Klinika za kronični hepatitis uključuje nekoliko sindroma.
1. Asthenovegetativni sindrom: povezan s oslabljenom detoksikacijom jetre. Manifestira se opća slabost, povećana razdražljivost, smanjena memorija, interes za okoliš.
2. Dispeptički sindrom ili abdominalni sindrom. Smanjen apetit, promjena okusa, nadutost, težina u trbuhu u desnom hipohondriju i epigastriju, nestabilna stolica - naizmjenični proljev s konstipacijom, netolerancija na masnu hranu, alkohol (dispepsija se povećava), gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, podrigivanje gorčinom, zrak, povraćanje. Često postoji stalni gubitak težine.
Bolni sindrom Tupa, ne intenzivna, bolna bol u desnom hipohondriju, duga, može zračiti u leđa, desno rame. Povećava se tijekom fizičkog napora, nakon konzumiranja masti, alkohola i palpacije trbuha u desnom hipohondriju, zbog povećane jetre i istezanja kapsule.
3. Sindrom žutice. Karakteristične su jetrene i kolestatske žutice.
4. Kolestatski sindrom. Hepatitis je karakteriziran intrahepatičnom kolestazom. To je uzrokovano uništenjem epitela intrahepatičnih žučnih puteva, čiji je lumen blokiran staničnim detritusom, staničnim infiltratima i kompresijom kanala edematozne strome jetre, što dovodi do smanjenog izlučivanja vezanog bilirubina, žučnih kiselina i kolesterola, kao i nedovoljne razgradnje masti i slabe apsorpcije vitamina A, D i kolesterola. E, K. Glavni simptomi: tamno intenzivna smeđa boja urina, pjenjenje; Aholski feces, glinaste boje, slabo isprane od WC školjke zbog steatorrhea, pruritusa, žutice (žuto-zelena (verdinicterus) i tamno-maslinova (melasieterus) boja kože. Kod produljene kolestaze, koža se zgušnjava, osobito na dlanovima i tabanima ( pergament koža) postaje suha, pahuljast, xanthelasma i ksantoma zbog hiperkolesterolemije, xeroderma (hypovitaminosis a i E), bol u kostima (uslijed osteoporoze zbog hipovitaminoza d) za epistaksa (hypovitaminosis K, smanjenje vida (nedostatak vitamina a). oznaka chaetsya bradikardija i hipotenzija (zbog aktivacije n.vagus).
5. Manji sindrom insuficijencije jetre: 80% tranzitne funkcije jetre pati, jetrena žutica se razvija, osim toga, sinteza proteina je poremećena jetrom i inaktivacija aldosterona - to dovodi do edema, može biti hemoragijski sindrom zbog narušene sinteze faktora zgrušavanja.
Osim toga, postoji vrućica, alergijski osip, perikarditis, nefritis (češće s autoimunim hepatitisom).
Značajke klinike autoimunog kroničnog hepatitisa:
1. Češće se razvija kod djevojčica i mladih žena u dobi od 10 do 20 godina.
2. Počinje kao akutni virusni hepatitis, ali se njegova aktivnost ne smanjuje pod utjecajem tradicionalne terapije. Glukokortikosteroidi i imunosupresivi su učinkoviti.
3. Karakterizira ga bol u zglobovima, često u velikim zglobovima gornjih i donjih ekstremiteta. Klinika za artritis - oteklina i hiperemija - nisu tipični.
4. Često se javljaju lezije kože u obliku rekurentne purpure. To su hemoragični egzantemi koji ne nestaju pod pritiskom, ostavljajući iza sebe smeđe-smeđu pigmentaciju. U nekim slučajevima postoji "lupus leptir", nodozni eritem, žarišna skleroderma.
5. Kronični glomerulonefritis, serozitis (suhi upala pluća, perikarditis), miokarditis, tiroiditis.
6. Karakterizira ga generalizirana limfadenopatija i splenomegalija. Sve to sugerira da je kronični autoimuni hepatitis sustavna bolest s primarnom lezijom jetre. Njegovi simptomi često podsjećaju na sustavni eritematozni lupus. Stoga je raniji autoimuni hepatitis nazvan "lupoid", tj. eritematozni lupus.
Objektivni simptomi
Povećana je veličina jetre perkusije.
Na palpaciji, rub jetre povećane gustoće, oštar, tanak, rjeđe - zaobljena, glatka površina. Jetra je osjetljiva ili umjereno bolna.
2. Promjene na koži: žutilo u 50%, ponekad s prljavom nijansom zbog prekomjernog taloženja melanina i željeza, sekundarna hematokromatoza (češće kod alkoholičara) - jedna od manifestacija je hiperpigmentacija kože, koja na početku dobiva sivo-smeđu ili smeđu boju. pazuha, površina dlanova, kao i na vratu i genitalnim organima, zatim difuzna (melasma), grebanje zbog svrbeža, ponekad ksantelaza i ksantoma; paukove vene, hepatički dlanovi - manifestacija hiperestrogenizma; mogu postojati fenomeni hemoragijske dijateze.
3. Splenomegalija - češća kod autoimune varijante hepatitisa. Palpacija slezene umjereno gusta, obično bezbolna
11. Klinički i laboratorijski sindromi u kroničnom hepatitisu:
b) zatajenje jetre;
Obvezni znak kroničnog hepatitisa je nekroza ili citoliza hepatocita, uništavanje tih stanica. Tijekom citolize hepatocita, brojne tvari sadržane u stanici puštaju se u krv. Određivanje koncentracije tih tvari ukazuje na ozbiljnost nekrotičnog procesa.
Markeri sindroma citolize (Tablica 3) su povećanje krvne aktivnosti sljedećih enzima:
- alanin-aminotransferaza (normalno 5-42 U / l; 0,1-0,68 umol / (hl;);
- aspartat aminotransferaza (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamiltranspeptidaza (normalno 9-65 U / l);
- laktat dehidrogenaza (4-5 izomera) (norma - 100-340 IU).
Omjer AST / ALAT (De Ritis koeficijent) odražava ozbiljnost oštećenja jetre - norma je 1,3-1,4. Povećanje koeficijenta više od 1,4, uglavnom zbog AsAT, opaženo je kod teških oštećenja jetre s uništenjem većine stanica jetre (kronični hepatitis sa izraženom aktivnošću, CP, tumor jetre).
Sindrom citolize odnosi se na glavne pokazatelje aktivnosti patološkog procesa u jetri. AlAT je najosjetljiviji pokazatelj citolize. Normalne razine ALT ne isključuju aktivno oštećenje jetre, ali u bolesnika s CKD s izraženom aktivnošću u pravilu su povišene. Gama-glutamiltranpeptidaza reagira na mnoge načine kao transaminaze. Povećava se ne samo kod kroničnog alkoholnog hepatitisa, nego i kod kroničnog hepatitisa C i kod kroničnog hepatitisa B, često na normalnoj razini AlAT. Drugi enzimi mogu biti korisni za dodatnu procjenu ozbiljnosti citolitičkog sindroma, ali su inferiorni u odnosu na ALT u osjetljivosti i specifičnosti.
Ovi se enzimi sintetiziraju i funkcioniraju u stanicama jetre i nazivaju se pokazatelj.
Osim indikatorskih enzima, znak sindroma citolize je i povećanje serumskih koncentracija željeza, feritina, vitamina B12 i konjugiranog bilirubina.
Željezo se oslobađa iz hepatocita tijekom njihove citolize. Serumsko željezo može se također povećati u primarnoj hemohromatozi (genetska bolest koja u početku povećava apsorpciju željeza u crijevima i deponira se ne samo u jetri, već iu gušterači, miokardiju, zglobovima, koži, testisima u muškaraca i dijabetesu kože - bronce),
Tablica 3. Biokemijski pokazatelji sindroma citolize
Mezenhimsko-upalni sindrom (sindrom imunološke upale) odražava ozbiljnost upalnog procesa u jetri.
Biokemijski pokazatelji MVS-a odražavaju aktivnost Kupffer-ovih stanica, limfoidne plazme i makrofagnih elemenata koji su uključeni u upalne infiltrate, posebice na portalnim traktima jetre. Povećanje sadržaja g-globulina, imunoglobulina, uzoraka timola važno je u dijagnostici aktivnih oblika kroničnog hepatitisa C i CPU-a. Određivanje titara antitijela na specifični hepatički lipoprotein (SLP), DNA i stanice glatkih mišića važne su u dijagnostici autoimune komponente i podtipova autoimunog hepatitisa. Koncentracija b2-mikroglobulin (b2-MG) je humoralni pokazatelj aktivnosti T-stanica, povećava se s aktivnim oblicima CG i Cp i ima visok stupanj korelacije s markerima autoimunih reakcija (u prisutnosti zatajenja bubrega i popratnog dijabetesa i mijeloma, indikator se ne koristi).
Pokazatelji ovog sindroma su (tablica 4):
- povećanje ukupnih proteina, posebno kod autoimunog hepatitisa (normalno 65-85 g / l);
- povećanje α2-,β-, γ-frakcije globulina;
- povišene razine JgA, JgM, IgG;
- pozitivni uzorci sedimenta:
· Timol - N - 0 - 4 jedinice.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitivni C-RP (C reaktivni protein);
- antitijela na tkivo jetre,
- LE - stanice na AIG;
- leukocitoza, ubrzani ESR.
Tablica 4. Glavni biokemijski pokazatelji sindroma imunološke upale (mezenhimalno-upalne).
Klinika - groznica, limfadenopatija, splenomegalija.
Sindrom kolestaze karakterizira povećanje aktivnosti enzima:
- γ - glutamat transpeptidaza (GGTP).
Ovi enzimi povezani su s membranom hepatocita i epitelom tubula žučnih kanala i nazivaju se luči.
Alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, uglavnom su pokazatelji kolestaze, dok na razinu g-GTP, bilirubina utječe citoliza. Kod kroničnog hepatitisa C i kolestatskog hepatitisa (bilijarna ciroza jetre), povećanje alkalne fosfataze i / ili g-GTP moguće je u odnosu na normalne pokazatelje AlAT (Tablica 5).
Možda značajan porast kolesterola, stvaranje xanthelasma na koži kapaka.
Tablica 5. Glavni biokemijski pokazatelji kolestatskog sindroma
Znakovi kolestaze također uključuju povećanje serumske koncentracije:
Kliničke manifestacije kolestaze:
- pruritus, ponekad intenzivan
- poremećaji apsorpcije (malapsorpcija)
- xanthomas - ravni ili visoki formacije, meke, žute, obično oko očiju, u palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima, oko leđa (odgođeni lipidi u tijelu)
Sindrom hepatocelularne insuficijencije ili sindrom nedostatka funkcije jetre odražava funkcionalno stanje organa i stupanj njegovog oštećenja. Kod zatajenja jetre u krvi ide dolje razina tvari koje se sintetiziraju u jetri (tablica 6):
- V, VII, IX, X faktori zgrušavanja krvi;
Također smanjuje aktivnost za izlučivanje enzimi:
Tablica 6. Glavni biokemijski pokazatelji sindroma hepatocelularnog neuspjeha.
Pokazatelji hepatodepresivnog sindroma odražavaju težinu malog zatajenja jetre. Dopustite razjasniti stupanj hepatocelularnog neuspjeha. Najčešće se koriste albumini, protrombinski indeks i kolinesteraze - uzorci srednje osjetljivosti. Visoko osjetljivi uzorci uključuju bromsulfalein, indocijanin, antipirin i serumski prokonvertin koji se koristi u specijaliziranim odjelima. Smanjenje pokazatelja hepatodepresije prosječne osjetljivosti za 10-20% je neznatno, za 21–40% - do umjereno, za više od 40% - do značajnog stupnja hepatocelularnog neuspjeha.
Sindromi hepatocelularne insuficijencije i citolize se često kombiniraju.
Klinički sindromi za kronični hepatitis
Asteno vegetativni sindrom karakterizira teška slabost, umor, smanjena učinkovitost, poremećaj spavanja, razdražljivost, depresivno raspoloženje, glavobolje, što je uzrokovano kršenjem svih vrsta metabolizma, hepatocelularne insuficijencije.
Dispeptički sindrom očituje se smanjenim apetitom, mučninom, ponekad povraćanjem, težinom u epigastričnom području, podrigivanjem, gorkim okusom u ustima, trbušnom distenzijom, netolerancijom na masnu hranu, nestabilnom stolicom.
Bol u desnom hipohondriju je konstantna, bolna u prirodi, otežana nakon vježbanja ili greške u prehrani. Kod nekih bolesnika s kroničnim hepatitisom nema bolova ili su zabrinuti zbog ozbiljnosti epigastrične regije bez obzira na obroke.
Povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih brojeva karakteristično je za pogoršanje kroničnog hepatitisa.
Objektivna studija otkrila je sljedeće sindrome.
Palmarna eritema - crvenilo tenara i hipotenara.
Teleangiektazije (paukove vene) nalaze se na vratu, licu, ramenima, gornjoj polovici tijela.
Hepatomegaly. Rjeđe, u razdoblju pogoršanja kroničnog hepatitisa, uočava se umjerena splenomegalija.
Hemoragijski sindrom manifestira se formiranjem petehija, krvarenjem na koži, obično donjim udovima; epistaksa, krvarenje u maternici kod žena.
Sindrom žutice.
Bolesnici s kroničnim hepatitisom ne smiju piti alkohol, kao ni hepatotoksične lijekove.
U razdoblju pogoršanja kroničnog hepatitisa propisana je dijeta br. 5 - uz ograničenje ekstrakcijskih tvari i hrane bogate kolesterolom (masno meso i riba). Pikantni grickalice, začini, prženi, soljeni i dimljeni proizvodi su isključeni. Kada simptomi zatajenja jetre ograničavaju proteine, osobito životinjskog podrijetla.
Preporučljivo je dramatično smanjiti tjelesni napor. U slučaju pogoršanja, potrebna je hospitalizacija.
Osnovni načini liječenja kroničnog hepatitisa uključuju hepatoprotektore - esencijalno oralno ili parenteralno, silimarin (legalon, Kars), motorni gen (ceanidanol), kalijev orotat, multivitamine oralno. Trajanje prijema je 2–3 mjeseca.
Znači normalizaciju procesi probave i apsorpcije, spriječiti nakupljanje crijevnih endotoksini i dysbacteriosis - (, laktobakterin, baktisubtil, bifikol suradnici) (, kloramfenikol stearat, kanamicin monosulfat suradnici) enzima (. Pankreatin Festalum suradnici), Biologics, antibiotici laktuloza, normaza.
Za osnovna sredstva liječenja također uključuju detoksikacijsku terapiju - intravenska kap po kap injekcija hemodeza 400 ml za 2-3 dana, 5% otopina glukoze 500 ml s 5% otopinom askorbinske kiseline 2-4 ml, propisivanje enterosorbenata (polifen, mikroceluloza, enterodez i et al.). Prisutnost replikacijskih markera virusa hepatitisa B, D, C u kombinaciji s hiperfermentemijom i hipergamaglobulinemijom indikacija je za propisivanje antivirusne terapije.
Najbolji učinak uočen je u liječenju α-interferona od 1 do 5 milijuna Jedinica p / k ili / m 3 puta tjedno tijekom 6 mjeseci. U 50% bolesnika virus hepatitisa B se izlučuje iz seruma, normalizira aminotransferaze i histološku sliku jetre. Terapijski učinak je stabilniji s izraženom aktivnošću upalnog procesa i niskom koncentracijom HBV-DNA u serumu.
Također postoji dobar terapeutski učinak u liječenju kroničnog hepatitisa uzrokovanog virusom hepatitisa C pomoću α-interferona.
Imenovanje glukokortikoida i imunosupresiva za CVH je neprikladno, jer doprinose replikaciji virusa.
Liječenje kroničnog autoimunog hepatitisa je kombinacija prednizona i azatioprina. Izbor doze ovisi o stupnju aktivnosti upalnog procesa. Trenutno se male i srednje doze prednizolona (10-20 mg) i azatioprina (50-100 mg) preporučuju dugo vremena tijekom više mjeseci.
Klinički podaci, aktivnost aminotransferaza i, ako je potrebno, morfološko ispitivanje jetre (biopsija) koriste se kao kontrola učinkovitosti. Potrebno je zapamtiti o nuspojavama ovih lijekova.
Derivati kinolina, delagil ili plaquenil, koji se češće koriste u kombinaciji s prednizonom, također utječu na imunogenezu.
Kronični hepatitis - upalne bolesti jetre različitih etiologija (virusi, toksični agensi, autoimuni procesi itd.) Koji traju više od 6 mjeseci. Prema kliničkim i morfološkim značajkama postoje 3 glavna tipa kroničnog hepatitisa: kronični perzistentni hepatitis (CGD), kronični lobularni hepatitis (CLL), kronični aktivni hepatitis (CAG). Od toga, KPG i KHG se razlikuju u ne-progresivnom tijeku. Velika se zatajenje jetre ne razvija, portalna hipertenzija, u pravilu, nije uočena.
Transformacija u cirozu je iznimno rijetka, najvjerojatnije u takvim slučajevima, CAH je promatran (vidi dolje) u fazi remisije, pogrešno za CPG ili CHLH. CAG se odvija različito, u nekim slučajevima, razvija se veliko zatajenje jetre i portalna hipertenzija. Visoko aktivni oblici bolesti često napreduju do ciroze.
epidemiologija
Nema sveobuhvatnih podataka o epidemiologiji kroničnog hepatitisa. Oko 1 milijun ljudi u Sjedinjenim Državama pati od ovih bolesti. Učestalost CAG-a u Švedskoj iznosi 1.6 na 100.000 stanovnika godišnje.
Pretpostavlja se da se kronični perzistentni hepatitis virusne etiologije razvija 3-4 puta češće nego CAG. Kronični hepatitis alkoholnog porijekla zauzima malo mjesto u strukturi alkoholne bolesti jetre. Manje uobičajeni virusni i alkoholni hepatitis su etiologija droga kroničnog hepatitisa.
Kronični hepatitis je češći za muškarce. Samo određeni tipovi (autoimuni kronični hepatitis) su opaženi uglavnom kod žena. Masovna biokemijska i imunokemijska ispitivanja stanovništva, provedena u posljednjem desetljeću, pokazala su da je gotovo 50% kroničnog hepatitisa klinički asimptomatsko ili s minimalnim kliničkim simptomima. Stoga se barem na polovici bolesnika bolest relativno nasumično pronalazi tijekom masovnih ispitivanja. Kronični hepatitis otkriven je pažljivim pregledom akutnih virusnih hepatitisa ili nositelja HBsAg, kao i osoba oboljelih od alkoholizma ili ispitanih zbog bolesti drugih organa.
Etiologija i patogeneza
Glavnina kroničnog hepatitisa su virusne bolesti.
U 40-50% bolesnika s CPP, 70-80% bolesnika s HLG i 35% bolesnika s CAG, bolest počinje tipičnim obrascem akutnog virusnog hepatitisa.
Otkriće markera virusa hepatitisa B proširilo je mogućnosti etiološke dijagnoze virusnog hepatitisa B. U mnogim bolesnicima s kroničnim hepatitisom, prethodno klasificiranim kao kriptogeni, u krvnom serumu (vidi također Akutni virusni hepatitis) pronađeni su HBeAg, HBsAg, anti-HBc anti-HBs, anti-HBe.
U bolesnika s CAH postoje dvije faze. Prvi, koji traje 2-10 godina (obično 2-4 godine), karakteriziraju klinički i laboratorijski znakovi visoke aktivnosti patološkog procesa u jetri i replikacija virusne infekcije (vidi gore). Kada bolest pređe u drugu fazu, obično postoji tendencija normalizacije kliničkih i laboratorijskih parametara aktivnosti patološkog procesa u jetri. Znaci replikacije zamijenjeni su znakovima perzistencije virusne infekcije, au vrijeme serokonverzije mali broj bolesnika razvija akutnu nekrozu jetre.
U bolesnika s kroničnim hepatitisom C i HLG obično se uočavaju znakovi perzistentne infekcije Dugotrajno postojanje virusa hepatitisa B, koji se javlja u bliskom kontaktu s hepatocitnim genskim aparatom, ima važnu ulogu u razvoju niskosaktivnih oblika kroničnog virusnog hepatitisa. U razvoju i progresiji visoko aktivnih oblika kroničnog virusnog hepatitisa važnu ulogu ima replikacija virusa, koja stalno održava imunološki upalni proces. Češće se uočava duga faza replikacije virusa s različitim oštećenjima i stanične imunosti i humoralnog. Posebice, u bolesnika s CAH, oštećenje hepatocita nastaje uz sudjelovanje T-limfocita. Površine hepatitisa B i nuklearni antigeni prisutni su u tkivu jetre, au serumu tih bolesnika cirkuliraju različita autoantitijela - glatki mišići, mitohondrijski, štitnjača itd., Kao i imunološki kompleksi. Smanjenje komplementa zbog hepatodepresije čini imunološke komplekse posebno agresivnima. Broj bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom B doživljava superinfekciju s virusom hepatitisa D (ili delta virusom). Obično su te bolesti posebno aktivne i teške.
Često postoje i kronični alkoholni hepatitisi.
U razvoju kroničnog alkoholnog hepatitisa najveću važnost pridaje izravnom toksičnom učinku na jetru alkohola i njegovih proizvoda cijepanja. Imunopatološke reakcije dijelom su povezane s formiranjem alkoholnog hijalina u jetri. Ovaj protein daje stalnost, postojanost patološkom procesu u jetri kod kroničnih alkoholnih bolesti.
Kronični hepatitis uzrokovan je dopegitom, tubasidom, PAS, nitrofuranima, metotreksatom, citostatičkim lijekovima, peleitanom itd.
klasifikacija
Godine 1956. J.R. Mackay, J.J.Tafl i D.S. Coweing otkrili su neobičnu bolest kod mladih žena na temelju kroničnog hepatitisa s prijelazom na cirozu jetre. Bolest je ličila na SLE i zvala se lupoidni hepatitis. Kasnije se ova vrsta kroničnog hepatitisa počela zvati autoimuni hepatitis ili kronični imunski hepatitis.
Pojava serumskih aminotransferaza i raširena uporaba biopsije jetre od kraja 1950-ih doveli su do nakupljanja novih informacija. Te okolnosti omogućile su skupini hepatologa 1967.-1968. izolirati kronični hepatitis, u kojem je jetra zahvaćena uglavnom u području portalnog trakta, označavajući ih kao kronični perzistentni hepatitis. Oni su bili u kontrastu s kroničnim hepatitisom, koji se pojavio i kod lezije portalnog trakta, i u samoj lobuli. Predloženo je da se ti hepatitis nazivaju "agresivnim", a kasnije - "kroničnim aktivnim hepatitisom".
Početkom 70-ih godina N. Popper i sur. ChLG je dodan dvjema glavnim oblicima kroničnog hepatitisa, u kojima je patološki proces u jetri lokaliziran uglavnom u samom lobulumu, iako se stanični infiltrati nalaze iu portalnim traktima.
Stoga suvremena klasifikacija kroničnog hepatitisa obuhvaća tri glavna oblika:
Kronični hepatitis C (kronični portalni hepatitis) je kronična upalna bolest jetre s primarnom lezijom portalnog trakta, obično bez izražene sklonosti spontanom napredovanju bez razvoja velikog zatajenja jetre i portalne hipertenzije. U nedostatku ponovljenog oštećenja jetre, dugotrajno promatranje kod većine pacijenata otkriva slijeganje ili tendenciju da se smanji patološki proces.
HLG je kronična upalna bolest jetre s primarnom lezijom same jetrene lobule, a dijelom portalnog trakta, s čestom tendencijom spontanog slijeganja patološkog procesa. Veća jetrena insuficijencija i portalna hipertenzija nisu uočene. U patogenetskom planu je "zamrznuti" akutni hepatitis. Ta je značajka bolesti toliko izražena da se, prema nekim autorima, može postaviti kao između akutnog hepatitisa i kroničnog hepatitisa.
CAG (kronični agresivni hepatitis, kronični periportalni hepatitis, lupoidni hepatitis, kronični imunski hepatitis) je relativno rijetka sistemska upalna bolest, koja se javlja s dominantnim oštećenjem jetre (i jetreni režanj i portalni trakti i periportalni prostori), karakterizirani jakim poremećajima imuniteta, a često i hepatitisom. ne smanjuje aktivnost patološkog procesa u jetri. Često se razvija u cirozu i može rezultirati smrću kao posljedicom velikog zatajenja jetre ili manifestacije portalne hipertenzije. Prihvaćeno je razlikovati dvije glavne varijante bolesti: visoko aktivnu (progresivnu) i nisko aktivnu (polako progresivnu). Uz ove osnovne opcije obično su izolirana dva relativno rijetka klinička oblika (manje od 10-15% bolesnika s CAH): lupoidni hepatitis, ili kronični imunski hepatitis, te CAH s kolestatskim sindromom.
Približna formulacija dijagnoze:
1. CPG virusna etiologija u akutnoj fazi.
2. HLG virusna etiologija s perzistentnim citolitičkim sindromom.
3. CAG (visoko aktivni oblik) virusne etiologije s teškom disfunkcijom jetre i početnom manifestacijom portalne hipertenzije - umjereni nodularni varikoziteti jednjaka.
4. CAG (nisko-aktivni oblik) kao rezultat intoksikacije s dopegitom.
Kronični portalni hepatitis. U razdobljima pogoršanja, umjerena tupa bol u desnoj hipohondriji i umor. Izvan pogoršanja bolesti, pacijenti se osjećaju dobro.
Kod nekih bolesnika otkriva se palmar eritem. Jetra je umjereno uvećana i blago kondenzirana, njezin rub je glatka. U malom broju bolesnika slezena je blago povećana.
Više od polovice bolesnika u razdoblju egzacerbacije određeno je umjerenom hiperemotransferazom. Visoko osjetljivi pokazatelji hepatodepresije (bromsulfalein, indocyanovaya, antipirinski test, itd.) Se mijenjaju kod više od polovice pacijenata, pokazatelji prosječne osjetljivosti (kolinesteraza, protrombinski indeks, itd.) Su narušeni u manje od jedne trećine. Često je uočeno umjereno povećanje u serumu y-globulina. Timolni test umjereno se promijenio u 2/3 bolesnika. Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, razina serumskog bilirubina u 50% bolesnika je povišena, ali umjereno i nestabilna (1 1/2 do 2 puta u usporedbi s normom). Ne više od 7% porasta nekonjugiranog bilirubina je perzistentno i značajno (2-4 puta više od normalnog). U tim slučajevima govorimo o takozvanom hiperbirubinemičnom obliku CPH, koji je možda kombinacija CPG-a s Gilbertovom bolešću.
Bolesti virusne etiologije (virusni hepatitis B) karakterizirane su prisutnošću HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG u serumu, a anti-HBe je također detektiran u malom udjelu.
Radionuklid scintigram jetre je malo promijenio, te promjene su često ne razlikuje od normalnih varijanti.
Tipično, CHPG se mora razlikovati od početnih oblika ciroze jetre, nisko-aktivne varijante CAG-a i masne jetre s mezenhimskom reakcijom.
Kriteriji isključenja za PPK:
1. Uporna i značajna splenomegalija.
2. Prisutnost drugih znakova portalne hipertenzije.
Izraženi i stabilni citolitički sindrom: trajno povećanje aktivnosti serumske aminotransferaze 5 puta ili više.
4. Stabilna visoka hipergamaglobulinemija (više od 30%).
5. Snažan hepatodepresijski sindrom: smanjenje od 40% ili više protrombinskog indeksa i aktivnosti kolinesteraze u usporedbi s normom.
HLG. Tijekom egzacerbacije samo se neki bolesnici žale na laganu tupu bol u desnom hipohondriju i povećani umor. Izvan pogoršanja bolesti, pacijenti obično ne pokazuju pritužbe. Znakovi jetre kod većine bolesnika su odsutni. Jetra je češće umjereno uvećana, blago zgusnuta, rub joj je glatka. Slezena u samo 1/5 bolesnika je blago uvećana.
Sadržaj bilirubina u serumu, kao i pokazatelji hepatodepresivnih i mezenhimalno-upalnih sindroma vrlo su bliski onima u CPH (vidi gore). Glavna i ponekad
jedini znak bolesti je povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza 4-5 puta ili više. Kod nekih se aktivnost stabilno povećava, u drugim se spontano vrte valne oscilacije enzimske aktivnosti.
Bolesti virusne etiologije (virusni hepatitis B) karakteriziraju prisutnost HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG u serumu. U nekoliko bolesnika detektira se anti-HBe.
Scintigram se malo promijenio, većina bolesnika ima umjereno povećanje veličine jetre, neznatnu nepravilnost u nakupljanju radionuklida. Povremeno dolazi do vrlo umjerenog porasta slezene s blago povećanom akumulacijom radionuklida.
Tijek bolesti je povoljan. Obično u 6–36 mjeseci. od početka patološkog procesa, ona se smanjuje, smanjuje aktivnost serumskih aminotransferaza. Poboljšanje se događa bez lijekova.
Češće se HLG mora razlikovati od akutnog virusnog hepatitisa i CAG.
Protiv akutnog virusnog hepatitisa postoje dokazi o trajanju hiperemotransferemije duže od 6 mjeseci, odsustvu naglašenih promjena u uzorku timola i sklonosti ka holestazi. Diferencijalna dijagnoza s CAG-om dana je u nastavku.
CaH. Češće se bolest razvija postupno u razdoblju od 6-24 mjeseca, rjeđe počinje relativno oštro, približavajući se slici akutnog virusnog hepatitisa.
Opći klinički simptomi visoko aktivnih (progresivnih) oblika karakterizira značajan polimorfizam. Češće se javljaju grozničavi, žučni, artralgični, pancitopenski sindromi. U malom broju bolesnika prevladavaju bolovi u trbuhu i težina u desnom hipohondriju. valovita mutna žutica, simptomi povećanog krvarenja.
Ponekad, mnogo prije uobičajenih manifestacija bolesti, nađene su ekstrahepatične lezije - Hashimoto tireoiditis, autoimuna hemolitička anemija, oštećenje zglobova, slično po simptomima reumatoidnom artritisu, Raynaudovom sindromu, perifernoj neuropatiji. Kod velikog broja bolesnika iste se bolesti otkrivaju na pozadini jasnih znakova CAG-a.
Objektivno ispitivanje obično su vidljivi znakovi jetre, od kojih je u dijagnostičkom planu najvažnija detekcija "paučinih vena" - telangiektazija kože. Određuje se brtvljenje i često povećanje jetre. Često se javlja donja granica jetre. Splenomegalija je uočena u 90% bolesnika, od kojih je u 65% povećanje slezene određeno palpacijom i perkusijom, au 25% metodama radionuklidne scintigrafije, kompjutorske tomografije i celiakografije.
U istraživanju periferne krvi povećan je ESR, postoji tendencija prema leukocitopeniji, često do trombocitopenije. Anemija, koja je izravno povezana s bolešću (autoimuna), rijetko se otkriva u naprednim slučajevima. Nerijetko se promatra i post-hemoragijska anemija.
U funkcionalnoj studiji jetre u 70% bolesnika postoji podudarnost između kliničkih i funkcionalnih karakteristika bolesti. U 30% ove korelacije se ne može utvrditi.
Razina ukupnog serumskog bilirubina neprestano se povećava u 80% bolesnika (1,2-2,5 puta u usporedbi s normom). Retko se uočava povećanje od 4 puta ili više. Stabilna visoka hiperbilirubinemija karakteristična je samo za rijetke holestatske oblike bolesti.
Pokazatelji citolitičkog sindroma značajno su povećani: u 90% bolesnika povećana je aktivnost serumske aminotraisferaze. U pola, povećava se aktivnost enzima za faktor 2-5 u usporedbi s normom, u drugoj polovici - za faktor 5,1-10. Retko se povećava aktivnost više od 10 puta. Hiper-ceramotransferaza nije samo od velike dijagnostičke vrijednosti, nego se također koristi za utvrđivanje prognoze i izbora terapije (vidi dolje).
Drugi enzimi, indikatori citolize (na primjer, glutamat laktat-sorbitol malat dehidrogenaza) općenito ponavljaju fluktuacije u aktivnosti aminotraisferaze, iako je hiperfermentemija manje izražena.
Pokazatelji hepatodepresije prosječne osjetljivosti (kolinesteraza, albumin, protrombinski indeks, itd.) Promijenjeni su u 50-60% bolesnika, visoko osjetljivi (bromsulfalein, indocyanovaya, antipyrinski test, itd.) - u 75-90%; timol i sublimatni uzorci, u prosjeku, u 80% bolesnika, i globulinski test, u 90%. Značajno povećanje sadržaja u-globulina u serumu vrlo je karakteristično obilježje visoko aktivnih oblika bolesti. Ovo povećanje broja pacijenata je toliko značajno da dovodi do hiperproteemije. Osim izravne dijagnostičke vrijednosti, test se također koristi u određivanju prognoze i izbora terapije.
Endoskopski pregled (ako to nije moguće, njegova primjena može se do određenog stupnja zamijeniti rendgenskim snimanjem) jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva u 25-30% bolesnika otkrivaju umjereno povećanje nožne vene jednjaka, rjeđe - vene srčanog dijela želuca. Na 15% u ovom istraživanju nalaze znakove peptičkog ulkusa uglavnom početnih dijelova duodenuma i izlaznog dijela želuca.
U 80% bolesnika zabilježene su izrazite promjene u radionuklidnom scintigramu jetre. Većina određuje umjereno povećanje veličine jetre, smanjenje intenziteta nakupljanja radionuklida, neravnomjernu raspodjelu njegove raspodjele u jetri. Kako bolest napreduje, deformacija normalne konfiguracije jetre postaje izraženija - pojavljuje se sklonost prema vrpčastom ili trapezoidnom obliku jetre. Kako bolest napreduje, tako se povećava veličina i intenzitet nakupljanja radionuklida u slezeni.
Ultrasonografija jetre otkriva promjene u veličini i gustoći organa, a često i početno širenje portalne vene.
CAG s umjerenom aktivnošću pojavljuje se češće s malom simptomatologijom, a ponekad i asimptomatskim. Većina pacijenata je zabrinuta za maloljetnika
opća slabost, ponekad osjećaj laganog pritiska u desnom hipohondriju, lagana artralgija, povremeno svrabež kože. Nema groznice, žutice, povećanog krvarenja. Znakovi jetre uočeni su u 50-70% bolesnika, ali se vene pauka promatraju samo u 1/3 (kod visoko aktivnih varijanti - u 2/3). Svijetle velike paukove vene nalaze se kao iznimka.
Umjereno povećanje i stvrdnjavanje jetre uočeno je u 70–80% bolesnika, a donji rub festonalnosti obično nije jasno definiran. Malo povećanje slezene uočeno je u 70% bolesnika, od kojih je 30% otkriveno instrumentalnim metodama istraživanja.
Hiperbilirubinemija je obično odsutna, aktivnost aminotransferaze je povećana kod 70-85% bolesnika (ne više od 3-4 puta), sadržaj γ-globulina je povećan u 80%, ali samo u jedinicama, porast doseže 32-35%.
Endoskopski pregled nodularnih proširenih vena jednjaka utvrđen je u 10-20% bolesnika, a značajne promjene u scintigramu jetre otkrivene su u 50–60% bolesnika.
U serumu bolesnika s visokom aktivnošću i niskim aktivnostima CAH, 55-60% određuje HBsAg, 20-25% određuje HBeAg, HBV DNA, a kod nekoliko pacijenata markeri virusa hepatitisa B također otkrivaju anti-HDV, Kada se kombinira s delta infekcijom, bolest često posebno napreduje.
Relativno rijetko, osobite varijante CAH su pronađene: lupoidne i kolestatske.
Osobitosti lupoidnog hepatitisa obično uključuju: ženski spol, mladu dob (rjeđe menopauza), visoku pojavnost ekstrahepatičnih sistemskih manifestacija (poliserozitis, Hashimotov tireoiditis, autoimunu hemolitičku anemiju, akutni i kronični glomerulonefritis, Raynaudov sindrom, miozitis, itd.). hiperproteinemija (90-100 g / l), izražena hipergamaglobulinemija, rijetko otkrivanje markera virusa hepatitisa B. Često postoji kontinuirano progresivan tijek, iako je pod utjecajem imunosupresivne terapije kod nekih bolesnika moguće Ima mnogo godina remisije.
Glavni simptomi CAG-a s kolestatskim sindromom bliski su visoko aktivnim oblicima bolesti, od kojih se razlikuju samo izraženom i upornom kolestazom. U bolesnika s valovitom žuticom, često potpuno nestaju. Sadržaj ukupnog serumskog bilirubina povećao se 3-10 puta u usporedbi s normom, uglavnom zbog konjugiranog bilirubina.
Pokazatelji kolestaze su jasno izmijenjeni - povećana aktivnost alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze, serumskog GGTP-a, kao i koncentracije serumskih komponenti kao što su koleglicin, kolesterol, beta-lipoproteini, itd.
Diferencijalna dijagnostika temelji se na kombinaciji najznačajnijih znakova CAH ("paukove vene", zadebljanja jetre, njenog donjeg rubnog ukrasa, splenomegalije, stalnog povećanja aktivnosti serumske aminotransferaze, značajne hipergamne globulinemije, izrazitih promjena u jetrenom scintigramu).
Češće visoko aktivni oblici CAH moraju se razlikovati od akutnog hepatitisa (virusnog, alkoholnog ili ljekovitog) i HLG.
Protiv akutnog virusnog i akutnog hepatitisa izazvanog lijekovima, trajanja bolesti, telangiektazije, značajnog otvrdnjavanja jetre, opuštenosti donjeg ruba, povećanja i očvršćavanja slezene, ukazuju na tešku hipergamaglobulinemiju i izrazite promjene u scintigramu jetre i slezene.
Spenomegalija, sklonost leukocitopeniji, odsustvo hiperlipidemije i hiperurikemije govore protiv akutnog alkoholnog hepatitisa.
Pouzdano isključivanje akutnog virusnog i alkoholnog hepatitisa često zahtijeva promatranje najmanje mjesec dana, a ponekad i 2-3 mjeseca.
Protiv HLG-a postoje dokazi o "paučinim venama", značajnom otvrdnjavanju jetre, povišenju njezine donje granice, povećanoj i očvrsnutoj slezeni, značajnoj hipergamaglobulinemiji i povećanom testu timola, izrazitim promjenama u scintigramu jetre i slezene.
Razlike od KSPG-a su dane gore.
Za utvrđivanje konačne dijagnoze koriste se podaci morfoloških istraživanja jetre, kao i posebni laboratorijski testovi (određivanje razine imunoglobulina, antitijela za glatke mišiće i mitohondrije). U ovoj dijagnostičkoj fazi, diferencijacija se također provodi s više rijetkih bolesti.
Kronični portalni hepatitis. Zbog varijabilnosti i nedovoljne ozbiljnosti kliničkih i funkcionalnih poremećaja, kao i promjena u scintigramu jetre, podaci o punktnoj biopsiji igraju ključnu ulogu u uspostavljanju konačne dijagnoze.
Histološki pregled određuje infiltrate limfoidnih stanica koje se nalaze uglavnom ili isključivo u portalnim traktima. U istoj se zoni uočava grubost strome. Vrlo rijetko se u samom lobulji javlja nekroza malog fokusa. Lobularna struktura jetre je spašena. Granična membrana nije slomljena. A. S. Loginov i L. I. Aruin dodaju odsutnost stupnjevite nekroze, lagane fibroze ovoj općeprihvaćenoj značajki.
Često se postavlja pitanje: ako bolesniku s CPH nije potreban čak ni liječenje, je li preporučljivo provesti tako relativno složenu proceduru kao punktirajuća biopsija jetre? To je potrebno učiniti, jer nam studija omogućuje da potvrdimo dijagnozu relativno benignog CPR-a i isključimo CAH ili nisko-aktivnu cirozu jetre.
HLG. Zbog nedovoljne ozbiljnosti kliničkih i funkcionalnih poremećaja, kao i promjena u scintigramu jetre, ovi testovi ne moraju uvijek poslužiti kao odlučujući argument u diferencijalnoj dijagnozi.
Važna, a često i glavna uloga u tom pogledu daje se rezultatima histoloških istraživanja punktata jetre.
Histološkim pregledom otkrivena je slika distrofije proteina s uglavnom nekrozom malog fokusa koja je raspršena po različitim dijelovima lobula, što se naziva tzv. U samoj lobulji, kao iu portalnim traktima, utvrđeni su limfomatski stanični infiltrati. Granična membrana je netaknuta.
Kronični aktivni hepatitis. Važna dijagnostička vrijednost je povećanje koncentracije serumskih imunoglobulina, opaženo kod više od 90% bolesnika s visoko aktivnim oblicima i manifestirano poliklonskom hiperimunoglobulinemijom, tj. povećanjem svih glavnih imunoglobulinskih klonova - A, M, G, od kojih je koncentracija jednog klona posebno povećana.
Razina serumskog amonijaka povećana je kod 70% bolesnika. Koncentracija serumskog a-fetoproteina u pravilu se ne povećava.
Unatoč važnosti kliničkih i funkcionalnih značajki, ozbiljnosti rezultata endoskopskih i radionuklidnih studija, morfološke metode igraju ključnu ulogu u dijagnostici CAH-a, prvenstveno podaci histološkog ispitivanja punktacije jetre. Histološka potvrda dijagnoze neophodna je u slučajevima sumnje na imunosupresivnost (kortikosteroidi, azatioprin), kao i na antivirusnu (interferon, adenin-arabinozid, itd.) Terapiju. On dobiva istu vrijednost pri rješavanju pitanja rada ili vojno-medicinskog pregleda.
Histološko ispitivanje jetre određuje različite vrste nekroze: 1) postupna nekroza obično pokriva relativno ograničeno područje uz portalni trakt; 2) nekroza mosta proteže se od jednog portala do drugog ili od portalnog trakta do središnje vene; 3) multilobularna nekroza je jedna od najmasivnijih - zahvati cijeli lobe ili skupinu lobula.
Uz nekrozu prevladavaju i infiltrati limfoidnih stanica, koji se javljaju i na portalnim traktima iu pernportalnim prostorima iu samom lobuli.
Granična ploča je obično slomljena.
Po morfološkim značajkama obično se razlikuju 3 stupnja aktivnosti bolesti. Uz minimalnu aktivnost, postupna nekroza je ograničena na mala područja periportalne zone, a zahvaća se samo dio portalnog trakta. Umjerena aktivnost karakterizira ista postepena nekroza kao i kod minimalne aktivnosti, na gotovo svaki portalni trakt. U slučaju izražene aktivnosti, osim stupnjevane nekroze, postoje i mostovi, au nekim slučajevima i multilobularni.
Za lupoidni hepatitis, karakteristično je i često otkrivanje antitijela za glatke mišiće, rijetko otkrivanje markera virusa hepatitisa B, uglavnom plazma stanica infiltrata u jetri.
U diferencijalnoj dijagnozi između CAG-a i akutnog virusnog hepatitisa važnu ulogu imaju izraženi poliklonalni hiperimunoglobulinemija i, naravno, prisutnost značajnih limfocitnih infiltrata i prilično česta nekroza, budući da je to usporedba samo s najaktivnijim oblicima CAG-a.
Protiv akutnog alkoholnog hepatitisa utvrđena je značajna hiperimunoglobulinemija zbog IgM i IgG (povišene razine IgA kod alkoholnog hepatitisa), infiltrati limfoidnih stanica u jetri (kod infiltrata prevladavaju neutrofili s alkoholnim hepatitisom).
Najteža diferencijalna dijagnoza CAG-a s malignim limfomom i početnim oblicima sistemskih bolesti vezivnog tkiva.
Protiv malignog limfoma s dominantnim oštećenjem jetre, kažu "vene paukova", poliklonska hiperimunoglobulinemija (monoklonska hiperimunoglobulinemija u limfomu). Biopsija probijanja jetre ponekad ne olakšava diferencijalnu dijagnozu.
Protiv početnih oblika sistemskih bolesti vezivnog tkiva (SLE, reumatoidni artritis, Bechterewova bolest, itd.) Koje se javljaju s oštećenjem jetre ukazuju "vene pauka", podaci o punktnoj biopsiji, prije svega prisutnost nekroze premošćivanja.
Nakon utvrđivanja dijagnoze provode se kontrolni pregledi od 6 (CAG) do 3 (CPP) puta tijekom prve godine. Tijekom druge i treće godine, odnosno 4 i 2 puta godišnje. Zatim 1-2 puta godišnje, pod uvjetom da nema znakova pogoršanja stanja pacijenta, kao ni posebne indikacije (imunosupresivna terapija, itd.). Pregled uključuje upoznavanje s općim stanjem pacijenta (odsustvo nemotivirane slabosti, bol u desnom hipohondru, simptomi povećanog krvarenja, zamračenje boje urina, itd.), Kao i određivanje veličine jetre, slezene i težine znakova jetre.
Biokemijski testovi uključuju određivanje razine bilirubina, aminotransferaze, timola (ili gama globulina), kolinesteraze (ili protrombinskog indeksa), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.
Najvažnija terapijska i profilaktička mjera za bolesnike s kroničnim hepatitisom je prevencija infekcije virusnim hepatitisom B, niti A niti B, kao i hepatitis D.
S tim u vezi, injekcije lijekova treba provoditi špricama podvrgnutim centralnoj sterilizaciji ili špricama i sustavima za jednokratnu uporabu. Centralizirana sterilizacija špriceva i igala u svim klinikama i bolnicama jedna je od glavnih mjera za sprečavanje infekcije virusnim hepatitisom B, hepatitisom Ne i A ili B, kao i hepatitisom D.
Transfuziju krvi treba provoditi samo iz zdravstvenih razloga. Većina komponenti krvi (plazma, itd.) Se ne preporučuje. Ako postoje dokazi za tu svrhu, albumin je prikladan, očito bez virusa hepatitisa B.
Unos alkohola mora biti eliminiran u bilo kojoj količini i bilo kojoj vrsti. Za razgovor s pacijentom o zabrani uporabe alkohola treba pozvati ženu (supruga) ili odraslu djecu.
U nedostatku vitalnih indikacija, uporaba hepatotoksičnih lijekova je zabranjena (vidi gore).
Kronični perzistentni hepatitis, kronični lobularni hepatitis. Tijekom razdoblja pogoršanja, motorni je način donekle ograničen. Preporučuje se dijeta broj 5. Pacijenti ne trebaju posebno liječenje.
U velikom broju bolesnika s CPH i CHLG u proljeće postoje izbrisani simptomi endogeno-egzogene hipovitaminoze. U ožujku - svibnju ovim pacijentima se propisuje terapija vitaminima: askorutin (2 tablete dnevno) i undevit (1 tableta dnevno). U slučaju teške astenije dodaje se lipidni amid, 0,025 g 3 puta dnevno i riboxin 0,2 g 3 puta dnevno.
Kronični aktivni hepatitis. U razdoblju pogoršanja bolesti pokazana je hospitalizacija pacijenta. Vrućica, jaka žutica, teška pancitopenija, intenzivna bol u trbuhu prvo zahtijevaju od pacijenta da ostane u modu polu-posteljine, a kako se stanje pacijenta stabilizira, prelaze u opći režim. Bolesnici s neaktivnim oblicima bolesti su u općem načinu rada. Obično se koristi dijeta broj 5.
Imunosupresivna terapija. Izbor liječenja uglavnom je povezan s kliničkim i funkcionalnim značajkama bolesti. U tom smislu razlikujemo tri skupine bolesnika s CAH. Potrebno je dodati niže navedene karakteristike da se pri histološkom pregledu jetre u bolesnika I. skupine, često otkrivaju multilobularna i premoštena nekroza, II je uobičajena stupnjevita nekroza, III je ograničena stepena nekroza.
Prema našim podacima, oko 30% pripada prvoj skupini bolesnika kojima je potrebna imunosupresivna terapija, od kojih su 1/3 žene koje boluju od lupoidnog hepatitisa. Grupa II također uključuje oko 30% pacijenata. Tijekom prve hospitalizacije imunosupresivna terapija obično nije propisana. Provesti kontrolne ambulantne studije nakon 6 mjeseci. pacijenti su ponovno smješteni u bolnicu. U nedostatku oštrih negativnih promjena općeg stanja i rezultata funkcionalnih testova u oko 50% bolesnika, pitanje imunosupresivne terapije u pravilu se odgađa za još šest mjeseci. Druga polovica pacijenata nema pozitivne promjene i propisani su kortikosteroidi i (ili) azatioprin.
Konačno, oko 40% bolesnika pripada skupini III, nemaju izravnih indikacija za imunosupresivnu terapiju. Međutim, potrebno im je točno isto promatranje kao i pacijenti skupine I i II.
S kasnijim ambulantnim i bolničkim promatranjem, povećanje aktivnosti patološkog procesa zabilježeno je kod približno 1/4 pacijenata u ovoj skupini.
Datum dodavanja: 2015-07-17 | Pregleda: 417 | Kršenje autorskih prava
Kronični hepatitis
Kronični hepatitis je upalna bolest koju karakteriziraju fibrozne i nekrotične promjene u tkivu i stanicama jetre bez narušavanja strukture lobula i znakova portalne hipertenzije. U većini slučajeva, pacijenti se žale na nelagodu u desnom hipohondriju, mučninu, povraćanje, gubitak apetita i stolice, slabost, smanjenu učinkovitost, gubitak težine, žuticu, svrbež kože. Dijagnostičke mjere su provođenje biokemijske analize krvi, ultrazvuka abdominalnih organa, biopsije jetre. Cilj terapije je neutralizacija uzroka patologije, poboljšanje stanja bolesnika i postizanje stabilne remisije.
Kronični hepatitis
Kronični hepatitis je upalna lezija parenhima i strome jetre, koja se razvija pod djelovanjem različitih uzroka i traje više od 6 mjeseci. Patologija je ozbiljan socio-ekonomski i klinički problem zbog stalnog porasta incidencije. Prema statistikama, postoji 400 milijuna pacijenata s kroničnim hepatitisom B i 170 milijuna pacijenata s kroničnim hepatitisom C, s više od 50 milijuna novodijagnosticiranih hepatitisa B i 100-200 milijuna hepatitisa C godišnje. 70% u ukupnoj strukturi patoloških procesa jetre. Bolest se javlja s učestalošću od 50-60 slučajeva na 100.000 stanovnika, a učestalost je osjetljivija na muškarce.
Tijekom proteklih 20-25 godina akumulirano je mnogo važnih informacija o kroničnom hepatitisu, mehanizam njegovog razvoja je postao jasan, stoga su razvijene djelotvornije terapije koje se stalno poboljšavaju. Istražitelji, terapeuti, gastroenterolozi i drugi stručnjaci proučavaju problem. Ishod i djelotvornost terapije izravno ovise o obliku hepatitisa, općem stanju i starosti pacijenta.
Klasifikacija kroničnog hepatitisa
Kronični hepatitis klasificira se prema nekoliko kriterija: etiologija, stupanj djelovanja patologije, podaci o biopsiji. Iz razloga pojave, izolirani su kronični virusni hepatitis B, C, D, A, lijek, autoimune i kriptogene (nejasne etiologije). Stupanj aktivnosti patoloških procesa može biti različit:
- minimalni - AST i ALT su 3 puta veći od normalnih, povećanje testa na timol do 5 U, povećanje gama globulina na 30%;
- umjerena - povećanje koncentracije ALT i AST za 3-10 puta, timolov test 8 U, gama globulini 30-35%;
- teški - AST i ALT su više od 10 puta veći od normalnog, timolov test je veći od 8 U, gama globulini su više od 35%.
Na temelju histološkog pregleda i biopsije, razlikuju se 4 stupnja kroničnog hepatitisa.
Stadij 0 - nema fibroze
Faza 1 - manja periportalna fibroza (proliferacija vezivnog tkiva oko stanica jetre i žučnih putova)
Faza 2 - umjerena fibroza s porto-portalnim septama: vezivno tkivo koje se širi, tvori pregrade (septa) koje objedinjuju susjedna portalna trakta formirana od grana portalne vene, jetrene arterije, žučnih putova, limfnih žila i živaca. Portalski putevi nalaze se na uglovima jetrene lobule, koja ima oblik šesterokuta
Faza 3 - jaka fibroza s porto-portalnim septama
Faza 4 - znakovi kršenja arhitektonike: značajna proliferacija vezivnog tkiva s promjenom strukture jetre.
Uzroci i patogeneza kroničnog hepatitisa
Patogeneza različitih oblika kroničnog hepatitisa povezana je s oštećenjem tkiva i stanica jetre, formiranjem imunološkog odgovora, uključivanjem agresivnih autoimunih mehanizama koji doprinose razvoju kronične upale i podupiru ga dugo vremena. No, stručnjaci identificiraju neke značajke patogeneze, ovisno o etiološkim čimbenicima.
Uzrok kroničnog hepatitisa je često ranije preneseni virusni hepatitis B, C, D, ponekad A. Svaki patogen ima različit učinak na jetru: virus hepatitisa B ne uzrokuje uništenje hepatocita, mehanizam patologije je povezan s imunološkim odgovorom na mikroorganizam koji aktivno reproducira stanice jetre i druga tkiva. Virusi hepatitisa C i D imaju izravan toksični učinak na hepatocite, uzrokujući njihovu smrt.
Drugi čest uzrok patologije smatra se intoksikacija tijela, uzrokovana izlaganjem alkoholu, drogama (antibiotici, hormonskim lijekovima, anti-TB lijekovima, itd.), Teškim metalima i kemikalijama. Toksini i njihovi metaboliti, koji se nakupljaju u stanicama jetre, uzrokuju njihovu kvar, nakupljanje žuči, masnoća i metaboličkih poremećaja, što dovodi do nekroze hepatocita. Osim toga, metaboliti su antigeni na koje imunološki sustav aktivno reagira. Također, kronični hepatitis može nastati kao rezultat autoimunih procesa koji su povezani s inferiornošću T-supresora i stvaranjem toksičnih T-limfocitnih stanica.
Nepravilna prehrana, zlouporaba alkohola, loš životni stil, zarazne bolesti, malarija, endokarditis, razne bolesti jetre koje uzrokuju metaboličke poremećaje u hepatocitima mogu izazvati razvoj patologije.
Simptomi kroničnog hepatitisa
Simptomi kroničnog hepatitisa su varijabilni i ovise o obliku patologije. Znakovi s niskim aktivnim (upornim) procesom slabo su izraženi ili potpuno odsutni. Opće stanje bolesnika se ne mijenja, ali pogoršanje je vjerojatno nakon zlouporabe alkohola, trovanja, nedostatka vitamina. Može doći do manje boli u desnom hipohondriju. Tijekom pregleda otkriva se umjereno povećanje jetre.
Klinički znakovi u aktivnom (progresivnom) obliku kroničnog hepatitisa izraženi su i manifestiraju se u cijelosti. Većina bolesnika ima dispeptički sindrom (nadutost, mučnina, povraćanje, anoreksija, nadutost, promjena stolice), asthenovegetativni sindrom (teška slabost, umor, smanjena učinkovitost, gubitak težine, nesanica, glavobolja), sindrom zatajenja jetre (žutica, groznica, pojava tekućine u trbušnoj šupljini, krvarenje tkiva), produljena ili rekurentna abdominalna bol na desnoj strani. U pozadini kroničnog hepatitisa povećavaju se slezena i regionalni limfni čvorovi. Zbog kršenja odljeva žuči žuči razvija, svrbež. Također na koži mogu se otkriti paukove vene. Tijekom pregleda otkriveno je povećanje veličine jetre (difuzna ili uzbudljiva jedna dionica). Jetra gusta, bolna na palpaciji.
Kronični virusni hepatitis D je posebno težak, karakteriziran je izraženim zatajenjem jetre. Većina pacijenata žali se na žuticu, svrbež kože. Uz znakove jetre dijagnosticiraju se i ekstrahepatične: oštećenje bubrega, mišića, zglobova, pluća itd.
Osobitost kroničnog hepatitisa C dugoročno je ustrajan tijek. Više od 90% akutnog hepatitisa C završeno je s kronizacijom. Pacijenti su uočili astenični sindrom i blagi porast jetre. Tijek patologije je valovit, nakon nekoliko desetljeća završava se cirozom u 20-40% slučajeva.
Autoimunološki kronični hepatitis javlja se kod žena starijih od 30 godina. Patologiju karakteriziraju slabost, umor, žutilo kože i sluznice, bol u desnoj strani. Kod 25% bolesnika patologija oponaša akutni hepatitis s dispeptičkim i asthenovegetativnim sindromom, groznicom. Extrahepatic simptomi se javljaju kod svakog drugog pacijenta, a povezani su s oštećenjem pluća, bubrega, krvnih žila, srca, štitnjače i drugih tkiva i organa.
Kronični hepatitis karakteriziraju višestruki simptomi, odsutnost specifičnih simptoma, ponekad se patologija maskira kao akutni proces ili mehanička žutica.
Dijagnoza kroničnog hepatitisa
Dijagnoza kroničnog hepatitisa trebala bi biti pravodobna. Svi postupci se izvode u odjelu za gastroenterologiju. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju kliničke slike, instrumentalnog i laboratorijskog pregleda: testa krvi za biljege, ultrazvuka abdominalnih organa, reoepatografije (proučavanje dotoka krvi u jetru), biopsije jetre.
Krvni test vam omogućuje da odredite oblik patologije otkrivanjem specifičnih markera - to su čestice virusa (antigeni) i antitijela koja nastaju kao rezultat borbe protiv mikroorganizma. Za virusni hepatitis A i E karakterističan je samo jedan tip markera - anti-HAV IgM ili anti-HEV IgM.
Kod virusnog hepatitisa B može se otkriti nekoliko skupina biljega, njihov broj i omjer ukazuju na stupanj patologije i prognoze: površinski antigen B (HBsAg), antitijela na nuklearni antigen Anti-HBc, Anti-HBclgM, HBeAg, Anti-HBe (pojavljuje se tek nakon završetak procesa), Anti-HBs (nastao adaptacijom imunosti na mikroorganizam). Virus hepatitisa D identificiran je na temelju Anti-HDIgM, Total Anti-HD i RNA ovog virusa. Glavni marker hepatitisa C je Anti-HCV, drugi je RNA virusa hepatitisa C.
Funkcije jetre procjenjuju se na temelju biokemijske analize, točnije određivanja koncentracije ALT i AST (aminotransferaze), bilirubina (žučnog pigmenta), alkalne fosfataze. U pozadini kroničnog hepatitisa, njihov se broj dramatično povećava. Oštećenje stanica jetre dovodi do naglog smanjenja koncentracije albumina u krvi i značajnog povećanja globulina.
Ultrazvučni pregled trbušnih organa je bezbolan i siguran način dijagnosticiranja. To vam omogućuje da odredite veličinu unutarnjih organa, kao i da utvrdite promjene koje su se dogodile. Najtočnija istraživačka metoda je biopsija jetre, koja omogućuje određivanje oblika i stadija patologije, kao i odabir najučinkovitije metode liječenja. Na temelju rezultata može se procijeniti opseg procesa i težina, kao i vjerojatni ishod.
Liječenje kroničnog hepatitisa
Liječenje kroničnog hepatitisa ima za cilj uklanjanje uzroka patologije, ublažavanje simptoma i poboljšanje općeg stanja. Terapija bi trebala biti sveobuhvatna. Većini bolesnika propisuje se osnovni tečaj s ciljem smanjenja opterećenja jetre. Svi bolesnici s kroničnim hepatitisom trebaju smanjiti tjelesne napore, pokazali su nizak aktivan način života, polu-krevetni odmor, minimalnu količinu lijekova, kao i punopravnu prehranu obogaćenu proteinima, vitaminima, mineralima (dijeta br. 5). Često se koristi u vitaminima: B1, B6, B12. Potrebno je isključiti masnu, prženu, dimljenu, konzerviranu hranu, začine, jake napitke (čaj i kavu), kao i alkohol.
Kada se javi zatvor, pokazuju se blagi laksativi za poboljšanje probave - pripravci bez žuči. Kako bi se zaštitile stanice jetre i ubrzao proces oporavka, propisani su hepatoprotektori. Treba ih uzimati i do 2-3 mjeseca, poželjno je ponoviti tijek uzimanja takvih lijekova nekoliko puta godišnje. Kod teškog asteno-vegetativnog sindroma koriste se multivitamini, prirodni adaptogeni.
Kronični virusni hepatitis je slabo podložan terapiji, veliku ulogu imaju imunomodulatori koji indirektno utječu na mikroorganizme, aktivirajući imunitet pacijenta. Zabranjeno je samostalno koristiti te lijekove jer imaju kontraindikacije i osobine.
Među takvim lijekovima posebno mjesto zauzimaju interferoni. Propisuju se u obliku intramuskularnih ili potkožnih injekcija do 3 puta tjedno; može uzrokovati povećanje tjelesne temperature, stoga je prije ubrizgavanja potrebno uzeti antipiretik. Pozitivan rezultat nakon liječenja interferonom uočen je u 25% slučajeva kroničnog hepatitisa. Kod djece se ova skupina lijekova koristi u obliku rektalnih supozitorija. Ako bolesnikovo stanje dopušta, provodi se intenzivna terapija: preparati interferona i antivirusna sredstva koriste se u visokim dozama, na primjer, kombiniraju interferon s ribavirinom i rimantadinom (osobito s hepatitisom C).
Stalna potraga za novim lijekovima dovela je do razvoja pegiliranih interferona, u kojima je molekula interferona povezana s polietilen glikolom. Zbog toga lijek može duže ostati u tijelu i dugo se boriti protiv virusa. Takvi lijekovi su vrlo učinkoviti, omogućuju smanjenje učestalosti unosa i produljenje razdoblja remisije kroničnog hepatitisa.
Ako je kronični hepatitis uzrokovan intoksikacijom, treba provesti detoksikacijsku terapiju, kao i spriječiti prodiranje toksina u krv (povlačenje droge, alkohol, povlačenje iz kemijske proizvodnje, itd.).
Autoimuni kronični hepatitis liječi se glukokortikoidima u kombinaciji s azatioprinom. Hormonski lijekovi se uzimaju oralno, nakon početka učinka njihove doze smanjuje se na minimum prihvatljiv. U nedostatku rezultata propisana je transplantacija jetre.
Prevencija i prognoza kroničnog hepatitisa
Pacijenti i nositelji virusa hepatitisa ne predstavljaju veliku opasnost za druge, jer je isključena infekcija kapljicama u zraku i kućanstvima. Možete se zaraziti tek nakon kontakta s krvlju ili drugim tjelesnim tekućinama. Da biste smanjili rizik od razvoja patologije, tijekom spolnog odnosa morate koristiti kontracepciju barijerom, ne uzimajte tuđe higijenske potrepštine.
Humani imunoglobulin se koristi za hitnu profilaksu hepatitisa B prvog dana nakon moguće infekcije. Također je indicirano i cijepljenje protiv hepatitisa B. Specifična profilaksa za druge oblike ove patologije nije razvijena.
Prognoza kroničnog hepatitisa ovisi o vrsti bolesti. Dozirni oblici su gotovo potpuno izliječeni, autoimuni također dobro reagiraju na terapiju, virusi se rijetko otklanjaju, najčešće se transformiraju u cirozu jetre. Kombinacija nekoliko patogena, kao što su hepatitis B i D, uzrokuje razvoj najtežeg oblika bolesti, koji ubrzano napreduje. Nedostatak adekvatne terapije u 70% slučajeva dovodi do ciroze jetre.