Sindromi bolesti jetre. Kronični hepatitis.
Glavne bolesti jetre
1. Difuzno oštećenje jetre
Ciroza je kronična difuzna bolest s porazom hepatocita, fibrozom i restrukturiranjem arhitektonije jetre s nastankom regenerativnih čvorova, portalnom hipertenzijom, zatajenjem jetre.
Masna degeneracija jetre, steatohepatitis
Sindromi bolesti jetre
Istezanje glisson kapsula
Učinci upale (nekroze) na krvne žile, žučne kanale, kapsule jetre
Patologija žučnog mjehura
Citolitički ("mala zatajenje jetre") - Klinički i laboratorijski učinci nekroze (lize) hepatocita ili povećanje propusnosti njihovih membrana.
Gubitak težine
"Hepatski" miris, "jetreni" jezik, "jetreni" dlanovi
Promjena distribucije kose, ginekomastija
Pojačanje krvi:
Bilirubin (izravni, neizravni)
Indikatorski enzimi - ALT, AST, LDG (ukupno i LDG-4, LDG-5)
Organski specifični enzimi - aldolaza, sorbitol dehidrogenaza
lako manje od 3 puta od norme
umjeren do 10 puta veći od norme
težina više od 10 puta višak norme
Povećana koncentracija u krvi:
Smanjena koncentracija krvi:
Povećana koncentracija u krvi:
Vaskulitis (koža, pluća)
Povećani alfa2- i gama globulini, hiperproteinemija
LE stanice, AT do DNA, glatki mišići, mitohondrijski antigeni
Smanjenje titra komplementa, test transformacije limfocita, reakcija inhibicije migracije leukocita
Žutost kože i sluznice, smeđe-smeđa boja kože - "prljava" koža (povećanje razine serumskog bilirubina iznad 20 µmol / l)
Tamni mokraća, munjeviti izmet
kolesterol, lipoproteini, žučne kiseline
Emocionalna nestabilnost, nervoza
Težina u epigastriji, podrigivanje
Gorčina u ustima
Uporna nadutost
Krvarenje kože
Klinički znakovi C-LS i "malog" P-CN
groznica
Promijenite vrstu distribucije kose
Klasifikacija kroničnog hepatitisa
T-stanični imuni odgovor
HBs Ag-površinski antigen
HBc Ag nuklearni antigen
HBe Ag-izlučena podjedinica HBc Ag, marker visoke infektivnosti
Antibiotici (tetraciklin, kloramfenikol, gentamicin, eritromicin, rifampicin) i antibakterijska sredstva (nitroksolin, sulfasalazin, isoniazid)
Neki psihotropni lijekovi
NSAID (paracetamol, indometacin, butadion)
Prvenstveno zbog nasljednih imunoloških poremećaja (funkcionalni nedostatak T-supresora)
faktori okidanja: virusi hepatitisa A, B, C, D, E, G, virus herpes simplex tipa I, virus Epstein-Barr
Kronični hepatitis kao posljedica industrijske intoksikacije
Klorirani naftaleni i bifenili
Benzen, njegovi homolozi i derivati
uključeni u koncept "kroničnog hepatitisa" zbog sličnosti morfoloških promjena u jetri
Primarna bilijarna ciroza
Primarni sklerozni kolangitis
Oštećenje jetre u Wilson-Konovalovoj bolesti
Citolitički sindrom ("mala zatajenje jetre")
Imuno-upalni sindrom (s pogoršanjem)
Limfocistiocitna infiltracija sa značajnim brojem plazma stanica i eozinofila u portalnim traktima
Nekroza i degenerativne promjene hepatocita; prisutnost periferne stepene nekroze hepatocita (tijekom prijelaza u cirozu)
Vlaknaste promjene portalnog trakta bez promjene strukture lobula
Loši klinički simptomi
Hepatomegalija (manje) - često jedini objektivni simptom
Proširenje i umjereno učvršćivanje portalnih polja uz održavanje normalne arhitektonije jetre
Mononuklearna infiltracija okruglih stanica u portalnim traktima
Umjereno jaka distrofija hepatocita, tijekom egzacerbacija može se otkriti minimalna količina nekroze hepatocita.
Citolitički sindrom, mali "znakovi jetre" (rijetki)
Blaga hepatomegalija (rijetko)
Tip akutnog hepatitisa
S izraženim ekstrahepatičnim manifestacijama
Masivna stanična infiltracija tkiva jetre
Prisutnost u infiltraciji velikog broja plazma stanica
Uništenje granične ploče
Izražene distrofične i nekrotične promjene parenhima
Kronična kolestatika (Intrahepatična kolestaza zbog smanjene funkcije žučnih hepatocita, kao i oštećenje najmanjih žučnih kanala)
Proširenje i umjereno učvršćivanje portalnih polja uz održavanje normalne arhitektonije jetre
Mononuklearna infiltracija okruglih stanica u portalnim traktima
Umjereno jaka distrofija hepatocita, tijekom egzacerbacija može se otkriti minimalna količina nekroze hepatocita.
Učestalost kroničnog virusnog hepatitisa
Akutni hepatitis A: 1-2%
Akutni hepatitis B: 5-10%
Akutni hepatitis C: 50-85% (u bolesnika s alkoholizmom)
Akutni hepatitis B + D: 70-90% (hepatitis D javlja se kao superinfekcija kod kroničnih nositelja virusnog hepatitisa B)
Akutni hepatitis mješovite etiologije (B ± C ± D ± G): 15%
Kronični aktivni hepatitis
prilike II korake dijagnostičkog pretraživanja
Izvanhepatske sustavne manifestacije
Povećanje veličine apsolutne tuposti jetre na 14 cm ili više, određeno srednjom klavikularnom linijom
Povećanje ultrazvuka jetre u središnjoj školjci je više od 14 cm, a sagitalna je veća od 6 cm.
Klinički znakovi hepatocelularnog neuspjeha
prilike III koraci dijagnostičkog pretraživanja dopuštaju
Potpuna krvna slika:
Biokemijski test krvi
Povećana razina bilirubina
Povećana aktivnost AlT, AST 4-8 puta
Povećana razina LDH
Smanjenje kolinesteraze
Povećan kolesterol
Povećana alkalna fosfataza
Vrijednost biopsije jetre u kroničnom hepatitisu
Određivanje stupnja aktivnosti (upale)
Određivanje stupnja progresije (fibroza)
Procjena učinkovitosti liječenja
Kriteriji za procjenu kroničnog hepatitisa
Indeks histološke aktivnosti
Periportalna nekroza s i bez nekroze mostova 0-10
Intralobalna degeneracija i fokalna nekroza 0 - 4
Upala portala 0 - 4
Korelacija indeksa histološke aktivnosti i aktivnosti koja se odražava u dijagnozi
Aktivnost dijagnostike indeksa
1 - 3 A. Minimum
9 - 12 V. Umjerena
13 - 18 G.Vysokaya
Stupanj fibroze (ultrazvučnom elastometrijom)
Promijenite točke obilježja
Nema promjena 0
Portal portala proširenja 1
Port-portal septa 2
Promjene i deformacije mostova 3
Komplikacije komplikacije jetrene biopsije (PBP)
Markeri kroničnog hepatitisa B
Prve manifestacije HVG "B" (U HVG "B" pritužbe nema u 20%)
Hepatomegalija (češće uz ultrazvuk)
Povećan AST, ALT (umjereno)
Pozitivan HBsAg test
Čimbenici koji utječu na liječenje kroničnog virusnog hepatitisa
Razine enzima u krvi
Stupanj fibroze (biopsija)
Stupanj upale (biopsija)
Odgovor na liječenje
Prognostički povoljni antivirusni čimbenici
Visoka ALT
Nisko virusno opterećenje (> 10 u 6 žlica. U 1 ml krvi)
Biopsijom, aktivnim hepatitisom
Zrela infekcija
Nema HCV, HDV, HIV
Antivirusna terapija je indicirana:
S izraženom histološkom aktivnošću
S tokenima replikacije
S visokom viremijom
Pegasys - peginterferon alfa-2A - 180 µg / o, 5 ml - injekcijska cijev za supkutanu primjenu.
PegIntron - Peginterferon alfa -2B - suhi prah + otapalo 0,1 ml -50-80-100-120-150 μg
Nuspojave terapije interferonom
Gubitak težine
Inhibitor virusne DNA polimeraze lamivudina (također famciklovir)
Ribavirin 0,2 - inhibitor sinteze nukleinskih kiselina
Phosphoglivglicirizinska kiselina + fosfatidilkolin
Kontraindikacije za imenovanje alfa interferona
Preosjetljivost na lijek
Dekompenzirana ciroza jetre
Teško zatajenje jetre
Leuko- i trombocitopenija
Teške bolesti bubrega, kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava
Markeri pozitivnog odgovora na antivirusnu terapiju
Visoka aktivnost ALT
Viremija ispod 10
Kratkotrajna infekcija
Kriteriji za autoimunu bolest
Nedostatak etiološkog faktora
Pojava autoantitijela u krvi
Pozitivni terapeutski učinak glukokortikoida i imunosupresiva
HAIG - kombinacija teškog oštećenja jetre i anomalija imunološkog sustava
Karakteristični znakovi CAG-a
Obično su žene bolesne
Starost 15-25 godina i menopauza
Povećajte razinu g-globulina 2 puta
Povećana ALT, AST 10 puta
Kombinacija s drugim autoimunim bolestima
Antitijela na DNA, antitijela na aktin - tip I ("lupoid")
Antitijela na mikrosome jetre i bubrega
Antigen za histokompatibilnost B8, DR3, DR4
Dobar odgovor na kortikosteroide
Opcija debi HAIG
Simptom kompleks akutnog oštećenja jetre
Klinika izvanterapijskih sistemskih lezija
Latentna manifestacija hepatocelularne lezije (CP)
Liječenje HAIG -Glukokortikoidi 1 mg / kg
ovisi o stadiju bolesti, histološkim znakovima aktivnosti, vrsti nekroze
Potpuni oporavak: iznimno rijetko
Spontane remisije: u 10-25% bolesnika
Prijelaz na cirozu jetre: 30-50%
Razvoj karcinoma jetre: karakterističan za virusni hepatitis B i C (rizik je veći s ranim početkom bolesti ili zlouporabom alkohola)
Smrtnost: osobito visoka kod hepatitisa D
Najmanje povoljna prognoza: autoimuni hepatitis (visok rizik prelaska na cirozu, najmanje preživljavanja)
Što učiniti kada ste u kontaktu sa zaraženom krvlju?
Da biste očistili ranu od krvi, obrišite kožu alkoholom i vodom, oprati sluznicu s mnogo vode
Utvrdite HBsAg i antitijela protiv virusa hepatitisa C kod sumnjivog nositelja infekcije, ako ti testovi nisu prethodno provedeni.
Izvršite AT test za HBsAg i HBcAg kod osobe koja je možda zaražena.
Uvesti IM 5 ml anti-hepatitis B virusa (Aunativ). Ako je kontakt naknadno potvrđen, nastaviti cijepljenje nakon 1 i 6 mjeseci.
Simptomatologija kroničnog hepatitisa. Obilježja glavnih kliničkih sindroma
Klinika za kronični hepatitis uključuje nekoliko sindroma.
1. Asthenovegetativni sindrom: povezan s oslabljenom detoksikacijom jetre. Manifestira se opća slabost, povećana razdražljivost, smanjena memorija, interes za okoliš.
2. Dispeptički sindrom ili abdominalni sindrom. Smanjen apetit, promjena okusa, nadutost, težina u trbuhu u desnom hipohondriju i epigastriju, nestabilna stolica - naizmjenični proljev s konstipacijom, netolerancija na masnu hranu, alkohol (dispepsija se povećava), gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, gorčina, suhoća, metalni okus u ustima, podrigivanje gorčinom, zrak, povraćanje. Često postoji stalni gubitak težine.
Bolni sindrom Tupa, ne intenzivna, bolna bol u desnom hipohondriju, duga, može zračiti u leđa, desno rame. Povećava se tijekom fizičkog napora, nakon konzumiranja masti, alkohola i palpacije trbuha u desnom hipohondriju, zbog povećane jetre i istezanja kapsule.
3. Sindrom žutice. Karakteristične su jetrene i kolestatske žutice.
4. Kolestatski sindrom. Hepatitis je karakteriziran intrahepatičnom kolestazom. To je uzrokovano uništenjem epitela intrahepatičnih žučnih puteva, čiji je lumen blokiran staničnim detritusom, staničnim infiltratima i kompresijom kanala edematozne strome jetre, što dovodi do smanjenog izlučivanja vezanog bilirubina, žučnih kiselina i kolesterola, kao i nedovoljne razgradnje masti i slabe apsorpcije vitamina A, D i kolesterola. E, K. Glavni simptomi: tamno intenzivna smeđa boja urina, pjenjenje; Aholski feces, glinaste boje, slabo isprane od WC školjke zbog steatorrhea, pruritusa, žutice (žuto-zelena (verdinicterus) i tamno-maslinova (melasieterus) boja kože. Kod produljene kolestaze, koža se zgušnjava, osobito na dlanovima i tabanima ( pergament koža) postaje suha, pahuljast, xanthelasma i ksantoma zbog hiperkolesterolemije, xeroderma (hypovitaminosis a i E), bol u kostima (uslijed osteoporoze zbog hipovitaminoza d) za epistaksa (hypovitaminosis K, smanjenje vida (nedostatak vitamina a). oznaka chaetsya bradikardija i hipotenzija (zbog aktivacije n.vagus).
5. Manji sindrom insuficijencije jetre: 80% tranzitne funkcije jetre pati, jetrena žutica se razvija, osim toga, sinteza proteina je poremećena jetrom i inaktivacija aldosterona - to dovodi do edema, može biti hemoragijski sindrom zbog narušene sinteze faktora zgrušavanja.
Osim toga, postoji vrućica, alergijski osip, perikarditis, nefritis (češće s autoimunim hepatitisom).
Značajke klinike autoimunog kroničnog hepatitisa:
1. Češće se razvija kod djevojčica i mladih žena u dobi od 10 do 20 godina.
2. Počinje kao akutni virusni hepatitis, ali se njegova aktivnost ne smanjuje pod utjecajem tradicionalne terapije. Glukokortikosteroidi i imunosupresivi su učinkoviti.
3. Karakterizira ga bol u zglobovima, često u velikim zglobovima gornjih i donjih ekstremiteta. Klinika za artritis - oteklina i hiperemija - nisu tipični.
4. Često se javljaju lezije kože u obliku rekurentne purpure. To su hemoragični egzantemi koji ne nestaju pod pritiskom, ostavljajući iza sebe smeđe-smeđu pigmentaciju. U nekim slučajevima postoji "lupus leptir", nodozni eritem, žarišna skleroderma.
5. Kronični glomerulonefritis, serozitis (suhi upala pluća, perikarditis), miokarditis, tiroiditis.
6. Karakterizira ga generalizirana limfadenopatija i splenomegalija. Sve to sugerira da je kronični autoimuni hepatitis sustavna bolest s primarnom lezijom jetre. Njegovi simptomi često podsjećaju na sustavni eritematozni lupus. Stoga je raniji autoimuni hepatitis nazvan "lupoid", tj. eritematozni lupus.
Objektivni simptomi
Povećana je veličina jetre perkusije.
Na palpaciji, rub jetre povećane gustoće, oštar, tanak, rjeđe - zaobljena, glatka površina. Jetra je osjetljiva ili umjereno bolna.
2. Promjene na koži: žutilo u 50%, ponekad s prljavom nijansom zbog prekomjernog taloženja melanina i željeza, sekundarna hematokromatoza (češće kod alkoholičara) - jedna od manifestacija je hiperpigmentacija kože, koja na početku dobiva sivo-smeđu ili smeđu boju. pazuha, površina dlanova, kao i na vratu i genitalnim organima, zatim difuzna (melasma), grebanje zbog svrbeža, ponekad ksantelaza i ksantoma; paukove vene, hepatički dlanovi - manifestacija hiperestrogenizma; mogu postojati fenomeni hemoragijske dijateze.
3. Splenomegalija - češća kod autoimune varijante hepatitisa. Palpacija slezene umjereno gusta, obično bezbolna
11. Klinički i laboratorijski sindromi u kroničnom hepatitisu:
b) zatajenje jetre;
Obvezni znak kroničnog hepatitisa je nekroza ili citoliza hepatocita, uništavanje tih stanica. Tijekom citolize hepatocita, brojne tvari sadržane u stanici puštaju se u krv. Određivanje koncentracije tih tvari ukazuje na ozbiljnost nekrotičnog procesa.
Markeri sindroma citolize (Tablica 3) su povećanje krvne aktivnosti sljedećih enzima:
- alanin-aminotransferaza (normalno 5-42 U / l; 0,1-0,68 umol / (hl;);
- aspartat aminotransferaza (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamiltranspeptidaza (normalno 9-65 U / l);
- laktat dehidrogenaza (4-5 izomera) (norma - 100-340 IU).
Omjer AST / ALAT (De Ritis koeficijent) odražava ozbiljnost oštećenja jetre - norma je 1,3-1,4. Povećanje koeficijenta više od 1,4, uglavnom zbog AsAT, opaženo je kod teških oštećenja jetre s uništenjem većine stanica jetre (kronični hepatitis sa izraženom aktivnošću, CP, tumor jetre).
Sindrom citolize odnosi se na glavne pokazatelje aktivnosti patološkog procesa u jetri. AlAT je najosjetljiviji pokazatelj citolize. Normalne razine ALT ne isključuju aktivno oštećenje jetre, ali u bolesnika s CKD s izraženom aktivnošću u pravilu su povišene. Gama-glutamiltranpeptidaza reagira na mnoge načine kao transaminaze. Povećava se ne samo kod kroničnog alkoholnog hepatitisa, nego i kod kroničnog hepatitisa C i kod kroničnog hepatitisa B, često na normalnoj razini AlAT. Drugi enzimi mogu biti korisni za dodatnu procjenu ozbiljnosti citolitičkog sindroma, ali su inferiorni u odnosu na ALT u osjetljivosti i specifičnosti.
Ovi se enzimi sintetiziraju i funkcioniraju u stanicama jetre i nazivaju se pokazatelj.
Osim indikatorskih enzima, znak sindroma citolize je i povećanje serumskih koncentracija željeza, feritina, vitamina B12 i konjugiranog bilirubina.
Željezo se oslobađa iz hepatocita tijekom njihove citolize. Serumsko željezo može se također povećati u primarnoj hemohromatozi (genetska bolest koja u početku povećava apsorpciju željeza u crijevima i deponira se ne samo u jetri, već iu gušterači, miokardiju, zglobovima, koži, testisima u muškaraca i dijabetesu kože - bronce),
Tablica 3. Biokemijski pokazatelji sindroma citolize
Mezenhimsko-upalni sindrom (sindrom imunološke upale) odražava ozbiljnost upalnog procesa u jetri.
Biokemijski pokazatelji MVS-a odražavaju aktivnost Kupffer-ovih stanica, limfoidne plazme i makrofagnih elemenata koji su uključeni u upalne infiltrate, posebice na portalnim traktima jetre. Povećanje sadržaja g-globulina, imunoglobulina, uzoraka timola važno je u dijagnostici aktivnih oblika kroničnog hepatitisa C i CPU-a. Određivanje titara antitijela na specifični hepatički lipoprotein (SLP), DNA i stanice glatkih mišića važne su u dijagnostici autoimune komponente i podtipova autoimunog hepatitisa. Koncentracija b2-mikroglobulin (b2-MG) je humoralni pokazatelj aktivnosti T-stanica, povećava se s aktivnim oblicima CG i Cp i ima visok stupanj korelacije s markerima autoimunih reakcija (u prisutnosti zatajenja bubrega i popratnog dijabetesa i mijeloma, indikator se ne koristi).
Pokazatelji ovog sindroma su (tablica 4):
- povećanje ukupnih proteina, posebno kod autoimunog hepatitisa (normalno 65-85 g / l);
- povećanje α2-,β-, γ-frakcije globulina;
- povišene razine JgA, JgM, IgG;
- pozitivni uzorci sedimenta:
· Timol - N - 0 - 4 jedinice.
· Sublimat - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitivni C-RP (C reaktivni protein);
- antitijela na tkivo jetre,
- LE - stanice na AIG;
- leukocitoza, ubrzani ESR.
Tablica 4. Glavni biokemijski pokazatelji sindroma imunološke upale (mezenhimalno-upalne).
Klinika - groznica, limfadenopatija, splenomegalija.
Sindrom kolestaze karakterizira povećanje aktivnosti enzima:
- γ - glutamat transpeptidaza (GGTP).
Ovi enzimi povezani su s membranom hepatocita i epitelom tubula žučnih kanala i nazivaju se luči.
Alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, uglavnom su pokazatelji kolestaze, dok na razinu g-GTP, bilirubina utječe citoliza. Kod kroničnog hepatitisa C i kolestatskog hepatitisa (bilijarna ciroza jetre), povećanje alkalne fosfataze i / ili g-GTP moguće je u odnosu na normalne pokazatelje AlAT (Tablica 5).
Možda značajan porast kolesterola, stvaranje xanthelasma na koži kapaka.
Tablica 5. Glavni biokemijski pokazatelji kolestatskog sindroma
Znakovi kolestaze također uključuju povećanje serumske koncentracije:
Kliničke manifestacije kolestaze:
- pruritus, ponekad intenzivan
- poremećaji apsorpcije (malapsorpcija)
- xanthomas - ravni ili visoki formacije, meke, žute, obično oko očiju, u palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima, oko leđa (odgođeni lipidi u tijelu)
Sindrom hepatocelularne insuficijencije ili sindrom nedostatka funkcije jetre odražava funkcionalno stanje organa i stupanj njegovog oštećenja. Kod zatajenja jetre u krvi ide dolje razina tvari koje se sintetiziraju u jetri (tablica 6):
- V, VII, IX, X faktori zgrušavanja krvi;
Također smanjuje aktivnost za izlučivanje enzimi:
Tablica 6. Glavni biokemijski pokazatelji sindroma hepatocelularnog neuspjeha.
Pokazatelji hepatodepresivnog sindroma odražavaju težinu malog zatajenja jetre. Dopustite razjasniti stupanj hepatocelularnog neuspjeha. Najčešće se koriste albumini, protrombinski indeks i kolinesteraze - uzorci srednje osjetljivosti. Visoko osjetljivi uzorci uključuju bromsulfalein, indocijanin, antipirin i serumski prokonvertin koji se koristi u specijaliziranim odjelima. Smanjenje pokazatelja hepatodepresije prosječne osjetljivosti za 10-20% je neznatno, za 21–40% - do umjereno, za više od 40% - do značajnog stupnja hepatocelularnog neuspjeha.
Sindromi hepatocelularne insuficijencije i citolize se često kombiniraju.
Simptomi, načela dijagnostike i liječenja kroničnog hepatitisa B
Kronični hepatitis B popraćen je upalnim i distrofičkim lezijama strome i parenhima organa, koji traju više od šest mjeseci. Takav komplicirani tijek akutnog hepatitisa B opažen je u oko 10% bolesnika. U ovoj bolesti jetre pojavljuju se fibrozne i nekrotične promjene u tkivima, ali ne dolazi do poremećaja u strukturi lobula i portalne hipertenzije.
Kako se pojavljuje kronični hepatitis B? Koji su simptomi bolesti? Koje su komplikacije? Kako se otkriva i liječi? Nakon što pročitate ovaj članak, dobit ćete odgovore na ova pitanja.
Zbog stalnog porasta broja pacijenata problem kroničnog virusnog hepatitisa postao je socioekonomski, a stručnjaci aktivno rade na njegovom rješavanju. Prema statistikama, u svijetu je identificirano 400 milijuna bolesnika s kroničnim hepatitisom B, a svake godine se više od 50 milijuna ljudi kojima je dijagnosticiran hepatitis po prvi puta pridruže svojim redovima. Svake godine 1 milijun ljudi umre od ove bolesti. Znanstvena istraživanja omogućila su da se 20-25 godina akumulira mnogo informacija o bolesti, a stručnjaci uspijevaju razviti naprednije metode terapije.
klasifikacija
Ovisno o aktivnosti patološkog procesa manifestacije kroničnog oblika hepatitisa, mogu postojati:
- minimalno - povećanje razine ALT i AST 3 puta, gama globulina do 30%, test na timol do 5 U;
- umjereno - povećanje razine ALT i AST za 3-10 puta, gama globulina do 30-35%, timolov test do 8 U;
- izražena - povišena razina ALT i AST za više od 10 puta, gama globulini do više od 35%, timolni test na više od 8 U.
U tijeku bolesti razlikuju se sljedeće faze:
- 0 - znakovi tkivne fibroze nisu otkriveni;
- 1 - lagana periportalna fibroza, koja se očituje u rastu vezivnog tkiva oko hepatocita i žučnih putova;
- 2 - fibrozne promjene pojavljuju se umjereno do porto-portalnih septa, koje su vezivno tkivo koje formira septum, koji objedinjuje susjedna portalna trakta koja se sastoji od žučnih putova, grana portalne vene, jetrene arterije, limfatičnih žila i živčanih trupaca;
- 3 - izražene vlaknaste promjene s port-portalnim septama;
- 4 - zbog velike proliferacije vezivnog tkiva, mijenja se struktura organa.
U uznapredovalim stadijima bolesti, pacijent pokazuje znakove ciroze jetre i može se otkriti hepatocelularni karcinom.
Kronični hepatitis B može se pojaviti s jednim ili drugim dominantnim sindromom:
- citolitički - povećana aktivnost transaminaza, disproteinemija, smanjenje PTI, intoksikacija;
- kolestatski - pruritus, povećani bilirubin, GGT, alkalna fosfataza;
- autoimune - astenovegetativne manifestacije, prisutnost autoantitijela, bol u zglobovima, povećane razine ALT i gama globulina, disproteinemija.
simptomi
U neaktivnom tijeku simptomi patologije su blagi ili potpuno odsutni. Opća dobrobit pacijenta nije poremećena. Slabi bolovi u desnom hipohondriju mogu se javiti nakon raznih intoksikacija, konzumiranja alkohola ili na pozadini hipovitaminoze. Kod sondiranja tijelo se određuje njegovim umjerenim povećanjem.
Uz aktivni tijek bolesti, klinički se simptomi povećavaju kako hepatitis napreduje. Većina bolesnika pokazuje znakove sljedećih sindroma:
- dispeptika - gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gorak okus u ustima, netolerancija na masnu hranu, nadutost, sklonost proljevu, povratna ili dugotrajna bol u jetri i želucu;
- asthenovegetativni - glavobolje, dugotrajna niskim temperaturama, teška slabost, nagli pad tolerancije na stres, razdražljivost, emocionalna labilnost, znojenje, nesanica, gubitak težine;
- zatajenje jetre - žutica (u početku manifestirana subikterična bjeloočnica), povećano krvarenje tkiva (krvarenje iz nosa, desni i sl.), ascites.
Kod virusnog kroničnog hepatitisa povećava se veličina jetre (difuzno ili s povećanjem jednog režnja) i slezene. Kod palpacije se povećava osjetljivost jetre i može biti bolna. Organska tkiva postaju gusta ili gusto elastična. Donja granica organa proteže se preko ruba obalnog luka na 0,8–8 cm, a gornja se nalazi tijekom udaraljki na razini IV-VI međuremenskog prostora.
Približno polovica bolesnika razvija hemoragijski sindrom zbog trombocitopenije i poremećene sinteze faktora zgrušavanja krvi. U vezi s tim promjenama, na koži se nalaze petehijski osipi, pojavljuju se nazalna krvarenja i krvarenja kože. U 70% bolesnika otkrivena je kapilarna bolest (dilatacija kapilara), telangiektazija, manifestacija palmarnog eritema (crvenilo dlanova) i jačanje vaskularnog uzorka na prsima.
Kronični hepatitis B se također manifestira i ekstrahepatičnim simptomima:
- bol u mišićima;
- artralgije;
- amenoreju;
- smanjenje seksualne želje;
- ginekomastija;
- periferna polineuropatija;
- oštećenja žlijezda slinovnica i očiju.
Ako tijekom hepatitisa prevladava autoimuni sindrom, tada pacijent može razviti sljedeće bolesti i stanja:
U uznapredovalim stadijima bolesti javljaju se simptomi ciroze jetre:
komplikacije
Kronični tijek hepatitisa B može dovesti do sljedećih komplikacija:
- hemoragijski sindrom;
- hepatička encefalopatija;
- edem-ascitni sindrom;
- gnojno-bakterijske komplikacije (flegmon crijeva, upala pluća, peritonitis, sepsa).
dijagnostika
Dijagnoza kroničnog hepatitisa B postavlja se na temelju anamneze hepatitisa B koja se javlja više od 6 mjeseci i otkrivanja hepatomegalije, znakova asteničnih, dispeptičkih i hemoragijskih sindroma. Za potvrdu dijagnoze, pacijentu se propisuju serološki testovi (PCR i ELISA).
Za procjenu stupnja oštećenja parenhima organa pažljivo se proučavaju sljedeći biokemijski parametri krvi:
- AST;
- ALT;
- bilirubin;
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
- alkalna fosfataza;
- serumska kolinesteraza (CE);
- lecitin aminopeptidaza (PAH);
- laktat dehidrogenaze (LDH);
- kolesterol i drugi
Da bi se procijenila ozbiljnost hemoragijskih manifestacija, provodi se krvna slika kako bi se odredio broj trombocita i koagulogram.
Proučavanje abnormalnosti u strukturi jetrenog parenhima provodi se ultrazvukom jetre, što omogućuje vizualizaciju prevalencije žarišta upale, grudica i otvrdnjavanja. Za procjenu stanja hemodinamike organa provodi se reohepatografija. Kod ciroze jetre je hepatoscintigrafija.
U završnoj fazi dijagnoze vrši se biopsija jetre kako bi se procijenila aktivnost kroničnog hepatitisa.
liječenje
Pri izradi plana liječenja treba uzeti u obzir sljedeće podatke o bolesti:
- aktivnost kroničnog hepatitisa B;
- ozbiljnost glavnog sindroma bolesti;
- prisutnost znakova ciroze.
Svi bolesnici s kroničnim hepatitisom B propisuju osnovnu terapiju:
- dijeta broj 5: isključeni masni, začinjeni, začinjeni dimljeni i konzervirani obroci, alkohol, jaki čaj i kava;
- uzimanje kompleksa vitamina;
- preparati za normalizaciju probave: eubiotici (Bifidumbakterin, Lineks, Kolibakterin itd.), Enterodez, Enteroseptol, enzimi (Mezim, Creon, Festal, itd.);
- hepatoprotektori: Karsil, Kateren, Heptral, LIV 52, Citokrom C, Riboksin, Hepargen, itd.;
- ljekovito bilje s antivirusnim, antispazmodičnim i koleretičkim djelovanjem: gospina trava, metvica, ogrlica, nevena, knotweed, čičak itd.;
- fizioterapiju;
- terapijska vježba;
- tretman mineralnim vodama;
- simptomatsko liječenje i liječenje komorbiditeta;
- psihosocijalna rehabilitacija.
Kako bi se spriječila kontaminacija osoba oko vas s kroničnim virusnim hepatitisom, preporuča se ne koristiti tuđe higijenske potrepštine (pribor za manikuru, britve itd.) I koristiti kontracepcijske barijere.
Ovisno o prevladavajućem sindromu, provodi se sindromska terapija:
- u citolitičkom sindromu se daju intravenozne infuzije otopina proteinskih pripravaka (albumin) i koagulacijskih faktora (krioprecipitat, plazma), perfuzije krvi kroz heteropatch slojeve, izmjenjuju se transfuzije svježe parinizirane krvi, izvode ekstrakorporalna detoksikacija i embolizacija jetrenih krvnih žila;
- kod kolestatskog sindroma propisani su preparati polinezasićenih masnih kiselina (Henofalk, Ursofalk, itd.), apsorbenti (Waulen, Sorbex, Bilignin, Polyphepanum, Cholestyramine, itd.), vrši se hemoplastična sorpcija;
- kod autoimunog sindroma propisuju se imunosupresivi (Imuran, Depagil), glukokortikosteroidi i plazmaorpcija.
Za etiotropsko liječenje kroničnog oblika virusnog hepatitisa B propisana su antivirusna sredstva i imunomodulatori.
Kao antivirusni lijekovi mogu se primijeniti:
- adenin arabinazid (ARA-A);
- inhibitori reverzne transkriptaze: ribavirin, Epivir (lamivudin), aciklovir;
- inhibitori proteaze: nelfinavir, inviraza.
Najproduktivnije korištenje dva inhibitora reverzne transkriptaze i inhibitora proteaze. Trajanje antivirusnih lijekova ovisi o aktivnosti bolesti, stupnju viremije i imunom odgovoru na terapiju. Obično se imenuju na 3-12 mjeseci.
U planu etiotropske terapije kroničnog oblika virusnog hepatitisa B spadaju rekombinantni interferoni:
- Roferon-A (Avonex, Betfer-1a, Betabioferon-la, Genfaxon);
- Intron-A (Alfa-Inzon, Alfiron liofilizat);
- Wellferon (Alfaferon, Inferon, Lokferon);
- Realdiron (Altevir, Interferal, Lifferon).
Interferoni se ubrizgavaju u mišić ili subkutano do 3 puta tjedno. U pozadini njihovog prijema, pacijent može imati temperaturu, koju treba zaustaviti antipiretičkim lijekovima. Djeci se dodjeljuju interferoni u obliku svijeća.
pogled
Svi bolesnici s kroničnim oblikom virusnog hepatitisa trebali bi biti u ambulanti specijalista-hepatologa za zarazne bolesti. Bolest je slabo podložna liječenju i ne može se u potpunosti izliječiti. U nedostatku pravilnog liječenja, bolest postaje ozbiljna, ubrzano napreduje iu 70% slučajeva uzrokuje razvoj ciroze jetre.
Koji liječnik kontaktirati
S dugim tijekom akutnog hepatitisa B, koji je praćen probavnim smetnjama (gorka usta, proljev, bol u desnom hipohondriju, podrigivanje, netolerancija masti, itd.), Produžena niskim temperaturama, slabost, trebate se obratiti specijalistu za zarazne bolesti ili hepatologu. Nakon provedenog niza studija (testovi PCR i ELISA, biokemije krvi, ultrazvuka, jetre, reohepatografije, biopsije jetre, hepatoscintigrafije), liječnik izrađuje plan liječenja. U budućnosti, pacijent bi trebao biti za život u ambulanti s hepatologom.
Kronični hepatitis B karakterizira produljeni tijek upalnih i distrofičnih procesa u tkivima jetre i, u nedostatku odgovarajuće terapije, može dovesti do razvoja ciroze i hepatocelularnog karcinoma. Liječenje ove bolesti treba započeti što je prije moguće. Za etiotropsku terapiju bolesti koriste se antivirusni lijekovi i interferoni.
Sindromi kroničnog hepatitisa
Kronični hepatitis je polietiološka difuzna bolest jetre koju karakteriziraju različiti stupnjevi ozbiljnosti hepatocelularne nekroze i upale, u kojoj nema poboljšanja ili evolucije ciroze unutar 6 mjeseci.
Dijagnoza autoimunog kroničnog hepatitisa (INA) u nekim slučajevima može se postaviti prije 6 mjeseci od početka bolesti, što je važno za formiranje terapijske taktike.
Prema odluci Međunarodne radne skupine stručnjaka, koju podržava Svjetski kongres gastroenterologa (1994.), CG također uključuje:
• primarna bilijarna ciroza (PBC),
• primarni sklerozni kolangitis (PSC),
• bolest jetre uzrokovana nedostatkom alfa-antitripsina.
Stupanj aktivnosti CG određen je težinom citolize i upalnim promjenama (infiltracijom) u jetri.
Najveći istaknuti:
• mala fokalna (korak) nekroza;
• nekroza mosta koja povezuje portalne trakte s središnjim venama, portalnim traktima između njih; multilobularna, konfluentna nekroza, koja pokriva dva ili više lobula. Nekroza može biti u periportalu ili u zonama unutar lobula.
Uzroci bolesti
Uzroci bolesti odražavaju se u sljedećim klasifikacijama:
Međunarodni kongres gastroenterologa, Los Angeles, 1994
Prema etiologiji i patogenezi:
1. Kronični virusni hepatitis
2. Kronični virusni hepatitis D (delta).
3. Kronični virusni hepatitis C.
4. Nesigurni kronični virusni hepatitis.
5. Autoimuni hepatitis tipa 1, 2, 3.
6. Kronični hepatitis izazvan lijekovima.
7. Kriptogeni kronični hepatitis (neizvjesne etiologije).
Prema kliničkim, biokemijskim i histološkim kriterijima:
b) blagi,
Klasifikacija kroničnog hepatitisa
(A. S. Loginov, Yu. E. Blok, 1987)
1.4. Kolestatska (primarna bilijarna ciroza)
1.6. Hepatitis s Wilsnom-Konovalovom bolešću
1.7. Hepatitis s nedostatkom alfa-1-antitripsina.
2.1. Aktivno (agresivno)
2.1.1. Uz umjerenu aktivnost.
2.1.2. S izraženom aktivnošću.
2.1.3. Oblik nekrotiziranja.
2.1.4. S intrahepatičnom kolestazom.
Mehanizmi pojave i razvoja bolesti (patogeneza)
U nastanku i progresiji kroničnog hepatitisa infektivne i neinfektivne prirode, defektni imunološki odgovor tijela na oštećenje jetrenog parenhima je od presudne važnosti. Virusna etiologija hepatitisa, toksično i alkoholno oštećenje jetre razvija se ne samo zbog djelovanja štetnog hepatotoksičnog sredstva, već i zbog imunološkog odgovora staničnog tipa usmjerenog protiv hepatocita.
Kada je oštećenje jetre uzrokovano hepatotoksičnim virusima, pojavljuju se zone imunološke citolize hepatocita, u kojima virus ostaje i njegovi se markeri nalaze - površinski antigeni virusa, na primjer, HBsAg induciraju imunološku citolizu cirkulirajućeg imunološkog kompleksa; protiv stanica jetre. U isto vrijeme, limfociti se transformiraju u K-stanice (ubojice) senzibilizirane na hepatocite, kao rezultat migracije stanica, stvara se upalna infiltracija, koja uključuje limfocite, makrofage, fibroblaste u virusnom hepatitisu.
Sličan fenomen uočen je u hepatitisu različite etiologije - produkti toksične citolize hepatocita uzrokuju sekundarni imunološki odgovor s nastankom autoantitijela i uzrokuju kronični proces.
Kronični hepatitis je autoimuni proces - s njima, autoantitijela i citotoksične stanične reakcije uzrokovane njima usmjerene su protiv nepromijenjenih antigena vlastitog organizma (autoantigena). Autoantitijela u prisutnosti komplementa mogu uzrokovati razaranje površinskih ili unutarstaničnih struktura. Cirkulirajući imunološki kompleksi (CIC) autoantigen autoantitijela nastali tijekom ovog procesa talože se na staničnim membranama, uzrokuju migraciju granulocita i monocita i smrt promatranih CIC stanica. Senzibilizacija T-limfocitnih antigena, koji se pojavljuju tijekom uništenja stanica, dovodi do naknadnog autoimunog oštećenja sličnih stanica.
Klinička slika bolesti (simptomi i sindromi)
Klinička slika kroničnog hepatitisa ovisi o aktivnosti procesa i stadiju bolesti, težini manifestacija jetre i ekstrahepatike.
Astenovegetativni sindrom je izrazito karakterističan: slabost, težak umor, slab učinak i blagostanje, nervoza, smanjeno raspoloženje s razvojem hipohondrije. Ovi simptomi odražavaju kršenje svih vrsta metabolizma koji prate ovu bolest. Karakterizira ga oštar gubitak težine (do 5-10 kg).
Dispeptički sindrom - rani je znak oštećenja jetre. Suhoća i gorčina u ustima, mučnina, povraćanje, podrigivanje. Osjećaj nelagode u desnoj hipohondriji, neprestano nadutost, gubitak apetita u kombinaciji s netolerancijom na mnoge namirnice. Zatvor, osobito izražen s portnom hipertenzijom, nestacionarnom deformacijom.
Sindrom abdominalne boli. Bol u jetri je čest simptom bolesti, uzrokovan istezanjem fibrozne membrane jetre. Bol je konstantna, bolna, umjerena, pogoršana nakon manje vježbe.
Kolestatski sindrom. Pojavljuje se trajna ili povremena žutost kože, svrbež, potamnjenje mokraće, posvjetljivanje fecesa.
Vegetodistonički sindrom - psiho-emocionalna nestabilnost, nesanica, glavobolja, kardialgija, glavobolje, fluktuacije krvnog tlaka, znojenje.
Hemoragijski sindrom - krvarenje iz nosa i desni, subkutana krvarenja, menoragija, krvavo povraćanje, degtepodobni izmet.
Edematous-ascitic sindrom - zadržavanje tekućine, povećanje veličine trbuha, oticanje nogu.
Encefalopatski sindrom - gubitak pamćenja, pospanost, razdoblja dezorijentacije u vremenu i prostoru, neprikladno ponašanje.
Feverish sindrom - uzrok može biti disbakterioza s teškom endogenom intoksikacijom, rekurentnom bakteremijom.
Artikularni sindrom - bol u zglobovima duga ili povremena, bez njihove deformacije, prati aktivne oblike hepatitisa.
Fizikalni podaci: sivkasto blijeda koža karakteristična je za bolesnike s kroničnim bolestima jetre. Često postoji lokalna ili difuzna hiperpigmentacija kože (melasma).
Blijeda koža nastaje zbog anemije, hemolitika ili post-hemoragijske, koja je moguća kod ciroze.
Žutica. Rani klinički znakovi žutice javljaju se kada je hiperbilirubinemija veća od 30 μmol / l, žutica postaje izražena kada je razina bilirubina veća od 120 μmol / l. Ikretna nijansa najprije se pojavljuje na bjeloočnici i na sluznici mekog nepca. Ponekad je žućkasto obojeno djelomično - u području nazolabijskog trokuta, čela, dlanova. S intenzivnom žuticom s visokom razinom izravnog bilirubina, boja kože tijekom vremena postaje zelenkasto-žuta - bilirubin oksidira u biliverdin.
Tragovi grebanja kože. Svrbež kože i tragovi grebanja na koži najčešće su posljedica nakupljanja žučnih kiselina u koži. Svrab se može razviti u odsutnosti žutice.
Vaskularne zvijezde. Teleangiektazije, ili zvijezde angiome, sastoje se od povišenog, pulsirajućeg središnjeg dijela kože i tankih žila, sličnih zrakama ili pauku. Veličine telangiektazija variraju od 1 mm do 1-2 cm, a veliki elementi mogu pulsirati, male pulsacije se pojavljuju kada se pritisnu na kožu.
Najčešće paukove vene nalaze se na vratu, licu, ramenima, leđima, rukama ili na sluznici gornjeg nepca, ždrijelu. Ozbiljnost telangiektazije naglo se smanjuje na pozadini oštrog pada krvnog tlaka ili krvarenja.
Ovi se elementi pojavljuju u bolesnika s aktivnim procesima u jetri - akutni ili aktivni kronični hepatitis, ciroza, hiperestrogenemija se smatra izravnim uzrokom.
Xanthomas i xanthelasma. Ksantomi su intradermalni žuti plakovi koji nastaju tijekom teške hiperlipidemije. Nije specifično za bolesti jetre - razvijaju se s aterosklerozom, dijabetesom, produljenom kolestazom različite etiologije. Lokaliziran na rukama, laktovima, koljenima, stopalima, stražnjici, u aksilarnim udubljenjima, vrlo često - na kapcima (xanthelasma).
Petehija, ekhimoza. Krvarenja u koži, točkaste hemoragije i drugi simptomi hemoragičnog sindroma uzrokovani su smanjenjem sinteze koagulacijskih faktora, trombocitopenijom, hemoragijskim vaskulitisom, te razvojem s teškim oštećenjem jetre. Kroničnu bolest jetre karakterizira petech-blotched ili mikrocirkulacijsko krvarenje - bezbolna površinska krvarenja u koži i sluznici, krvarenje iz zubnog mesa, nosa, krvarenje iz maternice. Razlozi za hipokagulaciju su smanjenje sinteze faktora zgrušavanja u jetri i stvaranje abnormalnih faktora zgrušavanja (disfibrinogenemije), što se uočava kod ciroze.
Trombohemoragijski sindrom može biti posljedica koagulopatije potrošnje koja prati DIC (diseminirana intravaskularna koagulacija). Uzroci sindroma su smanjenje funkcije retikuloendotelnog sustava, uklanjanje aktiviranih komponenti sustava zgrušavanja krvi i fibrinolize. DIC sindrom u bolesnika s cirozom manifestira se smanjenjem koncentracije fabrinogena i broja krvnih pločica, produljenjem trombanskog i reptilaznog vremena.
Jetrene dlanove. Palmarna eritema je simetrična, pjegava crvenila dlanova i tabana, posebno izražena u području tenora i hipotenora, ponekad na savojnoj površini prstiju. Mjesta blijede kada se pritisnu i ponovno brzo pocrvene s prestankom tlaka. Uzrok eriteme su arteriovenske anastomoze, koje se razvijaju s visokom razinom estrogena, tipičnim za aktivne procese u jetri.
"Grimizni jezik". "Kardinalni jezik" karakterizira odsutnost, izglađivanje papila jezika do stupnja "lakirane" površine. Jarko crvena boja dolazi zbog stanjivanja sluznice jajne stanice, proširene dilatacije krvnih žila zbog hiperestrogenemije.
Atrofija mišića. Atrofija mišića ramenog pojasa uzrokovana je kršenjem metabolizma proteina, hormonskom neravnotežom.
Dupuytrenova kontraktura je biljeg alkoholnog oštećenja jetre.
Osteopathy. Došlo je do zadebljanja distalnih falanga prstiju tipa "bubanj-štapići" zbog teške disproteinemije.
Endokrini poremećaji. Ginekomastija, ženski tip dlake na tijelu zbog povećane razine estrogena razvijaju se s teškim oštećenjem jetre. Mogući gubitak kose na pubisnoj i aksilarnoj šupljini, atrofija testisa, hipertrofija parotidnih žlijezda slinovnica. Sindrom je osobito čest kod alkoholnih hepatopatija.
Oteklina. Oticanje nogu, limfadenopatija - s teškom hipoalbuminemijom.
Hepatomegaly. Povećanje veličine jetre je karakterističan znak lezije parenhima. Rijetko se uočava smanjenje veličine jetre, u kasnijim fazama ciroze jetre se ne može gripirati. Hepatomegalija je uzrokovana imunokompetentnom infiltracijom u hepatitisom, razvojem regeneracijskih čvorova i fibrozom u cirozi, kolestazi. Povećana jetra se ponekad vidi pri pregledu trbuha kao "tumora" u desnom hipohondriju ili epmgastrmi, koji se pomiče tijekom disanja, ili kao deformacija prsnog koša s desne strane - donja rebra su "odvojena", interkostalni prostori nisu ispunjeni.
Povećana je udarna veličina jetre: vertikalne dimenzije cologrudinalnih, srednjih klavikularnih i prednjih aksilarnih linija prelaze 10-12 cm, 9-11 cm i 8-10 cm, dok se jetra povećava ne samo prema dolje, već i lijevo - lijeva granica jetrene dure nadilazi lijeva okrugrudinny linija. Progresivno smanjenje veličine jetre je loš prognostički znak. Palpacija jetre omogućuje preciznije određivanje topografskih karakteristika tijela - stupanj suženja glavnih anatomskih linija. Na palpaciji tijekom razdoblja izražene aktivnosti patološkog procesa javlja se bol u jetri uzrokovana istezanjem vlaknaste kapsule organa. U zdravom dijelu jetra je meka, bezbolna, glatka. Konsolidacija konzistencije jetre uvijek ukazuje na njezin poraz. Patologija jetre popraćena je zbijanjem, pogoršanjem ruba jetre, pojavom tuberoznosti. Kod bolesnika s cirozom jetre, gusto rubno tkivo fibrozne bore se može palpirati ispod skalnog luka.
Splenomegalija i sindrom hipersplenizma. Splenomegalija određena je palpacijom slezene i perkusijom, atipična za većinu slučajeva hepatitisa.
Značajke kroničnog hepatitisa
KRONIČNI HEPATITIS VIRALNE ETIOLOGIJE
Vodeći klinički sindrom najčešće je astenska - opća slabost i slabost, smanjena učinkovitost. Često se promatraju asthenovegetativne manifestacije - bol u području srca, koji nije povezan s fizičkim naporom, glavoboljama, vrtoglavicom, znojenjem, psiho-emocionalnom labilnošću.
Teški dispeptički simptomi - smanjen apetit, nemotivirana mučnina, gorak okus u ustima, netolerancija na masnu hranu, alkohol, duhan, poremećaj u radu crijeva (povratni zatvor ili proljev), nadutost. Često postoji bol ili osjećaj težine u desnom hipohondriju ili epigastriji. Karakteristična je blaga hepatomegalija - jetra je povećana duž desne sredine klavikularne linije za 2–5 cm, blago zgusnuta, glatke površine, umjereno osjetljiva ili blago bolna na palpaciji. U 10% bolesnika može doći do slezene.
Rijetko se razvijaju holestatski ili teški nekrotizirajući oblici, karakterizirani stabilnom ili remitentnom žuticom, teškim simptomima zatajenja jetre - krvarenjem iz nosa i desni, groznicom niskog stupnja, povišenom temperaturom, svrbežom kože i žuticom, ponekad izraženom žuticom sa laganim izmetom i tamnim urinom, gubitkom težine. Latentni i subklinički oblici mogući su kada se, s lošim kliničkim simptomima, razviju teške morfološke promjene u jetri - zbog velike kompenzacijske sposobnosti jetre, oštećenje većine organa ne može biti popraćeno kliničkim znakovima zatajenja jetre. Subklinički oblici najčešće se manifestiraju blagom astenijom (slabost, povećani umor), dispepsijom, artralgijom i bolnim sindromom nalik na holecistu.
Samo u 20% bolesnika dolazi do blagog ubrzanja ESR-a do 20-25 mm. Često postoji umjerena anemija, barem - trombocitopenija. Pouzdan dijagnostički kriterij za kronični virusni hepatitis je određivanje razine ALT, čija se aktivnost čak iu klinički tihim oblicima povećava deset puta (najmanje 3-5 puta). Karakterizira ga umjerena disglobulinemija - razina gama globulina prelazi 20 g / l, povišeni sedimentni uzorci (timol, formolov). Razine albumina mogu biti umjereno smanjene. Kod većine bolesnika kršenje eliminacije bromsulfaleina ili vaufferdina iz krvi, stupanj kašnjenja ovisi o aktivnosti patološkog procesa.
U 20-40% bolesnika (češće s aktivnim oblicima), koncentracija bilirubina je blago povećana zbog svoje izravne frakcije. U teškim kolestatskim oblicima kroničnog virusnog hepatitisa, izravna hiperbilirubinemija povezana je s visokom aktivnošću alkalne fosfataze i visokom razinom željeza u serumu. Kod aktivnog tijeka kroničnog virusnog hepatitisa uočavaju se imunološke promjene - smanjuje se broj T-limfocita (u testu za E-rozetu stanice (E-ROCK), u stopi od 60%), povećava se broj B-limfocita (u uzorku za M-ROCK, u normalnom 14%), smanjena spontana mogratsiona sposobnost i fagocitna aktivnost leukocita u krvi.
Morfološki biljeg virusne infekcije su hepatociti s mutnom citoplazmom stakla koja je rasuta po jetrenim jetrima.
KRONIČNI AKTIVNI (autoimuni) HEPATITIS
Bolest se razvija uglavnom kod mladih žena mlađih od 30 godina. Karakterističan akutni početak je žutica, hepatosplenomegalija, hemoragični fenomeni i gubitak težine. Rijetko uočena "udaljena" manifestacija - astenični fenomeni, bol u desnom hipohondriju. Bolest može početi s izvanhepatičnim manifestacijama - visokom temperaturom otpornom na antibiotike, autoimunom hemolitičkom žuticom, trombocitopeničnom purpuru, limfadenopatijom, poliserozom, akutnim glomerulonefritisom.
Autoimuni kronični aktivni hepatitis karakterizira odsutnost spontanih remisija, brzo napredovanje u aktivnu cirozu jetre, sklonost dekompenzaciji i zatajenju jetre, kombinacija oštećenja jetre s autoimunim lezijama drugih organa i sustava. Autoimuni kronični aktivni hepatitis ima sve osnovne značajke autoimune bolesti: značajna etiološki faktor, izraženo ubrzanje ESR gipergamaglobulinemiya, limfohistiocitični i limfoplazmacitični infiltraciju, nepravilnost imunološkog sustava, izgled visokih titara učinkovitosti autoantitijela glukokortikosteroidom i immunodepresivnih pripravaka.
U razvijenom stadiju, simptomi teškog oštećenja jetre su astenija, anoreksija, vrućica, bol u desnom hipohondru, žutica, hepatosplenomegalija, telangiektazija, erythema palmar, hemoragijska dijateza. Žene razvijaju amenoreju i simptome hiperkortizolizma - hipertrihozu, lice u obliku mjeseca, strije na trbuhu, bedrima, stražnjici, aknama. Pojavljivanja izvanhepatičnog sustava uočena su kod 80% pulmonarna fibroza, autoimuna hemolitička anemija.
Karakterizirani su oštrim i kontinuiranim povećanjem ESR-a, leukopenije, trombocitopenije, hemolitičke anemije se često promatraju. Tipična disproteinemija - povećanje razine ukupnih bjelančevina na 100 g / l, značajna hipergamaglobulinemija više od 19%, razina albumina je smanjena. Aktivnost aminotransferaze povećala se 5-10 puta. Često je prisutna umjerena hiperbilirubinemija s prevladavanjem konjugiranog bilirubina i povećane razine alkalne fosfataze.
Izražene povrede humoralnog i staničnog imuniteta: povećanje razine Ig G, akumulacija u visokim titrima organ-specifičnih autoantitijela na komponente glatkih mišića, jezgre (50-75% bolesnika), mitohondrije i mikrosome jetre i bubrega (20-30%).
Dijagnostički kriterij je visoka učinkovitost liječenja glukokortikoidima - s pravodobnim početkom terapije opće stanje se brzo poboljšava, žutica nestaje, aktivnost aminotransferaza se smanjuje, a nakon 3-6 mjeseci poboljšavaju se pokazatelji metabolizma proteina. Ranim liječenjem s glukokortikosteroidima moguće je spriječiti razvoj ciroze jetre ili nastanak ciroze jetre s minimalnom aktivnošću.
U uzorcima biopsije jetre - znakovi teških oštećenja parenhima: zajednička periportalna multilobularna ili mostička fokalna nekroza parenhima. Teška periportalna i intralobularna upalna infiltracija, uglavnom plazma stanica, fibroza jetre. Znakovi ciroze makronodularnog tipa s izraženom upalnom aktivnošću nalaze se kod većine bolesnika. Kod lupoidnog hepatitisa uočena je aktivna proliferacija B-stanica u odgovoru na jetrene autoantigene, što dovodi do povećanja intrahepatične sinteze imunoglobulina. Infiltratni limfociti često tvore limfoidne folikule u portalnim traktima. Ponekad se opaža upalna infiltracija malih žučnih putova i kolangiol portalnog trakta.
Alkoholna steatoza jetre.
Alkoholna steatoza obično se razvija u ranom stadiju kroničnog alkoholizma i karakterizira se nakupljanjem neutralne masti u hepatocitima. Unos alkohola popraćen je stimulacijom lipaza u tkivima, smanjenje aktivnosti lipaze pankreasa - masnoće se mobiliziraju iz tkivnih skladišta, razina serumskih lipida naglo raste. Etanol povećava sintezu masnih kiselina u hepatocitima, povećava esterifikaciju masnih kiselina u trigliceridima, smanjuje oksidaciju masnih kiselina, smanjuje sintezu lipoproteina i njihovo oslobađanje iz jetre, povećava sintezu i nakupljanje kolesterola. Nagomilavanje masti u hepatocitima opaženo je u bilo kojem stadiju alkoholnog oštećenja jetre, ako pacijent nastavi uzimati alkohol, samo potpuna apstinencija dovodi do obrnutog razvoja procesa.
U uzorcima biopsije jetre alkoholnih bolesnika, znakovi jetrene steatoze nalaze se u 75% slučajeva. Alkoholna steatoza popraćena je akumulacijom lipida u makrofagima portalnih trakta, što je značajno povećanje broja lipofibroblasta (Ito stanica). Tijekom laparoskopije jetra je uvećana, češće na račun desnog režnja, konzistencija je zbijena, donji rub je zaobljen, visi dolje. Gusta konzistencija i visi donji rub opaženi su kombinacijom steatoze i fibroze jetre. Boja jetre tijekom laparoskopije - od tamno smeđe do žute.
Alkoholna fibroza jetre.
Razvoj alkoholne fibroze jetre povezan je s aktivacijom etanola fibrogeneze u jetri, dok se upalni odgovor ne razvija. Alkoholna fibroza jetre može se pretvoriti u alkoholnu cirozu bez stadija alkoholnog hepatitisa. Bolesnici su zabrinuti zbog opće slabosti, slabih bolova u gornjem dijelu trbuha, dispeptičkih simptoma. Aktivnost AST, ALT, GGTP se umjereno povećava. U probojima jetre - središnja ili portalna fibroza, pericelularna fibroza, često u kombinaciji s masnom distrofijom, ali bez znakova nekroze ili upalne infiltracije.
Kronični alkoholni hepatitis.
Uzrok alkoholnog hepatitisa je pridržavanje imunoloških poremećaja kronične alkoholne intoksikacije - senzibilizacija T-limfocita na alkoholnu hijalinu.
Zdravlje pacijenata može dugo ostati zadovoljavajuće. U bolesnika s epizodičnom smetnjom dolazi do blage boli u desnoj hipohondriji i dispepsije. Karakterizira ga značajno povećanje i zadebljanje jetre. Postoji blagi porast aktivnosti aminotransferaza (za alkoholne lezije jetre, tipično pretežno povećanje aktivnosti AST), GDH i timolov test. Karakterizira ga povišena razina GGTP i IgA u serumu. Klinički i laboratorijski parametri značajno su poboljšani tijekom razdoblja apstinencije.
Morfološki kronični perzistentni alkoholni hepatitis očituje se upalnom infiltracijom strome pomoću histiolimfocitnih elemenata s dodatkom polimorfonuklearnih leukocita. Infiltracija ne ide dalje od sklerotične portalne strome. Često unutar lobula postoje zone skleroze - posljedica prethodnih napada akutnog alkoholnog hepatitisa. Pozadina je masna degeneracija hepatocita. Kronični aktivni alkoholni hepatitis je karakteriziran korakom nekroze u području granične ploče s limfoidnom infiltracijom, skleroznom portalnom stromom infiltriranom limfocitnim elementima histimocita.
Akutni alkoholni hepatitis
Toksična nekroza jetre izazvana alkoholom javlja se nakon teškog prejedanja, češće kod mladih pacijenata u dobi od 25 do 35 godina. Karakteriziraju ga teška slabost, anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, produljena bol u desnom hipohondru ili epigastriji, žutica mješovitog hepatocelularnog i kolestatskog tipa, groznica niskog stupnja ili groznica. Često se uočava gubitak težine, gotovo svi pacijenti imaju povećanu i bolnu jetru. Moguća splenomegalija, telangiektazija na koži, edematozno-ascitni sindrom, znakovi jetrene encefalopatije i hemoragične dijateze.
Zbog nekroze jetre, neutrofilne leukocitoze s ubodom uboda pojavljuje se ubrzana brzina sedimentacije eritrocita. Hiperaminotransferemija umjerena, uglavnom povećava AST. Aktivnost GGTD, LDH značajno se povećava, u bolesnika s kolestazom povećana razina LF. U teškim slučajevima detektiraju se pozitivni uzorci sedimenta. Razina bilirubina u krvi može se povećati do vrlo velikog broja - 150-500 μmol / l, a kod svih bolesnika konjugirana (izravna) frakcija prelazi nekonjugirane.
Vodeća važnost u dijagnostici akutnog alkoholnog hepatitisa ima histološki pregled biopsije jetre. Glavni simptom je nekroza hepatocita u središtu lobule - u centrolobularnim regijama je niža razina kisika, oni su osjetljiviji na djelovanje ksenobiotika. U upalnom infiltratu prevladavaju neutrofilni leukociti. Pokazatelj alkoholnog oštećenja jetre je alkoholna hijalina (Mallory tele): eozinofilne inkluzije u citoplazmi hepatocita u obliku retikularnih masa ili nakupina. Hepatociti koji sadrže alkoholni hijalin okruženi polimorfonuklearnim leukocitima - alkoholni hijalin ima antigena svojstva, senzibilizira limfocite, ubrzava transformaciju blastom i kolagenogenezu.
Nespecifični reaktivni hepatitis.
Kronični nespecifični reaktivni hepatitis je najčešći oblik kroničnog upalnog oštećenja jetre. Bolest je reakcija jetrenog tkiva na ekstrahepatične bolesti, fokalna oštećenja same jetre ili dugotrajno izlaganje toksičnom endogenom ili egzogenom faktoru. Antigeni i toksini koji ulaze u krvotok kroz portalnu venu i jetrene arterije uzrokuju nespecifične reaktivne upalne i distrofične promjene u tkivu jetre.
Hepatitis se može razviti kod kroničnih bolesti probavnog trakta (gastritis, enterokolitis, pankreatitis, žučni kamenac, peptički ulkus, tumori probavnog sustava), opekline, u razdoblju operacije, kod akutne dizenterije, salmoneloze, drugih infekcija, kolagenoza, krvnih bolesti i krvi, bolesti srca ili krvi. različite lokalizacije.
Morfološke promjene u jetri kod nespecifičnog reaktivnog hepatitisa ne teže napretku, ne pretvaraju se u druge oblike kroničnog hepatitisa, u većini slučajeva ne dovode do zatajenja jetre. Kliničke manifestacije su manje izražene - moguća je opća slabost, težina ili bol u desnom hipohondriju, umjereno povećanje i bol u jetri.
Laboratorijski testovi mogu biti normalni ili s blagim povećanjem aktivnosti aminotransferaza i LF u krvi, blage prolazne hiperbilirubinemije s povišenim konjugiranim i nekonjugiranim bilirubinom. Razina gamaglobulina i alfa-2-globulina neznatno se povećava. Možda blaga povreda dodjela bromsulfaleina.
Histološko ispitivanje uzoraka biopsije pokazuje polimorfizam hepatocita - stanica različitih veličina, među kojima je velik broj jezgara različitih veličina. Hepatociti su natečeni, postoje znakovi proteina i masne degeneracije. Struktura snopa jetre je poremećena - redovi hepatocita su mutni, mutni. U različitim dijelovima jetrenih zdjelica nalaze se mala područja nekroze parenhima, uzbudljive pojedinačne hepatocite. U tim se zonama primjećuje fokalna infiltracija s makrofagima, limfocitima, neutrofilima. Teška proliferacija i hipertrofija zvjezdastog retikuloendoteliocita. Portalski putevi su uvećani, otečeni, umjereno ili slabo infiltrirani s limfohistiocitnim elementima pomiješanim s neutrofilima, umjereno sklerotičnim.
Diferencijalna dijagnostika