Sindrom kolestaze: simptomi, dijagnoza, liječenje

Pod kolestazom treba razumjeti stagnaciju žuči i njenih komponenti s njihovom akumulacijom u jetri i nedovoljnom sekrecijom u dvanaesnik. Ovaj sindrom je vrlo čest i javlja se s raznim problemima s jetrom i načinima isticanja žuči.

Uzroci i mehanizmi razvoja

Kolestaza može biti posljedica abnormalnosti na svim razinama hepatobilijarnog sustava. U kliničkoj praksi uobičajeno je razlikovati 2 glavne varijante ove patologije:

U prisutnosti patologije jetrenih stanica ili intrahepatičkih žučnih putova razvija se intrahepatična kolestaza. U većini slučajeva to je povezano s poremećajem procesa formiranja žuči i oštećenjem strukture žučnih micela. Također, uzrok ovog stanja može biti povećanje propusnosti žučnih kapilara, što predisponira gubitak tekućine i zadebljanje žuči. Drugi mehanizam za povećanje viskoznosti žuči može biti propuštanje molekula proteina iz krvi. To dovodi do stvaranja žučnih ugrušaka i poremećaja u normalnoj cirkulaciji žuči.

Intrahepatična kolestaza uočena je u sljedećim patološkim stanjima:

  • virusni hepatitis;
  • oštećenje jetre zbog zlouporabe alkohola;
  • oštećenje hepatocita lijekovima ili toksičnim tvarima;
  • ciroza jetre različite prirode;
  • primarna bilijarna ciroza;
  • zastoj žuči tijekom trudnoće;
  • sarkoidoza;
  • granulomatoza;
  • teške bakterijske infekcije;
  • sekundarni sklerozirajući kolangitis;
  • benigna recidivirajuća kolestaza, itd.

U srcu extrahepatic cholestasis je kršenje odljeva žuči, povezane s prisutnošću mehaničke barijere na putu, koji se nalazi unutar velikih žučnih kanala. Uzroci ovog stanja mogu biti:

  • zatvaranje jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala tumorom, kamenjem, parazitima;
  • kompresija žučnih putova izvana (rak gušterače ili žučnog mjehura, rak velike duodenalne papile, akutni pankreatitis, ciste jetre);
  • sužavanje žučnog kanala nakon operacije;
  • atrezija bilijarnog trakta.

U razvoju kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline, koje u uvjetima produljene stagnacije uzrokuju oštećenje hepatocita. Ozbiljnost njihovog toksičnog djelovanja ovisi o stupnju lipofilnosti. Najotrovniji među njima su:

  • kenodeoksikolna;
  • dezoksiholievaya;
  • litoholna kiselina.

Prema općeprihvaćenoj klasifikaciji u kliničkoj praksi, postoje:

  1. Djelomična stagnacija žuči (smanjenje količine izlučenog žuči).
  2. Odvojena kolestaza (kašnjenje samo pojedinačnih komponenti žuči).
  3. Ukupna stagnacija žuči s prestankom primitka u crijevu.

simptomi

U kolestazi klinička slika je posljedica:

  • prekomjerna koncentracija komponenti žuči u stanicama i tkivima jetre;
  • nedostatak žuči (ili smanjenje njegove količine) u probavnom traktu;
  • toksični učinci žučnih kiselina i drugih komponenata žuči na strukture jetre.

Patološki simptomi kolestaze mogu imati različite stupnjeve težine, što ovisi o:

  • o prirodi osnovne bolesti;
  • povrede izlučne funkcije hepatocita;
  • zatajenje jetre.

Među njima su glavne:

  • svrbež kože;
  • žutica (neki pacijenti mogu biti odsutni);
  • kršenje procesa probave i apsorpcije;
  • bijeljeni feces;
  • labave stolice s neugodnim mirisom;
  • tamna mokraća;
  • ksantome na koži (talog kolesterola);
  • povećana jetra.

Formiranje ksantoma odražava zadržavanje lipida u tijelu. Mogu se vidjeti na vratu i dlanovima, leđima i prsima, kao i na licu (oko očiju). Uz smanjenje koncentracije kolesterola u krvi, one nestaju.

Bolest može imati akutni i kronični tijek. S dugotrajnim postojanjem kolestaze pojavljuju se simptomi povezani s nedostatkom vitamina i mikroelemenata koji su topivi u mastima kao posljedica smanjene probave i apsorpcije.

  • U nedostatku vitamina A vid je oštećen (osobito adaptacija očiju u mraku) i može doći do hiperkeratoze kože.
  • Nedostatak kalcija i vitamina D dovodi do oštećenja kostiju - jetrene osteodistrofije, koja se manifestira bolovima u kostima i sklonošću spontanim prijelomima.
  • Nedostatak vitamina K uzrokuje povećanje protrombinskog vremena i hemoragijskog sindroma.
  • Poremećaj metabolizma bakra dovodi do njegovog nakupljanja u žučnim i jetrenim stanicama.

U bolesnika s kroničnim stazom žuči postoje:

  • dehidracija;
  • kardiovaskularni poremećaji;
  • pojačano krvarenje;
  • formiranje kamena u bilijarnom traktu;
  • bakterijski kolangitis;
  • visok rizik od septičkih komplikacija.

Nakon nekoliko godina postojanja bolesti hepatocelularna insuficijencija pridružuje se manifestacijama kolestaze, u završnoj fazi u kojoj se razvija encefalopatija.

Principi dijagnoze

Dijagnoza bolesti povezanih s sindromom kolestaze, na temelju kliničkih podataka, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja.

Plan istraživanja za bolesnike sa sumnjom na kolestazu uključuje:

  • klinička analiza krvi (anemija, leukocitoza);
  • biokemijske krvne testove (povišene razine vezanog bilirubina, alkalne fosfataze, gamaglutamiltranspeptidaze, leucin aminopeptidaze, 5-nukleotidaze; povećanje koncentracije kolesterola, lipoproteina niske gustoće, triglicerida, žučnih kiselina);
  • test krvi za markere virusnog hepatitisa;
  • analiza urina (detektiraju se promjene u boji, detektiraju se žučni pigmenti, urobilin);
  • koprogram (steatorrhea, bijeljeni feces);
  • pregled abdominalnih organa uz pomoć ultrazvuka (vizualizira strukturu jetre i drugih organa; otkriva znakove mehaničke blokade izlaza žuči);
  • endoskopska retrogradna kolangiografija (omogućuje procjenu prohodnosti bilijarnog trakta);
  • cholescintigraphy (omogućuje vam određivanje razine oštećenja);
  • magnetska rezonancijska kolangiografija;
  • biopsija jetre (koristi se samo u nedostatku znakova extrahepatic cholestasis).

Taktike upravljanja

Liječenje osoba oboljelih od sindroma kolestaze ima za cilj smanjiti njegove manifestacije i ublažiti stanje pacijenta.

  • Prije svega, ako je moguće, uklanja se uzrok patološkog procesa.
  • Dodijeljena je prehrani s ograničenjem količine neutralnih masti.
  • Tretman lijekom provodi se u skladu s patološkim promjenama koje su identificirane u bolesnika.
  • U kršenju propusnosti stanične membrane jetre koristi Heptral, antioksidansi, Metadoxil.
  • Kada se promijeni sastav sekrecije žuči i poremeti stvaranje žučnih micela, učinkovita je primjena ursodeoksiholne kiseline i rifampicina.
  • Kortikosteroidi se mogu koristiti kao stabilizatori stanične membrane.
  • Pruritus svrab pomaže u smanjenju blokatora opijata (naloksona) ili serotoninskih receptora (Ondansetron).
  • Uz simptome osteodistrofije preporučuje se uzimanje vitamina D u kombinaciji s dodatkom kalcija.
  • Kronična bolest zahtijeva uvođenje vitamina (A, E, K).

Osim toga, mogu se koristiti metode ekstrakorporalne hemokorekcije:

  • zračenje ultraljubičastom krvi;
  • izmjena plazme;
  • cryoplasmasorption.

Koji liječnik kontaktirati

Ako sumnjate u stagnaciju žuči i razvoj kolestaze, morate kontaktirati hepatologa ili gastroenterologa. Osim toga, možda ćete se morati posavjetovati s kirurgom, specijalistom za zarazne bolesti, oftalmologom, ortopedom, hematologom, neurologom, kardiologom ili čak onkologom.

pogled

Prognoza za sindrom holestaze je relativno povoljna. Jetra nastavlja svoju funkciju dugo vremena. Simptomi zatajenja jetre pojavljuju se nakon nekoliko godina i polako rastu. Važno je na vrijeme identificirati bolest i provesti odgovarajuće liječenje.

Pro-Gastro

Bolesti probavnog sustava... Recimo sve što želite znati o njima.

Sindrom kolestaze

Sindrom kolestaze je kompleksni simptom uzrokovan smanjenom proizvodnjom, izlučivanjem i izlučivanjem žuči. Ona nije neovisna nozološka jedinica, ali je dio kliničkih manifestacija određenih bolesti.

Holestatski sindrom može se razviti u pojedinaca bilo koje dobi, uključujući novorođenčad. Češći je kod žena nego kod muškaraca. Kod povećanog rizika za pojavu intrahepatične kolestaze uključuju se trudnice u trećem tromjesečju gestacijskog razdoblja.

klasifikacija

Ovisno o razini na kojoj je poremećen odljev žuči, kolestaza se dijeli na:

  • intrahepatična (intralobularna i interlobularna);
  • ekstrahepatičku;
  • kombinirani (kombinira prve dvije vrste).

Po prirodi toka:

Prema karakteristikama kliničkih simptoma može biti:

  • s žuticom;
  • bez pojave žutice.

uzroci

Intra- i ekstrahepatična kolestaza ima neke razlike u vezi uzročnih čimbenika. Patološki procesi koji se javljaju na razini stanica jetre:

  • zlouporaba alkohola;
  • infektivne lezije (Epstein-Barr virus, CMV, hepatitis B, C, D);
  • trovanje otrovnim spojevima (npr. teški metali);
  • uzimanje određenih lijekova (nesteroidni protuupalni lijekovi, steroidni hormoni);
  • autoimuna patologija (autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza);
  • nasljedne bolesti (cistična fibroza, Byler-ova bolest).

Extrahepatic uzroci kolestaze:

  • bolest žučnih kamenaca (ako kamen blokira lumen zajedničkog žučnog kanala ili Vater papile);
  • sužavanje choledocha;
  • sfinkter Oddijeve sfinktera;
  • kompresija malignih i benignih neoplazmi zajedničkog žučnog kanala.

Razvojni mehanizam

Pojava intrahepatične kolestaze zbog sljedećih mehanizama:

  1. Povreda sinteze žuči. Njegov sastav i svojstva se mijenjaju.
  2. Stagnacija žuči na razini stanica jetre. Smanjuje se propusnost njihovih membrana, smanjuje se aktivnost nosača proteina.
  3. Neuspjeh u sustavu intrahepatičnih žučnih putova. Sinteza žuči u isto vrijeme svibanj ne pate, ali često postoji kršenje prohodnosti i integritet epitela u cholangiol.

Ekstrahepatična kolestaza povezana je s poteškoćama uklanjanja žuči kroz ekstrahepatične kanale. Patogenetski mehanizmi:

  • strukturne promjene u zidovima žučnih putova;
  • preklapanje lumena nekim tijelima (na primjer, kamenjem, parazitima) iznutra;
  • kompresija žučnog kanala izvana.

simptomi

Kolestatski sindrom ima bogatu kliničku sliku, uključujući sljedeće manifestacije:

  • žutica (nije obavezan simptom);
  • svrbež (bolan, produljen);
  • ksantomi (male lipidne naslage u obliku žutih mrlja na koži);
  • promjena boje izmet (postaje svjetlija);
  • tamna mokraća;
  • umjereno povećanje veličine jetre (ponekad zbog toga pojava boli ili težine u desnom hipohondriju).

U većini slučajeva, kolestaza prati sindrom gastrointestinalne dispepsije:

  • gubitak apetita (može dovesti do gubitka tjelesne težine);
  • žgaravica, podrigivanje (najčešće nakon gutanja masne hrane);
  • ponavljajuće napadaje mučnine;
  • nadutosti;
  • proljev.

Kod teške kolestaze pridružuje se astenovegetativni sindrom:

  • povećan umor;
  • stalan osjećaj umora;
  • povećano znojenje.

Produžene patološke intrahepatične promjene mogu dovesti do istovremenog narušavanja apsorpcije vitamina topljivih u mastima. Tada se pojavljuju sljedeći simptomi:

  • pogoršanje vida sumraka ("noćno sljepilo" zbog A-hipovitaminoze);
  • osteoporoza, česte frakture kostiju (nedostatak vitamina D)3);
  • slabost u mišićima, oštećenje perifernih živaca, cerebelarni poremećaji (nedostatak vitamina E);
  • povećano krvarenje, sklonost modricama (sa smanjenjem razine vitamina K).

Dijagnostički pristup

Sindrom kolestaze utvrđuje se na temelju pritužbi, inspekcijskih podataka, kao i analize rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja. Glavni cilj suočavanja liječnika je utvrditi pravi uzrok simptoma.

Laboratorijska dijagnoza

Bolesniku se preporuča proći sljedeće testove:

  • biokemijska analiza krvi (povećava aktivnost brojnih enzima - alkalna fosfataza, gama-glutamil-transpeptidaza, leucin aminopeptidaza, 5-nukleotidaza, enzimi citolize; kolesterol, povećanje žučnih kiselina; smanjuje se ukupni protein; mijenja se omjer izravnog i neizravnog bilirubina);
  • klinički test krvi (moguće ubrzanje ESR u upalnom procesu);
  • analiza mokraće (zamračenje boje, povećanje razine urobilinogena);
  • koprogram (pročišćavanje fecesa, steatorrhea (visok sadržaj masti u fekalnim masama), ponekad se otkriju paraziti koji uzrokuju opstrukciju (opstrukciju) žučnih putova);

Instrumentalne studije

Dodatne dijagnostičke metode za određivanje vrste kolestaze (intra- ili ekstrahepatske):

Ultrazvuk abdominalnih organa (povećanje veličine jetre, prisustvo kamenja u žučnom mjehuru i promjena njegove konfiguracije);

  • neke vrste kolangiografije (proučavanje prohodnosti žučnih putova);
  • kompjutorska i magnetska rezonancija (znakovi promjene strukture jetre i okolnih tkiva);
  • biopsija jetre (koja se koristi uz potpuno isključivanje ekstrahepatičnih čimbenika zadržavanja žuči).
  • Načela liječenja

    Glavni cilj je otklanjanje uzroka sindroma kolestaze. To može zahtijevati operaciju ili imenovanje određenih skupina lijekova.

    Konzervativno liječenje

    1. Dijetalna terapija. Normalizacija prehrane. Ograničavanje unosa masne, začinjene hrane.
    2. Imenovanje nekoliko skupina lijekova usmjerenih na patogenetske veze i uklanjanje simptoma:
    • choleretic lijekovi (Ursosan, Ursofalk);
    • hepatoprotektori (Heptral, Karsil);
    • antipruritogenija za svrbež (Ondasetron, Naloxon);
    • enzimi za poboljšanje probave (Creon, Mezim);
    • vitamini (lijekovi koji sadrže A-, D-, E-, K).
    1. Fizioterapija. Imenovan izvan akutnog razdoblja bolesti. Vrste tretmana:
    • elektroforeza s preparatima koji sadrže magnezij;
    • terapija diadinamikom.

    Kirurško liječenje

    Kirurški zahvat primjenjuje se samo ako druge metode liječenja nisu učinkovite. Glavna područja:

    • obnavljanje izlučivanja žuči (uklanjanje kamenja, parazita, neoplazmi, ugradnja stentova i disekcija suženja žučnih putova);
    • transplantacija jetre od donora (ekstremna mjera za ozbiljno zatajenje jetre).

    Kolestaza je važan klinički laboratorijski sindrom. To je jasan signal da u tijelu može biti prisutna prilično ozbiljna patologija koja zahtijeva pravodobno liječenje. Daljnja prognoza izravno će ovisiti o vremenu traženja kvalificirane pomoći.

    Kolestaza: simptomi i liječenje

    Kolestaza - glavni simptomi:

    • Bol u donjem dijelu leđa
    • svrabež
    • Povećana jetra
    • Bol u prsima
    • Gubitak težine
    • Žute mrlje na koži
    • Suha koža
    • Pigmentacija kože
    • Labave stolice
    • Izbijeljena Cal
    • dehidracija
    • žutica
    • Tamni urin
    • Smanjena prilagodba očiju mraku
    • Prijelomi s malim učinkom
    • Oštećenje kosti

    Kolestaza je bolest koju karakterizira smanjenje protoka žuči u dvanaesnik zbog narušavanja izlučivanja, stvaranja ili izlučivanja. Kolestaza, čiji se simptomi javljaju prvenstveno u pruritusu, tamnoj mokraći i lakom fecesu, ovisno o obilježjima etiologije, može biti ekstrahepatična ili intrahepatična, ovisno o prirodi tijeka - akutna ili kronična, sa žuticom ili bez nje.

    Opći opis

    Kolestaza se također često naziva "sindromom kolestaze". Morfologi ime ove bolesti određuje prisutnost u hepatocitima i hipertrofiranim Cooper ćelijama žuč (stanični bilirubinostaza), što se osobito manifestira u obliku malih kapi žuči, koncentriranih u području proširenih kanalica (kanalikularni bilirubinostaza). U slučaju extrahepatic cholestasis, položaj žuči je koncentriran u području interlobularnih dilatiranih žučnih kanala (koji određuje duktularnu kolestazu), kao iu parenhimu jetre, gdje se žuč pojavljuje u takozvanim "žučnim jezerima".

    Već nekoliko dana postoji kolestaza koja izaziva pojavu potencijalno reverzibilnih ultrastrukturnih promjena. Naprednu fazu bolesti karakterizira niz histoloških promjena u obliku dilatacije žučnih kapilara, formiranja žučnog tromba, nestanka resica iz kanalikularne membrane i oštećenja staničnih membrana, što pak izaziva njihovu propusnost. Osim toga, među promjenama u proširenoj fazi dolazi do povrede integriteta u tijesnim kontaktima i bilirubinostazi, nastanku jetrenih rozeta i periduktalnog edema, skleroze i žučnih infarkta. Istodobno se stvaraju mikroabakterije, mezenhimalne i periportalne upale, itd.

    Uz postojan oblik kolestaze s odgovarajućim oblikom upale i reakcijom u vezivnom tkivu, bolest postaje nepovratna. Nakon određenog vremena (u nekim slučajevima, izračunato mjesecima, u nekim godinama), takav tijek bolesti dovodi do razvoja bilijarne fibroze i primarne / sekundarne bilijarne ciroze.

    Treba napomenuti da se svaka patologija povezana s jetrom može kombinirati s kolestazom. U nekim slučajevima utvrđeni su uzroci oštećenja jetre (alkohol, virusi, lijekovi), au nekim slučajevima nisu identificirani (primarna bilijarna ciroza, sklerozni primarni kolangitis). Brojne bolesti (histiocitoza X, sklerozirajući kolangitis) dovode do istovremenog poraza i intrahepatičnih kanala i izvanhepatičnih kanala.

    Glavni oblici bolesti

    Kolestaza se može manifestirati kao intrahepatični ili ekstrahepatični oblik. Intrahepatična kolestaza, čiji simptomi nastaju ovisno o vlastitim oblicima razdvajanja, definira sljedeće tipove:

    • Funkcionalna kolestaza. Karakterizira ga smanjenje razine struje žučnih kanala, kao i smanjenje organskih aniona (u obliku žučnih kiselina i bilirubina) i izlučivanje vode iz jetre.
    • Morfološka kolestaza. Karakterizira se nakupljanjem u žučnim kanalima i hepatocitima komponenti žuči.
    • Klinička kolestaza. Određuje kašnjenje u sastavu krvnih komponenti, koje se normalno izlučuju u žuč.

    Što se tiče ekstrahepatične kolestaze, ona se razvija tijekom izvanhepatične opstrukcije u žučnim kanalima.

    Vraćajući se na intrahepatičnu kolestazu, napominjemo da se javlja kao posljedica odsutnosti opstrukcije u glavnim žučnim kanalima, a njegov razvoj može se provesti i na razini žučnih intrahepatičnih kanala i na razini hepatocita. Na temelju toga izolirana je kolestaza koja je uzrokovana porazom hepatocita, duktula i kanalika, kao i miješanom kolestazom. Osim toga, akutna kolestaza i kronična kolestaza također su određeni u ikteričnom ili anikteričnom obliku.

    Uzroci kolestaze

    Uzroci bolesti o kojima razmišljamo su vrlo različiti. Važna uloga u razmatranju razvoja kolestaze određena je za žučne kiseline, koje karakteriziraju površinski aktivne značajke u ekstremnom stupnju manifestacije njihovih manifestacija. Žučne kiseline izazivaju stanično oštećenje jetre, a pojačavaju kolestazu. Toksičnost žučnih kiselina određuje se na temelju stupnja njihove lipofilnosti i hidrofobnosti.

    Općenito, sindrom holestaze može se pojaviti u različitim uvjetima, od kojih se svaki može definirati u jednoj od dvije skupine poremećaja:

    • Poremećaji povezani s formiranjem žuči:
      • Alkoholno oštećenje jetre;
      • Oštećenje jetre;
      • Toksično oštećenje jetre;
      • Oštećenje jetre;
      • Benigni oblik rekurentne kolestaze;
      • Povrede u intestinalnoj mikroekologiji;
      • Ciroza jetre;
      • Cholestasis trudna;
      • Bakterijske infekcije;
      • Endotoksemije.
    • Poremećaji povezani s protokom žuči:
      • Primarna ciroza bilijara;
      • Caroli Disease;
      • Sklerozirajući primarni kolangitis;
      • Biliarna atrezija;
      • tuberkuloze;
      • sarkoidoza;
      • Hodgkinovu bolest;
      • Duktopenija je idiopatska.

    Kanalikularna i hepatocelularna kolestaza mogu biti uzrokovane alkoholom, drogom, virusnim ili toksičnim oštećenjem jetre, kao i endogenim poremećajima (kolestaza u trudnica) i zatajenju srca. Duktularna (ili ekstralobularna) kolestaza pojavljuje se u slučaju bolesti kao što je ciroza jetre.

    Ove kanalikularne i hepatocelularne holestaze uglavnom vode do oštećenja transportnih membranskih sustava, a ekstralobularna kolestaza nastaje kada je epitel žučnih kanala oštećen.

    Intrahepatična kolestaza karakterizira ulazak u krv, a time i tkiva različitih tipova žučnih komponenti (uglavnom žučnih kiselina). Osim toga, postoji odsutnost ili nedostatak u lumenu duodenuma, kao iu drugim dijelovima crijeva.

    Kolestaza: simptomi

    Cholestasis zbog prekomjerne koncentracije žučnih komponenti u jetri, kao iu tkivima organizma, izaziva pojavu jetrenih i sistemskih patoloških procesa, koji pak uzrokuju odgovarajuće laboratorijske i kliničke manifestacije ove bolesti.

    Osnova za formiranje kliničkih simptoma temelji se na sljedeća tri faktora:

    • Pretjerano uzimanje krvi i žučnog tkiva;
    • Smanjenje volumena žuči ili njegova potpuna odsutnost u crijevu;
    • Stupanj izloženosti bilijarnim komponentama, kao i toksični metaboliti žuči izravno u tubule i stanice jetre.

    Ukupna težina simptoma karakterističnih za kolestazu određena je osnovnom bolešću, kao i hepatocelularnom insuficijencijom i oslabljenim izlučnim funkcijama hepatocita.

    Među vodećim manifestacijama bolesti, kao što smo već rekli, bez obzira na oblik kolestaze (akutne ili kronične), otkriva se svrab, kao i poremećaji probave i apsorpcije. Za kronični oblik kolestaze, karakteristične manifestacije su koštane lezije (u obliku jetrene osteodistrofije), naslage kolesterola (u obliku ksantama i ksantelazme), kao i pigmentacija kože koja nastaje nakupljanjem melanina.

    Umor i slabost nisu karakteristični simptomi bolesti o kojima je riječ, za razliku od njihove važnosti u oštećenju hepatocelula. Jetra se povećava u veličini, rub joj je glatka, zabilježen je njezin zadebljanje i bezbolnost. U nedostatku portalne hipertenzije i bilijarne ciroze, splenomegalija (povećanje slezene), kao simptom patološkog procesa, izuzetno je rijetka.

    Osim toga, među simptomima disanja boje fekalija. Steatorrhea (prekomjerno oslobađanje masti iz mase stolice zbog intestinalnih apsorpcijskih poremećaja) uzrokovano je nedostatkom žučnih soli u crijevnom lumenu, koje su potrebne kako bi se osigurala apsorpcija vitamina i masti topivih u mastima. To, pak, odgovara izraženim pojavama žutice.

    Stolica postaje smrdljiva, postaje tekuća i voluminozna. Boja fecesa omogućuje vam određivanje dinamike u procesu opstrukcije žučnih puteva, koji može biti, redom, kompletan, isprekidan ili riješen.

    Kratka kolestaza dovodi do nedostatka vitamina K u tijelu, a dugotrajni tijek bolesti uzrokuje smanjenje razine vitamina A u tijelu, što se očituje u "noćnoj sljepoći", odnosno kršenju prilagodbe mraku vida. Osim toga, prisutan je i nedostatak vitamina E i D. Ovaj posljednji, pak, djeluje kao jedna od glavnih karika u jetrenoj osteodistrofiji (u obliku osteoporoze ili osteomalacije), koja se manifestira u prilično jakom bolnom sindromu koji se javlja u lumbalnom ili torakalnom području. U tom kontekstu, također je zabilježena spontanost prijeloma, koja se javlja i kod lakših ozljeda.

    Promjene na razini koštanog tkiva također su komplicirane stvarnim oštećenjem nastalim u procesu apsorpcije kalcija. Uz nedostatak vitamina D, pojavnost osteoporoze u kolestazi određuje kalcitonin, hormon rasta, paratiroidni hormon, spolni hormoni, kao i brojni vanjski čimbenici (pothranjenost, nepokretnost, smanjena mišićna masa).

    Stoga je zbog nedostatka žučića, karakterističnog za bolest, poremećena probava, kao i apsorpcija prehrambene masti. Proljev, koji je pratilac steatorrhee, izaziva gubitak tekućine, vitamina i elektrolita topljivih u mastima. Zbog toga se razvija malapsorpcija, nakon čega slijedi gubitak težine.

    Kao biljezi kolestaze (osobito njenog kroničnog oblika) su ksantomi (žute tumorske mrlje na koži koje se javljaju kao posljedica poremećaja u metabolizmu lipida u tijelu). Uglavnom područje koncentracije tih mjesta je lokalizirano u području oko očiju, na prsima, leđima, vratu, kao iu području palmarskih nabora i ispod mliječnih žlijezda. Ona prethodi pojavi hiperkolesterolemije kod ksantoma, koja može trajati tri mjeseca ili više. Važno je napomenuti da su ksantomi formacija koja je sklona njegovom suprotnom razvoju, što se osobito događa kada se razina kolesterola smanji. Druge vrste ksantoma su takve formacije kao ksantelazma (žućkaste plakove, koncentrirane u području oko očiju i izravno na kapcima).

    Karakteristična manifestacija kolestaze također predstavlja povredu u metabolizmu bakra, što pridonosi razvoju kolagenogeneze. Oko 80% ukupne količine apsorbiranog bakra u normalnoj osobi normalno se izlučuje u crijevo s žuči, nakon čega se uklanja zajedno s izmetom. U slučaju kolestaze, nakupljanje bakra u tijelu događa se u značajnim koncentracijama (po analogiji s Wilson-Konovalovom bolesti). Broj slučajeva ukazuje na otkrivanje prstenastog pigmentnog prstena.

    Akumulacija bakra u tkivu jetre pojavljuje se u kolangiocitima, hepatocitima i sustavnim stanicama mononuklearnih fagocita. Lokalizacija viška sadržaja u stanicama bakra uzrokovana je etiološkim čimbenicima.

    Kod bolesnika s kolestazom u kroničnom obliku i takvom manifestacijom kao što je dehidracija, mijenja se aktivnost kardiovaskularnog sustava. Kršenje vaskularnih reakcija nastaje zbog arterijske hipotenzije, osim toga dolazi do povrede u regeneraciji tkiva, povećanog krvarenja. Povećan rizik od sepse.

    Dugi tijek kolestaze često je kompliciran formiranjem pigmentnih kamenaca u bilijarnom sustavu, što je pak komplicirano bakterijskim kolangitisom. Formiranje bilijarne ciroze određuje važnost znakova hepatocelularne insuficijencije i portalne hipertenzije.

    Anoreksija, vrućica, povraćanje i bol u trbuhu mogu biti simptomi bolesti koja je izazvala kolestazu, ali nisu simptomi same kolestaze.

    Dijagnosticiranje kolestaze

    Kolestaza se određuje na temelju povijesti bolesnika i prisutnosti karakterističnih simptoma uz palpaciju relevantnih područja. Kao dijagnostički dijagnostički algoritam osiguran je ultrazvučni pregled kojim se utvrđuje mehanička blokada koja se formira u bilijarnom traktu. Pri otkrivanju širenja u kanalima primjenjuje se kolangiografija.

    U slučaju sumnje na relevantnost intrahepatične kolestaze, može se provesti biopsija jetre, za koju je, međutim, potrebno u potpunosti isključiti mogućnost prisutnosti ekstrahepatične kolestaze u bolesnika. Inače, ignoriranje ovog faktora može dovesti do razvoja bilijarnog peritonitisa.

    Lokalizacija razine lezije (ekstrahepatična ili intrahepatična kolestaza) može se provesti pomoću holestercetigrafije, u kojoj se koristi iminodiacetatna kiselina obilježena tehnecijem.

    Tretman kolestazom

    Intrahepatski oblik bolesti ukazuje na učinkovitost etiotropne terapije. To znači da podrazumijeva specifičan tretman usmjeren na uklanjanje uzroka koji su uzrokovali određenu bolest koja se razmatra. To može uključivati ​​uklanjanje kamena, deworming, resekciju tumora, itd. Na temelju brojnih studija utvrđen je visok stupanj djelotvornosti u liječenju ursodeoksiholne kiseline u slučaju kolestaze s trenutnom bilijarnom cirozom, kao i sklerozirajući primarni kolangitis, alkoholna bolest jetre itd.

    Plazmafereza, kolestipol, kolestiramin, opioidni antagonisti itd. Koriste se za liječenje rezultirajućeg pruritusa. Osim toga, preporuča se jesti dijetu, osim jedenja neutralne masti, dok se njezin volumen smanjuje na dnevnu normu manju od 40g. Osim toga, vitamini topljivi u masnoći dodijeljeni su kao kompenzacija za njihov nedostatak (K, A, E, D), kao i za kalcij. U slučaju mehaničke opstrukcije u izljevu žuči, provodi se endoskopsko ili kirurško liječenje.

    Ako sumnjate na kolestazu sa simptomima koji su relevantni za to, trebate se obratiti svom gastroenterologu. Osim toga, možda ćete se morati posavjetovati s kirurgom.

    Ako mislite da imate kolestazu i simptome karakteristične za ovu bolest, tada vam mogu pomoći liječnici: gastroenterolog, kirurg.

    Također predlažemo korištenje naše online usluge dijagnostike bolesti, koja odabire moguće bolesti na temelju unesenih simptoma.

    Hepatitis C je zarazna bolest koja pogađa jetru i jedna je od najčešćih vrsta hepatitisa. Hepatitis C, čiji se simptomi dugo ne pojavljuju uopće, često se nastavlja njegovim kasnim otkrivanjem zbog toga, što dovodi do njegovog latentnog prijenosa kod pacijenata s paralelnim širenjem virusa.

    Rak glave gušterače je jedna od najnepovoljnijih patoloških oboljenja raka, u kojoj je prognoza u većini slučajeva nepovoljna, a razlog tome je da se ova bolest rijetko dijagnosticira u početnom stadiju, jer u ovom trenutku simptomi nisu prisutni. Istovremeno, u ranoj fazi otkrivanja onkologije, koja je moguća kao posljedica slučajne dijagnoze tijekom profilaktičkog pregleda, daje osobi mogućnost da se trajno riješi bolesti - u ovom slučaju, kirurško liječenje koje se sastoji od resekcije tumora je vrlo učinkovito.

    Mehanička žutica se razvija kada je poremećen proces odljeva žuči duž puteva izlučivanja žuči. To se događa zbog mehaničke kompresije kanala od strane tumora, cista, kamena ili drugih formacija. Žene pretežno boluju od bolesti, a u mladoj dobi, opstruktivna žutica se razvija kao posljedica kolelitijaze, a kod sredovječnih i starijih žena patologija je posljedica tumorskih procesa u organu. Bolest može imati i druga imena - opstruktivnu žuticu, ekstrahepatičnu kolestazu i druge, ali suština tih patologija je jedna i ona je u suprotnosti s protokom žuči, što dovodi do pojave specifičnih simptoma i narušavanja ljudskog stanja.

    Alveokokoza je parazitska bolest uzrokovana alveokokom i karakterizirana je formiranjem primarne lezije u jetri. Ova bolest ima ozbiljne simptome i posljedice, au mnogim slučajevima bolest završava i sa smrću pacijenta. Stoga se njegova dijagnoza i liječenje u ljudi treba provoditi pravodobno, kako bi se izbjegla pojava komplikacija.

    Autoimuni hepatitis - je polagano oštećenje jetrenih stanica koje se nazivaju hepatociti, a to se događa zbog utjecaja imunološkog sustava vlastitog organizma. Važno je napomenuti da se bolest može razviti i kod odrasle i kod djeteta, međutim, glavnu rizičnu skupinu čine žene.

    S vježbom i umjerenošću, većina ljudi može bez lijekova.

    cholestasia

    Kolestaza je klinički i laboratorijski sindrom karakteriziran povećanim sadržajem krvi izlučenih žučnim tvarima zbog smanjene proizvodnje žuči ili njenog istjecanja. Simptomi uključuju pruritus, žuticu, konstipaciju, gorak okus u ustima, bol u desnom hipohondriju, tamnu boju urina i obezbojenje stolice. Dijagnoza holestaze je određivanje razine bilirubina, alkalne fosfataze, kolesterola, žučnih kiselina. Od instrumentalnih metoda koriste se ultrazvuk, radiografija, gastroskopija, duodenoskopija, holeografija, CT i drugi. Liječenje je složeno, propisani su hepatoprotektori, antibakterijski lijekovi, citostatiki i pripravci ursodeoksiholne kiseline.

    cholestasia

    Kolestaza - usporava ili zaustavlja oslobađanje žuči, uzrokovano kršenjem njegove sinteze u jetrenim stanicama, ili prekidom transporta žuči kroz žučne kanale. Prevalencija sindroma ima prosječno oko 10 slučajeva na 100 tisuća stanovnika godišnje. Ova se patologija češće otkriva u muškaraca nakon 40 godina. Poseban oblik sindroma je kolestaza u trudnoći, čija je učestalost u ukupnom broju registriranih slučajeva oko 2%. Hitnost problema je zbog teškoća u dijagnosticiranju ovog patološkog sindroma, utvrđivanja primarne veze patogeneze i odabira daljnje racionalne sheme terapije. Gastroenterolozi su uključeni u konzervativno liječenje sindroma kolestaze i kirurga ako je potrebno za operaciju.

    Uzroci i klasifikacija kolestaze

    Etiologiju i patogenezu kolestaze određuju mnogi čimbenici. Ovisno o razlozima, postoje dva glavna oblika: extrahepatic i intrahepatic cholestasis. Extrahepatic cholestasis nastaje mehaničkom opstrukcijom kanala, najčešći etiološki čimbenik je kamenje bilijarnog trakta. Intrahepatična kolestaza razvija se kod bolesti hepatocelularnog sustava, kao posljedica oštećenja intrahepatičnih kanala, ili objedinjuje obje veze. U ovom obliku nema opstrukcije i mehaničkih oštećenja žučnog sustava. Kao posljedica toga, intrahepatični oblik se dalje dijeli na sljedeće podvrste: hepatocelularna kolestaza, u kojoj postoji poraz hepatocita; kanalični, koji teče s oštećenjem transportnih sustava membrane; ekstralobularno, povezano s povredom strukture epitela kanala; mješovita kolestaza.

    Manifestacije sindroma kolestaze temelje se na jednom ili više mehanizama: protoku žučnih komponenti u krvotoku u višku volumena, njegovom smanjenju ili odsutnosti u crijevima, učinku žučnih elemenata na kanalikule i stanice jetre. Kao rezultat, žuč ulazi u krvotok, uzrokujući pojavu simptoma i oštećenja drugih organa i sustava.

    Ovisno o prirodi tečaja kolestaza se dijeli na akutnu i kroničnu. Također, ovaj sindrom se može pojaviti u anikteričnom i ikteričnom obliku. Osim toga, postoji nekoliko vrsta: djelomična kolestaza - popraćena smanjenjem izlučivanja žuči, disocirana kolestaza - karakterizirana kašnjenjem pojedinih komponenti žuči, ukupna kolestaza - nastavlja se kršenjem protoka žuči u dvanaesnik.

    Prema suvremenoj gastroenterologiji, kod pojave kolestaze, primarno je oštećenje jetre virusne, toksične, alkoholne i ljekovite prirode. Također u formiranju patoloških promjena, značajnu ulogu imaju zatajenje srca, metabolički poremećaji (kolestaza trudnica, cistična fibroza i dr.) I oštećenje interlobularnih intrahepatičkih žučnih putova (primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozni kolangitis).

    Simptomi kolestaze

    S ovim patološkim manifestacijskim sindromom i patološkim promjenama uzrokuje prekomjerna količina žuči u hepatocitima i tubulima. Težina simptoma ovisi o uzroku, koji je uzrokovao kolestazu, ozbiljnosti toksičnog oštećenja jetrenih stanica i tubula uzrokovanih kršenjem transporta žuči.

    Za bilo koji oblik kolestaze karakteristični su brojni uobičajeni simptomi: povećanje veličine jetre, boli i nelagode u području prave hipohondrija, pruritus, acholic (izbijeljeni) izmet, boja tamne mokraće i probavni poremećaji. Karakteristično obilježje svraba je intenziviranje u večernjim satima i nakon kontakta s toplom vodom. Ovaj simptom utječe na psihološku udobnost pacijenata, uzrokujući razdražljivost i nesanicu. S povećanjem težine patološkog procesa i razine opstrukcije, izmet gubi boju do potpunog gubitka boje. Stolica postaje učestalija, postaje mršava i smrdljiva.

    Zbog nedostatka žučnih kiselina u crijevu, koje se koriste za apsorbiranje vitamina topljivih u mastima (A, E, K, D), razina masnih kiselina i neutralne masti povećavaju se u stolici. Zbog narušavanja apsorpcije vitamina K s produljenim tijekom bolesti kod pacijenata, vrijeme zgrušavanja krvi se povećava, što se očituje povećanim krvarenjem. Nedostatak vitamina D izaziva smanjenje gustoće kostiju, zbog čega pacijenti pate od bolova u ekstremitetima, kralježnici i spontanim frakturama. Uz produljenu nedovoljnu apsorpciju vitamina A, oštrina vida se smanjuje i javlja se hemeralopija koja se manifestira oštećenjem adaptacije oka u mraku.

    U kroničnom tijeku procesa dolazi do kršenja izmjene bakra, koji se nakuplja u žuči. To može izazvati stvaranje vlaknastog tkiva u organima, uključujući jetru. Povećanjem razine lipida počinje nastanak ksantama i ksantelazma, uzrokovanih taloženjem kolesterola pod kožu. Ksantomi imaju karakteristično mjesto na koži kapaka, ispod mliječnih žlijezda, u vratu i leđima, na dlanovnoj površini šaka. Ove formacije javljaju se s upornim povećanjem razine kolesterola tri ili više mjeseci, uz normalizaciju razine, moguće je njihovo neovisno nestajanje.

    U nekim slučajevima simptomi su blagi, što komplicira dijagnozu sindroma kolestaze i pridonosi dugom tijeku patološkog stanja - od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Određeni broj pacijenata traži dermatološki tretman pruritusa, ignorirajući druge simptome.

    Kolestaza može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Kada je trajanje žutice više od tri godine u većini slučajeva, nastaje zatajenje jetre. Kod produljenog i nekompenziranog tijeka bolesti dolazi do hepatične encefalopatije. Kod malog broja bolesnika u nedostatku pravodobne racionalne terapije može se razviti sepsa.

    Dijagnoza kolestaze

    Konzultacije s gastroenterologom omogućuju vam da odredite karakteristične znakove kolestaze. Prilikom prikupljanja anamneze važno je odrediti trajanje pojave simptoma, kao i stupanj njihove ozbiljnosti i povezanost s drugim čimbenicima. Na pregledu pacijenta utvrđuje se prisutnost žutice kože, sluznica i bjeloočnice različite težine. Ona također procjenjuje stanje kože - prisutnost ogrebotina, ksantoma i ksantelaze. Preko palpacije i perkusije, stručnjak često pronalazi povećanje jetre u veličini, bol.

    Anemija, leukocitoza i povećana brzina sedimentacije eritrocita mogu se zabilježiti u rezultatima potpune krvne slike. U biokemijskoj analizi krvi otkrivena je hiperbilirubinemija, hiperlipidemija, višak enzimske aktivnosti (AlAT, AcAT i alkalna fosfataza). Analiza urina omogućuje procjenu prisutnosti žučnih pigmenata. Važna točka je određivanje autoimune prirode bolesti otkrivanjem markera autoimunih lezija jetre: anti-mitohondrijskih, antinuklearnih protutijela i antitijela za stanice glatkih mišića.

    Instrumentalne metode usmjerene su na razjašnjavanje stanja i veličine jetre, žučnog mjehura, vizualizaciju kanala i određivanje njihove veličine, utvrđivanje obturacije ili sužavanja. Ultrazvučni pregled jetre vam omogućuje da potvrdite povećanje njegove veličine, promjene u strukturi žučnog mjehura i oštećenja kanala. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je učinkovita za otkrivanje kamena i primarnog skleroznog kolangitisa. Perkutana transhepatična holangiografija koristi se kada je nemoguće ispuniti bilijarni trakt retrogradnim kontrastom; Ove metode dodatno omogućuju odvođenje kanala tijekom blokade.

    Magnetna rezonancija kolangiopanokreatografije (MRPHG) ima visoku osjetljivost (96%) i specifičnost (94%); to je moderna neinvazivna zamjena za ERCP. U teško dijagnosticiranim situacijama koristi se pozitronska emisijska tomografija. Ako su rezultati nejasni, moguća je biopsija jetre, ali histološka metoda ne omogućuje uvijek razlikovati ekstrahepatičnu i intrahepatičnu kolestazu.

    Kod diferencijalne dijagnoze treba imati na umu da se sindrom holestaze može pojaviti kod bilo kakvih patoloških promjena u jetri. Takvi procesi uključuju virusni i medicinski hepatitis, holedoholitiazu, kolangitis i periholangitis. Odvojeno, potrebno je izdvojiti kolangiokarcinom i tumore gušterače, intrahepatične tumore i njihove metastaze. Rijetko postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom s parazitskim bolestima, atrezijom žučnih putova, primarnim skleroznim kolangitisom.

    Tretman kolestazom

    Konzervativna terapija započinje dijetom s ograničenjem neutralnih masti i dodavanjem biljnih masti u prehranu. To je zato što se apsorpcija takvih masti događa bez uporabe žučnih kiselina. Lijek terapija uključuje imenovanje lijekova ursodeoksiholnu kiselinu, hepatoprotektore (ademetionina), citostatike (metotreksat). Osim toga, koristi se i simptomatska terapija: antihistaminici, vitaminska terapija, antioksidansi.

    U većini slučajeva kirurške se metode koriste kao etiotropsko liječenje. To uključuje operacije nametanja kolecistodigestivne i holedokompleksne anastomoze, vanjske drenaže žučnih putova, otvaranja žučnog mjehura i kolecistektomije. Posebna kategorija su kirurške intervencije za sužavanje i kamenje žučnih vodova, s ciljem uklanjanja zubnog kamenca. U rehabilitacijskom razdoblju koriste se fizioterapija i fizikalna terapija, masaža i druge metode stimuliranja prirodnih obrambenih mehanizama tijela.

    Pravodobna dijagnoza, odgovarajuće terapijske mjere i potporna terapija omogućuju većini pacijenata da se oporave ili održe remisiju. S obzirom na preventivne mjere, prognoza je povoljna. Prevencija se sastoji u pridržavanju prehrane koja isključuje uporabu začinjene, pržene hrane, životinjskih masti, alkohola, kao i pravodobno liječenje patologije koja uzrokuje zastoj žuči i oštećenje jetre.

    Sindrom kolestaze

    Stagnacija komponenti žuči u tkivu jetre naziva se kolestaza.

    Postoji unutarnja i izvanhepatična kolestaza. Kada intrahepatična kolestaza izlučuje unutarstanične, intratubularne i miješane oblike:

    • Funkcionalna kolestaza znači smanjenje kanalikularnog protoka žuči, izlučivanje vode i organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline) u jetri.
    • Morfološka kolestaza je nakupljanje komponenti žuči u hepatocitima, žučnim kanalima.
    • Klinička kolestaza znači kašnjenje u krvnim komponentama koje se normalno izlučuju u žuč, a klinički znakovi kolestaze su često pruritus, žutica, povećana aktivnost alkalne fosfataze, akupunktura, serumski bilirubin i žučne kiseline.
    • Mehanizmi formiranja i izlučivanja žuči

    Izvanhepatična kolestaza razvija se s ekstrahepatičnom opstrukcijom žučnih kanala.

    Intrahepatična kolestaza javlja se u nedostatku opstrukcije glavnih žučnih putova. Može se razviti na razini hepatocita ili intrahepatičnih žučnih putova. Prema tome, izolirana je kolestaza zbog poraza hepatocita, kanalusa, duktula ili mješavine. Osim toga, postoje akutne i kronične holestaze, kao i ikteričke i anikterne forme.

    Postoji nekoliko oblika kolestaze: djelomična harasifikacija smanjenja volumena izlučene žuči; disocirano je povezano sa zadržavanjem samo pojedinačnih komponenti žuči (u ranim fazama primarnog nerazornog kolangitisa, serum povećava samo sadržaj žučnih kiselina i aktivnost alkalne fosfataze, dok razina bilirubina, kolesterola, fosfolipida ostaje normalna); ukupno povezan s oslabljenim protokom žuči u duodenum.

    • Izdvajamo normalnu formaciju žuči

    Žučni dio je tekuća, izosimkularna plazma koja se sastoji od vode, elektrolita, organskih tvari (žučnih kiselina i soli, kolesterola, konjugiranog bilirubina, citokina, eikozanoida i drugih tvari) i teških metala.

    Oko 600 ml žuči se sintetizira i ispušta iz jetre u roku od 24 sata, a hepatociti su odgovorni za izlučivanje dvije žučne frakcije ovisno o žučnim kiselinama (oko 225 ml / dan) i ne ovise o žučnim kiselinama (oko 225 ml / dan). žuč.

    Žuči se proizvode hepatocitima i odvode kroz složeni sustav žučnih putova koji se nalaze unutar jetre. Ovaj sustav uključuje žučne kanale, žučne kanale i interlobularne kanale. Žučni kanali nalaze se između hepatocita koji tvore njihove zidove. Promjer tubula je 12 µm (u trećoj je manji i postupno se povećava prema prvoj zoni acinusa) susjednih izvanstaničnih prostora kanalusa izdvojenih povezujućim kompleksima susjednih hepatocita. Od žučnih kanalikula, žuč ulazi u žučne kanale (kolangiole ili Heringove intermedijarne kanale), koji imaju bazalnu membranu. Heringovi kanalići obloženi su epitelom i hepatocitima. Kolangioli tvore početak žučnih putova. Kroz graničnu ploču, holangioli ulaze u portalni trakt, gdje dobivaju strukturu interlobularnih kanala, čiji su najmanji grane promjera 15-20 mikrona. Interlobularni kanali su obloženi kubičnim epitelom koji leži na baznoj membrani. Kanali se međusobno povećavaju, povećavaju veličinu i postaju veliki (septalni ili trabekularni) promjera do 100 mikrona, obrubljeni visokim prizmatičnim epitelnim stanicama s bazalno lociranim jezgrama.

    Dva glavna jetrena kanala izlaze iz desnog i lijevog režnja u predelu vrata jetre.

    Hepatocit je polarna sekretorna epitelna stanica koja ima bazolateralne (sinusoidne i lateralne) i apikalne (tubularne) membrane. Cjevasta membrana sadrži transportne proteine ​​za žučne kiseline, bilirubin, katione i anione, mikrovile. Organele su predstavljeni Golgijevim aparatom i lizosomima. Uz pomoć vezikula, prijenosa proteina (IgA) iz sinusoidne u kanaličnu membranu, provodi se transport transportnih proteina u stanici za kolesterol, fosfolipide, žučne kiseline. Citoplazma hepatocita oko tubula sadrži strukture citoskeleta: mikrotubule, mikrofilamente, intermedijerne filamente.

    Stvaranje žuči uključuje hvatanje žučnih kiselina, drugih organskih i anorganskih iona i njihov transport kroz sinusoidnu membranu. Ovaj proces je popraćen osmotskom filtracijom vode sadržane u hepatocitnom i paracelularnom prostoru. Uloga pokretačke sile sekrecije je sinusoidna membrana Na +, K + ATOa3a, koja osigurava kemijski gradijent i potencijalnu razliku između hepatocita i okolnog prostora. Kao rezultat gradijenta koncentracije natrija (visoko izvan, nisko unutra) i kalija (nisko izvan, visoko iznutra), sadržaj stanica ima negativan naboj u usporedbi s izvanstaničnim prostorom, što olakšava hvatanje pozitivno nabijenih i izlučivanja negativno nabijenih iona. Transportni protein za organske anione je neovisan o natriju, nosi molekule brojnih spojeva, uključujući žučne kiseline, bromsulfalein i, vjerojatno, bilirubin. Na površini sinusoidne membrane također dolazi do hvatanja sulfata, neesterificiranih masnih kiselina i organskih kationa. Prijenos žučnih kiselina u hepatocitima provodi se pomoću citosolnih proteina, među kojima glavnu ulogu ima Zagidroksisteroiddehidrogenaza. Proteini za vezanje masnih kiselina glutation transferaza su manje važni. Endoplazmatski retikulum i Golgijev aparat uključeni su u prijenos žučnih kiselina. Prijenos proteina tekuće faze i liganda (IgA, lipoproteini niske gustoće) provodi se vezikularnim transportom. Vrijeme prijenosa od bazolateralne do tubularne membrane je oko 10 minuta.

    Cjevasta membrana je specijalizirani dio plazmatske membrane hepatocita koji sadrži transportne proteine ​​odgovorne za prijenos molekula u žuč protiv gradijenta koncentracije. Enzimi su lokalizirani u kanaličnoj membrani: alkalna fosfataza, karbonitamil transpentidaza. Prijenos žučnih kiselina pomoću tubularnog transporta proteina za žučne kiseline. Struja žuči, koja ne ovisi o žučnim kiselinama, određena je, očito, transportom glugacije, kao i kanaličnom sekrecijom bikarbonata, vjerojatno uz sudjelovanje proteina. Voda i anorganski ioni (posebno Na4) izlučuju se u žučne kapilare duž osmotskog gradijenta difuzijom kroz negativno nabijene polupropusne čvrste kontakte. Izlučivanje žuči reguliraju mnogi hormoni i sekundarni glasnici, uključujući cAMP i protein kinazu. Epitelne stanice distalnih kanala stvaraju obogaćenu tajnu koja modificira sastav tubularne žuči, koja se naziva duktularni žučni tok. Pritisak u žučnim kanalima, u kojem nastaje izlučivanje žuči, je 15-25 cm vode. Čl. Povećajte tlak na 35 cm vode. Čl. dovodi do potiskivanja sekrecije žuči, razvoja žutice.

    Pojava sindroma holestaze

    Etiologija intrahepatične kolestaze je vrlo raznolika.

    U razvoju kolestaze važnu ulogu imaju žučne kiseline koje imaju izražena površinski aktivna svojstva, a žučne kiseline uzrokuju oštećenje stanica jetre i jačaju kolestazu. Njihova toksičnost ovisi o stupnju lipofilnosti (i, prema tome, hidrofobnosti). Za hepatotoksične žučne kiseline uključuju se cenoodeksikoličnu (primarna žučna kiselina), kao i litoholične i deoksiholne kiseline (sekundarne kiseline nastale u crijevu od primarne pod djelovanjem bakterija). Pod utjecajem žučnih kiselina uočava se oštećenje mitohondrijskih membrana, što dovodi do smanjenja sinteze ATP-a, povećanja intracelularne koncentracije Ca2 +, stimulacije hidrolaza ovisnih o kalciju koje oštećuju hepatocitni citoskelet. kanali, što može biti čimbenik u razvoju autoimunih reakcija protiv hepatocita i žučnih putova.

    Sindrom kolestaze javlja se u različitim stanjima koja se mogu kombinirati u dvije velike skupine:

    Povreda žuči:

    • Virusne lezije jetre.
    • Alkoholno oštećenje jetre.
    • Medicinske lezije jetre.
    • Toksično oštećenje jetre.
    • Benigna recidivirajuća kolestaza.
    • Povreda crijevne mikroekologije.
    • Cholestasis trudna.
    • Endotoksemije.
    • Ciroza jetre.
    • Bakterijske infekcije.

    Prekid protoka žuči:

    • Primarna bilijarna ciroza.
    • Primarni sklerozni kolangitis.
    • Caroli bolest.
    • Sarkoidoza.
    • Tuberkuloza.
    • Hodgkinova bolest.
    • Biliarna atrezija.
    • Idiopatska ductopenia. Reakcija odbacivanja presatka. Graft u odnosu na bolest domaćina.

    Hepatocelularna i kanalikularna kolestaza može biti uzrokovana virusnim, alkoholnim, ljekovitim, toksičnim oštećenjem jetre, kongestivnim zatajenjem srca, endogenim poremećajima (trudna kolestaza). Ekstralobularna (duktularna) kolestaza karakteristična je za bolesti poput cyrosisa.

    U hepatocelularnoj i kanalikularnoj kolestazi pretežno su oštećeni sustavi prijenosa membrane, te u ekstralobularnom epitelu kolesterola. Intrahepatičnu kolestazu karakterizira ulazak u krv i posljedično u tkiva različitih komponenti žuči, uglavnom žučnih kiselina, te njihov nedostatak ili odsutnost u lumenu dvanaesnika i drugim intestinalnim dijelovima.

    Simptomi sindroma holestaze

    Kliničke manifestacije. U kolestazi, prekomjerna koncentracija komponenata žuči u jetri i tkivima tijela uzrokuje patološke procese u jetri i sustavima, što uzrokuje odgovarajuće kliničke i laboratorijske manifestacije bolesti.

    Osnova za formiranje kliničkih simptoma su tri faktora:

    • pretjeran protok žuči u krv i tkiva;
    • smanjenje broja ili odsutnosti žuči u crijevu;
    • učinci komponenti žuči i njegovih toksičnih metabolita na stanice jetre i tubule.

    Ozbiljnost kliničkih simptoma intrahepatične kolestaze ovisi o osnovnoj bolesti, oslabljenoj izlučivačkoj funkciji hepatocita i hepatocelularnoj insuficijenciji. Vodeće kliničke manifestacije kolestaze (akutne i kronične) su pruritus, kršenje probave i apsorpcije. Kod kronične kolestaze postoje koštane lezije (osteodistrofija jetre), kolesterola (ksantomi i ksantelazme), pigmentacija kože zbog akumulacije melanina.

    Za razliku od hepatocelularnog oštećenja, simptomi kao što su slabost i umor nisu tipični za kolestazu. Jetra je uvećana glatkom marginom, zbijena, bezbolna. Splenomegalija u odsustvu bilijarne ciroze, portalna hipertenzija javlja se rijetko. Izmet je obojen, a vjeruje se da kolestazni pruritus uzrokuje spojeve sintetizirane u jetri i normalno izlučene u žuč. Postoji mišljenje o važnoj ulozi opioidnih peptida u razvoju pruritusa.

    Steatorrhea je uzrokovana nedovoljnim sadržajem žučnih soli u crijevnom lumenu, koji su potrebni za apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima A, D, E, K, i odgovara težini žutice. Istovremeno, ne postoji adekvatno otapanje micelnih lipida. Ta stolica postaje tekuća, blago obojena, voluminozna, smrdljiva. Boja fecesa može se procjenjivati ​​po dinamici opstrukcije žučnih puteva (potpuna, povremena, rješavanje). Za kratku holestazu dolazi do nedostatka vitamina K, što dovodi do povećanja protrombinskog vremena, a dugotrajna kolestaza pomaže u smanjenju razine vitamina A, što se očituje kao narušavanje adaptacije oka na tamu - „noćno sljepilo“. Nedostatak vitamina D i E javlja se kod bolesnika, a manjak vitamina D je jedna od veza jetrene osteodistrofije (osteoporoza, osteomalacija) i manifestira se u jakim bolovima u prsnoj ili lumbalnoj kralježnici, spontanim prijelomima s minimalnim ozljedama. Promjene u koštanom tkivu pogoršane su smanjenom apsorpcijom kalcija (vezanje kalcija na masti u crijevnom lumenu, stvaranje kalcijevih sapuna). Osim nedostatka vitamina D, kalcitonin, paratiroidni hormon, hormon rasta, spolni hormoni, vanjski čimbenici (nepokretnost, loša prehrana, smanjenje mišićne mase), smanjenje proliferacije osteoblasta pod utjecajem bilirubina uključeni su u pojavu osteoporoze u intrahepatičnoj kolestazi.

    Markeri kronične kolestaze su ksantomi koji odražavaju retenciju lipida u tijelu (najčešće se nalaze oko očiju, na palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima ili leđima). Hiperholesterolemija prethodi nastanku ksantoma tijekom 3 mjeseca ili više, a Xanthomas može biti obrnut sa smanjenjem razine kolesterola. Neke vrste ksantoma su xanthelasma.

    S kolestazom dolazi do kršenja metabolizma bakra, što pridonosi procesima kolagenogeneze. Kod zdrave osobe, oko 80% apsorbiranog bakra u crijevu izlučuje se žučom i uklanja izmetom.

    Kada se kolesteza nakuplja u žuči u koncentracijama bliskim onima zabilježenim kod Wilsonove bolesti. U nekim slučajevima može se detektirati prsten pigmenta rožnice Kaiser-Fleet. Bakar u jetrenom tkivu se nakuplja u hepatocitima, kolangiocitima, stanicama mononuklearnog sustava fagocita. Lokalizacija taloženja viška sadržaja bakra u stanicama zone III ili I posljedica je etioloških čimbenika. Osim toga, otkrili smo da je prekomjerno taloženje bakra u Kupffer-ovim stanicama, za razliku od njegove akumulacije u parenhimskim stanicama, prognostički nepovoljan čimbenik u razvoju prekomjerne fibroze u jetrenom tkivu, drugim organima i tkivima.

    U bolesnika s kroničnom kolestazom javljaju se dehidracija i promjene u aktivnosti kardiovaskularnog sustava. Vaskularne reakcije kao odgovor na arterijsku hipotenziju (vazokonstrikcija) su poremećene, opaženo je pojačano krvarenje, smanjena regeneracija tkiva i visoki rizik od sepse. Otkazivanje jetre povezuje se s trajanjem kolestaze više od 35 godina. U terminalnom stadiju razvija se hepatična encefalopatija. Duga kolestaza može biti komplicirana stvaranjem pigmentnih kamenaca u bilijarnom sustavu, kompliciranom bakterijskim kolangitisom. Kod formiranja bilijarne ciroze pronađeni su znakovi portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije.

    Dijagnoza bolesti Sindrom holestaze

    U perifernoj krvi detektiraju se ciljani eritrociti, anemija i neutrofilna leukocitoza. U roku od 3 tjedna serum povećava sadržaj vezanog bilirubina. Biokemijski biljezi kolestaze su alkalna fosfataza i karbonat glutamil transpeptidaza, leucin amino peptidaza i 5 nukleotidaza. Kod kronične kolestaze, razine kolesterola lipida, fosfolipida, triglicerida, lipoproteina se povećava, uglavnom zbog frakcije lipoproteina niske gustoće. Istovremeno se smanjuje koncentracija lipoproteina visoke gustoće. Serumski povišene razine cenoodeksikolnih, litoholičnih i deoksiholičnih žučnih kiselina. Razina albumina i globulina u akutnoj kolestazi se ne mijenja. Aktivnost AST, ALT neznatno se povećava. U mokraći su otkriveni žučni pigmenti, urobilin.

    Morfološki, jetra s kolestazom je povećana, zelenkasta, sa zaobljenim rubom. U kasnijim fazama, čvorovi su vidljivi na njegovoj površini. Sa svjetlosnom mikroskopijom, 6ilirubinostaza je opažena u hepatocitima, sinusoidnim stanicama, tubulima treće zone lobule. Otkrivena je hepatička degeneracija hepatocita, pjenaste stanice okružene mononuklearnim stanicama. Nekroza hepatocita, regeneracija i nodularna hiperplazija su minimalni u početnim fazama kolestaze. U portalnim traktima (prva zona) uočena je proliferacija duktula, prisutnost žučnih tromba, hepatociti se transformiraju u stanice žučnih kanala i formiraju 6asalnu membranu. Opstrukcija žučnog kanala doprinosi razvoju fibroze. S kolestazom mogu se formirati Malloryjeva tijela. Mikrocirkulacijski sloj jetre i njeni stanični elementi prolaze reaktivne promjene. Promatrana oticanje stanica sluznice sinusoida, njihove distrofične promjene, prisutnost vakuola koje sadrže komponente žuči ili njihovih metabolita. Kod elektronske mikroskopije promjene u žučnim kanalima nisu specifične i uključuju dilataciju, edem, zadebljanje i nabiranje, gubitak mikrovila, vakuolizaciju Golgijevog aparata, hipertrofiju endoplazmatskog retikuluma. U jetri (hepatociti, Kupffer-ove stanice, epitel žučnih kanala) dolazi do prekomjernog taloženja bakra i metaloproteina, lipofuscina, kolesterola i drugih lipida. Promjene u biopsiji jetre u ranim stadijima kolestaze mogu biti odsutne.

    U ranim stadijima kolestaze jetra nije mikroskopski izmijenjena, u kasnijim razdobljima povećava se i ima zelenkastu boju. Mikroskopski znakovi kolestaze u jetri - kvržice bilirubina u citoplazmi hepatocita i grudice žuči (žučnih ugrušaka) u lumenu proširenog žučnog kanala. Ruptura bilijarnog kanikuluma dovodi do oslobađanja žuči u međustanični prostor formiranjem "žučnih jezera". Morfološki znakovi kolestaze obično su izraženiji u središnjim zonama jetrene lobule. Kod dugotrajnih poremećaja izlučivanja žuči te promjene vidljive su u intermedijarnim i daljnjim periportalnim zonama. Kao što je već navedeno, postoje tri oblika kolestaze: unutarstanični, intratubularni i mješoviti. U ranim stadijima rijetko se izražava jedan oblik kolestaze. Unutarstanična kolestaza opažena je s medicinskom (aminosinskom) lezijom, intratubularnom - s subhepatičnom žuticom, mješovitom - s virusnim lezijama jetre. Koagulacija žuči u interlobularnim žučnim kanalima nalazi se samo u sekcijskim pripravcima.

    Hidropska i acidofilna distrofija u jetri opažena je 7. dana. U rijetkim slučajevima, citoplazma hepatocita, smještena oko tromboznih žučnih vodova, slabo percipira boje, izgleda reticularno, sadrži granule pigmenta - feathericitnu degeneraciju. Progresivna distrofija dovodi do nekrotičnih promjena u parenhimu.

    Postoje sljedeće vrste nekroze s kolestazom:

    • fokalna nekroza hepatocita (smanjena osjetljivost na bojenje, nukleus nestaje, hepatociti zamijenjeni leukocitima);
    • nekrobioza skupine hepatocita u stanju "pernate" degeneracije, završava žučnom ili retikularnom nekrozom;
    • centrolobularna zonska nekroza hepatocita (obično u sekcijskim pripravcima).

    Promjena parenhima posljedica je toksičnih učinaka komponenti žuči, kao i mehaničkog tlaka dilatiranih tromboznih žučnih kanala. Zastoj žuči i nekrobioza hepatocita praćeni su upalnim reakcijama mezenhimskih stanica (ne prije 10-og dana stagnacije), zatim hiperplazija retikulinskih vlakana u lobulama i proliferacija vezivnog tkiva u portalnom polju - početak formiranja bilijarne ciroze. Staza žuči je također praćena proliferacijom kolangiola. Sadržaj glikogena i RNA je smanjen u jetrenom tkivu, količina lipida je povećana, postoji pozitivna Schick-akcija glikoproteina, proteina i njegovih aktivnih skupina, oksidoreduktaze su smanjene, a KF i ALF su povećane. Lumen tubula je povećan od 1 do 8 μm, vili su odsutni na žučni pol hepatocita, ili su skraćeni i poprimaju oblik balona ili mjehura. Povećana je ektoplazma pred-kanalne zone hepatocita, povećan je Golgijev aparat, zabilježena je hiperplazija glatke EPS-a. Povećava se broj lizosoma, nasumce se nalaze u hepatocitima (ne samo u peribilijarnoj zoni, nego i na vaskularnom polu), a također se proširuju u Disseov prostor. Mitohondrije imaju znakove distrofičnih promjena. Spajanje stanica u području žučnih tubula izgleda netaknuto. Ultrastruktura modificirane jetre je identična s intrahepatičnom i ekstrahepatičnom kolestazom. Razlike su kvantitativne: s ekstrahepatičnom kolestazom, one su izraženije.

    Ždreli se tromb sastoji od zrnatih komponenti (zapravo žuči) i lamelarnih formacija u obliku prstena slobodnog bilirubina i ima krupno zrnatu strukturu lokaliziranu u mezosomima.Povezani bilirubin, u obliku malih zrnaca, nalazi se u EPS mjehurićima, a ponekad slobodno leži u citoplazmi.

    Postoje razlike u prirodi lezije intrahepatičkih žučnih puteva kod različitih bolesti. Za CG je tipično stvaranje kataralnog i okluzivnog kolangitisa, za PBC je destruktivni kolangitis, za subhepatičku žuticu - periholangitis.

    Stagnacija žuči u jetri prirodno je praćena proliferacijom kolangiola (duktularna proliferacija). Proliferirajuće žučne kanale ne mogu se razlikovati od običnih žučnih vodova. Ponekad proliferirajuće žučovode nemaju jasan lumen, one se formiraju s dva reda ovalnih stanica s proširenim jezgrom i bazofilnom citoplazmom. Značajan broj kanala u polju portala ukazuje na njihovu proliferaciju.

    Proliferacija žučnih putova ima adaptivnu kompenzacijsku vrijednost i usmjerena je na korekciju izlučivanja žuči. Uklanjanjem uzroka stagnacije žuči, duktularna reakcija je smanjena, portalna trijada je u potpunosti obnovljena.

    Rezultati kliničkih i biokemijskih istraživanja ne dopuštaju uvijek razlikovati intrahepatičnu i ekstrahepatičnu kolestazu. Od velike je važnosti algoritam dijagnostičkog pregleda. Bolovi u trbuhu (opaženi s lokalizacijom kamenaca u kanalićima, tumori), opipljivi žučni mjehur Groznica i zimica mogu biti simptomi kolangitisa ukazuju na ekstrahepatičnu mehaničku opstrukciju s razvojem bilijarne hipertenzije. Gustoća i bušotina jetre tijekom palpacije odražavaju daleko naprednije promjene ili oštećenje tumora jetre. Algoritam dijagnostičkog pregleda uključuje prvo obavljanje ultrazvučnog pregleda organa trbušne šupljine, što omogućuje prepoznavanje karakterističnog znaka mehaničke blokade žučnih puteva - suprastenotske dilatacije žučnih putova (promjer zajedničkog žučnog kanala je veći od 6 mm). Postupak odabira je endoskopska retrogradna kolangiografija (ERHG). Kada je nemoguće retrogradno punjenje bilijarnog trakta, koristi se perkutana transhepatična holangiografija (CCHHG). Ako nema znakova ekstrahepatične opstrukcije žučnih putova, provodi se biopsija jetre koja se može provesti samo nakon isključenja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjegao razvoj bilijarnog peritonitisa). Cholescintigraphy s tehnecij-obilježenom iminodiacetatnom kiselinom također pomaže identificirati razinu lezije (intrahepatičnu ili ekstrahepatičnu). Obećava se uporaba magnetske rezonantne kolangiografije.

    Liječenje sindroma kolestaze

    Značajka prehrane s kolestazom je ograničenje količine neutralnih masti na 40 g / dan, uključivanje u hranjivu prehranu biljnih masti, margarine koji sadrže trigliceride s prosječnom dužinom lanca (njihova apsorpcija nastaje bez sudjelovanja žučnih kiselina).

    Etiotropsko liječenje je indicirano u određivanju uzročnog faktora, a ovisno o stupnju razvoja intrahepatične kolestaze, indicirana je patogenetska terapija. S smanjenjem propusnosti bazolateralne i / ili kanalikularne membrane, kao i inhibicije nosača No. +, K + ATPaze i drugih membranskih nosača, prikazana je primjena Heptrala - lijeka čija je aktivna tvar (Sademethionin) dio tjelesnog tkiva i tekućine i sudjeluje u reakcijama transmetilacije. Heptral posjeduje antidepresivnu i hepatoprotektivnu aktivnost, koristi se 2 tjedna u 5-10 ml (400-800 mg) intramuskularno ili u / u, a kasnije 400 mg 2-4 puta dnevno tijekom 1,5-2 mjeseca. S istom svrhom prikazani su antioksidansi, metadox.

    Uništavanje citoskeleta hepatocita, kršenje vezikularnog transporta zahtijeva uporabu Heptral, antioksidanata, rifampicia (300-400 mg / dan tijekom 12 tjedana), na temelju indukcije mikrosomalnih enzima jetre ili inhibicije hvatanja mliječne kiseline. Rifampicin također utječe na sastav kiselinske mikroflore uključene u metabolizam žučnih kiselina, koja je također induktor mikrosomalnih jetre jetre, koja se koristi u dozi od 50-150 mg / dan tijekom 12 tjedana.

    Promjene u sastavu žučnih kiselina, oslabljen formiranje micele žučnih zahtjeva ursodeoxycholic kiseline, koji pomaže da se smanji hidrofobne žučne kiseline, čime se sprječava toksične učinke na membrani hepatocita, epitelu biliarngh kanala, normalizaciju antigena HLA udca ima choleretic nastaje holegepaticheskoy cirkulaciju kod intrahepatičkih žučnih kanala - bazolateralna membrana hepatocita. Lijek se koristi u dozi od 10-15 mg / dan do izlučivanja koletaze, a kod bolesti koje uključuju kongenitalne poremećaje metabolizma žučne kiseline, s PBC, PSC - dugo vremena. U suprotnosti s cjelovitošću kanalusa (membrane, mikrofilamenti, stanični spojevi), prikazana je uporaba koćnica, kortikosteroida. Kršenje integriteta epitela lumena i njihova prohodnost normalizira se tijekom uzimanja Heptral, Ursodeoksiholne kiseline, metotreksata u dozi od 15 mg peroralno jednom tjedno.

    U liječenju pruritusa dokazana je učinkovitost CNS-blokatora-opijatnih receptora: nalmefen na 580 mg / dan, naloxoc na 20 mg / dan i.v. blokatori serotoninskih receptora (ondansetron 8 mg i.v.). Kako bi se vezao pruritogen u crijevima, kolestiramin se koristi 4 g prije i poslije doručka, 4 g nakon ručka i poslije večere (12-16 g) od 1 mjeseca do nekoliko godina.

    Kod simptoma osteoporoze preporučuje se uzimanje vitamina D3 50 000 ME 3 puta tjedno ili 100 000 ME intramuskularno jednom mjesečno u kombinaciji s dodatkom kalcija do 1,5 g / dan (kalcijev glukonat, karbonatni D3 nycomed). Za naglašenu bol u kostima, kalcijev glukonat se propisuje u / na kapanje 15 mg / kg u 500 ml 5% glukoze ili otopine dekstroze dnevno tijekom tjedna. Vitamin A je prikazan pacijentima u dozi od 100.000 ME jednom mjesečno, vitaminu E (tokoferol) po 30 mg / danu tijekom 10-20 dana. Kod hemoragičnih manifestacija, vitamin K (vikasol) propisuje se u 10 mg jednom dnevno, a liječenje traje 5-10 dana, dok se ne ukloni krvarenje, nakon čega slijedi jedna injekcija. U nekim slučajevima, pacijentima su prikazane metode ekstrakorporalne hemokorrekcije: plazmafereza, leukocitfereza, sorpcija krioplazme, zračenje ultraljubičastom krvlju.

    Prognoza: Funkcija jetre u sindromu kolestaze ostaje netaknuta dugo vremena. Hepatocelularna insuficijencija razvija se prilično sporo (u pravilu s trajanjem žutice više od 3 godine). U terminalnom stadiju razvija se hepatična encefalopatija.