Metastaze bez primarnog fokusa: liječenje, dijagnoza, simptomi. foto

Metastaze bez identificiranog primarnog fokusa su heterogena skupina MNs, čija je prva manifestacija žarišta sekundarnog rasta tumora u različitim organima i sustavima. Primarni fokus tijekom detaljnog ispitivanja ne može se identificirati. U 15-20% slučajeva nije pronađena ni kod obdukcije.

epidemiologija

Metastaze iz neopaženog primarnog fokusa čine 4–15% svih vrsta raka. Među bolesnicima s čvrstim ZN-om zauzimaju 8. mjesto po učestalosti. Kod muškaraca su metastaze iz neotkrivene primarne lezije nešto češće, osobito s izoliranim lezijama cervikalnih limfnih čvorova, kostiju i medijastinuma. Histološko ispitivanje u oko 60% slučajeva otkriva adenokarcinom, u 5-15% - karcinom skvamoznih stanica. Druge vrste stanica (germinomi, melanomi, sarkomi) opažaju se rjeđe. Najčešće je skriveni rak lokaliziran u plućima, ORL, prostati i gušterači. U 50% bolesnika zabilježene su izolirane lezije metastaza jedne zone limfnih čvorova ili jednog organa.

Klinička slika i dijagnoza

Simptomatologija ovisi o lokalizaciji i rastu metastatskog fokusa. Dijagnoza se utvrđuje na temelju biopsije uboda ili noža. Morfološki podaci vjerojatno ukazuju na prirodu primarnog tumora ili njegovu lokalizaciju. Morfološka struktura tumora i njegova histogeneza igraju ključnu ulogu u potrazi za primarnim fokusom. U mnogim slučajevima moguće je pojasniti podrijetlo metastaza uz pomoć imunohistokemijskih metoda, elektronske mikroskopije, protočne citometrije.

Valja napomenuti da potraga za primarnim fokusom ne bi trebala postati sama sebi svrha. U slučaju neuspješnog pretraživanja primarnog fokusa uz korištenje suvremenih metoda, nakon procjene općeg stanja pacijenta, odluku o taktici liječenja treba donijeti što je prije moguće. Razmotriti histogenezu i procijenjenu lokalizaciju primarnog tumora. U skladu s histološkom strukturom, sljedeće skupine metastaza se razlikuju od neotkrivene primarne lezije.

• Visoko i umjereno diferencirani adenokarcinom.
• Rak niskog stupnja.
• Karcinom pločastih stanica
• Nediferencirani (anaplastični) rak.
• Rak s neuroendokrinskom diferencijacijom.

Adenokarcinom se otkriva u 60% bolesnika s metastazama iz neopažene primarne lezije. Budući da je najčešći primarni fokus nediferenciranog adenokarcinoma rak gušterače, pluća i debelog crijeva, dijagnostika započinje rendgenskim snimanjem prsnog koša, ultrazvukom i CT abdominalne šupljine, testom okultne krvi, kolonoskopijom. Tipičan kontingent pacijenata su starije osobe s višestrukim metastazama u plućima, jetri ili kostima. U kasnijem životu pacijenta, primarni tumor može se otkriti u 15-20% slučajeva. Na obdukcijama ova brojka dostiže 80%. Primarni fokus obično se nalazi u plućima i gušterači (40%). Rjeđe, tumor je lokaliziran u želucu, debelom crijevu ili jajniku. Kod višestrukih metastaza adenokarcinoma, prognoza je posebno nepovoljna. Prosječno trajanje života pacijenata ne prelazi 4 mjeseca.

U bolesnika s metastazama adenokarcinoma u aksilarnim limfnim čvorovima, studije treba dopuniti mamografijom i ultrazvukom zdjeličnih organa. Za lezije koje se mogu resektirati nakon disekcije aksilarnih limfnih čvorova, preporučuje se određivanje razine receptora estrogena i progesterona. Uz potvrđenu hormonsku osjetljivost ZN, uvijek postoji sumnja na latentni karcinom dojke, što se potvrđuje nakon mastektomije kod svakog drugog pacijenta. Primarni tumor u pravilu ne prelazi 2 cm u promjeru.

Karcinom niskog stupnja (adenokarcinom ili tip skvamoznih stanica) često se manifestira udaljenim metastazama.
Karcinom pločastih stanica iz neotkrivene primarne lezije bez udaljenih metastaza često utječe na limfne čvorove vrata.

liječenje

Taktika liječenja određuje se pojedinačno na temelju kliničkih i morfoloških podataka. Za njegov razvoj, svakom pacijentu je potrebna detaljna analiza na konzultacijama specijalista s uključivanjem dijagnostičara. Ako je primarno izbijanje neuspješno, provodi se pokusni tijek kemoterapije. Operacija je obvezna komponenta kombiniranog liječenja. Radikalan je ili citoreduktivan.

pogled

Prosječno trajanje života nakon potvrde dijagnoze je 5-6 mjeseci, ali može varirati u vrlo širokim granicama.

Simptomi metastaze jetre

Metastaze jetre - liječenje kemoterapijom i dijeta. Koliko njih živi s metastazama u jetri

Jetra je snažan detoksifikator tijela. Hrani ga sustav krvi i portalne vene. To je najvažniji sustav koji apsorbira vensku krv, koja dolazi iz probavnih organa i nosi je u jetru. U vezi s tim postoji bliska povezanost između funkcije jetre i probave. Ako je u ovom složenom sustavu zahvaćen jedan organ, susjedni organi neizbježno trpe. Ovisno o stupnju razvoja raka, općem zdravlju pacijenta i stanju njegove jetre, moguće je odrediti daljnju prognozu jetrenih metastaza.

Veća složenost rane dijagnoze raka je da se ti procesi ne mogu manifestirati dugo vremena. Često se onkologija može naći u 70% slučajeva samo u trenutku kada su stanice raka već pogodile veći dio organa i dodirnule krvne žile. Samo u vrlo rijetkim slučajevima, liječnici uspijevaju otkriti bolest, zaustaviti ili čak preokrenuti proces koristeći moderne tehnike. Ali čak iu takvim slučajevima posljedice mogu imati neke komplikacije.

U pravilu, metastatski rak je prvi jasan znak raka u probavnom sustavu. Broj metastaza ovisi o stupnju oštećenja organa na mjestu raka i razvoju same bolesti. Uklanjanje svih višestrukih metastaza u isto vrijeme nije moguće, jer u ovom slučaju osoba potpuno gubi jetru. S tim u vezi, operacije se provode u nekoliko faza i s velikim oprezom. Stupanj oštećenja organa i broj metastaza u njemu izravno utječu na životni vijek pacijenta. Primjerice, pacijent ne živi više od godinu dana u slučaju otkrivanja onkologije u gušterači ili želucu, au slučaju metastaza debelog crijeva pacijent će živjeti do 2 godine.

Simptomi metastaza

Često se simptomi jetrenih metastaza pojavljuju prekasno zbog visokih regenerativnih svojstava jetre. Do određene točke, znakovi bolesti u razvoju su nejasni i nejasni, što u pravilu ometa točnu dijagnozu.

U početku postoje simptomi poremećaja u probavnom sustavu, probavne smetnje i mučnine, što rijetko ukazuje na metastaze u raku.

U ranim stadijima ponekad se manifestiraju simptomi ascitesa, ali ne u potpunosti. Ton kože možda se neće promijeniti, ali bolesnik može biti poremećen bolom u desnom ili lijevom hipohondru, ovisno o veličini jetre i mjestu raka.

S vremenom se sveukupno zdravlje pacijenta pogoršava, slabost, umor, apatija, naglo smanjenje apetita i tjelesna težina. U slučaju opsežne žučne opstrukcije, glavni simptom metastaza u karcinomu jetre može se značajno manifestirati - žutilo kože i očiju (žutica).

Liječenje metastaza u jetri

Učinkovitost liječenja i dugovječnost izravno ovise o tome koliko je proces prošao. Metode liječenja odabrane su isključivo za svakog pacijenta pojedinačno, a prije svega propisana je stroga dijeta s izuzetkom alkoholnih pića i pušenja. Zbog nemogućnosti filtriranja krvi oboljele jetre, ovi uzroci uklanjaju uzroke intoksikacije.

Ako stadij bolesti i stanje pacijenta dopuštaju operaciju, prvo se uklanjaju pojedinačne metastaze, a zatim se dodjeljuje resekcija organa, odnosno uklanjanje njegovog dijela u kojem se opaža nakupljanje stanica raka. Resekcija je moguća samo ako postoji mogućnost odvajanja dijela organa, a ne mnogo lezija. Svrha ove operacije je razumna pod uvjetom da jetra zadrži svoje sposobnosti i cjelokupnu funkcionalnost.

U nekim slučajevima, kada operacija nije moguća, koristi se radijacija ili kemoterapija, čiji je zadatak ubrizgavanje posebnih tvari u tijelo koje uništavaju stanice raka. Ova terapija ne može izliječiti pacijenta, a cilj joj je samo smanjiti intenzitet boli i usporiti proces nekroze zahvaćenog organa.

Također u liječenju metastaza postoje neke tradicionalne metode medicine. Neki od njih mogu ublažiti pacijentovo stanje neko vrijeme, ali danas samo medicina utemeljena na dokazima u obliku zračenja i kemoterapije može dati šansu za produženi život.

Metastazirajte u jetru s visokom učestalošću raka crijeva, gušterače, pluća. Praktički nikad nema probira u tijelu s tumorom mozga. Situacija je povezana s osobitostima opskrbe krvlju.

Tkiva jetre uništavaju toksine iz svih unutarnjih organa kroz arterije i portalne vene. Kasne metastaze prenose se kroz limfne žile. Uzroci pojave sekundarnih tumorskih žarišta u tkivima nisu jasni kako etiološki čimbenici formiranja malignih neoplazmi nisu utvrđeni.

Kako se pojavljuju metastaze u jetri?

Imunološki sustav bi se trebao fiziološki nositi s bilo kojim vanzemaljskim stanicama. Znanstvenici tvrde da se u ljudskom tijelu stanice tumora stalno pojavljuju, ali ih imunološki sustav učinkovito uništava.

Kada se pojavljuju simptomi raka? Čim autonomne ćelije (sposobne za samostalnu reprodukciju bez kontrole od strane obrambenih sustava) nisu uništene, stvaraju tkiva s nenormalnim svojstvima za kratko vrijeme - brz rast, prodor u okolne strukture, stvaranje vlastitih hranidbenih žila.

Rani metastaze u jetri, simptomi koji se ne manifestiraju klinički, najčešće imaju hematogeni izvor (u krvnim žilama). Liječnici ne uspijevaju uvijek identificirati primarni fokus. Na primjer, u slučaju raka crijeva, žutica se javlja najprije u osobi, a zatvor, proljev i bol u trbuhu se pojavljuju nešto kasnije.

Glavni znakovi jetrenih metastaza

Približno jedan i pol litre krvi prolazi kroz sustav portalnih vena iz gastrointestinalnog trakta u minuti. U prisutnosti metastatskih stanica, nakon ulaska u jetreni parenhim, one „presađuju“, umnožavaju, što čini kliničke simptome:

• Bol ispod rebara na desnoj strani;
• Žutica od bjeloočnice, kože;
• Linearno širenje trbušnih žila (crvene pruge);
• Simptom "glave meduza" - posvećen uzorak mrežica arterija na prednjem trbušnom zidu;
• Hepatosplenomegalija - povećanje jetre, slezene;
• Akumulacija tekućine u trbušnoj šupljini - ascites.

Opisane pojave pojavljuju se zasebno u određenom slijedu, ali bez obrnute regresije. Neki znanstvenici imaju značajnu ulogu u procesu metastaza u anatomskoj strukturi cirkulacijske mreže jetre. U početku se krv kreće duž velikih arterija, zatim dolazi do postupnog sužavanja sinusoida. Ove anatomske strukture su neka vrsta filtera u kojem dolazi do miješanja arterijske i venske krvi. Teoretski, moguće je kašnjenje atipičnih stanica na ovom mjestu.

Osim specifičnih manifestacija jetre, karcinomi čine nespecifičnu kliniku. Znakovi malignosti su konstantna slabost, umor, smanjena koncentracija, smanjena učinkovitost. Spider vene, zelenkasta boja kože, ubrzani otkucaji srca, žutilo kože, vrućica, povećanje površinskih krvnih sudova trbuha, krvarenja iz proširenih vena i oticanje mliječnih žlijezda sekundarne su manifestacije malignog rasta.

Manifestacije približavanja smrti u raku jetre

Pojedinačne metastaze nisu smrtna kazna. Zbog visoke regenerativne sposobnosti organa, mali žarišta imaju asimptomatski tijek. Tek nakon povećanja veličine pojavljuju se klinički simptomi. U ranijoj fazi, klinička se pojava javlja nakon začepljenja intrahepatičnih žučnih putova.

Višestruke metastaze jetre - simptomi prije smrti:

• Povećani umor i pospanost nisu eliminirani konzervativnim lijekovima. Ujutro je nemoguće probuditi bolesnu osobu zbog nedostatka vitamina i mineralnih sastojaka. Nedostatak vode ometa dotok krvi u unutarnje organe zbog debele krvi. Ako pacijent s rakom leži u krevetu dugo ujutro, znak nedostatka snage. Osoba u ovom trenutku čuje što se događa, možete razgovarati s njim;
• Nedostatak hranjivih tvari ne povećava apetit. Količina hrane se smanjuje dnevno. Maligne neoplazme "prisiljavaju" se na odbijanje vode. Kada onkolozi prikupljaju anamnezu, pacijenti opisuju stanje kao što „želudac ne probavlja meso“, „crijeva su ugušena kašom“. U teškim slučajevima gubi se vještina žvakanja čestica hrane;
• Nedostatak vode, vitamina, aminokiselina, energije dovodi do smanjenja mišićne aktivnosti. Pacijent sam ne može preći na drugu stranu. Fizička slabost raste za nekoliko tjedana do potpune nepokretnosti;
• Interkostalne mišiće karakterizira respiratorna aktivnost Cheyne-Stokesa. Često plitko disanje je glasnik smrti. Pacijenti dišu glasno, šištanje. Simptomi dovode do smrti za nekoliko dana ili tjedana;
• Prstovi za hlađenje svjedoče o neposrednoj smrti. Stanje panike se objašnjava centralizacijom opskrbe krvlju - od perifernih organa do središnjeg (mozak i srce);
• Nedostatak prokrvljenosti tkiva mozga dovodi do neuroloških poremećaja - dezorijentiranosti u prostoru, konfuzije i govora. Razgovor s pacijentom nema smisla zbog nepovezanosti, diskontinuiteta tvrdnji. Nakon kratkotrajnog uzimanja lijekova za poboljšanje cerebralne mikrocirkulacije, osoba se vraća svijesti;
• Puffiness donjih udova prije smrti je standardna situacija koja proizlazi iz neuspjeha unutarnjih organa i nakupljanja vode u nogama;
• Vene su ispunjene krvlju. Formiranje velikih plavih mrlja tipična je manifestacija stanja. Nepravilnost cirkulacije dovodi do povlaštenog oštećenja venske mreže donjih ekstremiteta;
• Prije pristupa smrti, interes za voljene i okoliš je izgubljen. Pacijent je izoliran od situacije, ulazi unutra;
• Oštećenje bubrega, neurogeni poremećaji uzrokuju poremećaje mokrenja. Povećana vaskularna permeabilnost urinarnog trakta određena je crvenkastim nijansama urina;
• Žutica u blokiranju žučnih putova nije izliječena holelitičkim lijekovima, ima progresivni tijek;
• Bolni sindrom u različitim dijelovima tijela javlja se uz popratne metastaze kostiju;
• Povećana vaskularna permeabilnost, problemi s zgrušavanjem krvi dovode do moždanog udara, paralize mišića;
• Anemični sindrom u analizi može biti posljedica kršenja hematopoetske funkcije koštane srži.

Dodatni simptomi javljaju se uz dodatak mentalnih simptoma - halucinacijski sindrom, iluzije, paralizu mišića.

Simptomi metastaza u raku 4. stupnja

Kvaliteta života bolesnika oboljelog od raka ovisi o broju i učestalosti metastaza, težini primarnog tumora.

Porast kliničke slike pokazuje pristup smrti u raku četvrte faze:

1. Žutost kože - znak začepljenja bilijarnog trakta, stvarajući probleme za probavu i apsorpciju masti;
2. Teške glavobolje tijekom metastaza u mozgu eliminiraju se samo narkotičnim analgeticima. Intervali između razdoblja primjene lijeka se konstantno skraćuju u odnosu na rast obrazovanja;
3. Česti prijelomi i paraliza udova su simptomi slabih kostiju i mekih tkiva;
4. Tromboza, moždani udar - problemi zgrušavanja krvi;
5. Trajna upala pluća nastaje kada se smanjuje imunitet;
6. Gangrena, ishemijski moždani udar, arterijska tromboembolija može uzrokovati brzu smrt ako ugrušak ulazi u plućnu arteriju;
7. Povećanje stupnja anemije uzrokovat će neuspjeh kardiovaskularnog sustava.

Teška bol u tumorskom tumoru suočava osobu s izborom - početi uzimati opojne analgetike koji skraćuju trajanje života ili toleriraju. Dodatne komplikacije uzrokuju poteškoće koje je teško podnijeti psihički i fizički - halucinacije, crijevni zatvor, mišićna atonija, povraćanje krvlju, krvarenje iz rektuma, intracerebralno krvarenje.

Ekstremna iscrpljenost (kaheksija) dovodi do slabljenja fizioloških procesa, povećanja mentalnih poremećaja.

Prognoza i liječenje metastaza u jetri

Mnogi faktori utječu na trajanje života osobe. Razni tumori, lokalizacija, prevalencija. Prema statistikama, nakon identifikacije metastaza, ljudi ne žive više od godinu i pol, ali moderne medicinske tehnologije postupno povećavaju vrijeme. Europske onkološke klinike izvode resekciju jetre, što može značajno povećati preživljavanje. Ako radikalno eliminirate primarni fokus, onda postoje vjerojatnosti da se zauvijek riješite raka. Poteškoće se javljaju u izboru optimalnog donora za kratko vrijeme, dok je primarni tumor mali i postoji samo jedna metastaza. Praksa pokazuje učinkovitost transplantacije samo za rak debelog crijeva, koji ne posjeduje invazivnost.

U većini slučajeva, terapija antitumorskim agensima koji inhibiraju aktivnost tumorskih stanica. Veliko obrazovanje proteže se izvan tijela, pa se izvodi kirurgija. Ako su zahvaćene velike količine organa, učinkovita je samo transplantacija. Uspješan može biti postizanje preživljavanja u roku od 5 godina. Istovremeno, većina pacijenata je sposobna voditi normalan život i ići na posao.

U Rusiji, 40% operiranih osoba ima stopu preživljavanja od 5 godina. U 30% bolesnika očekivano trajanje života je 3 godine. U slučaju ciroze teško je postići ta razdoblja, ali onkolozi ponekad uspiju.

Ne provode se operacije za višestruke metastaze. U takvoj situaciji propisuje se simptomatsko liječenje i kemoterapija malignih tumora. U kasnim stadijima prognoza je loša. Petogodišnje preživljavanje u ovoj patologiji može se pratiti samo u 2% ljudi.

Kombinirano liječenje uključuje ablaciju, vaskularnu embolizaciju, zračenje, kemoterapiju.

Lokalno uništavanje raka provodi medicinski alkohol, kriorazgradnja (smrznuti plin) i izloženost visokoj energiji. Manipulacija se odvija pod kontrolom ultrazvuka. Metoda liječenja je racionalna za tumore promjera manjeg od 3 cm.

Embolizacija uključuje uvođenje posebne tvari u rak da bi se zaustavila mikrocirkulacija tumora. Metoda se koristi s fokusom promjera ne većim od 5 cm.

Kemoterapija s Nexavarom i Sorafenibom uništava maligne stanice s minimalnim učinkom na zdravo tkivo. Kod jetrenih metastaza ova terapija nije učinkovita.

Terapija rendgenskim zračenjem koristi se za suzbijanje aktivnosti maligne lezije. Minimalno ozračivanje zdravih tkiva posljedica je jasnog snopa koji pokazuje na mjesto tumora.

Ukratko, sa malim intrahepatičnim metastazama, simptomi se ne pojavljuju. Pokrenuta neoplazma ima izražene simptome, koji se povećavaju prije smrti. Konzervativno liječenje ne donosi olakšanje. Povećava se učestalost davanja narkotičkih analgetika kako bi se uklonio bolni sindrom.

Onkološke bolesti i dalje zauzimaju jedno od prvih mjesta na popisu bolesti od kojih ljudi umiru. U većini slučajeva, to je zbog činjenice da stanice raka metastaziraju u druge vitalne organe. Najčešće su to jetra, gušterača, pluća. Često osoba ne primjećuje posebne simptome raka dok ne pređe u treću fazu, a metastaze se ne pojavljuju. Metastaze u jetri manifestiraju se najjačim i najizraženijim simptomima.

Metastaze jetre

Stanica raka s metastazama

Stanice raka imaju sposobnost kretanja po cijelom tijelu i na taj način pronalaze drugo mjesto za njegovu lokalizaciju i reprodukciju. Metastaza je sekundarni tumor, ili kako se još naziva, tumorski čvor koji se širi u obližnji organ. Obično su metastaze mnogo opasnije od primarnog tumora, jer niti jedan rendgenski ili ultrazvuk ne može točno pokazati njihov broj, veličinu itd. Metastaze jetre mogu se pojaviti ako osoba ima rak:

• Grudi, to jest, dojke
• želudac
• gušterača
• Pluća i jednjak
• Debelo crijevo
• melanoma

Osim toga, često se dogodi da, ako osoba ima rak jetre, onda u samoj jetri, sekundarna, tj. Metastaza, može biti locirana nedaleko od glavnog fokusa. Ponekad se metastaze jetre mogu pojaviti nakon operacije na organima gastrointestinalnog trakta.

Nažalost, ako osoba ima metastaze u jetri, to ukazuje na ozbiljnost razvoja raka, jer ih nije uvijek moguće izrezati iz jetre zbog činjenice da neki tumori nisu osjetljivi na glavne lijekove, zbog čega je potpuno uništeno kancerogeno oboljenje. stanica.

U većini slučajeva, rano širenje metastaza u jetru je asimptomatsko, i zato se u rijetkim slučajevima mogu otkriti na vrijeme, u fazi kada je još uvijek moguće ispraviti je. Najčešće se simptomi počinju pojavljivati ​​kada se već dovoljno prošire i postoje velika zahvaćena područja. Dakle, glavni simptomi metastaza jetre su:

• Stalni umor, koji ne nestaje čak ni kada je osoba dobro spavala ili vodi potpuno neaktivan život, ne bavi se sportom, ne obavlja nikakav fizički i psihički stres
• Značajno povećanje tjelesne temperature. Štoviše, temperatura se može sniziti samo kratko i vrlo jakim antipiretičkim lijekovima.
• groznica
• Značajan gubitak težine, koji se može usporediti samo s anoreksijom. Osoba počinje doslovno "odmrzavati" oči, iako se njegova prehrana ne mijenja. Ovaj gubitak težine ne može se kontrolirati, bez obzira koliko teško osoba pokušava
• Problemi s stolicom, koji se razlikuju za svaku osobu. Ponekad može biti trajna konstipacija, koja se ne može kontrolirati ni s čim i ne može se osloboditi od njih, ili, obrnuto, labavom stolicom, koja se također ne može liječiti.
• Bolovi jake opresivne prirode. Obično se pojavljuju u području hipohondra. I svaki dan bol može postati jača i jača kako tumor raste.
• Povećanje veličine same jetre. U osnovi, to može primijetiti samo liječnik tijekom pregleda, ali vrlo često pacijenti sami bilježe njegov značajan porast, jer ga mogu otkriti.
• Bol u prsima, koji može biti vrlo jak ili vrlo podnošljiv. Osim toga, mogu postojati nerazumljivi osjećaji trenja na desnoj strani, što dovodi do pojave te boli, odnosno njezina trzanja
• Uvećana slezena. Veličina slezene u ljudskom tijelu je prilično uvjetovana. Naravno, postoji određena vrijednost, ali vrlo često veličina čak iu zdravom organizmu premašuje te norme. Odstupanje je kada se slezena može osjetiti tijekom pregleda
• Žutica. Ljudska koža postupno postaje žuta. To je zbog činjenice da se razina bilirubina u krvi značajno povećava. Osim glavnog simptoma (promjena boje kože), tijekom žutice mijenja se boja pacijentovog urina, postaje jako tamna. Može doći i do mučnine, povraćanja, svraba i zimice. Točna dijagnoza postavlja se na temelju testova i pregleda kod specijaliste.

To su glavni simptomi metastaza jetre. Naravno, kao što je već spomenuto, svi ovi simptomi počinju se pojavljivati ​​kada je značajan dio ovog organa već zahvaćen. Ranije ih je gotovo nemoguće primijetiti, osim u slučajevima kada se provodi kontinuirana dijagnostika i dostava svih potrebnih analiza.

dijagnostika

Metastaze u jetri ukazuju na napredovanje raka

Dijagnoza raka ne traje tako dugo, a pogotovo kada se radi o trećoj i četvrtoj fazi, jer već postoje izravne manifestacije i simptomi. Zato se kod otkrivanja stanica raka u tijelu svaka osoba provjerava na prisutnost metastaza. I prije svega gledaju u jetru, jer se upravo u ovom organu javljaju česte metastaze.

Prije svega, osoba je propisana testovi, rezultati koji će pokazati nedostatak ili višak onih ili drugih komponenti koje mogu ukazivati ​​na prisutnost ovog problema. No, takva analiza neće biti potpuno pouzdana bez dodatnih istraživanja, kao što su ultrazvuk, magnetska rezonancija, kao i kompjutorska tomografija s uvođenjem kontrasta.

Kompjutorska tomografija s kontrastom će dati najtočnije rezultate, jer na njoj možete vidjeti točan fokus i njegove približne dimenzije. Nakon što su sva ova ispitivanja pokazala pozitivan rezultat, potrebno je provesti obveznu biopsiju jetre. Provodi se pod potpunom kontrolom pomoću stroja za ultrazvuk, jer je ovaj postupak vrlo opasan. Također se radi histološko ispitivanje stanica metastaza kako bi se odredila vrsta stanica raka.

Liječnici često ne mogu točno dijagnosticirati prisutnost metastaza u jetri. To se događa kada se pacijentu dijagnosticira rak, ali ne može prepoznati postoji li metastaza ili ne. U ovom slučaju, jedino na što se možete osloniti su rezultati krvnih testova, kao i povećanje sadržaja bilirubina u serumu.

Također, vrlo važna točka u dijagnostici metastaza u jetri je točno određivanje mjesta primarnog tumora. To je potrebno kako bi se započelo pravovremeno liječenje i uklonilo stanice raka. Jednostavno je nemoguće ukloniti metastaze bez utjecaja na glavni fokus, jer postoji velika vjerojatnost recidiva.

Simptome metastaze u jetri uočava praktički svaki onkološki bolesnik, jer se upravo u tom organu javlja najčešća distribucija sekundarnih čvorova. Ako vrijeme ne započne s liječenjem, može biti smrtonosno iu vrlo bliskoj budućnosti, jer se stanice raka vrlo brzo razmnožavaju i uzrokuju nepopravljivu štetu tijelu.

O liječenju raka jetre i metastaza jetre na radiokirurškom sustavu Cyber ​​Knife, reći će video snimku:

Metastaza u jetri je vrlo česta, jer organ ima bogatu vaskularnu mrežu i intenzivnu cirkulaciju krvi. Više od 1,5 litre krvi prolazi kroz jetru u minuti, tako da je rizik od širenja metastaza hematogenim putem prilično velik.

Prema ICD-u, kod ove bolesti je C78.7 (sekundarna maligna novotvorina jetre). Osobito često rak dojke i gušterače, pluća itd. Metastazira u jetru.

Postoje različite klasifikacije jetrenih metastaza.

1. Po lokaciji, metastaze u jetri se dijele na bilobarne (koje djeluju na dva režnja organa) i jednolične lobar (utječu na 1 režanj).
2. Ovisno o kvantitativnim pokazateljima, metastatski tumori jetre su višestruki (deseci tumorskih čvorova) ili pojedinačni (kada postoje 2-3 nodula).

Slika jetrenih metastaza

Stvaranje metastatskih žarišta u jetri događa se u vezi sa skriningom stanica raka u cirkulacijskom sustavu.

Ako su metastaze u strukturi jetre udaljene prirode, to ukazuje na zanemarivanje procesa raka, koji je već dostigao stupanj 4. U takvoj situaciji, šanse za izlječenje praktički su odsutne.

Uzrok metastatskih tumora u jetri su obično primarni maligni tumori, lokalizirani u strukturama kao što su:

Kod raka jetre 4 stupnja

Bilo koju malignu neoplazmu jetre je teško liječiti, osobito u kasnijim fazama.

Za četvrti razred malignog procesa u tkivima jetre karakteristična je ireverzibilnost, odnosno nemoguće je potpuno izliječiti takvu onkologiju, jer formacija nekontrolirano raste, a stanice se aktivno šire po cijelom tijelu.

To je izuzetno opasan stupanj bolesti s visokim rizikom smrti.

Jetra zahvaćena tumorom može propasti u bilo kojem trenutku. Četvrta faza renalne onkologije očituje se jasno. Zabrinuti su zbog intenzivne boli i manifestacija zatajenja jetre.

Tumori gušterače

Gušterača je najvažniji probavni organ. Kada onkopatologija utječe na njezine strukture, metastaze se prvenstveno šire u jetru, pluća i bubrege.

Razlog za ovu metastazu je blizak funkcionalno-anatomski odnos između tih organa. Postoji čak i poseban koncept - formiranje hepatopancreatoduodenalne zone.

To uključuje novotvorine jetre, žučnog mjehura i gušterače, duodenuma i žučnih putova. Metastaze jetre u tumoru gušterače započinju u fazi 4.

Rak cekuma i rektuma

Kolorektalni rak se često briše, au ranim stadijima patologije može nalikovati poremećaju gastrointestinalnog trakta.

Posebnost takve onkologije je njezina karakteristična sposobnost metastaziranja pretežno u jetru.

Preživljavanje kolorektalnog karcinoma s jetrenim metastazama iznosi oko 35%.

Iako konačna predviđanja ovise o stupnju metastatske lezije jetrenih struktura.

Bez primarnog fokusa

Metastaze s neidentificiranim tumorom majke nisu rijetke. Vrlo često se u jetri otkrivaju slične metastatske formacije, gdje metastaziraju iz mliječnoga željeznog tkiva ili organa gastrointestinalnog trakta.

Takve se metastaze također manifestiraju ne odmah, već samo u posljednjim fazama onkologije. Obično se takva metastaza detektira računalnom ili ultrazvučnom dijagnozom, a liječi se resekcijom s preoperativnom kemoterapijom.

Simptomi metastaza u jetri

Klinička slika metastaza bubrega je raznolika. Pacijenti primjećuju:

• Smanjena učinkovitost;
• Kronična slabost;
• Sindrom mučnine i povraćanja;
• Prisutnost paučinih vena;
• Zemljana boja kože;
• Tahikardne manifestacije;
• hipertermija;
• ascites;
• žutica;
• Venski problemi, itd.

dijagnostika

Za identifikaciju metastaza u jetri koriste se posebni funkcionalni testovi. Ultrazvuk je također vrlo informativan, ali kontrastno pojačana spiralna kompjutorska tomografija je mnogo značajnija.

Konačna potvrda dijagnoze moguća je biopsijom jetre.

Međutim, uzorak biopsije preporuča se ultrazvukom ili kompjutorskom tomografijom. Osim toga, x-ray pregled bilijarnog trakta i jetre.

Kako izliječiti?

Pristup liječenju metastaza određen je stupnjem širenja sekundarnih malignih tumora. Ponekad resekcija može značajno produljiti život pacijenta, iako je često nemoguće postići konačnu oslobođenost od onkologije na ovaj način.

Video o liječenju metastaza u jetri:

Metastatske formacije su prilično spore. U približno 5-12% slučajeva sa sličnom dijagnozom dopuštena je resekcija zahvaćenog područja. Ova metoda liječenja prikazana je ako je broj metastaza u tkivima jetre mali (ne prelazi 4).

Obično se tijekom procesa resekcije izvodi segmentektomija ili lobektomija.

Prema statistikama, nakon resekcije metastaza u jetri, relaps metastaza je opažen u približno 42-44% oboljelih od raka.

Povećana vjerojatnost recidiva metastatskih lezija događa se kada su metastaze lokalizirane u oba režnja, a tijekom resekcije je nemoguće povući dovoljnu udaljenost od tumora.

Radioembolizatsiya

Ova tehnika je prilično komplicirana tehnika liječenja. To uključuje izlaganje metastatskom tumoru jetre zračenjem radioaktivnim itrijem (90), koji se dovodi kroz posebne mikrosfere.

Ponekad se zračenje provodi metodom brahiterapije, kada se izvor zračenja nalazi unutar zahvaćenog organa. Obično se izvor zračenja privremeno implantira u tkivo, a nakon operacije vraća se natrag.

kemoterapija

Kemoterapijski učinak dovodi do prestanka rasta tumora kod približno 20% oboljelih od raka, a oko polovica svih pacijenata bilježi značajno poboljšanje općeg blagostanja.

Tumori jetre, u pravilu, hrane se krvlju iz jetrene arterije, stoga se citostatički antitumorski lijekovi često primjenjuju izravno u tumor pomoću katetera.

Najčešća uporaba metastatskih lezija bubrega je Floxuridine. Ovaj lijek se daje pacijentu s rakom s posebno ugrađenim infuzionim lijekom tijekom 2 tjedna.

Dijetalna hrana

Osnova prehrane u jetrenim metastazama su principi zdrave prehrane. Hrana mora biti lagana i ne preopterećivati ​​jetru.

Češće stručnjaci preporučuju mediteransku prehranu, koja ne opterećuje strukturu jetre i pomaže im da se nose s patologijom.

• Četiri obroka;
• Mali dijelovi;
• Često jedite sirovo povrće;
• Jedite proklijala zrna;
• U prehrani su potrebni svježi sokovi;
• Poželjna metoda kuhanja je parenje;
• Dozvoljena je riba ili meso bez masnoće, ali samo u malom volumenu;
• Jedite fermentirane mliječne proizvode dnevno;
• Preporučuje se lagane povrće juhe, tekuće žitarice, laneno sjeme i maslinovo ulje.

Kategorički je isključeno korištenje bilo kakvih alkoholnih i masnih jela, krastavaca i konzervirane hrane, prehrambenih aditiva i sode, čokolade i kolača, pečenja, dimljenog, itd.

Irina:

Tata ima rak. Liječnici su doslovno zapanjeni, rekavši da se ništa ne može pomoći. Patio je od kroničnog sinusitisa više od 20 godina, zbog čega je nastao tumor u nosu. U to su vrijeme liječnici uvjeravali da će sve biti u redu, najnovija oprema, poznavatelji i sve to. Nakon radioterapije zaključeno je da je tumor potpuno regresiran. No, uskoro su limfni čvorovi počeli rasti u vratu, prema analizi otkrivenoj iznad bilirubina, a metastaze su pronađene u jetri. Tražimo mogućnosti liječenja koje su optimalne i učinkovite upravo za naš slučaj i nadamo se najboljem.

Victor:

Nažalost, rak uvijek dolazi neočekivano. Dobio sam rak gušterače s metastazama u jetri. Isprva su me liječnici u jasnom tekstu poslali da umrem, predviđao je da će ostati 3 mjeseca. Prošlo je 8 mjeseci, sjedim na kemoterapiji, ali sami kupujemo lijekove. Onkomarkeri nakon prva tri tečaja smanjili su se s 85.000 na 640. Ovo je dobra vijest. Glavno je inzistirati na biopsiji, tako da je sve jasno s pogledom na tumor. Tada će liječenje biti lakše odabrati pravo, kao u mom slučaju.

Očekivano trajanje života za metastaze u jetri

Vrlo često, pacijenti oboljeli od raka umiru godinu dana nakon otkrivanja jetrenih metastaza.

Metastaze bez primarnog fokusa: prognoza, simptomi, faze, liječenje

Metastaze iz neopaženog primarnog fokusa.

Potvrda dijagnoze

Metastaze iz neotkrivene primarne lezije nalaze se u otprilike 15% bolesnika hospitaliziranih u onkološkim ustanovama. Zadaci liječnika koji pregledavaju takve pacijente uključuju sljedeće radnje:

• isključuju potencijalno liječljiv maligni tumor, kao što je zametna stanica, limfom ili rak štitnjače;
• identificirati specifične kliničke sindrome koji predviđaju odgovor na terapiju, kao što je karcinom skvamoznih stanica, metastaze u limfne čvorove cerviksa, koji se tretira kao zajednički stadij tumora glave ili vrata;
• provoditi samo studije koje mogu utjecati na izbor liječenja; na primjer, kolonoskopija u bolesnika bez simptoma crijevne opstrukcije, ali s metastatskim adenokarcinomom, očito lokaliziranim u donjem dijelu gastrointestinalnog trakta, ne može utjecati na izbor liječenja.

Prije dijagnosticiranja metastaza iz neopažene primarne lezije, važno je izvršiti sljedeće korake:

• pažljivo prikupiti anamnezu, uključujući obitelj;
• izvršiti potpuni fizički pregled, uključujući vaginalni i rektalni, kao i pregled mliječnih žlijezda kod svih pacijenata;
• Izvršite potrebne dodatne studije, uključujući barem kliničke i biokemijske testove krvi, ultrazvuk i CT abdomena;
• imenovanje drugih studija, kao što su testovi za tumorske markere, ovisi o kliničkim značajkama tumora; vrijednost tih markera, posebice CA-125, CA-15-3, antigen embrija raka, CA-19-9, u dijagnostici i usavršavanju prognoze je ograničena;
• raspraviti podatke o pacijentu, uključujući rezultate histoloških istraživanja, uz konzultacije stručnjaka različitih profila.

Imunohistokemijska studija

Prikazuje se u slučajevima kada je nemoguće isključiti zametnu stanicu ili jedan limfom.

Test kit od samog početka treba uključivati ​​antitijela na rak-morioalni antigen, PSA, citokeratin, vimentin, opći leukociti i drugi antigeni. Na primjer, bojenje za uobičajene antigene leukocita omogućuje razlikovanje raka od limfoma.

Istraživanje receptora estrogena i progestina pokazano je u slučajevima kada postoji sumnja na metastaziranje raka dojke.

Imunohistokemijska studija ne može uvijek razjasniti prirodu primarnog tumora, budući da samo neki tumorski biljezi imaju strogu specifičnost, na primjer, neuroendokrini markeri i kronični hepatitis mogu biti prisutni ne samo u tkivu malih stanica raka pluća i tumora zametnih stanica, nego iu drugim tumorima.

Elektronska mikroskopija

Omogućuje diferencijaciju limfoma od raka.

Ponekad omogućuje identifikaciju neuroendokrinih tumora, melanoma i slabo diferenciranih sarkoma.

Genetska analiza

Njegova primjena je ograničena.

Trenutno se samo određeni broj tumora može identificirati genetičkom analizom, kao što je Ewingov sarkom, rabdomino-sarkom ne-Hodgkinov limfom.

Dijagnostika metastaza limfnih čvorova i peritoneuma

Metastaze u limfne čvorove javljaju se češće nego kod unutarnjih organa i kostiju.

Metastaze u aksilarne limfne čvorove u žena

Otkrivanje adenokarcinoma u aksilarnim limfnim čvorovima ukazuje na skriveni rak dojke, čak i ako na mamografiji nema znakova tumora. U takvim slučajevima, s normalnim mamografijama, prikazana je MRI mliječnih žlijezda.

Limfni čvor uzet tijekom biopsije treba ispitati za ER i PR

U odsutnosti udaljenih metastaza, indicirana je kirurška ekscizija tumora ili uklanjanje mliječne žlijezde s naknadnom radioterapijom sa ili bez kemoterapije.

Ova kategorija pacijenata smatra se potencijalno liječivom.

Metastaze u cervikalnim limfnim čvorovima

Kada se u limfnim čvorovima cerviksa otkrije skvamozni ili nediferencirani rak, bolesnika treba pregledati otorinolaringolog s biopsijom sluznice nosa, usne šupljine i laringofaringusa.

Ako je potrebno, u ispitivanje se može uključiti i PET.

Radikalna lokalna regionalna radioterapija može povećati medijan preživljavanja pacijenata do nekoliko godina, osobito ako je metastaza ograničena na gornju skupinu limfnih čvorova vrata maternice.

Rak štitnjače treba isključiti imunohistokemijskim istraživanjima preparata limfnih čvorova na tiroglobulinu.

Detekcija metastaza u supraklavikularnim limfnim čvorovima obično ukazuje na rašireni tumorski proces i nepovoljnu prognozu.

Metastaze u ingvinalnim limfnim čvorovima

Temeljiti pregled obično otkriva primarni tumor u anorektalnoj regiji ili genitalijama.

U takvim slučajevima prikazani su digitalni rektalni pregled, proktoskopija i pregled penisa kod muškaraca ili vulve, vagine i grlića maternice kod žena.

Liječenje obično uključuje izrezivanje ingvinalnih limfnih čvorova i kombiniranu kemoradioterapiju.

Primarni rak kože također treba isključiti.

Metastaze u retroperitonealnim i medijastinalnim limfnim čvorovima u muškaraca

Povišene razine CG i α-FP ukazuju na mogućnost tumora zametnih stanica.

Za slabo diferencirani adenokarcinom sa znakovima tumora zametnih stanica, ekstragonadalnom lokalizacijom, liječenje je isto kao i za ne-seminalne ekstragonadne tumore zametnih stanica. Lijek je moguć.

Kemoterapija se provodi s bleomicinom, etopozidom i cisplatinom, što često daje dobar rezultat čak iu odsutnosti histološke potvrde remisije i povišenog sadržaja tumorskih biljega u krvnom serumu.

Karcinomatoza peritoneuma kod žena

Kod difuznog peritonealnog adenokarcinoma primarni tumor u 55% slučajeva je lokaliziran u genitalijama (kod većine bolesnika - u jajniku).

Preostali pacijenti su zabrinuti primarnom peritonealnom karcinomatozom (najčešće u žena s mutacijom u genu BRCA1), rakom gastrointestinalnog trakta (osobito adenokarcinomom sluznice) i rakom dojke.

Određivanje sadržaja antigena CA125 u serumu i ultrazvuk abdominalnih organa, iako specifičnost ovih studija nije dovoljno visoka.

Palijativna terapija lijekovima iz platine može donijeti olakšanje pacijentima.

Uz značajnu masu tumorskog tkiva, ponekad je opravdana citoreduktivna kirurgija.

Tumorski ascites u žena, čak i ako primarni fokus nije ustanovljen, tretira se kao zajednički karcinom jajnika. Takvi pacijenti često mogu značajno produžiti život.

Dijagnoza metastaza druge lokalizacije

Metastaze pluća

Dijagnosticiran na temelju radiografije i CT-a prsnog koša. Na središnjem mjestu tumora, bronhoskopija je prikazana biopsijom (normalna i četkasta). Ako tumor tijekom bronhoskopije nije vidljiv, ispitajte ispiranje iz bronhija. Također možete provesti transbronhijalnu aspiracijsku biopsiju limfnih čvorova pod ultrazvučnom kontrolom (po mogućnosti od strane citopatologa).

U perifernom mjestu tumora, perkutana biopsija se izvodi pod kontrolom CT ili ultrazvukom.

Dijagnostička vrijednost analize sputuma je mala. Primjenjuje se u slučajevima kada je bronhoskopija nepraktična.

Imunohistokemijska studija može pomoći u uspostavi primarnog tumora. SC-7 antigen je karakterističan za metastaze pluća i raka dojke, TTF-1 (surfaktant apoprotein) - za metastaze raka pluća, na primjer, pozitivno bojenje lijeka na SC-7 i TTF-1 je 94% specifično za primarni rak pluća.

PET se može koristiti za određivanje stadija tumorskog procesa, posebno ako je primarni tumor lokaliziran u plućima ili ako ga nije moguće detektirati na CT.

U plućima najčešće metastazira karcinom pločastih stanica, smješten u glavi ili vratu, dojkama, bubregu i raku debelog crijeva.

Resekcija pluća pogođena samotnim metastazama, ponekad značajno produljuje život pacijenta. To se posebno događa kada se pojave metastaze i rak pluća debelog crijeva ili bubrega.

Metastaze jetre

Obično se detektira ultrazvukom ili CT-om.

Potreban je temeljit pregled kako bi se pojasnio stadij tumorskog procesa i identificirao primarni tumor.

Prije početka liječenja potrebno je ispraviti parametre zgrušavanja krvi, nakon čega treba izvršiti biopsiju pod ultrazvukom ili CT kontrolom. To vam omogućuje da napravite prognozu i odabrati optimalnu taktiku liječenja.

Resekcija jetre (često nakon preoperativne kemoterapije) ponekad se javlja u solitarnim metastazama u bolesnika s resektabilnim karcinomom kolona u odsutnosti metastaza u druge organe. Liječenje takvih bolesnika treba provoditi u velikim centrima za liječenje raka od strane liječnika različitih profila.

Ako je opće stanje bolesnika bolje nego što bi se pretpostavilo s danim volumenom tumorskog procesa, treba isključiti neuroendokrini tumor, kao što je karcinoid.

Najčešće, rak jetre metastazira u probavni trakt i mliječne žlijezde.

Metastaze kostiju

Kod metastatskih lezija pretežno kostiju u muškaraca treba odrediti serumski PSA. U IV stadiju raka prostate, uzorak biopsije dobiven od tumorskih lezija u kostima također se može obojiti PSA.

Ako se tijekom biopsije kosti otkrije adenokarcinom kosti, primarni tumor se može nalaziti u plućima, prostati, dojkama, rjeđe u bubregu i štitnjači.

mozak

Metastatski tumori predstavljaju najveći broj tumora mozga.

Prognoza često ovisi o učestalosti ekstrakranijalnog tumorskog procesa.

Najčešće, rak pluća, dojke i melanoma metastazira u mozak.

Ispitivanje pleuralnog izljeva

CT vam omogućuje da odredite stupanj uključenosti u proces torakalnih limfnih čvorova, kao i da ocijenite učestalost primarnih ili metastatskih tumora pluća ili pleure.

Potrebno citološko ispitivanje pleuralnog izljeva.

Perkutana pleuralna biopsija sa ili bez CT ili ultrazvučne kontrole pod lokalnom anestezijom. Osjetljivost ove metode u pleural mesothelioma je niska.

Torakoskopija je osjetljivija metoda istraživanja, posebno u slučaju upale pluća.

Ponekad se izvodi biopsija otvorene pleure.

Bronhoskopija rijetko pomaže u dijagnosticiranju, osim ako rendgenski snimci ili testovi snimanja prsnog koša pokazuju znakove oštećenja pluća ili ako pacijent ima kliničke znakove takve lezije (na primjer, hemoptiza).

Vjerojatnost malignog tumora se povećava u sljedećim slučajevima:

• stariji pacijent:
• povijest pušenja, produljeni kontakt s azbestnom prašinom i drugim čimbenicima rizika;
• tekućina u pleuralnoj šupljini je eksudat.

Onkološki razlozi za pleuralni izljev uključuju:

• metastatski rak, kao što je rak dojke ili pluća;
• limfom;
• mezoteliom;
• leukemija;
• hilotoraksa;
• Meigsov sindrom (fibrom jajnika, ascites, hidrotoraks);
• paraproteinemija, na primjer povezana s mijelomom.

Diferencijalna dijagnoza za neodređeni uzrok pleuralnog izljeva uključuje sljedeće bolesti:

• infekcije, kao što je bakterijska pneumonija, tuberkuloza;
• plućna embolija;
• upalne bolesti, kao što su sarkoidoza, pankreatitis.
• poremećaje metabolizma, kao što je hipotireoza.

Ako je izljev u pleuralnoj šupljini transudat, treba razmotriti mogućnost druge patologije, osobito kongestivnog zatajenja srca, konstriktivnog perikarditisa, hipoalbuminemije, nefrotskog sindroma itd..

Uzroci metastaza bez primarnog fokusa

Neotkriveni primarni fokus najvjerojatnije je tumor s iznimno visokim kapacitetom za metastaziranje. Ponekad je primarni tumor (osobito melanom) podvrgnut regresiji. Primarni tumor ostaje nedijagnosticiran nakon otvaranja u približno 25% slučajeva.

Priroda metastaza u neotkrivenoj primarnoj leziji često se razlikuje od one u dijagnosticiranom primarnom tumoru. Na primjer, rak pluća, ako se otkrije, metastazira u kost 10 puta češće nego kad je skriven.

Prosječna dob osoba s dijagnozom metastaza iz nezapaženog primarnog fokusa je 60 godina. Kod osoba starijih od 70 godina takve metastaze čine treći najčešći tumor. U dobi od 40 godina rijetko se dijagnosticiraju.

Prema većini studija, medijan preživljavanja je 1 šuma. Međutim, u nekim slučajevima pacijenti žive duže, a zadaća liječnika je da registriraju takve slučajeve.

Dijagnoza metastaza iz neopaženog primarnog fokusa obuhvaća mnoge primarne tumore različite lokalizacije s različitim biološkim svojstvima.

Na temelju podataka svjetlosne mikroskopije moguće je razlikovati pet velikih skupina koje određuju smjer daljnjeg pretraživanja:

• adenokarcinom (60-70%);
• slabo diferencirani rak (20-30%), što se može zamijeniti s seminomom, amelanotičnim melanomom i karcinomom pločastih stanica;
• nediferencirani rak (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5