U ovom članku pokušat ću detaljno opisati najčešće bolesti jetre tijekom trudnoće, njihove simptome, utjecaj na tijek trudnoće i razvoj djeteta, kao i metode liječenja i prevencije njihovog nastanka.
Intrahepatična kolestaza trudnica
Trudna intrahepatična kolestaza (VHB) je bolest jetre povezana s trudnoćom koja je karakterizirana smanjenom proizvodnjom i protokom žuči (tvari koju proizvodi jetra koja je uključena u probavu i apsorpciju masti). Ovi poremećaji dovode do akumulacije žučnih kiselina (komponenti žuči) u majčinoj krvi, zbog čega ona razvija takav simptom kao što je ozbiljan svrbež kože. U prosjeku oko 1% trudnica pati od CVH.
Razlozi za nastanak VHB nisu dobro proučeni, ali liječnici se slažu da su glavni krivci hormonske fluktuacije i opterećena nasljednost (u gotovo polovici žena koje su iskusile VHB, obiteljska anamneza se pogoršava raznim bolestima jetre). Također je pronađeno da je VHB češća u žena koje nose višestruku trudnoću.
Simptomi bolesti obično se prvi put manifestiraju u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće. Najčešći simptomi su:
- svrbež kože - najčešće se pojavljuje na dlanovima ruku i stopalima, ali mnoge žene osjećaju svrab po cijelom tijelu. Vrlo često, svrbež s vremenom postaje sve snažniji, što dovodi do poremećaja spavanja i ometa ženu u njezinim svakodnevnim aktivnostima;
- žutilo bijelih očiju i kože (žutica) očituje se u 10 do 20% žena s BSH. Žutica je uzrokovana povećanjem količine bilirubina (kemikalije u krvi) kao posljedice bolesti jetre i smanjenja protoka žuči.
VHB može donijeti mnogo neugodnosti trudnicama. Također može naškoditi djetetu. Oko 60% žena s vhb ima preuranjene trudove. Poznato je da su prijevremene bebe u povećanom riziku od zdravstvenih problema u neonatalnom razdoblju (do invalidnosti i smrti). WCH također povećava rizik od mrtvorođenosti (u 1 - 2% slučajeva). Da bi se spriječili ovi potencijalni problemi, vrlo je važno na vrijeme dijagnosticirati i liječiti holestazu.
Kako se dijagnosticira kolestaza, ako je njen glavni simptom - svrbež kože - vrlo česta kod zdravih trudnica? Zapravo, svrbež kože nije uvijek bezopasna, a postoji i niz kožnih bolesti koje mogu uzrokovati svrbež. Međutim, većina njih ne šteti majci i djetetu. Uobičajeni biokemijski test krvi, koji mjeri razinu raznih kemikalija u krvi, pokazat će koliko dobro funkcionira funkcija jetre žene i koliko će žučnih kiselina u krvi pomoći da se utvrdi je li svrbež povezan s VHB.
Ako žena potvrdi dijagnozu “intrahepatične kolestaze”, najvjerojatnije će joj se propisati liječenje “Ursofalkom” (ursodeoksiholnom kiselinom). Ovaj lijek ublažava svrab, pomaže u ispravljanju disfunkcije jetre i može spriječiti mrtvorođenje.
Dok se majka liječi, liječnici će pažljivo pratiti stanje djeteta (ultrazvukom i praćenjem otkucaja srca) kako bi odmah otkrili pojavu bilo kakvih problema sa svojim stanjem ako se iznenada pojave. Ako se to dogodi, žena će morati roditi prije vremena kako bi smanjila rizik od rađanja mrtvog djeteta.
Liječnik također može dati ženi amniocentezu kada trudnoća dosegne 36 tjedana kako bi se osiguralo da su njegova pluća zrela za život izvan maternice. Ako su pluća djeteta dovoljno zrela da bebi dopuste da diše sama, žena može biti savjetovana da izazove porođaj u 36.-38. Tjedna.
VHB simptomi obično nestaju samostalno približno 2 dana nakon poroda. Međutim, kod 60-70% oboljelih žena kolestaza trudnica se ponovno razvija u kasnijoj trudnoći.
Hepatitis A, B i C
Hepatitis je upala jetre koja je obično uzrokovana virusom. Najčešći su hepatitis A, B i C.
Neke zaražene osobe nemaju nikakvih simptoma. Međutim, najčešći simptomi su:
- žutica;
- umor;
- mučnina i povraćanje;
- nelagoda u trbuhu, u gornjem dijelu, u području jetre;
- groznica niskog stupnja.
Za neke ljude koji su imali hepatitis B ili C, virus ostaje u tijelu do kraja života. U ovom slučaju, hepatitis se naziva kroničnim. Osobe s kroničnim hepatitisom imaju povećani rizik od razvoja teške bolesti jetre i raka jetre. 10-15% osoba s hepatitisom B i najmanje 50% osoba s hepatitisom C razvijaju kronične infekcije.
Hepatitis A se obično širi preko kontaminirane hrane i vode. Hepatitis B i C prenose se kontaktom s krvlju i drugim tjelesnim tekućinama zaražene osobe. To se može dogoditi zamjenom igle (najčešće ovisnici o drogama), kao i tijekom seksa sa zaraženom osobom (iako se hepatitis C rijetko prenosi seksualnim kontaktom).
Najbolja zaštita od hepatitisa A i B je cijepljenje. Sigurnost cjepiva protiv hepatitisa A nije temeljito proučavana u trudnica, ali sadrži inaktivirani virus, stoga nije vjerojatno da bi to predstavljalo opasnost. Cjepivo protiv hepatitisa B smatra se sigurnim tijekom trudnoće, ali najbolje je cijepiti se prije trudnoće. Što se tiče cjepiva protiv hepatitisa C, ne postoji. Međutim, žene se mogu zaštititi od hepatitisa B i C prakticirajući siguran seks, izbjegavajući ubrizgavanje droge, i ne dijeleći predmete osobne higijene koji mogu imati krv (britve, četkice za zube, električni epilatori).
Nažalost, ne postoji lijek za akutnu (nedavno stečenu) infekciju hepatitisa. Postoje lijekovi za liječenje kroničnog hepatitisa B i C, ali se obično ne preporučuju tijekom trudnoće.
Postoji niz antivirusnih lijekova koji se mogu koristiti za liječenje hepatitisa B - to su nukleozidni analozi (adefovir, lamivudin) i preparati skupine alfa interferona (interferon). Međutim, malo se zna o sigurnosti ovih lijekova tijekom trudnoće. Neki sumnjaju da povećavaju rizik od urođenih mana i pobačaja. Ovi se lijekovi također ne preporučuju tijekom dojenja.
Kronični hepatitis C može se liječiti kombinacijom dvaju antivirusnih lijekova (ribavirin i pegilirani interferon alfa-2a). Dokazano je da ovi lijekovi uzrokuju defekte pri porodu i pobačaje. Žene trebaju izbjegavati trudnoću tijekom prijema i šest mjeseci nakon završetka liječenja. Također se ne smiju koristiti tijekom dojenja.
Što je opasno za hepatitis tijekom trudnoće? Hepatitis A općenito ne predstavlja opasnost za dijete, a rijetko se prenosi tijekom poroda od majke do djeteta. Hepatitis C se prenosi djetetu tijekom porođaja u samo 4% slučajeva.
Najveća opasnost tijekom trudnoće je hepatitis B. Žene koje su nositelji virusa (akutna ili kronična infekcija) mogu ih prenijeti svojoj djeci tijekom poroda. U većini slučajeva rizik se kreće od 10 do 20%, iako može biti i veći ako žena ima visoku razinu virusa u tijelu. Dojenčad zaražena rođenjem obično razvijaju kroničnu infekciju hepatitisa i suočavaju se s visokim rizikom od razvoja ozbiljne bolesti jetre i raka jetre.
Da bi se spriječilo zarazu djeteta hepatitisom B, preporučuje se da se sve trudnice testiraju na hepatitis B testom krvi. Ako krvni test pokaže da žena ima akutni ili kronični hepatitis B, njezino dijete treba primiti cjepivo protiv hepatitisa B i imunoglobulin (koji sadrži antitijela za borbu protiv hepatitisa) u roku od 12 sati nakon rođenja. Ovaj postupak sprječava razvoj infekcije u više od 90% slučajeva. Dijete također treba primiti još dvije doze cjepiva tijekom prvih 6 mjeseci života.
Čak i ako je majka zdrava, Ministarstvo zdravlja preporučuje cijepljenje protiv hepatitisa B svim novorođenčadi prije nego što napuste bolnicu (tijekom prvih 2 do 4 dana života), a zatim revakcinacija dva puta - 1 do 3 mjeseca i 6 do 18 mjeseci.
HELLP sindrom
HELLP sindrom (HELP-ov sindrom) opasna je komplikacija trudnoće koja pogađa oko 1% trudnica i karakterizirana je problemima s jetrom i abnormalnostima krvnog broja.
HELLP znači hemolizu (razgradnju crvenih krvnih stanica), povećanje aktivnosti enzima jetre i smanjenje broja trombocita. To je oblik teške preeklampsije tijekom trudnoće. Sindrom HELP se javlja kod otprilike 10% trudnoća koje su komplicirane teškom preeklampsijom.
Simptomi sindroma HELP obično se pojavljuju u trećem tromjesečju trudnoće, iako mogu početi ranije. Simptomi se također mogu pojaviti unutar prvih 48 sati nakon poroda. Trudnica bi trebala kontaktirati svog liječnika ako doživi:
- bol u trbuhu ili gornjem desnom dijelu trbuha;
- mučnina ili povraćanje;
- opća slabost;
- glavobolja, osobito teška.
Sindrom HELP se dijagnosticira testom krvi koji određuje razinu trombocita, crvenih krvnih stanica i raznih kemikalija koje pokazuju koliko dobro funkcionira funkcija jetre žene.
Ako se HALP sindrom ne počne liječi pravodobno, to može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Kod majke može uzrokovati oštećenje jetre, oštećenje bubrega, krvarenje, moždani udar, pa čak i smrt. Kada majka ima ozbiljne komplikacije, život njezine bebe također može biti u opasnosti. Sindrom HELP povećava rizik od abrupcije posteljice, što može ugroziti život djeteta i njegove majke, te povećava vjerojatnost prijevremenog poroda.
Liječenje HELP-ovog sindroma je uporaba lijekova za stabilizaciju i održavanje krvnog tlaka i sprječavanje napadaja, a ponekad i transfuzije trombocita. Žene koje razvijaju Sindrom HELP gotovo uvijek trebaju hitnu dostavu kako bi spriječile ozbiljne komplikacije.
Ako je žena mlađa od 34. tjedna trudnoće, porođaj se može odgoditi 48 sati kako bi joj se dali kortikosteroidi - lijekovi koji pomažu ubrzati sazrijevanje pluća fetusa i sprječavaju komplikacije prijevremenosti.
U većini slučajeva, Sindrom HELP nestaje unutar tjedan dana nakon poroda. Vjerojatnost recidiva ove komplikacije u kasnijim trudnoćama je oko 5%.
Akutna masna distrofija jetre (ORD)
Pretilost jetre ili akutna masna jetra tijekom trudnoće je rijetka, ali vrlo opasna za život trudnoća. Oko 1 od 10.000 trudnica pati od ove bolesti, koju karakterizira povećanje masti u stanicama jetre.
Glavni uzrok ove bolesti smatra se genetskim čimbenikom. Istraživanja su pokazala da je 16% žena s ovom bolešću imalo djecu s nasljednim genetskim problemima (osobito s defektima oksidacije masnih kiselina). Djeca s tim poremećajima mogu razviti životno opasne bolesti jetre, probleme sa srcem i neuromuskularne probleme. Ovi podaci upućuju na to da sve bebe koje su rođene od žena s ORD-om trebaju biti pregledane na prisutnost defekata oksidacije masnih kiselina kako bi mogli primati pravovremenu terapiju.
Simptomi ove bolesti obično počinju u trećem tromjesečju trudnoće i mogu nalikovati HELLP sindromu:
- trajna mučnina i povraćanje;
- bol u trbuhu ili gornjem desnom dijelu trbuha;
- opća slabost;
- žutica;
- glavobolja.
Bez pravovremenog liječenja, GPP može dovesti do kome, nedostatka mnogih unutarnjih organa, pa čak i smrti majke i djeteta.
OCDP se može dijagnosticirati krvnim testom koji mjeri brojne čimbenike povezane s funkcijom jetre i bubrega.
Majka će možda trebati transfuziju krvi kako bi stabilizirala njezino stanje. Dijete se mora što prije roditi kako bi se spriječile ozbiljne komplikacije.
Većina žena počinje doživljavati poboljšanja nakon samo nekoliko dana od trenutka isporuke. Međutim, žene koje su nositelji gena odgovornog za defekte masne oksidacije (uključujući žene koje imaju dijete s takvim defektima) imaju povećan rizik da će se pretilost jetre ponoviti u sljedećim trudnoćama.
Jetra tijekom trudnoće
Trudnoća je najbolje razdoblje u životu svake žene. Razdoblje njezina proljeća i blagostanja, jer ona očekuje čudo, njezina se mala ljubav rađa, jača i raste. No, nažalost, iako je to prirodan proces, trudnoća je također snažan teret za žensko tijelo i sve njegove unutarnje organe. Mnoge kronične i apsolutno iznenadne bolesti unutarnjih organa su „lansirane“. Tijekom tog razdoblja jetra postaje jedan od "najupečatljivijih" organa.
Naravno, u normalnoj trudnici, veličina, struktura i granice jetre, razina opskrbe krvlju ne smije se mijenjati, ali ipak, upravo u tom trenutku njezina funkcija može biti dramatično narušena. Proces je sasvim prirodan, jer je tijekom trudnoće jetra pod teškim opterećenjem: potrebno je očistiti otpadne produkte fetusa, aktivirati resurse, poboljšati metaboličke procese, a od kraja prvog tromjesečja jetre metaboliziraju i inaktiviraju hormoni.
Međutim, ako se trudnoća nastavi normalno, metabolički proces nije poremećen. Ali s bolestima jetre i kasnom toksikozom, trudnice su u nevolji jer se resursi jetre brzo osuše.
U pravilu, jetra pati u 2-3% trudnica: takve žene moraju nužno biti pod posebnom pozornošću opstetričara-ginekologa. Ali čak i ovdje postoji opasnost: ako je liječnik neiskusan i pogrešno procjenjuje probleme s jetrom, komplikacije neće biti izbjegnute - kasna toksikoza, fetalna hipotrofija, komplikacije tijekom poroda.
Moguće je da kada se pronađu problemi s jetrom, žena može biti hospitalizirana. U pravilu se preporuča u ranim fazama - u prosjeku do 12 tjedana - u slučaju pogoršanja upale jetre i bilijarnog trakta ili dodavanja ginekološke patologije postojećoj bolesti jetre. Ili ako ne mogu napraviti točnu dijagnozu. Hospitalizacija može i 2-3 tjedna prije poroda. Ako žena ima tešku bolest jetre, trudnoća se nažalost prekida.
Jedan od najalarmantnijih i najčešćih simptoma bolesti jetre tijekom trudnoće je žutica. To može uzrokovati zajedničke uzroke i čimbenike povezane s trudnoćom. U polovici slučajeva žutica se razvija zbog prošlog Botkinove bolesti (virusni hepatitis), u četvrtini slučajeva zbog kasne toksikoze s jetrenim sindromom, a samo u 7% slučajeva zbog kolelitijaze.
Virusni hepatitis A kod trudnica se ne razlikuje mnogo od virusnog hepatitisa A kod žena koje nisu trudne. Fetus i novorođenče obično nisu zaraženi.
Jetra tijekom trudnoće
Jetra tijekom normalne trudnoće
Kod normalne trudnoće, jetra i slezena, odnosno njihova veličina, ostaju unutar normalnih granica. U dijelu privremenog (oko 60%), na 2-5 mjeseci trudnoće, mogu se pojaviti palmarni eritem i telangiektazije na koži prsa, lica, vrata, ruku, što je uzrokovano hiperestrogenemijom. Ove kožne manifestacije nestaju tijekom prva dva mjeseca nakon poroda.
Trudnoća karakterizira slaba kolestaza, koja je povezana s utjecajem estrogena. To se očituje povećanjem sadržaja žučnih kiselina u krvnom serumu i usporavanjem izlučivanja bromosulfalena. Primijećeno je povećanje alkalne fosfataze (ne više od 2-4 puta veća od norme) uglavnom zbog placentne frakcije, koja na kraju trudnoće čini oko 50% ukupne alkalne faze u serumu. Karakterizira ih povišena razina kolesterola (1,5-2 puta), trigliceridi (3 puta), a- i b-lipoproteini, fosfolipidi. Gornja odstupanja imaju najveću težinu u trećem tromjesečju, povećavajući kraj trudnoće. Razina serumskog bilirubina, u pravilu, ne mijenja se, rijetko se bilježi blagi porast (ne više od 2 puta) u različitim razdobljima trudnoće. Postoji blagi pad razine ukupnog proteina, albumina za 20% norme, što se objašnjava jednostavnim razrjeđivanjem s povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, dosegnuvši maksimalnu vrijednost na kraju drugog i početka trećeg trimestra. Razina y-globulina se ne mijenja ili neznatno smanjuje. Istodobno se sinteza određenih bjelančevina u jetri povećava tijekom trudnoće, što se odražava u povišenim razinama a- i b-globulina, ceruloplazmina, transferina, fibrinogena, nekih faktora koagulacije. Razine y-glutamiltranspeptidaze (y-HT), kao i serumske aminotransferaze, normalno se ne mijenjaju. Normalizacija biokemijskih parametara tijekom trudnoće mijenja se u prvih 4-6 tjedana nakon poroda.
Tijekom fiziološke trudnoće uočava se povećanje volumena cirkulirajuće krvi i povećanje srčanog volumena. Povećanje ulaznog venskog tlaka je iznimno važno, što je povezano s povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, kao i povećanjem trudnoće maternice i povećanjem intraabdominalnog tlaka.
Osim toga, trudna maternica, osobito u ležećem položaju, može stisnuti donju šuplju venu, što rezultira povećanim protokom krvi kroz v.azygos sustav i moguće prolazne ezofagealne vene u zdravih trudnica. Maksimalno povećanje portnog venskog tlaka zabilježeno je na kraju drugog - početka trećeg tromjesečja trudnoće, kao iu drugoj fazi porođaja.
Histološko ispitivanje jetre u trudnica ne otkriva nikakve patološke promjene. Moguće nespecifične promjene, izražene u blagom povećanju sadržaja glikogena, vakuola masti u hepatocitima.
Oštećenje jetre zbog patologije trudnoće
Intrahepatična kolestaza trudnica (WCB)
Najčešća bolest jetre uzrokovana patologijom trudnoće je intrahepatična kolestaza trudnica (BHB) (termin koji zamjenjuje ranije korištene pojmove "benigna rekurentna kolestaza trudnica", "idiopatska žutica trudnica", "svrbež trudnica").
Temelj VHB (intrahepatična kolestaza trudnica) je genetska predispozicija za neuobičajenu kolestatsku reakciju na estrogene i progesterone nastale tijekom trudnoće. Prve kliničke manifestacije CVH-a u pravilu se razvijaju u trećem tromjesečju (rjeđe u prvom i drugom tromjesečju - u 10% odnosno 25% slučajeva). Intrahepatičnu holestazu trudnica karakterizira povećanje kliničkih manifestacija do kraja trudnoće i njihov nestanak u prva dva dana nakon rođenja; ponavljajuća priroda (ne uvijek) s ponovljenim trudnoćama, uzimanje značajnih gubitaka težine oralnim kontraceptivima.
Karakteristično: značajno povećanje alkalne fosfataze (7-10 puta), g-GT s blagim povećanjem aktivnosti ASAT / ALA (manje od 300 U / l) i ne više od 5 puta povećanja razine serumskog bilirubina. Najosjetljiviji laboratorijski test je određivanje razine žučnih kiselina u krvnom serumu, koji se povećava 5 puta s promjenom omjera holne kiseline / hedeodeoksiholične kiseline (4: 1) u usporedbi s onima zabilježenim tijekom fiziološke trudnoće (manje od 1,5: 1). Histološka istraživanja u jetri otkrivaju kolestazu bez hepatocelularne nekroze i znakove upale.
Prognoza stanja za majku s intrahepatičnom holestazom u trudnica je povoljna. Hipoprotrombinemija i povećanje rizika od postporođajnog krvarenja mogući su zbog kršenja apsorpcije vitamina K. Povećan rizik od žučnih kamenaca. Intrahepatična kolestaza trudnica značajno pogoršava prognozu fetusa: značajno se povećava učestalost prijevremenih poroda (19-60%) i mrtvorođenih (1-2%).
Akutna masna jetra trudnica (OGPB) ili Shihan sindrom
Rijetka ozbiljna komplikacija trudnoće, čija etiologija nije u potpunosti utvrđena. Akutna masna jetra trudnica (OBD, Sheehan sindrom) pripada skupini mitohondrijskih citopatija sa sličnim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama i histološkom slikom (adhezija hepatocita). Ova skupina uključuje Reyeov sindrom, genetska oštećenja mitohondrijskih enzima i toksične reakcije. Opažanja akutne masne jetre trudnica povezana su s genetskim defektima u oksidaciji žučnih kiselina.
Čimbenici koji predisponiraju razvoj OBD (Sheehan sindrom) su: prva i višestruka trudnoća, muški fetus, razvoj preeklampsije, uporaba određenih lijekova.
Simptomi Sheehan sindroma
Posljednjih godina, s poboljšanjem dijagnoze akutne masne jetre u trudnica, njegova je učestalost otprilike 1 u 7.000 poroda. Sheehan sindrom (akutna masna jetra trudnica) razvija se, u pravilu, ne prije 26-28. Tjedna, najčešće u razdobljima od 30 do 38 tjedana. Početak karakteriziraju nespecifični simptomi: povraćanje (s učestalošću većom od 80%), bol u desnom hipohondriju ili epigastriju (više od 60%), žgaravica i glavobolja. Nakon 1-2 tjedna povećava se intenzitet žutice, vrućica, brzo napredovanje zatajenja jetre, poremećaji zgrušavanja krvi (DIC) i akutno zatajenje bubrega. Stanje se često kombinira s teškom preeklampsijom (preeklampsija / eklampsija).
Laboratorijski testovi pokazali su leukocitozu do 20-30x109, značajno povećanje razine mokraćne kiseline u serumu, tešku hipoglikemiju, značajno smanjenje funkcije sinteze proteina jetre (albumin, faktori zgrušavanja plazme), umjereno povećanje razine bilirubina, serumske aminotransferaze. Histološki detektiraju malu debljinu hepatocita bez značajne nekroze i upale, međutim, biopsija obično nije moguća zbog izraženih poremećaja koagulacije. Stanje karakterizira visoka smrtnost za majku i fetus. Ponovljene trudnoće nisu kontraindicirane, budući da su recidivi Shihan sindroma (OGPB) s ponovljenim trudnoćama iznimno rijetki.
Preeklampsija (eklampsija) trudnica. HELLP sindrom. Puknuće jetre
U teškim slučajevima gestoze trudnica (preeklampsija, eklampsija), uočava se oštećenje jetre, čija je uzrok mikroangiopatija kao dio generaliziranih vaskularnih poremećaja. Spazam arteriola i oštećenje endotela krvnih žila jetre s naslagama fibrina i trombocita u njima dovodi do ishemije, nekroze hepatocita i krvarenja u parenhim jetre.
Pojava znakova oštećenja jetre kod eklampsije (preeklampsija) karakteristična je na kraju drugog ili trećeg tromjesečja trudnoće s obzirom na razvijenu kliničku sliku preeklampsije koju karakterizira trijada simptoma - arterijska hipertenzija, proteinurija i edem. Često se promatraju samo laboratorijske promjene. U težim slučajevima, napredovanje jetreni gestosis blage žutice razvija povećanje 5-6 puta na razine bilirubina (konjugirani i nekonjugirani), u kombinaciji s razvojem DIC, intravaskularni hemoliza (mikroangiopatski hemolitička anemija), trombocitopenija - tzv HELLP-sindroma (prva slova glavne kliničke manifestacije - hemoliza, povišeni jetreni enzimi, mali broj trombocita). HELLP sindrom komplicira 0,1-0,6% svih trudnoća - u 70% tih bolesnika razvija se između 27 i 36 tjedana trudnoće, oko jedne trećine bolesnika razvija sindrom u prva 2 dana nakon rođenja.
Klinički, stanje se očituje uz simptome preeklampsije i eklampsije bolnim abdominalnim sindromom (u 65-90% bolesnika), mučninom i povraćanjem (u 50% bolesnika), komplikacijama DIC-a i može nalikovati akutnoj masnoj jetri trudnica (ARHD). Stanje se može kombinirati s OBD-om, koji je morfološki dokazan: pored fibrinskog tromba karakterističnog za HELLP-sindrom kod sinusoida, centridolne nekroze i krvarenja, hepatociti se često nalaze u krpeljima. Rijetka i vrlo ozbiljna komplikacija oštećenja jetre kod eklampsije je stvaranje subkapsularnih hematoma s rupturiranom jetrom, razvoj intraabdominalnog krvarenja (kako dati prvu pomoć za različite vrste krvarenja, pročitajte ovdje).
Oštećenje jetre u slučaju pretjeranog povraćanja trudnica.
Pretjerano povraćanje trudnica razvija se u prvom tromjesečju trudnoće i može dovesti do dehidracije, elektrolita, gubitka težine, katabolizma proteina. Kao rezultat toga, mogu se pojaviti prolazne funkcionalne promjene u jetri. Karakterizira ga blagi porast bilirubina (i konjugiranog i nekonjugiranog), ASAT / ALAT, ALP, smanjenje serumskog albumina uz brzu normalizaciju ovih pokazatelja nakon prestanka povraćanja i obnove prehrane. Odsutne su specifične histološke promjene u jetri.
Bolesti jetre koje se razvijaju tijekom trudnoće
Akutni virusni hepatitis (AVH) tijekom trudnoće
Među bolestima jetre koji se razvijaju tijekom trudnoće najčešći je akutni virusni hepatitis (AVH), koji uzrokuje 40-50% c; žutica kod trudnica. AVH se može promatrati u bilo koje vrijeme tijekom trudnoće.
Klinička slika je raznolika: od anikteričnih klinički latentnih oblika do teškog fulminantnog hepatitisa potrebno je razlikovati se od svih oblika jetrenih bolesti, uočavaju se trudnice. Povećane serumske aminotransferaze obično su manje izražene s razvojem bolesti na kraju trudnoće nego s akutnim virusnim hepatitisom (AVH) u prvom i drugom tromjesečju.
Znakovi kolestaze mogu biti izraženiji. Teške forme akutnog virusnog hepatitisa mogu predstavljati opasnost za majku i fetus. Može povećati učestalost mrtvorođenih. AVH u trudnica ne dovodi do povećanja učestalosti kongenitalnih malformacija. S razvojem akutnog virusnog hepatitisa (AVH) na kraju trudnoće postoji rizik od infekcije djeteta.
Infekcija virusnim hepatitisom
Rijetko se opaža infekcija virusom hepatitisa. Kronični hepatitis virusne etiologije najčešći je oblik kronične difuzne bolesti jetre, uključujući i kod trudnica. U posljednjih nekoliko desetljeća došlo je do povećanja broja ljudi zaraženih virusom hepatitisa B (HBV), C / HCV / i delta (HDV) i oboljelih od kroničnog virusnog hepatitisa, osobito među mladima, što dovodi do povećanja broja trudnica i poroda.
Kronični virusni hepatitis
Poznato je da kronični virusni hepatitis karakterizira latentni tijek, prevladavaju neaktivni i neaktivni oblici te relativno sporo napredovanje bolesti do nastanka ciroze jetre. Trudnoća se može promatrati u različitim stadijima bolesti, uključujući bolesnike s cirozom jetre.
Tijek kroničnog virusnog hepatitisa kod trudnica karakterizira, u pravilu, niska aktivnost i rijetkost egzacerbacija zbog trudnoće, koje se obično manifestiraju povećanjem laboratorijskih znakova citolize i češće se uočavaju u prvoj polovici trudnoće i nakon poroda. Budući da je oštećenje jetre kod virusnog hepatitisa uglavnom imunološki, aktivnost jetrenog procesa često se smanjuje u drugoj polovici trudnoće.
Prisutnost ciroze jetre, znakova aktivnosti jetre i / ili kolestaze povećava rizik od pogoršanja bolesti, komplikacija tijekom same trudnoće (preeklampsija, poslijeporođajna krvarenja) i štetne posljedice za fetus. Učestalost pobačaja u bolesnika s cirozom jetre može doseći 32%, perinatalna smrtnost - 18%.
Prisutnost kronične virusne infekcije ne povećava rizik od spontanih pobačaja, ne dovodi do povećanja urođenih malformacija. Glavni problem povezan s prisutnošću aktivne virusne infekcije (akutne i kronične) kod majke je rizik perinatalne infekcije djeteta s virusima hepatitisa.
Perinatalna infekcija je jedan od glavnih putova za HBV. Rizik perinatalne HBV infekcije ovisi o spektru markera. U prisutnosti HBsAg i HBeAg, to je 80-90%, a rizik od razvoja kronične infekcije kod zaražene djece pri rođenju je oko 90% (s visokim rizikom za razvoj ciroze i hepatocelularnog karcinoma u kasnijem životu); u prisutnosti HBsAg u odsutnosti HBeAg, rizik od infekcije je 2-15%, kronična infekcija kod zaražene djece rijetko se razvija, ali može se promatrati razvoj akutnog i čak fulminantnog hepatitisa kod novorođenčadi.
Infekcija djeteta
Infekcija djeteta javlja se uglavnom tijekom poroda, ali se može dogoditi transplacentalno i postnatalno. Smatra se da su glavni mehanizmi infekcije tijekom porođaja ulazak majčine krvi u površinske ogrebotine, fetalnu konjunktivu tijekom prolaska kroz rodni kanal, gutanje amnionske tekućine i tzv. Povećanje rizika od perinatalne infekcije kao razdoblja akutnog virusnog hepatitisa kod majke do rođenja, laboratorijski znakovi infekcije kod novorođenčadi u dobi od 3 mjeseca (što odgovara prosječnom razdoblju inkubacije HBV infekcije), vaginalna infektivnost izlučevine, amnionsku tekućinu, aspiraciju želučanog sadržaja novorođenčadi, krv iz pupkovine i učinkovitost imunoprofilakse, sam u prvim satima nakon rođenja. Imunoprofilaksa ne sprječava infekciju, međutim, poticanje brzog razvoja djetetovog virus-specifičnog imunološkog odgovora modulira infekciju, čineći je prolaznom, i time sprječava da infekcija postane kronična i razvija bolest.
Postnatalna HBV infekcija kod zbrinjavanja novorođenčadi i dojenja (HBsAg i PCR DNA nalaze se u majčinom mlijeku) smatra se manje značajnom jer je većina novorođenčadi s visokim rizikom zaražena pri rođenju, a cijepljenje pri rođenju štiti od razvoja infekcije u postnatalnom razdoblju.
Za HCV infekciju (akutnu ili kroničnu) dokazana je i mogućnost perinatalnog prijenosa, zbog značajno niže infektivnosti HCV-a, uloga perinatalne infekcije u širenju ove infekcije (za razliku od HBV infekcije) je mala. 5,0% se smatra niskim, a brojna su istraživanja pokazala da je vjerojatnije da će dijete biti zaraženo majkama koje pate od narmanije (bez obzira na razinu viremije i bez HIV infekcije).
HCV infekcija, kao što je HBV, javlja se tijekom poroda! Sve novorođenčadi majki zaraženih HCV-om u serumu detektiraju majčinski anti-HCV koji prodire kroz posteljicu. Kod neinficirane djece, antitijela nestaju tijekom prve godine života, iako se u rijetkim slučajevima mogu otkriti i do 1,5 godine. Detektabilna HCV RNA kod novorođenčeta obično prati trajno otkrivanje anti-HCV u narednim godinama. Kod neke djece (u pozadini imunosupresije, s HIV infekcijom, kao i bez utvrđenih uzroka), perzistentna HCV infekcija opažena je u odsutnosti detektabilnog anti-HCV. Opisana su opažanja prolazne viremije kod novorođenčadi.
Postoje značajke taktike liječenja i liječenja žena u reproduktivnoj dobi i trudnica koje boluju od kroničnog virusnog hepatitisa. Posebno je važna pravodobna dijagnoza, na temelju koje se provodi probir za HBsAg i anti-HCV kod žena s rizikom infekcije virusima hepatitisa. Antivirusna terapija je jasno indicirana za mlade žene u reproduktivnoj dobi s kroničnim virusnim hepatitisom sa znakovima aktivnosti i to treba učiniti prije trudnoće. S obzirom na nedostatak specifične imunoprofilakse perinatalne HCV infekcije, želja da se izbjegne rizik od infekcije djeteta treba smatrati važnim argumentom u korist terapije kod mladih žena s niskokaktivnim kroničnim hepatitisom C.
Prema preporukama Europske udruge za proučavanje jetre i preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, trudnoća nije kontraindicirana za žene zaražene virusima hepatitisa. Prisutnost kroničnog virusnog hepatitisa, uključujući u fazi ciroze jetre (u nedostatku izraženih znakova portalne hipertenzije), nije indikacija za prekid trudnoće.
Liječenje virusnog hepatitisa kod trudnica
S obzirom na osobitosti kroničnog virusnog hepatitisa u trudnica, kao i antiproliferativne učinke interferona, antivirusna terapija se ne preporučuje tijekom trudnoće. Trenutno se u literaturi opisuje nekoliko desetaka opažanja završenih trudnoća, tijekom kojih je zbog neblagovremene dijagnoze trudnoće ili životnih razloga u bolesnika oboljelih od tumorske bolesti korišten interferon. Nije bilo slučajeva kongenitalnih malformacija, ali je postojala značajna učestalost pothranjenosti fetusa.
Na temelju tih podataka smatra se da u slučaju trudnoće tijekom terapije interferonom nema apsolutnih indikacija za njegov prekid, međutim, liječenje treba prekinuti. Ribavirin ima teratogene učinke i kontraindiciran je tijekom trudnoće; trudnoća je moguća najranije šest mjeseci nakon liječenja ovim lijekom. Unatoč određenom iskustvu s lamivudinom u kombinaciji s drugim antivirusnim lijekovima kod HIV-inficiranih trudnica, njegova sigurnost za fetus još nije utvrđena. Pokazalo se da način davanja (kroz rođeni kanal ili carski rez) ne utječe na učestalost perinatalne HCV i HBV infekcije. U jednoj multicentričnoj studiji isporuka carskog reza prije rupture porođaja bila je povezana s znatno nižim rizikom od prijenosa HCV-a djetetu od rođenja kroz rodni kanal ili hitan carski rez. Međutim, do danas ne postoje valjani razlozi za preporuku carskog reza da se smanji rizik zaraze djeteta s HBV i HCV.
Sve novorođenčadi majki HBsAg nositelja podliježu obveznoj profilaksi HBV infekcije. Prvo davanje cjepiva (kod djece majki HBsAg i HBeAg u nekim zemljama preporuča se u kombinaciji s uvođenjem HBIg) treba provesti prvih 12 sati nakon rođenja, nakon čega slijedi 1 i 6 mjeseci. Učinkovitost imunizacije novorođenčadi majki HBsAg nositelja u odnosu na prevenciju razvoja kronične HBV infekcije kod djece premašuje 95%. Osim toga, djeca sprječavaju razvoj infekcije HDV-om. U nekim zemljama s visokom razinom prijenosa razvijena je shema pasivne imunoprofilakse intrauterine infekcije pomoću imunoglobulina primijenjenog na HBeAg nosače u trećem tromjesečju trudnoće tri puta za 3, 2 i 1 mjesec prije poroda. Takva imunoprofilaksa bila je sigurna za fetus i dovodi do značajnog smanjenja rizika od razvoja kronične HBV infekcije. Zanimljivi su izvještaji o primjeni lamivudina u zadnjem tromjesečju trudnoće kod HBeAg-pozitivnih bolesnika s HCG za prevenciju intrauterine infekcije fetusa.
Prisutnost HBV ili HCV infekcije kod majke ne smatra se kontraindikacijom za dojenje novorođenčadi.
književnost
1. "Praktična hepatologija" koju je izdala Ruska akademija medicinskih znanosti N.A. Mukhina. 2004
2. "Jetra i trudnoća" TM Ignatov. 2004
3. "Bolesti jetre i bilijarnog sustava" Wolfgang Heroke. 2009
21.1. Bolest jetre u trudnica
Prilikom razvrstavanja bolesti jetre u ovoj skupini bolesnika, trudnoća se smatra mogućim »etiološkim« čimbenikom (Tablica 21.2).
Tablica 21.2. Klasifikacija bolesti jetre u trudnica
Bolesti jetre uzrokovane trudnoćom. Oštećenje jetre s hyperemesis gravidarum. Nepopustljivo povraćanje trudnica razvija se u prvom tromjesečju i može dovesti do dehidracije, neravnoteže elektrolita i nutritivnih nedostataka. Učestalost razvoja - 0,02 - 0,6%. Čimbenici rizika: dob mlađa od 25 godina, prekomjerna težina, višestruke trudnoće.
Disfunkcija jetre javlja se u 50% bolesnika nakon 1-3 tjedna od početka ozbiljnog povraćanja, a karakterizira ga žutica, zamračenje urina i, ponekad, pruritus. Biokemijsko istraživanje pokazalo je umjereno povećanje bilirubina, transaminaza - alanina (ALT) i aspartske (AST) i alkalne fosfataze (alkalne fosfataze).
Provodi se simptomatsko liječenje: rehidracija, antiemetici. Nakon korekcije elektrolitskih poremećaja i povratka normalnoj prehrani, testovi funkcije jetre (CFT) vraćaju se u normalu nakon nekoliko dana. Diferencijalna dijagnoza se provodi s virusnim i lijekom izazvanim hepatitisom. Prognoza je povoljna, iako se s kasnijim trudnoćama mogu pojaviti slične promjene.
Intrahepatična kolestaza trudnica (BHB). Također se naziva svrbež, kolestatska žutica, kolestaza trudnica. VHB je relativno benigna kolestatska bolest koja se obično razvija u trećem tromjesečju, samostalno se razgrađuje nekoliko dana nakon rođenja i često se ponavlja tijekom slijedećih trudnoća.
U Zapadnoj Europi i Kanadi VHB je uočen u 0,1-0,2% trudnica. Najveća učestalost opisana je u skandinavskim zemljama i Čileu: 1-3% odnosno 4,7-6,1%. Bolest se najčešće javlja kod žena koje imaju obiteljsku povijest kemoterapije ili s indikacijama razvoja intrahepatične kolestaze pri uzimanju oralnih kontraceptiva.
Etiologija i patogeneza nisu dobro shvaćeni. Kongenitalna preosjetljivost na kolestatske učinke estrogena ima vodeću ulogu u razvoju WCH.
Bolest obično počinje 28-30 tjedana. trudnoća (rjeđe - ranije) s pojavom pruritusa, kojeg karakterizira varijabilnost, često pogoršana noću, i zahvaća deblo, udove, uključujući dlanove i stopala. Nekoliko tjedana nakon svrbeža, žutica se pojavljuje u 20-25% bolesnika, što je praćeno zamračivanjem mokraće i pojašnjavanjem fecesa. Istovremeno se održava dobrobit, za razliku od akutnog virusnog hepatitisa (AVH). Mučnina, povraćanje, anoreksija, bolovi u trbuhu su rijetki. Veličina jetre i slezene se ne mijenja. Krvne pretrage značajno su povećale koncentraciju žučnih kiselina, što može biti prva i jedina promjena.
Povećava se razina bilirubina, alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze (GGTP), 5 '-nukleotidaze, kolesterola i triglicerida. Transaminaze se umjereno povećavaju.
Biopsija jetre je rijetko potrebna za dijagnozu VHB. Morfološki, BHB je karakteriziran centrolobularnom kolestazom i bilijarnim čepovima u malom žučnom kanalu, koji se može proširiti. Hepatocelularna nekroza i znakovi upale obično su odsutni. Nakon rođenja, histološki uzorak se vraća u normalu.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih i biokemijskih podataka. Najčešće se BHB razlikuje od holedoholitijaze, koju karakteriziraju bolovi u trbuhu i groznica. U ovom slučaju, pomoći u dijagnostici ultrazvuka (ultrazvuk).
VHB je relativno bezopasan za majku i dijete. Prijevremena dostava je rijetko potrebna.
Liječenje je simptomatsko i ima za cilj maksimalnu udobnost za majku i dijete. Kolestiramin se koristi kao sredstvo izbora za smanjenje pruritusa u dnevnoj dozi od 10-12 g, podijeljenoj u 3-4 doze. Lijek nije toksičan, međutim njegova učinkovitost je niska. U bolesnika s teškim simptomima noćnog svrbeža mogu se koristiti hipnotički lijekovi. Postoje neki podaci o uporabi ursodeoksiholne kiseline (Ursosan) u liječenju BSH. U nekontroliranim ispitivanjima pokazalo se smanjenje svrbeža i poboljšanje laboratorijskih parametara pri kratkom toku UDCA u dozi od 1 g. dnevno, podijeljeno u tri doze. Pozitivan učinak na svrbež zabilježen je s imenovanjem 7-dnevnog ciklusa deksametazona u dnevnoj dozi od 12 mg. Neke studije su pokazale pozitivan učinak S-adenozin-L-metionina.
Žene s BHB imaju povećan rizik od postporođajnog krvarenja zbog smanjene apsorpcije vitamina K, pa se liječenje preporuča tako da uključuje injekcije injekcija vitamina K.
Prognozu za majku karakterizira povećanje učestalosti poslijeporođajnog krvarenja i infekcija mokraćnog sustava. Kod ponovljenih trudnoća povećava se rizik od žučnih kamenaca. Za dijete povećava rizik od prematuriteta, niske porođajne težine. Povećana je perinatalna smrtnost.
Akutna masna jetra trudnica (OBD). Rijetka je idiopatska bolest jetre koja se razvija u trećem tromjesečju trudnoće i ima vrlo lošu prognozu. Kod biopsije jetre otkrivene su karakteristične promjene - mikrovisikularna pretilost hepatocita. Slična je slika kod Reyeva sindroma, genetskih defekata u oksidaciji masnih kiselina dugog i srednjeg lanca (nedostatak odgovarajućih acil-CoA dehidrogenaza), kao i kod uzimanja određenih lijekova (tetraciklin, valproinska kiselina). Osim karakteristične histološke slike, ova stanja koja pripadaju skupini mitohondrijskih citopatija imaju slične kliničke i laboratorijske podatke.
Učestalost OPB-a je 1 u 13.000 isporuka. Rizik od razvoja se povećava kod nula- paroznih, višestrukih trudnoća, ako je fetus dječak.
Točan uzrok OZHB-a nije utvrđen. Izražena je hipoteza o genetičkom nedostatku 3-hidroksi-acil-CoA-dehidrogenaze koja je uključena u oksidaciju masnih kiselina dugog lanca. OBD se razvija kod majki koje su heterozigotni nositelji gena koji kodira ovaj enzim ako je fetus homozigotan za ovo svojstvo.
OZHB se obično razvija ne ranije od 26 tjedana. trudnoće (opisano u drugim razdobljima trudnoće i neposredno nakon poroda). Početak je nespecifičan s pojavom slabosti, mučnine, povraćanja, glavobolje, bolova u desnoj hipohondriji ili epigastričnoj regiji, što može imitirati refluksni ezofagitis. Nakon 1-2 tjedna od pojave ovih simptoma pojavljuju se znakovi zatajenja jetre - žutica i hepatična encefalopatija (PE). Ako se OGPB ne prepoznaje pravodobno, on napreduje s razvojem fulminantnog zatajenja jetre (FPI), koagulopatije, zatajenja bubrega i može biti smrtonosan.
Tijekom fizikalnog pregleda utvrđuju se manje promjene: trbušna osjetljivost u desnom hipohondriju (čest, ali ne specifičan simptom), jetra je smanjena i ne palpirana, žutica, ascites, edem, znakovi PE povezani su u kasnijim fazama bolesti.
Krvni testovi pokazuju eritrocite koji sadrže jezgre i segmentirane eritrocite, izraženu leukocitozu (15 x 109 litara ili više), znakove sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), povećanje protrombinskog (PV) i parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT), povećanje produkata razgradnje fibrinogen, redukcija fibrinogena i trombocita. Promjene u PFT-u odnose se na povećani bilirubin, aktivnost aminotransferaza i alkalnu fosfatazu. Također određena hipoglikemija, hiponatremija, povećava koncentraciju kreatinina i mokraćne kiseline. Kod izvođenja ultrazvuka, kompjutorske tomografije (CT) jetre mogu se otkriti znakovi masne degeneracije, ali njihova odsutnost ne isključuje dijagnozu OGFB.
Biopsija jetre daje karakterističnu sliku: mikrovisikularna pretilost centrolobularnih hepatocita. S tradicionalnim histološkim pregledom dijagnoza se ne može potvrditi zbog činjenice da se masnoća pomiče u procesu fiksacije. Kako bi se izbjegli lažno negativni rezultati, treba ispitati uzorke zamrznutog tkiva jetre.
Dijagnoza OZHBP se postavlja na temelju kombinacije kliničkih i laboratorijskih podataka s znakovima mikroveštularne pretilosti jetre. Diferencijalna dijagnoza provodi se s AVH, oštećenjem jetre u preeklampsiji / eklampsiji, s lijekom izazvanim hepatitisom (tetraciklin, valproinska kiselina). AVH se razvija tijekom bilo kojeg razdoblja trudnoće, ima epidemiološku povijest i karakterističan serološki profil. U AVH, razine transaminaza su obično više nego u OZB, a DIC sindrom nije karakterističan.
Na 20-40% s OZhPB razvija preeklampsiju / eklampsiju, što uzrokuje znatne poteškoće za diferencijalnu dijagnozu ovih stanja. Biopsija jetre u ovom slučaju nije potrebna jer su terapijske mjere slične.
Specifična terapija za OPB nije razvijena. Neposredna isporuka (po mogućnosti putem carskog reza) čim se postavi dijagnoza i potporna terapija je sredstvo izbora. Prije i poslije poroda kontrolirajte razinu trombocita, PV, PTT, glikemiju. Ako je potrebno, provodi se korekcija ovih pokazatelja: injektira se otopina glukoze, svježe zamrznuta plazma i masa trombocita. S neučinkovitošću konzervativnih mjera i progresijom FPI-a, rješava se pitanje transplantacije jetre.
Prognoza za majku i fetus je nepovoljna: smrtnost majki - 50% (s trenutnom isporukom - 15%), smrtnost dojenčadi - 50% (uz trenutnu isporuku - 36%). U žena koje su preživjele nakon OBD, funkcija jetre nakon poroda se ubrzano poboljšava i nema daljnjih znakova bolesti jetre. Ako se kasnije razvije trudnoća, obično se odvija bez komplikacija, iako su opisane ponavljajuće epizode OBD-a.
Oštećenje jetre u preeklampsiji / eklampsiji. Priclampsija je sustavna bolest nepoznate etiologije, koja se obično razvija u drugom tromjesečju trudnoće i karakterizira je trijada simptoma: hipertenzija, proteinurija, edem. Eklampsija je naprednija faza bolesti s pojavom konvulzivnih napadaja i / ili kome. Povezan s zatajenjem bubrega, koagulopatijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, ishemičnom nekrozom mnogih organa. Oštećenje jetre u preeklampsiji i eklampsiji slično je i kreće se od umjerene hepatocelularne nekroze do rupture jetre.
Preeklampsija se razvija u 5-10%, eklampsija u 0,1-0,2% trudnica u drugom tromjesečju. Može se razviti nakon poroda. Čimbenici rizika su: gornja i donja granica dobi pogodne za trudnoću, prva trudnoća, višestruke trudnoće, polihidramnion, obiteljska anamneza preeklampsije, već postojeće bolesti: šećerna bolest, arterijska hipertenzija.
Etiologija i patogeneza preeklampsije / eklampsije nije u potpunosti objavljena. Trenutno predložena hipoteza uključuje vazospazam i povećanu endotelnu reaktivnost, što dovodi do hipertenzije, povećane koagulacije i intravaskularnog taloženja fibrina. Razmatran je učinak smanjene sinteze dušikovog oksida.
U slučaju preeklampsije umjerene težine, krvni tlak se povećava sa 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg Kod teške preeklampsije, krvni tlak prelazi 160/110 mm Hg. U teškim slučajevima mogu se pojaviti epigastrični i desni hipohondrijski bolovi, glavobolje, smetnje vida, oligurija i zatajenje srca. Veličina jetre ostaje u normalnom rasponu ili postoji blagi porast. Krvni testovi pokazuju značajno povećanje transaminaza, koje je proporcionalno težini bolesti, povećava razinu mokraćne kiseline, bilirubina, razvija trombocitopeniju, DIC, mikroangiopatsku hemolitičku anemiju. Komplikacije preeklampsije / eklampsije su HELLP sindrom i ruptura jetre.
Histološko ispitivanje jetrenog tkiva pokazuje difuzno taloženje fibrina oko sinusoida (djelomično fibrin se taloži u malim žilama jetre), krvarenja i nekroze hepatocita.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka. Diferencijalna dijagnoza se provodi s OBD-om.
Izbor liječenja ovisi o težini bolesti i trajanju trudnoće. Kod eklampsije umjerene težine i gestacijske dobi manje od 36 tjedana. provodi se terapija održavanja. Hipertenzija se kontrolira hidralazinom ili labetalolom. Za prevenciju i kontrolu konvulzivnih napadaja koristi se magnezijev sulfat. Kao profilaktičko sredstvo za napredovanje preeklampsije, aspirin se može koristiti u niskim dozama. Jedini učinkovit način liječenja teške preeklampsije i eklampsije je trenutna isporuka. Nakon rođenja laboratorijske promjene i histološka slika jetre vraćaju se u normalu.
Ishod ovisi o težini preeklampsije / eklampsije, starosti majke (prerano za trudnoću), već postojećim bolestima majki (dijabetes melitus, arterijska hipertenzija).
Prognoza za majku povezana je s povećanjem smrtnosti (u specijaliziranim centrima oko 1%), od kojih je većina - 80% - posljedica komplikacija iz središnjeg živčanog sustava; s povećanim rizikom od rupture jetre i preranog abrupcije posteljice. Rizik preeklampsije / eklampsije tijekom slijedeće trudnoće je 20-43%. Bebe rođene majkama s preeklampsijom / eklampsijom imaju nisku porođajnu težinu i razvojno kašnjenje.
HELLP sindrom. Prvi put je proglašen 1982. u SAD-u. Karakterizira ga mikroangiopatska hemolitička anemija (hemoliza), povećana aktivnost jetrenih enzima (povišeni jetreni enzimi) i trombocitopenija (nizak broj trombocita).
HELLP sindrom javlja se u 0,2-0,6% trudnica. Pojavljuje se u 4-12% bolesnika s teškom preeklampsijom. Najčešće se razvija nakon 32 tjedna. trudnoće. U 30% žena pojavljuje se nakon poroda. Rizik od HELLP sindroma je povišen kod osoba starijih od 25 godina.
Uzroci sindroma nisu u potpunosti shvaćeni. Takvi čimbenici kao što su vazospazam i hiperkoagulacija mogu biti uključeni u njegov razvoj.
Bolesnici s HELLP sindromom imaju nespecifične simptome: bol u epigastričnom ili desnom gornjem kvadrantu, mučninu, povraćanje, slabost, glavobolje. Većina njih ima umjerenu arterijsku hipertenziju.
Fizikalni pregled specifičnih simptoma nije. U krvnim testovima: mikroangiopatska hemolitička anemija s povećanom razinom laktat dehidrogenaze, neizravna hiperbilirubinemija, povećana aktivnost transaminaza, izražena trombocitopenija, smanjena razina haptoglobina, blagi porast PV (odnosno smanjeni PI) i PTh, povećanje mokraćne kiseline i kreatinina. U testovima urina - proteinurija.
Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije triju laboratorijskih znakova. Diferencijalna dijagnoza provodi se s teškom preeklampsijom, OBD.
Plan liječenja uključuje praćenje krvnog tlaka, broja trombocita, koagulacijskih testova. Ako su pluća fetusa sazrela ili postoje znakovi značajnog pogoršanja stanja majke ili fetusa, provodi se odmah. Ako je razdoblje trudnoće kraće od 35 tjedana, a stanje majke stabilno, kortikosteroidi se primjenjuju nekoliko dana, nakon čega se provodi dostava. Ako je potrebno, provesti transfuziju svježe zamrznute plazme, trombocita.
Prognoza za majku: povećan rizik od DIC-a, zatajenje jetre, kardiopulmonalni neuspjeh, prerano odbacivanje posteljice. Ponovljene epizode nastaju u 4-22% bolesnika.
Prognoza za fetus: povećanje smrtnosti do 10-60%, povećanje rizika od prijevremenog poroda, kašnjenje u razvoju, rizik od DIC-a i trombocitopenije.
Akutna ruptura jetre. Rijetka je komplikacija trudnoće. Preko 90% slučajeva povezano je s preeklampsijom i eklampsijom. Također se može razviti, ali mnogo rjeđe, s hepatocelularnim karcinomom, adenomom, hemangiomima, apscesom jetre, OBD-om, HELLP sindromom.
Frekvencija se kreće od 1 do 77 slučajeva na 100.000 trudnica. Razvija se u 1-2% bolesnika s preeklampsijom / eklampsijom, obično u trećem tromjesečju. Do 25% slučajeva javlja se unutar 48 sati nakon poroda. Češće se opaža u višegodišnjem razdoblju od 30 godina.
Etiologija nije u potpunosti uspostavljena. Krvarenja i ruptura jetre vjerojatno su uzrokovane teškom nekrozom hepatocita i koagulopatijom u teškoj preeklampsiji / eklampsiji.
Bolest počinje akutno s pojavom oštrih bolova u desnom hipohondru, koji mogu zračiti do vrata, lopatice. Do 75% slučajeva povezano je s rupturom desnog režnja jetre. Ako postoji ruptura lijevog režnja, bol je obično lokaliziran u epigastričnom području. Može se pojaviti i mučnina i povraćanje.
Fizički pregled pokazuje znakove preeklampsije i napetosti u trbušnim mišićima. Unutar nekoliko sati od početka boli, hipovolemijski šok se razvija u nedostatku znakova vanjskog krvarenja. Krvni testovi pokazuju anemiju i smanjenje hematokrita, značajno povećanje transaminaza. Preostale promjene odgovaraju onima s preeklampsijom.
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka (bol u desnom hipohondriju i hipovolemijskog šoka) i otkrivanja krvarenja i rupture jetre prema ultrazvuku, CT. Dijagnostička laparotomija, peritoneumsko ispiranje i angiografija također se mogu koristiti za dijagnozu.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim stanjima koja mogu dati slične simptome: odbacivanje posteljice, perforacija šupljeg organa, ruptura maternice, torzija uterusa ili jajnika, ruptura aneurizme slezinske arterije.
Rano prepoznavanje akutne rupture jetre nužan je uvjet za uspješno liječenje. Potrebna stabilizacija hemodinamskih parametara i trenutna isporuka. Proizvodi od krvi se transfundiraju. Kirurško liječenje obuhvaća: evakuaciju hemoragične tekućine, lokalnu primjenu hemostatika, šivanje rana, ligaciju jetrene arterije, djelomičnu hepatektomiju, perkutanu kateternu embolizaciju jetrene arterije. Postoperativne komplikacije uključuju ponovljeno krvarenje i stvaranje apscesa.
Povećanje smrtnosti majki na 49% i smrtnost dojenčadi na 59%. U bolesnika koji su preživjeli nakon akutne rupture jetre, hematom se postupno razgrađuje unutar 6 mjeseci. Ponovljene epizode opisane su u izoliranim slučajevima.
Bolesti jetre koje imaju osobine protoka kod trudnica. Žučni kamenac (ICD). Učestalost žučnih kamenaca u žena je značajno viša nego u muškaraca. Također ovisi o dobi: 2,5% žena u dobi od 20-29 godina i 25% u dobi od 60 do 64 godine pati od GIB-a. Rizik od kolelitijaze povećava se 3,3 puta nakon četvrte trudnoće.
Tijekom trudnoće, kolesterol je koncentriran u jetri i žučnom mjehuru. Povećava se ukupni sadržaj žučnih kiselina, ali se istovremeno povećava sekvestracija žučnih kiselina u žučnom mjehuru i tankom crijevu zbog smanjene pokretljivosti. To dovodi do smanjenja izlučivanja žučnih kiselina u žuč, smanjenja enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina i smanjenja udjela cenodesoksiholne i kolinske kiseline. Ove promjene predisponiraju taloženje kolesterola u žuči. Tijekom trudnoće, rezidualni volumen i volumen gladovanja u žuči također se povećava zbog smanjenja njegove kontraktilne sposobnosti.
Bilijarni mulj se razvija na 30% žena na kraju trećeg tromjesečja. Kod 10-12% s ultrazvukom otkriveni su žučni kamenci, 30% njih razvijaju bilijarne kolike. Klinički i laboratorijski podaci odgovaraju onima koji nisu trudni.
U većini slučajeva učinkovite su konzervativne mjere. Ako se razvije holedoholitijaza, moguća je papilosfinketerotomija. Sigurna metoda otapanja mulja i kolesterola žučnih kamenaca je uporaba ursodeoksiholne kiseline (Ursosan): ova metoda je učinkovita ako se potvrdi priroda kolesterola kamenja, ako njihova veličina ne prelazi 10 mm, a volumen mjehurića nije veći od 1/3 dok je njegova funkcija očuvana, Cholecystectomy je najsigurnija u prvom i drugom tromjesečju. Laparoskopska holecistektomija ima prednost u odnosu na tradicionalnu. Nakon rođenja, bilijarni mulj nestaje u 61% unutar 3 mjeseca, a 96% u roku od 12 mjeseci, male se kamence spontano rastopi u 30% žena u roku od godinu dana. Trudnoća je predisponirajući čimbenik ne samo za razvoj žučnih kamenaca, već i za pojavu kliničkih simptoma kod žena koje su prethodno imale "glupi" kamen.
Akutni kalculozni kolecistitis. Učestalost je 8 slučajeva na 10.000 trudnica. Terapija je obično konzervativna. Često je operacija bolje odgoditi za postporođajno razdoblje. U bolesnika s ponavljajućim simptomima ili opstrukcijom zajedničkog žučnog kanala, potrebna je operacija koja je povezana s niskim rizikom smrtnosti majki i dojenčadi.
Hepatitis uzrokovan infekcijom virusom herpes simplex (HSV). HSV hepatitis se rijetko razvija kod odraslih osoba bez znakova imunodeficijencije. Oko polovice tih slučajeva opisano je u trudnica. Smrtnost doseže 50%. Bolest počinje groznicom, koja traje od 4 do 14 dana, protiv koje se pojavljuju sustavni simptomi virusne infekcije i bolovi u trbuhu, najčešće u desnom hipohondriju. Razvijaju se komplikacije iz gornjih dišnih puteva i pojavljuju se herpetičke erupcije na vratu maternice ili vanjskim genitalnim organima. Žutica obično nije. Prvi simptom bolesti može biti PE.
U krvnim testovima postoji disocijacija između oštrog povećanja transaminaza (do 1000-2000ME) i blagog porasta bilirubina. Povećan PV. Kada X-ray pregled pluća mogu biti znakovi upale pluća.
Pomoć u dijagnozi može imati biopsiju jetre. Karakteristične značajke su: fokusna ili konfluentna polja hemoragijskih i koagulnih intranuklearnih herpetičkih inkluzija u živim hepatocitima.
Ispitivanje HSV kulture provodi se u tkivu jetre, u sluznici cervikalnog kanala, u razmazu ždrijela te u serološkim studijama.
Liječenje - aciklovir ili njegovi analozi. Odgovor na liječenje brzo se razvija i dovodi do značajnog smanjenja smrtnosti majki. S razvojem zatajenja jetre provode se potporne mjere.
Iako se vertikalni prijenos HSV-a ne događa često, bebe rođene od majki koje su imale hepatitis HSV trebaju biti pregledane odmah nakon rođenja radi infekcije.
Budd-Chiari sindrom (vidi 20. poglavlje). To je okluzija jedne ili više jetrenih vena. Najčešći oblik vaskularne tromboze opisan u trudnica. Smatra se da je predisponirajući čimbenik povećanje koagulacije krvi povezano s estrogenom, povezano sa smanjenjem aktivnosti antitrombina III. Kod nekih žena, tromboza jetrenih vena povezana je s uobičajenom venskom trombozom, koja se može razviti istodobno u ilijačnoj veni ili donjoj šupljini vene. U većini slučajeva, registrirani u roku od 2 mjeseca ili odmah nakon isporuke. Može se razviti nakon pobačaja.
Bolest počinje akutno s pojavom bolova u trbuhu, zatim se razvija hepatomegalija i ascites otporan na diuretike. U 50% bolesnika splenomegalija se spaja. Krvni testovi pokazuju umjereno povećanje bilirubina, transaminaza, alkalne fosfataze. U istraživanju ascitic fluid: proteina 1,5-3g / dl, serum-ascitic albumin gradijent> 1,1, leukociti 3.
Dijagnoza i terapijske mjere odgovaraju onima koje nisu trudne.
Prognoza je nepovoljna: smrtnost bez transplantacije jetre je više od 70%.
Virusni hepatitis E. Epidemijski oblik hepatitisa koji se prenosi fekalno-oralnim putem, čija se učestalost i težina povećava kod trudnica. Smrtnost od hepatitisa hepatitisa HEV kod trudnica je 15-20%, dok je u populaciji od 2-5%. Rizik spontanog pobačaja i smrti fetusa je oko 12%. Trudnice moraju biti izolirane od izvora infekcije. Specifično liječenje i prevencija nisu razvijeni.
Bolest jetre koja nije povezana s trudnoćom. Virusni hepatitis (vidi također poglavlje 3.4). Karakteristike virusnog hepatitisa u trudnica prikazane su u tablici. 21.3.
Trudnoća s kroničnim bolestima jetre. Trudnoća s kroničnom bolešću jetre javlja se rijetko zbog razvoja amenoreje i neplodnosti. Međutim, kod žena s kompenziranom bolešću jetre očuvana je reproduktivna funkcija i moguća je trudnoća. Promjene u funkciji jetre kod ovih bolesnika su nepredvidljive i često trudnoća nastavlja bez komplikacija iz jetre.
Autoimuni hepatitis. Većina žena koje primaju imunosupresivnu terapiju dobro podnose trudnoću. Međutim, moguća je prolazna promjena u PFT-u: povećanje bilirubina i alkalne fosfataze, koje se nakon isporuke vraćaju na svoje izvorne vrijednosti. Opisani su slučajevi značajnog pogoršanja, koji zahtijevaju povećanje doze kortikosteroida. Također su prijavljeni slučajevi smrti. Međutim, kontrolirane studije nisu provedene, a nije jasno što je bilo povezano s pogoršanjem stanja. Prognoza za fetus je gora nego kod majke: povećava se učestalost spontanih pobačaja i smrti fetusa.
Ciroza jetre. Trudnoća u bolesnika s cirozom je iznimno rijetka. Procjena stvarnog rizika od komplikacija jetre kod takvih bolesnika je teška. Na 30-40% povećava razinu bilirubina i alkalne fosfataze, koja se 70% vraća na početne vrijednosti nakon poroda. Smrtnost majki povećana je na 10,5%, od čega je 2/3 uzrokovano krvarenjem iz veneze jednjaka (HRVP), a 1/3 od zatajenja jetre. Opće stope smrtnosti ne razlikuju se od onih u trudnica s cirozom.
Prevencija krvarenja iz HRVP-a je nametanje selektivnog portokavalnog šanta ili skleroterapije. Broj spontanih pobačaja značajno se povećava na 17%, prijevremeni porodi na 21%. Perinatalna smrtnost doseže 20%. Rizik od postpartalnog krvarenja je 24%.
Tablica 21.3. Virusni hepatitis kod trudnica