Nasljedna žutica
Najčešći oblik nasljedne konjugativne žutice kod novorođenčadi je ustavna hiperbilirubinemija (Gilbertov sindrom). Ovaj se sindrom javlja u populaciji s učestalošću od 2-6%; naslijeđene na autosomno dominantan način. U središtu Gilbertovog sindroma je nedostatak aktivnosti enzimskih sustava jetre (glukuroniltransferaze) i kao posljedica toga, kršenje hvatanja bilirubina hepatocitima. Novorođenčica s ustavnom hiperbilirubinemijom javlja se bez anemije i splenomegalije, uz blago povećanje neizravnog bilirubina.
Nasljedna žutica novorođenčadi s Crigler-Nayar sindromom povezana je s vrlo niskom aktivnosti glukuroniltransferaze (tip II) ili njezinom odsutnošću (tip I). Kod sindroma tipa I novorođenčica se razvija već u prvim danima života i stalno raste; hiperbilirubinemija doseže 428 µmol / l i više. Tipičan razvoj nuklearne žutice, mogući smrtni ishod. Sindrom tipa II, u pravilu, ima benigni tijek: neonatalna hiperbilirubinemija je 257-376 mmol / l; nuklearna žutica je rijetka pojava.
Žutica s endokrinom patologijom
Obično se javlja u djece s kongenitalnim hipotiroidizmom zbog nedostatka hormona štitnjače koji ometaju sazrijevanje enzima glukuronoziltransferaze, proces konjugacije i izlučivanje bilirubina. Žutica s hipotiroidizmom otkrivena je u 50-70% novorođenčadi; manifestira se na 2-3 dan života i traje do 3-5 mjeseci. Osim žutice, novorođenčad ima letargiju, pastoznost, hipotenziju, bradikardiju, grub glas, konstipaciju.
Rana žutica može se pojaviti kod novorođenčadi čije majke boluju od dijabetesa zbog hipoglikemije i acidoze. Pojavio se produljeni ikterički sindrom i neizravna hiperbilirubinemija.
Žutica novorođenčadi s asfiksijom i traumom rođenja
Fetalna hipoksija i neonatalna asfiksija odgađaju stvaranje enzimskih sustava, što rezultira hiperbilirubinemijom i nuklearnom žuticom. Različite porodne ozljede (cefalomehatoma, intraventrikularno krvarenje) mogu biti izvori formiranja indirektnog bilirubina i njegova pojačana penetracija u krv s razvojem ikteričnog obojenja kože i sluznice. Ozbiljnost žutice novorođenčeta ovisi o težini hipoksičnog-asfiksijskog sindroma i razini hiperbilirubinemije.
Trudnoća žutica
Aries sindrom, ili žutica dojene djece, razvija u 1-2% novorođenčadi. Može se pojaviti u prvom tjednu djetetova života (rana žutica) ili na dan 7-14 (kasna žutica novorođenčadi) i trajati 4-6 tjedana. Među mogućim uzrocima trudnoće žutice kod novorođenčadi je prisutnost u mlijeku majčinih estrogena koji sprječavaju vezanje bilirubina; nestabilna laktacija u majci i relativna pothranjenost djeteta, uzrokujući apsorpciju bilirubina u crijevu i njegov ulazak u krvotok, itd. stimulacija rada pupkovine. Tijek ove vrste žutice kod novorođenčadi je uvijek dobroćudan.
Nuklearna žutica i bilirubinska encefalopatija
Uz progresivno povećanje koncentracije indirektnog bilirubina u krvi, može se pojaviti njegova penetracija kroz krvno-moždanu barijeru i taloženje u bazalnim jezgrama mozga (nuklearna žutica novorođenčadi), što uzrokuje razvoj opasnog stanja - bilirubinske encefalopatije.
U prvoj fazi u klinici dominiraju znakovi trovanja bilirubinom: letargija, apatija, pospanost djeteta, monotoni krik, lutajući izgled, regurgitacija, povraćanje. Uskoro novorođenčad ima klasične znakove nuklearne žutice, popraćene ukočenim vratom, spastičnošću tjelesnih mišića, povremenom stimulacijom, izbočenjem velikog proljeća, isisavanjem sisajućih i drugih refleksa, nistagmom, bradikardijom, napadima. Tijekom tog razdoblja, koje traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana, dolazi do nepovratnog oštećenja središnjeg živčanog sustava. Tijekom sljedeća 2-3 mjeseca života u stanju djece uočava se varljivo poboljšanje, ali već u 3-5 mjeseci života dijagnosticiraju se neurološke komplikacije: cerebralna paraliza, mentalna retardacija, gluhoća itd.
Dijagnoza žutice novorođenčadi
Žutica se otkriva čak iu fazi boravka djeteta u rodilištu od strane neonatologa ili pedijatra prilikom posjeta novorođenčetu ubrzo nakon pražnjenja.
Za vizualnu procjenu stupnja žutice kod novorođenčadi koristi se Kramer-ova ljestvica.
- I stupanj - žutilo lica i vrata (bilirubin 80 µmol / l)
- II. Stupanj - žutilo se širi do razine pupka (bilirubin 150 µmol / l)
- III. Stupanj - žutilo se proteže do razine koljena (bilirubin 200 μmol / l)
- IV. Stupanj - žutilo se proteže na lice, tijelo, udove, osim na dlanove i tabane (bilirubin 300 µmol / l)
- V - ukupna žutost (bilirubin 400 µmol / l)
Potrebni laboratorijski testovi za početnu dijagnozu žutice novorođenčadi su: bilirubin i njegove frakcije, potpuna krvna slika, krvna skupina djeteta i majka, Coombsov test, PET, analiza mokraće, testovi funkcije jetre. Ako se sumnja na hipotiroidizam, potrebno je odrediti hormone štitnjače T3, T4, TSH u krvi. Identifikacija intrauterinih infekcija provodi se pomoću ELISA i PCR.
U sklopu dijagnoze opstruktivne žutice izvodi se ultrazvuk jetre i žučnih putova, MR-kolangiografija, FGDS, abdominalna radiografija, konzultacije pedijatrijskog kirurga i pedijatrijskog gastroenterologa.
Liječenje žutice novorođenčadi
Kako bi se spriječila žutica i smanjio stupanj hiperbilirubinemije, svim novorođenčadima je potreban rani početak (od prvog sata života) i redovito dojenje. Kod novorođenčadi s neonatalnom žuticom, učestalost preporučenog dojenja je 8–12 puta dnevno bez noćnog odmora. Potrebno je povećati dnevni volumen tekućine za 10-20% u usporedbi s fiziološkim potrebama djeteta, uzimajući enterosorbente. Ako oralna hidratacija nije moguća, provodi se infuzijska terapija: kap po kap glukoze, nat. otopina, askorbinska kiselina, kokarboksilaza, vitamini skupine B. Kako bi se povećala konjugacija bilirubina s novorođenčetom s žuticom, može se primijeniti fenobarbital.
Najučinkovitija metoda liječenja indirektne hiperbilirubinemije je kontinuirana ili intermitentna fototerapija koja promiče prevođenje indirektnog bilirubina u vodotopljivi oblik. Komplikacije fototerapije mogu biti hipertermija, dehidracija, opekline, alergijske reakcije.
Kod hemolitičke žutice novorođenčadi, indicirana je zamjenjiva transfuzija krvi, hemosorpcija, izmjena plazme. Sve abnormalne žutice novorođenčadi zahtijevaju hitno liječenje osnovne bolesti.
Prognoza neonatalne žutice
Prolazna žutica novorođenčadi u većini slučajeva prolazi bez komplikacija. Međutim, kršenje mehanizama prilagodbe može dovesti do prijelaza fiziološke žutice novorođenčadi u patološkom stanju. Opažanja i dokazi upućuju na to da ne postoji povezanost između cijepljenja protiv virusnog hepatitisa B i žutice novorođenčadi. Kritična hiperbilirubinemija može dovesti do razvoja nuklearne žutice i njezinih komplikacija.
Djeca s patološkim oblicima neonatalne žutice podložna su daljnjem promatranju od strane okružnog pedijatra i pedijatrijskog neurologa.
Neonatalna žutica, uzroci, liječenje
U većini slučajeva, žutica kod novorođenčadi se manifestira tijekom prva 3 dana života, fiziološka je priroda, „granično stanje“ i ne zahtijeva liječenje.
Opasnost od žutice je da uz visoku razinu slobodnog (nekonjugiranog, neizravnog) bilirubina u krvnom serumu postoji opasnost od bilirubinske encefalopatije (nuklearne žutice) koja se javlja samo u neonatalnom razdoblju i dovodi do razvoja teške mentalne retardacije i cerebralne paralize (CP)., Stupanj toksičnog učinka bilirubina uglavnom ovisi o njegovoj koncentraciji u tkivu mozga i trajanju hiperbilirubinemije. Medicinski stručnjak koji promatra dijete trebao bi biti u stanju procijeniti individualnu “sigurnu razinu” bilirubina kod novorođenčeta s žuticom i predvidjeti njegovo moguće povećanje.
Mehanizam žutice kod novorođenčadi
Žutica, ili ikterus, je žuta pigmentacija kože i / ili bilerubin bjeloočnice. To je, pak, uzrokovano povećanjem razine bilirubina u krvi - hiperbilirubinemiji. Ukupno ima oko 50 bolesti koje prate pojavu žutosti kože. Kod odraslih, bojenje kože se javlja s povećanjem razine ukupnog bilirubina više od 34 µmol / l, kod novorođenčadi s punim trajanjem - na razini ukupnog bilirubina od oko 70 µmol / l, pri preranoj - na razini od 50 µmol / l.
Razmjena bilirubina kod novorođenčeta ima brojne značajke.
Povećana formacija bilirubina u novorođenčadi povezana je s uništenjem fetalnog (fetalnog) hemoglobina, koji se u velikim količinama oslobađa u krvotok djeteta tijekom rođenja, te prolazna nesposobnost jetre novorođenčeta do konjugacije (vezanja). "Lansiranje" sustava konjugacije bilirubina javlja se normalno u razdoblju od nekoliko sati do nekoliko dana nakon rođenja. Aktivnost konjugirajućeg sustava jetre se polako povećava i doseže razinu odraslih do kraja 3-4. Tjedna života.
U tijelu bilo koje osobe stalno mijenja bilirubin. Bilirubin nastaje uglavnom zbog raspada hemoglobina u starenju crvenih krvnih stanica. Normalno, to proizvodi oko 80-85% bilirubina dnevno. Oko 15-20% bilirubina nastaje iz drugih izvora (u koštanoj srži, jetri). Uz uništenje crvenih krvnih stanica koje su dosegle kraj svog normalnog života, otprilike 120 dana, oslobađa se hemoglobin iz kojeg se najprije razdvaja globin, a bilirubin, koji se naziva slobodan, ili neizravni, bilirubin, formira se iz preostalog ne-proteinskog dijela molekule (heme). Ovaj oblik bilirubina je topljiv u masti. Indirektni bilirubin u krvotoku veže se na bjelančevine (albumin) iu tom se obliku transportira u jetru. U jetri stanice indirektnog (slobodnog) bilirubina hvataju stanice jetre (hepatociti) i pretvaraju se u drugi oblik bilirubina povezan s enzimima. Ova frakcija bilirubina mijenja svoja svojstva, postaje topiva u vodi, naziva se vezana, ili izravna, frakcija - izravni bilirubin. Ovaj bilirubin se uklanja iz jetre u žuč i nakon toga ulazi u crijevo, bojeći stolicu tamnom bojom. Mali dio izravnog (vezanog) bilirubina ulazi u opći krvotok i eliminira se iz tijela kroz bubrege, dajući urinu žućkastu nijansu. Bilirubin je pigment, njegova slobodna frakcija ima svijetlu nijansu žute boje, a vezana frakcija ima prljavo žutu boju.
Izlučivačka funkcija jetre pri rođenju djeteta značajno je smanjena zbog anatomske nezrelosti sustava izlučivanja: žučni kapilari su uski, njihov broj je smanjen. Izlučivačka funkcija jetre novorođenčadi doseže sposobnost eliminacije jetre odraslih do kraja prvog mjeseca života.
Posebnost intestinalnog metabolizma žučnih pigmenata kod novorođenčadi doprinosi djelomičnom povratku nekonjugiranog bilirubina u krv i povećanju ili održavanju hiperbilirubinemije.
Kod novorođenčadi 80-90% bilirubina je predstavljeno posrednom (slobodnom) frakcijom.
Vrste žutice u neonatalnom razdoblju
Prema sadržaju frakcija bilirubina u krvnom serumu postoje:
- nekonjugirana (neizravna) hiperbilirubinemija (razina neizravnog bilirubina više od 85% ukupnog bilirubina);
- konjugirana (izravna) hiperbilirubinemija novorođenčadi (koju karakterizira izravna razina bilirubina više od 15% ukupnog bilirubina).
Neizravna (nekonjugirana) bilirubinemija
Fiziološka žutica novorođenčadi, ili žutica zdravog novorođenčeta, naziva se i prolazna. Fiziološka hiperbilirubinemija razvija se kod svih novorođenčadi u prvim danima života, a žutost kože, tj. izravno u fiziološkoj žutici, samo u 60% slučajeva i 80% prijevremeno rođenih beba. Žutost kože pojavljuje se na 2-3. Dan života, kada koncentracija indirektnog bilirubina dostiže 51-60 µmol / l kod novorođenčadi i 85-103 µmol / l kod nedonoščadi.
Fiziološka žutica je posljedica specifičnosti metabolizma bilirubina u tom razdoblju života:
- visoko izbacivanje crvenih krvnih stanica pri rođenju;
- visok sadržaj fetalnog hemoglobina;
- njegovo brzo uništenje nakon poroda;
- nedostatak konjugiranih enzima u jetri. Glavne kliničke značajke fiziološke žutice:
- pojavljuje se 48 sati nakon rođenja, ponekad i drugog dana života;
- porast razine bilirubina ne doseže kritične vrijednosti koje mogu uzrokovati nuklearnu žuticu;
- stanje novorođenčeta ostaje zadovoljavajuće.
Fiziološka žutica prolazi kroz dvije vremenske faze. Prvi obuhvaća 5 dana života od trenutka rođenja i karakterizira ga relativno brzo povećanje razine slobodnog (nekonjugiranog, neizravnog) bilirubina. Druga faza karakterizira polagano smanjenje neizravnog bilirubina, koji dosegne normalnu razinu (ispod 50 µmol / l) do 11-14. Dana života, ponekad odgađajući do 1 mjeseca života, ovisno o funkcionalnoj zrelosti djeteta i vrsti hranjenja (majčino mlijeko može doprinijeti kašnjenju) žutičasta koža djeteta).
Lice je u prvom redu s fiziološkom žuticom obojano, zatim vrat, torzo i ekstremiteti. Smanjenje žutosti događa se obrnutim redoslijedom: prvo noge blijede, zatim tijelo i posljednje lice.
Jačanje fiziološke žutice i njezino produljenje mogu biti posljedica nedostatka majčinog mlijeka - dojenja žutice i izlaganja majčinom mlijeku - žutice majčinog mlijeka.
Dojenje je zabilježeno kod novorođenčadi s nepravilnom organizacijom dojenja, kada se iz različitih razloga smanjuje konzumacija majčinog mlijeka. Tijekom prvih nekoliko dana života novorođenčad, koja su isključivo dojena, obično primaju manje tekućine i mlijeka nego kad se hrane zamjenama za majčino mlijeko, što određuje njihovu višu razinu bilirubina na 4-5 dan života. Temelj za prevenciju i liječenje žutice dojenja je zajednički boravak u porođajnom odjelu, česta vezanost za dojku dan i noć bez promatranja točnih intervala i "na zahtjev" djeteta.
Žutica majčinog mlijeka (žutica iz majčinog mlijeka) također nije patološko stanje, ona je povezana s reakcijom tijela djeteta na mlijeko u majčinom mlijeku i karakteriziraju ga sljedeće značajke:
- pojavljuje se ili dramatično povećava kada dijete počne dobivati dovoljno mlijeka od majke (3-7 dana);
- razina indirektnog (slobodnog) serumskog bilirubina u pravilu je viša od 184 µmol / L (12%), ali ne prelazi 360 µmol / L; slučajevi nuklearne žutice nisu opisani;
- zaustavljanje dojenja (24-48 sati) dovodi do naglog smanjenja bilirubina i smanjenja žutice;
- Ako dijete i dalje prima majčino mlijeko, žutica traje 4-6 tjedana, a zatim počinje postupno smanjivati. Potpuna normalizacija indirektnog serumskog bilirubina javlja se tijekom 12-16. Tjedna života.
S obzirom na benignu prirodu hiperbilirubinemije povezane s majčinim mlijekom, nakon potvrđivanja dijagnoze, dojenje ne smije biti zaustavljeno ni u kojem slučaju!
Osim fiziološke, žutica novorođenčadi može imati patološku prirodu povezanu s visokom razinom ukupnog i neizravnog bilirubina, što određuje rizik od razvoja najteže komplikacije - nuklearne žutice.
Sljedeći znakovi uvijek ukazuju na patološku prirodu žutice (može biti prisutan jedan ili više znakova):
- je prisutan pri rođenju ili se pojavljuje prvog dana života;
- u kombinaciji s znakovima hemolize, bljedilo, splenomegalija;
- traje duže od tjedan dana za preuranjenu i više od 2 tjedna za nedonoščad;
- teče u valovima (žutost kože i sluznice se povećava intenzitetom nakon razdoblja njegovog smanjenja ili nestanka);
- razina indirektnog bilirubina je veća od 220 µmol / l;
- maksimalna razina izravnog bilirubina je više od 25 µmol / l.
Hemolitička bolest novorođenčadi - hiperprodukcija bilirubina zbog povećane hemolize crvenih krvnih stanica - javlja se kada skupina (ABO) ili Rh-inkompatibilnost majke i fetusa.
Nespojivost prema krvnoj grupi: majke imaju krvnu skupinu 1, djeca imaju drugu ili treću krvnu skupinu. Nekompatibilnost za Rh faktor: majka ima Rh negativnu krv, dijete ima Rh pozitivno.
Temelj hemolitičke bolesti novorođenčadi je prodiranje majčinskih protutijela na fetus, koji su razvijeni u prethodnoj trudnoći na Rh faktor ili na fetalnu krvnu skupinu. Zbog imunoprofilakse tijekom trudnoće značajno se smanjio broj novorođenčadi s teškom hemolitičkom bolešću zbog Rh inkompatibilnosti.
Kada se hemolitička bolest pojavi u prvih 24 sata života, dolazi do smanjenja razine hemoglobina i povećanja veličine jetre. Kod hemolitičke bolesti novorođenčadi, najveći rizik od razvoja nuklearne žutice je 2-3 dana s Rh inkompatibilnošću i 3-4 dana s nekompatibilnošću u krvnoj skupini.
Kliničke manifestacije nuklearne žutice (bilirubinska encefalopatija):
- pojava letargije, pospanosti, letargije i depresije refleksa sisa;
- povećana razdražljivost, mišićna hipertenzija, monotoni krik;
- U nepovratnim stadijima djeteta zabilježeni su konvulzije, apneja, bradikardija, prodorni krik, stupor i koma.
U ishodu nuklearne žutice - bruto neurološki defekt, mentalno i motoričko kašnjenje, cerebralna paraliza, gluhoća, smanjen vid, teška asocijalna nesposobnost.
Žutica povezana s hemolizom može se pojaviti iu akutnom tijeku niza kongenitalnih infekcija (citomegalija, herpes, rubeola, toksoplazmoza, sifilis, listerioza) ili biti znak razvoja neonatalne sepse. Rijetko, u neonatalnom razdoblju, otkrivena je obiteljska hemolitička anemija (mikrosferocitna anemija Minkowskog-Chauffarda), eritrocitne enzimopatije i hemoglobinopatija praćena žuticom. Ostali (ne-hemolitički) razlozi hiperprodukcije bilirubina uključuju naglašenu neonatalnu policitemiju (povećan hematokrit - onaj dio volumena krvi, koji čini eritrocite - u venskoj krvi iznad 70%), sindrom natečene krvi, masovna krvarenja, uključujući opsežne cefalome.
Povreda konjugacije bilirubina uočena je kod nasljednih bolesti (Gilbertov i Crigler-Nayar sindromi). U Gilbertovom sindromu, žutica je obično blaga (8-120 µmol / l), nema slučajeva nuklearne žutice, a opće stanje nije jako poremećeno. Kliničke manifestacije mogu se pojaviti od 2-3 dana života ili u bilo kojoj dobi do 10 godina, a intenzitet žutice može se mijenjati svakih 3-5 tjedana. U Criggler-Nayar sindromu, žutica se pojavljuje u dobi od 2-3 dana života, stalno se povećava na 5-8 dan (razina indirektnog bilirubina je veća od 340 µmol / l), stvarajući opasnost od razvoja nuklearne žutice.
Konjugirana (izravna) hiperbilirubinemija
Konjugirana (izravna) hiperbilirubinemija kod novorođenčadi povezana je s oštećenjem funkcije hepatobilijarnog sustava i može biti posljedica morfofunkcionalnih karakteristika jetre i žučnih putova novorođenčeta (prolazna izravna hiperbilirubinemija). Također može biti jedna od manifestacija bolesti jetre i žučnih putova, kao i posljedica kombinacije nespecifičnih patoloških čimbenika perinatalnog razdoblja, tj. imaju extrahepatic porijeklo. Bez obzira na uzrok povećane razine bilirubina, kolestaza je osnova za razvoj konjugirane (izravne) hiperbilirubinemije.
Neonatalna kolestaza je smanjenje protoka žuči u duodenum i njegovo nakupljanje u žučnom mjehuru i kanalićima, što uzrokuje znojenje izravnog bilirubina u krvi. Kolestaza i opstruktivna žutica nisu sinonimi, jer u prisutnosti kolestaze nema mehaničke blokade bilijarnog trakta. Holestaza kod novorođenčadi u većini slučajeva prati normalna funkcija jetre. Kolestaza se često javlja kao posljedica žutice novorođenčadi s intenzivnim uklanjanjem bilirubina u jetri i akumulacijom u žučnim kanalima i žučnom mjehuru. Kršenje izlučivačke funkcije hepatobilijarnog sustava pokazuje se povećanjem intenziteta žutice, zelenkastom nijansom, povećanjem veličine jetre, pojavom Acholie (diskoloracije) stolice i tamnom urinom. Laboratorijska potvrda ovog sindroma (neonatalna kolestaza) je povećanje frakcije izravnog bilirubina u krvi za više od 15-20% od ukupne razine, povećanje koncentracije kolesterola i brojnih drugih frakcija u biokemijskom testu krvi (biokemijski sindrom kolestaze). Dijagnoza neonatalne kolestaze vrijedi samo ako se isključi patologija hepatobilijarnog sustava.
Uzroci neonatalnog hepatitisa mogu biti:
- virusne infekcije (citomegalovirusi, rubeole, koksaki, herpes, virusi hepatitisa B i C, rjeđe A);
- bakterijske (uzročnici listerioze, sifilisa, tuberkuloze);
- paraziti (toksoplazma, mikoplazma).
S razvojem sepse, nespecifične bakterije također mogu biti uzrok neonatalnog hepatitisa. U većini slučajeva neonatalni hepatitis uzrokovan navedenim patogenima smatra se jednom od manifestacija generalizirane infekcije.
Među neonatalnim hepatitisom s utvrđenim uzrokom, na prvom je mjestu hepatitis B. Nositelj virusa i hepatitisa može se spriječiti ako se cijepe djeca rođena od majki.
Karakteristični znakovi infektivnog procesa:
- slab apetit;
- neznatno dobivanje na težini;
- nadutost;
- pospanost;
- hemoragijski sindrom;
- groznica niskog stupnja;
- anemija;
- trombocitopenije;
- leukocitoza;
- neutrofilija s pomakom leukocitne formule u mielocite;
- povećanje brzine taloženja eritrocita (ESR). Kompleksni simptomi hepatitisa:
- povećanje veličine jetre;
- povećanje razine "jetrenih frakcija" u biokemijskoj analizi krvi - alanin aminotransferaze (ALT) i asparaginin aminotransferaze (AST);
- povećanje alkalne fosfataze;
- prljavi ton zelene sive kože.
Svi ovi čimbenici upućuju na prisutnost bolesti - neonatalni hepatitis.
Atresija bilijarnog trakta (bilijarna atrezija). Širom svijeta, atresija bilijarnog trakta glavni je uzrok kroničnog zatajenja jetre u ranom djetinjstvu. U nedostatku žučnog mjehura ili kanala, bilirubin se nakuplja u stanicama jetre, narušava njegovu funkciju i ulazi u krv. Klinički znak bilijarne atrezije je progresivna žutica. Biliarna atrezija je daleko najvažnija indikacija za transplantaciju jetre.
Uzrok opstruktivne žutice u neonatalnom razdoblju mogu biti i razvojni defekti bilijarnog trakta: intrahepatična i ekstrahepatična atrezija žučnih putova, policistična bolest, torzija žučnog mjehura, arteriohepatična displazija, nasljedni sindromi. Mehanička žutica može biti posljedica kompresije žučnog kanala izvana od strane tumora, infiltrata i drugih abdominalnih formacija. Često su obilježene zatvaranjem zajedničkog žučnog kanala s kongenitalnom žučnom bolešću. Obiteljski oblici kolestaze manifestiraju se u neonatalnom razdoblju.
U atresiji bilijarnog trakta, prvi znak malformacije je žutica, koja u prirodi tvrdoglavo raste, praćena svrbežom kože, zbog čega su djeca vrlo nemirna i razdražljiva. Postupno se povećava veličina i gustoća jetre, priroda stolice se mijenja - postaje djelomično ili potpuno obojena.
Principi liječenja hiperbilirubinemije
Principi liječenja hiperbilirubinemije:
- eliminacija glavnog uzroka patološkog povećanja razine serumskog bilirubina;
- prevencija bilirubina u serumu;
- metode za poticanje uklanjanja bilirubina. Glavne metode liječenja koje odgovaraju tim načelima su zamjena transfuzije krvi i fototerapije. Ostali tretmani koji su se ranije koristili smatraju se nedjelotvornima.
Unatoč činjenici da se glavno liječenje hiperbilirubinemije provodi u rodilištu, svaki liječnik treba imati ideju o ovim metodama liječenja.
Zamjena transfuzije krvi. Zamjenjive transfuzije krvi obično se provode s hemolitičkom bolesti novorođenčeta, zbog nekompatibilnosti pomoću Rh faktora ili krvne skupine. Odluka o zamjeni transfuzije krvi se donosi na temelju niza činjenica:
- studija povijesti;
- rezultate istraživanja seruma za antitijela;
- kliničke manifestacije sa stopom povećanja bilirubina više od 17 µmol / l / h;
- ako je razina hemoglobina u krvi pupkovine niža od 110 g / l.
Fototerapija. Fototerapija se koristi više od 30 godina za liječenje neonatalne žutice bez ikakvih negativnih posljedica. Prvi put su pozitivni učinci sunčeve svjetlosti i umjetne rasvjete na smanjenje stupnja žutice kod novorođenčadi opisani 1958. godine. Od tada je fototerapija bila primarna metoda liječenja novorođenčadi u svijetu. Pod utjecajem svjetla, indirektni bilirubin iz masti topive tvari koja je toksična za mozak pretvara se u netoksični oblik topljiv u vodi. Što je veća površina tijela osvijetljena, to je jači učinak smanjenja toksičnosti. U tom smislu, kada se provodi fototerapija, dijete treba biti što je više moguće golo, ali zagrijano (u tu svrhu koristiti couveuse). Oči i genitalije trebaju biti zaštićene od toksičnih učinaka plave frakcije svjetlosti. Trajanje fototerapije može biti od 1 do 3 dana, ovisno o brzini smanjenja koncentracije bilirubina.
Glavne odredbe za fototerapiju: ako koncentracija neizravnog bilirubina može doseći toksične razine. Kod bolesti jetre i opstruktivne žutice fototerapija je kontraindicirana.
Infuzijska terapija za hiperbilirubinemiju. Indirektni bilirubin topiv u mastima ima toksični učinak, pa se njegova razina u krvnom serumu ne može smanjiti uvođenjem otopina glukoze. Svrha parenteralne primjene tekućine kod novorođenčeta s žuticom određena je drugim indikacijama:
- postoji sindrom povraćanja i regurgitacije;
- tekućina se gubi tijekom fototerapije;
- Postoje stanja koja zahtijevaju infuzijsku terapiju (na primjer, sepsa, gastroenteritis).
Indukcija jetrenih enzima s fenobarbitalom. Trenutno se novorođenčad s žuticom ne liječi fenobarbitalom.
Metode liječenja koje smanjuju enterohepatičku cirkulaciju bilirubina. Nema lijekova ili drugih lijekova koji smanjuju enterohepatičku cirkulaciju bilirubina.
Sve studije u literaturi o djelotvornosti lijekova koji poboljšavaju enterohepatičku cirkulaciju, vezanje i apsorpciju bilirubina, kao što su aktivni ugljen, agar, kolesteramin, esencijalno-forte, itd., Nisu znanstveno ispravne sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.
Ako se povećava žutost kože, povećava blijedilo kože ili se mijenja nijansa žutosti, poremećeno stanje, potrebno je započeti pregled djeteta kako bi se pojasnila geneza hiperbilirubinemije.
Promatranje djeteta s žuticom novorođenčadi u ambulantnim uvjetima
Ako je dijete otpušteno trećeg dana, potrebno ga je pregledati kod kuće dok ne dostigne 120 sati (5 dana) i kasnije nekoliko puta do 10. dana života (nakon 10. dana života gotovo da ne postoji bojenje bilirubina u mozgu, što je najstrašnije. komplikacija žutice novorođenčadi). Osim toga, u tom razdoblju pojavljuju se simptomi hepatitisa, kolestaze i drugih rijetkih bolesti i stanja s simptomima hiperbilirubinemije koji zahtijevaju posebnu intervenciju. Obučena medicinska sestra može provoditi preglede djeteta i rezultate svojih zapažanja prijaviti lokalnom liječniku. To će omogućiti strukturiranje i logičnije i razumnije prvo razdoblje promatranja djeteta.
Kada pregledate novorođenče s žuticom, morate odgovoriti na sljedeća pitanja.
1. Kada se pojavila žutica?
2. Koje je opće stanje djeteta?
3. Kakva je priroda (hlad) žutice?
4. Kako promijeniti veličinu jetre i slezene?
5. Koja je boja urina i izmet?
6. Postoje li hemoragijske manifestacije?
Pri svakoj posjeti (5, 7, 10. dan života djeteta) u ambulantnoj kartici medicinska sestra treba uzeti u obzir dinamiku zdravstvenog stanja djeteta, vrstu hranjenja, prisutnost i promjenu prirode regurgitacije, veličinu jetre i slezene, boju urina i stolice.
U fiziološkoj žutici procjena bilirubina u ambulantnim uvjetima može se provesti pomoću modificirane Cramer skale. Poznato je da bojenje kože ima karakterističnu dinamiku od vrha do dna (izumiranje žutice također se javlja od dna prema vrhu). Na sl. 7.1 prikazuje područja bojenja i približnu usklađenost s razinom bilirubina u krvi.
- Ako dijete ima samo obojeno lice i vrat, a ostatak tijela je ružičast (1. zona), tada razina ukupnog bilirubina ne prelazi 100 µmol / L.
- Ako stupanj bojenja vizualno odgovara 2. zoni - lice, vrat i gornji dio torza do pupčane linije, tada razina ukupnog bilirubina odgovara 150 μmol / l.
- Kada slikate 3. zonu - lice, vrat, cijelo tijelo do nogu - približna razina ukupnog bilirubina u serumu odgovara 200 µmol / l.
- Četvrta zona - cijelo tijelo djeteta je umrljano, samo stopala i dlanovi nisu zamrljani - razina ukupnog bilirubina u krvnom serumu odgovara 250 μmol / l.
- Peta zona - cijelo tijelo je umrljano, stopala i dlanovi - razina ukupnog bilirubina je iznad 250 μmol / l.
Detekcija bojenja u 4. i 5. zoni je alarmantan faktor, osobito do 10. dana života, kada postoji rizik od razvoja bilirubinske encefalopatije.
Vizualnu procjenu žutice na Kramer ljestvici treba provesti pri svakom posjetu kako bi se pratila dinamika bolesti - njegovo smanjenje ukazuje na ispravan tijek procesa, a povećanje zahtijeva hitnu liječničku pomoć i odluku o terapiji.
Vizualna procjena razine obojenosti provodi se u dnevnom svjetlu: dijete treba biti potpuno golo, izvršiti lagani pritisak na kožu.
Izmijenjena ljestvica Cramer
Primjer kliničkog opisa stanja djeteta u ambulantnoj kartici s pokroviteljstvom: „Dijete ima 6 dana života (3. pregled kod kuće). Žutica od drugog dana života. Opće stanje zdravlja je zadovoljavajuće, dijete je aktivno, kretanje u cijelosti, kada se odvija, odmah se budi i proteže se, zauzima poziciju savijanja. Isključivo na dojenje, hranjene na zahtjev, koje su se primjenjivale na dojke pravilno, pljuvale su rijetko, za vrijeme promatranja regurgitacija nije rasla. Žuta koža na ružičastoj pozadini, bez povećanja, na Kramer skali - 2. zona. Jetra je + 0,5 cm, rub je mek, slezena nije opipljiva, stolica je žuta s dozom zelene boje, nakon svakog hranjenja urin je lagan. Zaključak: fiziološka žutica u djeteta nastavlja normalno.
Takav zapis pruža sveobuhvatne informacije o djetetu i omogućuje vam da odredite taktike njegovog upravljanja i potrebu za bilo kojim tretmanom.
Alternativa korištenju Kramerove vizualne ljestvice je određivanje transkutanog bilirubina izračunavanjem indeksa transkutanog bilirubina.
Transkutana metoda za određivanje razine bilirubina. Sposobnost bilirubina da mijenja boju kože s povećanom koncentracijom omogućila je razviti i uvesti u medicinsku praksu neinvazivne transkutane (transkutane) uređaje za određivanje bilirubina. Transkutano određivanje razine bilirubina u serumu temelji se na činjenici da postoji izravna veza između koncentracije bilirubina u krvi i koži. Bilirubin ima izraženu žutu boju, boja kože varira ovisno o sadržaju bilirubina u njemu. Budući da ne postoje standardi za koncentraciju bilirubina u koži (i teško se mogu stvoriti), instrumenti za transkutano određivanje bilirubina u koži kalibriraju se u proizvoljnim jedinicama, koje se nazivaju u skladu s međunarodnom praksom "indeks transkutanog bilirubina".
Prednosti metode:
- dostupnost, jednostavnost korištenja, prenosivost uređaja;
- sposobnost provoditi višestruka mjerenja tijekom dana od strane osoblja za brigu (medicinska sestra, roditelji);
- neinvazivnost i bezbolnost za dijete, bez obzira na HB, tjelesnu težinu i dan života;
- sposobnost kontrole tijeka žutice, objektivno određivanje njegovog rasta i smanjenja;
- mogućnost korištenja uređaja u ambulanti i kod kuće za kontrolu protoka žutice.
Važno je!
Transkutana bilirubinometrija omogućuje mjerenje razine bilirubina u dermisu, a ne u serumu, tako da vrijednost transkutanog bilirubinskog indeksa prenosi samo dinamiku tijeka hiperbilirubinemije.
Hospitalizacija djeteta s produljenom hiperbilirubinemijom indicirana je samo u sljedećim slučajevima:
- propadanje djeteta;
- serumskog bilirubina više od 200 µmol / l bez tendencije smanjenja ili povećanja (više od treće zone na Cramer-ovoj ljestvici nakon 7-10. dana života);
- udio izravnog bilirubina više od 20% od razine ukupnog serumskog bilirubina;
- povećana jetra i / ili slezena;
- prisutnost tamne mokraće i bezbojne stolice.
Dakle, glavna poteškoća u upravljanju žuticom novorođenčadi je, s jedne strane, visoka učestalost nekompliciranih oblika koji zahtijevaju optimalnu njegu i hranjenje, bez upotrebe bilo kakvih lijekova. S druge strane, rizik od komplikacija u slučaju propuštene patološke hiperbilirubinemije je toliko velik da nameće preveliku odgovornost medicinskog radnika kod postavljanja dijagnoze i odabira metode liječenja. Kako ne bi propustili strašne simptome i izbjeći moguće greške, neprikladno je oslanjati se na iskustvo i intuiciju, a bolje je koristiti jasan algoritam djelovanja, koji je opisan gore, usvojen u svjetskoj praksi i omogućuje vam provođenje svih potrebnih istraživanja ovisno o danu djetetova života i simptomima koji se pojavljuju. To vam omogućuje da spriječite bilirubinsku encefalopatiju s kompliciranom neizravnom hiperbilirubinemijom bilo koje prirode, pravovremeno postavite dijagnozu i odredite plan za daljnje liječenje i promatranje. Korištenjem algoritma za promatranje velikog broja novorođenčadi s fiziološkom žuticom moguće je izbjeći nepotrebne i ponekad opasne intervencije, kao što su infuzije, lijekovi (fenobarbital), hospitalizacija za liječenje, što ga dijeli od majke i ograničava dojenje.
Njega za novorođenčad u ambulanti. DI Zelinsky. 2010.