Komplikacije nakon uklanjanja žučnog mjehura

Njihove komplikacije nakon uklanjanja žučnog mjehura najčešće su obilježene raznim srčanim abnormalnostima, osobito u starijih osoba, postoperativnom upalom pluća, funkcionalnom zatajenjem jetre sa simptomima hepatorenalnog sindroma i kolemičnim krvarenjem, parezom želuca i crijeva, nadraživanjem rana, žučnim fistulama.

Uzroci komplikacija

Komplikacije nakon uklanjanja žučne kese mogu ovisiti o raznim uzrocima. Prilikom izvođenja ovih operacija, kirurg se često mora suočiti sa složenim topografsko-anatomskim stanjima, različitim organskim promjenama, što otežava postavljanje dijagnoze i provođenje operacije. To često dovodi do poteškoća u pravilnom prepoznavanju, pogrešnom odabiru načina rada, kao i ozbiljnih komplikacija u obliku slučajnog oštećenja kanala ili velikih plovila ovog područja.

Pogreške operativne dijagnostike najčešće su povezane s nedovoljno cjelovitim pregledom. Bez dovoljno dokaza izvodi se jedna ili druga operacija, a stvarni uzrok bolesti ostaje nepriznat. Potonje se može održati:

• sa skrivenim kamenjem žučnih vodova, prisutnošću neprepoznatog suženja žučnih putova, uzrokovanim obliterirajućim kolangitisom, kroničnim pankreatitisom i posebno stenozirajućom upalom Vater bradavice;
• kod žučne diskinezije zbog skleroze vrata mokraćnog mjehura, grčeva ili hipotenzije od Oddi, kronične opstrukcije duodenala, kao i neurogenih čimbenika;
• s bolestima susjednih organa, često uzrokujući sekundarne promjene u bilijarnom traktu;
• s tumorima žučnih putova, žučnog mjehura, pancreatoduodenalnom zonom zbog poteškoća u identifikaciji i lokalizaciji tih tumora.

Stoga, pri započinjanju operacije, bilo koja patologija žučnog trakta uvijek zahtijeva temeljitu reviziju ne samo žučnog mjehura, nego i jetre, dvanaesnika, gušterače, želuca i drugih susjednih organa. U teškim i posebno nejasnim slučajevima potrebno je proširiti uporabu dodatnih metoda operativne dijagnostike, uključujući suvremene metode kontrastnog rendgenskog pregleda. Samo na taj način kirurg može izbjeći nepotrebne operacije i ozbiljne komplikacije nakon uklanjanja žučnog mjehura zbog pogrešnog izbora načina rada.

Zbog složene topografije, brojnih razvojnih opcija i ekstenzivnih patoloških promjena koje se javljaju tijekom holecistektomije, često postoje teške tehničke pogreške koje dovode do ozljeda žučnih puteva i velikih krvnih žila.

Pogreške kirurga najčešće se temelje na:

• nedostatak pravilne organizacije operacije (loša anestezija, nedostatak pristupa, loša pokrivenost);
• nedostatak iskustva kirurga i nepoznavanje uobičajenih varijanti bilijarnog trakta i krvnih žila u ovom području;
• pokušava izvesti operaciju bez pažljivog odabira žučnih putova, slabe hemostaze, što otežava orijentaciju u dubini kirurškog polja.

Video: Dijeta nakon uklanjanja žučnog mjehura

Oštećenje žučnih putova povezano je s grubom pripremom, kada su postojeće adhezije odvojene akutnim putem, osobito u prisutnosti opsežne infiltracije, adhezije ili tumora. U isto vrijeme, može se primijetiti slučajno napadanje žučnog kanala od strane stezaljke za vrijeme krvarenja, kao i nametanje stezaljke umjesto cističnog kanala na zajednički žuč ili zajednički jetreni kanal. Kako bi se izbjegle takve komplikacije nakon uklanjanja žučnog mjehura, preporuča se da žučni kanali uvijek budu izolirani na početku i, ako se samo rukovode njihovom topografijom, trebaju se obaviti s daljnjim fazama operacije.

Rane komplikacije

Komplikacije nakon uklanjanja žučnog mjehura u prvim danima nakon zahvata najčešće mogu biti uzrokovane pojavom sekundarnog krvarenja kao posljedice skakanja ligature i holemičnog stanja. Prevencija ove komplikacije se postiže pravilnom preoperativnom pripremom, osiguravanjem borbe protiv holemije, kao i pažljivom hemostazom tijekom operacije.

Video: Što se događa ako uklonite žučni mjehur - Ogulov A T

Još jedna komplikacija nakon uklanjanja žučnog mjehura u vrlo ranom postoperativnom razdoblju može biti bilijarni peritonitis povezan s otpuštanjem žuči u trbuh kada ligatura iskoči iz panja cističnog kanala iz oštećenog ležišta jetre. Kako bi se spriječile te komplikacije, osim pažljivog poštivanja operativnih pravila, potrebno je na kraju operacije uvijek osigurati da žuči ne izlaze iz područja operacije, i ako je tako, poduzeti potrebne mjere za njegovo uklanjanje. U sumnjivim slučajevima, ili ako se može očekivati ​​curenje žuči, operacija se uvijek mora završiti drenažom ili tamponadom trbušne šupljine.

S pojavom kardiovaskularne insuficijencije, neophodan je najsnažniji tretman koji bi trebao uključivati ​​primjenu odgovarajućih srčanih sredstava, infuzije glukoze, terapije kisikom i drugih mjera. Za borbu protiv plućnih komplikacija propisati antibiotike, banke, iskašljavanje, vježbe disanja i druga sredstva.

Komplikacije same operacije

Kada se kanal ozlijedi, potrebno je odmah nastaviti s jednom ili drugom rekonstrukcijskom operacijom koja osigurava slobodan protok oštećenog područja, preusmjeravanje žuči u crijevo, jer je uvijek bitno teško obavljati takve operacije u budućnosti.

Video: Ponašanje nakon uklanjanja žučnog mjehura

Kod nekih bolesnika oštećenje kanala je povezano s nepravilnim vezanjem panja cističnog kanala, nepravilnim šavom mjesta otvaranja kanala ili nepravilnom tehnikom uvođenja drenaže, što dovodi do ožiljaka i opstrukcije žučnih puteva. Stoga bi veliku važnost trebalo pridati pravilnom izvođenju dijelova tehnike tih operacija. Istodobno treba pažljivo šaviti krevet nakon žučnog mjehura, jer se tijekom njegovog uklanjanja i oštećenja jetrenog parenhima može uočiti otvor intrahepatičkih žučnih putova.

Vrlo neugodna komplikacija nakon uklanjanja žučnog mjehura je ozljeda jetrene arterije ili portalne vene. Oštećenje jetrene arterije ili zapljena ligature moguće je zbog čestih mogućnosti razvoja ovog plovila, zbog čega je teško kretati se u njegovom položaju i predvidjeti gdje se nalazi. Stoga je tijekom operacije potrebno prvo palpacijom pronaći hepatičnu arteriju i pratiti njezin smjer. U slučaju ozljede jetrene arterije, treba je ligirati, budući da se danas smatra dopuštenim kada se pravilno operira postoperativni period, u kojem se za poboljšanje stanja jetre koriste značajne doze antibiotika i skupa sredstava.

Mnogo je opasnija ozljeda portalne vene, koja često uzrokuje krvarenje. Sprečavanje ozljeda ovog broda može se postići samo pažljivim poštivanjem pravila rada i poznavanja mjesta i tijeka plovila. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti probnu punkciju, koja omogućuje da se utvrdi da je postojeće obrazovanje portalna vena. Kada se portalna vena ozlijedi i na početku se pojavi ozbiljno krvarenje, najprije se primjenjuje pritisak prstima mjesta krvarenja ili se primjenjuje kompresija hepatoduodenalnog ligamenta, nakon čega se nanosi vaskularni šav na mjesto ozljede. Oblačenje portalne vene je neprihvatljivo iu ekstremnim slučajevima, pokušajte šivati ​​tu posudu u donjoj šupljini vene, prethodno vezanu u vratima jetre njezina panja.

Druge opasnosti i greške u uklanjanju žučnog mjehura uglavnom su povezane s nemogućnošću da se prepozna mjesto opstrukcije kanala od njihovog suženja, prisutnost skrivenog kamena ili tumora. Koristi se u ovim uvjetima bez preciznog određivanja razine postojeće prepreke za drenažu žučnih kanala ili nametanjem anastomoza zaobilaznice ne može omogućiti ispuštanje žuči. Stoga, kada se krećete na ove operacije, uvijek morate biti uvjereni u točnu lokaciju postojeće prepreke pregledom žučnih putova ili uporabom operativne kolangiografije. Ne smijemo zaboraviti da ponekad postoji dvostruka prepreka za protok žuči u bilijarnom traktu kao posljedica višestrukih kamenaca, sužavanje kanala na različitim razinama, kao i metastaze glavnog mjesta tumora.

Kasne komplikacije

Između ostalih komplikacija nakon uklanjanja žučnog mjehura, moguće je ukazati na fenomen opstruktivne žutice koji se javlja nakon operacije, a koji su povezani s ostavljanjem kamena, suženjem cjevčice kanala ili prisutnošću neprepoznatog tumora. U takvim slučajevima, reoperacije su nužne za revidiranje bilijarnog trakta, uklanjanje postojeće prepreke i osiguranje slobodnog izlučivanja žuči.

Kod nekih bolesnika mogu se pojaviti vanjske žučne fistule, uzrokovane ozljedom kanala, nedostatkom panja cističnog kanala. U tim slučajevima, fistulografija bi trebala pokušati uspostaviti mjesto formiranja fistule i prohodnost kanala, a zatim izvršiti drugu operaciju zatvaranja fistule. Ako se žučna fistula razvije nakon operacije holecistostomije, obično je potrebno uklanjanje mjehura i uklanjanje opstrukcije.

Komplikacije mogu biti povezane ne samo s tehnikom operacije, već i rezultatom prijavljivanja kontraindikacija za operaciju, osobito kod ozbiljno bolesnih pacijenata. U takvim slučajevima mogu postojati simptomi zatajenja srca, komplikacija pluća, kao i oštre povrede jetre, bubrega sa slikom hepatorenalnog sindroma. Stoga, kod teških i oslabljenih bolesnika operaciji treba prethoditi temeljita preoperativna priprema, primjenjuju se najbezbolnije metode anestezije, a sam kirurški zahvat trebao bi biti najjednostavniji i najmanje traumatičan.

Fistula nakon uklanjanja žučnog mjehura

Biliarna fistula - patološki ili umjetno stvoreni dugotrajni prolazi (kanali) kroz koje se izlučuje žuč iz žučnih puteva ili ulazi u susjedne šuplje organe ili šupljine.

Ovisno o tome gdje teče žuč, J. s. podijeljen na vanjski, unutarnji i kombinirani.

Vanjska žučna fistula

Vanjske žučne fistule su najvažnije u praktičnom smislu. Među njima se može razlikovati mehanizam obrazovanja: 1) spontano (spontano); 2) posttraumatsko (požarno i ne-vatreno podrijetlo); 3) postoperativna (povezana s odgodom kirurškog zahvata na žučnim sustavima i susjednim organima); 4) nametnuta lechom. ciljeva. Vanjski g. može biti potpuna - sva žuč ulazi kroz fistulu prema van, a nepotpuna - dio žuči ulazi u crijevo. Ako se crijevni sastojci miješaju s žuči koja teče kroz fistulu, ta se fistula naziva. mješoviti. Ovisno o konfiguraciji fistularnog tijeka vanjskog. ima ravne, namotane ili jasno oblikovane. Prisutnost upalnih procesa u jetri, trbušnoj šupljini ili tkivima trbušnog zida ukazuje na razvoj kompliciranih vanjskih. Povremeno zatvaranje i ponovno otvaranje izvana. dobio naziv ponavljajućeg.

Najčešći postoperativni vanjski S., Glavni uzrok čije je formiranje neprimjetan od strane kirurga je povreda integriteta žučnih putova ili, rijetko, žučnog mjehura tijekom kirurških intervencija, osobito ako još uvijek postoji prepreka za protok žuči kroz ekstrahepatične žučne kanale.

Posljedica oštećenja zajedničke žuči ili jetrenih kanala tijekom operacija na jetri i bilijarnom traktu ili drugim organima trbušne šupljine u pravilu su najopasnije za pacijente i potpune su i trajne, tj. njihovo uklanjanje operacijom.

Vanjski. može se dogoditi i neovisno kao rezultat upalnog procesa, na primjer, kao komplikacija akutnog holecistitisa perforacijom kroz trbušnu stijenku. Obično na otvorenom. otvoren prema prednjem trbušnom zidu.

Vanjski. može se stvoriti i umjetno kao palijativna kirurška pomoć za opstruktivnu žuticu zbog neoperabilnog raka žučnih puteva ili glave pankreasa s kompresijom zajedničkog žučnog kanala; u atresiji bilijarnog trakta u djece iu nekim drugim slučajevima ova fistula je prva faza radikalne operacije za uklanjanje opstruktivne žutice i njezinih posljedica.

S lechom. vanjska svrha. ovisno o indikacijama, žučna se mjehura može nametnuti kolecistostomiji (vidi), na zajedničkom žučnom kanalu - koledohostomiji (vidi), na zajedničkim, desnim ili lijevim jetrenim kanalima - hepaticostomy (vidi Žučni kanali) ili na jednoj od intrahepatičnih žučnih putova kanali - hepatoholangiostomija (vidi Jetra, operacije). Najčešće je holecistostomija indicirana kod akutnog holecistitisa - u slučajevima kada je holecistektomija (vidi) opasna zbog teškog općeg stanja pacijenta ili značajnih tehničkih poteškoća. Za privremenu dekompresiju tijekom radikalnih operacija na žučnim sustavima koristi se holedohostomija.

Klinička slika kod pacijenata s vanjskim. ovisi o prirodi fistule (potpuna ili nepotpuna, itd.) i trajanju njezina postojanja. Kompletne fistule su posebno opasne kada se izlije žuč. Dugotrajno izlijevanje žuči izvana uzrokuje značajne gubitke tekućine i elektrolita (kalij, kalcij, fosfor, klor, magnezij) i dovodi do ozbiljnih povreda vodeno-solne ravnoteže i probavnog procesa. Ovaj kompleks simptoma naziva se Acholia. Acholia karakterizira gubitak težine, smanjen apetit, povraćanje, pojačano krvarenje, hipokromna anemija, osteoporoza, gubitak kose, trofički poremećaji kože, nedostatak vitamina A, A, B, D, E, K.

Opće stanje bolesnika s spontano nastalim nepotpunim vanjskim. obično nisu teški; u takvim slučajevima, kroz fistulu, zajedno s žuči, gnoj se često izlučuje, a ponekad i konkrementi. Na post-traumatskim (pucanj) vanjskim. količina izlučene žuči je obično mala, transformacija se često uočava. u gnojno-žučnom, a zatim u gnojnom. Ako se to ne razvije gnojnih komplikacija u jetri ili u subfreničnom prostoru, tada se ranjeni brzo oporave.

Dijagnoza vanjske. obično se utvrđuje bez poteškoća na temelju protoka žuči iz fistule (vidi), međutim, moguće je sa sigurnošću utvrditi odakle dolazi fistula, nakon rentgenola, studije (Slika 1). Jedna od najjednostavnijih i najinformativnijih metoda je fistulografija (vidi), koja omogućuje dobivanje vrijednih podataka.

Konzervativno liječenje. može dati samo privremeni učinak. Dugo postojanje vanjsko. uvijek ukazuje na prisutnost ozbiljnog patola, promjene u bilijarnom sustavu, najčešće opstrukcije jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala, stoga je veliki broj pacijenata s gutanjem. podvrgnuti kirurškom liječenju. Priroda operacije oko vanjskog. ovisi o vrsti opstrukcije na normalan protok žuči (striktura, kamenje, oteklina, itd.). Svrha operacije je stvoriti ili obnoviti put za slobodan protok žuči u crijevo koristeći različite vrste unutarnjih biliodigestivnih anastomoza, eksciziju strikture ili tumora s anastomozom žučnih kanala do kraja, plastiku na drenažu potapanjem i druge tehnike. Izbor operacije za vanjsku. ovisi o stanju žučnog kanala u pacijenta. Ako slučajno oštećenje žučnih putova tijekom prethodne operacije nije uzrokovalo veliki defekt u zajedničkom žučnom kanalu, tada treba nastojati vratiti integritet na latentnu drenažu. Obnavljanje prohodnosti zajedničkog žučnog kanala spajanjem s kraja na kraj mnogi kirurzi prepoznaju kao najbolji način liječenja vanjskih. (vidi. Žučni kanali, oštećenja, operacije).

Ako je vanjski. nastala kao posljedica oštećenja zajedničkog žučnog kanala tijekom gastrektomije, a obnova njezina integriteta je teška, tehnički je najjednostavniji postupak eliminacije vanjskog. između žučnog mjehura i petlje tankog crijeva pojavit će se fistula. U nekim slučajevima, s uklonjenim žučnim mjehurićima i zbrisanjem distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, potrebno je pribjeći nametanju anastomoze između jetrenih kanala i različitih dijelova kolel-kiša. trakta. Među takvim operacijama najčešći su hepaticoduodenostomy (vidi) i hepaticoenterostomy (vidi Žučni kanali, operacije).

U nekim slučajevima, nameće se intraperitonealna anastomoza žučnih kanala s probavnim kanalom kako bi se eliminirali vanjski. postaje apsolutno neizvedivo, a zatim u bolesnika s upornim punim vanjskim. proizvesti potkožni Cholefistuloenterostomy metoda Smirnov (Sl. 2).

Tehnika rada. Iz gornje središnje laparotomije provodi se mobilizacija dijela jejunuma duljine 35–40 cm uz očuvanje opskrbnih žila. Mobilizirana petlja presijeca i prolazi kroz pripremljeni potkožni tunel prema željeznici. Nadređena subkutana anastomoza tipa end to side između izdvojenog fistulnog prolaza i slobodnog dijela tankog crijeva. Kontinuitet crijeva vraća se anastomozom u stranu između usne sekcije jejunuma i slobodnog područja.

Unutarnja bilijarna fistula

Unutarnje žučne fistule mogu komunicirati između bilijarnog trakta (bilio-bilijarni), žučnih puteva sa želucem ili obližnjim crijevnim područjima (biliodigestive), s bronhijama (žučnim bronhijalnim). Spontano unutarnje. obično se formiraju zbog uništenja patola, procesa zidova šupljih tijela koji su zalemljeni na žučnim kanalima ili žučnom mjehuru. Ta se komplikacija može razviti s kolelitijazom, ehinokokozom, malignim tumorima, aktinomikozom debelog crijeva i drugim bolestima. Mogu se formirati u slučaju peptičkog ulkusa kao posljedice penetracije i perforacije ulkusa u bilijarnom traktu. Najčešće unutarnje. nastaju između žučnog mjehura i dvanaesnika (kolecistoduodenal., sek.), zajedničkog žučnog kanala i dvanaestopalačnog crijeva (koledohoduodenal., sek.), između žučnog mjehura i poprečnog kolona.

S lechom. interna svrha. u pravilu se nameće zaobilaženje izlaza žuči u prisutnosti nepopravljivih prepreka: sužavanje distalnog zajedničkog žučnog kanala, rak glavne papile duodenuma (Vater bradavica), indukcijski pankreatitis, rak glave gušterače i tako dalje.

Najčešće se nameće fistula između žučnog mjehura i dvanaesnika - kolecistoduodenostomija (vidi), žučni mjehur i želudac - holecistogastrostomija (vidi), kao i između zajedničkog žučnog kanala i duodenalnog ulkusa - holedohoidna duodenostomija (vidi) ili zajednički kanal. - choledochojunostomy.

Kliničke manifestacije unutarnjeg. obično maskirani u bolesnika sa simptomima osnovne bolesti. Kao komplikacija unutarnjeg. u vezi s bacanjem sadržaja crijeva ili želuca u jetrene kanale, često se javlja kolangitis (vidi), rjeđe apscesi jetre (vidi Jetra, bolesti). Kao posljedica patola, poruke žučnog mjehura s velikim crijevima kamenčića žučne kese mogu ući u crijeva, što pak može uzrokovati razvoj opstruktivne crijevne opstrukcije (vidi Intestinalna opstrukcija).

Interni J. s. lako se dijagnosticira pojava nečistoća žuči, gdje ona inače ne postoji, na primjer, mješavina žuči na sputum tijekom formiranja žučne bronhijalne fistule. No, glavna metoda koja omogućuje da se utvrdi prisutnost unutarnjih. lokalizacija je rentgenol, studija je anketna fluoroskopija i rendgenska snimka jetre i bilijarnog trakta (slika 3), koja može odrediti plin u bilijarnom traktu, duodenografiju u stanju umjetne hipotenzije (vidi Duodenografska relaksacija); s žučnim bronhijalnim fistulama dijagnoza se olakšava bronhografijom (vidi). Intravenska kolangiografija ne otkriva uvijek unutarnji fuzus, jer od pražnjenja kontrastnog sredstva kroz široki fistulusni otvor sprječava njegovo koncentriranje u žučnim kanalima (vidi Choleraphy). Omogućuje vam da razjasnite prirodu i lokaciju

J. s. kolangiografija na operacijskom stolu (vidi Holangiografija).

Kirurško liječenje unutarnjih. to je potrebno samo kada su komplicirani razvojem kolangitisa, hepatitisa, apscesa jetre i holelhalne fistule. U tim slučajevima, kada se osigura adekvatno izbacivanje žuči u crijevo, u odsutnosti uzlazne infekcije bilijarnog trakta, njihovo uklanjanje je nepraktično. Rad s unutarnjim. sastoji se u disocijaciji organa koji tvore bolest, zatvaranju njihovih zidova, ako priroda bolesti ne zahtijeva uklanjanje ili resekciju tih organa.

Bibliografija: Bregadze I. L. i Ivanov P. A. Vanjske žučne fistule, M., 1965, bibliogr. Zedgenidze G.A. i Lindenbraten L. D. Hitna rendgenska dijagnostika, str. 295, L., 1957; Kochiashvili Century i Atlas kirurških zahvata na žučnim sustavima, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. i V. N. Artemyev, N. N. Fistule bilijarnog trakta, L., 1976, bibliogr. P etry about B. A i E. Halperin Kirurgija ekstrahepatičnih žučnih putova, M., 1971, bibliogr. I I i A. A. u. Vanjske žučne fistule, Sove. med., №10, str. 113, 1976; Shalimov A.A. i d. Kirurgija jetre i žučnih putova, Kijev, 1975, bibliogr.

A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Fistula žučnog mjehura

Fistula žučnog mjehura - formira patološku fistulu između žučnog mjehura i unutarnjih organa ili prednje trbušne stijenke. U korist vanjske fistule pokazuje se izlučivanje žuči ili sluzi kroz rupu u prednjem trbušnom zidu. Simptomi unutarnje fistule ovise o njegovom položaju (u pleuralnoj šupljini, bronhu, probavnom traktu itd.). Dijagnoza ove patologije je provesti pregled X-zraka, fistulografija, rCPG, ultrazvuk hepatobilijarnog trakta. Kirurško liječenje - izrezivanje fistulnog tijeka, holecistektomija i obnova normalnog protoka žuči.

Fistula žučnog mjehura

Fistula žučnog mjehura je rijetka komplikacija holelitijaze, koja se razvija kao posljedica dugog asimptomatskog tijeka ili nepravodobne kirurške intervencije. Ova se patologija dijagnosticira u 1,5% bolesnika s kolelitijazom, kroničnim calculous kolecistitisom; Tijekom operacije žučnih kamenaca unutarnja biliodigestivna fistula otkrivena je u 0,5–5% bolesnika. Među svim žučnim fistulama dominira mobilnost žuči (polovica svih bolesnika), rjeđe su žučna (oko 30%), torakobilarna i bronhijalna režnja, vanjska fistula (ne više od 6%). Budući da fistule žučnog mjehura nemaju izraženu kliničku sliku, samo se četiri pacijenta od deset mogu posumnjati na ovu komplikaciju prije operacije, dok je u ostalom to patološki nalaz.

Uzroci fistule žučnog mjehura

Bolest žučnog kamenca je najčešći uzrok stvaranja fistule žučnog mjehura. Potpuna ili djelomična opstrukcija koledoha s kamenjem dovodi do poremećaja izlučivanja žuči, stagnacije sekreta u žučnom mjehuru. Kongestivni događaji su obično praćeni zadebljanjem žuči i aktivnom reprodukcijom mikroorganizama; kao rezultat toga, uporna upala komplicira se formiranjem kamenja. Kombinacija nekrotičnih procesa s kamenim pritiskom na stijenku žučnog mjehura dovodi do perforacije i formiranja fistulnog prolaza. Ako se fistula otvori do prednjeg trbušnog zida, naziva se vanjska; kada se povezuje s fistulom žučnog mjehura i organa trbušne i prsne šupljine, fistula se smatra unutarnjom.

Unutarnji fistule podijeljena na biliodigestive (koji se otvaraju u duodenum ili debelog crijeva, želuca) torakobiliarnye (povezivanje žučni mjehur od pleuralni šupljine), bronhobiliarnye (koji se proteže u bronhalnog stabla sa desne strane), biliobiliarnye (Mirizzi sindrom - na opturacije cistične kanala fistule povezuje šupljinu žučni mjehur čest žučovoda). Biliodigestivne fistule uglavnom nastaju u prisustvu velikog kamenca koji migrira u crijevo uspostavljenim fistulusnim tijekom. Žučni kamen podrijetla može uzrokovati potpuno preklapanje crijevnog lumena, mehaničku crijevnu opstrukciju, razvoj Bouvre sindroma (zatvaranje bulbarnog dijela dvanaesnika s žučnim kamenom). Nekontrolirani odljev žuči kroz biliodigestivnu fistulu žučnog mjehura u šupljinu malog ili debelog crijeva dovodi do iritacije crijevne sluznice, probavnih poremećaja.

Mehanizam stvaranja vanjske fistule žučnog mjehura vrlo je sličan mehanizmu nastajanja unutarnjih fistula. Međutim, veliku važnost u patogenezi vanjskih fistula ima i oštećenje bilijarnog trakta s ozljedama trbuha, tijekom operacija. Vanjska fistula žučnog mjehura može biti potpuna (sva izlučena žuč se gubi kroz fistulni prolaz, zaobilazeći crijevo) i nepotpuna (žuč djelomično ulazi u duodenum, djelomično - van). Potpune vanjske fistule su teške, jer dovode do velikih gubitaka tekućine, prestanka probave masti u crijevu, smanjene sinteze vitamina K i osteoporoze.

Ako je potpuna opstrukcija cističnog kanala s kamencem dovela do stvaranja vanjske fistule, tada fistulozni prolaz neće osloboditi žuč, već sluz, koja se u velikim količinama proizvodi nepovezanim žuči. Klinički tijek takve fistule povoljniji je, iako pacijentu daje mnogo neugodnosti.

Rijetke etiološke čimbenike koji izazivaju formiranje fistule žučnog mjehura uključuju prodiranje ulkusa dvanaesnika, maligne tumore crijeva i bilijarnog trakta, te metastaze u limfne kapije jetre.

Simptomi fistule žučnog mjehura

Složenost preoperativne detekcije fistule žučnog mjehura je da ova patologija nema izraženu, specifičnu kliničku sliku. Simptomi holelitijaze obično prethode pojavi fistula dugo vremena: bol u desnom hipohondru, mučnina, dispeptički simptomi, a ponekad i žutica. U rijetkim slučajevima, prvi znak unutarnje fistule žučnog mjehura može biti otkrivanje velikog kamenja u bljuvotini ili izmetu. Često ulazak žučnih kamenaca u probavnu cijev završava razvojem crijevne opstrukcije.

Migracija crijevne flore duž fistulne fistule u žučnu žlijezdu može dovesti do pogoršanja zbog razvoja kolangitisa. Klinički, ova se patologija manifestira povećanjem intoksikacije, zimice, visokom temperaturom, pojačanim bolovima u desnom hipohondriju, te koloretičnom dijarejom. U udaljenom razdoblju postojanja biliodigestivne fistule žučnog mjehura, zabilježen je značajan gubitak težine, dispeptički fenomeni i obilan izlučivanje tekućine. Bilobilijarni fistula simptomi toksičnog kolangitisa, žutice.

Vanjska fistula žučnog mjehura ima jasniju kliničku sliku. Obično se pacijent žali na pojavu rupe u prednjem trbušnom zidu, kroz koju teče žuč ili sluz, mogu se otpustiti mali kalcij. Potpuna vanjska fistula popraćena je obilnim protokom žuči, eventualno s dodatkom gnoja, postupnom iscrpljenjem, dispeptičkim simptomima, steatorrheom. U slučaju nepotpune fistule žučnog mjehura, klinička slika može biti nejasnija, manje odvojiva od fistulnog tijeka. Kada se vanjska fistula formira s šupljinom nepovezanog žučnog mjehura (protiv vodenice), opće stanje praktički ne pati, jer je iscjedak predstavljen velikom količinom sluzi koja ne sadrži žuč. Glavni prigovor je iritacija kože oko usta fistulnog prolaza, potreba za čestom zamjenom zavoja.

Torakularne i bronhijalne fistule rijetke su, javljaju se s akutnom boli, šokom, respiratornim poremećajima, upornim kašljem s odvajanjem velikih količina krvi, gnoja i žuči. Ako takav pacijent ne pruži hitnu kiruršku pomoć, ishod može biti nepovoljan.

Dijagnoza fistule žučnog mjehura

Dijagnoza vanjske fistule žučnog mjehura obično ne predstavlja poteškoće: gastroenterolog može pregledati otvor na prednjem dijelu trbušnog zida, napraviti pregled prstima, nakon čega se obično propisuje fistulografija (ubrizgavanje kontrastnog sredstva u fistulozni tijek nakon kojeg slijedi radiografija). Prije fistulografii preporučio provesti pregled X-ray i ultrazvučni pregled trbušne šupljine.

Za otkrivanje bilobijalne fistule potrebno je sudjelovanje endoskopa koji provodi holedohoskopiju. Ova studija omogućuje nam da odredimo prohodnost bilijarnog trakta, prisustvo kamenja u zajedničkom žučnom kanalu - svi ti podaci utječu na izbor operacije. Endoskopski rCPG pomoći će vizualizirati bilibilijsku fistulu žučnog mjehura s uvođenjem kontrasta u usta fistulnog prolaza.

Anketna radiografija u prisutnosti biliodigestivne fistule otkriva plin u bilijarnom traktu, a oralno davanje kontrasta dovodi do njegovog postupnog nakupljanja u koledohusu i žučnom mjehuru (retrogradno kroz fistulus). U prisutnosti klinike opstruktivne crijevne opstrukcije, prije svega, provodi se kontrastni rendgenski pregled tankog crijeva, s lokalizacijom kamenca u proksimalnom crijevu - EGDS. Biokemijske analize, testovi funkcije jetre (moguća je umjerena hiperbilirubinemija, hipoproteinemija, hipokagulacija) moraju biti uključeni u pregledni kompleks prije operacije.

Liječenje fistule žučnog mjehura

Liječenje fistula žučnog mjehura je operativno. Istraživanje u području gastroenterologije i kirurgije hepatobilijarnog trakta, čiji je cilj pronalaženje najoptimalnijih kirurških intervencija kako bi se uklonila patološka fistula žučnog mjehura, provodi se odvojeno i samo u velikim kirurškim centrima. Međutim, kirurzi su razvili opće preporuke za liječenje fistula žučnog mjehura.

Prije operacije potrebno je provesti cjelovitu studiju prohodnosti bilijarnog trakta, procijeniti prisutnost i broj kamenja. Zadaća kirurga je eliminirati fistulu između žučnog mjehura i drugih organa, vanjskog okoliša; mora se obnoviti i odgovarajući protok žuči u dvanaesnik. Tijekom operacije nužno se provodi holecistektomija kako bi se uklonio izvor upale i izvor stvaranja fistulnih prolaza. Opstruktivna crijevna opstrukcija zahtijeva laparotomiju, enterotomiju i uklanjanje kamenca.

Prognoza i prevencija fistule žučnog mjehura

Prognoza fistule žučnog mjehura ovisi o mnogim čimbenicima, ali je uglavnom nepovoljna. Razlog tome je starost većine pacijenata, kasni zahtjev za liječničkom pomoći, često na pozadini razvoja komplikacija (choleretic enteropathy, opstruktivna crijevna opstrukcija, itd.). Najpovoljnija prognoza za formiranje vanjske fistule na nefunkcioniranju žučnog mjehura.

Jedina metoda za prevenciju nastanka fistule žučnog mjehura je pravodobna operacija za holelitijazu, po mogućnosti u razdoblju neposredne remisije, primjenom minimalno invazivnih tehnika. Glavni čimbenik rizika za nastanak fistule je odgađanje kirurškog zahvata kod starijih pacijenata koji imaju visok anestetički rizik.

Etiologija i patogeneza (fistula nakon holecistektomije)

Najčešći uzrok vanjske žučne fistule nakon holecistektomije je opstrukcija distalnog žučnog kanala, zbog "zaboravljenih" kamenja, koje se također nazivaju "rezidualnim" i "promatranim".

Fistula se također formira kada ligatura cističnog kanala ne podnosi povećani intraduktalni pritisak žuči ili protok žuči iz izrezanog žučnog kanala u krevet žuči [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Među ostalim razlozima koji dovode do formiranja vanjskih žučnih fistula, moguće je imenovati operativne ozljede ekstrahepatičnih žučnih putova. N. Rosenquist i S. Myrin (1960) za 20.000 kolecistektomija otkrili su 0,4% oštećenja žučnih kanala, što je rezultiralo stvaranjem vanjske žučne fistule.

Prema A. A. Shalimovu i sur. (1982.), striktne strikture žučnih putova nakon ozljede zabilježene su u 36 od 62 bolesnika operiranih zbog vanjske žučne fistule.

Postoje mnogi preduvjeti za oštećenje bilijarnog trakta tijekom operacije. Tu je nedovoljno iskustvo kirurga i asistenata, nedovoljno temeljita, ubrzana priprema tkiva i loš pristup, nedovoljna relaksacija mišića, poremećaj anatomskih odnosa kao posljedica patološkog procesa ili razvojne abnormalnosti.

Slučajna ozljeda žučnih putova nalazi se i kod iskusnih kirurga s visokom operativnom tehnologijom, posebice u brzopletoj i demonstrativnoj operaciji [Topchiashvili 3.A., Kaprov IB, 1983].

Trebali biste znati gdje se ne nalaze samo žučni kanali, već i krvne žile, ili najčešće, oštećenje kanala se događa kada pokušate zaustaviti krvarenje koje se iznenada pojavi.

Cistiĉni kanal ne povezuje se uvijek s uobičajenim žuĉnim kanalom pod oštrim kutom. Ponekad padne u zajednički žučni kanal s tupim i pravim kutom, u 17% slučajeva može paralelno raditi. Duljina cističnog kanala je različita, ponekad postoji gotovo potpuna odsutnost.

Prije spajanja s uobičajenim jetrenim kanalom, cistični kanal može biti lokaliziran desno, iza, ispred ili preko zajedničkog žučnog kanala. U 14% slučajeva, cistiËni kanal bio je povezan s fibroznom membranom u jetri za 1–2 cm prije ulaska u zajedniËku.

Dodatni žučni kanali jetre mogu ući u cistični kanal i žučni mjehur. Vrlo rijetko dolazi do dvostrukog cističnog žučnog kanala. Postoje varijacije i krvne žile.

Dvostruka cistična arterija pronađena je u 12% slučajeva, ne proizlazi uvijek iz desne jetrene arterije, ali može doći iz gastroduodenalne arterije, čije grane prelaze prednji zid zajedničkog žučnog kanala u 7% pojedinaca.

"Vanjska i unutarnja fistula",
Ed. E.N. Vantsyana

Kako liječiti žučnu fistulu nakon operacije?

Fistula žučnog mjehura, ili žučna fistula, je patologija u kojoj se žučna kesica formira između žučnog mjehura i prednjeg zida peritoneuma (vanjske fistule) ili između šupljine ovog organa i susjednih unutarnjih organa, kroz koje žuči, zaobilazeći bilijarnu trakciju, ili u šupljini drugih organa.

Struktura i funkcija žučnog mjehura

Vanjska fistula očituje se izlučevinama u obliku sluzi ili žuči kroz rupu u prednjem zidu trbušne šupljine. Unutarnje fistule se manifestiraju na različite načine, ovisno o njihovom položaju.

Dijagnosticirajte unutarnju fistulu pomoću sljedećih metoda:

1. opća radiografija;
2. ultrazvuk;
3. fistulography;
4. retrogradna kolangiopankreatografija (RCPG) pomoću kontrastnog sredstva.

Uzroci i vrste ove patologije

Žučne fistule, iako vrlo rijetko, mogu se pojaviti kao komplikacija dugotrajne asimptomatske holelitijaze. Općenito, ova se patologija dijagnosticira u oko jedan i pol posto bolesnika s dijagnozom kolelitijaze i calculoznog kolecistitisa u kroničnom obliku. Nakon operacije na žučnom mjehuru (holecistektomija) mogu se pojaviti i unutarnje fistule, iako vrlo rijetko (prema različitim izvorima, od 0,5 do 5 posto slučajeva).

Najčešće (u 50 posto slučajeva) postoje tzv. Bilibiliarne fistule (ravan prolaz se formira između organske šupljine i zajedničkog žučnog kanala). Na drugom mjestu su biliodegistička fistula (približno 30 posto), kada se u šupljini mjehura formira izravan izlaz u debelo crijevo ili duodenum. Slijede torakobilijari (fistula spaja žučnu i pleuralnu šupljinu) i bronhijalne fistule (ide na desnu stranu bronhijalnog stabla). Takve vanjske patologije javljaju se u oko šest posto slučajeva.

Budući da ova bolest najčešće nema izražene simptome, bez operacije, mogu se otkriti samo u četiri slučaja od deset. Preostale fistule se obično otkrivaju tijekom operacije.

Ova se patologija najčešće javlja kod kolelitijaze. Budući da u ovoj bolesti potpuno ili djelomično začepljenje žučnog kanala uzrokuje stagnaciju žuči, počinje se zgušnjavati. U takvoj tajnovitoj jetri počinje aktivna reprodukcija mikroorganizama, što dovodi do upale zidova organa. Pritisak kamena na zid mjehura u kombinaciji s procesom nekroze tkiva može dovesti do perforacije stijenke organa.

Formiranje vanjske vrste žučne fistule, u pravilu, slijedi isti obrazac kao i unutarnji, međutim, ozljede žučnih kanala, koje su uzrokovane ozljedama trbuha ili operacijom, ovdje igraju značajnu ulogu. Vanjska fistula ovog organa može biti ili potpuna (sva žuč proizvedena od strane jetre izlazi kroz tijek fistule, a da ne dospije u crijevo) ili nepotpuna (dio lučenja jetre ulazi u duodenum, a dio izlazi van).

Najopasnija kompletna fistula, jer postoji veliki gubitak tekućine u tijelu, što gotovo u potpunosti zaustavlja normalan raspad prehrambene masti, uzrokuje kršenje proizvodnje vitamina K i na kraju dovodi do osteoporoze.

Ako je uzrok nastanka vanjske fistule potpuna blokada cističnog žučnog kanala kamenom, tada se sluz neće ispustiti kroz taj kanal, već sluz koju proizvodi žučna kesica. Liječenje takve patologije, iako vrlo neugodno za pacijenta, ima najpovoljniju prognozu.

Iako mnogo rjeđe, sljedeće bolesti mogu biti uzroci takvih patologija:

• prodiranje (perforacija) čira takvog organa kao što je duodenum;
• crijevne neoplazme maligne prirode;
• rak žučnog mjehura ili žučnog trakta;
• metastaze koje prodiru u limfni sustav vrata jetre.

Klinička slika

Vrlo je teško otkriti takvu patologiju bez kirurške intervencije, jer njezini simptomi nisu jako svijetli. Klinička slika karakteristična za holelitijazu uočena je dugo vremena razvoja fistule:

1. bol u desnom abdomenu (ispod rebara);
2. mučnina;
3. poremećaji stolice (darey i zatvor);
4. u uznapredovalim slučajevima, bjeloočnica i koža su žute boje.

Ponekad je prisutnost fistule indicirana prisutnošću velikih žučnih kamenaca u gagging ili fekalne mase, iako najčešće kamenac koji je ispao iz takvih fistula u crijevo uzrokuje crijevnu opstrukciju.

Crijevna mikroflora, koja migrira duž fistule fistule u žučne kanale, može potaknuti razvoj kolangitisa (upala žučnog sustava).

Simptomi ove bolesti su:

• opća intoksikacija tijela;
• zimice;
• visoka temperatura;
• intenzivni bolni sindrom u desnom hipohondriju;
• tipični dijareja.

Dugotrajna prisutnost biliodigestivne žučne fistule uzrokuje značajan gubitak težine i pojavu dispeptičkih poremećaja izraženih u obilnoj tekućoj stolici. Bilobilijarne fistule se manifestiraju kao žutica i simptomi karakteristični za toksični oblik kolangitisa.

Najsvjetlija klinička slika karakteristična je za vanjsku fistulu. Teško je ne primijetiti rupu u prednjem zidu trbušne šupljine, iz koje se oslobađa žuč ili sluz, kao i kamenčići. Od pune vanjske fistule žučna struja obilno (moguće gnojnim inkluzijama). Pacijent počinje gubiti na težini, njegova stolica je poremećena i pojavljuje se steatorrhea (količina masnoća u masama stolice se značajno povećava).

Ako je fistula nepotpuna, simptomi će se lagano izbrisati, budući da izljev iz rupe nije tako obilan. Ako se vanjska fistula spaja s potpuno odspojenim žučni mjehur, onda se opće stanje pacijenta ne mijenja mnogo, jer iscjedak sadrži samo sluz bez nečistoća žuči. Najčešće se pacijenti u takvim slučajevima žale na iritacije kože oko rupe i potrebu da se često mijenjaju zavoji.

Fistule torakobilarnog i bronhobilarnog tipa vrlo su rijetke patologije. Njihovi simptomi su:

Fistula nakon uklanjanja žučnog mjehura

Postoperativna vanjska žučna fistula zbog kirurških umetaka na žučnim sustavima i jetri

Biliarna fistula nakon operacije žučnog sustava i jetre je ozbiljna komplikacija koja zahtijeva čisto individualni pristup liječenju. Mnoga njegova pitanja i dalje ostaju neriješena i kontroverzna, nije razvijena jedinstvena taktika za njihovo liječenje.

Za 20 godina (1989-2008), u kirurškim odjelima regionalne bolnice Zhambyl i bolnice za hitnu medicinu u Tarazu zabilježeno je 21 pacijent u dobi od 25 do 78 godina s postoperativnom vanjskom fistulom žučnih putova.

Klinička slika bilijarnih fistula uvelike je ovisila o razdoblju njihovog nastanka i uvjetima za odljev žuči prema van. U početnim fazama fistule manifestiraju se simptomi različite težine peritonitisa i povećano izlučivanje žuči iz trbušne šupljine duž drenaže. Fistule koje su se otvorile u prvom tjednu nakon operacije bile su ozbiljnije. Nakon formiranja potpune vanjske žučne fistule, pacijent je bio iscrpljen. Zaustavljanje ulaska žuči u crijevo često je dovodilo do grča pilorusa u želucu i sporije evakuacije želuca i dvanaestopalačnog crijeva, što se očitovalo podrigivanjem s nestabilnim mirisom. Ponekad je kod nekih bolesnika zabilježena spastična epigastrična bol, povraćanje. Kod 3 bolesnika zabilježena je povreda sustava zgrušavanja krvi, što je dovelo do akutne venske tromboze donjih ekstremiteta. U 1 bolesnika, 20 dana nakon nastanka žučne fistule, otvoren je akutni čir duodenuma, koji je bio kompliciran krvarenjem. U slučaju nepotpunih fistula s umjerenim gubitkom žuči, povrede općeg stanja bile su manje izražene ili nisu uočene.

Nakon ublažavanja upalnih pojava u trbušnoj šupljini i završetka formiranja fistule, utvrđen je njegov napredak, izvor i stanje distalnih žučnih puteva, provedena je fistuloholangiografija koja je omogućila utvrđivanje izvora žučne fistule u 18 bolesnika, a kod 3 bolesnika to je bilo moguće samo tijekom druge operacije.

U 17 bolesnika, fistula je nastala iz zajedničkog žučnog kanala nakon holedohotomije, a kod 3 bolesnika izvor fistule bio je panj žučnog mjehura. U jednom slučaju, dodatni žučni kanal, koji nije viđen i nije vezan uz holecistektomiju, izravno izlazi iz jetre u mjehur.

U glavnom dijelu bolesnika pronađena je mehanička opstrukcija slobodnog protoka žuči u dvanaesterac, što je glavni uzrok postoperativne komplikacije. Preostali kamenac distalnog dijela koledohusa nađen je u 5 bolesnika, obilježena je stenoza sidketa Oddi u 14 bolesnika, u 2 bolesnika uzrok hipertenzije u žučnom kanalu nije utvrđen.

Za fistule nastale u prvim danima nakon kolecistektomije, glavni zadatak bio je spriječiti širenje bilijarnog peritonitisa. Kada su se pojavili znakovi peritonitisa, pribjegli su ranoj relaparotomiji, gdje su provodili sanaciju i drenažu trbušne šupljine. Daljnje taktike ovisile su o izvoru fistule i drugim operativnim nalazima. Kada su fistule potekle iz panja cističnog kanala, kada nije bilo prepreka za odljev žuči u crijevo ili je bilo lako ukloniti, panj je bio vezan bljeskanjem kako bi se spriječilo ponovno ligaturu. U prisutnosti prepreka choledochus je iscijedio kroz panj mjehurića. Dodatni kanal iz sloja žučnog mjehura je bio zašiven šavom u obliku "P". Kada su se fistule formirale na mjestu koledekotomije, koliko je to bilo moguće, pokušale su ugraditi drenažu u koledoh, a ako je to bilo nemoguće, ograničile su se na vanjsku drenažu te zone cjevčicom i tamponima.

Biliarna fistula, koja se otvara nakon 7-10 dana, u pravilu ne predstavlja veliku opasnost u odnosu na razvoj peritonitisa, u većini slučajeva taktika je konzervativna. Koliko god je to bilo moguće, subhepatički prostor je bio iscrpljen iz malog reza, a oni nisu osobito pokušavali pronaći izvor fistule i eliminirati ga, jer ako su prethodno nastali upalni infiltrati i adhezije uništeni, upalni proces (bilijarni peritonitis) širi se na trbušnu šupljinu.

Neophodan uvjet za zatvaranje fistule je uklanjanje prepreka za protok žuči u crijevo. To zahtijeva fistulogolangiografiyu, duodenoskopiju. Ako je moguće, endoskopska papilosfinkterotomija treba provesti s rezidualnim kamenom distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, čime se uklanja bilijarna hipertenzija u zajedničkom žučnom kanalu. U ovoj skupini bolesnika vanjska postoperativna bilijarna fistula je zatvorena sama od sebe bez ikakvih dodatnih intervencija. Kod stenoze sidketa Oddija također treba provesti endoskopsku operaciju - disekciju glavne duodenalne papile.

Radikalno kirurško liječenje formiranih žučnih fistula provedeno je nakon normalizacije općeg stanja bolesnika i dobre pripreme kože trbušne stijenke. Nakon punjenja fistulnog tijeka bojom, fistula je sukcesivno isječena do izvora. Ako je fistula nastala iz zida holedoha, kvar u njoj nakon ekscizije čvrsto je zašiven sintetičkom niti i kirurška zona je isušena silikonskom cijevi.

Nije bilo smrtnih slučajeva u bolesnika s žučnim fistulama.

Dakle, postoperativna bilijarna fistula prilično je komplicirana komplikacija operacije žučnog sustava i jetre. Pravodobna dijagnoza poboljšava rezultate liječenja ove patologije trbušne šupljine. Bolesnici s postoperativnim vanjskim žučnim fistulama trebali bi djelovati u specijaliziranim kirurškim odjelima, gdje su obučeni iskusni stručnjaci za operaciju jetre i bilijarnog trakta.

1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Nestandardne situacije tijekom operacija na jetri i žuči. M. Medicina. 1987. - 336 str.
2. Malyugina T.A. Žučni peritonitis. M. Medicina. 1973. - 256 str.
3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Ehinokokna bolest. Almaty. "Avery." 2009. - 512 s.

Prezime autora: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Fistula želuca i dvanaesnika. Unutarnje fistule nastaju kao rezultat perforacije želučanih ili duodenalnih ulkusa u poprečnom debelom crijevu (vidi Gastroenterična fistula), žučnog mjehura, zajedničkog žučnog kanala, itd. Mnogo rjeđe dolazi do fistule uslijed klijanja tumora želuca u šupljim organima, nakon čega slijedi raspad i stvaranje poruke između organa.

Moguće (i sa kolecistoduodenalnom fistulom je najvjerojatnije) obrnuti mehanizam formiranja fistule: proboj u duodenum ili želudac apscesa, lokaliziran u susjednim organima, najčešće s gnojno-gangrenoznim holecistitisom.

Simptomatologija i klinika unutarnjih fistula ovise o tome koji su organi prijavljeni, kao io prirodi osnovne bolesti koja je uzrokovala nastanak fistule. U vrijeme nastanka fistule, klinička slika može nalikovati pokrivenoj perforaciji čira na želucu. U kolecistoduodenalnim fistulama, veliki žučni kamenci mogu pasti u crijevo, ponekad uzrokujući opstruktivnu opstrukciju crijeva. U slučaju duodenalne fistule i zajedničkog žučnog kanala može se pojaviti slika gnojnog kolangitisa.

Dijagnoza se temelji na nekim karakterističnim znakovima, kao što je izlučivanje velikih žučnih kamenaca s izmetom, koji ne mogu proći kroz cistični ili zajednički žučni kanal. Dijagnoza se potvrđuje kontrastnim radiografskim pregledom u kojem se prodire kontrastno sredstvo iz želuca ili dvanaesnika u lumen žučnog mjehura ili drugog organa.

Liječenje. U početnom razdoblju, u vrijeme formiranja fistule, primjenjuju se antibiotici kroz usta (lokalno djelovanje u fistulu), štedljivu prehranu i odmor. Kada se formira fistula, ukazuje se na kirurško liječenje - odvajanje fistule od šavova rupa ili resekcija zahvaćenog organa ovisno o prirodi bolesti (resekcija želuca zbog peptičkog ulkusa, kolecistektomija zbog kolelitijaze, itd.).

Vanjske fistule nastaju kao posljedica traume želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, ili su mnogo češće postoperativne komplikacije. U većini slučajeva vanjske fistule nastaju kao posljedica nedostatka šavova duodenalnog panja nakon resekcije želuca Billrotha II, rjeđe nakon slučajnog oštećenja dvanaestopalačnog crijeva tijekom operacija žučnog sustava.

Simptomatologija i klinika vanjske fistule dvanaesnika u početnom razdoblju sastoji se od pojave infiltracije u desnom hipohondriju, što je praćeno peritonealnim pojavama. Nakon toga, infiltrat postaje površinskiji i probija operativni ožiljak ili fistulu nastalu nakon relaparotomije s tamponadom nedovoljnog duodenalnog panja.

Dijagnoza vanjske fistule želuca i dvanaesnika nije teška. Postavljanje fistule u želudac ili crijevo može se potvrditi oralnim unosom sredstva za bojenje koje se oslobađa kroz fistulu. Podaci o lokalizaciji i prirodi fistule mogu se dobiti pomoću fistulografije.

Liječenje. Koža oko fistule gusto je premazana Lassar pastom ili u prahu s prahom od gipsa kako bi se zaštitila od probavnog učinka želučanog i pankreasnog soka. Atropinizacija se provodi radi smanjenja iscjedka, fistulama s očuvanjem prolaza kroz duodenum, soda se daje 2 g svaka 4 sata kasnije. Fistula nabijena trakama sirovog mesa. Kako bi spriječili brzu depleciju i dehidraciju, transfuziju krvi i proteinskih krvnih nadomjestaka, ubrizgavaju glukozu inzulinom i vitaminima. Ako se fistula dugo ne zatvara, indicirana je kirurška terapija. Da bi se smanjila duodenostasis i zaustavio prolaz hrane kroz duodenum, primjenjuje se prednja gastrojejunostomija s Brownovom interintestinalnom anastomozom. Kirurgija na samoj fistuli sastoji se u šivanju (što je rijetko moguće) ili fistuloenterostomiji - polaganje fistule između fistule i petlje jejunuma, koja se izvodi u trbušnoj šupljini ili ispod kože.

Priručnik za kliničku kirurgiju, urednik V.A. šećeri

Etiologija i patogeneza (fistula nakon holecistektomije)

Najčešći uzrok vanjske žučne fistule nakon holecistektomije je opstrukcija distalnog žučnog kanala, zbog zaboravljenog kamenja, koje se također naziva rezidualnim i skeniranim kamenjem.

Fistula također nastaje kada ligatura cističnog kanala ne podnosi povećani intraduktalni pritisak žuči ili protok žuči iz izrezanog žučnog kanala u krevet žučnog mjehura [Bregadze I. L. Ivanov, P.A. 1965].

Među ostalim razlozima koji dovode do formiranja vanjskih žučnih fistula, moguće je imenovati operativne ozljede ekstrahepatičnih žučnih putova. N. Rosenquist i S. Myrin (1960) za 20.000 kolecistektomija otkrili su 0,4% oštećenja žučnih kanala, što je rezultiralo stvaranjem vanjske žučne fistule.

Prema A. A. Shalimovu i sur. (1982.), striktne strikture žučnih putova nakon ozljede zabilježene su u 36 od 62 bolesnika operiranih zbog vanjske žučne fistule.

Postoje mnogi preduvjeti za oštećenje bilijarnog trakta tijekom operacije. Tu je nedovoljno iskustvo kirurga i asistenata, nedovoljno temeljita, ubrzana priprema tkiva i loš pristup, nedovoljna relaksacija mišića, poremećaj anatomskih odnosa kao posljedica patološkog procesa ili razvojne abnormalnosti.

Slučajna ozljeda žučnih putova nalazi se i kod iskusnih kirurga s visokom operativnom tehnologijom, posebice u brzopletoj i demonstrativnoj operaciji [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Trebali biste znati gdje se ne nalaze samo žučni kanali, već i krvne žile, ili najčešće, oštećenje kanala se događa kada pokušate zaustaviti krvarenje koje se iznenada pojavi.

Cistiĉni kanal ne povezuje se uvijek s uobičajenim žuĉnim kanalom pod oštrim kutom. Ponekad padne u zajednički žučni kanal s tupim i pravim kutom, u 17% slučajeva može paralelno raditi. Duljina cističnog kanala je različita, ponekad postoji gotovo potpuna odsutnost.

Prije spajanja s uobičajenim jetrenim kanalom, cistični kanal može biti lokaliziran desno, iza, ispred ili preko zajedničkog žučnog kanala. U 14% slučajeva, cistični kanal je bio povezan s jetrenom fibroznom membranom prije nego što je ušao u zajednički za 1 2 cm.

Dodatni žučni kanali jetre mogu ući u cistični kanal i žučni mjehur. Vrlo rijetko dolazi do dvostrukog cističnog žučnog kanala. Postoje varijacije i krvne žile.

Dvostruka cistična arterija pronađena je u 12% slučajeva, ne proizlazi uvijek iz desne jetrene arterije, ali može doći iz gastroduodenalne arterije, čije grane prelaze prednji zid zajedničkog žučnog kanala u 7% pojedinaca.

Vanjske i unutarnje fistule,
Ed. E.N. Vantsyana