Liječenje hepatitisa C Posljednjih godina ubrzano se razvija - razvijaju se novi lijekovi i režimi liječenja, provode se kliničke studije. Temeljno važan korak za liječenje ove bolesti je trostruka terapija uz uporabu lijekova izravnog antivirusnog djelovanja.
Liječenje kroničnog hepatitisa C je složen i dugotrajan proces. Primjena inovativnih pristupa, s jedne strane, otvara nove perspektive u liječenju, ali s druge, zahtijeva određene vještine i iskustvo hepatologa. Korištenje trostruke terapije s upotrebom inhibitora proteaze virusa hepatitisa C može biti povezano s razvojem brojnih nuspojava koje se, ako se pojave, mogu pratiti i pravovremeno prilagoditi.
Stoga je 4. međunarodna konferencija "Bijele noći hepatologije", održana u St. Petersburgu 7. i 8. lipnja pod pokroviteljstvom Europske udruge za proučavanje jetre (EASL), bila posvećena nepoželjnoj antivirusnoj terapiji.
U okviru simpozija „Tretman bolesnika u eri lijekova izravnog antivirusnog djelovanja: veliki problemi“, vodeći svjetski stručnjaci podijelili su vlastita iskustva propisivanja trostruke terapije pomoću inhibitora proteaze, čije su kontrolirane studije provedene u mnogim zemljama svijeta.
Prema tome, prema rezultatima kliničke studije treće faze ADVANCE, trostruka terapija značajno povećava postotak postizanja održivog virološkog odgovora u 79% bolesnika koji nisu prethodno liječeni, u usporedbi s 46% bolesnika u kontrolnoj skupini. Posebnu pažnju zaslužuje uporaba trostruke terapije u složenim kategorijama bolesnika. Prema tome, prema rezultatima međunarodne multicentrične kliničke studije REALIZE, stalni odgovor opažen je u 84% bolesnika s relapsom, u 61% bolesnika s djelomičnim odgovorom i kod 31% bolesnika s nultim odgovorom. Istodobno, 73% bolesnika s premoštavajućom fibrozom i 47% s cirozom jetre pokazalo je potpuni nestanak virusa hepatitisa C iz tijela, što daje šansu za oporavak najteže kategorije bolesnika koji prije nisu imali takvu vrstu.
„Najvažnija prednost trostruke terapije za pacijente s prvim genotipom virusa hepatitisa C u usporedbi sa standardnim režimom je da povećava vjerojatnost izlječenja takvih pacijenata. Ranije, kada smo koristili bilo koji režim liječenja, govorili smo samo o oko 40% slučajeva izlječenja, a danas se, primjenom antivirusne terapije, eradikacija virusa javlja u 70% slučajeva. Istovremeno, ako podučavamo pacijente i liječnike, dajemo im sve potrebne informacije o tome kako se trebaju ponašati u određenim situacijama, nuspojave se mogu svesti na minimum ”, rekao je Hépital Beaujon, profesor hepatologije, Paris Diderot Tariq Asselah.
Posebno predstavljanje na simpoziju bilo je posvećeno detaljnom razmatranju takvog problema kao što je ispravljanje jednog od najčešćih nuspojava trostruke terapije - anemije.
Prema rezultatima međunarodnih randomiziranih studija, prekid liječenja zbog razvoja anemije tijekom primanja telaprevira opažen je samo u 3% slučajeva. Kao dio tih studija, kao metoda za korekciju primijenjena je redukcija doze ribavirina. Istodobno, i kod pacijenata koji su prvi put primali terapiju i kod pacijenata s prethodnim neuspjehom terapije, smanjenje doze ribavirina bilo je češće uočeno tijekom kombinirane terapije telaprevirom nego u kontrolnoj skupini. Međutim, smanjenje doze ribavirina, uključujući dozu do ≤ 600 mg / dan, nije imalo značajan učinak na brzinu postizanja SVR-a u bolesnika koji su primali telaprevir. Stoga je jedna od glavnih metoda za korekciju anemije koja se javlja tijekom uzimanja inhibitora inhibitora hepatitisa C smanjuje doze ribavirina.
Liječenje kroničnog hepatitisa C, u pravilu, zahtijeva imenovanje dodatnih lijekova za kontracepciju, korekciju štetnih događaja ili liječenje popratnih bolesti. Vodeći međunarodni stručnjak, profesor farmakologije na Sveučilištu u Liverpoolu, David Beck, podijelio je s ruskim kolegama svoje iskustvo u proučavanju interakcija lijekova za liječenje HIV infekcije i hepatitisa C.
Većina lijekova podvrgava se biotransformaciji oksidacijom, redukcijom i / ili hidrolizom pod djelovanjem enzimskog sustava citokroma P450. U usporedbi s pegiliranim interferonom i ribavirinom, izravni antivirusni lijekovi imaju veći potencijal za interakcije lijekova. Štoviše, poseban oprez uzrokuje mogućnost smanjenja njihove antivirusne učinkovitosti i povećanja toksičnosti i samih inhibitora proteaze i istodobnih lijekova s njima. Inhibitori proteaze virusa hepatitisa C su supstrati i reverzibilni inhibitori enzima metabolizma citokroma CYP3A4. Kombinirana uporaba istih s drugim lijekovima - supstratima CYP3A4 - može izazvati interakcije lijekova.
“Kod propisivanja trostruke terapije za liječenje kroničnog hepatitisa C, vrlo je važno uzeti u obzir rizik od interakcija lijekova. Međutim, oni nisu značajna prepreka učinkovitoj antivirusnoj terapiji za hepatitis C. To je zbog fiksnog trajanja primjene telaprevira tijekom 12 tjedana, ograničenog popisa lijekova koji mogu djelovati s inhibitorima proteaze, te sposobnosti da ih se zamijeni drugim lijekovima, ”rekao je David. Beck.
U Sjedinjenim Američkim Državama, Europi i Japanu u preporuke je uključen novi režim trostruke terapije i uspješno se koristi više od godinu dana. U Rusiji, njegovo uvođenje će biti moguće već ove godine, nakon što je dobiveno regulatorno odobrenje za medicinsku uporabu lijeka. To će omogućiti dobivanje nade za oporavak čak i pacijentima čije je liječenje prije bilo neučinkovito. To znači da će u bliskoj budućnosti hepatitis C postati temeljno izlječiva bolest.
Trostruka terapija za kronični hepatitis C: pravi napredak
- KLJUČNE RIJEČI: inhibitori proteaze, trostruka terapija, telaprevir, boceprevir, održivi virološki odgovor
Čak i prije 10 godina, kronični hepatitis C se smatrao bolešću koju je teško liječiti. Zahvaljujući uvođenju novih režima liječenja, učestalost stalnog virološkog odgovora (SVR) značajno se povećala. Naročito je posebnu ulogu imao prijelaz s monoterapije interferonom-alfa na kombiniranu terapiju s pegiliranim interferonom-alfa (PEG-INF-alfa) i ribavirinom. Kombinacija PEG-INF-alfa i ribavirina standard je antivirusne terapije (PVT) u bolesnika s kroničnim hepatitisom C. Trajanje terapije je 16–48 tjedana, ovisno o virusnom genotipu. Učinkovitost u obliku postizanja SVR prosječno iznosi 42–52% u bolesnika s 1 genotipom virusa hepatitisa C (HCV) i 76–82% u bolesnika s 2 i 3 genotipa [1, 2]. Nedostaci HTP-a uključuju nedovoljnu djelotvornost, osobito u bolesnika s genotipom 1, i dugotrajni tretman (s 1 genotipom - 24–48 tjedana, s 2 i 3 genotipa - 16-24 tjedna).
U 2011. godini, Uprava za hranu i lijekove Sjedinjenih Država (FDA) i Europska agencija za lijekove (EMA) odobrili su izravne antivirusne lijekove za profilaksu - inhibitori HCV proteaze i Boceprevir - za liječenje kroničnog hepatitisa C u bolesnika zaraženih s 1 HCV genotipom. Rezultati randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT) pokazali su da je kod ovih bolesnika trostruka terapija bila značajno učinkovitija u usporedbi sa standardnim HTP. Osim toga, trostruka terapija je jedina alternativa za bolesnike s neučinkovitom prethodnom isturenom terapijom.
Trostruka terapija je teška i za pacijenta i za liječnika. Trostruka terapija razlikuje se od standardnog HTP-a, povećavajući učinkovitost liječenja, skraćivanje trajanja HTP-a, skup povoljnih prediktora SVR-a (i dalje se rafinira do danas), stroga pravila otkazivanja, koja krše rizik od razvoja rezistencije na inhibitore proteaze, rizik od interakcija lijekova, dodatne štetne događaje.
Glavna prednost trostruke terapije je povećanje učinkovitosti i smanjenje vremena HTP-a pri korištenju načela „terapija odgovora“. Rezultati mnogih objavljenih RCT-ova pokazuju povećanje učestalosti SVR-a u skupinama pacijenata koji nisu prethodno liječeni. Osim toga, učestalost SVR povećana je s neučinkovitošću prethodne terapije [2–5]. Na temelju rezultata RCT II i III faza primjene boceprevira ili telaprevira u režimu trostruke terapije moguće je ocijeniti značajno povećanje SVR-a za najmanje 20-25% (Tablica 1).
Brojne su studije otkrile ovisnost SVR o polimorfizmu gena IL28B i ukazale na broj pacijenata s namjerno malom vjerojatnošću postizanja SVR. Tako je među predstavnicima rase bijelaca, učestalost SVR bila 69, 33 i 27% u skupinama genotipova SS, CT i TT, među pacijentima negroidne rase - 48, 15 i 13%. Analizirajući učinak bolesnika koji prije nisu primali terapiju, značajno je povećana učestalost SVR-a tijekom trostruke terapije u skupinama "nepovoljne" varijante polimorfizma gena IL28B. U studiji III faze SPRINT-2, stopa postignuća SVR bila je 80, 71 i 59% u skupinama genotipova CC, CT i TT, prema rezultatima ispitivanja ADVANCE - 90, 71 i 73% u bolesnika s genotipovima CC, CT, TT. Ovi podaci omogućuju preporuku trostruke terapije pacijentima koji prije nisu bili liječeni, ovisno o prisutnosti "nepovoljne" verzije polimorfizma gena IL28B (Tablica 2).
Podaci iz istraživanja ADVANCE i SPRINT-2 pokazuju smanjenje u učinkovitosti standardne terapije kako napreduje fibroza. Tako je, prema rezultatima SPRINT-2, učestalost postizanja SVR-a sa standardnom terapijom bila 38% [6], prema ADVANCE-u, 49% s 0-2 stupnja fibroze i 36% s 3. i 4. stupnjem. Istodobno, djelotvornost trostruke terapije bila je značajno viša: u bolesnika s izraženom fibrozom učestalost SVR-a u primjeni boceprevira dosegla je 52% (sl. 1), telaprevir - 66% (sl. 2). Unatoč razlikama u režimima liječenja, skupine s trostrukom terapijom usporedive su po učinkovitosti. Stopa postignuća SVR bila je značajno veća u usporedbi s kontrolnom skupinom bolesnika koji su primali samo PEG-INF-alfa i ribavirin.
Isti se uzorak primjećuje u skupinama s izraženom fibrozom u bolesnika s neučinkovitim prethodnim PVT (non-responders). Da bi se raspravilo o rezultatima ispitivanja faze II i III s primjenom lijekova boceprevir i telaprevir non-responders, preporučljivo je podijeliti u tri skupine:
- prvi je recidiv: HCV PHK koji se ne može otkriti na kraju standardne terapije, ali otkrivanje HCV PHK tijekom razdoblja promatranja;
- drugi je parcijalni virološki odgovor: sa smanjenjem viremije za 2 log10 ili više u roku od 12 tjedana terapije, ali se ne može postići nedetektabilna razina HCV RNA;
- treći je nulti odgovor: sa smanjenjem HCV PHK za manje od 2 log10 do 12. tjedna terapije.
RESPOND-2 (Slika 3) je pokazao učinak početne faze fibroze na postizanje SVR-a u dvojnoj terapiji. U usporednoj skupini (s dvojnom terapijom) učestalost SVR bila je 13-23%, ovisno o varijanti virološkog odgovora, s trostrukom terapijom - 68% [7].
Pri analizi rezultata ispitivanja REALIZE (telaprevir koji se koristi u kombinaciji s PEG-INF-alfa i ribavirinom), otkriven je isti uzorak. Učinkovitost trostruke terapije u bolesnika s rekurentnom fibrozom 0-2, 3 i 4 stupnja bila je 86, 85 odnosno 84%. Niža učinkovitost primijećena je u skupinama bolesnika s djelomičnim i nultim odgovorom. Osim toga, usporedbom učinkovitosti standardne i trostruke terapije utvrđena je značajna razlika u učestalosti SVR-a u bolesnika s djelomičnim i nultim odgovorom (slika 4).
Važno teorijsko i praktično postignuće standardne terapije je dokazivanje načela "terapije odgovora", koji omogućuje optimizaciju tijeka liječenja, čineći ga personaliziranijim i isplativijim. RCT II i III faze trostruke terapije također su dokazale mogućnost primjene principa "terapija odgovora", zbog čega pacijenti bez ciroze jetre imaju priliku ne samo povećati učestalost SVR-a, nego i skratiti tijek liječenja [8], što između ostalog znači smanjenje i droga i financijski teret za pacijenta.
U studijama PROVE-1
i PROVE-2 s primjenom telaprevira pokazuje rezultate u pogledu postizanja SVR u skupinama skraćenog ciklusa na temelju "terapije odgovora". Učestalost SVR-a u ispitivanju PROVE-1 dosegla je 67% u HTT skupini u roku od 48 tjedana i 61% u skupini „odgovorna terapija” unutar 24 tjedna (Slika 5). U studiji PROVE-2 stopa SVR bila je 69 odnosno 60% (slika 6).
Studija faze III SPRINT-2 pokazala je da učinkovitost "terapije odgovora" s boceriverom, s mogućnošću smanjenja tijeka liječenja, nije inferiorna u odnosu na učinkovitost cjelokupnog tijeka HTP-a. Rezultati RCT-a faze III pokazuju veću učestalost SVR-a u usporedbi s fazom II. Najvjerojatnije je to zbog učinkovite korekcije nuspojava [9, 10, 11].
Rezultati RCT-a omogućili su formuliranje jasnih algoritama za upravljanje pacijentima tijekom trostruke terapije, ovisno o kategoriji bolesnika, prisutnosti ciroze i virološkom odgovoru.
Za terapiju boceprevirom, preduvjet je prisutnost uvodne faze (uvodno razdoblje). U tom smislu, važno je napomenuti nekoliko točaka.
Glavni zadatak uvodnog razdoblja je mapiranje skupine pacijenata kod kojih je standardni HTP prognostički neučinkovit i kojima je potrebna trostruka terapija. Time će se izbjeći nepotrebni troškovi liječenja i nepotrebno opterećenje lijekovima u slučaju nastavka dvojne terapije. Tako se može govoriti o korištenju dinamike smanjenja razine HCV PHK nakon uvodne faze kao kriterija za predviđanje postizanja SVR-a i za odlučivanje o taktici daljnjeg liječenja (sl. 7 i 8).
Ako se opterećenje virusom promijeni za manje od 2 log10 (a još manje za manje od 1 log10), moguće je govoriti o niskoj osjetljivosti pacijenta na PEG-INFA-alfa, što je razlog za nastavak HTP-a samo u obliku trostruke terapije.
Uvodni period omogućuje nam da procijenimo toleranciju standardne terapije, brzinu razvoja anemije, da donekle smanjimo agresivnost razvoja potonjeg. Prema tome, prema rezultatima RCT-a [12], izostanak uvodne faze može se smatrati prediktorom i čimbenikom rizika za razvoj teške anemije, kao i anemije koja zahtijeva transfuziju krvi.
Ispitivanja RESPOND-2 i PROVE-2 pokazala su da se uvodno razdoblje, u nedostatku smanjenja viremije, može koristiti kao rani prediktor razvoja mutantnih HCV sojeva otpornih na terapiju. U tom slučaju, pravovremena eliminacija PVT-a će izbjeći razvoj rezistencije na lijekove.
Mi navodimo režime liječenja koristeći boceprevir ovisno o kategoriji bolesnika.
Za bolesnike koji nisu prethodno liječeni, na kraju 4 tjedna uvodnog razdoblja, dodatni boceprevir se propisuje isključivo u kombinaciji sa standardnom terapijom PEG-INFA-alfa i ribavirinom:
- u odsutnosti HCV PHK na 8. i 24. tjednu terapije, njegovo trajanje je 28 tjedana;
- u prisutnosti HCV PHK na 8. tjedan terapije i odsutnosti na 24. tjedan, trostruka terapija traje 32 tjedna s kasnijom primjenom standardne terapije s PEG-INFA-alfa i ribavirinom tijekom 12 tjedana.
Za osobe koje ne reagiraju, naveden je sljedeći algoritam:
- u odsutnosti HCV PHK nakon 8. i 24. tjedna u bolesnika s relapsom i djelomičnim virološkim odgovorom, trajanje terapije je 32 tjedna;
- u prisutnosti HCV PHK nakon 8 tjedana terapije i odsutnosti nakon 24 tjedna, trostruka terapija traje 32 tjedna, nakon čega slijedi standardna terapija s PEG-INF-alfa i ribavirinom tijekom 12 tjedana.
U bolesnika s cirozom jetre trajanje trostruke terapije je uvijek 48 tjedana (Tablica 3).
RCT-ovi koji koriste telaprevir nisu pokazali značajnu razliku u postizanju SVR-a u bolesnika s uvodnom fazom i bez nje [13], što je bio razlog odobravanja telaprevira za uporabu u kliničkoj praksi bez faze indukcije.
U bolesnika koji prije nisu primali terapiju, telaprevir se propisuje od prvog dana terapije strogo u kombinaciji sa standardnom terapijom PEG-INF-alfa i ribavirinom u razdoblju od 12 tjedana:
- u odsutnosti viremije, HCV PHK (-), nakon 4. i 12. tjedna, trajanje terapije je 24 tjedna;
- kada se detektira virus, HCV RNA (+), nakon 4. ili 12. tjedna - 48 tjedana.
Za osobe koje ne reagiraju (recidiv, parcijalni virološki odgovor, nulti odgovor), kao i za bolesnike s cirozom jetre, jedina mogućnost propisivanja trostruke terapije telaprevirom je 12 tjedana, ukupno trajanje HTP-a je 48 tjedana (Tablica 4).
Važno: tijekom trostruke terapije potrebno je strogo se pridržavati pravila otkazivanja. Neučinkovit trostruki PVT pomoću boceprevira treba zaustaviti na vrijeme kako bi se spriječilo stvaranje sojeva HCV otpornih na boceprevir. Ako je 12. tjedan HTP-a (tj. 8. tjedna trostruke terapije) razina HCV PHK veća od 100 IU / ml ili 24. tjedan HTP-a (tj. 20. tjedna trostruke terapije), aviremija se ne postiže, liječenje treba zaustaviti.
Što se tiče telaprevira, liječenje treba prekinuti ako razina HCV PHK prelazi 1000 IU / ml nakon 4. i / ili 12. tjedna trostruke terapije, te s detektabilnom količinom HCV PHK na 24. tjedan HTP-a (Tablica 5). 14].
Ta se pravila temelje na podacima na temelju dokaza koji su dobiveni tijekom multicentričnog RCT-a. Prisutnost HCV PHK u gore navedenim titrima ukazuje na neučinkovitost HTP-a, čiji nastavak nije klinički ili ekonomski opravdan. Nadalje, nastavak terapije može uzrokovati nastanak rezistentnih sojeva, kao što je prikazano u fazama II i III RCT u skupinama s relapsom i nedostatkom virološkog odgovora.
Značajke trostruke terapije uključuju rizik od razvoja neželjenih događaja koji nisu karakteristični za standardni HTP. Nažalost, trostruka terapija u RCT-ima pokazala je mnoge neželjene učinke, koji će vjerojatno ograničiti uporabu inhibitora proteaze prve generacije.
Na temelju gore navedenog možemo izvući sljedeće zaključke:
1. Novi lijekovi za liječenje kroničnog hepatitisa C - inhibitori serinske proteaze (boceprevir, telaprevir) pružili su osnovu za stvaranje trostruke terapije. Učinkovitost liječenja u bolesnika s 1 HCV genotipom značajno se povećala.
2. Primjena načela “terapije odgovora” maksimalno osigurava individualni pristup tijekom izvođenja HTP-a, što omogućuje smanjenje trajanja liječenja, smanjenje opterećenja lijekovima i ekonomske troškove.
3. Maksimalna učinkovitost liječenja postiže se korištenjem diferenciranog pristupa provedbi svih načina rada HTP-a, ovisno o početnim podacima pacijenta, uz dostupnost znanja i vještina za dijagnosticiranje i ispravljanje štetnih događaja te promatranje otkazivanja trostruke terapije.
Trostruka terapija za hepatitis C
Dvostruka ili trostruka terapija za liječenje bolesnika s kroničnim hepatitisom C - vodeći ruski hepatolozi raspravljali su o tome na simpoziju „Pravi izbor u liječenju bolesnika s kroničnim hepatitisom C“ koji je održan u Moskvi u sklopu 17. godišnjeg ruskog kongresa „Hepatologija danas“.
Hepatitis C je opasna zarazna bolest jetre, raširena iu Rusiji iu svijetu. Po nekim procjenama, u našoj zemlji postoji od 5 do 8 milijuna bolesnika s kroničnim hepatitisom C. Istovremeno, povećanje incidencije je 9-12% godišnje. Na simpoziju posvećenom ovom problemu stručnjaci iz područja hepatologije istaknuli su svoje stajalište o uporabi antivirusne terapije u bolesnika različitih kategorija.
Tradicionalno, standardna kombinirana terapija s pegiliranim interferonom i ribavirinom koristi se za liječenje kroničnog hepatitisa C. t Međutim, nedavno se pojavio noviji inhibitor virusne proteaze koji je, kao treća komponenta u antivirusnoj terapiji kroničnog hepatitisa C genotipa 1, sposoban značajno povećati njegovu učinkovitost čak iu najtežim skupinama bolesnika. Telaprevir je već registriran u Europi, SAD-u i priprema se za registraciju u Rusiji.
Tijekom simpozija hepatolozi su identificirali kategorije pacijenata za koje je preporučljivo primijeniti trostruku terapiju: to su bolesnici s virusnim genotipom 1, neuspjeh prethodnog liječenja kroničnog hepatitisa C, s fazama fibroze METAVIR F3 / F4, genotipom CT ili TTgen IL28, osobama negroidne rase, kao i pacijentima s istodobnom HIV infekcijom.
Istraživač NKKDTS Središnji istraživački institut za epidemiologiju FBUN-a Rospotrebnadzor, doktor medicinskih znanosti Sergej Nikolajevič Batški, prezentirajući analizu podataka istraživanja ADVANCE, ILLUMINAT i REALIZIRAJ, pokazao je značajno veću učinkovitost trostruke antivirusne terapije Telaprevirom u usporedbi sa standardnim liječenjem u navedenim kategorijama pacijenata.
SN Batskikh je naglasio kako je "postizanje održivog virološkog odgovora od trostruke terapije telaprevirom u 75% pacijenata koji nisu prethodno liječeni, vrlo impresivan rezultat."
- Osim toga - primijetio je S.N. Batskikh, ohrabreni su preliminarnim podacima Studije 110, koji pokazuju visoku učestalost brzog i ranog virološkog odgovora kada se primjenjuju novi režimi liječenja s dodatkom Telaprevira u bolesnika s CHC / HIV koinfekcijom.
U okviru simpozija, specijalist za bolesti jetre, viši istraživač na Klinici za unutarnje bolesti Propedeutics, prvi Moskovski državni medicinski fakultet nazvan po I.M. Pavel Bogomolov, dr.med., Doktor medicinskih znanosti, Aleksej O. Beuverov i Pavel O. Bogomolov, kandidat medicinskih znanosti, voditelj Moskovskog regionalnog hepatološkog centra, održali su raspravu na temu „Dvostruka ili trostruka terapija za kronični hepatitis C: klasici ili modernost?”. Govornici su raspravljali o prednostima i nedostacima svake od metoda liječenja i složili se da je za bolesnike s nepovoljnom prognozom terapije potrebno odabrati najučinkovitije treće sredstvo. Dodavanje u standardnu terapiju može značajno povećati učestalost održivog virološkog odgovora u usporedbi sa standardnom terapijom u bolesnika s prethodnim neuspjehom liječenja. "Trostruka terapija također pokazuje visoku učinkovitost u bolesnika sa slabim faktorima odgovora na standardno antivirusno liječenje - obilježena fibroza / ciroza jetre, nedostatak smanjenja virusnog opterećenja tijekom prvog ciklusa, TT-genotip interleukina-28B", A.O. Bueverov.
Profesor Katedre za bolničku terapiju br. 2 Medicinskog fakulteta NI Pirogov iz Ministarstva zdravlja Rusije, član stručnog povjerenstva Vijeća Ruske Federacije za javno zdravstvo, doktor medicinskih znanosti, Igor G. Nikitin, rekao je što treba voditi i na što faktore obratiti pozornost pri odabiru trećeg agensa, te pod kojim uvjetima treba propisati trostruku terapiju. “Pojava novih molekula, dakako, daje nam nove perspektive u liječenju kroničnog hepatitisa C. U isto vrijeme, vjerujem da je trostruka terapija potrebna pacijentu kada promatramo složen klinički slučaj. Podaci istraživanja pokazuju da treći agens značajno povećava učestalost postizanja održivog virološkog odgovora u bolesnika koji nisu prethodno reagirali na dualnu terapiju, tj. Na one koji još nisu imali priliku izliječiti. Također je važna učinkovitost u skupini bolesnika s fibrozom F3 / F. Isto vrijedi i za bolesnike s koinfekcijom HIV-a - ovdje treći agens može čak pojačati učinak antiretrovirusne terapije ”, komentira I.G. Nikitin.