Svake godine u svijetu je zabilježeno više od 626 tisuća novih slučajeva primarnih malignih tumora jetre, dok su gotovo svi HCC, a 598 tisuća bolesnika umire svake godine od raka jetre. HCC zauzima 3. mjesto u strukturi smrtnosti od onkoloških bolesti. Oko 80% slučajeva HCC-a javlja se u zemljama u razvoju (zemlje jugoistočne Azije i Afrike), gdje je prevalencija kroničnog virusnog hepatitisa B visoka; 52% svih HCC registrirano je u Kini.
U Sjedinjenim Američkim Državama, incidencija HCC povećala se za 25% između 1993. i 1998., prvenstveno zbog povećanja učestalosti kroničnog virusnog hepatitisa B i C. Bolest prevladava kod muškaraca: omjer muškaraca i žena je 2,4: 1.
a) Patogeneza. O nekim uobičajenim čimbenicima koji igraju ulogu u patogenezi HCC-a raspravljeno je u poglavlju 7. Četiri specifična etiološka čimbenika također su povezana s razvojem HCC:
(1) kronična virusna infekcija (HBV, HCV);
(2) kronični alkoholizam;
(3) bezalkoholni steatohepatitis;
(4) kontaminirane prehrambene proizvode (prvenstveno aflatoksin).
Važni predisponirajući čimbenici su tirozinemija, bolesti akumulacije glikogena, nasljedna hemokromatoza, nealkoholna bolest masne jetre i nedostatak agantitripsina. Na razvoj HCC-a utječu genetski, kemijski, hormonalni i prehrambeni čimbenici, kao i dob i spol. Vrlo rijetka nasljedna tirozinemija je bolest koja, čak i uz odgovarajuću prehranu, u 40% slučajeva dovodi do razvoja HCC.
Patogeneza HCC-a je različita u populaciji sa širokom prevalencijom kroničnog hepatitisa B i velikom učestalošću raka i kod populacije s niskom incidencijom raka, gdje prevladavaju druge kronične bolesti jetre, kao što su alkoholna bolest jetre, nealkoholni steatohepatitis, kronični virusni hepatitis C i hemokromatoza. U regijama s visokom prevalencijom HBV, infekcija se već javlja kod djece kroz vertikalni prijenos od zaražene majke, što povećava rizik od HCC-a 200 puta.
Štoviše, u 50% tih bolesnika nema ciroze jetre, a rak se obično razvija između 20 i 40 godina. Na Zapadu, gdje virusni hepatitis B nije tako čest, ciroza se nalazi u 75-90% slučajeva HCC-a, a tumor se obično razvija u odnosu na druge kronične bolesti jetre. Dakle, u zapadnim zemljama predisponirajući čimbenik za razvoj HCC-a je ciroza jetre, ali njegova uloga u razvoju HCC-a u endemskim područjima može biti različita. U Kini i Južnoj Africi, koje su endemske za virusni hepatitis B, populacija može biti izložena i aflatoksinu, toksinu koji proizvodi A. flavus, koji inficira kikiriki i žitarice.
Aflatoksin je sposoban kovalentno se vezati za DNA stanica i uzrokovati specifične p53 mutacije u kodonu 249.
Točan mehanizam karcinogeneze u HCC nije poznat, ali su utvrđene njegove pojedinačne točke. Ponovljeni ciklusi stanične smrti i regeneracije, kao i kod kroničnog hepatitisa različitih etiologija, važan su čimbenik u patogenezi HCC. Vjeruje se da nakupljanje mutacija tijekom stalnih ciklusa diobe stanica može oštetiti mehanizme popravka DNA i na kraju dovesti do transformacije hepatocita.
Morfološkim ispitivanjem otkrivene su predkancerozne promjene (hepatocitna displazija). Progresija HCC-a može biti rezultat točkastih mutacija pojedinih gena, kao što su KRAS i p53, kao i neregulirane ekspresije c-MYC, c-MET (receptor faktora rasta hepatocita), TGF-a i inzulinu sličnog faktora rasta 2. Tijekom opsežnih studija ekspresije gena posljednjih godina utvrđeno je da je u gotovo 50% slučajeva razvoj HCC-a povezan s aktivacijom signalnih putova WNT i ACT. Promatranja tumora koji izražavaju brojne gene tipične za fetalnu jetru i matične stanice jetre ukazuju na to da barem neki HCC mogu nastati iz matičnih stanica jetre.
Molekularna analiza tumorskih stanica u pojedinaca inficiranih s HBV pokazala je da, uzimajući u obzir raspodjelu ugrađenih fragmenata HBV DNA u njihove kromosome, većina tumorskih čvorova su klonovi jedne stanice - činjenica koja sugerira da integracija virusnog genetskog materijala prethodi ili prati transformaciju tumorskih stanica. Kod karcinogeneze izazvane HBV-om važnu ulogu igra ne samo kršenje staničnog genoma uzrokovano integracijom virusa, nego i mjesto integracije. Ovisno o mjestu integracije, HBV može aktivirati proto-onkogene, što pridonosi onkogenezi.
Postoji još jedna pretpostavka: glavni uzrok transformacije tumorskih stanica može biti protein X virusa hepatitisa B, koji je aktivator transkripcije mnogih gena. Mehanizam karcinogeneze uzrokovan HCV-om je manje jasan. Virus hepatitisa C je RNA virus koji ne oštećuje DNA i ne sintetizira onkogene proteine. Međutim, postoje izvještaji da je jezgra virusa hepatitisa C i NS5A proteina uključena u razvoj HCC.
Univerzalno cijepljenje djece protiv HBV-a u endemskim područjima može značajno smanjiti učestalost hepatitisa B i, sukladno tome, HCC. Takav program cijepljenja, pokrenut u Tajvanu 1984. godine, tijekom 20 godina doveo je do smanjenja učestalosti virusnog hepatitisa B s 10% na manje od 1%.
Hepatocelularni karcinom:
(A) Određuje se jedan veliki čvor, koji zamjenjuje većinu desnog režnja jetre nepromijenjenom cirozom.
Satelitski tumorski čvorovi (priprema za obdukciju) su u susjedstvu formacije.
(B) Mikroskopski određena visoko diferencirana formacija.
Stanice tumora grupirane su u strukture gnijezda, od kojih neke imaju lumen.
b) Morfologija. Za makroskopsko ispitivanje fcc može izgledati ovako:
(1) jedan (obično veliki) čvor;
(2) više raspršenih nodula različitih veličina;
(3) difuzni infiltrativni tumor koji zauzima veliki dio jetre i ponekad zamjenjuje cijelo tkivo.
Difuzni infiltrativni tumor može se nezapaženo razviti na pozadini ciroze jetre. Sve ove vrste HCC-a, a posebno HCC u obliku jednog čvora ili više malih čvorića, mogu dovesti do hepatomegalije.
Tumor u jetri je obično blijediji od okolnog tkiva, a ponekad tumor ima zelenkastu nijansu ako se sastoji od visoko diferenciranih hepatocita koji zadržavaju sposobnost lučenja žuči. Sve HCC vrste imaju visoku sklonost vaskularnoj invaziji. Kao rezultat toga, pojavljuju se raširene intrahepatične metastaze, au nekim situacijama tumor raste u portalnu venu (s oslabljenim protokom krvi u njoj) ili u donju venu cavu s širenjem u desno srce. Osim toga, HCC je široko rasprostranjen u jetri putem opsežnog rasta i formiranja satelitskih nodula, koji se, kao što je utvrđeno molekularnim metodama istraživanja, formiraju iz primarnog tumora.
Širenje tumora izvan granica jetre obično nastaje upadanjem u jetre, ali u kasnijim stadijima bolesti karakteristična je hematogena metastaza, posebno u plućima. U manje od 50% slučajeva HCC-a s širenjem izvan jetre, metastaze limfnih čvorova nalaze se u portalnoj fisuri, peripankreatičnim i para-aortnim limfnim čvorovima iznad i ispod dijafragme. Ako se u vrijeme transplantacije u jetri otkrije HCC sa znakovima venske invazije, postoji velika vjerojatnost ponovnog pojavljivanja tumora u jetri donora.
Histološka struktura hepatocelularnog karcinoma (HCC) varira od visoko diferenciranih do anaplastičnih nediferenciranih oblika. Kod visoko diferenciranih i umjereno diferenciranih tumora, stanice slične normalnim hepatocitima tvore acinarne i pseudo-željezne strukture, kao i trabekularne strukture koje zamjenjuju normalne strukture jetre. U slabo diferenciranim oblicima, tumorske stanice su polimorfne, te su određene brojne anaplastične divovske stanice. Stanice tumora također mogu biti male i potpuno nediferencirane, a ponekad čak i nalik na vretenaste stanice sarkoma.
Posebna varijanta HCC-a je fibrolamelarni karcinom, koji je prvi put opisan 1956. godine. Njegova učestalost je 5% svih HCC. Fibrolamelarni karcinom razvija se s jednakom učestalošću kod muškaraca i žena u dobi od 20 do 40 godina. Pacijenti obično nemaju prethodnu kroničnu bolest jetre, pa je prognoza za fibrolamelarni karcinom povoljnija nego za klasični HCC. Uzroci fibrolamelarnog karcinoma nisu poznati. Tumor obično ima pojavu velikog, gustog, nekrotičnog čvora s brojnim vezivnim tkivnim septama.
Mikroskopsko ispitivanje otkriva da se tumor sastoji od visoko diferenciranih poligonalnih stanica grupiranih u obliku gnijezda ili konopaca koje su paralelno odvojene gustim snopovima kolagenih vlakana. Stanice tumora imaju dobro izraženu eozinofilnu citoplazmu i velike jezgre.
c) Klinički znakovi. Simptomi HCC rijetko dolaze do izražaja i često su maskirani manifestacijama tipičnim za prethodnu cirozu ili kronični hepatitis. U regijama s visokom učestalošću malignih tumora, na primjer u tropskoj Africi, pacijenti imaju povijest bolesti jetre, iako autopsija može biti otkrivena ciroza. Većina pacijenata ima bol nesigurne prirode i osjećaj punine u gornjem dijelu trbuha, slabost, umor i gubitak težine.
Ponekad pacijenti sami ukazuju na volumetrijsku formaciju u trbušnoj šupljini. U mnogim slučajevima, moguće je opipati povećanu jetru koja ima kvrgavu površinu zbog ciroze. Ne-trajni znakovi bolesti su žutica, vrućica i krvarenje iz proširenih vena probavnog trakta ili jednjaka.
Te laboratorijske metode ispitivanja mogu pomoći u dijagnozi, ali ne igraju ključnu ulogu. U 50% bolesnika s HCC-om utvrđene su povišene razine a-fetoproteina u serumu.
Međutim, mogućnost lažno pozitivnih rezultata kod osoba s tumorom žumanjka i mnogim drugim ne-neoplastičnim stanjima, uključujući cirozu, masivnu nekrozu jetre (s kompenzacijskom regeneracijom jetrenih stanica), kronični hepatitis (osobito virusni hepatitis C), normalnu trudnoću, fetalne tegobe ili intrauterine smrti, i kongenitalne defekte neuralne cijevi, kao što su anencefalija i spina bifida (spina bifida). U prisustvu malih veličina HCC-a, laboratorijski rezultati za a-fetoprotein i druge proteine (osobito antigeni karcinoembrionskog seruma) često su negativni.
Nedavno je za diferencijalnu dijagnozu ranog HCC-a i displazije provedena imunohistokemijska studija s antitijelima za glipikan-3. Snimanje zračenja je vrlo korisno u otkrivanju malih tumora: ultrazvuk, jetrena angiografija, kompjutorska tomografija i magnetska rezonancija. Aktivno se primjenjuju molekularne istraživačke metode HCC-a, koje će vjerojatno dovesti do pojave nove HCC klasifikacije, koja omogućuje odabir pravilnije strategije liječenja. Kao što je ranije spomenuto, neki molekularni mehanizmi fcc već su identificirani.
Tijek bolesti karakterizira rast primarnog tumora, kao i metastaza na različite organe, najčešće u pluća. Smrt se obično javlja zbog cachexia, krvarenja iz proširenih vena probavnog trakta ili jednjaka, zatajenja jetre s jetrenom komom ili, rijetko, rupture tumora s masivnim fatalnim krvarenjem. Kod velikog tumora, 5-godišnja stopa preživljavanja je niska, većina bolesnika umire unutar prve dvije godine.
Provođenje istraživanja (uključujući i zračenje) omogućuje otkrivanje veličina HCC manjih od 2 cm.Takvi mali tumori mogu se kirurški ukloniti, a prognoza nakon ove intervencije je povoljna. Smanjiti masu tumorskog tkiva u velikim formacijama koristeći radiofrekventnu ablaciju. Osim toga, moguće je provesti kemoembolizaciju krvnih žila. Istraživanja su pokazala da davanje inhibitora sorafenib kinaze produžava život bolesnika u kasnim stadijima HCC.
a, b - Kompjuterizirana tomografija hipervaskulariziranog hepatocelularnog karcinoma (a). U fazi kasne jetrene arterije vidljiva masa tumora pojačana je kontrastom.
Računski tomogram hipovaskulariziranog hepatocelularnog karcinoma s popratnim metastazama (b).
U intervalu između prednjeg segmenta desnog režnja i srednjeg segmenta lijevog režnja jetre, prisutna je niska gustoća od 4 cm (velika strelica).
Vidljive su metastaze niske gustoće (male strelice).
c - Računski tomogram velikog heterogenog hepatoma u bolesnika s portalnom hipertenzijom i teškim proširenim venama.
g - Računski tomogram hepatoma nakon intravenoznog davanja lipiodola, selektivno akumulirajući u tkivu tumora. Fibrolamelarni karcinom:
(A) U reseciranom dijelu jetre jasno je definiran čvor koji se razlikuje od nepromijenjenog jetrenog tkiva.
(B) Gnijezda i pramenovi malignih hepatocita odvojeni gustim snopovima kolagenih vlakana vidljivi su na mikroskopu.
POGLAVLJE 23 RAK ŽIVOTA
Primarni karcinom jetre u Rusiji je relativno rijetka bolest i iznosi 3-5% u ukupnoj strukturi malignih tumora. U 2007. godini u zemlji je registrirano 6.298 novih slučajeva raka jetre. Muškarci se razbole oko 1,5-2 puta češće nego žene. U 2007. godini stopa incidencije muškaraca s rakom jetre i intrahepatičnim žučnim kanalima bila je 5,4 kod žena, a 3,6 kod žena.
Važno je napomenuti da u nekim zemljama, primarni karcinom jetre zauzima vodeću poziciju u strukturi incidencije raka: njegov udio u strukturi malignih tumora u zemljama jugoistočne Azije je oko 40%, au zemljama južne Afrike - više od 50%.
Svake godine više od 300 tisuća ljudi umre od primarnog raka jetre u svijetu. Godine 2005. u Rusiji je stopa smrtnosti muškaraca od raka jetre bila 5,8, žena - 2,6 (na 100 tisuća stanovnika).
1. Virusni prijenos antigena hepatitisa B (LH-antigen nalazi se u 70-90% bolesnika s primarnim rakom jetre).
Virus hepatitisa B spada u skupinu hepadnavirusa. Ln-antigen virusa ima inhibitorni učinak na funkciju p53 anti-onkogena, koji je uključen u suzbijanje stanične diobe.
Uzročnik hepatitisa C je također jedan od rizičnih čimbenika koji doprinose razvoju hepatocelularnog karcinoma (HCR). Prema WHO, u roku od 8 godina nakon infekcije, ovaj oblik raka se razvija kod svakog šestog pacijenta. Kod kroničnog hepatitisa C, tumor supresor p53 je inaktiviran; ovo je
dovodi do gubitka negativne kontrole proliferacije i rasta genetske nestabilnosti stanica, što dramatično povećava vjerojatnost HCC.
Dakle, prevencija jetrenog GCC-a uključuje mjere za smanjenje učestalosti hepatitisa B i C, odnosno cijepljenje skupina visokog rizika.
2. Dugotrajna uporaba alkohola, koja dovodi do ciroze jetre (CP), jedan je od rizičnih čimbenika za rak. Kada se u jetri odvijaju procesi degeneracije atrofičnih stanica, u hepatocitima se opažaju znakovi stanične atipije.
3. invazija opisthorchosis. Uzročnik opisthorchiasis je mačak ili slučajni sibirski slučaj (klasa trematoda kao što su flatworms). Bolest je obilježena žarištima rasprostranjenosti u slivovima rijeka Dnjepar, Kama, Volga, Don, Sjeverna Dvina, Pechora, Neva, te u Sibiru - Ob, Irtysh. Do infekcije dolazi kada se jede sirova odmrznuta ili smrznuta riba (narezana), koja nije termički obrađena, većinom šaran. Mačji mačak u ljudi parazitira u žučnim kanalima jetre, žučnom mjehuru dugo vremena, često već desetljećima. Razvijaju se kronična upala žučnih putova, narušavanje izlučivanja žuči, epitelna displazija; nadalje na ovoj pozadini, povećava se rizik od razvoja kolangiokarcinoma. Glavna stvar u prevenciji kolangiokarcinoma jest konzumiranje ribe nakon temeljite toplinske obrade.
4. Visoka stopa incidencije u zemljama Južne Afrike i jugoistočne Azije povezana je s konzumiranjem usjeva zaraženih s Aspergellus flavus, koji proizvode aflotoksin B. Zbog povećanja u posljednjih nekoliko godina, opskrba naše zemlje iz različitih regija svijeta zahtijeva strogu kontrolu kvalitetu ovog proizvoda.
Histološka klasifikacija tumora jetre (WHO, 1983)
Prema histološkoj klasifikaciji tumora jetre, koju su razvili stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije, razlikuju se sljedeći histološki oblici.
I. Epitelni tumori.
1. Hepatocelularni adenom (hepatocelularni adenom).
2. Adenom intrahepatičnih žučnih putova.
3. intrahepatične žučne kanale cistadenoma. B. Maligni.
1. HCC (hepatocelularni karcinom).
2. Kolangiokarcinom (rak intrahepatičnih žučnih putova).
3. Cistadenokarcinom žučnih putova.
4. Mješoviti hepatoholangiocelularni karcinom.
6. Nediferencirani rak.
II. Neepitelni tumori.
B. Infantilni hemangioendoteliom.
G. Fetalni sarkom.
III. Razne druge vrste tumora.
IV. Neklasificirani tumori.
V. Tumori hematopoetskog i limfoidnog tkiva. VI. Metastatski tumori.
VII. Anomalije epitela.
A. Displazija jetrenih stanica. B. Anomalije žučnog kanala.
VIII. Tumorski procesi.
1. Mesenhimski hamartom.
2. Biliarni hamartom (microgamartoma, van Meyenburgov kompleks).
B. Urođene bilijarne ciste.
B. Fokalna nodularna hiperplazija.
G. Kompenzacijska lobarna hiperplazija. D. Ljubičasta jetra. E. Heterotopija. J. Ostalo.
Među primarnim malignim tumorima jetre, HCC je češći nego kolangiokarcinom: u 70-80% slučajeva u usporedbi s 20-30%. HCC se gotovo uvijek kombinira s CP, za razliku od raka intrahepatičnog žučnog kanala, koji je praćen cirozom u oko 25% slučajeva.
RAK PRIMARNOG ŽIVOTA
1. Nodalni oblik - javlja se najčešće, što čini 60-85% svih oblika raka (Slika 23.1). Gotovo uvijek prati CPU. U debljini povećane jetre nalaze se brojne tumorske žarišta - mikroskopske i promjera do nekoliko centimetara. Prema jedinstvenoj teoriji rasta, najprije postoji jedan maligni tumor, od kojeg se tada formiraju mnogi metastatski tumori u ostatku jetre.
Sl. 23.1. Rak jetre Macrodrug (a-in)
Prema multicentričnoj teoriji rasta, tumori nastaju istovremeno iz nekoliko žarišta.
2. Masivni oblik - pojavljuje se u gotovo 25% slučajeva primarnog karcinoma jetre. Tumor se obično nalazi u desnom režnju jetre i ponekad doseže veliku veličinu. Uz masivan oblik raka, CP je vrlo rijedak. Tumori su pojedinačni ili okruženi manjim metastatskim žarištima.
3. Difuzni oblik - rjeđi je od prethodnih; oko 12% svih slučajeva primarnog karcinoma jetre. Jetra nije povećana. U pozadini atrofične ciroze razvija se jetrena milijarna karcinomatoza.
Regionalni limfni čvorovi jetre uključuju portalni, suprapankreatični, prednji i stražnji medijastinalni čvor.
U primarnom karcinomu jetre, metastaze u regionalne limfne čvorove (češće u području vrata i smještene uz jetrenu pedicu) javljaju se u približno 5% slučajeva. Manje često se primjećuje limfna distalna diseminacija u prednjim i stražnjim limfnim čvorovima medijastinuma, cervikalnim limfnim čvorovima.
Dugo vremena se smatralo da su hematogene metastaze u primarnom raku jetre rijetke. Sada je utvrđeno da je jedna od ranih manifestacija primarnog karcinoma jetre u 1,5-5% slučajeva hematogene metastaze u rebrima i kralježnici.
Metastaze primarnog karcinoma jetre u pluća nalaze se u kasnijim fazama bolesti u oko 10% slučajeva.
Ekstrahepatična diseminacija tumora u obližnje organe - dijafragmu, želudac, duodenum i nadbubrežne žlijezde - javlja se mnogo češće.
Metastaze hepatocelularnog raka mogu sačuvati funkcionalna svojstva stanica jetre (na primjer, sposobnost izlučivanja žuči).
KLINIČKA KLASIFIKACIJA TNM (2002)
Sljedeća klasifikacija primjenjuje se prvenstveno za hepatocelularni karcinom. Osim toga, ova klasifikacija se može koristiti za kolangiokarcinom (rak intrahepatičnog žučnog kanala). U svakom slučaju,
imamo histološku potvrdu dijagnoze i izbora histološkog tipa tumora.
2. Intrahepatične žučne kanale.
Regionalni limfni čvorovi
Do regionalnih su portalni limfni čvorovi, kao i čvorovi duž donje šuplje vene, portalne vene, vlastite jetrene arterije. Iznimka su donji phrenic limfni čvorovi.
TNM Klinička klasifikacija
T - primarni tumor
Tx - procjena primarnog tumora je nemoguća.
T0 - primarni tumor nije otkriven.
T1 - jedan tumor bez vaskularnog oštećenja.
T2 - jedan tumor s lezijom krvnih žila ili više tumora promjera ne više od 5 cm.
T3 - višestruki tumori promjera više od 5 cm ili tumori s oštećenjem velikih grana portala ili jetre.
T4 - tumor s izravnim širenjem na susjedne organe i tkiva, osim žučne kese ili tumora s prodiranjem kroz visceralni peritoneum.
N - regionalni limfni čvorovi
? - stanje regionalnih limfnih čvorova ne može se procijeniti.
N0 - u regionalnim limfnim čvorovima nema metastaza.
N1 - prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.
M - udaljene metastaze
Mh - prisutnost udaljenih metastaza je nemoguće procijeniti.
M0 - nema udaljenih metastaza.
M1 - prisutnost udaljenih metastaza.
Patološka klasifikacija pTNM
Kriteriji za identificiranje kategorija pT, pN i pM odgovaraju onima za kategorije T, N i M.
U svrhu patološke procjene indeksa N uklanjaju se tri ili više regionalnih limfnih čvorova. Sada je prihvaćeno da odsustvo karakterističnih promjena u tkivu tijekom patološkog ispitivanja uzoraka biopsije manjeg broja limfnih čvorova omogućuje nam potvrdu faze
Grupiranje po fazama
Karakteristike kliničke slike primarnog karcinoma jetre su neprimjetan početak, nespecifičnost subjektivnih simptoma, brz tijek bolesti, zbog čega je dijagnoza gotovo uvijek uspostavljena u uznapredovalom stadiju bolesti.
Pacijenti po prvi put odlaze liječniku u prosjeku 3 mjeseca nakon pojave prvih simptoma bolesti. Približno 75% bolesnika žali se na gubitak težine, nedostatak apetita, bol u trbuhu. Više od polovice pacijenata se nalazi u tumorima u jetri. Među pacijentima prevladavaju pritužbe izrazite opće slabosti, letargije, umora, povećanja veličine trbuha, žutice, vrućice, proljeva, mučnine, povraćanja, pojave edema, krvarenja iz nosa.
Glavni objektivni simptom bolesti je hepatomegalija, koja se opaža kod oko 90% bolesnika s primarnim rakom jetre. Donja granica jetre uz desnu središnju kolikularnu liniju povećava se u prosjeku za 5-10 cm, a gornja granica jetre
doseže razinu IV rebra, a anteroposteriorna veličina prsnog koša se povećava. Na palpaciji jetra je vrlo gusta (stjenovita), ponekad s glatkom površinom i tvrdim i oštrim rubom. Povećanu jetru prati osjećaj rastezanja u epigastričnom području. Više od polovice pacijenata ima površinu jetre i prednji rub s mnoštvom nodula različitih veličina, često guste konzistencije. U rijetkim slučajevima, opaženo je žarišno povećanje jetre, dok palpacija može odrediti fuzzy razgraničeni tumor u desnoj ili lijevoj polovici jetre. Povećani tumor stisne grane portalne vene. Posljedica toga je portalna hipertenzija, povećanje veličine slezene, ponekad - proširenih vena jednjaka.
Oko 70% bolesnika žali se na bol u desnoj hipohondriji, epigastričnoj ili lumbalnoj regiji. Bol je uzrokovana brzim rastom tumora i istezanjem zbog ove glisonske kapsule jetre, ponekad i popratnim perihepatitisom. Bol simptoma u početku povremena, javlja se pri hodu i fizičkom stresu. Kasnije, bol može postati konstantna, umjereno intenzivna priroda, koja se najčešće manifestira osjećajem težine u epigastriju i desnom hipohondriju.
Od dispeptičkih poremećaja u bolesnika s nadutom, mučninom, povraćanjem, proljevom, što dovodi do izraženog mršavljenja.
Žutica je nestalni simptom, u pravilu nije izražena i primjećena je u oko polovice bolesnika. U primarnom raku jetre, žutica je mehanička - uzrok njezine pojave je kompresija intrahepatičkih žučnih puteva od strane tumora. Intoksikacija također dovodi do zatajenja jetre zbog degenerativnih promjena u staničnim strukturama. Intenzitet žutice nije uvijek znak koji karakterizira stupanj prevalencije tumorskog procesa.
Ascites je uočen u polovici hospitaliziranih pacijenata i odgovara sindromu portalne hipertenzije, ponekad zbog intrahepatične blokade zbog CP, a ponekad i kao rezultat extrahepatic blokade uzrokovane trombozom portne vene. Često ascites je hemoragijski u prirodi. Ascitic fluid obično ne sadrži tumorske stanice.
Tjelesna temperatura je kod većine pacijenata povišena - subfebrilna, zbog trovanja rakom. Ponekad temperatura
uzrokovane infekcijom nekrotičnim žarištima ili razvojem kolangitisa.
Znakovi koji prate CP, protiv kojih se javlja primarni rak, su razvoj kolateralne cirkulacije, uvećana slezena, paukove vene, palmarni eritem, ginekomastija itd.
Paraneoplastični sindromi, opaženi u otprilike 10-15% bolesnika, popraćeni su hipoglikemijom, eritrocitozom, hiperkalcemijom, hiperkolesterolemijom. Najčešći hipoglikemijski paraneoplastični sindrom, koji se manifestira povećanjem pospanosti, progresivne slabosti i zbunjenosti svijesti. Rijetko se javlja iznenada, u obliku hipoglikemijske krize, i završava razvojem hipoglikemijske kome.
Prema prevladavanju jednog simptoma ili skupine simptoma opisani su različiti klinički oblici primarnog karcinoma jetre. Razlikuju se sljedeći klinički oblici raka jetre:
• oblik, simulirajući apsces jetre;
• oblik s opstruktivnom žuticom;
• litijaza (simulacija bolesti žučnog kamena);
• oblik kroničnog hepatitisa (simulirajući hepatitis);
• paraplegičar (s metastazama u kralježnici).
Dijagnoza raka jetre ima određene poteškoće.
U kliničkoj analizi krvi bolesnika s primarnim rakom jetre otkriveni su povišeni ESR, neutrofilna leukocitoza, a ponekad i eritrocitoza.
Laboratorijska dijagnostika raka jetre temelji se na detekciji u serumu embrionalnog proteina α-fetoproteina. Godine 1963. G.I. Abelian i sur. nađen je α-fetoprotein u serumu
ljudski embrij i miševi s primarnim karcinomom jetre u eksperimentu. YS Tatarinov 1964. godine, ova metoda uvedena je u kliničku praksu. Pozitivna reakcija na α-fetoprotein uočena je u 70-90% bolesnika s GOC. Normalna koncentracija navedenog markera u krvnom serumu odraslih osoba (osim trudnica) dostiže 15 µg / l.
Radioizotopno skeniranje jetre s 131 I, 198 Au omogućuje detekciju "hladnih" žarišta u jetri, što odgovara lokalizaciji tumora. Vaskularna priroda tumora jetre detektira se pomoću CT emisije s upotrebom označenih crvenih krvnih stanica.
Ultrasonografija omogućuje vizualizaciju tumorskog fokusa, povećanih regionalnih limfnih čvorova, ascitesa i metastatskog oštećenja jetre.
Primarni karcinom jetre na sonogramu je zaokruženo obrazovanje s eko-pozitivnim i eho-negativnim mjestima, ponekad s karijesnom šupljinom u sredini.
Jedna od metoda topikalne dijagnostike tumora jetre je CT (slika 23.2).
MRI se također koristi za dijagnosticiranje primarnog karcinoma jetre; njegova prednost je mogućnost dobivanja slike jetre u raznim dijelovima, zbog čega je poboljšan sadržaj informacija o metodi s obzirom na specifikaciju tumorske lokalizacije i intra- i izvanhepatičke diseminacije.
Sl. 23.2. Rak jetre CT
Selektivna celiaografija je posebna metoda istraživanja koja omogućuje određivanje točne lokacije tumora jetre. GOC na slici izgleda kao središte hipervaskularizacije formirano dilatiranim žilama s neravnomjernim klirensom, tvoreći gustu mrežu u debljini tumora.
Metoda morfološke dijagnostike primarnog karcinoma jetre je biopsija finih igala, koja se provodi pod kontrolom ultrazvuka i laparoskopije.
Najpouzdanija dijagnoza primarnog karcinoma jetre utvrđena je tijekom laparoskopije s biopsijom tumora.
U nedostatku žutice kod pacijenta, čvorovi raka u jetri su žućkasti ili bijeli, ako su prisutni, s zelenkastim nijansama. Tumor ima gustu, hrskavičastu konzistenciju, s neravnom, neravnom površinom, ponekad s udubljenjem u obliku kratera u sredini. Optičkim povećanjem područja tumora vizualizira se mreža malih krvnih žila.
U teškim dijagnostičkim slučajevima provodi se dijagnostička laparotomija.
Metastatski karcinom jetre
Više od 90% svih malignih tumora jetre su sekundarni ili metastatski, maligni tumori. Prema lokalizaciji metastatskog raka, jetra zauzima 1. mjesto (vidi sliku 23.1, b, c). Obično se pojavljuju metastaze duž jetrene arterije, portalne vene i preko duljine. Metastaze raka gušterače u jetru pojavljuju se u 50% slučajeva, kolorektalni rak - u 20-50%, rak želuca - u 35%, rak dojke - u 30%, rak jednjaka - u 25% slučajeva.
Simptomatologija sekundarnih (metastatskih) tumora jetre određena je primarnim i sekundarnim tumorskim procesima.
U dijagnostici metastatskih tumora jetre pomoću ultrazvuka, CT, laparoskopija s biopsijom.
Usprkos napretku medicine i znanstvenog otkrića u brojnim područjima, s malignim tumorima jetre, moderna onkologija još uvijek ne može ponuditi radikalnije sredstvo od kirurškog liječenja, koje danas ostaje "zlatni standard".
Petogodišnje preživljavanje (s metastatskim kolorektalnim karcinomom u jetri), prema literarnim podacima, kreće se od 25-28 do 35-40%.
U kombinaciji s kemoterapijom u adjuvantnom režimu, prema Yu.I. Patyutko i sur. (2003), 5-godišnje preživljavanje za kolorektalne jetrene metastaze povećava se na 48%. Nažalost, kako je poznato, operabilnost u malignim tumorima jetre, prema sažetim podacima, ne prelazi 15-20% (sl. 23.3), tj. više od 80% pacijenata podliježe nekirurškim metodama protutumorske izloženosti.
Metode nekirurškog liječenja mogu se podijeliti u medicinske (sustavna / regionalna kemoterapija, kemoembolizacija), lokalno uništavajuće metode izlaganja (ablacija, radioembolizacija) i zračenje. U nekim slučajevima učinkovita je kombinacija nekoliko metoda.
Učinkovitost kemoterapije u liječenju bolesnika s neizrezivim kolorektalnim jetrenim metastazama bila je tako beznačajna, a njezina toksičnost je toliko velika da se do 1990-ih smatralo da je to etičkije da se uopće ne provodi.
Dugo vremena, standardni režim za metastaziranje raka debelog crijeva je kombinacija 5-fluorouracila i leukovorina, čija je učinkovitost kao prva linija kemoterapije 16-21%.
Razvoj i uvođenje u kliničku praksu novih lijekova (irinotekan, oksaliplatin, itd.) I novih shema za njihovo korištenje (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) omogućilo je ponovno razmatranje mjesta
Sl. 23.3. Faza operacije
kemoterapije u liječenju metastatskog raka jetre. Kombinacije stvorene na temelju tih lijekova omogućile su povećanje ukupne učinkovitosti liječenja do 35-39%.
Dubinske studije u području karcinogeneze, proučavanje mehanizama funkcioniranja tumorskih stanica postalo je poticaj za sintezu lijekova za ciljanu terapiju, kao što je bevacizumab (avastin) - inhibitor receptora za endotelne stanice vaskularnog faktora rasta, cetuksimab - inhibitor receptora za epidermalni faktor rasta, celekoksib - inhibitor ciklooksimaba sigenazy-2. Preliminarni rezultati brojnih studija o učinkovitosti kemoterapije s uključivanjem ovih lijekova u režim liječenja pokazuju potencijal za povećanje učestalosti objektivnog odgovora, vremena do progresije i ukupnog preživljavanja.
Rezultati kemoterapijskog liječenja neoperabilnog HCC-a ostaju više nego skromni: stopa preživljavanja od jedne godine ne prelazi 15%, a srednja stopa preživljavanja je 18 mjeseci.
Od 1970-ih, tehnika regionalne intra-arterijske infuzije lijekova u zajedničku jetrenu arteriju korištena je kako bi se smanjila ukupna toksičnost i povećala koncentracija kemoterapijskog lijeka u tumorskom tkivu. Prema nekim podacima, izravni učinak na HCC zabilježen je u 47-60% slučajeva.
Postoje radovi na kombiniranoj primjeni intraarterijske kemoterapije i imunoterapije za HCC. U ovom slučaju, kliničko poboljšanje zabilježeno je kod gotovo polovice bolesnika, međutim, nije se promatrao porast očekivanog trajanja života.
Chemoembolizacija se koristi i samostalno iu kombinaciji s drugim metodama liječenja.
Metoda se temelji na posebnosti dovoda krvi u čvorove jetre i tumora. 75% krvi koja teče u jetru isporučuje se kroz portalnu venu i samo 25% kroz jetrenu arteriju, dok je dotok krvi u tumorsko tkivo 95% zbog više kisikom arterijske krvi iz jetrene arterije. Tako se tijekom embolizacije grana jetrene arterije stvara zona ishemije, kojoj su tumorske stanice vrlo osjetljive. U ovoj zoni razvija se ishemijska nekroza.
Osjetljivost tumora na kemoterapiju izravno ovisi o njegovoj koncentraciji. Kod regionalne arterijske primjene, koncentracija lijeka u jetrenom tkivu je 10-100 puta veća od
sa sustavnom primjenom, a opći toksični učinak je, s druge strane, niži. Uvođenje embolizacije doprinosi kašnjenju lijeka u tkivu (od nekoliko sati do tjedana). Najraširenija je tzv. Embolizacija ulja, kada se koristi mješavina kemoterapijskog lijeka i uljnog kontrastnog sredstva.
Hemoembolizacija ne zahtijeva skupu opremu (pod uvjetom da je interventni radiolog na raspolaganju rendgenski televizijski kompleks). Indikacija za kemoembolizaciju je prisutnost primarnog ili metastatskog tumora (tumora) jetre u bolesnika koji mogu vršiti selektivnu kateterizaciju. Kontraindikacije uključuju nedovoljan protok krvi u krvi, zatajenje jetre, žučnu hipertenziju, volumen tumorskog mjesta više od 50% jetre, kao i otkazivanje srca i bubrega.
Osjetljivost tumora (primarnih i metastatskih) na kemoembolizaciju je 60-80%. S razvojem recidiva moguće su ponovljene manipulacije. Učestalost komplikacija, uključujući apsces ili nekrozu jetre, iznosi 5%. Smrtnost u rasponu do 30 dana nakon postupka je 1-3%.
Radioterapija. Daljinska radioterapija nije bila rasprostranjena zbog činjenice da male (subterapijske) doze nisu dale željeni rezultat, a kada su terapijske doze prilagođene, vjerojatnost razvoja radijacijskog hepatitisa je izuzetno visoka, iako neki autori navode povećanje SOD na 70 Gy i medijan preživljavanja (s HCC) - do 17 mjeseci.
Intraduktalna radioterapija, kako pokazuje MI Nechushkin i sur. (1998), vrlo je učinkovit u kolangiocelularnom karcinomu jetre i omogućuje povećanje prosječnog životnog vijeka do 19-29 mjeseci.
Kako bi se smanjilo opterećenje zračenjem na nepromijenjeni parenhim jetre, razvijena je metoda lokalnog zračenja tumora isporukom radioizotopa izravno u tumor.
Radioembolizacija se koristi u kliničkoj praksi od 1980-ih. Poticaj razvoju ove tehnike bio je nezadovoljavajući rezultat DLT tumora jetre. Mikrosfere koje sadrže izotop iz itrija-90 ubrizgane su superselektivno kroz zajedničku jetrenu arteriju u žile koje opskrbljuju tumor. Zadovoljavajuća podnošljivost liječenja, nedostatak
ozbiljne komplikacije, ali povećanje očekivanog trajanja života se nije dogodilo, a tehnika nije široko rasprostranjena.
Potraga za novim, učinkovitim metodama utjecaja na tumore jetre danas su među prioritetima većine centara protiv raka. Posebna pozornost posvećena je minimalno invazivnim tehnikama, uz manji broj komplikacija za postizanje rezultata liječenja, u nekim slučajevima usporedivim s kirurškim zahvatom.
Razvoj interventne radiologije i najnovija dostignuća u području visokih tehnologija omogućili su nam stvaranje niza sustava koji imaju lokalni destruktivni učinak na tumor. U posljednjih 10 godina aktivno se razvija i koristi nova metoda za liječenje tumora jetre i široko se koristi - ablacija tumora, tj. lokalni destruktivni učinci koji dovode do razvoja nekroze, nakon čega slijedi organizacija. Važno je napomenuti da se metoda može primijeniti i tijekom abdominalnih operacija i transdermalno. To značajno proširuje kontingent pacijenata koji se liječe.
Ablacija (od latinskog. Ablacija) - metoda izravnog ciljanog ubijanja tkiva. Razlikuju se termalna ablacija i kemijska (uvođenje etilnog alkohola ili octene kiseline u tumor), elektrokemijska liza.
Kemijska ablacija je uvođenje kemijski aktivnog spoja (etilnog alkohola, octene kiseline, itd.) U tumorsko tkivo pod zračenjem (UZKT, CT). To je prilično uobičajena metoda liječenja u svijetu jer je minimalno invazivna, jednostavna, jeftina i daje dobre rezultate u liječenju primarnog karcinoma jetre. Određeni broj autora bilježi nižu stopu recidiva nakon uvođenja octene kiseline (u usporedbi s etilnim alkoholom).
Pod djelovanjem kemijskog sredstva (alkoholna otopina, kiselina) dolazi do dehidracije tumorskih stanica s razvojem koagulacijske nekroze i fibroze. Osim toga, razvija se nekroza endoteliocita i aktivira se agregacija trombocita, što dovodi do tromboze i ishemije.
Metoda se u pravilu primjenjuje u bolesnika s HCC na pozadini CP. U ovom slučaju, tumor ne smije prelaziti 30% volumena jetre. Kontraindikacije su jake jetre
neuspjeh, duboka trombocitopenija, tromboza portalne vene.
Nedostatak metode je potreba za višestrukim ubrizgavanjem (12 ili više uz uvođenje etanola) i dugo razdoblje nekroze. Osim toga, metoda je neučinkovita u liječenju metastaza jetre debelog crijeva.
Kod primarnih tumora promjera manjeg od 5 cm, potpuno je uništeno 70-75% slučajeva, s tumorima veličine od 5 do 8 cm - oko 60%.
Učestalost komplikacija, kao što je krvarenje u trbušnu šupljinu, hemobilija, apsces jetre, nakon ponovljenih injekcija je 1,3-13,4%, smrtnost - 0,09%.
Elektrokemijska liza razvija se od sredine 1990-ih. Metoda se sastoji u razaranju (lizi) tumorskog tkiva između para elektroda zbog litičkog djelovanja alkalija (natrijev hidroksid) i kiseline (klorovodične kiseline), formiranih u području katode i anode. Osim toga, uništenje je pojačano izravnim djelovanjem izravne električne struje. Zona utjecaja može se značajno povećati (do 20 cm u 1 sesiji) povećanjem broja elektroda uvedenih u tumor.
Toplinska ablacija je hipotermički učinak (kriorazgradnja) i skupina metoda hipertermičkih učinaka (mikrovalna, laserska, radio frekvencija i ultrazvučno uništavanje).
Krioablacija (kriorazgradnja) koristi se u liječenju tumora jetre od 1963. godine. Ona je najstarija i stoga najistraženija od svih metoda ablacije. To zahtijeva posebnu instalaciju. U nju se stavlja kriogeni materijal (tekući dušik ili argon) koji, cirkulirajući kroz sustav kroz krioduh ili kroz krioaplikator, spojen na tumor, stvara potrebnu sniženu temperaturu u fokusu (180-190 ° C ispod nule). U usporedbi s drugim metodama ablacije (kemijska, hipertermička), kriorazgradnja pokazuje značajno veću učestalost komplikacija (9-21%).
Napravljeni su i uspješno korišteni sustavi hipertermičke ablacije za lokalno povećanje temperature: radio frekvencija, mikrovalna pećnica i laser, te elektrode (svjetlosni vodiči) mogu se uvesti i izravno u organ (nakon laparotomije) i transdermalno pod kontrolom zračenja. Zona utjecaja mikrovalnog i laserskog aparata ima oblik vretena i nema
prelazi 1,8-2 cm u promjeru, stoga su često potrebne dodatne primjene. Osim toga, ultrazvučna jedinica s visokim intenzitetom također omogućuje lokalno podizanje temperature tkiva na 70 ° C.
Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta je tehnika hipertermičkog uništavanja tkiva ultrazvučnom energijom, koja je usredotočena na točku primjene na određenoj dubini u ljudskom tijelu. Istodobno, površne i duboke strukture i organi na putu grede ostaju netaknuti.
Učinak se postiže kroz dva mehanizma: prvo, temperatura raste zbog apsorpcije energije zvučnih valova, što dovodi do izrazitog termičkog oštećenja tkiva. Drugi mehanizam je fenomen prijelazne ili inercijalne kavitacije.
Nesumnjiva prednost metode (čak iu usporedbi s radiofrekventnom ablacijom) je njezina praktična neinvazivnost, budući da tehnologija ne zahtijeva nikakvu bušenje kože, jer sama sonda (elektroda) nedostaje.
Glavno ograničenje metode je nemogućnost korištenja u organima koji se tijekom disanja istiskuju. Osim toga, postoje ograničenja u područjima primjene. Dakle, metoda nije primjenjiva ako postoji tkivo kosti ili zraka na putu ultrazvučnih zraka između senzora i tumora.
Od tih uređaja danas samo jedan radiofrekvencijski aparat može dobiti zadanu sfernu zonu utjecaja promjera do 7 cm za vrijeme jedne primjene (RITA sustav). To je postalo moguće zahvaljujući uvođenju brojnih fundamentalno novih tehničkih rješenja, kao što su upotreba višestrukih elektrodnih sondi, ohlađenih elektroda, itd. Trenutno se razvijaju višenamjenska optička vlakna koja povećavaju područje nekroze tijekom laserske ablacije do 5 cm.
Radiofrekventna termoablacija, kao jedna od mladih metoda utjecaja na tumor, sve se više koristi u liječenju oboljelih od raka. Dobiveni rezultati omogućuju da se ova tehnologija u nekim slučajevima smatra neovisnom metodom liječenja u onkologiji. Nesumnjive prednosti metode koja se razmatra su njezina niska invazivnost i stvarni klinički učinak. Današnja metoda radiofrekventne ablacije
organski utkano u shemu kombiniranog i složenog liječenja tumora jetre.
Ukupno petogodišnje preživljavanje nakon kirurškog liječenja primarnog karcinoma jetre, prema različitim izvorima, iznosi od 10 do 30%. Prema American Cancer Society, petogodišnje preživljavanje raka jetre u 1975-1977. iznosio je 4%, u 1984-1986. - 6%,
1996-2002 - 10%.
Pitanja za samokontrolu
1. Definirati primarni i metastatski rak jetre.
2. Koji su trendovi morbiditeta i mortaliteta od primarnog raka jetre u Rusiji i svijetu?
3. Opisati makroskopski rast primarnog karcinoma jetre.
4. Navedite histološke varijante raka jetre.
5. Koji su čimbenici vodeći u etiologiji i patogenezi HCC?
6. Koja je uloga opisthorhoze u nastanku kolangiokarcinoma?
7. Mjere za prevenciju primarnog karcinoma jetre.
8. Koji su klinički simptomi primarnog karcinoma jetre?
9. Opisati razdoblja razvoja i kliničke oblike raka jetre.
10. Koje su metode dijagnosticiranja raka jetre?
11. Koji su principi i metode liječenja primarnog i metastatskog raka jetre.
Patogeneza raka jetre
Primarni karcinom jetre je jedan od globalnih zdravstvenih problema. To je ozbiljna bolest, koja zauzima 5. mjesto u svijetu po učestalosti pojave i treća po stupnju smrtnosti među rakovima. Postoje četiri vrste primarnog karcinoma jetre. U njima dominira hepatocelularni karcinom, koji se u Velikoj Britaniji nalazi 10 puta češće od cholangiocarcinoma intrahepatičkih žučnih putova, i 20 puta češće od angiosarkoma. Hepatoblastom je rijetka bolest u djetinjstvu. Do danas postoji značajna količina podataka o etiologiji i patogenezi ove bolesti.
Svake godine u svijetu je registrirano više od 500.000 novih slučajeva hepatocelularnog karcinoma. U Velikoj Britaniji i SAD-u stopa incidencije je 1,8 na 100 000 muškaraca i 0,7 na 100 000 žena. Tumor se javlja u ljudi svih dobnih skupina - od djece do starijih osoba. Učestalost distribucije u svijetu (na 100.000 ljudi) varira od 104 u Mozambiku do 29 u Južnoafričkoj Republici i 12 u Nigeriji.
Na Zapadu dominira ciroza jetre (oko 90%) u nastanku hepatocelularnog karcinoma. Taj proces obično ovisi o dobi: kod mladih ljudi karcinom se često javlja na pozadini necirotičnih promjena. Najveći rizični čimbenici za razvoj hepatoma su kronični hepatitis (kao posljedica akutnog virusnog hepatitisa B), hepatitis C i hemochromatosis (hemohromatoza - ciroza akumulacije (pigmentna ciroza) - povezana je s manjkom enzima koji veže željezo na protein i time regulira njegovo usisavanje).
Osim toga, hepatom se često javlja u bolesnika s alkoholnom cirozom jetre koja se razvija nakon kroničnog hepatitisa B. Kod neinficiranih bolesnika bolest je rijetka. Bolesnici s primarnom bilijarnom cirozom i HBsAg-negativnim pacijentima imaju značajno manji rizik od razvoja karcinoma jetre (u usporedbi s drugim vrstama ciroze). Hepatocelularni karcinom češće se otkriva kod muškaraca (omjer bolesnih muškaraca i žena je 11: 1) i bolesnika s kroničnom cirozom starijom od 50 godina.
Razvoj hepatoma u cirozi jetre otkriven je iu područjima s visokom stopom incidencije iu relativno uspješnim područjima. Istovremeno, trajanje ciroze je važniji pokazatelj od njegove etiologije. Dakle, rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma u bolesnika s kroničnom cirozom 20 godina nakon početka bolesti je oko 5% u žena i 20% u muškaraca. Stopa incidencije dobro oblikovane ciroze je oko 3-5% godišnje. Povećane razine alfa-fetoproteina (AFP) u krvi također mogu biti povezane s razvojem tumora.
Geografija hepatocelularnog karcinoma može se povezati s različitim čimbenicima. Ciroza jetre, bez obzira na etiologiju, glavni je faktor rizika za razvoj hepatoma. Europa i Sjeverna Amerika su relativno uspješna područja za rizik od raka jetre; alkoholna ciroza je najčešća. U zemljama s visokom učestalošću hepatocelularnog karcinoma češće se dijagnosticira makronodularna ciroza koja se razvija na pozadini infekcije virusom hepatitisa B (HBV). Takav visoki rizik od raka jetre povezan je s konzumacijom proizvoda koji zbog nepravilnog skladištenja postaju zahvaćeni aflotoksinom (plijesni gljivice Aspergilis flavus). Toksin je jedan od čimbenika koji stimuliraju stvaranje tumora.
Značajnu ulogu u razvoju karcinoma jetre ima virusna infekcija hepatitisa B. Među stanovnicima endemskih područja za hepatocelularni karcinom, 80% pacijenata ima virus hepatitisa B u krvi, a studije pokazuju da HBsAg-pozitivni pacijenti imaju mogućnost od 230: 1 da se razboli. Na Zapadu, samo u 15-20% slučajeva, pacijenti pokazuju pozitivnu reakciju na virus hepatitisa B. U genomu hepatocita, DNA sekvence virusa su otkrivene kod HBsAg-pozitivnih pacijenata.
Jednako važan u razvoju hepatocelularnog karcinoma je virus hepatitisa C (HCV). To je virus koji sadrži RNA i ne ulazi u DNK domaćina. Međutim, proteini nastali ovim virusom aktiviraju stanične gene. Istraživanja provedena posljednjih godina pokazala su da liječenje kroničnog hepatitisa C s interferonom X smanjuje rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma [5]. Nositelji virusa hepatitisa C su 0,2% populacije Sjeverne Europe i 5% populacije Dalekog istoka. Virus hepatitisa C prenosi se parenteralnim putem. Hepatitis C je češći u SAD-u, Europi i Japanu.
Ultrasonogram velike hepatocelularne malignosti (naznačeno linijom koja povezuje križeve), cijeđenje lijevog bubrega.
Patogeneza raka jetre
Najčešći anatomski tip hepatocelularnog karcinoma je višestruki nodularni oblik (60%). Masivni anatomski oblik (30%) često karakterizira prisutnost oštećenja okolnog tkiva. Preostalih 10% hepatocelularnih karcinoma je u difuznom obliku. Okolno tkivo u 80% slučajeva otkriva cirotične promjene. U skupini bolesnika kod kojih nema takvih transformacija strukture tkiva, brojčani omjer spolova je isti, a prosječna dob je niža. Kod nekih pacijenata u odsutnosti ciroze, tumor formira niti kolagenskih niti (fibrolamelarni karcinom).
Stanice tumora kolangiokarcinoma intrahepatičnih kanala formiraju cjevaste strukture, obično s opsežnom fibrozom.
- Povratak na sadržaj odjeljka "Onkologija"