Bol na palpaciji žučnog mjehura

Žučni mjehur se palpira ispod donjeg ruba jetre, prema van s bočnog ruba desnog rektumskog abdominisnog mišića, približno na sjecištu desne sredine klavikularne linije koja se nastavlja do trbušne stijenke s horizontalnom linijom na razini IX rebra. Normalno, žučna se mjehura ne može otkriti. Osjećaj uvijek ukazuje na patologiju.

Dakle, moguće je palpirati žučnu kesicu u slučajevima kada su njezini zidovi zatvoreni, tj. u kroničnim upalnim procesima (kolecistitis), kada postoji mnogo adhezija oko mjehura (periholecistitis) ili u tumorima. On postaje dostupan palpacijom s vodenicom, kamenjem u žuči, rakom gušterače. Infiltracija zidova mjehurića i nakupljanje kamenja u njoj omogućuju da se osjeti u obliku malog ovalnog tijela.

Palpacija žučnog mjehura

Kako se žučnjak može opipati?

U slučajevima blokiranja zajedničkog žučnog kanala tumor žuči ispunjava mjehur, istežući ga. Zatim se žučni mjehur palpira u obliku elastične kruške u obliku vrećice (pozitivan simptom Courvosier-Terriera). Kada kamen blokira zajednički žučni kanal, takvo istezanje mjehura se ne događa, jer je njegov zid obično zbijen zbog popratnog upalnog procesa.

U svim slučajevima, uz iznimku kompresije žučnog kanala od strane glave gušterače, palpacija žučnog mjehura povezana je s pojavom vrlo značajne boli koja ima karakteristično zračenje desne lopatice i desnog ramena. Ako se u prisutnosti trajne žutice, ponekad zelenkaste boje, palpira žučni mjehur u obliku bezbolnog, glatkog, elastičnog, često napetog kruškolikog tijela, koje se mijenja tijekom disanja pacijenta, potrebno je prije svega pretpostaviti prisutnost tumora glave gušterače.

Najčešće, palpacija, bez otkrivanja samog žučnog mjehura, može otkriti u njegovom području napetost trbušnih mišića i znatne bolove. Postoje brojni simptomi i bolne točke koje karakteriziraju prisutnost upalnog procesa u žučnom mjehuru ili glavnim žučnim putovima.

Tako napetost mišića u projekciji žučnog mjehura ukazuje na uključenost u upalni proces peritoneuma. Najkarakterističnije zone boli su regija žučnog mjehura i Chauffardova zona, smještena između središnje linije i simetrale gornjeg kvadranta prednjeg trbušnog zida.

Simptomi upale žučnog mjehura

Koji su simptomi upale žučnog mjehura?

Poznati su sljedeći simptomi koji upućuju na upalu žučnog mjehura tijekom palpacije:

  • Lidskyjev simptom - kod kroničnog holecistitisa, labavosti i atrofije mišića u desnom hipohondriju;
  • Lepenin simptom je povećanje ili pojava boli u visini dubokog udisaja kada ga udari rub dlana u desnom hipohondriju u usporedbi s bolnim osjećajem pri izdisaju;
  • Kerah simptom - povećana osjetljivost na bol tijekom normalne palpacije žuči tijekom inhalacije;
  • Murphyjev simptom je prekid disanja u fazi duboke inhalacije zbog akutne akutne boli u trbuhu ispod palca istraživača (desna ruka je postavljena tako da se palac nalazi ispod obalnog luka, otprilike na mjestu žučnog mjehura, a preostali prsti se nalaze na rubu rebra luk). Došlo je do promjene posljednjeg simptoma: pacijent je u sjedećem položaju, liječnik stoji iza njega i prsti desne ruke su smješteni u području žučnog mjehura. U fazi dubokog udisanja u prisustvu oštrog bola, pacijent prekida disanje tijekom palpacije. Ponekad postoji neovisno povećanje boli u žučnom mjehuru na visini udisanja.
  • Simptom Ortner-Grekov također ukazuje na upalnu leziju žučnog mjehura - lupanje rukom dlana duž donjeg ruba obalnog luka uzrokuje bol.
  • Kod bolesti žučnog mjehura, kao i jetre, ako je proces blizu dijafragme, može se primijetiti tzv. Myussi-Georgievsky simptom (simptom phrenicus) na palpaciji - bolni pritisak između nogu desnog sternoclavikularnog mišića bradavica na gornjem rubu ključnice. Na ovom mjestu nalazi se frenicni živac, koji je iritiran bolestima žučne kese i jetre.
  • Simptom Boasa je bolnost s tlakom u području XII prsnog kralješka, s pomakom od 4–5 cm udesno.
  • Znak Skvirskoga - pojava boli tijekom palpacije ili lagane udaraljke s rukom četkice malo prema desno od kralježnice na razini IX - XI prsnog kralješka.

U proučavanju jetre može se primijeniti i auskultacija. S perihepatitisom, a rjeđe s periholecistitisom, slušanje ponekad može otkriti buku perihepatičnog trenja, ponekad se osjeća palpirajućom rukom.

Kako provesti palpaciju žučnog mjehura

Dragi čitatelji, na raspolaganju liječnika postoji nekoliko načina za dijagnosticiranje stanja žučnog mjehura, a prva stvar koju će liječnik učiniti tijekom pregleda je palpacija žučnog mjehura. Zdravi organ je teško osjetiti. Stoga se ova dijagnostička metoda koristi kod oboljenja bilijarnog sustava, kada postoje pritužbe na bol ispod desnog rebra, žutu kožu, mučninu i druge simptome bolesti žučnih kamenaca i upale kanala.

Liječnik vrši palpaciju jetre i žučnog mjehura, jer su ti organi anatomski povezani i teško ih je ispitati čak i za iskusnog stručnjaka.

Metoda informativnosti mnogo je slabija od ultrazvučne dijagnostike, ali pruža opće informacije o stanju bilijarnog trakta i gastrointestinalnog trakta.

Ciljevi palpacije žuči

Normalno, palpacija žučnog mjehura ne smije uzrokovati bol. Odrediti granice zdravog tijela gotovo je nemoguće. Žučni mjehur se nalazi ispod donjeg dijela desnog režnja jetre, njegova duljina je do 14 cm, a širina mu je samo 4-5 cm, ali tijekom upalnih procesa, s formiranjem kamena, tumora i drugih patoloških stanja, povećava se veličina organa, mijenja tekstura i postaje više gust i napet.

Osim toga, postoje određeni simptomi i točke koje, na palpaciji žučnog mjehura, omogućuju sumnju na patologiju. Ali metodu koriste samo stručnjaci. Nezavisna palpacija može izazvati komplikacije i još veće pojačavanje upalnih procesa u žučnom mjehuru i kanalićima.

Uz pomoć palpacije žučnog mjehura može se posumnjati na prisutnost sljedećih bolesti:

  • bolest žučnih kamenaca;
  • kolangitis (upala kanala);
  • benigne i maligne neoplazme jetre, žučnog mjehura, gušterače;
  • empiema mokraćnog mjehura (gnojna upala);
  • vodena žuč.

Navedene bolesti praćene su upalom, promjenama u strukturi i veličini tijela. Palpacija žučnog mjehura u takvom stanju može otkriti promjene karakteristične za određene patologije. To daje dodatne informacije o stanju bilijarnog sustava i omogućuje vam odabir više informativnih dijagnostičkih metoda.

Indikacije za palpaciju žuči

Palpaciju žučnog mjehura provodi gastroenterolog ili liječnik opće prakse u prisutnosti sljedećih pritužbi:

  • bilo kakve bolne senzacije u desnom hipohondriju, epigastriju i crijevima;
  • mučnina i povraćanje;
  • žutost kože i sluznice;
  • nadutost;
  • paroksizmalne boli u desnom hipohondru nakon gutanja masne hrane, pržene hrane i alkohola;
  • gorkog okusa u ustima.

Takvi simptomi omogućuju sumnju na uobičajene bolesti žučnog mjehura i jetre. Tijekom palpacije možete vidjeti samo grube povrede veličine, oblika i konzistencije organa. Kako bi razjasnili dijagnozu obavezno provodite ultrazvuk.

Tehnika izrade

Postoji nekoliko tehnika za palpaciju žučnog mjehura. Liječnik bira onaj koji je pogodan za pacijenta i njegovo trenutno zdravstveno stanje. Moguće je opipati jetru i žučnu kesicu u sjedećem položaju i ležati.

Klasična metoda palpacije

Pacijentu se nudi da sjedne na stolicu ili kauč, malo se nagne naprijed. Liječnik stavlja ruku na vanjski rub mišića rectus abdominis, koji se nalazi na desnoj strani. Prilikom udisanja, specijalistički prsti ulaze u hipohondrij. Liječnik traži od pacijenta da polako i duboko udahne, a zatim postupno izdahne. Nakon isteka, jetra postaje dostupna za palpaciju. Liječnik ispituje njegovu dosljednost, veličinu, stanje ruba i dna. Kod slabosti trbušnog zida i značajnog povećanja žučnog mjehura, klasična metoda omogućuje vam da ispitate taj organ. Ali izražen mišićni okvir ometa palpaciju.

Za više informativne palpacije sondiranje provodi se s palcem. Liječnik je stavlja na područje projekcije žučnog mjehura i stvara klizne pokrete tijekom disanja. Kada udišete, možete osjetiti rub žučnog mjehura, a kada ste uronjeni u hipohondrij, možete procijeniti konzistentnost i veličinu organa.

Palpacija laže

Od pacijenta se traži da legne na kauč. Liječnik ispituje žučnjak palcem. Palpacija se provodi pri udisaju, kada se jetra i žučni mjehur prirodno uzdignu, a specijalist je u stanju prodrijeti dublje ispod prijateljice kako bi proučio stanje organa.

Dijagnoza je neinformativna za označeni mišićni okvir u području trbušnog zida, prekomjernu težinu i ozbiljno nadutost. Palpacija se izvodi na prazan želudac ili 2-3 sata nakon obroka.

Bolne točke

Tijekom palpacije žuči, liječnik vrši pritisak na posebne dijagnostičke točke, što može ukazivati ​​na probleme u radu bilijarnog sustava i gastrointestinalnog trakta. Bol u određenim područjima ukazuje na tijek upalnog procesa, a promjena oblika, konzistencije i veličine organa ukazuje na prisutnost patoloških struktura ili kamenja.

Glavne točke boli nalaze se u epigastričnoj i desnoj hipohondriji. Pregledavanje tih zona omogućuje vam otkrivanje sljedećih karakterističnih simptoma:

  • Lepene - povećana bol u trenutku kada liječnik udisanjem lagano udari u dlan donjeg dijela rebra udesno;
  • Obraztsova-Murphy - pojava sindroma boli kada su prsti specijaliste potopljeni ispod desne hipohondrija;
  • Skvirsky - povećana bol tijekom palpacije na razini IX-XI prsnih kralješaka;
  • Boas - jak bol prilikom palpacije regije XII prsnog kralješka, što najčešće ukazuje na razvoj akutnog holecistitisa;
  • Myussi-Georgievsky - pojava akutnog bola pri snimanju kada pritisnete točku, koja se nalazi u gornjem rubu ključne kosti, što ukazuje na razvoj bolesti jetre i infektivno-upalnih ili neoplastičnih žučnih mjehura;
  • Lida - tijekom palpacije žučnog mjehura stručnjak otkriva karakterističnu atrofiju mišića u području desnog hipohondrija, što ukazuje na tijek kroničnog upalnog procesa.

Svaki stručnjak ima vlastiti algoritam za palpaciju žučnog mjehura. Profesionalac može koristiti različite tehnike, uključujući lupkanje po ruci, probijanje palpacije, proučavanje kontura organa palcem. Primljene informacije nisu dovoljne za točnu dijagnozu, ali je potrebno u preliminarnoj fazi pregleda i pregleda, kada specijalist proučava povijest i postavlja preliminarnu dijagnozu.

Otkrivena kršenja

Tijekom palpacije žuči mogu se otkriti sljedeći poremećaji:

  • povećanje veličine jetre i žučnog mjehura;
  • reakcija boli u trenutku pritiska na određene točke;
  • nakupljanje tekućine i gnoja unutar tijela;
  • promjena oblika mjehurića;
  • prisutnost tumora, veliki broj kamenja.

Zbog kroničnih oboljenja bilijarnog sustava poremećen je odljev žuči, javlja se upalna reakcija. To dovodi do povećanja žučnog mjehura. Otkrivajući takve abnormalnosti tijekom palpacije, liječnik može posumnjati na prisustvo kamenja, vodenice, tumora. U prisustvu tumora, mjehur poprima nepravilan oblik, ima gustu konzistenciju i grudaste stijenke.

Posebna pažnja posvećena je specijalističkoj boli na palpaciji žuči. Pojavljuje se na pozadini preopterećenja zidova zbog bilijarne stagnacije, akutnog i kroničnog upalnog procesa, rasta benignih i malignih tumora.

Bolni trikovi

Za dijagnosticiranje bolesti jetre i žučnog mjehura stručnjaci koriste nekoliko tehnika koje uzrokuju karakterističnu bolnu reakciju. Njime možete razumjeti koje probleme pacijent ima s žuči.

Bol simptoma boli

Liječnik stavlja ruke na pacijentov trbuh tako da se vrhovi prstiju 2 i 3 nalaze na sjecištu vanjskog ruba rektusnog mišića i desnog koštanog luka. Dok udiše, liječnik pomiče prste ispod desne hipohondrija. U slučaju boli, dijagnosticira se pozitivan simptom Kera.

Simptomi boli Obraztsova-Murphy

Da biste odredili Obraztsov-Murphyjev simptom, morate staviti ruku uzduž rektuma abdominisa, tako da se palac nalazi na sjecištu vanjskog ruba rektusa i obalnog luka na desnoj strani. Ova točka se naziva točka žučne kese. Tijekom stalnog disanja, liječnik gura palac nekoliko centimetara ispod desnog rebra. Tada pacijent mora polako duboko udahnuti, tijekom kojeg se žučni mjehur oslanja na prst. Pojava boli u ovom trenutku ukazuje na prisutnost pozitivnog simptoma Obraztsova-Murphy.

Bolan simptom Grekov-Ortner

Definicija simptoma Grekov-Ortnera također se koristi za dijagnosticiranje postojećih bolesti žučnog mjehura. U zdravom stanju, bol kada se koriste ove tehnike je odsutna. Da bi se odredio simptom Grekov-Ortnera, potrebno je izvršiti još pomicanja duž obalnog luka. Bol se pojavljuje na desnoj strani žučnih kamenaca.

Definicije simptoma boli

Da bi se otkrio simptom Musse tijekom palpacije žučne kese, potrebno je držati pritisak s kažiprstom na mjestima iznad ključne kosti, a zatim između nogu mišića cive. Pojava boli omogućuje sumnju na kršenje žučnog mjehura.

Nudimo vidjeti video palpacije žučnog mjehura i drugih organa gastrointestinalnog trakta, korištenje različitih tehnika i točaka koje stručnjaci koriste tijekom inspekcije.

Palpacija žučnog mjehura

Svrha palpacije je: 1) palpacija žučnog mjehura i 2) definiranje patoloških simptoma u njegovoj bolesti.

Palpacija žučnog mjehura Obraztsova-Strazhesko Položaj ispitivanog i istraživanog je isti kao i kod palpacije jetre. Istraživač smješta lijevu ruku u položaj, kao što je palpacija jetre. Desnoj (palpirajućoj) ruci daje se početni položaj za palpaciju: II-V prsti su zatvoreni i blago savijeni tako da su vrhovi II-IV prstiju na istoj liniji. Nalazi se na desnoj polovici trbuha uzdužno, tako da je linija vrhova prstiju 2 cm ispod ruba jetre na vanjskom rubu desnog rektusnog mišića (sl. 5.124).

Nakon takve ugradnje palpirajuće ruke, pacijentu se daje naredba: "Udahnite", a palpirajuća ruka se diže istovremeno s trbušnim zidom (preklapanje nije učinjeno). Zatim se daje naredba “Exhale”. Istodobno, prsti palpirajuće ruke su duboko uronuli u hipohondrij. Zatim se daje naredba: "Duboko udahnite". Palpirajući prsti ostaju uronjeni u trbušnu šupljinu do kraja inhalacije. Ako je žučni mjehur povećan, a zatim, dok udišete, pada oko vrhova prstiju, a liječnik mora odrediti njegov oblik, veličinu, konzistenciju, pristranost, bol.

Kod zdrave osobe žučnjak nije opipljiv. Prisutnost proširenog elastičnog žučnog mjehura (znak Courvosier) karakteristična je za blokiranje zajedničkog žučnog kanala tumorom glave gušterače. Prisutnost gustog, kvrgavog mjehura karakteristična je za neoplazmu u zidu žučnog mjehura, preljev kamenja.

Definicija patoloških simptoma: utvrđeni su simptomi Zakarinina, Vasilenka, Ortnera, Kera, Murphy, Mussi.

Pacijent je u ležećem položaju. Liječnik stavlja udarne udarce na površinu trbuha na mjestu projekcije žučnog mjehura s indeksnim ili srednjim prstom (točka na sjecištu ruba desnog obalnog luka i crte nacrtane na vanjskom rubu desnog trbušnog mišića; na rubu desnog trbušnog mišića). Ako pacijent osjeća bol dok to radi, onda navedite pozitivan simptom Zakarinina.

Simptom Vasilenko Ovaj simptom je definiran kao prethodni. Razlika leži u činjenici da prije primjene udaraca udaraljke od pacijenta se traži da udahne. Ako ispitanik doživi bol kada kuca na mjestu žučnog mjehura na visini inhalacije, tada se bilježi pozitivan simptom Vasilenka.

Simptom Ortner.U položaju pacijenta leži na leđima, liječnik udara (srednja snaga) s ulnar rubom desne ruke na desnom koštanom luku u području žučnog mjehura. Ako ispitanik osjeća bol, onda oni govore o pozitivnom simptomu Ortnera.

Simptom Kera Položaj pacijenta leži na leđima. Palac desne ruke nalazi se u području projekcije žučnog mjehura, tijekom udisanja, koža se pomiče prema dolje, dok izdisaj prst duboko uranja u trbušnu šupljinu, a tijekom daljnjeg dubokog udisanja odupire se izbacivanju prsta. Ako to povećava bol žučnog mjehura, simptom je pozitivan.

Simptom Murphy, pacijent je u sjedećem položaju. Liječnik se nalazi iza pacijenta. Tijekom izdisaja, 4 prsta (II-V) desne ruke su uronjena u područje žučnog mjehura, a tijekom udisanja oni se odupiru izbacivanju. Povećana bolnost na inspiraciji ukazuje na pozitivan simptom Murphyja.

Simptom Mussi (desni simptom frenikusa). Pokazni prst obje ruke proizvodi istodobni pritisak između nogu desnog i lijevog sternokleidomastoidnog mišića na gornjem rubu ključne kosti. Simptom se smatra pozitivnim ako postoji bol na desnoj strani, bol ponekad zrači u desno rame, desnu ruku i desnu hipohondriju.

Ovi simptomi su karakteristični za akutni holecistitis, pogoršanje kroničnog holecistitisa, holelitijaze.

Pomoću vrlo tihog udaraljka moguće je odrediti veličinu žučnog mjehura s njegovim značajnim povećanjem (rastezanje žučnog mjehura tijekom njegove hipokinezije, žučnog kamena).

Jetra i žučni mjehur. Palpacija.

Ali najprije jedan opći komentar. Neki liječnici vjeruju da sve ove suptilnosti palpacije više nisu potrebne: nakon svega, potrebno je samo priključiti ultrazvučni senzor na trbušni zid, a ne samo dimenzije unutarnjih organa pojavljuju se na ekranu, već i njihova unutarnja struktura, prisutnost kamenja i, općenito, masa važne informacije o kojima su liječnici prije mogli samo sanjati. Sve je to istina, ali postoji jedan veliki ALI. Iskoristiti ove prednosti hardvera već na prvom sastanku s pacijentom moguće je samo u hitnoj pomoći velike bolnice. U klinici će ova studija morati pričekati nekoliko dana. Što se onda može reći o pacijentima koji su kod kuće u krevetu, kao i oko stotina tisuća pacijenata koji žive u udaljenim područjima gdje sva postignuća medicinskog napretka još nisu postignuta? Liječnik mora biti spreman susresti se s pacijentom u svim uvjetima! Usput, cijeli postupak (ako se radi za opću orijentaciju) traje samo jednu ili dvije minute...

Često vidim liječnika s dugogodišnjim iskustvom, rukom trpajući trbuh pacijenta - lopatu, i, naravno, ne pronalazeći ništa, pomiče se iz ovog bezuspješnog (po njegovom mišljenju), ali iz nekog razloga obavezan korak prema pouzdanijem, kako se čini, metoda - do definicije donjeg ruba jetre kroz udaraljke. Svaki put kad razmišljam o tome: "Jadna stvar, koliko si nesretan!" Nisi te naučio palpaciji jetre, ali to je tako lako! ”. I opet se s velikom zahvalnošću sjećam mog prekrasnog učitelja V.A. Kanevskog.

Što se tiče narodnog vijeća da odredi donji rub jetre uz pomoć udaraljki, za njegovu procjenu prisjećamo se nekih anatomskih činjenica. Jetra u sagitalnoj ravnini nalikuje oštrom klinu, s vrhom okrenutim prema naprijed i prema dolje. Samo na znatnoj udaljenosti od ruba debljine jetre postaje dovoljno da izazove tupi udarni zvuk. Ako je, štoviše, potrebno uzeti u obzir da promjenu tona zvuka treba promatrati u pozadini glasnog crijevnog timpanika, tada sva sumnjivost postaje jasna, može se čak reći beznadnost ove dijagnostičke tehnike. I doista, ako ne budete lijeni i nađete rub jetre uz pomoć palpacije, onda će sigurno biti najmanje 2-3 cm niža nego što se čini iz podataka o udaraljkama. Zato ja osobno nikada ne koristim udaraljke za tu svrhu.

Ako je jetra povećana za najmanje dva centimetra, gotovo se uvijek može osjetiti. Kako to učiniti? Za preliminarnu orijentaciju, nježno stavite desni dlan na želudac u desni hipohondrij tako da se smjer prstiju podudara s uzdužnim tijelom, a njihovi krajevi leže tik ispod skalnog luka. Zatim nekoliko puta lagano umočite u trbuh lagano savijenim falangama noktiju II-IV prstiju. Ako se jetra probije ispod rubnog ruba, tada ćemo osjetiti neki otpor, otpor. Odmah, dok se taj osjećaj ne zaboravi, pomaknite dlan na simetrični dio lijeve hipohondrija i ponovite isti manevar. Odmah ćete osjetiti da je ovaj put uranjanje mnogo lakše, i to ne čudi - ovdje se samo prsni koš čvorova ili trbuha suprotstavljaju prstima. Vratimo se na desnu hipohondriju, ali sada stavljamo ruku malo niže (bliže zdjelici) i opet lagano pritišćemo prste u trbuh. Takva naizmjenična lagana površinska palpacija na obje strane u smjeru od luka do donje zdjelice omogućuje brzo i potpuno bezbolno određivanje približnog položaja donjeg ruba jetre: to je granica između normalne i povećane otpornosti. Nepotrebno je reći da, ako jetra nije povećana, tada neće biti dodatne otpornosti u desnom hipohondriju, a desna i lijeva palpacija će biti jednaka.

Možete učiniti nešto drugačije. Pokušajmo uroniti prste, kao što smo upravo opisali, izravno ispod desnog obalnog luka, a zatim odmah pomaknuti palpirajuću ruku što je niže moguće u desnu ilijačnu regiju i ponovno ponoviti ovaj manevar. Ovdje, ispod, prsti očito neće zadovoljiti otpor. Nakon što smo prihvatili ovaj posljednji osjećaj kao "standard", postupno ćemo početi pomicati ruku prema gore, prema željenom rubu jetre, svaki put samo lagano umočavajući vrhove prstiju. Čim falang noktiju leže na prednjoj površini jetre, odmah i jasno vidimo da se otpor povećao.

Da bi uspio, pritisak prstiju mora biti mekan, osjetljiv, jer tek tada može biti uhvaćena razlika u otporu dvaju susjednih dijelova trbušne stijenke. Nemojte duboko pritiskati prste; naprotiv, dubina uranjanja ne smije prelaziti jedan ili dva centimetra. Ako pritisnete grubo, sa svim urinom, tada će se trbušni zid nužno saviti, spustiti, bez obzira što se nalazi ispod njega - crijevna petlja ispunjena zrakom ili gusta jetra. Palpacija u oba slučaja bit će ista. Dakle, nježna, nježna palpacija poželjna je ne samo zbog humanih razloga: ona je također mnogo informativnija!

Inače, bilo koji džepar preferira ukrasti u gustoj gomili, u simpatiji: vrlo dobro zna da je u pozadini snažnog pritiska, dodatni lagani dodir gotovo neprimjetan. Zato, ako palpirajuća ruka snažno pritisne, onda prsti neće osjetiti dodatno lagano kretanje željenog organa ispod njih!

A sada provjerimo sami sebe. Stavite dlan na trbuh tako da su falange noktiju II-IV prstiju tik ispod granice jetre koju pronađemo i ponovno ih uronite u želudac, ali ovaj put malo dublje. Učvršćujući uronjene prste, molimo pacijenta da duboko udahne (svi prethodni manevri se izvode sa tihim spontanim disanjem). Čim pacijent u našem timu udahne, odmah osjetimo kako nam je nešto gusto klizilo pod prstima. Da bismo taj osjećaj učinili jasnijim, napravit ćemo protu-pokret: čim počne udisanje, brzo ćemo pomaknuti prste do rebara, zajedno s kožom; dok prsti i dalje ostaju savijeni i blago uronjeni u trbuh. I tijekom sljedećeg isteka, falange savijenih noktiju ponovno će se pomaknuti, ali sada dolje do zdjelice. U isto vrijeme, posljednji manevar često ostavlja dojam da prsti klize s nekog koraka.

Opisane tehnike olakšavaju i potpuno bezbolno pronalaze rub jetre, čak i kod vrlo debelog trbušnog zida. Ako na taj način otkriveni rub protječe daleko ispod rebara (3-5 cm ili više), odmah treba pregledati prednju (gornju) površinu jetre - bilo da je glatka ili nodularna. U tu svrhu stavit ćemo falange noktiju II-IV prstiju desne ruke na prednju površinu jetre, tj. Između pronađenog ruba i obalnog luka i opet napraviti nekoliko kliznih pokreta: dok udišemo (do rebara), i kada izdišemo (do zdjelice). Istodobno, pritisak prsta također treba biti nizak kako se ne bi prigušili taktilni osjećaji; Prsti se trebaju pomicati s kožom. Pomicanjem prstiju na ovaj način, lako možemo otkriti čak i male nepravilnosti na površini jetre.

Tijekom palpacije u području mišića rektum trbušnih mišića, ponekad je moguće osjetiti depresiju zbog poprečnih tetivnih mostova karakterističnih za te mišiće. Da biste saznali je li ova nepravilnost jetre ili trbušnog zida dovoljna, ponudite pacijentu kako leži lagano podići glavu. Trbušni mišići će se stegnuti, a ako nepravilnost ostane, onda je u rektusnom mišiću.

Pronalazeći, dakle, rub jetre, tj. Njenu donju granicu, pokušat ćemo otkriti svojstva tog ruba - da li je oštra ili ne, stupanj njegove gustoće i osjetljivosti. Da biste to učinili, upotrijebite nekoliko drugih tehnika palpacije. Stavite falange noktiju II-IV prstiju desne ruke odmah ispod željenog ruba jetre. Tijekom mirnog izdisaja, polako uronjene prste duboko uronite i fiksirajte ih u tom položaju: u prvim trenucima dubokog daha naši prsti bi trebali ostati nepomični, tj. Učiniti neke (međutim, umjerene!) Otpornost na trbušni zid koji već počinje rasti. Tijekom tog vremena, rub jetre će pasti i nasloniti se na vrhove prstiju; ako je abdominalna stijenka mlohava i prsti su dovoljno duboki, rub jetre koja se pomiče prema zdjelici leži na površini nokta krajnjih falanga. Obično je ovaj dodir opipljiv, iako ne i vrlo različit. Čak i ako smo je osjetili, potrebno je nakon nekoliko trenutaka od početka udisanja napraviti brzo pokretanje ekstenzora prstima i čitavom četkom (ali ne skidajući prste s kože trbuha!) I onda odmah pomičite polukraće prste prema gore, prema obalnom luku. Rezultat je putanja nalik "viteškom potezu" u šahu. U ovom manevru, koji je, usput rečeno, vrlo jednostavan i lagan, unatoč glomaznom opisu, rub jetre, nastavljajući kretanje prema zdjelici, klizi oko prstiju, tako da se na kraju udisanja na prednjoj površini ispadaju palmarne površine (jastučići) prstena noktiju. jetre, odmah iznad njezina ruba. Još jednom, tijekom cijelog manevra, prsti nikad na trenutak ne izlaze iz trbušnog zida: oni ostaju uronjeni u želudac cijelo vrijeme. Samo na kraju nisu duboke kao na početku. Osim toga, opet vas podsjećam da bez ispravnog, tj. Dubljeg od normalnog, ali ne i prisilnog disanja, palpacija jetre rijetko daje željene rezultate.

Sama klizanje traje samo trenutak, ali je osjećaj toliko jasan da odmah možete dati detaljnu karakteristiku ruba jetre: oštru ili zaobljenu, meku ili tvrdu, bolnu ili ne, čak i nazubljenu. Bez obzira na to nalazimo li rub jetre na taj način ili ne, moramo napraviti obrnuti pokret: čim se počne sljedeći izdisaj, pomičite prste zajedno s kožom prema dolje (prema zdjelici) i prema unutra. U ovom slučaju, postoji osjećaj da prsti, kao što jesu, skliznu s nekog koraka. Često se samo u toj drugoj fazi, tj. Već za vrijeme isteka, može osjetiti rub jetre.

Naravno, najlakše je ovladati ovim tehnikama pod vodstvom iskusnog liječnika. Jao, mladi liječnik nije uvijek sretan u tom pogledu, ali ne treba očajavati. U tom slučaju morate sami pronaći najprikladniji objekt za početnu obuku. Potrebna je kombinacija hepatomegalije s vrlo tankom i mekom abdominalnom stijenkom. Naravno, u takvim uvjetima jetra i njezin rub mogu se ispitati bez gore opisanih manipulacija, jednostavno metodom "koplje". No, liječnik koji želi naučiti kako stvarno opipati u bilo kojim uvjetima moći će proučavati tehniku ​​klizne palpacije upravo u tako olakšanoj situaciji, budući da je ovdje moguća stalna samokontrola.

Sada ćemo se osvrnuti na dijagnostičke zaključke koji mogu dati palpaciju jetre. Kod zdrave osobe, rub jetre se uopće ne osjeća, ili, u najmanju ruku, malo izlazi na visini udisanja ispod desnog obalnog luka. U tom slučaju je bezbolan, nježno elastičan i blago zaobljen. Ako rub jetre strši preko jednog poprečnog prsta ili čak i niže, onda je to jasno odstupanje od norme.

Prva stvar koju treba otkriti u ovom slučaju je je li jetra zapravo povećana, ili je jednostavno spuštena, pritisnuta. Ovo posljednje je često slučaj s teškim emfizemom, jer se s ovom bolešću dijafragma ravna i stoji vrlo nisko. Ovdje pomaže udarno određivanje gornje granice jetre, što je, usput, mnogo pouzdanije od udaranja donje granice. Razmak između opipljivog donjeg ruba jetre i njegove gornje (udarne) granice duž desne sredine klavikularne linije ne smije prelaziti 10-12 cm (otprilike širina dlana). Ako je jetra stisnuta desnim stranim masivnim hidrotoraksom, onda prirodno udaranje ovdje neće pomoći. Ali kada je jetra jednostavno spuštena, njezin rub zadržava normalnu meko-elastičnu konzistenciju, bezbolan je i ne djeluje mnogo - maksimalno 3-4 cm. Ako rub jetre značajno strši - dva ili tri poprečna prsta ili čak i više, bez sumnje: jetra je povećana, postoji hepatomegalija.

Postoji mnogo razloga za povećanje jetre, ali u svakodnevnom radu liječnika opće prakse prva dijagnostička razmatranja trebaju biti sljedeća. Opće stanje pacijenta je sasvim zadovoljavajuće (bez gubitka težine, bolova u trbuhu, žutice, dispeptičnih smetnji), jetre se umjereno povećava (za dva do tri centimetra), a rub je normalan i bezbolan. U ovoj situaciji morate razmišljati o zatajenju srca, alkoholizmu, dijabetesu. Svakako je potrebno tražiti slezenu: njeno povećanje će odmah usmjeriti dijagnostičko pretraživanje u smjeru ciroze jetre ili krvnih bolesti. Međutim, često se ne potvrđuje niti jedna od upravo spomenutih pretpostavki; testovi funkcije jetre i ultrazvuk su normalni. U tom slučaju, možete se privremeno suzdržati od daljnjih, složenijih i zahtjevnijih istraživanja i ograničiti se na praćenje pacijenta.

Jetra se značajno povećava (za dva ili tri križa i više prstiju). Najčešće je to rezultat dugotrajnog teškog zatajenja srca. S takvim stagnirajućim otvrdnjavanjem, rub jetre je šiljast, gust, bezbolan. Slezena nije opipljiva (najčešće), ili je lagano izbočena ispod lijevog koštanog luka. Drugi, rjeđi uzroci su kronični hepatitis, masna degeneracija jetre na temelju kroničnog alkoholizma ili dijabetesa i, konačno, metastaze malignog tumora (usput, jetra nije nužno kvrgava). U navedenim slučajevima slezena nije opipljiva.

Naprotiv, ako je i slezena uvećana, dijagnostička pretraga je usmjerena na krvne bolesti (kronična mijeloidna leukemija, mielofibroza) i cirozu jetre. Naravno, ovdje su navedeni samo najčešći uzroci hepatomegalije, o čemu treba razmišljati prije svega, odmah uz bolesničku postelju, još uvijek u procesu izravnih fizičkih istraživanja. Rezultati dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda mogu pružiti novu hranu za dijagnostičko razmišljanje.

Na drugi način, treba tražiti jetru za veliki ascites. Položite pacijenta na leđa. Vratimo desnu ruku u desni hipohondrij pacijenta i dodirnemo trbušni zid s krajevima blago savijenih II-IV prstiju (dok dlan ostaje na težini i ne dodiruje trbušni zid!). Zatim naglo gurnite abdominalnu stijenku okomito prema unutra i ostavite vrhove prstiju u kontaktu s kožom. Ako se na ovom mjestu nalazi jetra ispod prstiju, onda će od našeg guranja najprije otići u dubine - to će se "utopiti", a zatim se ponovno pojaviti. U trenutku povratka u početni položaj naši će prsti osjetiti lagani pritisak. Na istom mjestu gdje nema jetre iza trbušnog zida, a plivaju samo crijevne petlje, opisana palčana opna ne daje takav osjećaj. Taj mi je prijem pokazao moj učitelj V.A. Kanevsky; nazvao ga je "pojavnom pojavom". Postepenim pomicanjem ruke od obalnog luka do zdjelice i ponavljajućih potiskivanja, može se dobiti približna predodžba o stupnju povećanja jetre, iako nije moguće ispitati rub jetre s ascitesom.

PALPACIJA BILARNE BUBLIJE. Ako je izlučivanje žuči iz žučnog mjehura poremećeno, bubri, isteže se i izlazi iz ruba jetre. Tada ga često možete osjetiti. Sa značajnim povećanjem žučnog mjehura definira se kao glatko elastično tijelo s jasnim zaobljenim donjim rubom (dno mjehurića). Njegovo tijelo se ne osjeća tako jasno, iako se čini da ide negdje duboko u, ispod desnog obalnog luka ili - ako je jetra povećana - pod njezinim rubom. Ponekad se mjehur toliko povećava da se osjeća kao mali patlidžan. U ovom slučaju, ona se istiskuje ne samo za vrijeme disanja zajedno s jetrom (kranijalno i kaudalno), već se čak može pomicati i palpirajućom rukom udesno i lijevo. Ovo tijelo se od uvećanog bubrega razlikuje po tome što s bimanualnom palpacijom osjeća ga samo prednja ruka, koja leži na trbuhu, dok je drugi dlan, smješten iza, u lumbalnoj regiji, ne osjeća. Međutim, takve ogromne dimenzije žučnog mjehura su rijetke.

Češće se može osjetiti samo dno mjehurića, koje strši iz jetre jedan do tri centimetra. Ako se istovremeno poveća i sama jetra, a često i palpacija njezine prednje površine, u blizini njenog ruba može se naći blago nabreknuće: čini se da se ispod donjeg ruba jetre nalazi malo okruglo tijelo, poput šljive, koje podiže vrlo tanak rub jezika jetre. Sam rub također oblikuje malu zaobljenu izbočinu. Da bismo saznali je li riječ samo o neravnomjernosti jetrene regije, ili ako je ta izbočina formirana od dna žučnog mjehura, korisna je tehnika koju me je dr. AS naučio. Wolfson. Početni položaj palpirajuće ruke isti je kao u normalnoj palpaciji ruba jetre (dlan ravan na trbuhu, terminalne falange II-IV prstiju tik ispod ruba jetre). Sada pomaknite treći i četvrti prst, tako da je "izbočina" koja nas zanima u praznini između njih, i tražimo od pacijenta da duboko udahne. Ako je ova izbočina dno žučnog mjehura, to jest sferna formacija, onda kada udišete, kada se mjehurić spusti, ova „kugla“ će dalje pomicati naše prste. Ako postoji samo neravnost ruba jetre, svi prsti će se jednostavno gurnuti dolje u zdjelicu, ali nećemo osjetiti dodatno širenje trećeg i četvrtog prsta.

Usput, treba napomenuti da se na palpaciji žučnjak često ispostavlja da nije u tradicionalnoj “točki žučnog mjehura”, nego mnogo bočno, desno od desne sredine srednjeglavičaste linije. Naravno, žučna se mjehura ne osjeća često kao rub jetre, ali još uvijek mnogo češće nego što se čini liječnicima koji ne koriste tehniku ​​klizne palpacije. Stoga, snažno savjetujem da ne žalite nekoliko desetaka sekundi i potražite žučni mjehur u svakom slučaju kada pretpostavimo mogućnost njegove bolesti.

Žučni mjehur je opipljiv u nekoliko situacija. Ako je mjehur bolan, a ako je bolest akutna (nedavna bol u desnom hipohondriju, vrućica), onda je dijagnoza akutnog holecistitisa vrlo vjerojatna. Ako je mjehur bezbolan, onda morate razmišljati o kroničnoj hidropsiji žučnog mjehura, a postoje dvije potpuno različite mogućnosti.

Povećana, bezbolna žučna kesica bez žutice ukazuje na staro začepljenje (s kamenom) vrata mokraćnog mjehura ili cističnog kanala (ductus cysticus). U ovom slučaju, žuči iz jetre nastavljaju teći u duodenum, kako se i očekivalo, duž zajedničkog žučnog kanala (ductus choledochus) zaobilazeći žuč, a žutica se ne pojavljuje.

Ako na pozadini žutice otkrijemo prošireni žučnjak bezbolan, to znači da je zajednički žučni kanal zatvoren. Takvu situaciju najčešće uzrokuje tumor glave gušterače (Courvosierov simptom). Usput, ako sumnjate na rak gušterače, korisno je da fonendoskop pričvrstite na abdominalnu stijenku epigastrija u središnjoj liniji otprilike na razini gušterače. Činjenica je da ponekad tumorski tumor stisne veliku arteriju koja prodire u duljinu gušterače, a zatim se tijekom sistole može čuti stenotički vaskularni šum. Ako se otkrije takva buka, postavlja se pitanje gdje se ona formira - u sklerotičnoj abdominalnoj aorti, ili je to zapravo u arteriji pankreasa koja je stisnuta tumorom? Da biste to saznali, pomaknite glavu fonendoskopa lijevo od srednje linije. Ako je buka uzrokovana stenozom arterije pankreasa, ona će se proširiti svojim tokom, tj. Lijevo. Ako se buka pojavi u aorti, ona će se proširiti samo po središnjoj liniji, tj. Duž aorte, i nećemo je čuti ni desno ni lijevo od aorte. Taj sam fenomen susreo nekoliko puta u svojoj praksi.

U zaključku, još jednu napomenu. Sve dijagnostičke manipulacije, koje izvodi liječnik vlastitim rukama, ne samo da mu daju važne informacije. Osim toga, svaka takva manipulacija pridonosi uspostavi simpatije i povjerenja između pacijenta i liječnika. Njezino ponašanje uvjerava pacijenta bolje od bilo koje diplome koja visi na zidu ureda i koja prije njega nije službenica u bijelom kaputu, nego pravi liječnik; u tom trenutku, on doslovno s kožom osjeća da je upao u tople, vješte i ljubazne ruke...

Usput, želim upozoriti protiv palpacije samo za vrstu u nadi da pacijent još uvijek ne razumije ovo. Promatranje i inteligencija naših pacijenata ponekad je jednostavno nevjerojatna. Ovdje je nezaboravan primjer iz vremena mog studija u kliničkoj praksi.

Jednom je Boris Evgenievich Votchal prišao kardiološkom pacijentu kojeg sam nadzirao tijekom svoje profesorske turneje. Pozorno je slušao njezino srce i spremao se otići do sljedećeg pacijenta, ali ja sam mu rekao: "B.E., jetra joj je povećana." Profesor je stavio ruku na trbuh, napravio nekoliko pokreta i opipljivo rekao: "Da, jetra je povećana." Vidio sam da on nije palpirao jetru, ali shvatio sam da je profesor umoran do kraja radnog dana, a pitanje je li jetra povećana nije bitno u ovom slučaju; Samo sam htio da profesor provjeri moje podatke o palpaciji, jer je znao mnogo o palpaciji. Zbog toga mi je samo neznatno zažalio. Ali nakon skretanja, pacijent me nazvao i šapnuo razočaran: "N.A., a profesor nije testirao moju jetru." Doista, pacijenti se vrlo jasno osjećaju kada rub jetre prođe pokraj liječnikovih prstiju. Strašno sam se stidio svih naših lijekova...

Upotrijebljeni materijali iz moje knjige "Dijagnoza bez testova i liječenja bez lijekova", M. 2014