Bolesti jetre u djece (2. dio)

Vrste oštećenja jetre
Laboratorijske manifestacije oštećenja jetre mogu se podijeliti u 2 vrste:
1) kolestatske ili opstruktivne lezije žučnih putova i
2) hepatocelularno oštećenje ili oštećenje stanica jetre.
Međutim, često postoji značajno preklapanje između vrsta oštećenja kod bolesnika s bolestima jetre.

Kolestazu karakterizira nakupljanje spojeva koji se ne mogu izlučiti zbog okluzije ili opstrukcije bilijarnog stabla. Stoga se serumske koncentracije tvari (žučni pigmenti, enzimi, žučne soli) koje normalno postoje u žuči ili se uklanjaju žuči obično povećavaju s kolestatskim stanjima. Alkalna fosfataza (AP), gama-glutamil transpeptidaza (GGT) i konjugirani bilirubin (svi zahtijevaju čisto stablo bilijara za eliminaciju) obično su povišeni.

Nasuprot tome, nekroza hepatocita nakon virusnog ili toksičnog jetrenog udara (npr. Predoziranje acetaminofenom ili virusnim hepatitisom) obično uzrokuje povećanje enzima sadržanih u hepatocitima, kao što su aminotransferaze (ALT i AST). Kod hepatocelularne bolesti serumske razine GGT i AP ne povećavaju se u istoj mjeri kao aminotransferaza. Ta razlika između dva glavna tipa oštećenja jetre nije uvijek jasna. Na primjer, kolestaza neizbježno dovodi do određenog stupnja hepatocelularne disfunkcije zbog toksičnog nakupljanja žuči unutar hepatocita i bilijarnog stabla. Kod hepatocelularne bolesti, smanjeni protok krvnih žila (mulj), koji se javlja kao posljedica nekroze hepatocita, također uzrokuje blago povećanje markera obstrukcije seruma (AP, GGT).

Dva glavna tipa bolesti jetre mogu se razlikovati u ranim fazama procesa bolesti, ali najčešće se dijagnosticira osnovna vrsta bolesti jetre tumačenjem kombinacije kliničkih i laboratorijskih kriterija, uključujući biopsiju jetre. To posebno vrijedi za novorođenčad i dojenčad koja se najviše slažu između vrsta oštećenja jetre. Najvažnije je prepoznati prisutnost kolestaze u bolesnika u ovoj dobnoj skupini, čak i kod prijevremeno rođenih beba koje imaju žuticu nakon 14 dana života zahtijevaju procjenu. Tablica 7 prikazuje ciljeve fazne procjene žutice.

Tablica 7.
Ciljevi za faznu procjenu žutice
Prepoznati kolestazu (nekonjugirana ili fiziološka hiperbilirubinemija)
Ocijenite ozbiljnost oštećenja jetre
Odvojite specifične nozološke jedinice (npr. Metabolički u odnosu na virusne u odnosu na anatomske)
Razlikovati bilijarnu atreziju od idiopatskog neonatalnog hepatitisa
Razlikovati idiopatski neonatalni hepatitis od progresivne obiteljske intrahepatične kolestaze i insuficijencije žučnih kanala.

U tablici 8 navedene su naše preporuke za prikupljanje podataka u procjeni djeteta s sumnjom na kolestazu. Predlaže se brza procjena za dojenčad koja dolaze u dobi od 2 mjeseca s kolestazom kako bi se brzo isključila bilijarna atrezija.

Tablica 8.
Fazna procjena dojenčadi sa sumnjom na kolestatsku bolest jetre

Potvrdite kolestazu
- Klinička procjena (obiteljska anamneza, povijest hranjenja, fizički pregled)
- Frakcioniranje serumskog bilirubina i određivanje serumske razine žučne kiseline
- Procijenite boju stolice
- Indeks hepatičke sintetske funkcije (vrijeme protrombina i albumina)

Prepoznati određene nozološke jedinice.
- Virusne i bakterijske kulture (krv, urin, cerebrospinalna tekućina)
- Površinski antigen hepatitisa B i drugi titri virusa i sifilisa (VDRL) u odabranih bolesnika u riziku
- Metabolički probir (tvari za smanjenje urina, aminokiseline urina i seruma.)
-Tiroksin i hormon koji stimulira štitnjaču
- Alfa 1 anti-trispin fenotip
- Znoj klorida
- Kvalitativna analiza profila žučnih kiselina u urinu
- ultrazvuk

Razlikovati bilijarnu atreziju od neonatalnog hepatitisa
- Hepatobilijarna scintigrafija ili duodenalna intubacija za sadržaj bilirubina
- Biopsija jetre

Testovi funkcije jetre
Budući da jetra ima veliku funkcionalnu pričuvu, abnormalni laboratorijski nalazi često su jedina manifestacija bolesti jetre i mogu se pojaviti mnogo prije očitih kliničkih manifestacija. U tipičnom scenariju, liječnik koji sumnja na bolest jetre obično propisuje testove funkcije jetre (testovi specifične za funkciju jetre) za procjenu funkcije jetre. Dosljedno promatrajući ove pokazatelje možete dati informacije o prognozi, odgovoru na terapiju i stupnju disfunkcije.

Međutim, izraz LFT nije potpuno točan, budući da su samo dva od parametara koji se obično dobivaju istiniti pokazatelji funkcije jetre - protrombinsko vrijeme (PT) i razine albumina u serumu - od kojih obje mjere sintetičku sposobnost. Svi ostali parametri su u suštini neizravni pokazatelji funkcije jetre, a mnogi od tih pokazatelja mijenjaju se u situacijama koje nisu bolesti jetre. Na primjer, povećanje aspartat aminotransferaze (AST) popraćeno je hemolizom crvenih krvnih stanica, raspadom mišića i bolesti gušterače.

Biokemijske abnormalnosti povezane s bolestima jetre nisu ograničene na LFT abnormalnosti. Na primjer, neketotska hipoglikemija sugerira defekt u beta-oksidaciji masnih kiselina i proizvodnju ketona. Teška ketoza - rijetka pojava kod dojenčadi - može ukazivati na organsku acidemiju, bolest akumulacije glikogena ili nedostatak neurogeneze. Povećanje anionskog pomaka u metaboličkoj acidozi također upućuje na organsku kiselost. Hipo- i hipertiroidizam može biti povezan s žuticom. Određivanje klorida znoja može biti potrebno kako bi se isključila cistična fibroza. Istraživanja željeza i feritina korisna su u dijagnostici neonatalne bolesti akumulacije željeza. Određivanje razine žučnih kiselina u mokraći i serumu obično pomaže eliminirati mogućnost kongenitalnih poremećaja metabolizma žučne kiseline. Razine sukcinil acetona u urinu mogu ukazivati na prisutnost tirozinemije. Analizu i kulturu urina treba uvijek dobiti od bilo kojeg djeteta sa žuticom, budući da je urosepsa obično povezana s konjugiranom hiperbilirubinemijom (npr. Infekcija mokraćnog sustava E coli). Anemija i hemoliza mogu ukazivati na prisutnost hemolitičkog stanja odgovornog za žuticu (obično nekonjugirano) i ne moraju biti povezane s bolestima jetre.

Od svih laboratorijskih ispitivanja najvažnije je frakcioniranje bilirubina.
Zdrava zrela jetra uklanja nekonjugirani bilirubin iz krvi i posreduje konjugaciju nekonjugiranog bilirubina s dvije molekule glukuronske kiseline. Konjugacija bilirubina pretvara suštinski topljivu mast (nekonjugirani bilirubin) u vodotopivu tvar (konjugirani bilirubin), koja se može osloboditi u žuč i vodeni okoliš. To je masno topljiva priroda nekonjugiranog bilirubina koja mu omogućuje da prodre u krvno-moždanu barijeru i potencijalno uzrokuje nuklearnu žuticu.

Fiziološka žutica novorođenčeta (u kojoj se povećavaju razine nekonjugiranog bilirubina) rezultat je nezrelosti sustava glukuronil transferaze odgovornog za konjugaciju bilirubina. Žutica povezana s dojenjem (neznatno privremeno usporavanje konjugirajuće sposobnosti) je obično rezultat komponenti sadržanih u majčinom mlijeku.

Kod nekonjugirane bilirubinemije nije vjerojatno da će doći do ozbiljnog oboljenja jetre, ali će možda biti potrebno procijeniti moguću hemolizu, prirođene abnormalnosti metabolizma bilirubina (npr. Crigler-Najar tip 1 i II) i disfunkciju štitnjače. Nekonjugirana hiperbilirubinemija ekstremnih stupnjeva može biti povezana s nuklearnom žuticom u novorođenčadi.
U prisutnosti konjugiranog (izravnog, vezanog) bilirubina, procjena treba biti agresivna. Serumski konjugirani bilirubin iznad 17 mcmol / L (1 mg / dL) ili iznad 15% ukupnog bilirubina treba smatrati nenormalnim i potrebno je odmah procijeniti! Razine nekonjugiranog bilirubina odražavaju prekomjernu proizvodnju bilirubina (npr. Kao rezultat hemolize) ili odgođenu sposobnost jetre da veže bilirubin. Konjugirana frakcija povezana je s ozbiljnim oboljenjem jetre i ukazuje na kolestazu.

Analiza urina
Urobilinogen nastaje kao rezultat razgradnje konjugiranog bilirubina od strane bakterija prisutnih u crijevnom lumenu, a nalazi se iu urinu. Većina urobilinogena ističe se stolicom kao što je koprobilinogen; 20% je podvrgnuto enterohepatičnoj recirkulaciji. Samo mali dio ulazi u urin, ali se povećava u prisustvu hepatocelularnog oštećenja zbog smanjenog unosa jetre i recirkulacije. Nesumnjivo, mokraćni urobilinogen gotovo je odsutan u prisutnosti opstruktivnog procesa, jer manje bilirubina prodire u crijevo, a manje se pretvara u urobilinogen. Zanimljivo je da se delta bilirubin, zbog kovalentnog vezanja na albumin, ne izlučuje u urinu, te stoga ostaje povišen u serumu neko vrijeme nakon početnog kolestatskog moždanog udara, budući da njegov nestanak ovisi o razgradnji albumina. -bilubin kompleks.

Aktivnost aminotransferaze
Razine alanin aminotransferaze (ALT) (ranije poznate kao serumski glutamin piruvat transferaza - SGPT) i AST (ranije poznate kao serumski glutamin oksaloacetatski transamin-SGOT) najosjetljivije su studije na nekrolizi hepatocita. Značajna povećanja ovih enzima koji se oslobađaju iz oštećenih hepatocita ukazuju na oštećenje hepatocelula. Blago poremećene razine također mogu biti povezane s kolestatskim procesima, budući da je povratni tok ili stazi žuči toksični za hepatocite. Ovi enzimi kataboliziraju reverzibilni prijelaz alfa amino skupine aminokiselina alanina i asparaginske kiseline u alfa keto skupinu ketoglutarne kiseline, što dovodi do stvaranja piro-grozdne kiseline (ALT) i oksalo octene kiseline (AST).

ALT je specifičniji za prisutnost bolesti jetre, jer se nalazi samo u malim koncentracijama u drugim tkivima (npr. U mišićima). Naprotiv, AST se nalazi u visokim koncentracijama u mnogim tkivima, uključujući srčane i skeletne mišiće, bubrege, gušteraču i crvene krvne stanice. Koenzim oba enzima je vitamin B6, tako da stalno abnormalno niske vrijednosti AST i ALT ukazuju na nedostatak vitamina B6.

Općenito, stope aminotransferaze još uvijek ne pružaju informacije o specifičnim dijagnozama, ali posebno visoke razine ukazuju na hepatotoksičnost lijekova (npr. Predoziranje acetaminofenom), hipoksiju / šok i virusni hepatitis. Ove razine još uvijek nemaju prediktivnu vrijednost; bolesnici s vrlo visokom abnormalnom stopom mogu se osjećati dobro, posebno u slučaju toksičnosti acetaminofena. Međutim, oni su korisni u praćenju pacijentovog kliničkog napretka, na primjer, progresivno opadanje stope AST / ALT kod mladog pacijenta koji ima HAV infekciju i koji se osjeća dobro za ostatak, je utješan znak da bolest jetre nestaje. Nasuprot tome, smanjenje vrijednosti AST / ALT u prisutnosti jetre koja se smanjuje, povećanje PT parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT) i bez kliničkog poboljšanja zloslutni su simptomi. To sugerira smanjenu masu hepatocita zbog nekroze, što smanjuje količinu dostupnih enzima za puštanje u cirkulaciju.

Razine alkalne fosfataze (AP)
AP je lokaliziran prvenstveno u membrani kanalika stanica jetre, tako da povišena razina serumske AR obično ukazuje na opstruktivnu bolest jetre (npr. Opstrukciju žučnih putova). Međutim, AR se nalazi u drugim tkivima, uključujući kosti, bubrege i tanko crijevo. Visoke stope AR najčešće se nalaze u djece tijekom razdoblja ubrzanog rasta, kao što su šiljci pubertalnog rasta. Posebno visoke razine trebale bi voditi oku na moguću patologiju kostiju (npr., Rahitisa), osobito ako povećanje AR nije povezano s povećanjem GGT-a. Ako su razine posljednjeg enzima također povišene, bolest kostiju je malo vjerojatna. Ova jednostavna opažanja smanjuju potrebu za frakcioniranjem AR vrijednosti u pojedinačne izoenzime kako bi se odredio točan izvor njihovog povećanja. Na primjer, cink-koenzim-AP - konstantno niske razine AR mogu značiti niske razine cinka u serumu.

Žučne kiseline u serumu i urinu
Proces proizvodnje i transporta koji se odvija u jetri (sinteza žučne kiseline, konjugacija i izlučivanje) održava razinu kolesterola, olakšava protok žuči i osigurava molekule površinski aktivnih deterdženata koje promiču crijevnu apsorpciju lipida. Pravilno funkcioniranje ovog sustava potiče ravnotežu između apsorpcije žučnih kiselina iz crijeva i njihovog unosa u hepatocite. U odsutnosti promjena crijeva (npr. Kratkog crijeva, Crohnove bolesti), razine žučne kiseline u serumu su pouzdan pokazatelj cjelovitosti enterohepatičke cirkulacije.

Iako žučne kiseline u serumu još uvijek ne daju specifične informacije o prisutnoj vrsti bolesti jetre, one su povišene u bolesnika s akutnom ili kroničnom bolešću jetre, kod kojih razina bilirubina može biti normalna. Promjene u razinama žučne kiseline u serumu mogu biti ne samo kvantitativne, nego i kvalitativne. U određenim bolestima, "atipične" žučne kiseline, kao što je litoholna kiselina, nakupljaju se umjesto normalnih količnih i cenodeoksiholnih kiselina. Interpretacija povišenih razina serumskih žučnih kiselina u novorođenčadi i dojenčadi komplicirana je prisutnošću relativne "fiziološke kolestaze" koja može dovesti do povišenih razina serumskih žučnih kiselina čak i kod zdravih dojenčadi. Međutim, specifični nedostaci u metabolizmu žučnih kiselina povezani su s kolestazom ili zbog nedovoljne proizvodnje normalnih trofičnih i koloretičnih žučnih kiselina ili prekomjerne proizvodnje hepatotoksičnih žučnih kiselina. Točna identifikacija prekursora metabolita omogućuje identificiranje specifičnih kongenitalnih poremećaja metabolizma žučnih kiselina. S najnovijim tehnološkim dostignućima kao što je masena spektrometrija s brzim atomskim bombardiranjem (brza atomska bombardiranja masena spektrometrija), moguće je provesti brzu analizu uzoraka urina od osoba sa sumnjom na specifične poremećaje žučnih kiselina i identificirati specifične kongenitalne poremećaje metabolizma žučne kiseline, kao što je neuspjeh. -beta-hidroksisteroidna dehidrogenaza / izomeraza i nedostatak delta-4-3-oksosteriod-5-beta reduktaze, koji se manifestiraju kao teška bolest jetre.

Gama-glutamil transferaza (GGT)
GGT - nalazi se u epitelu malog žučnog kanala, kao i unutar hepatocita; u gušterači, slezeni, mozgu, mliječnim žlijezdama, tankom crijevu, a posebno u bubrezima. Stoga povećanje serumskog GGT-a ne specifično ukazuje na bolest jetre.

Budući da razine GGT još uvijek nisu povišene kod osoba s abnormalnostima kostiju ili crijeva, takav nalaz je posebno koristan za identificiranje porijekla povišenih razina AR. Vrijednosti GGT-a (kao što je AR) mijenjaju se s godinama, laboratorij mora koristiti referentne vrijednosti koje odgovaraju starosti. Na primjer, naizgled visoka razina GGT kod novorođenčadi ne mora biti abnormalna; slični pokazatelji u ovoj dobnoj skupini obično su i do 8 puta viši od onih u odraslih. Konačno, GGT indikatori se mogu pojačati kao odgovor na različite farmakološke metode, kao što su antikonvulzivi, pa kliničar treba znati o izloženosti pacijenta drogama u nedavnoj prošlosti.

albumin
Smanjena razina albumina u serumu, koja se sintetizira u neravnomjernom endoplazmatskom retikulumu zdravih hepatocita, može ukazivati na smanjenu proizvodnju zbog smanjene funkcije jetre nakon hepatocelularne bolesti. Međutim, niska koncentracija albumina je kasnije manifestacija bolesti jetre. Kada je dostupna, izaziva sumnju na kroničnu bolest. Nema sumnje da je nagli pad albumina u bolesnika s dugotrajnom bolešću posebno alarmantan, iako takvo smanjenje u pacijenata s ascitesom može jednostavno odražavati promjenu u ukupnoj distribuciji.

amonijak
Proizvodnja amonijaka nastaje kao posljedica djelovanja bakterija kolona na proteine u prehrani, a jetra igra glavnu ulogu u njenoj eliminaciji. Nesumnjivo, slabo funkcionirajuća jetra još uvijek ne katabolizira amonijak. Hiperamonemija i encefalopatija su klasične manifestacije zatajenja jetre, postoji labilna korelacija između encefalopatije i razine serumskog amonijaka (osim ako se uzorak ne dobije u stanju gladi i brzo se transportira u laboratorij na ledu - može se dobiti povišena razina amonijaka).

Protrombinsko vrijeme (PT)
Razvoj faktora zgrušavanja II, VII, IX i X ovisi o adekvatnom unosu vitamina K (osobe s pothranjenošću su u opasnosti). Budući da je vitamin topiv u mastima, nedostatak vitamina K je čest u osoba s opstruktivnim oboljenjem jetre, kod kojih žučne kiseline još uvijek ne dospiju u crijeva. Slijedom toga, PT je vrijeme potrebno da se protrombin (faktor II) pretvori u trombin, obično povećan u prisutnosti bilijarne opstrukcije. RT se također može pojačati stvarnom hepatocelularnom bolešću, a slabo funkcionirajuća jetra ne može na odgovarajući način izvršiti gama-karboksilaciju gore navedenih faktora u jetri, unatoč prisutnosti vitamina K. To je osnova za parenteralno davanje (ne-oralnog) vitamina K pacijentima s povišenim PT indeksima., Ako ova terapija ispravi vrijednost PT, funkcija jetre je vjerojatno unutar normalnog raspona, a neadekvatnost je najvjerojatnije uzrokovana opstrukcijom. Stoga je korisno ponovno izmjeriti PT vrijednost nakon primjene vitamina K.

Jedan od prvih koraka u procjeni novorođenčeta s kolestazom je mjerenje PT / PTT i primjena vitamina K. Neliječena hipoprotrombinemija može dovesti do spontanog krvarenja i intrakranijalnog krvarenja.

Elementi u tragovima i poremećaji povezani s vitaminima
Bakar se nakuplja u jetri tijekom kolestaze jer se luči prvenstveno kroz žuč. Moguće je da interakcija između bakra, prooksidanta koji stvara slobodne radikale, i jetre koja je već zahvaćena kolestazom (u prisutnosti antioksidacijskog iscrpljenja, kao što je glutation i vitamin E) dodatno doprinosi već postojećem oštećenju jetre.

Mangan se također izlučuje prvenstveno putem bilijarnog sustava, te se stoga može akumulirati u jetri i uzrokovati hepatotoksičnost. Iz tog razloga smanjujemo ili čak zaustavljamo dodatke mangana u otopinama za potpunu parenteralnu prehranu bolesnika s jetrenim oboljenjem.

Aluminij se također oslobađa putem bilijarnog izlučivanja i hepatotoksičan je u velikim dozama. Kolestaza može dovesti do njenog nakupljanja u jetri.

Vitamini topljivi u mastima (A, D, E i K) se apsorbiraju zbog adekvatne hepatičke sekrecije žučnih kiselina u crijevni lumen. Kada se žučne kiseline ne izlučuju u crijevo, javlja se malapsorpcija vitamina topljivih u mastima. Štoviše, esteri vitamina A i E zahtijevaju hidrolizu prije apsorpcije, te, ovisno o žučnim kiselinama, intestinalnu esteraznu katalizu ove reakcije. Shodno tome, apsorpcija vitamina A i E se dalje smanjuje u bolesnika s kolestazom. Jetra je također odgovorna za jedan od koraka hidroksilacije potrebnih za metaboliziranje vitamina D u njegov aktivni oblik. Nedvojbeno, oslabljena funkcija jetre obično smanjuje razinu vitamina D, a rahitis je čest kod djece s kolestazom.

IMAGING I HISTOPATOLOGIJA ŽIVOTA I BILIARNOG TRAKTA
Ultrazvuk abdomena -
relativno jeftin, jednostavan za nošenje i obično se može poduzeti bez sediranja pacijenta. To vam omogućuje da mjerite veličinu jetre, da potvrdite promjene u strukturi jetre i prisutnost cističnih ili ne-cističnih parehimatoznih lezija. Choledoch ciste i kamenje može se otkriti s točnošću od 95%. Ultrasonografija je također korisna kao metoda probira za volumne lezije jetre i proširenih žučnih putova. Konačno, također potvrđuje odsutnost žučnog mjehura, što može ukazivati na prisutnost bilijarne atrezije.

Cholescintigraphy -
otkriva abnormalnosti u hvatanju jetre, kao i sposobnosti parenhimnog koncentriranja i izlučivanja. Snimanje s holofilnim radioaktivno obilježenim atomima N-supstituiranog imino diacetata (IDA), obilježenog tehnecijem-99, kao što je diizopropil-IDA (DISIDA) ili para-izopropil-IDA (PIPIDA), koristi se u ispitivanju djece s bolesti jetre. Ti radioaktivno obilježeni atomi koncentriraju se unutar žuči i tako daju sliku protoka žuči, čak iu prisutnosti izražene kolestaze. Pojava označenog atoma unutar regije crijeva nakon 24 sata zapravo isključuje bilijarnu atreziju, ali obrnuto nije istina. U stvari, odsutnost obilježenog atoma u crijevu ne mora predstavljati opstrukcijski defekt, već bolni proces parenhima u kojem je hvatanje ili koncentracija obilježenog atoma loša. Kako bi se olakšao protok žuči, pacijenti često primaju fenobarbital (5 mg / kg dnevno, podijeljeno u 2 dnevne doze) 3-5 dana prije skeniranja. Fenobarbital olakšava protok žuči induciranjem specifičnih jetrenih enzima u dojenčadi s nezrelim sustavima jetrenih enzima, ali u nedostatku drugih anomalija.

Generalno, skeniranja izlučivanja radionuklida nisu bitna za procjenu neonatalne kolestaze. Ovaj dugotrajan proces može potencijalno odgoditi dijagnozu. Štoviše, ima visoke lažno pozitivne (tj. Bez izlučivanja) i lažno negativne (tj. Jasno izlučivanje obilježenog atoma) indikatora (najmanje 10%) i nije jako djelotvorno kada su razine serumskog bilirubina povišene, Perkutana biopsija jetre ne smije se nikada odgoditi radi radionuklidnog skeniranja.

Kompjutorska tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI)
Ove dvije metode rijetko su potrebne kao metode prvog reda u dijagnostici bolesti jetre u djece. Međutim, one mogu biti korisne u određenim situacijama. CT-om jetre mogu se otkriti depoziti glikogena, željeza i lipida unutar jetrenog parenhima i mogu se jasno identificirati i karakterizirati novi rastovi u jetri. Međutim, CT je skuplji i tehnički teži u dojenčadi nego ultrazvuk, a pacijent je izložen ionizirajućem zračenju. MRI ima usporedivu osjetljivost na CT u prepoznavanju kemijskih razlika u tkivima i otkrivanju tumora i infiltrata bez ubrizgavanja kontrastnog sredstva ili izloženosti pacijenta ionizirajućem zračenju. Međutim, MR je skuplji i ne može se koristiti za otkrivanje naslaga kalcija ili kod pacijenata s implantiranim metalnim uređajima.

Perkutana biopsija jetre -
kardinalna metoda za brzo dolaženje do dijagnoze, temeljne bolesti jetre. Brza, sigurna i učinkovita metoda obično ne zahtijeva da pacijent bude u operacijskoj sali ili hospitaliziran tijekom noći. Može se ispitati histološka slika jetre; glikogen, bakar, željezo i druge komponente u jetrenom tkivu mogu se kvantificirati. Patolozi mogu utvrditi postoji li neki poremećaj akumulacije: potvrditi prisutnost Wilsonove bolesti (nakupljanje bakra), bolest akumulacije glikogena ili neonatalnu bolest nakupljanja željeza, kao i mnoge druge patološke uvjete. Histološka slika tkiva daje korisne informacije o stupnju fibroze ili prisutnosti ciroze i omogućuje dijagnosticiranje bilijarne atrezije, neonatalnog hepatitisa, kongenitalne jetrene fibroze i nedostatka alfa-1-antitripsina. Prijavljeno je da perkutana biopsija jetre može pružiti točnu dijagnozu bilijarne atrezije u 94-97% svih slučajeva, čime se eliminira rizik izlaganja djeteta s kolestazom uzrokovanog nedostatkom intrahepatičnog žučnog kanala do nepotrebne operacije.

SMANJENJE
AIH - autoimuni hepatitis
ALT - alanin aminotransferaza
AR - alkalna fosfataza
AST - aspartat aminotransferaza
GGT - Gama glutamil transpeptidaza
HAV - virus hepatitisa A
HVB - virus hepatitisa B
HCV - virus hepatitisa C
HDV - virus hepatitisa D
HEV - virus hepatitisa E
LFT - test funkcije jetre
RT - protrombinsko vrijeme
PTT - djelomični tromboplastin

Opstrukcija bilijarnog trakta

Sadržaj

Opće informacije

Opstrukcija bilijarnog trakta je začepljenje žučnih putova, kroz koje žuči teče iz jetre u žuč i tanko crijevo.

razlozi

Žučić je tekućina koja se formira u jetri. Sadrži kolesterol, žučne soli i metaboličke produkte kao što je bilirubin. Žučne soli pomažu tijelu da razgradi masti. Iz jetre žuč ulazi u žučni mjehur kroz žučne kanale, ovdje se nakuplja. Nakon jela žuč ulazi u tanko crijevo.

Kada su žučni kanali blokirani, žuči se nakupljaju u jetri, a žutica se razvija u krvi zbog povećanja razine bilirubina (žute boje kože).

Mogući uzroci bilijarne opstrukcije:

Ciste žučnih kanala
Otekle limfne čvorove u vratima jetre
žučni kamenci
Upala žučnih putova
Suženje žučnog kanala uslijed stvaranja ožiljnog tkiva
Oštećenje žučnog kanala tijekom operacija na žučnom mjehuru
Tumori žučnih putova i gušterače
Metastaze tumora u bilijarnom traktu
Infiltracija jetre i žučnih putova parazita - lamblia

Čimbenici rizika za bolesti uključuju:

Prisutnost u povijesti bolesti žučnih kamenaca, kroničnog pankreatitisa ili raka gušterače
Trauma u trbuhu
Nedavna operacija na žuči
Rak bilijarnog sustava u prošlosti (npr. Rak žučnih putova)

Kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom, opstrukcija također može biti uzrokovana infekcijom.

simptomi

Bol u gornjem desnom kutu trbuha
Tamni urin
groznica
svrab
Žutica (žućkasto bojenje kože)
Mučnina i povraćanje
Promjena boje kalcija

dijagnostika

Liječnik ili medicinska sestra pregledat će vas i vaš želudac.

Sljedeći rezultati ispitivanja krvi mogu ukazivati na moguću opstrukciju:

Povećan bilirubin
Povećana alkalna fosfataza
Povećani jetreni enzimi

Da bi se utvrdila moguća opstrukcija žučnog kanala, mogu se propisati sljedeći pregledi:

Ultrazvuk abdomena
CT-pregled abdominalnih organa
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
Perkutana transhepatična holangiografija (CHCG)
Magnetna rezonantna kolangiopanokreatografija (MRCP)

Opstrukcija žučnog kanala može također utjecati na rezultate sljedećih pregleda:

Sadržaj amilaze u krvi
Skeniranje žučnog mjehura radionuklidom
Lipaza u krvi
Protrombinsko vrijeme (PV)
Sadržaj bilirubina u mokraći

liječenje

Cilj liječenja je eliminirati opstrukciju. Kamenje se može ukloniti kroz endoskop tijekom ERCP-a.

U nekim slučajevima može biti potrebna operacija kako bi se uklonila opstrukcija. Ako je blokada uzrokovana kamenjem u žučnom mjehuru, obično se uklanjaju. Ako sumnjate na infekciju, liječnik vam može propisati antibiotike.

Ako je opstrukcija uzrokovana rakom, kanal se može proširiti. Ovaj se postupak naziva endoskopska ili perkutana (provodi se kroz kožu pored jetre) dilatacijom. Kako bi se osigurala drenaža u kanalu može se postaviti posebna cijev.

pogled

Ako se opstrukcija ne riješi, može dovesti do životno opasnih infekcija i opasnog nakupljanja bilirubina.

Dugotrajna opstrukcija može dovesti do kronične bolesti jetre. Većina opstrukcija se može eliminirati endoskopijom ili operacijom. Kada je blokada uzrokovana rakom, prognoza je obično lošija.

Moguće komplikacije

Ako se ne liječi, mogu se pojaviti komplikacije kao što su infekcije, sepsa i bolesti jetre, kao što je bilijarna ciroza.

Kada trebate posjetiti liječnika

Obratite se svom liječniku ako primijetite promjenu boje mokraće i stolice ili žutice.

prevencija

Budite svjesni svojih faktora rizika, tako da ćete biti lakše podvrgnuti pravovremenoj dijagnozi i liječenju u slučaju začepljenja žučnog kanala. Ne postoje metode za prevenciju opstrukcije bilijarnog trakta.

Bezalkoholno oboljenje masne jetre i kronična opstruktivna plućna bolest: postoji li osnova za komorbiditet? (pregled literature) Tekst znanstvenog članka o specijalnosti "Medicina i zdravstvena zaštita"

Sažetak znanstvenog članka o medicini i javnom zdravlju, autor znanstvenog rada - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

Razmatraju se glavni aspekti epidemiologije bolesti kao što su bezalkoholna bolest masne jetre (NAFLD) i kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), široko rasprostranjena u populaciji, čija se učestalost stalno povećava. Prikazane su teorije razvoja ovih nosologija domaćih i stranih autora. Analizom podataka iz literature utvrđene su zajedničke patogenezne veze prikazanih bolesti, kao što su sustavna upala i oksidativni stres, au studijama stranih autora uočen je i učinak NAFLD na respiratornu funkciju. Trenutno kombinirani tijek NAFLD-a i KOPB-a nije dovoljno istražen, što zahtijeva daljnja istraživanja.

Povezane teme u medicinskim i zdravstvenim istraživanjima, autor znanstvenog rada je Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NEALKOHOLNA MASTNA HEPATSKA BOLESTI I KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PULMONARNA BOLEST: JE LI TEMELJ ZA KOMORBIDNOST? (pregled literature)

Osnovni aspekti epidemiologije bolesti jetre (NAFHD) i kronične opstruktivne plućne bolesti (COPD) su epidemiologija od kojih je široko rasprostranjena. Ovdje se prikazuju mišljenja domaćih i stranih autora. Pokazalo se da je pokazano da je pokazano da je pokazano da je prikazano. Trenutno, srodni tijek NAFHD i COPD zahtijeva daljnje studije.

Tekst znanstvenog rada na temu „Bezalkoholna bolest masne jetre i kronična opstruktivna plućna bolest: postoji li osnova za komorbiditet? (pregled literature) "

NELALKOHOLNA MASTIČNA BOLEST I ŽIVOTNA BOLEST HRONIČNE OPSTRUKTIVNE BOLESTI: Postoji li osnova za komorbiditet? (PREGLED KNJIŽEVNOSTI)

G. A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Medicinsko sveučilište u Permu. Akademik E. A. Wagner, Perm, Ruska Federacija

NEALKOHOLNA MASTNA HEPATSKA BOLESTI I KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PULMONARNA BOLEST: JE LI TEMELJ ZA KOMORBIDNOST? (PREGLED KNJIŽEVNOSTI)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Permsko državno medicinsko sveučilište nazvano po E. A. Wagneru, Perm, Ruska Federacija

Ključne riječi. Nealkoholna masna jetrena bolest, kronična opstruktivna plućna bolest, komorbiditet.

[Bykova G.A. (* kontakt osoba) - stažistica na odjelu bolničke terapije; O. Khlynova - doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za bolničku terapiju; Tuev A. V. - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za bolničku terapiju].

Postaje sve očitije da bezalkoholna bolest masne jetre (NAFLD) i bezalkoholni sagestoheshtit (NASH) glavni su uzroci bolesti jetre u zapadnim zemljama. Prevalencija jetrene steatoze udvostručila se tijekom proteklih 20 godina, dok prevalencija drugih kroničnih bolesti jetre ostaje stabilna ili se čak smanjuje [22]. Prema Svjetskom časopisu za gastroenterologiju, u 2013. NAFLD je prepoznat kao najčešća bolest jetre na svijetu [14].

Pojmovi "bezalkoholna bolest masne jetre" i "bezalkoholna steatohepta-tit" smatrali su se kao neovisne nozološke jedinice tek 1980. godine, kada su J. Ludwig i sur. opisali su morfološke promjene u jetri, karakteristične za oštećenje alkohola, u osoba koje ne konzumiraju alkohol u hepatotoksičnim dozama [6]. Danas se razmatraju dva fenotipa masne bolesti: NAFLD (kao jednostavna steatoza bez oštećenja hepatocita) i NASH, što značajno povećava rizik od razvoja fibroze, ciroze jetre, zatajenja jetre i hepatocelularnog karcinoma. Oba fenotipa mogu imati progresivni tijek - od steatoze (nakupljanje triglicerida u više od 5% hepatocita) ili NASH (steatoza + upala) do ciroze jetre [6, 7].

Dakle, prema definiciji, NAFLD podrazumijeva razvoj patološkog procesa u odsustvu zlouporabe alkohola. Međutim, točna definicija hepatotoksične doze još uvijek nije posve jasna. U znanstvenoj literaturi o problemu bezalkoholne masne degeneracije jetre, vrijednost hepatotoksične doze alkohola kreće se od 1 alkoholne jedinice (oko 10 grama etanola po dozi) do 40 grama etanola dnevno [5, 7]. Trenutno, Američka gastroenterološka udruga (AGA - američka gastroenterološka udruga)

U svojim preporukama, ova preporuka sugerira u kliničkoj praksi da je ispijanje više od 21 alkoholnih jedinica za muškarce i više od 14 jedinica za žene u prosjeku tjedno bitno i razmotriti mogućnost alkoholnog oštećenja jetre. Jedna jedinica alkohola sadržana je u oko 250 ml piva (čvrstoća

4,8%), 100 ml suhog vina (12%), 70 ml obogaćenog vina (18%) i 30 ml jakih pića (40%) [7, 10].

Kako bi se procijenila prevalencija NAFLD-a, potrebno je razmotriti neke značajke. Točnost dijagnoze ovisi o metodama za procjenu akumulacije unutarstaničnih lipida, korištenju alkohola i kriterijima za određivanje granice između “normalne” uporabe i zlouporabe alkohola [5, 7, 19].

Prema Svjetskom časopisu za gastroenterologiju, 2012. smrtnost od NAFLD u općoj populaciji iznosi 0,2%, od steatohepatitisa - 16-6,8%. U bolesnika s jetrenom steatozom uočen je prijelaz u NASH u 10-20% slučajeva, kod ciroze - 0–4% u razdoblju od 10 do 20 godina. Prijelaz steatohepatitisa na cirozu javlja se u 5-8% nakon 5 godina promatranja, u 3-15% nakon 10-20 godina. Hepatocelularni karcinom razvija se u 2-5% onih koji se promatraju godišnje [24]. Prevalencija NAFLD-a kod pretilih pacijenata je 40-90%, u općoj populaciji u Europi - 20-30%, u zapadnim zemljama - 20-40%, au Sjedinjenim Državama - 27-34% [21]. U Saudijskoj Arabiji, znakovi debljine jetre otkriveni su u 10% bolesnika pregledanih tijekom CT-a jetre [13]. Taj je problem istraživao iranski znanstvenici: prevalencija NASH-a prema njihovim podacima bila je

2,9%, a čimbenici rizika su muški spol, urbani stil života, povećani indeks tjelesne mase i pretilost [21]. Prema biopsiji provedenoj na 437 bolesnika u Brazilu, izolirana steatoza otkrivena je u 42% slučajeva, steatohepatitis u 58%, au 27% u fibrozi. ciroza vyyav-

15,4%, hepatocelularni karcinom - 0,7% [13].

U Ruskoj Federaciji u 2007. godini provedena je otvorena multicentrična randomizirana prospektivna studija - promatranje DIREG_L_01903. Ova studija pružila je sveobuhvatne informacije o epidemiologiji NAFLD-a u Rusiji [4]. Od 25. ožujka do 26. studenog 2007. godine, 30.787 bolesnika pregledano je u 208 istraživačkih centara u Rusiji koji su se prijavili liječnicima poliklinike. Tijekom tog razdoblja, svi bolesnici uključeni u istraživanje, bez obzira na razlog traženja liječničke pomoći, bili su podvrgnuti ultrazvučnom pregledu jetre, kliničkim i biokemijskim testovima krvi. Prikupljeni su i analizirani demografski i antropometrijski pokazatelji subjekata (dob, spol, socijalni status). Prilikom prikupljanja anamneze, važnosti su pridodane popratnim bolestima i stanjima identificiranim prije uključivanja u studijski program (kardiovaskularne bolesti, osim arterijske hipertenzije, dislipidemije, dijabetes melitusa, menopauze, bolesti jetre). Posebnu pažnju zaslužuje uporaba alkoholnih pića, stoga je u anketi pojašnjena količina i vrsta alkoholnih pića, njihov kvantitativni sadržaj alkohola. Pri pregledu su otkriveni znakovi oštećenja jetre (telangiektazija - 6,7%, ikteričnost sklera - 5,7%, palmarni eritem - 2,2%, lepršljivi tremor ruku -1,2%). Nadalje, tijekom perkusije i palpacije procijenjena je veličina jetre. Hepatomegalija je otkrivena u 11,9% ispitanika. U laboratorijskom ispitivanju uzimani su u obzir sljedeći pokazatelji: aktivnost ALaT, ASaT, gama-glutamiltranspeptidaze, glukoze, kolesterola, triglicerida, protrombinskog vremena, broja trombocita, IB8-antitijela i ICS-antitijela. Ultrazvučni abdominalni pregled parenhima i veličine jetre i gušterače

žlijezda, promjer portalne i slezinske vene [4, 7].

Tako su na temelju anamneze, laboratorijskih ispitivanja i ultrazvuka jetre bolesnici dijagnosticirani NAFLD. S obzirom na veliki broj bolesnika, biopsija jetre nije provedena. Kao rezultat toga, NAFLD je otkriven u 26,1% bolesnika, a među njima je ciroza u 3% bolesnika, steatoza - u 79,9%, steatohepatitis - u 17,1%. U dobnoj skupini do 48 godina ova je dijagnoza zabilježena u 15% bolesnika; u dobi od 48 godina - u 37,4% bolesnika. Prema istraživanju utvrđena je značajnost svih analiziranih čimbenika rizika, a najčešća je prisutnost arterijske hipertenzije, dislipidemije, abnormalnog kolesterola i abdominalne pretilosti. Za svaki faktor rizika udio bolesnika s masnom bolešću jetre bio je veći od udjela bolesnika s istim čimbenikom rizika u cjelokupnoj populaciji bolesnika uključenih u analizu [4, 7].

Analiza rezultata ove studije pokazala je da NAFLD karakterizira visoka prevalencija među stanovništvom Ruske Federacije. Kod većine bolesnika asimptomatski ili asimptomatski. Otkrivanje bolesti se događa slučajno ultrazvukom i povećanjem aktivnosti transaminaza tijekom pregleda pacijenata koji u vrijeme liječenja ne pokazuju nikakve pritužbe vezane uz bolest jetre [4, 5, 7].

S obzirom na porast prevalencije, NAFLD mehanizmi se i dalje aktivno proučavaju. Na linijama mišjih hepatocita III-7 i Jer3B dobiveni su podaci o nekim mogućnostima blokiranja apoptoze izazvane nakupljanjem zasićenih slobodnih masnih kiselina (NSLC). Višak NSLC uzrokuje endoplazmatski-retikularni stres, koji se karakterizira oštećenjem i uništavanjem proteina retikuluma plazmatske membrane.

Fragmenti uništene membrane iniciraju apoptozu [9, 16].

Poznato je da se određena uloga u patogenezi bezalkoholne distrofije jetre pripisuje oksidativnom stresu [22]. Stoga, nedostatak sinteze enzima antioksidativne zaštite također može dovesti do steatoze. U bolesnika s biopsijom potvrđenog NAFLD, proučavan je polimorfizam MTP-493 G / T gena koji kodira protein trigliceridnog nosača u apolipoproteine vrlo niske gustoće. Inferiornost ovog proteina dovodi do narušenog uklanjanja viška lipida iz jetrenih stanica i hepato-steatoze [20].

Inzulinska rezistencija (IR), oksidativni stres i upalni proces i dalje se smatraju ključnim patogenetskim mehanizmima NAFLD. Da bi se opisala patogeneza bolesti, predložena je teorija "višestrukih pogodaka" (multi-hit). Povreda osjetljivosti stanica na inzulin dovodi do prekomjerne apsorpcije hepatocita oslobođenih slobodnih masnih kiselina i stvaranja steata za "prvi udar". Na pozadini steatoze i stvaranja reaktivnih kisikovih oblika uslijed složenih interakcija između stanica imunološkog sustava, makrofaga, hepatocita, to je druga faza - "višestruki drugi udar", a steatoza se pretvara u steatohepatitis i dalje u nealkoholnu cirozu jetre [6, 7].

Cijeli proces biokemijskih promjena potječe iz IR. Gubitak inzulinske osjetljivosti tkiva ovisnih o hormonima dovodi do neravnoteže metabolizma lipida. Aktiviraju se enzimi koji razgrađuju trigliceride u masnom tkivu, a oslobođene masne kiseline se nakupljaju u jetri. U hepatocitima se beta-oksidacija blokira, pa sustav jetrenih enzima ne može metabolizirati svoj višak. Nastaju vakuole lipida - steatoza jetre [5, 7].

Uzroci i mehanizmi steatohepatitisa nisu u potpunosti shvaćeni. Možda kombinirani učinak oksidativnog stresa, oštećenja stanica i upale dovodi do tog stanja. Jednako je važna prisutnost polimorfizma gena koji reguliraju imunološke procese [18].

Predložen je i novi marker za razvoj NAFLD-a, faktor rasta fibroblasta 21, koji se povećava u ovoj bolesti i korelira s razinom triglicerida [3].

S druge strane, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja se može spriječiti i liječiti, a karakterizira je trajno ograničenje brzine protoka zraka, koja obično napreduje i povezana je s izraženim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. U velikom broju bolesnika egzacerbacije i komorbiditeti, uključujući kardiovaskularni sustav, gastrointestinalni trakt, mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB-a [15].

Trenutno je KOPB globalni problem. U nekim zemljama svijeta prevalencija je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugima je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu na koji ljudi žive, njihovo ponašanje i kontakt s raznim štetnim agensima [11, 15].

Jedna od globalnih studija (projekt BOLD) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB-a pomoću standardiziranih upitnika i testova funkcije pluća u populacijama starijih od 40 godina u razvijenim i zemljama u razvoju. Tako je prevalencija KOPB od II. Stadija kod osoba starijih od 40 godina bila 10,1 ± 4,8%, uključujući muškarce - 11,8 ± 7,9%, a za žene - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Prema epidemiji

U istraživanju je učestalost KOPB u regiji Samara (stanovnici 30 i više godina) u ukupnom uzorku iznosila 14,5% (18,7% među muškarcima, 11,2% među ženama). Prema rezultatima još jedne ruske studije provedene u Irkutskoj regiji, bolest se javlja kod osoba starijih od 18 godina u urbanoj populaciji u 3,1% slučajeva, a među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Također je primijećeno da se učestalost opstruktivne plućne patologije povećava s dobi, što potvrđuju i rezultati ove studije - u dobnoj skupini od 50 do 69 godina, prevalencija među muškarcima koji žive u gradu je 10,1%, a 22,6% među ruralnim stanovnicima. Štoviše, gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima dijagnosticiran je KOPB [1, 11].

Prema WHO, u ovom trenutku, KOPB je četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Godišnje od toga umire oko 2,75 milijuna ljudi, što je 4,8% svih uzroka smrti. U Europi se smrtnost znatno razlikuje: od 0,2 na 100 000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 000 stanovnika u Ukrajini i Rumunjskoj [11, 15].

Između 1990. i 2000. godine smrtnost od kardiovaskularnih bolesti općenito i od moždanog udara smanjila se za 19,9 odnosno 6,9%, dok se smrtnost od KOPB-a povećala za 25,5%. Posebno je izražen porast smrtnosti kod žena [1, 11]. U isto vrijeme, prediktori smrtnosti bolesnika s ovom patologijom su čimbenici kao što su jačina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks tjelesne mase), fizička izdržljivost prema testu sa 6-minutnim hodanjem i težina otežanog disanja, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija [11, 23] ].

Istražuju se i patogenetske veze KOPB, a za ovu bolest povećanje broja

trofile, makrofage i T-limfocite (osobito CD8 +) u različitim dijelovima dišnog sustava i pluća. Takvo povećanje uzrokovano je povećanim zapošljavanjem, povećanim preživljavanjem i / ili aktivacijom. Makrofagi vjerojatno imaju regulatornu ulogu u upali kod COPD-a oslobađajući posrednike kao što su faktor tumorske nekroze, interleukin-8 (IL-8) i leukotrien B4, koji doprinose neutrofilnoj upali. Uloga T-limfocita još uvijek nije u potpunosti shvaćena. Epitelne stanice respiratornog trakta i alveole važni su izvori medijatora upale. Utjecaj dušikovog dioksida (NO, ozon (O3), ispušni plinovi na dizelske stanice na epitelne stanice, kao što je pokazano u eksperimentu sa zdravim dobrovoljcima, dovodi do snažne sinteze i oslobađanja proupalnih medijatora, uključujući eikozanoide, citokine i adhezijske molekule [1]., 15].

Sistemski upalni odgovor je relativno novi koncept u bolesnika s COPD, što je potvrđeno čestim porastom razine upalnih markera u perifernoj krvi (C-reaktivni protein, fibrinogen, leukociti, proupalni citokini: faktor nekroze tumora, IL-2p, IL-6, IL -8, kemo-kins). Točni mehanizmi sustavne upale nisu dobro shvaćeni. Pretpostavlja se da se odnos između lokalne (tj. Bronhopulmonalne) i sistemske upale ostvaruje na nekoliko načina:

1) oslobađanje citokina i slobodnih radikala izazvanih stresom iz bronholekularnog sustava u sistemsku cirkulaciju;

2) aktiviranje leukocita periferne krvi ili progenitorskih stanica u koštanoj srži; 3) stimulacija koštane srži i jetre s proupalnim medijatorima oslobođenim upalnim i strukturnim stanicama [1].

Glavni izvor oksidanata (slobodni radikali) u bolesnika s KOPB je

Dim cigareta u kampu (duhan): u jednom dahu cigaretnog dima nalazi se 1015 slobodnih radikala, a 1 g duhanskog katrana sadrži 1018 slobodnih radikala. Osim toga, duhanski dim povećava priliv i aktivaciju neutrofila i makrofaga, koji su glavni izvor proizvodnje endogenih oksidanata. Oksidacijski stres, tj. izlučivanje pretjerano velike količine slobodnih radikala u respiratornom traktu, ima snažan štetni učinak na sve strukturne komponente pluća, što dovodi do nepovratnih promjena u plućnom parenhimu, respiratornom traktu, plućnim žilama. Slobodni radikali dovode do smanjenja sinteze elastina i kolagena, ometaju strukturu drugih komponenti izvanstaničnog matriksa, kao što je hijaluron. Konačno, oksidativni stres aktivira proizvodnju transkripcijskog faktora n-kV, koji je odgovoran za povećanje ekspresije gena odgovornih za sintezu tumor-nekroznog faktora-a, IL-8 i drugih proupalnih proteina, što dovodi do povećanja upalnog odgovora [1, 11, 15].

Središnje mjesto u patogenezi KOPB je neravnoteža "proteinaze-antiproteinaze". Neravnoteža se javlja kao rezultat povećane proizvodnje ili aktivnosti proteinaza i kao rezultat inaktivacije ili smanjenja proizvodnje antiproteinaza. Često je neravnoteža proteinaza-antiproteinaza posljedica upale izazvane inhalacijom. Dakle, makrofagi, neutrofili i epitelne stanice izlučuju cijelu kombinaciju proteinaza. Sposobni su uništiti elastin, kao i kolagen, još jednu važnu komponentu alveolarnog zida [1].

Dakle, NAFLD i KOPB su često dijagnosticirane bolesti, čija prevalencija, kao i stopa smrtnosti zbog njihovog uzroka, stalno raste. Stoga je zanimljivo proučiti obje bolesti

prizma komorbiditeta. Štoviše, pitanje kombiniranog tijeka niza patogenih i nepovezanih patologija dobilo je sve veću pozornost u posljednje vrijeme [9, 10].

Tako bi u KOPB i NAFLD vjerojatno bilo moguće izolirati zajedničku patogenezu - oksidativni stres i sustavnu upalu: na primjer, duhanski dim izaziva stvaranje slobodnih radikala, koji ulaze u sistemsku cirkulaciju i mogu izazvati oštećenje jetre. Osim toga, proupalni medijatori neutrofila, sintetizirani kada su oštećeni slobodnim radikalima, stimuliraju stanice jetre.

U posljednjih nekoliko godina, pacijenti s KOPB s metaboličkim sindromom postali su prepoznatljivi, njegovi karakteristični kriteriji su: abdominalna pretilost, povećane koncentracije triglicerida u krvi, dislipidemija zbog aterogenog tipa, povećana rezistencija na glukozu ili inzulin, protrombotička i proupalna stanja, endotelna disfunkcija i sklonost aterosklerotičnoj vaskularnoj bolesti, povećavajući koncentraciju C-reaktivnog proteina. Dislipidemija, inzulinska rezistencija, proupalna stanja također su faktori rizika za razvoj NAFLD. Među pacijentima koji pripadaju ovom fenotipu, postoji visoka učestalost kardiovaskularnih bolesti, osobito arterijske hipertenzije (ovaj klinički oblik KOPB češći je u ženske populacije) [12].

Osim toga, prema S. Podimovi, kronične bolesti (rak, itd.), Kao i kongestivno zatajenje srca, bolesti pluća i kronična respiratorna insuficijencija često su praćene masnom hepatozom [8].

Kombinacija NAFLD i plućne patologije, uključujući KOPB, nije dobro shvaćena. Grupa autora u 2012. godini provela je studiju o proučavanju funkcije

vanjsko disanje u bolesnika s bezalkoholnom masnom degeneracijom jetre, ustanovljenom ultrazvukom. U istraživanju je sudjelovalo 2119 Korejaca u dobi od 30 do 75 godina. U bolesnika s masnom bolešću jetre, razina vitalnog kapaciteta pluća i volumen prisilnog izdisaja za 1 s niži su u usporedbi s kontrolnom skupinom. Pokazatelji respiratorne funkcije postupno su se smanjivali prema stupnju pretilosti jetre [17]. Također je primijećeno da je NAFLD povezan s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i otpornosti na inzulin, a funkcionalna aktivnost dišnog sustava može pojačati razvoj i pogoršanje tijeka kardiovaskularnih bolesti i metaboličkog sindroma.

Proučavanje obilježja tijeka kombinirane patologije KOPB i NAFLD također je važno zbog činjenice da u bolesnika s KOPB rizik od smrti raste s povećanjem broja povezanih bolesti i ne ovisi o vrijednosti FEV1 [11].

Stoga smatramo da je pitanje proučavanja ovog komorbiditeta relevantno, obećavajuće i imat će praktično i teorijsko značenje u klinici unutarnjih bolesti.

1. Avdeev S. N. Kronična opstruktivna bolest pluća. M.: Atmosfera 2010; 160

2. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (Revised 2008); po. s engleskog by ed. A. S. Belevsky. M.: Rusko dišno društvo 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V.T. Bezalkoholna bolest masne jetre - suvremeni pogled na problem. Liječnik 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D.S., Ivashkin V.T. Bezalkoholna masna bolest jetre kao sastavni dio metaboličkog sindroma. Ruske medicinske vijesti 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V.T., Drapkina O. M. Preporuke za dijagnosticiranje i liječenje bezalkoholnih oboljenja jetre. M.: Znanstveno vijeće za terapiju Ruske Federacije 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Dijagnoza nealkoholne bolesti masne jetre korištenjem neinvazivnih metoda probira populacije. Doktor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Dijabetes melitus tipa 2 i bezalkoholno oboljenje jetre. Učinci metformina. International Endocrinological Journal 2013; 5 (53), dostupno na http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Bolest jetre: vodič. M.: Medicina 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovcseva L.V., Beresne-w. L.N., Kachina A.A. Kako su bolesti civilizacije opasne za kardiovaskularni sustav? Bilten Permskog znanstvenog centra URO-a RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problem komorbiditeta arterijske hipertenzije i bolesti povezanih s kiselinom. Terapeutski arhiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Belevsky A.S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N.N. Ovcharenko S.I., Shmelev E. I. Savezne kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične opstruktivne bolesti pluća. Rusko dišno društvo 2014; dostupan na http://pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Kronična opstruktivna plućna bolest i povezane bolesti. Pulmologija 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologija bezalkoholne bolesti masne jetre. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. i sur. American College of Gastroenterology i American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 26: 202-208.

15. Globalna inicijativa za opstruktivnu plućnu bolest, Globalna strategija za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest 2014, globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest autorska prava, MCR VISION, 2014.

Ibrahim S.H., Akazawa Y., Cazanave S.C., Bronk S.F., Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D.D., Gores GJ Glikogen sintaza kinaza-3 (GSK-3) inhibicija lipoapoptoze hepatocita, J. Hepatol. u 2011. godini; 54 (4): 765-772.

17. Jung D.H., Shim J.Y., Lee H.R., Moon B.S., Park B.J., Lee Y. J. Odnos između bezalkoholne masne jetrene bolesti i plućne funkcije. Dnevnik interne medicine 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Bezalkoholna bolest masne jetre: pregled i bolesti i znanosti o probavi 2010; 55: 560-578.

19. Udruga bezalkoholnih masnih jetara, Američka udruga za

studija gastroenterologije, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Ne-alkoholna patogeneza masne jetre: sadašnjost i budućnost. Dig. Liver Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-ogromanova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Sinteza kolesterola i bezalkoholni masna bolest jetre neovisna o pretilosti. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Povezivanje polimorfizama glutamat-cistein ligaze i bezalkoholne masne jetrene bolesti. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Odrediti metabolički sindrom? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.