Infekcija djeteta od HIV-inficirane majke je moguća tijekom trudnoće, osobito u kasnijim razdobljima (nakon 30 tjedana), tijekom porođaja i dojenja. Vjerojatnost prijenosa HIV-a od majke na dijete bez preventivnih mjera je 20–40%. Korištenjem suvremenih metoda prevencije smanjuje se rizik infekcije djeteta HIV infekcijom s majke na 1 - 2%. Ovo smanjenje može se postići kombinacijom: mjera lijekova (antiretrovirusni lijekovi tijekom trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja) i mjera koje nisu povezane s drogom, među kojima su najvažnije taktike rođenja djeteta, čiji je cilj smanjenje rizika prijenosa HIV-a na dijete i potpuna zamjena dojenja (dojenje je važno u oko 20% slučajeva perinatalne infekcije).
Trudnice s utvrđenom dijagnozom HIV infekcije, ovisno o situaciji, zajednički promatraju opstetričar-ginekolog različitih zdravstvenih ustanova i stručnjak Centra za prevenciju i kontrolu AIDS-a (ili liječnik za zarazne bolesti pod vodstvom pružatelja zdravstvenih usluga prema smjernicama Središnjeg centra za kontrolu AIDS-a).
. Prema suvremenim konceptima, otkrivanje HIV infekcije kod trudnica ukazuje na prevenciju prijenosa HIV-a s majke na dijete, a ne na prekid trudnoće. Potrebno je održati željenu trudnoću i poduzeti sve mjere kako bi se uspješno spriječio prijenos HIV-a s majke na dijete. Infekcija HIV-om može uzrokovati prijevremeno rođenje (s prenatalnom, prenatalnom, infekcijom).
Čimbenici koji doprinose prijenosu virusa s majke na dijete vrlo su složeni i raznoliki. Različita patološka stanja majke i fetusa, narušena zaštitna funkcija posteljice, osobito tijek rada, pridonose prijenosu infekcije. Naravno, stanje zdravlja majke je bitno. Negativan utjecaj uporabe droga, alkohola, promiskuiteta tijekom trudnoće, pothranjenosti. Utvrđena je korelacija između povećanog prijenosa HIV-a i horioamnionitisa, placentalne insuficijencije i preranog abrupcije i krvarenja posteljice.
Rizik od perinatalne infekcije se povećava:
- u akutnoj fazi infekcije HIV-om i progresijom bolesti s visokom viremijom (više od 10.000 primjeraka / µl);
- sa smanjenjem broja CD4 limfocita manje od 500 stanica / μl krvi;
- s ekstragenitalnom patologijom (bubreg, kardiovaskularni, dijabetes) i drugim spolno prenosivim bolestima (spolno prenosivih bolesti) kod majke.
Ispitivanje trudne žene zaražene HIV-om provodi se u skladu s nacionalnim preporukama za praćenje bolesnika oboljelih od HIV-a iu skladu s prihvaćenim shemama dinamičkog promatranja trudnica.
Savjetovanje trudne žene zaražene HIV-om trebaju provoditi stručnjaci koji su prošli odgovarajuću obuku. Osim standardnih pitanja o kojima se raspravlja u bilo kojem HIV testu (što je HIV infekcija, za koju se provodi test, itd.), Specifična pitanja treba raspraviti s trudnicom:
- rizik prijenosa HIV-a na dijete tijekom trudnoće, porođaja i dojenja;
- preventivne metode i potrebu za sprječavanjem prijenosa HIV-a djetetu;
- moguće ishode trudnoće;
- potreba za praćenjem majke i djeteta;
- mogućnost informiranja o rezultatima testa seksualnih partnera, rođaka.
Glavna načela liječenja HIV infekcije uključuju: stvaranje zaštitnog psihološkog režima; pravovremeni početak učinkovite antiretrovirusne terapije i prevencije sekundarnih bolesti; pažljiv odabir minimalnog broja lijekova; ranoj dijagnostici i pravodobnom liječenju sekundarnih bolesti.
Na farmaceutskom tržištu za liječenje infekcije HIV-om prikazani su inhibitori reverzne transkriptaze HIV-a, inhibitori HIV proteaze i lijekovi koji induciraju interferon s nespecifičnom antivirusnom aktivnošću.
Antiretrovirusna terapija (ART) HIV infekcije provodi se prema vitalnim indikacijama s prioritetom očuvanja života majke prije očuvanja fetusa. Kemoprofilaksa perinatalnog prijenosa infekcije provodi se u interesu fetusa, budući da stanje majke u ovom trenutku ne zahtijeva uporabu antiretrovirusnih lijekova. Intenzitet terapije određuje se u skladu s kliničkim, imunološkim i virološkim pokazateljima te karakteristikama lijeka na tijelu trudnice i fetusa.
Ako se HIV infekcija otkrije u ranoj trudnoći (u prvom tromjesečju), ako žena planira nastaviti trudnoću, pitanje početka terapije je izuzetno teško zbog vjerojatnosti embriotoksičnih i teratogenih učinaka, ali s visokim virusnim opterećenjem, kašnjenje u propisivanju ART-a pogoršava prognozu majke. i povećati rizik od infekcije fetusa. Uzimajući u obzir stupanj HIV infekcije, razinu limfocita CD4, broj virusnih kopija i trajanje trudnoće određuju indikacije za antiretrovirusnu terapiju (ART). Ako je gestacijska dob do 10 tjedana, liječenje treba započeti u IIA, IIB i IIB stadiju s virusnim opterećenjem većim od 100.000 primjeraka / ml; u fazi IVB - bez obzira na količinu CD4 i razinu virusnog opterećenja; u fazi III i IVA - kada je količina CD4 manja od 100 stanica / μl, virusno opterećenje je iznad 100.000 kopija / ml. Pri odlučivanju o postavljanju antiretrovirusne terapije, kada se trudnoća dogodi na pozadini liječenja koje je već u tijeku, preporučuje se da se nastavi ako je infekcija HIV-om u fazama IIB, IIB i IVB. Potrebno je uzeti u obzir rizik za fetus i prilagoditi režim liječenja. U povoljnijim stadijima bolesti, ako je razina CD4 limfocita najmanje 200 stanica / µl, liječenje treba prekinuti do postizanja 13 tjedana trudnoće. Međutim, ako bolest napreduje tijekom tog razdoblja, liječenje treba nastaviti.
ART se propisuje trudnicama samo visoko aktivnom antiretrovirusnom terapijom, odnosno mora uključivati najmanje tri antiretrovirusna lijeka: dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze (NRTI) plus inhibitor proteaze (PI) ili ne-nukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze (NNIOT).
Za izradu sheme, prije svega, potrebno je propisati lijekove iz skupine preferiranih, ako ih je nemoguće koristiti, iz skupine alternativa. Preporučuje se uključiti zidovudin u režim ARVT za trudnice; u prisutnosti kontraindikacija za njegovu uporabu - zamijeniti ga lijekom iz skupine alternativa. Ne preporuča se propisivati kombinaciju didanozina + stavudina trudnicama (potencijalno visoka toksičnost i mogućnost razvoja teške mliječne acidoze), kao i nevirapin s CD4> 250 stanica / μl (mogućnost razvoja imunološki posredovane hepatotoksičnosti). Učestalost primjene inhibitora proteaze u trudnica je 2 puta dnevno, uz iznimku atazanavir / ritonavira, koji se daje 1 puta dnevno. Učinkovitost ART procjenjuje se prema dinamici virusnog opterećenja, CD4 limfocita, kliničkim manifestacijama. Potrebno je istražiti virusno opterećenje u gestacijskoj dobi od 34 do 36 tjedana kako bi se odredila taktika liječenja i izbor režima prevencije za dijete.
Oko 60% djece zaražene HIV-om zaraženo je tijekom poroda - ova faza je najvažnija u sprečavanju vertikalnog prijenosa HIV-a. Smanjenje rizika od infekcije djeteta tijekom porođaja postiže se kombinacijom kemoprofilakse i izbora načina poroda, s ciljem sprečavanja kontakta djeteta s biološkim tekućinama majke. Konačna odluka o načinu dostave HIV zaražene trudnice se donosi na individualnoj osnovi, uzimajući u obzir interese majke i djeteta.
Planirani carski rez prije početka porođaja i amnionske tekućine (nakon 38 tjedana trudnoće) značajno smanjuje stupanj kontakta fetusa sa zaraženim tajnama majčinog tijela i stoga se smatra nezavisnom metodom prevencije prijenosa HIV-a s majke na dijete, smanjujući rizik od infekcije za 50%.
Preporučuje se planirani carski rez za prevenciju intrapartalne infekcije djeteta s HIV-om ako postoji jedna ili više sljedećih indikacija:
- količina virusa u majčinoj krvi (virusno opterećenje) u posljednjoj studiji prije rođenja više od 1000 kopeksa / ml;
- nema podataka o količini virusnog opterećenja prije porođaja;
- kemoprofilaksa je započeta u gestacijskoj dobi od 34 tjedna ili više;
- kemoprofilaksa tijekom trudnoće nije provedena;
- nema načina za obavljanje kemoprofilakse pri rođenju.
Značajke rada kroz porodni kanal:
- duljina perioda bezvodne vode od više od 4 do 6 sati je krajnje nepoželjna, jer se rizik od infekcije djeteta značajno povećava
- vagina se tretira s 0,25% -tnom vodenom otopinom klorheksidina nakon prijema na porođaj (pri prvom vaginalnom pregledu), te u prisutnosti kolpitisa, sa svakim slijedećim vaginalnim pregledom; s bezvodnim razdobljem duljim od 4 sata, liječenje klorheksidinom vagine se provodi svaka 2 sata;
- Sve opstetrijske manipulacije tijekom porođaja (perineo (epizode) tomiuma, amniotomija, nametanje akušerskih pinceta, vakuumsko vađenje fetusa, invazivno praćenje fetusa) trebaju biti strogo opravdane, te se procedure ne preporučuju rutinski.
Osnovne informacije. Dijagnoza HIV infekcije uključuje specifične i imunološke metode istraživanja. U Ruskoj Federaciji, glavna metoda laboratorijske dijagnostike HIV infekcije je otkrivanje antitijela (AT) na virus pomoću enzimskog imunotestova. Također se koristi imunološko upijanje (metoda za ispitivanje specifičnosti rezultata je detekcija antitijela na određene proteine virusa). Pozitivan rezultat testa na anti-HIV antitijela (ELISA i imunološki blotting) je laboratorijski test za HIV infekciju. Dijagnoza HIV infekcije se postavlja na temelju sveobuhvatne procjene epidemioloških, kliničkih i laboratorijskih podataka.
Kada se kod žene otkrije kombinacija HIV infekcije i trudnoće, provode se klinička i laboratorijska ispitivanja (određuje se stadij bolesti, razina CD4 limfocita, virusno opterećenje) kako bi se identificirale indikacije za liječenje HIV infekcije. Metoda lančane reakcije polimeraze (PCR) koristi se za određivanje prognoze i težine HIV infekcije, tijekom cijepljenja, promjene terapije, određivanja virusnog podtipa u populaciji, usporedbe s kliničkim tijekom bolesti i razine CD4 limfocita (definicija virusnog opterećenja - broj HIV RNA). u plazmi). Imunološke metode omogućuju utvrđivanje stadija bolesti: određivanje ukupnog broja limfocita, T-pomoćnih stanica (CD4), T-supresora (CD8) i imuno-regulacijskog indeksa - omjer CD4 / CD8. Prema tome, smanjenje broja T-pomoćnih stanica na 500 stanica / ml ukazuje na razvijanje imunosupresije, a u fazi AIDS-a ima manje od 200 / ml. Razina T-pomagača pomaže u procjeni potrebe za antiretrovirusnom terapijom, a povećanje broja T-pomagača 1 mjesec nakon početka terapije smatra se kriterijem njegove učinkovitosti. Stoga se dijagnoza HIV infekcije utvrđuje na temelju epidemioloških, kliničkih i laboratorijskih podataka.
Virusno opterećenje u trudnica
Prezentirane preporuke ne pretendiraju da sustavno prezentiraju sve aspekte dijagnoze i liječenja HIV infekcije i ne zamjenjuju smjernice u različitim medicinskim disciplinama. U stvarnoj kliničkoj praksi mogu se pojaviti situacije koje nadilaze predstavljene preporuke, te stoga konačne odluke o određenom pacijentu i odgovornost za njega leže na liječniku.
U svijetu: oko 2 milijuna žena zaraženih HIV-om svake godine rađa, rodi se više od 600.000 novorođenčadi zaraženih HIV-om.
U Rusiji:
- Nakon 2000. godine broj rađenih osoba zaraženih HIV-om povećao se gotovo deset puta: sa 668 u 2000. na 6365 u 2004. (0,5% u cijeloj zemlji), više od dvadeset puta u adolescentskih djevojčica,
- Posljednjih godina dramatično se povećao broj djece rođene od HIV-om zaraženih majki: udvostručio se u 2001. i 2002., a do kraja 2004. dosegao gotovo 20.000.
- Stopa perinatalne smrtnosti kod majki rođenih od HIV-om zaraženih majki kreće se od 20 do 25 na 1000 živih i mrtvih.
- Tijekom trudnoće 31% žena nije bilo spriječeno vertikalnim prijenosom HIV-a, a tijekom poroda 12%.
- U posljednjih nekoliko godina, u Ruskoj Federaciji, perinatalna HIV infekcija smanjila se s 20% na 10% (u SAD - 4 puta: na 1-2%).
- Prema nalogu Ministarstva zdravlja Rusije od 28. prosinca 1993. godine "O odobravanju popisa medicinskih indikacija za umjetno prestanak trudnoće", prisutnost HIV infekcije u trudnice je osnova za prekid trudnoće iz medicinskih razloga s gestacijskim razdobljem duljim od 12 tjedana.
- Testiranje na HIV za trudnice regulirano je Uredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 10.02.2003. “O poboljšanju akušerske i ginekološke skrbi u ambulantama”: provodi se dvostruko besplatno istraživanje (ELISA) za HIV.
- Kod trudnica je udio žena s ovisnošću o drogama bio manji od 3%.
Sjeti se! Sve žene koje planiraju trudnoću trebaju biti testirane na HIV infekciju.
HIV-inficirane trudnice trebaju znati:
- Trudnoća ne nosi povećani rizik od progresije bolesti.
- U nedostatku teških oblika bolesti (AIDS), rizik od nepovoljnih ishoda trudnoće se ne povećava.
- Postoji rizik prijenosa bolesti na fetus i novorođenče, što se može smanjiti antivirusnim liječenjem.
Pregled HIV-om zaraženih trudnica:
- Potpuna anamneza, uključujući prethodno i sadašnje antivirusno liječenje, i fizički pregled.
- Razina virusne RNA u krvi (virusno opterećenje): ponavlja se svaki mjesec od početka liječenja do stabilizacije virusnog opterećenja, a zatim jednom u trimestru.
- Sadržaj CD4 + limfocita (apsolutni i relativni).
- Krvna slika i broj trombocita.
- Studija o SPI (gonoreja, klamidija, sifilis, herpes) prilikom registracije. Preporučuje se ponavljanje nakon 28 tjedana trudnoće.
- Istraživanje o hepatitisu B i C.
- Istraživanje citomegalovirusa i toksoplazmoze (antitijela).
- Citološki pregled vrata maternice.
- Kožni test za tuberkulozu (tuberkulinski test): papula jednaka ili veća od 5 mm smatra se pozitivnim testom.
Perinatalni prijenos HIV-a:
- Vertikalni prijenos je 17-25% i provodi se:
- transplacentalno (25-30%), češće u zadnja 2 mjeseca trudnoće i manje od 2% u prvom i drugom tromjesečju;
- pri rođenju (70-75%): kontakt sa zaraženim tajnama rodnog kanala;
- kroz majčino mlijeko (5-20%).
Kada majka zarazi nakon rođenja, vertikalni prijenos kroz majčino mlijeko povećava se na 29% (1642%).
Otkrivanje zaraženih novorođenčadi:
gotovo sve novorođenčadi iz zaraženih majki dobivaju specifična antitijela koja se mogu otkriti u njihovoj krvi do 18 mjeseci života. Potraga za infekcijom kod novorođenčadi PCR-om trebala bi započeti unutar 48 sati od rođenja, s ponovljenim ispitivanjima nakon 2 tjedna, nakon 1-2 i 3-6 mjeseci. Metoda omogućuje otkrivanje HIV-a u 25-30% zaraženih novorođenčadi u vrijeme rođenja, u preostalih 70-75% mjesec dana nakon rođenja. RNA (ili p24 antigen) virusa, otkriven u prvom tjednu života, ukazuje na intrauterinsku infekciju, au razdoblju od 7 do 90 dana života - infekcija tijekom rođenja (u nedostatku dojenja).
kriteriji:
- Novorođenče se smatra zaraženim HIV-om s dva pozitivna virološka testa iz dva odvojena uzorka.
- Smatra se da novorođenče nema HIV infekciju s dva ili više negativnih viroloških testova iz dva ili više zasebnih testova provedenih 1 ili više mjeseci nakon rođenja, a potvrđeno je najmanje jednom negativnom testnom dobi od 4 ili više mjeseci.
- Faza bolesti (klinička kategorija).
- Virusno opterećenje: broj virusnih čestica po jedinici volumena.
- Imunološki status: broj DM4 (+) limfocita.
- Dostava do 34 tjedna.
- Rođenje fetusa je prvo od blizanaca (2 puta).
- Trajanje bezvodnog razdoblja s prijevremenim rupturama amnionske tekućine: rast vertikalnog prijenosa 2 puta s intervalom više od 4 sata, a zatim za 2% za svaki sljedeći sat bezvodnog razdoblja tijekom dana.
- Intervencije u svrhu prenatalne dijagnostike: amniocenteza, biopsija korionskih vilica, uzorkovanje fetalne krvi: 2 puta. U prisutnosti intenzivnog liječenja takva ovisnost nije označena.
- Pušenje i uzimanje droge.
- Ostale infekcije genitalnog trakta, uključujući SPI i horionamnionitis.
- Način isporuke: carski rez, proveden prije početka porođaja, smanjuje rizik od infekcije novorođenčeta na 6-8%.
- Antivirusno liječenje smanjuje rizik od infekcije novorođenčeta na 6-8%.
- Carski rez proveden na pozadini antivirusnog liječenja smanjuje rizik od infekcije novorođenčeta do 1-2%.
- Ako je virusno opterećenje manje od 1000 kopija / ml, carski rez ne smanjuje rizik od infekcije novorođenčeta.
Okolnosti koje ne utječu na vertikalni prijenos:
- Vrsta virusa.
- Prehrana trudnica, dodaci prehrani, vitaminska terapija.
- Akušerski pincet, vakuumska ekstrakcija fetusa, epiziotomija.
- Bezvodno razdoblje na pozadini aktivnog antivirusnog liječenja.
- Trajanje rada.
- Kupanje novorođenčadi.
- Korištenje glukokortikoida za prevenciju SDR novorođenčadi.
Važni dodaci:
- Cijepljenje trudne žene zaražene HIV-om dovodi do aktivacije virusne replikacije. Moguće cijepljenje protiv gripe i hepatitisa B. Preporučljivo je provesti sva potrebna cijepljenja prije trudnoće.
- Isključena, provedena tijekom poroda, manipulacija povezana s traumom na koži fetalne glave (uzimanje uzoraka krvi, uvođenje elektroda).
- Ne postoji virusno opterećenje ili metoda prevencije koja isključuje vertikalni prijenos.
Liječenje trudnica:
- Trudnoća ne smije biti prepreka primjeni optimalnih režima liječenja.
- Bolesnici koji se liječe od HIV infekcije prije trudnoće trebaju se nastaviti tijekom trudnoće.
- Ako se liječenje zaustavi u prvom tromjesečju, svi lijekovi se ukidaju u isto vrijeme.
- Prevencija lijekova vertikalnog prijenosa HIV-a preporuča se svim zaraženim trudnicama, bez obzira na razinu virusnog opterećenja.
- Učinkovitost liječenja potvrđuje pad virusnog opterećenja od jednog loga ili više 4-8 tjedana nakon početka. U odsutnosti ove jeseni, provodi se studija o rezistenciji virusa na lijek. Ako liječenje započne u kasnoj trudnoći s visokim virusnim opterećenjem, određivanje otpornosti virusa na lijekove treba provesti prije početka liječenja.
- Primjena zidovudina trudnicama, koje lako prelaze posteljicu i omogućuju intravenozno davanje, preporučuje se u bilo kojoj kombinaciji antivirusnog liječenja, bez obzira na trajanje trudnoće i virusno opterećenje. Zidovudin, jedini lijek svoje klase, pretvara se u posteljicu u HIV-aktivni trifosfat.
- Kod liječenja zidovudinom, koji se sastoji od tri faze, preporučuju se drugi antivirusni lijekovi za žene čiji klinički, imunološki, virološki status zahtijeva liječenje, ili bilo koja žena s virusnim opterećenjem većim od 1000 kopija / ml.
- Odluka o započinjanju liječenja HIV infekcije u trudnica temelji se na istim načelima kao i kod žena koje nisu trudne.
- Komplikacije se javljaju s učestalošću ne većom od 5%, mitohondrijskom disfunkcijom - s učestalošću ne većom od 0,3% bez slučajeva perinatalne smrtnosti.
- Dugotrajno liječenje novorođenčadi ne može zamijeniti dugotrajno liječenje majke.
- Nakon liječenja majke zidovudinom u novorođenčadi nakon 6 godina života nije bilo narušenog rasta, općeg razvoja, povećane učestalosti malignih tumora.
- Prema eksperimentu na životinjama zbog rizika od razvojnih abnormalnosti u liječenju trudnica treba suzdržati od propisivanja lijekova: efavirenz, delavirdin, hydroxyurea.
Moguće mogućnosti liječenja trudnica.
- Profilaktičko liječenje zidovudinom (azidotimidin):
Opcija A
- Tijekom trudnoće nakon 12 tjedana (češće od 28-32 tjedna) kroz usta 100 mg 5 puta dnevno (200 mg 3 puta ili 300 mg dvaput). Za fetus je zidovudin siguran (razvojne anomalije, neoplazme, rast, neurološki i imunološki status).
- Kod rođenja: intravenozno 2 mg / kg tijekom jednog sata, zatim 1 mg / kg / sat do porođaja.
- Novorođenčad: 8–9 sati nakon rođenja, 2 mg / kg svakih 6 sati per os tijekom 6 tjedana.
Treba imati na umu da je tijekom poroda u razdoblju kraćem od 35 tjedana liječenje novorođenčeta različito:
Opcija B
- 4 tjedna prije porođaja, 200 mg per os dva puta dnevno.
- Pri rođenju: 300 mg svaka 3 sata per os.
- Na početku porođaja, 200 mg per os jednom.
- Neonatalno: 2 mg / kg per os jednom do 48-72 sata nakon rođenja.
- Dodavanje nevirapina u već provedeno liječenje nije preporučljivo, a povećanje učestalosti njegove primjene pri rođenju ne smanjuje vertikalni prijenos.
Kliničke mogućnosti za antivirusno liječenje:
- HIV-inficirane žene koje nisu primile liječenje prije trudnoće.
- Početak i izbor liječenja trebali bi se temeljiti na istim parametrima kao iu odsutnosti trudnoće.
- Trodjelno liječenje zidovudinom, počevši od prvog tromjesečja, preporučuje se svim HIV-om inficiranim trudnicama, bez obzira na veličinu virusnog opterećenja.
- Dodavanje drugih antivirusnih lijekova zidovudinu preporuča se za trudnice čiji klinički, imunološki ili virološki status zahtijeva imenovanje kombiniranog liječenja.
- Kombinirano liječenje preporuča se za virusno opterećenje veće od 1000 kopija / ml, bez obzira na klinički ili imunološki status.
- U dijagnostici trudnoće nakon prvog tromjesečja liječenje se nastavlja u istoj mjeri, dok bi zidovudin trebao biti obvezna komponenta antivirusne terapije.
- Prilikom dijagnosticiranja trudnoće tijekom prvog tromjesečja, pacijent raspravlja o koristima i mogućim rizicima terapije u ovom razdoblju trudnoće. S privremenim prekidom liječenja kako bi se izbjegao razvoj rezistencije na lijekove, uzimanje svih lijekova se istovremeno zaustavlja i nastavlja.
- U bilo kojem režimu liječenja, zidovudin se preporučuje za majku i novorođenče tijekom trudnoće.
- Intravenska primjena zidovudina s naknadnim liječenjem novorođenčeta tijekom 6 tjedana (opcija A).
- Oralna primjena zidovudina i lamivudina nakon rođenja, nakon čega slijedi liječenje novorođenčeta tijekom 7 dana.
Nova majka: 600 mg zidovudina na početku porođaja i 300 mg svaka 3 sata; lamivudin 150 mg na početku porođaja, a zatim svakih 12 sati do porođaja.
Novorođenčad: zidovudin 4 mg / kg i lamivudin 2 mg / kg svakih 12 sati tijekom 7 dana. - Jedna doza nevirapina na početku porođaja i jedna doza nevirapina kod novorođenčadi u prvih 48 sati života.
- Kombinacija primjene zidovudina majci (intravenski) i novorođenčadi i primjena nevirapina od majke i novorođenčeta (nisu provedena klinička ispitivanja metode).
Odmah nakon poroda potrebno je procijeniti količinu virusa i imunološki status pacijenta kako bi se odlučilo o potrebi daljnjeg liječenja.
- U prvih 12 sati nakon rođenja preporuča se započeti zidovudin, koji traje 6 tjedana.
- Uz poznatu otpornost virusa na zidovudin, moguća je njegova kombinacija s drugim antivirusnim lijekovima.
- Odmah nakon poroda potrebno je procijeniti količinu virusa i imunološki status puerperala kako bi se odlučilo o potrebi njegovog daljnjeg liječenja.
- Novorođenčadi je prikazana definicija RNA virusa u prvih 48 sati života: kada se potvrdi njegova infekcija, liječenje treba započeti što je prije moguće.
Neučinkovito liječenje:
- Imunoterapija: uvođenje hiperimunog globulina koji sadrži antitijela protiv HIV-a tijekom trudnoće, pri rođenju i kod novorođenčadi, u pozadini standardnog liječenja zidovudinom, ne smanjuje vertikalni prijenos virusa.
- Antiseptici: navodnjavanje vagine s 0,2% klorheksidina ili intravaginalna primjena kapsula benzalkonijevog klorida na kraju trudnoće i pri rođenju ne smanjuje vertikalni prijenos HIV-a, učestalost infektivnih komplikacija kod majke i perinatalnu smrtnost.
- Vitamin A u trudnoći i porođaju ne smanjuje vertikalni prijenos HIV-a, kao i rizik od mrtvorođenosti, prijevremenog rođenja, zaostajanja u fetalnom rastu i smrtnosti dojenčadi.
- Uzimanje multivitamina tijekom trudnoće i dojenja ne smanjuje vertikalni prijenos HIV-a i smrtnosti dojenčadi.
Odabir načina isporuke:
- Planirani carski rez i istodobno liječenje zidovudinom smanjuju rizik od vertikalnog prijenosa do 2% ili manje.
- Rizik od okomitog prijenosa kod trudnica s virusnim opterećenjem manjim od 1000 primjeraka / ml također je 2% ili manje i ne smanjuje se tijekom izbornog carskog reza.
- Uz virusno opterećenje veće od 1000 primjeraka / ml, planirani carski rez smanjuje vertikalni prijenos virusa čak i na pozadini antivirusnog liječenja.
- Pri planiranju carskog reza, prijelaz na / u uvođenje zidovudina u odgovarajućim dozama treba započeti 3 sata prije operacije.
- Planirani carski rez se preporučuje u 38. tjednu trudnoće.
- Tijekom carskog reza nakon početka porođaja ili nakon rupture membrane, vertikalni prijenos virusa se ne smanjuje, ali infektivne komplikacije u postporođajnom razdoblju povećavaju se 5-7 puta u usporedbi s isporukom kroz vaginu.
- Da bi se spriječila infekcija novorođenčeta, potrebno je izvršiti carski rez 16 HIV-om zaraženih trudnica.
- Nijedno liječenje ili njegova kombinacija ne jamči odsutnost vertikalnog prijenosa.
- U Rusiji 2004. godine, među trudnicama s HIV infekcijom, postotak carskog reza bio je 16%, u Sjedinjenim Državama nakon 2000. - 37-50%. Usput, u usporedbi s dostavljanjem kroz vaginu, izborni carski rez povećava učestalost postpartalne groznice 4 puta, krvarenje 1,6 puta, endometritis 2,6 puta, infekciju mokraćnog sustava 3,6 puta i postpartalni morbiditet općenito za 2, 6 puta (do 27%).
Prijevremeni rad:
- Puknuće fetalnih membrana s rupturom vode do 32 tjedna trudnoće zahtijeva taktiku u očekivanju na pozadini kontinuiranog antivirusnog liječenja, uključujući zidovudin, intravenozno.
- Žene zaražene HIV-om s prijevremenim porodima provode se kao i žene koje su rođene bez HIV infekcije s izborom načina davanja, na temelju opstetričke situacije, i hitno određivanje virusnog opterećenja.
Nakon isporuke:
- Novorođenče ostaje s majkom.
- Dojenje se ne preporučuje.
- Dok se ne razjasni činjenica infekcije novorođenčadi, nemojte cijepiti živim cjepivom.
- Prije započinjanja profilaktičke primjene zidovudina provedite test krvi.
- Izolacija kulture virusa, pozitivni podaci PCR-a ili prisutnost antigena dokaz su infekcije HIV-om u bilo kojoj dobi. Prema PCR podacima, 90% zaraženih novorođenčadi može se otkriti unutar 2 tjedna rođenja.
- U dobi od 4-6 tjedana, novorođenče je pokazalo prevenciju upale pluća, koja se nastavlja do potvrde odsutnosti HIV infekcije.
- Razina postporođajnih infekcijskih komplikacija u zaraženih puerpera ne prelazi onu u puerperima bez HIV infekcije.
- U Rusiji, djeca rođena od HIV-om zaraženih majki dobivaju besplatnu dječju hranu ispod 2 godine starosti prema nalogu Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 256 od 25. rujna 1992. godine i Vladi Ruske Federacije br. 1005 od 13. kolovoza 1997. "O racionalizaciji besplatnog pružanja djece druge godine života s posebnom mliječnom dječjom hranom. "
Oportunističke infekcije.
- U kompleksu AIDS-a najčešća je infekcija pneumocystisa, koju karakterizira visoka stopa smrtnosti (5-20%) i visoka stopa recidiva (bez odgovarajuće profilakse). Liječenje: Biseptol (sulfametoksazol i trimetoprim) koji može uzrokovati hiperbilirubinemiju s nuklearnom žuticom kod novorođenčadi. No, rizik od infekcije za zdravlje trudnica daleko premašuje rizik za fetus. Prevencija infekcije je indicirana kada je sadržaj CD4 + T-limfocita manji od 200 / μl ili anamneza roto-faringealne kandidijaze.
- U slučaju herpesne infekcije preporuča se aciklovir 0,2 do 5 puta / dan per os.
- Za orofaringealnu ili vaginalnu kandidijazu preporučuje se ketokonazol (0,2 / dnevno uz praćenje funkcija jetre) ili flukonazol (0,1 / dan).
- Toksoplazmoza se očituje u trudnica s simptomima hipertermije i CNS-a, moguće mrtvorođenosti i deformiteta fetusa (mozak, oči, sluh). Kod HIV-inficiranih trudnica preporučuje se serološki pregled pri prvom posjetu. Kod serokonverzije ili povećanja titra antitijela (akutni T.) potrebno je liječenje: sulfadiazin (1,0 4 puta per os) ili pirimetamin izoetionat (ponekad je moguća nuklearna žutica) u dozi od 25-50 mg / danu 1 put per os. Prevenciju encefalitisa s Biseptolom preporučuje se u bolesnika s CD4 + T-limfocitnim sadržajem manjim od 100 / μl.
- Citomegalovirusna infekcija kod trudnica može se manifestirati retinitisom, koji dovodi do sljepoće, kao i kolitisom, ezofagitisom, pneumonitisom, encefalitisom i zahtijeva liječenje ganciklovirom u dozi od 5 mg / kg 2 puta dnevno (1 sat) tijekom 2 tjedna. Profilaktička primjena ganciklovira indicirana je za trudnice sa sadržajem CD4 + T-limfocita manjim od 50 / μl.
- Tuberkuloza je važna oportunistička infekcija koja također zahtijeva liječenje s poviješću bliskog kontakta s pacijentima ili pozitivnim tuberkulinskim testom (papule više od 5 mm): izoniazid, rifampicin, etambutol. Osim toga, takve trudnice trebaju rendgenski pregled pluća i klinički pregled za aktivnu tuberkulozu.
Važno je zapamtiti da se prevencija i liječenje oportunističkih infekcija u trudnica općenito ne razlikuje od one izvan trudnoće.
Rizik prijenosa HIV-a na medicinsko osoblje je nizak: među 4.000 zdravstvenih radnika koji su imali bliske kontakte s HIV-om zaraženim pacijentima (njih 1.000 s parenteralnom inokulacijom), rizik od nozokomijalnog prijenosa bio je 0,1% godišnje. Kod parenteralne inokulacije rizik od infekcije bio je manji od 1% (4 slučaja na 1000). Rizik za kirurga je 1: 45001: 130.000 operacija.
Za usporedbu: rizik od infekcije virusom hepatitisa B nakon ubrizgavanja igle je 10-35%. Pokazalo se da postoji značajan rizik od infekcije kada je tkivo duboko ranjeno, kada je predmet ranjen tragovima krvi od zaraženog pacijenta, kada je u kontaktu s krvlju za vrijeme uboda igle arterije ili vene pacijenta HIV-a, u kontaktu s krvlju pacijenta koji je umro od HIV infekcije u sljedeća 2 mjeseca, Kao i kod svih zaraženih tajni tijela, preporučamo nošenje rukavica, maski, naočala, haljina i često pranje ruku. Otpad je označen. Moguće je pregledati medicinsko osoblje za HIV infekciju i provesti prevenciju droga, što smanjuje rizik od HIV infekcije za 80%.
Liječenje HIV infekcije u medicinskom osoblju:
- Glavni režim liječenja: zidovudin (300 mg dva puta ili 200 mg tri puta dnevno per os) i lamivudin (150 mg dvaput dnevno per os) tijekom 28 dana.
- Kod povećanog rizika od infekcije: glavni način uz dodatak 800 mg indinavira ili 750 mg nelfinavira tri puta dnevno.
Ginekološki aspekti HIV infekcije.
Kod žena s HIV infekcijom, displazija (intraepitelna neoplazija) vrata maternice javlja se 5 puta češće, a težina displazije odgovara stupnju imunosupresije (broj CD4 + stanica). Kada se otkriju lezije cerviksa kod žena zaraženih HIV-om, Papanicolaou razmaz je točnija dijagnostička metoda u usporedbi s kolposkopijom. Veća je vjerojatnost da će pacijenti s HIV-om doživjeti napredovanje cervikalne displazije i njezinu ponovnu pojavu nakon kirurškog liječenja, što također ovisi o stupnju imunosupresije. Žene inficirane HIV-om bi trebale biti podvrgnute citološkom pregledu dvaput godišnje s kolposkopskim pregledom na displaziju ili atipiju.
Abnormalnosti endometrija u imunološkom sustavu dovode do povećanja učestalosti upalnih bolesti zdjelice u žena s HIV infekcijom. U bolesnika s češće morati posegnuti za kirurške metode liječenja, iako je razina tubo-jajnika apscesa u njima ne povećava. U skupini žena s PID-om, skrining na HIV je prikladan.
Kada HIV infekcija povećava učestalost bakterijske vaginoze, infekcije papiloma virusa. Kada je HIV zaražen, vaginalna kandidijaza javlja se 2 puta češće, a kod žena s CD4 + limfocitnim sadržajem manje od 200 / μl, njegova se učestalost povećava 7 puta. Kod osoba s teškom imunosupresijom, to je često prvi simptom progresije bolesti, njezin prijelaz u fazu AIDS-a.
kontracepcija:
- Steroidni hormoni i sterilizacija su najučinkovitija metoda kontracepcije kod žena zaraženih HIV-om.
- IUD-ovi se ne preporučuju zbog velike vjerojatnosti zaraznih komplikacija.
- Latex kondom je pouzdan način prevencije HIV infekcije, ali ne i trudnoće.
- Prekid spolnog odnosa i metoda povremene apstinencije također se ne preporučuju zbog njihove nepouzdanosti u sprječavanju trudnoće.
FORUMI HIV + Trudnoća i porođaj
Stranica: 1 (ukupno - 1)
Ne slažem se s vama.
Zahtijevaj zamjenu ART. Odmah!
Naime, zarazili ste se najmanje sedam godina i za to vrijeme niste se potrudili saznati što je to virusno opterećenje, kao i načine prijenosa na njegovu visoku vrijednost ?!
na temelju toga VAS
Autor teme: Dodijeljena je pogrešna shema. S takvim visokim VN ne može imenovati Kiveksa. Potrebni su Tenofovir ili Zidovudine + Kaletra. Stoga ne pada. Ona i dijete su u opasnosti.
Gdje i koliko je jeftinije kupiti suvremene lijekove za HIV i hepatitis C za osobnu uporabu?
Tijekom prekida isporuke lijekova za liječenje HIV infekcije u zdravstvenim ustanovama ili jednostavno..
HIV infekcija i trudnoća
Danas je infekcija HIV-om, nažalost, vrlo česta bolest. Od 1. studenoga 2014. ukupan broj registriranih Rusa zaraženih HIV-om iznosio je 864.394 osobe, a 2016. godine u nekim gradovima je čak i prekoračen epidemiološki prag. Među njima su žene u reproduktivnoj dobi koje su voljne i sposobne ispuniti svoju želju za djetetom. Pomno planiranim pristupom i koordiniranim radom pacijenta i liječnika na nekoliko razina moguće je imati zdravo dijete s minimalnim rizikom za vlastito zdravlje.
Istraživanje kako bi se pronašao najučinkovitiji skup mjera za sprječavanje prijenosa virusa o majci djetetu provedeno je više od godinu dana. Ove studije započele su s pregledom i liječenjem HIV-om zaraženih žena u Maleziji, Mozambiku, Tanzaniji i Malaviju, tj. U onim zemljama u kojima je postotak žena zaraženih HIV-om u dobi od 29 godina (!) Od ukupnog broja tih žena. Hitnost problema bila je u tome što je u ovim i nekoliko drugih zemalja došlo do izuzetno visoke razine smrtnosti majki i dojenčadi. Daljnje studije provedene su u brojnim europskim zemljama, razvijeni su određeni programi za liječenje trudnica i preventivne mjere za porod, koje su sada regulirane standardima medicinske skrbi.
HIV infekcija je kronična infektivna bolest koju uzrokuju dva tipa virusa humane imunodeficijencije (HIV-1 i HIV-2). Bit ove infekcije je da se virus integrira u imunološke stanice (izravno u genetski materijal stanice) tijela, oštećuje i potiskuje njihov rad. Štoviše, kada se umnožavaju zaštitne stanice, reproduciraju kopije koje također zahvaća virus. Kao rezultat svih tih procesa dolazi do postupnog uništavanja imunološke obrane tijela.
HIV infekcija nema nikakvih specifičnih simptoma, opasna je u razvoju oportunističkih (istodobnih) infekcija i malignih neoplazmi. To je zbog činjenice da organizam nije u stanju odoljeti invaziji patogene flore izvana, reprodukciji patogene i uvjetno patogene flore vlastitog organizma, a smanjena je i onkološka zaštita organizma. U tijelu se na staničnoj razini redovito javljaju genetski poremećaji, obično se „abnormalne“ stanice brzo uništavaju i ne nose opasnost, dok HIV infekcija ima isti broj stanica ubojica (posebna populacija stanica koje prepoznaju promijenjeni genetski materijal i uništavaju je). Tijelo je nezaštićeno ne samo od onkologije, već i prije prehlade. Krajnji stupanj HIV infekcije je Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS).
Izvor HIV infekcije su osobe koje su zaražene HIV-om u bilo kojem stadiju bolesti, uključujući i tijekom razdoblja inkubacije.
Načini prijenosa
1. Prirodni: kontakt (uglavnom seksualni u svim vrstama seksualnog kontakta) i vertikalni (od majke do fetusa kroz krv).
- umjetni nemedicinski (upotreba prljavog alata za manikuru, pedikuru, piercing, tetoviranje; upotreba zajedničke štrcaljke za intravensku uporabu droga);
- artifaktualno (prodiranje virusa zbog transplantacije tkiva i organa, transfuzija krvnih i plazma komponenti, upotreba donorske sperme).
Dijagnoza HIV-a u trudnoći:
1. Određivanje protutijela na HIV ELISA-om provodi se tri puta tijekom trudnoće (kada se registrira, nakon 30 tjedana i 36 tjedana). Ako se prvi put dobije pozitivan rezultat, provodi se upijanje.
Testiranje na HIV uvijek se provodi uz pristanak pacijenta, a nedavno je u nekim središtima dodijeljena kvota za jednokratni pregled oca djeteta za HIV.
U početku se provodi pred-testno savjetovanje, prikuplja se zarazna i seksualna povijest, određuje se prisutnost, priroda i iskustvo loših navika i trovanja. Ne biste trebali biti uvrijeđeni od strane akušera-ginekologa za naizgled neprikladna pitanja o intravenskim drogama i broju seksualnih partnera, o alkoholu i pušenju. Svi ovi podaci omogućuju vam da odredite vaš stupanj rizika u opstetričkom planu i ne radi se samo o HIV infekciji. Također će vam se reći što je HIV infekcija, kako ona prijeti osobi, kako se prenosi i kako možete spriječiti infekciju, kakvi su rezultati i u kojem vremenskom okviru. Možda ste čitali i svjesni glavnih aspekata ovog problema (nadamo se), ali poslušajte liječnika i možda ćete imati nova pitanja koja biste željeli postaviti. Nemojte smatrati da je savjetovanje prije testiranja formalnost.
Poslijetestno savjetovanje se provodi ako se dobije pozitivan rezultat za HIV. Sve iste informacije se ponavljaju kao u predtestnom savjetovanju, jer sada ta informacija više nije informativna, nego praktična. Zatim detaljno objašnjava učinak HIV infekcije na trudnoću, rizik od prijenosa na fetus i kako je minimizirati, kako dalje živjeti s takvom bolešću, kako je liječiti i kamo otići u određenim slučajevima.
Pacijenta se mora savjetovati sa specijalistom za zarazne bolesti u centru za AIDS (bolničko ili ambulantno, ovisno o porodiljskoj situaciji) i registrirati. Bez računa, nemoguće je nabaviti lijekove za antiretrovirusnu terapiju, daju se za popust, a vrlo malo ljudi može si priuštiti da ih kupi. Cijena lijekova varira od oko 3.000 do 40.000 tisuća rubalja za jedan lijek i, u pravilu, pacijent dobiva od dvije do pet vrsta lijekova.
2. Test imunološkog i linearnog blot testa je vrlo osjetljiva metoda ispitivanja kojom se potvrđuje ili pobija dijagnoza HIV infekcije. Ova metoda će se koristiti ako je došlo do sumnjivog ili pozitivnog rezultata za antitijela na HIV. U tom slučaju (ako se krv uzme u drugoj fazi istraživanja) rezultat "uhićenja HIV-a" šalje se u antenatalnu kliniku.
3. Određivanje imunološkog statusa.
Imunološki status je broj CD4 + T stanica u kubnom milimetru krvi. To su zaštitne stanice limfocitnog sustava, njihov broj odražava stupanj infekcije u imunološkom sustavu, dubinu infektivnog procesa. Ovisno o broju CD4 + T stanica, odabrana je aktivnost antiretrovirusne terapije.
Kod zdrave osobe, broj CD4 + T stanica je u rasponu od 600 do 1900 stanica / ml krvi. Odmah nakon infekcije (nakon 1-3 tjedna), razina stanica se može dramatično smanjiti (ali rijetko vidimo pacijenta u ovoj fazi), onda se tijelo počinje odupirati i broj limfocita se povećava, ali ne doseže početnu razinu. Zatim se razina CD4 + T stanica postupno smanjuje za oko 50 stanica / ml godišnje. Dugo vremena tijelo može sam odoljeti infekciji HIV-a, ali s početkom trudnoće situacija se mijenja, ovdje se propisuje odobravanje antiretrovirusnih lijekova svim ženama bez iznimke.
4. Određivanje količine virusa. Virusno opterećenje odražava broj kopija virusne RNA (genetske osnove) koja cirkulira u krvi. Što je veći broj, to je opasniji tijek bolesti, to je brže oštećenje imunološkog sustava i veći je rizik prijenosa na bilo koji način. Pokazatelj manji od 10 tisuća primjeraka u jednom μL smatra se niskim virusnim opterećenjem, a više od 100 tisuća primjeraka / μL je visok.
5. Ekspresno - testiranje na HIV. Ova vrsta istraživanja provodi se ako žena ulazi u rodilište neistraženog pacijenta i nema vremena čekati rezultate ELISA-e za HIV (hitna situacija koja zahtijeva isporuku). U takvoj situaciji, krv se uzima za ELISA i brzo testiranje u isto vrijeme. Konačna dijagnoza "HIV infekcije" na rezultatu brzog testa ne može se postaviti. No, pozitivan ili sumnjiv rezultat takve hitne analize već je indikacija za provođenje HIV kemoprofilakse tijekom poroda i propisivanje antiretrovirusne profilakse za dijete prvog dana (sirup). Vjerojatni toksični učinak kemoterapijskog lijeka nije kompatibilan s mogućom prevencijom prijenosa HIV-a na dijete. Zatim u roku od 1-2 dana dolazi rezultat ELISA-e, ovisno o rezultatu, provodi se dodatno ispitivanje, savjetovanje sa specijalistom za infektivne bolesti centra za AIDS.
Planiranje trudnoće HIV-om
Provedba njegove funkcije rađanja je pravo svake žene, bez obzira na to kako se drugi brinu o tome. No, u slučaju HIV infekcije, planirana trudnoća je praktički jedina prilika za rađanje zdravog djeteta i ne prenošenje virusa. Postoje i obitelji u kojima je zaražen samo jedan supružnik. Zatim opisujemo kako se u tim slučajevima provodi koncepcija.
1. Oba supružnika su zaražena.
- Potpuno ispitivanje para za značajne infekcije. Testove hepatitisa B i C, mikroreakciju za sifilis, STI testove (gonoreja, klamidija, trihomonijaza, ureaplazma, mikoplazma), herpes viruse, citomegalovirus i Epstein-Barr virus. Sve utvrđene bolesti treba liječiti što je moguće potpunije, jer se time smanjuje rizik od intrauterine infekcije fetusa.
- Opći pregled (opći testovi krvi i urina, biokemijski test krvi, fluorografija, stručni savjeti o indikacijama).
- Savjetovanje specijalista za infektivne bolesti centra za AIDS i pravodobno propisivanje visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART) oboma partnerima. To je potrebno kako bi se smanjilo opterećenje virusom i kako bi se što više osigurali partneri, jer se mogu zaraziti ranjenim tipovima virusa. Osim toga, ulaskom u ljudski organizam, virus neizbježno mutira.
2. Supruga je zaražena, muž je zdrav.
Takva je situacija za liječnika najjednostavnija u smislu sigurnog začeća, budući da nezaštićeni seksualni kontakt nije potreban, već s velikim rizikom za nerođeno dijete.
- Također trebate provesti opći pregled i specifične testove za infekcije, liječiti identificirane infekcije.
- Žena se mora konzultirati specijalistu za infektivne bolesti u centru za infekciju AIDS-a, ako još nije registrirana, zatim se registrirati, obavijestiti o planiranoj trudnoći i primiti antiretrovirusnu terapiju.
- Umjetna oplodnja je najsigurniji način za zamisliti. To je način na koji se tijekom perioda ovulacije (12. - 15. dan menstrualnog ciklusa) žene umjetno umetnu u partnerovu spermu u vagini.
3. Suprug je zaražen, žena je zdrava.
Ženama je mnogo lakše doći do infekcije HIV-om putem kontakta sa zaraženim čovjekom nego s muškarcem pod istim uvjetima. To se događa zato što je kontakt sperme i vaginalne sluznice mnogo dulji od kontakta kože i sluznice penisa s vaginalnim sekretom. Iz tog razloga, prirodna začeća u ovoj situaciji povezana je s visokim rizikom infekcije, a što je više pokušaja, veća je i vjerojatnost.
- Opći pregled i liječenje su isti kao u prethodnim slučajevima.
- Poželjna metoda začeća je uvođenje pročišćene sperme u vaginu žene u danima ovulacije. Malo ljudi zna da se spermatozoidi ne mogu zaraziti virusom imunodeficijencije, ali sjemena tekućina koja ih okružuje, naprotiv, nosi vrlo visoko virusno opterećenje. Ako unesete pročišćeno sjeme, rizik od infekcije je minimalan (sadržaj virusa tijekom čišćenja može se smanjiti na 95%). Ova metoda je poželjna za parove s naznačenom infekcijskom poviješću.
- U nekim slučajevima koriste se metode in vitro oplodnje (IVF, ICSI). U pravilu se ove metode koriste ako je također dostupna partnerska patologija sperme (azoospermija, astenoozospermija i drugi) ili drugi oblici neplodnosti.
Provođenje trudnoće HIV-om
1. Kako trudnoća utječe na HIV infekciju?
Trudnoća - stanje prirodne imunosupresije zbog visoke razine progestrona (hormona koji čuva trudnoću). Potrebno je smanjiti imunitet tako da tijelo majke ne odbacuje tijelo fetusa, budući da je dijete neovisni organizam koji polovina nasljeđuje očev genetski materijal i stoga je stran.
U nedostatku antiretrovirusne terapije, HIV tijekom trudnoće može preći iz latentne faze u fazu sa komplikacijama koje ugrožavaju ne samo zdravlje, nego i život.
Uz pravodobno liječenje, značajne promjene u razvoju HIV infekcije nisu uočene. Prema nekim podacima, stanje imuniteta se čak poboljšava nakon poroda, ali još uvijek ne znaju kako to objasniti, ali takvi podaci postoje.
Tijekom trudnoće, žena koja živi s HIV-om je uočena kod dvoje ginekologa. Opstetričar-ginekolog u rodilištu obavlja opće liječenje trudnoće, propisuje pregled prema narudžbi br. 572 i liječenje opstetričke patologije (prijetnja prestanka trudnoće, mučnina i povraćanje trudnica, preeklampsija i dr.).
Opstetričar-ginekolog u centru za AIDS pregledava pacijenta najmanje tri puta tijekom trudnoće. Ovdje se opstetričarski pregled kombinira s podacima o imunološkom statusu i virusnom opterećenju, na temelju niza pregleda, izrade taktike upravljanja i liječenja, moguće je promijeniti antiretrovirusnu terapiju ili dodati još jedan lijek u shemu. Pri posljednjem posjetu od 34 do 36 tjedana bolesniku se daje ne samo liječnička potvrda, nego i lijek za HIV kemoprofilaksu tijekom poroda (intravenska primjena), kao i lijek za HIV kemoprofilaksu za dijete u obliku sirupa. Također, žena dobiva detaljnu shemu za korištenje oba oblika lijekova.
2. Kako HIV infekcija utječe na trudnoću?
Naravno, prije svega, zainteresirani smo za rizik prijenosa virusa djetetu. Ostale komplikacije trudnoće rijetko su izravno povezane s HIV infekcijom. Mogućnost trudnoće ne utječe izravno na infekciju.
Bez kemoprofilakse HIV-a, rizik prijenosa s majke na fetus je između 10% i 50%. Prijenos virusa može se obaviti na nekoliko načina:
1. Infekcija tijekom trudnoće.
2. Infekcija tijekom poroda.
3. Infekcija tijekom dojenja.
Postotak vrsta infekcije djeteta prikazan je na slici.
U ovom slučaju postoje mnogi aspekti i rizici koji određuju ishod trudnoće s HIV-om.
Materinski aspekti:
- virusno opterećenje (što je veći virusni teret, veći je rizik prijenosa HIV-a na dijete);
- imunološki status (što je manji broj CD4 + T stanica, to je manje zaštićeno majčino tijelo i veći je rizik od vezanja bilo kakvih bakterijskih, virusnih i gljivičnih komplikacija koje ne mogu utjecati na dijete);
- bolesti i loše navike.
Sve kronične bolesti (osobito upalne) na ovaj ili onaj način smanjuju imunološki sustav. Vaš liječnik je posebno zainteresiran za hepatitis B i C (što nije rijetkost u žena koje su koristile injekcije u prošlosti ili imaju spolni odnos s korisnikom droga), SPI (sifilis, gonoreja, klamidija, trihomonijaza, itd.), Kao i loše navike (alkohol, pušenje, droge i psihoaktivne tvari u prošlosti ili u ovom trenutku). Lijekovi su rizik od izravne intravenske infekcije s brojnim infekcijama, kao i formiranjem teških komplikacija, od infektivnog endokarditisa do sepse. Alkohol je sam po sebi važan čimbenik u formiranju imunodeficijencije, au kombinaciji s postojećom HIV infekcijom značajno pogoršava prognozu.
Opstetrijski i ginekološki aspekti tijekom trudnoće:
- Ponekad je potrebno provesti invazivnu dijagnozu tijekom trudnoće (amniocenteza - unos amnionske tekućine, cordocentesis - uzimanje krvi iz pupkovine), ako se za zdravu ženu ove aktivnosti odvijaju s minimalnim rizikom (manje od 1% spontanog pobačaja i amnionske tekućine) pacijenata, te manipulacije mogu biti opasne jer se povećava mogućnost prijenosa virusa na dijete. U slučaju takve situacije, kada genetičar (ili liječnik ultrazvukom) preporuči invazivnu dijagnostiku, potrebno je objasniti sve rizike za pacijenta (moguće rođenje fetusa s genetskim sindromom i povećanim rizikom od infekcije), izmjeriti i donijeti dogovorenu odluku. Konačnu odluku uvijek donosi pacijent.
- Patologija placente (kronična placentna insuficijencija, placentitis). U mnogim patologijama posteljice jedna od njenih glavnih funkcija trpi barijeru, pa se stvaraju preduvjeti da virus uđe u krvotok djeteta. Također, virus može ući u stanice posteljice i umnožiti se, a zatim zaraziti fetus.
Tijekom porođaja (za više informacija pogledajte članak "Rođenje i postporođajno razdoblje s HIV infekcijom")
- prerano otvaranje fetalnog mjehura i pucanje vode,
- brza isporuka
- produženi rad i anomalije rada,
- trauma rođenja.
Rizici za dijete (za više detalja vidi članak „Porođaj i postporođajno razdoblje s HIV infekcijom“):
- veliki plod,
- nedonošenje i pothranjenost fetusa težine manje od 2500 grama,
- prvo dijete blizanaca,
- intrauterina infekcija fetusa s lezijama kože (pemfigus novorođenčeta, vesiculopusculosis),
- gutanje amnionske tekućine i usisavanje (udisanje amnionske tekućine).
Kemoprofilaksa prijenosa HIV-a tijekom trudnoće
Za kemoprofilaksu prijenosa HIV-a lijekovi se koriste iz istog raspona kao i za osnovno liječenje. Međutim, neki lijekovi su kontraindicirani. Nisu propisane, a ako ih je žena primila prije trudnoće, onda su zamijenjene dopuštenim. Popis preporučenih lijekova propisan je Uredbom Vlade Ruske Federacije od 30. prosinca 2014. godine, br. 2782-p.
pripravci:
1) Inhibitori HIV proteaze (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir je kombinirani lijek, fosamprenavir, sakvinavir, telaprevir).
2) Nukleozidi i nukleotidi (Telbivudin, Abacavir, Fosfazid, Didanozin, Zidovudin, Stavudin, Tenofovir, Entekavir, Lamivudin).
3) Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (nevirapin, efavirenz, etravirin).
Svi ovi lijekovi propisani su za razdoblje od 14 tjedana (u ranijim razdobljima moguće je teratogeno djelovanje lijekova, odnosno izazivanje urođenih deformiteta fetusa). HAART lijekovi (visoko aktivna antiretrovirusna terapija) započinju, čak i ako se HIV infekcija otkrije nekoliko dana prije porođaja, jer se većina slučajeva prenatalne infekcije javlja u trećem tromjesečju. Liječenje propisivanjem pomaže u smanjenju virusnog opterećenja gotovo odmah, što smanjuje rizik od prijenosa na dijete. Ako je HIV status poznat dugo vremena, a pacijent prima terapiju, onda se ne smije zaustaviti (moguća je zamjena lijekova). U rijetkim slučajevima, u vrijeme prvog tromjesečja prestaju uzimati HAART lijekove (sve u isto vrijeme).
Bočni i toksični učinci HAART lijekova:
- učinci na krvni sustav: anemija (smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca), leukopenija (smanjenje leukocita), trombocitopenija (smanjenje koagulacije krvnih stanica - trombociti);
- dispeptički fenomeni (mučnina, povraćanje, žgaravica, bol u desnom hipohondriju i epigastriji, gubitak apetita i konstipacija);
- hepatotoksičnost (abnormalna funkcija jetre), otkrivena biokemijskim krvnim testovima (bilirubini, AlAT, AsAT, alkalna fosfataza, GGT), u teškim slučajevima, klinički (žutica, pruritus, blistavi izmet, zamračenje urina i drugi simptomi);
- disfunkcija gušterače (pankreatitis), koja se manifestira bolom u lijevom hipohondru ili okružuje, mučnina, povraćanje, vrućica, proljev i promjene u analizama (povećana amilaza krvi i urina);
- osteoporoza i osteopenija (povećana osjetljivost kostiju) obično se razvijaju pri dugotrajnoj uporabi;
- glavobolje, slabost, pospanost;
- alergijske reakcije (obično prema vrsti urtikarije).
Rizik od HAART fetusa:
- Toksični učinak na hematopoetski sustav isti je kao i kod majke.
- Djeca na HAART-u se obično rađaju s manjom težinom nego u populaciji, i polako dobivaju na težini u ranim fazama života. Tada je razlika izjednačena i nema značajnih razlika u fizičkom razvoju.
- O utjecaju HAART lijekova na nastanak fetalnog živčanog sustava prethodno se raspravljalo, ali se u ovom trenutku još uvijek zaključuje da su psihomotorna zaostajanja i neurološki simptomi povezani s upotrebom opojnih droga od strane majke. U nedostatku povijesti opojnih droga, pokazatelji psihomotornog razvoja djece od majki zaraženih HIV-om za liječenje i ostala djeca nemaju značajnu razliku.
Rizik od HAART za fetus nije usporediv s potencijalnim koristima liječenja.
Nakon početka kemoprofilakse, pacijent se vodi u kontrolni centar u centru za AIDS, poziva se na konzultacije kako bi procijenio učinak lijeka, kontrolnu usklađenost (pridržavanje liječenja, pridržavanje propisanog režima doziranja), podnošljivost i ozbiljnost nuspojava. Tijekom posjeta, opći pregled, pregled pacijenta i laboratorijski testovi (više o njima odmah ispod). Nakon početka kemoprofilakse, prvi kontrolni pregled provodi se 2 tjedna kasnije, a zatim svakih 4 tjedna do porođaja.
- OAK se predaje svakom odazivu, jer je najčešća nuspojava HAART lijekova (osobito azidotimidin) toksičan učinak na hematopoetski sustav i razvoj anemije, trombocitopenije, granulocitopenije (smanjenje broja svih krvnih stanica).
- Broj CD4 + T stanica je procijenjen na 4, 8, 12 tjedana nakon početka profilakse i 4 tjedna prije očekivanog datuma poroda. Kada se detektira broj CD4 + T stanica manje od 300 stanica / ml, shema kemoprofilakse revidira se u korist aktivnijih lijekova.
- Virusno opterećenje se kontrolira nakon 4, 12 tjedana od početka terapije i 4 tjedna prije očekivane primjene. Virusno opterećenje od 300.000 primjeraka po ml također služi kao indikacija za poboljšanje terapije. Visoko virusno opterećenje otkriveno prije isporuke služi kao dodatna indikacija za operaciju carskog reza.
Istodobno liječenje
1. Prijem multivitaminskih kompleksa za trudnice (elevit pronatalni, vitrum prenatalni, fembion natalkea I i II).
2. Pripravci željeza u razvoju anemije (sorbifer, maltofer i dr.).
3. Hepatoprotektori s znakovima toksičnog oštećenja jetre (Essentiale).
Infekcija HIV-om kod žena u reproduktivnoj dobi nije kontraindikacija za trudnoću, ali je potreban ozbiljan i promišljen pristup. Možda nema toliko patologija u kojima gotovo sve ovisi o dobro koordiniranom radu pacijenta i liječnika. Nitko ne garantira HIV-u rođenje zdravog djeteta, ali što je žena više posvećena terapiji, veća je vjerojatnost da će izdržati i roditi nezaraženo dijete. Trudnoća će biti popraćena velikim brojem različitih lijekova, što je također rizično za fetus, ali sve to služi dobroj svrsi - rođenju neinficirane bebe. Vodite računa o sebi i budite zdravi!