Mehanička žutica

Opstruktivna (punjenje - blokada) žutica - opasno stanje koje se razvija kod pacijenata zbog kršenja odljeva žuči, povezanog s pojavom mehaničke prepreke njegovoj struji. Stoga se često naziva opstruktivna žutica. Budući da se nakon jetre javlja opstrukcija odljeva žuči, ova žutica se također naziva subhepatičnom.

Postoji mnogo razloga za zatvaranje žučnog kanala kod odraslih bolesnika. Ovo je:

• kongenitalne malformacije žučnih putova, koje se pod određenim uvjetima manifestiraju,
• prisutnost kolelitijaze,
• upalne bolesti bilijarnog trakta,
• bolesti gušterače,
• tumori, i benigni, koji, zbog svog položaja ili veličine, stisnu ili preklapaju žučne kanale i maligne.

Osim toga, helmintska invazija može uzrokovati povrede žuči, prethodne kirurške zahvate i tako dalje. Međutim, u većini slučajeva uzrok blokade su još uvijek maligne bolesti.

Normalno, žuč teče kroz kanale prema gradijentu tlaka. Njegova izolacija iz jetre odvija se pod tlakom od 300-350 mm Hg. Čl., Koji se dalje nakuplja u žučnom mjehuru, istiskuje se iz nje, zahvaljujući redukciji pod tlakom od 250 mm Hg. Art., I, ako je sfinkter Oddi opušten, slobodno istječe u duodenumu, gdje se miješa sa sokom gušterače i dolaznom hranom.

Bilirubin sadržan u žuči, ulazeći u crijevo, pod utjecajem enzima bakterija koji žive u crijevima, postaje stercobilinogen, koji mrlje stolicu smeđom bojom. Uz smanjenje količine žuči koja ulazi u crijevo, izmet postaje lakši. A uz potpunu blokadu, dobivaju bijelu i sivu boju.

Mehanizmi razvoja opstruktivne žutice

Žutica se razvija jer se prirodni odljev žuči smanjuje ili zaustavlja, a jetra nastavlja proizvoditi žuč, usprkos mehaničkoj opstrukciji. Kao rezultat, žuč znoja u zidove žučnog mjehura i kanala, a žučni pigmenti (bilirubin) ulaze u krvni i limfni sustav (kolemija). Sklera, koža, sluznice postaju žute.

Toksični učinak žučnih kiselina djeluje:

• na sinusnom čvoru srca, što dovodi do smanjenja ritma (dolazi do bradikardije);
• na središtu vagusnog živca, na zidovima krvnih žila - smanjuje se krvni tlak.
• Središnji živčani sustav trpi - javlja se depresivno raspoloženje, poremećen san, glavobolja, umor i slabost.
• Jako svrab uzrokovan iritacijom receptora kože s žučnim kiselinama.

Ako dođe do opstrukcije u žučnim kanalima, prekida se normalan protok žuči, a žuč ne ulazi u crijevo, izmet postaje lagan (aholični). Crijevna probava je uzrujana. Smanjena je apsorpcija masti, izmet postaje masan (steatorrhea), a vitamini topljivi u mastima - tokoferol, vitamin K, retinol - se ne apsorbiraju. Kao posljedica nedostatka vitamina K, u tijelu se javlja povreda zgrušavanja krvi, a dolazi do povećanog krvarenja, kao i kod brojnih simptoma drugih avitaminoza.

Zbog činjenice da bubrezi pokušavaju osloboditi krv iz viška bilirubina, mokraća, naprotiv, uveliko potamni. Žučne kiseline smanjuju površinsku napetost mokraće, pa se jako pjene ("pivo").

Simptomi opstruktivne žutice

Dakle, s opstruktivnom žuticom je dostupno:

• žuta boja (kanarinka boja sa zemljanim tonovima) kože, bjeloočnice i sluznice,
• pruritus je karakterističan,
• svjetlo kal,
• tamni urin
• asthenovegetativni poremećaji
• bradikardija i smanjenje A / D.

Drugi simptomi su povezani s osnovnom bolešću ili su komplikacija bolesti. bol:

• Ako je uzrok opstrukcije žučnih putova tumor koji se razvija u njima, u području velike duodenalne papile ili u glavi gušterače, bol je mutna, lokalizirana u epigastriju i vraća. Samo 20% bolesnika s takvom lokalizacijom tumora uopće se ne žali na bol.
• Bol opstrukcije kamenih kanala je sasvim drugačija. Oni su oštri (kolike), lokalizirani desno u hipohondriju, dani ispod lopatice, ispod ruke, iza prsne kosti.

1-2 dana nakon bolnog napada pojavljuje se žutica.

• Hipertermija se javlja kada se upala veže na žuči (kolangitis). Temperatura je febrilna u prirodi i može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti.
• Često jetra može rasti.
• Ožiljci i hematomi nalaze se na koži, čak i uz manje ozljede.
• Pacijenti na kapcima imaju ksantome, naslage kolesterola, koje strše iznad kože, imaju žućkastu boju, dobro su istaknute promjera oko 5-6 mm.

Stanje bolesnika naglo se pogoršava kada dođe do opstruktivne žutice i može ozbiljno ugroziti život. Stoga, kod prvih znakova pojave ovog stanja potrebno je otići u bolnicu radi dijagnoze i prve pomoći.

Osnovne metode za dijagnosticiranje opstruktivne žutice

laboratorija

Proučavanje biokemije krvi. Postoji povećanje:

• izravni bilirubin (više od 20 µmol / l);
• alkalna fosfataza;
• aminotransferaze (blago povišene);
• kolesterol.

Dok je test timola negativan.

instrumentalan

Glavni cilj instrumentalne studije je otkriti uzrok koji je doveo do opstrukcije žučnih putova, njegovog položaja, prirode i veličine. Osim toga, pronaći znakove koji se nalaze u subhepatic žutica - to je proširena žuč propusta, čiji su sadržaji heterogeni, a zidovi su zadebljana.

Koristi se kao skrining za diferencijalnu dijagnozu jetrene i mehaničke žutice.

Ultrazvučni kriteriji pomoću kojih se može pouzdano dijagnosticirati mehanički uzrok žutice su: deformitet žučnog mjehura ili njegovo povećanje, ekspanzija (više od 8 mm) zajedničkog žučnog kanala, drugi kanali više od 4 mm, otkrivanje kamenca u kanalima ili u žučnom mjehuru, te otkrivanje tumora glave. gušterača ili druga lokalizacija u bilijarnom traktu. Ako se kanali ne promijene, dok se jetra difuzno mijenja, onda je to u korist jetrene žutice, a ne opstruktivno.

Međutim, prema statistikama, prema ultrazvučnom pregledu, opstruktivna priroda žutice može se ustanoviti samo u 75% slučajeva.

• radiodijagnostici

CT abdomena u bolusnom kontrastu

To je najpreciznija metoda za otkrivanje tumora žučnih kanala, gušterače ili dvanaesnika što dovodi do žutice. Nažalost, kompjutorska tomografija ne otkriva uvijek mala, ne-kontrastna kamenja, čak i ako su dovela do začepljenja žučnog kanala. MRI je pogodniji za ovu svrhu.

MOL-holangiografija

Ova metoda istraživanja koristi se, u pravilu, osim CT-a abdominalne šupljine kako bi se pažljivo proučavala bilijarna trakta, to pomaže u utvrđivanju uzroka opstrukcije: kamenja, strikture kanala ili njihovog sužavanja. Također daje ideju o parenhimnim organima: jetri i gušterači.

Endoskopska ultrazvuk

Ova metoda je kombinacija ultrazvuka i endoskopske, koja vam omogućuje da istražite organe gastrointestinalnog trakta iznutra pomoću ultrazvuka. Gušterača i njezina glava, žučni kanali, zidovi jednjaka, želuca i sl. Dobro se vizualiziraju iz duodenuma. Budući da se ultrazvučni senzor nalazi u blizini organa, rezolucija je vrlo velika, što vam omogućuje da dobijete mnogo važnih informacija. Međutim, potrebna vam je posebna oprema, istraživanje traje dugo.

Ako neinvazivne metode ne pružaju jasnu dijagnostičku sliku, koriste se invazivne tehnike.

1. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

Ova metoda je endoskopska i izvodi se u 2 faze u X-ray sobi. Budući da se velika duodenalna papila nalazi na stražnjoj strani unutarnjeg zida silaznog dijela dvanaesnika 12, ispituje se pomoću endoskopa s lateralnom optikom. U BDS se umeće kanila kroz koju se u žučne kanale ubrizgava radioaktivna tvar. Zatim provodite fluoroskopiju žučnih i pankreasnih kanala.

Provođenje ove tehnike zahtijeva posebnu vještinu i dobru medicinsku pripremu pacijenta od liječnika endoskopa, jer je postupak dugotrajan i ima određene kontraindikacije.

Ovaj se postupak ne provodi u bolesnika s teškim somatskim bolestima, akutnim pankreatitisom i intolerancijom na jod. Tehnika se ne koristi ako je izlazni dio zajedničkog žučnog kanala potpuno zatvoren kada je MDP u području velikog divertikula ili nije dostupan iz drugih mehaničkih razloga.

U slučaju dijagnostičkog ERCP-a, može se koristiti terapijska intervencija - endoskopska papilfosinkterotomija (EPST) za dekompresiju bilijarnog trakta i endoskopski uklanjanje kamenca (holedoholitoekstrakcija), kao i dilatacija balona suženja žučnih putova.

Komplikacije su moguće u 3-10% slučajeva s ERCP: kao što je akutni pankreatitis, kolangitis. Kod papilotomije (rijetko -1%) može doći do krvarenja i perforacije duodenuma. Stoga, najčešće, planiranje takve studije, odmah podrazumijeva vođenje naknadne medicinske intervencije.

Perkutana transhepatična holangiografija (CPHG) s perkutanom transhepatičnom kolangiostomijom (CPHC)

Kada je koledo "nisko" blokiran, a ERCP ne djeluje, indicirana je perkutana transhepatična holangiografija (CCHG). U ovoj studiji, punkcija se izvodi tankom posebnom iglom u točki 8-9 interkostalnog prostora duž desne sredine aksilarne linije. Igla je umetnuta 10-11 cm u smjeru XI-XII kralježaka pod ultrazvučnom kontrolom, u horizontalnom smjeru. Kada se igla nalazi na udaljenosti od 2 cm desno od kralježnice, igla se polako uklanja, stvarajući negativan pritisak u štrcaljki. Trenutak pojave žuči znači da je vrh igle u lumenu žučnog kanala. Žuč se uklanja i kanali se pune vodotopivim kontrastom i izvodi se fluoroskopija.

Ova studija daje informacije o protoku pokreta kontrasta u fiziološkom smjeru, omogućujući vam da pratite lokalizaciju i opseg opstrukcije, za razliku od ERCP-a. Studija je informativnija s proširenim žučnim kanalima (u 90% slučajeva moguće je dobiti informacije).

Međutim, budući da je postupak invazivan i povezan s punkcijom jetre, ima nekoliko kontraindikacija. Takva se studija ne bi trebala provoditi u općem ozbiljnom stanju pacijenta, kršeći sustav zgrušavanja krvi, jetrenih hemangioma, kada je crijevo između prednjeg trbušnog zida i jetre, s ascitesom i netolerancijom na pripravke joda.

Moguće komplikacije: bilijarni peritonitis, ulazak krvi u žučne kanale, krvarenje, stvaranje fistule itd.

Nakon ChCHHG često se izvodi medicinski postupak CHCHD (česta perkutana transhepatična drenaža bilijarnog trakta), koji je palijativna minimalno invazivna kirurgija. Suština metode je da se žuč daje ili izvana (vanjska drenaža) ili u dvanaesnik (unutarnja drenaža), zbog čega je moguće postići dekompresiju u žučnim kanalima i zaustaviti mehaničku žuticu, eliminirati kolangitis. Nakon eliminacije žutice i normalizacije stanja, većina pacijenata će moći obaviti radikalno kirurško liječenje. Takva obuka omogućuje smanjenje učestalosti komplikacija i smrtnosti nakon radikalnih operacija u bolesnika s subhepatičnom žuticom.

3. Fistuloholnocistokolangiografija

U nekim slučajevima, kada je opstruktivna žutica popraćena značajnim širenjem žučnog mjehura, javlja se tumor glave pankreasa, ili su zahvaćeni distalni dijelovi žučnih putova, kada se tradicionalni kirurški zahvati ne mogu provesti zbog ozbiljnog stanja pacijenta, a onda se koristi holecistom. To se može postići punkcijom pod ultrazvučnom kontrolom, laparoskopijom ili kirurškim putem. Ako se izlučivanje žuči obnovi, žučnog stabla se može usporediti korištenjem holecistostomije.

Prema individualnim indikacijama za dijagnozu se koriste hepatobilijarna scintigrafija, biopsija jetre, elastografija, retrogradna endoskopska ili perkutana transhepatična holedohoskopija s biopsijom.

Sindrom endotoksemije

Oštećenje strukture jetre i kršenje njegove antitoksične funkcije dovodi do činjenice da se u tijelu nakupljaju otrovne tvari, kao što su aldehidi, fenoli, indol, skatol. Ove tvari i izravni štetni učinci žučnih pigmenata na tijelo, zbog holemije, dovode do poremećaja metabolizma općenito. Trpjeti živčani, kardiovaskularni, izlučni i drugi sustavi.

Poraz organa i sustava je toliko ozbiljan da čak i ako je moguće operativno obnoviti normalan protok žuči, začarani krug nije uvijek moguće prekinuti. Stoga, što prije započne liječenje, to je bolji rezultat.

Pogotovo često tijekom produljenog postojanja žutice dolazi do progresije samo jetrene, ali i bubrežne insuficijencije, koja se ne može zaustaviti, a to je fatalno.

Liječenje opstruktivne žutice

Iskusni kirurzi znaju da izvođenje operacije na vrhuncu teške žutice često dovodi do smrti. Nedavno je razvijena taktika 2-stupanjskog liječenja.

U prvoj fazi potrebno je postići eliminaciju kolestaze. U ovom slučaju, minimalno invazivne intervencije koriste se u kombinaciji s konzervativnim metodama liječenja. Endoskopske ili transdermalne drenažne metode koriste se za obavljanje dekompresije bilijarnog trakta.

U drugoj fazi, u pozadini slabljenja žutice, poduzimaju se radikalne kirurške metode.

Jasno je da radikalno liječenje ovog stanja izravno ovisi o uzroku opstrukcije.

Primjerice, liječenje bolesti žučnih kamenaca svodi se na potrebu uklanjanja kamenja iz žučnih putova, gdje su uzrokovali opstrukciju, a potom - žučnog mjehura kao izvora migracije kamenja u kanale. Kod koledoholitijaze koristi se ERCP. Tijekom endoskopskog pristupa, poseban balonski kateter se umeće kroz sfinkter Oddija, uz pomoć kojeg se kanal proširuje i kamenac se uklanja. Ako je veličina kamena velika i stoga se ne može ukloniti, tada se primjenjuje holedohotomija ili sfinkterotomija. Uz pomoć ERCP-a liječenje je uspješno u 85% slučajeva. Ako kamen ima veličinu veću od 18 mm, tada se ona prethodno zdrobljuje s litotripterom, mehaničkim, laserskim ili magnetskim valom. To vam omogućuje povećanje učinkovitosti RCPG-a do 90%.

Ako se otkriju žučni kamenci, onda se uklanjaju. Trenutno se to obično izvodi laparoskopskom metodom.

U slučaju da je uzrok opstruktivne žutice tumor, nakon njegove eliminacije i poboljšanja stanja pacijenta, izvode se radikalne onkološke operacije.

Ako je nemoguće provesti radikalnu operaciju (stadij 4 raka), provodi se endoproteza (stenting) žučnih putova.

U našem centru provodi se cijeli niz dijagnostike, kirurškog i endoskopskog liječenja holelitijaze i njezinih komplikacija. Kirurško liječenje u većini slučajeva provodi se minimalno invazivno primjenom laparoskopske, endoskopske i endovaskularne tehnologije.

Možete dobiti savjete i odrediti pojedinačne taktike liječenja bolesti od liječnika našeg kirurškog odjela Klinike visokih medicinskih tehnologija nazvanih po N. Pirogov.

Zakažite se kod kirurga i endoskopije: +7 (812) 676-25-25 ili online.

Autor članka: Nepomnyaschaya Svetlana Leonidovna, liječnik-kirurg kirurškog odjela, najviša kvalifikacijska kategorija, dr.sc., izvanredni profesor.

Medicinska dokumentacija

Loš liječnik liječi bolest, dobar liječnik liječi bolest.

žutica

Ako je vaša koža žuta, odmah se obratite liječniku. Svatko bi trebao znati da se žutica manifestira kao posljedica ozbiljnih zdravstvenih problema. Mehanička (opstruktivna ili subhepatična) žutica nastaje zbog slabog otjecanja žuči kada su kanali blokirani. Zbog toga nastaje žutilo kože i sluznice.

Uzroci žutice

• žučni kamenci
• onkologija
• Bolesti gušterače
• Primarni sklerozni kolangitis
• Cista žučnog kanala
• Divertikulum duodenuma
• Kongenitalne patologije bilijarnog trakta
• Parazitski organizmi
• Bolesti velike duodenalne papile

Pojava opstruktivne žutice

Kako se pojavljuje žutica često ovisi o uzroku njezine pojave. Ako se tumori formiraju u tijelu, on počinje neprimjetno i "dobiva snagu" tijekom vremena. Kod pojave kamenja u žučnom mjehuru, simptomi se mogu pojaviti, a zatim iščeznuti, potpuno nestati.

Kad bolest postane žuta, ne samo vanjski epitel i sluznica: mokraća postaje tamna, izmet, naprotiv - svjetlo, a sama koža se stalno svrbi.

Popratni simptomi žutice su groznica, umor, nadutost i nagli gubitak težine, bolovi u prsima, ispod rebara, depoziti kolesterola.

Kako se dijagnosticira žutica

Valja napomenuti da je u slučaju sumnje na opstruktivnu žuticu potrebno provesti dijagnostiku za druge tipove: hemolitički, parenhimski.

Za točnu dijagnozu bolesti koriste se sljedeće metode istraživanja:

• Invazivne: perkutana, transhepatična holangiografija, endoskopska retrogradna kolangiografija.
• Neinvazivna: dijagnostika u laboratoriju, ultrazvuk, magnetska rezonancija, kolangiografija, kompjuterizirana tomografija.

Liječenje žutice

Nažalost, u većini slučajeva, bolest bez kirurške intervencije ne može učiniti. Vrlo mali postotak onih koji imaju ovu bolest mogu se liječiti lijekovima. Farmaceutsko liječenje propisuje specijalist u bolnici, a postupak se odvija pod obveznim nadzorom liječnika.

Kirurgija opstruktivne žutice

Gotovo odmah nakon dijagnoze, pacijent je spreman za operaciju. Cilj liječnika je što prije ukloniti uzrok žutice i spriječiti intoksikaciju tijela.

Kirurški zahvat obavlja se za:

1. osiguravanje normalnog protoka žuči (uključujući uklanjanje tijela koja ga sprečavaju);
2. normalizacija tlaka u žučnim strujama.

Kirurška intervencija može se izvesti u obliku punopravne operacije sa značajnim rezovima u abdominalnom području ili se sastoji od endoskopskih manipulacija. Moderne tehnike omogućuju nam da odredimo najprikladniju metodu za svaki slučaj posebno.

Srećom, opasne operacije koje ugrožavaju zdravlje pacijenta i ostavljaju ožiljke i ožiljke nakon rezova ili rupa, postaju sve rjeđi. Ovakav tretman zamijenio je endoskopiju, koja nije ozbiljno ozlijedila tijelo, a pacijentima je mnogo lakše prenijeti.

Endoskopsko liječenje opstruktivne žutice uključuje:

• arthroplasty;
• endoskopska papilfosinkterotomija;
• litotripsija i litoekstrakcija.

Zajedno s ovim metodama, koje se još uvijek ne masovno primjenjuju, provode se operacije uklanjanja divertikula, strikturnih striktura i žučnog mjehura kamenjem. U onkologiji često organi i tkiva koji su izravno povezani s zahvaćenim organom često zahtijevaju operaciju: crijeva, limfne čvorove. Ako pacijent odlazi na pomoć liječnika kasno, stručnjaci provode umjetni odljev žuči.

Inovacije u liječenju opstruktivne žutice

U procesu razvoja su uređaji za radijacijsko liječenje, koji se kombiniraju s operacijama oboljelih organa i tkiva.

Lokalne metode kemoterapije zahvaćenih područja tijela.

Prevencija bolesti

Nego za liječenje opstruktivne žutice, bolje je izbjeći unaprijed. Najbolji način je specijalizirano cjepivo koje štiti od bilo kojeg virusnog hepatitisa. Deset godina nakon cijepljenja ne može se bojati ove bolesti. Osim toga, kako bi se izbjegla žutica, morate pravilno rukovati proizvodima i piti iznimno čistu vodu. Zapamtite da se možete zaraziti i kontaktirati s pacijentovim tekućinama.

Prisutnost potrebne količine vitamina u tijelu također će značajno smanjiti rizik od bolesti. Koristite multivitaminske komplekse, minerale i askorbinsku kiselinu.

Zapamtite da je opstruktivna žutica vrlo ozbiljna bolest u kojoj je potrebno odmah konzultirati liječnika. Važno je ukloniti ne samo vanjske manifestacije, nego i izliječiti izvor žutice. Nemojte se razboljeti!

Liječenje opstruktivne žutice

Uzroci žutice u opstruktivnoj žutici je začepljenje ili stagnacija u žučnim kanalima.

Kao rezultat, struja žuči usporava ili se potpuno zaustavlja, pretvarajući stajaću žuč u kamenje. Zauzvrat, rezultirajući konkretreti ne dopuštaju da sljedeća serija žuči uđe u crijevo, što je uzrok kolestaze ili opstruktivne žutice kolangitisa. U takvim uvjetima razvija se upala žučnih putova, žučnog mjehura i jetre. Postoji veliko oslobađanje žuči u krvotok, što izaziva žutu kožu i bjeloočnicu.

Osim žutice, glavni simptomi opstruktivne žutice su:

• Periodični akutni jetreni grčevi;
• Blaga mučnina (moguće povraćanje);
• Manifestacija žutosti kože i bjeloočnica nakon kolike;
• Povećana slezena i jetra.

Mogućnosti za razvoj opstruktivne žutice

Prema medicinskoj statistici moderne kirurgije, opstruktivna žutica može biti dva tipa: benigni i maligni. Prvi je slučaj zabilježen u dijagnostici 55% svih bolesnika s opstrukcijom bilijarnog trakta.

Uzroci benigne žutice mogu biti:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strogure u extrahepatic žučnog trakta;
3. pankreatitisa;
4. Prisutnost parazita u jetri i bilijarnom traktu;
5. Benigne lezije u velikoj predudenalnoj papili.

Nažalost, u preostalih 45% slučajeva, opstruktivna žutica je maligne prirode.

• Rak glave gušterače;
• Rak žučnog mjehura;
• Rak duodenalne papile;
• lokalizacija stanica raka i tumora iz drugih organa u jetru.

U oba slučaja prikazano je samo kirurško liječenje opstruktivne žutice s ciljem uklanjanja uzroka opstrukcije i dijete bilijarnog trakta. Treba imati na umu da hitna operacija ima ozbiljnije posljedice (komplikacije) za pacijenta, za razliku od planirane operacije.

Stoga, kada se gore navedeni neugodni simptomi pojave, nemojte pretjerivati ​​s pozivom na specijalistu. Može spasiti život!

Načelo liječenja opstruktivne žutice

Algoritam i taktike djelovanja u liječenju opstruktivne žutice mogu se podijeliti u pet faza:

1. Diferencijalna dijagnostika bila je usmjerena na otkrivanje uzroka dojki i poduzimanje nekih palijativnih (privremenih) mjera;
2. Preoperativna priprema uzimanjem mikroskopskih preparata;
3. Uklanjanje simptoma opstruktivne žutice minimalno invazivnom intervencijom s opstruktivnom žuticom.
4. Operacija i uklanjanje uzroka opstrukcije bilijarnog trakta;
5. Regenerativna terapija i stroga dijeta.

Razmotrite detaljnije princip djelovanja modernih liječnika u liječenju opstruktivne žutice.

Preoperativna priprema u liječenju opstruktivne žutice uključivat će nekoliko faza i konstruirati prema sljedećim taktikama:

• Normalizacija ravnoteže vode i elektrolita u tijelu pacijenta metodom intravenskih injekcija i kapaljki;
• Povećanje koagulacije krvi metodom mikromikrobne injekcije Vikasol;
• Čišćenje tijela otrovnih tvari metodom prisilne diureze;
• Uvođenje antimikrobnih lijekova za ublažavanje simptoma infekcije;
• Terapijska terapija usmjerena na poboljšanje mikrocirkulacije parenhima jetre;
• Djelomična ili potpuna privremena dekompresija mokraćnog sustava, kao jedna od palijativnih mjera u liječenju raka dojke. Za ovu najčešće korištenu endoskopsku metodu ili metodu perkutane / transhepatične žuči. Takva taktika pomoću moderne opreme omogućuje da se eliminiraju manifestacije opstruktivne žutice kako bi se privremeno olakšalo stanje pacijenta.
• Sljedeća akcija u liječenju raka dojke je operacija. Njegova tehnika, trajanje i složenost ovisit će o uzrocima zastoja žuči u bilijarnom traktu.
• Dakle, ako se u kanalima nalaze betoni, oni su ili potpuno uklonjeni, ili smrvljeni i prisiljeni nastaviti svoj pokret na prirodan način. Maligni tumori vjerojatno će biti uklonjeni i provedena temeljita kemoterapija. U nekim slučajevima preporuča se transplantacija jetre.

Prehrana bolesnika s rakom dojke

Važno je znati da kada pacijent ima opstruktivnu žuticu, pacijent se prebacuje na posebnu dijetu 5. Ova se dijeta sastoji uglavnom od žitarica s mlijekom ili vodom, nemasnih mliječnih proizvoda, kuhanog ili pečenog povrća i voća.

Osim toga, prehrana bolesnika s dojkom treba biti česta (najmanje 4-5 puta dnevno) i malim porcijama.

Važno je upamtiti da je prehrana glavni način održavanja tijela pacijenta tijekom pred- i postoperativnih razdoblja. Liječenje opstruktivne žutice s narodnim lijekovima može izuzetno otežati stanje pacijenta.

Moguće komplikacije nakon liječenja opstruktivne žutice

Glavni jamac oporavka pacijenta s dojkom je kompetentna i pravilno izvedena kirurška operacija. Međutim, prema statistikama, pogreške su napravili mladi kirurzi tijekom prilično jednostavne kolecistektomije. Dok složenije operacije obično izvode iskusniji i vještiji kirurzi. Otuda rast negativne statistike u smislu liječenja opstruktivne žutice i pojave različitih komplikacija.

Najčešća komplikacija je iatrogeno oštećenje žučnih putova. Ova nuspojava je posljedica nedovoljnog iskustva kirurga, žurbe tijekom operacije, nedovoljno osiguranog pristupa žučnim kanalima ili tehničke složenosti operacije.

1. Lijevi i nerazrijeđeni kamen u žučnim kanalima;
2. Propuštanje i nadzor tumora i drugih struktura, kao i indurativni pankreatitis;
3. Trauma žučnih kanala ili krvnih žila;
4. Neodgovarajuća drenaža bilijarnog trakta;
5. Nedovoljna obrada cističnog kanala;
6. Nekvalificirana i nedovoljna drenaža u području peritoneuma;
7. Slaba hemostaza.

Sve ove komplikacije mogu nastati kao rezultat točno pogrešne operacije. Međutim, valja imati na umu da neispravno izvedena kirurška intervencija može biti ne samo posljedica neiskustva kirurga.

Odlučujuću ulogu igraju takvi razlozi:

• upalni procesi i promjene u hepatoduodenalnom ligamentu,
• nestandardna struktura bilijarnog trakta kod pacijenta.

Nakon liječenja opstruktivne žutice postoji niz drugih komplikacija koje nisu povezane s kvalitetom kirurške operacije.

• peritonitis;
• Zatajenje jetre;
• Upala pluća ili upala pluća;
• tromboembolija;
• Razne nadoknade, itd.

No, unatoč takvom broju mogućih komplikacija, operacija na žučnom kanalu i strogo praćenje prehrane jedine su mogućnosti za poboljšanje stanja pacijenta.

Stoga ne odgađajte posjet liječniku. Bolje je provjeriti svoje zdravlje na vrijeme i učiniti sve što je moguće kako bi spasili sebe od radosti života i dugovječnosti! Pridržavajte se zdravog načina života i pravilne prehrane, a bolest će vas zaobići! Zapamtite, liječenje mehaničke žutice s narodnim lijekovima nije preporučljivo!

Mehanička žutica

Mehanička žutica je klinički sindrom koji se javlja kao posljedica narušavanja izlučivanja žuči u žučnim kanalima u dvanaesnik i manifestira se obojenjem kože i sluznica žuticom, bolovima u desnoj hipohondriji, tamnom urinom, akolohijskim izmetom i povećanjem koncentracije bilirubina u krvnom serumu.

Najčešće se opstruktivna žutica razvija kao komplikacija žučnog kamenca, ali može biti posljedica i drugih patologija organa probavnog trakta. Ako se pruži neblagovremena medicinska skrb, to stanje može izazvati razvoj zatajenja jetre i rezultirati smrtnim ishodom.

Uzroci opstruktivne žutice

Neposredni uzrok opstruktivne žutice je opstrukcija (blokada) bilijarnog trakta. Može biti djelomična ili potpuna, što određuje ozbiljnost kliničkih manifestacija sindroma.

Opstruktivna žutica može biti posljedica sljedećih bolesti:

• kolecistitis;
• kolangitis;
• ciste bilijarnog trakta;
• bolest žučnih kamenaca;
• strikture ili ožiljci žučnih kanala;
• hepatitis, ciroza jetre;
• pankreatitisa;
• tumori jetre, dvanaesnika, želuca ili gušterače;
• parazitske invazije;
• mirizzi sindrom;
• povećani limfni čvorovi koji se nalaze u portalnoj pukotini;
• operacije na žuči.

Patološki mehanizam razvoja opstruktivne žutice je kompliciran. Ona se u većini slučajeva temelji na upalnom procesu koji utječe na bilijarne traktate. Na pozadini upale javljaju se edemi i zadebljanje sluznice kanala, što dovodi do smanjenja lumena. Sam po sebi taj proces krši prolaz žuči. Ako u ovom trenutku čak i mali kamenac uđe u kanal, odljev žuči uz njega može se čak i potpuno zaustaviti. Akumulirajući i stagnirajući u žučnim žilama, žuč doprinosi njihovom širenju, uništavanju hepatocita, ulasku bilirubina i žučnih kiselina u sustavnu cirkulaciju. Bilirubin iz žučnog kanala koji prodire u krv nije povezan s proteinima - to objašnjava njegovu visoku toksičnost za stanice i tkiva u tijelu.

Prestanak žučnih kiselina u crijevu krši apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima (K, D, A, E). Kao rezultat toga, proces zgrušavanja krvi je poremećen, razvija se hipoprotrombinemija.

Dugotrajna stagnacija žuči u intrahepatičnim kanalima doprinosi naglašenom uništenju hepatocita, što postupno dovodi do formiranja zatajenja jetre.

Čimbenici koji povećavaju rizik od opstruktivne žutice su:

• oštar gubitak težine ili, naprotiv, pretilost;
• infekcije jetre i gušterače;
• operacije na jetri i žuči;
• ozljede desnog gornjeg kvadranta trbuha.

Simptomi opstruktivne žutice

Akutni je početak rijetkost, najčešće se klinička slika razvija postupno. Simptomima opstruktivne žutice obično prethodi upala bilijarnog trakta, čiji su simptomi:

Kasnije se pojavljuje žućkasto bojenje kože i sluznice, što se s vremenom povećava. Kao rezultat, koža pacijenta dobiva žućkasto-zelenkastu boju. Ostali znakovi opstruktivne žutice su tamne mrlje mokraće, promjena boje izmeta, svrbež kože.

Ako se bolesniku ne pruži medicinska pomoć, onda se na pozadini masovne smrti hepatocita poremeti funkcije jetre i razvija se zatajenje jetre. Klinički, ima sljedeće simptome:

• povećan umor;
• pospanost;
• koagulopatsko krvarenje.

Kako se zatajenje jetre odvija, mozak, bubreg, srce i pluća pacijenta su oslabljeni, tj. Razvija se poremećaj višestrukih organa, što je nepovoljan prognostički znak.

Najčešće se opstruktivna žutica razvija kao komplikacija žučnog kamenca, ali može biti posljedica i drugih patologija organa probavnog trakta. Pogledajte i:

dijagnostika

Pacijent s mehaničkom žuticom hospitaliziran je u Zavodu za gastroenterologiju ili kirurgiju. Ultrasonografija bilijarnog trakta i gušterače izvodi se kao dio početne dijagnoze. Ako se otkrije produljenje intrahepatičkih žučnih puteva i koledoha (žučnog kanala), prisutnosti konkrementa može se dodatno odrediti kompjutorskom tomografijom bilijarnog trakta i magnetskim rezonantnim kromosomom.

Dinamička scintigrafija hepatobilijarnog sustava i perkutana transhepatična holangiografija provode se kako bi se utvrdio stupanj opstrukcije žučnog sustava, obilježja mjesta kamenca i odljev žuči.

Najinformativnija dijagnostička metoda za opstruktivnu žuticu je retrogradna kolangiopankreatografija. Metoda kombinira rendgenske i endoskopske studije bilijarnog trakta. Ako se tijekom istraživanja otkriju konkrementi koji se nalaze u ledu koledoka, oni se uklanjaju (ekstrahiraju), odnosno postupak se prebacuje iz dijagnostičkog u medicinski. Kada se otkrije tumor koji uzrokuje opstruktivnu žuticu, izvodi se biopsija nakon čega slijedi histološka analiza biopsije.

Laboratorijske studije za opstruktivnu žuticu uključuju sljedeće studije:

• koagulogram (otkriveno je produljenje protrombinskog vremena);
• biokemijski testovi krvi (povećana transaminaza, lipaza, amilaza, alkalna fosfataza, razine izravnog bilirubina);
• kompletna krvna slika (povećanje broja leukocita, pomicanje leukocitne formule u lijevo, povećanje ESR, moguće je smanjiti broj trombocita i crvenih krvnih stanica);
• koprogram (nema žučnih kiselina u izmetu, prisutna je značajna količina masti).

Kako se zatajenje jetre odvija, bolesnikov mozak, bubreg, srce i pluća su oslabljeni, tj. Razvija se višestruko zatajenje organa.

Liječenje opstruktivne žutice

Glavna metoda liječenja opstruktivne žutice je operacija, čiji je cilj obnavljanje protoka žuči u dvanaesnik. U cilju stabilizacije stanja bolesnika provodi se detoksikacija, infuzija i antibakterijska terapija. Za privremeno poboljšanje protoka žuči koriste se sljedeće metode:

• choledochostomy - stvaranje drenaže nametanjem vanjske fistule na žučni kanal;
• cholecystostomy - stvaranje vanjske fistule žučnog mjehura;
• perkutana punkcija žučnog mjehura;
• nazobilijarnu drenažu (postavljanje katetera u žučnu žlijezdu tijekom retrogradne kolangiopanokreatografije).

Ako se, unatoč pokušaju liječenja opstruktivne žutice, stanje bolesnika ne poboljša, indicirana je perkutana transhepatična drenaža žučnih putova.

Nakon stabilizacije pacijentovog stanja, rješava se sljedeća faza liječenja opstruktivne žutice. Endoskopija je poželjnija jer su manje traumatični. U slučaju strikture tumora i cicatricijalne stenoze provodi se žučenje žučnih puteva, nakon čega slijedi ugradnja stentova u njihov lumen, tj. Izvodi se endoskopsko stentiranje koledoha. Prilikom blokiranja sfinktera Oddija kamenom, pribjegavaju endoskopskoj dilataciji balona.

U slučajevima kada endoskopske metode ne uspijevaju ukloniti prepreku odljevu žuči, pribjegavaju tradicionalnoj otvorenoj abdominalnoj kirurgiji. U postoperativnom razdoblju, kako bi se spriječilo prodiranje žuči u trbušnu šupljinu kroz šavove, izvodi se vanjska drenaža žučnih putova duž Halsteada (ugradnja polivinilkloridnog katetera u panj cističnog kanala) ili vanjska drenaža žučnog trakta duž Kerua (ugradnja posebne T-cijevi).

Dijeta za opstruktivnu žuticu

U složenom liječenju opstruktivne žutice, važna je važnost kliničke prehrane. U preoperativnom razdoblju, dijeta bi trebala osigurati smanjenje opterećenja jetrenih stanica, a nakon operacije - promicanje brzog oporavka tijela.

Pacijentu se preporučuje piti najmanje dvije litre tekućine dnevno, što pridonosi brzom uklanjanju bilirubina, čime se smanjuje njegov negativni utjecaj na središnji živčani sustav, bubrege i pluća.

Preoperativni izbor bolesnika uključuje napitke bogate ugljikohidratima (otopina glukoze, kompot, slatki, slabi čaj). To vam omogućuje da zadovolji energetske potrebe tijela i istovremeno ne uzrokuje preopterećenje jetre, pomaže u poboljšanju metaboličkih procesa.

Nakon operacije i poboljšanja stanja pacijenta, dijeta se polako širi, postupno uvodeći u prehranu voćne sokove, mliječne žitarice, juhe od povrća. Hranu treba uzeti u otrcanom obliku i imati sobnu temperaturu. Pod normalnom tolerancijom hrane, riba ili jela od mesa (pare ili kuhana) uključena su u prehranu.

Masti u prehrani su znatno ograničene. Uz dobru toleranciju pacijentu se može dati vrlo mala količina maslaca i biljnog ulja. Životinjske masti su kontraindicirane.

Nakon što se stanje pacijenta stabilno stabilizira, dopušteno je uključiti jučerašnji ili sušeni bijeli kruh, mliječne proizvode s niskim udjelom masti u prehrani.

prevencija

Prevencija opstruktivne žutice uključuje sljedeća područja:

• pravodobno otkrivanje i aktivno liječenje holelitijaze, kroničnih infekcija hepatobilijarnog sustava;
• pravilnu prehranu (ograničenje hrane, hrane, prženja, masnih i bogatih ekstrakcijskim tvarima);
• odbijanje zlouporabe alkohola;
• vodeći aktivan način života;
• normalizacija tjelesne težine.

Ostali znakovi opstruktivne žutice su tamne mrlje mokraće, promjena boje izmeta, svrbež kože.

Moguće komplikacije

S pravovremenim početkom terapije, prognoza je povoljna. To se pogoršava u slučaju kompresije žučnog kanala malignim tumorom. Ako bolesnik nije odmah liječen kirurškim liječenjem, razvijaju se ozbiljne komplikacije:

• ciroza jetre;
• bilirubinska encefalopatija;
• sepsa;
• akutna (s potpunom opstrukcijom žučnog kanala) ili kronična (s djelomičnom opstrukcijom) zatajenje jetre.

Liječenje bolesnika s opstruktivnom žuticom. Prvi dio

Ciljevi liječenja

Cilj liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom je eliminirati kolestazu i spriječiti zatajenje bubrega i jetre. S obzirom na visoku smrtnost u operacijama na visini žutice, opće je prihvaćen pristup u dvije faze liječenja.

Dvostupanjski pristup liječenju opstruktivne žutice

• Prva faza. Provesti sveobuhvatno konzervativno liječenje i izvesti minimalno invazivne zahvate s ciljem uklanjanja kolestaze. U slučaju neriješene ili povećane žutice, dekompresivne zahvate treba hitno provesti u roku od 2-3 dana od trenutka hospitalizacije.
• Druga faza. Minimalno invazivne intervencije u 20-40% slučajeva su konačne metode liječenja. U drugim slučajevima provodi se druga faza liječenja - kirurške intervencije se izvode kako se žutica rješava u povoljnijim uvjetima.

Od prvog dana pacijentovog boravka u bolnici, sve dijagnostičke aktivnosti provode se na temelju sveobuhvatne konzervativne terapije koja je usmjerena uglavnom na prevenciju zatajenja jetre i bubrega. Najvažniji pokazatelj kliničkog tijeka na kojem ovisi pristup liječenju bolesnika s opstruktivnom žuticom je stupanj zatajenja jetre. Prema kliničkim i laboratorijskim podacima, postoje tri stupnja njegove težine (Tablica 45-2).

Tablica 45-2. Kriteriji za težinu zatajenja jetre

Stupanj zatajenja jetre

Indikacije za hospitalizaciju

Bolesnike s dijagnozom opstruktivne žutice, bez obzira na vrijeme i težinu bolesti, treba hospitalizirati.

Tretman lijekovima

Ako bolesnik dođe s oštećenjem jetre III stupnja, liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege.

Dodijeljena prehrani (tablica 5a), obogaćena ugljikohidratima i proteinskim namirnicama. U prisustvu znakova encefalopatije, količina konzumiranog proteina je smanjena (na 20-30 g / dan). Kako bi se ograničila apsorpcija amonijaka, učinkovita su visoka klistira za čišćenje, antibakterijska dekontaminacija crijeva (vankomicin), oralna primjena pripravaka laktuloze (duphalac). Neutralizacija već formiranog amonijaka u krvnom serumu provodi se s glutaminskom kiselinom, L-ornitin-aspartatnim (heparumskim) pripravcima.

U cilju detoksikacije i obnavljanja energetske ravnoteže, vrši se intravenska infuzija otopina glukoze s dodatkom elektrolita i vitamina (akorbična kiselina, vitamini B, kalcijev glukonat, kalijev klorid). U slučaju teške intoksikacije, infuzijska se terapija provodi u načinu prisilne diureze. Prema indikacijama koriste se ekstrakorporalne metode detoksikacije (plazmafereza, hemodiafiltracija, MARS-terapija). Za prevenciju kolangitisa propisani antibiotici, po mogućnosti cefalosporini. Važna komponenta u liječenju opstruktivne žutice je prevencija erozija, čireva i krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. U tu svrhu propisuju se inhibitori protonske pumpe i lijekovi koji okružuju želučanu sluznicu.

U prisustvu kliničkih i laboratorijskih znakova akutnog kolangitisa, dekompresija ekstrahepatičnih žučnih putova i složeno konzervativno liječenje treba provoditi u hitnim slučajevima iu cijelosti (vidi dolje).

Kirurško liječenje

Osnova liječenja bolesnika s opstruktivnom žuticom je postupna terapija. U prvoj fazi postiže se rezolucija ili redukcija jačine žutice primjenom minimalno invazivnih instrumentalnih metoda duktalne dekompresije, au drugoj fazi se izvode kirurške intervencije s ciljem konačne obnove protoka žuči. S benignom prirodom opstruktivne žutice kod 50% pacijenata, minimalno invazivne instrumentalne metode omogućuju potpuno uklanjanje opstruktivne žutice i konačne su metode liječenja. Druga polovica bolesnika izvodi izravne kirurške zahvate u različito vrijeme nakon instrumentalne dekompresije žučnih putova kako žutica nestaje, a funkcija najvažnijih organa i sustava se obnavlja.

Dekompresija žučnih putova
Vrsta dekompresije žučnog kanala ovisi o razini i prirodi opstrukcije odljeva žuči. Najčešći načini dekompresije žučnih kanala:

• EPST;
• perkutana transhepatična kolangiostomija;
• kirurška kolecistostomija i mikrokolecistostomija;
• arthroplasty;
• intraoperativna dekompresija.

Svaka metoda instrumentalne dekompresije žučnih putova ima svoje indikacije i ograničenja. U pravilu se provode kao nastavak različitih dijagnostičkih studija, što također određuje izvedivost korištenja jedne ili druge metode dekompresije ekstrahepatičnih žučnih putova.

EPST je minimalno invazivna metoda odabira eliminacije žutice uzrokovane koledoholitijazom (sl. 45-7).

Sl. 45-7. Endoskopska papilfosinkterotomija. Endoskopska slika, i - kateter je umetnut u izrezanu papilu; b - vađenje kamena.

Indikacije za ispunjenje i predviđanje ishoda EPST-a temelje se na točnoj predodžbi o tipu opstrukcije odljeva žuči (veličina kamenja, njihov položaj i broj, stanje usta zajedničkog žučnog kanala, itd.). Kada veličina kamenja ne prelazi promjer zajedničkog žučnog kanala, koji se primjećuje u 90% bolesnika, to se smatra povoljnim tehničkim uvjetima za uspješno obavljanje EPST-a, uklanjanje kamenja i obnavljanje prolaska žuči u dvanaesnik. U nekim je slučajevima preporučljivo koristiti Dormia petlju za to (Sl. 45-8).

Sl. 45-8. Kontrolna rendgenska snimka tijekom uklanjanja kamena iz zajedničke petlje žučnih kanala Dormia.

Veliki kamenac u žučnim kanalima kao uzrok opstruktivne žutice predstavlja poseban problem u bilijarnoj kirurgiji. Pri pokušaju endoskopskog uklanjanja žučnih kamenaca većih od 2 cm, koji znatno premašuju promjer lumena žučnih puteva, javljaju se posebne tehničke poteškoće (sl. 45-9).

Sl. 45-9. Veliki kamen u zajedničkom žučnom kanalu (endoskopska retrogradna kolangiopankreatikografija).

U takvim slučajevima kamenje ne spontano odlazi, teško ga je ukloniti uobičajenom Dormia petljom čak i nakon EPST-a. Ekstrakcija takvog kamenja moguća je samo nakon pred-litotripsije. Ako je potrebno provesti mehaničku intraduktalnu litotripsiju, koriste se različite vrste mehaničkih litotriptora i stentova.

Nakon selektivne kanulacije u zajedničkom žučnom kanalu i rendgenskom pregledu, ovisno o značajkama anatomske strukture papile, različite papilfosinkterotomije provode se različitim tehnikama. Duljina rezova papile određena je vidljivim i radiološkim znakovima (dužina uzdužnog nabora, mjesto prvog poprečnog nabora, veličina intramuralnog dijela i promjer zajedničkog žučnog kanala, veličina kamenja). Određivanje najprikladnije duljine incizija za vrijeme papilfosinkterotomije za veliko kamenje u zajedničkom žučnom kanalu je složena i ključna faza operacije. Veliki rez s EPST-om je opasan za krvarenje i retroduodenalnu perforaciju. Prilikom uklanjanja velikog kamenja ili njihovih dijelova, treba imati na umu da je ponavljanje prisilnog pomicanja kamenja kroz neadekvatnu veličinu kamena nastalo na kraju EPST-a, usta zajedničkog žučnog kanala nose opasnost od oštećenja mjesta intervencije. Uz očekivane komplikacije mehaničke litotripsije i litoekstrakcije, intervencija bi trebala biti ograničena na bilioduodenalnu protetiku ili nasbilijarnu drenažu, koja ne zahtijevaju opsežne EPST, ali dovoljna za uvođenje instrumenata za odvodnjavanje.

Tehnika litotripsije i litodekstrakcije.
Nakon izvođenja EPST-a, kroz košaru endoskopa u žučnu cjevčicu iznad kamena provodi se čvrsto držanje košare za košare, prekriveno teflonskim kućištem. Kamen je zarobljen u košari i odveden u distalni dio zajedničkog žučnog kanala (Sl. 45-10).

Sl. 45-10. Faze endoskopske litotripsije: a - oduzimanje i redukcija kamena pomoću posebne košare; b - držanje metalnog kućišta; - dijelovi uništenog kamena u zajedničkom žučnom kanalu.

Nadalje, kamen koji se nalazi u košari drži se, a teflonsko kućište se uklanja iz držača košare, nakon čega slijedi fleksibilan, izdržljiv metalni omotač niz kanal endoskopa do kamena. Proksimalni kraj rukohvata čvrsto je učvršćen u ručki uređaja za zatvaranje košare. Kako se košara postupno zatvara i kada se zarobljeni kamen pritisne, javlja se litotripsija. Dijelovi uništenog kamena se uklanjaju konvencionalnom Dormia petljom ili s balonskim kateterom za litostrahiranje. Ako je potrebno, postupak se ponavlja nekoliko puta do potpunog uništenja kamenja ili njihovih velikih dijelova.

Velike poteškoće nastaju kada se normalna petlja Dormie s kamenom umetne u distalni zajednički žuč, nakon čega je nemoguće ukloniti kamen u duodenum ili ga premjestiti u gornje dijelove kanala kako bi se oslobodio i uklonio instrument. Izlaz iz ove situacije je sljedeći: uklanja se endoskop, ostavljajući kamen s petljom bačenom u lumen kanala, nakon čega se izvodi hitna kirurška operacija (laparotomija, holedoholitomija, ekstrakcija kamena s petljom kroz holedohotomičnu rupu).

Dodatne tehnike omogućuju izvođenje endoskopske mehaničke litotripsije kada se u zajedničku žučnu cjevčicu s kamenom umetne zajednička petlja. Kada se kamen fiksira u kanalu s petljom preko nje, ručka se reže i endoskop se uklanja. Na metalni kabel alata stavlja se fleksibilno metalno kućište (duljine oko 1 m) koje se, pod kontrolom X-zraka, smanjuje duž kabela petlje do kamena (Sl. 45-11).

Sl. 45-11. Uklanjanje zaglavljenog kamena iz distalnog žučnog kanala: a - mjesto; b - držanje metalnog kućišta nakon uklanjanja endoskopa; u - zatezanje petlje "bestrzajnog" uređaja.

Proksimalni dio instrumenta fiksiran je u posebnom zateznom "bestrzajnom" uređaju, a kada je košara zatvorena, izvodi se litotripsija. Zatim se izvadi kompleks litotripsije, nakon čega se ponovno uvodi endoskop i dijelovi kamena se uklanjaju u duodenum. Uz gustu strukturu i veliko kamenje, takve intervencije su traumatične i opasne su zbog razvoja ozbiljnih komplikacija (krvarenje, nekroza gušterače, kolangitis, rane na zajedničkom žučnom kanalu, retroduodenalna perforacija).