METABOLIČKE BOLESTI ŽIVOTA.
Metaboličke bolesti jetre su uobičajene bolesti probavnog sustava.
Podijeljeni su na:
1) primarni, u kojem se razvijaju patološki procesi zbog prisutnosti mutacija gena,
2) sekundarne, nastale djelovanjem egzogenih i endogenih ksenobiotika.
Osim toga, azaurizam, bolest akumulacije, u kojoj se sadržaj metaboličkih tvari povećava ne samo u jetri, nego iu drugim organima, stanicama i tjelesnim tekućinama, izolira se odvojeno. Primarni i sekundarni metabolički poremećaji odnose se na gotovo sve funkcije hepatocita, uključujući metaboličke poremećaje bilirubina, žučnih kiselina, proteina, amino kiselina, lipida, ugljikohidrata, glikoproteina, porfirina, bakra, željeza i mukopolisaharida.
Najčešća masna jetra.
DISTROFIJA MASNOG ŽIVOTA.
Masna distrofija jetre (masna hepatoza, masna infiltracija, jetrena steatoza, masna jetra) neovisna je bolest ili sindrom uzrokovan masnom distrofijom jetrenih stanica.
Masna jetra se zove, više od 5% mase je masnoća, uglavnom u obliku triglicerida, ili ako je sadržaj triglicerida veći od 10% suhe mase jetre.
Masna jetra razvija se kršenjem metabolizma masti, uzrokovanog ili defektom hepatocita, ili prekomjernim unosom masti, masnih kiselina ili ugljikohidrata, koji premašuju sposobnost hepatocita da izlučuje lipide.
1. Alkohol - alkoholna steatoza i steatohepatitis.
2. Poremećaji metabolizma (visceralna pretilost, dijabetes tipa 2, metabolički sindrom) - bezalkoholna bolest masne jetre.
3. Uzroci razvoja sekundarnih oblika jetrene steatoze, koji nisu povezani s unosom alkohola, a nisu uključeni u okvir tzv. Metaboličkog sindroma t
3.1. operacije želuca i crijeva zbog pretilosti
3.2. lijekove (kortikosteroidi, sintetski estrogeni, metotreksat, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoksifen, tetraciklin, antivirusna sredstva (zidovudin), itd.)
3.3. nasljedni poremećaji metabolizma (betalipoproteinemija, lipodistrofija, bolesti akumulacije kolesterola)
3.4. infekcije (sindrom bakterijskog prekomjernog rasta u tankom crijevu, na primjer, infekcija HIV-om)
3.5. djelovanje hepatotoksičnih tvari (fosfor, gljivični otrovi, petrokemijski proizvodi, organska otapala)
3.6. kronične bolesti (rak, kongestivna kardiovaskularna insuficijencija, plućne bolesti, itd.),
3.7. psorijaza, giht, difuzna bolest vezivnog tkiva;
3.8. kirurške intervencije: nametanje jejinalne anastomoze, gastroplastika za patološku pretilost, nametanje stadija bilijarnog-pankreasa, ekstenzivna resekcija jejunuma.
Patogeneza masne hepatoze nije potpuno jasna. Teoretski, moguće je pretpostaviti barem sljedeće mehanizme nakupljanja masti u jetri.
1. Povećajte unos masti u jetru.
1.1. Preopterećenje jetre jestivom masnoćom.
1.2. Višak ugljikohidrata koji ulazi u jetru može se pretvoriti u masne kiseline.
1.3. Iscrpljivanje glikogena u jetri dovodi do mobilizacije masti iz skladišta i uzrokuje povećano taloženje u jetri (tijekom gladovanja).
1.4. Povećano izlučivanje somatotropnog hormona hipofize, koja mobilizira masnoće iz depoa masti (za endokrinološke bolesti).
1.5. Etanol doprinosi oslobađanju kateholamina, koji uzrokuju mobilizaciju masti iz perifernih depoa masti, što povećava količinu masnih kiselina koje ulaze u jetru. Etanol smanjuje iskorištenje slobodnih masnih kiselina i triglicerida od strane mišićnog tkiva.
1.6. Metabolizam etanola u tijelu koristi velike količine NAD-a, koje su nužne za završnu fazu oksidacije masnih kiselina. Postoji nedostatak NAD-a, što dovodi do nakupljanja masnih kiselina u jetri s njihovom transformacijom u trigliceride.
1.7. Poremećaj u metabolizmu NAD i NADH dovodi do smanjenja oksidacije masti u tijelu, također kod respiratornog zatajenja, anemije.
2. Poremećaji u oslobađanju masti (triglicerida) iz jetre
Uklanjanje triglicerida iz hepatocita uključuje vezanje na apoprotein, fosfolid i kolesterol da se dobiju lipoproteini vrlo niske gustoće (VLDL). Možda ugnjetavanje tih procesa. Stoga se patogeneza masne hepatoze reducira na neravnotežu između unosa lipida u jetri i njihovog metabolizma u jetri, formiranja i otpuštanja lipoproteina iz jetre.
Postoje 2 skupine morfoloških znakova povećane akumulacije masti u jetri: makroskopske i mikroskopske:
1) makrodropna (makroskopska) pretilost
2) mala (mikroskopska) pretilost.
U slučaju velike kapljične (makroskopske) pretilosti, sama mast ne oštećuje hepatocite. No, nepovoljna je prisutnost steatonekroze, kada postoji oticanje hepatocita i taloženje Mallory hyaline tijela u njima, nakupljanje neutrofila oko hepatocita i razvoj pericelularne fibroze u Disseovim prostorima.
Kod pretilosti malih razmjera, nekroza hepatocita je obično blaga. Metabolizam se može značajno poremetiti, osobito u mitohondrijima.
Kliničke manifestacije masne hepatoze su manje izražene, češće asimptomatske.
Asimptomatski tijek je karakterističan za pretilost velikih razmjera. Ponekad se mogu pojaviti i pritužbe teže i nelagode, bol u desnom hipohondriju, pogoršana pokretom. Ova bol je povezana s brzim nakupljanjem masti. Dakle, u slučaju alkoholne hepatoze, bolesnici se, osim boli, žale na netoleranciju masne hrane, opću slabost, brzi umor, razdražljivost i smanjenu učinkovitost.
Bolesti praćene malom debljinom često se manifestiraju umorom, mučninom, povraćanjem, žuticom različitog intenziteta, narušenom funkcijom bubrega, oslabljenom sviješću. Međutim, to nije samo zbog oštećenja jetre, jer trigliceridi se mogu akumulirati u tubulima bubrega, ponekad miokarda, mozga i gušterače. To su ozbiljne bolesti, često pacijenti opasni po život.
Vodeći klinički znak masne hepatoze je hepatomegalija - jetra je umjereno uvećana, dosljednost njezine umjerene gustoće (čvrsto-elastična ili testovat), rub je uvijen (ponekad oštar), površina je glatka, a palpacija umjereno bolna. Uočeno je značajno veće povećanje jetre u prisustvu upalne reakcije.
U laboratorijskim ispitivanjima postoji umjereni porast aktivnosti ALT i AST (2-5 puta u usporedbi s normom), povećanje alkalne fosfataze (2-3 puta u usporedbi s normom). U 50% bolesnika povećava se sadržaj feritina.
Ultrazvuk otkriva sljedeće znakove steatoze jetre: hepatomegalija; povećana ehogenost parenhima, zamagljen vaskularni uzorak.
CT i NMR otkriva smanjenje koeficijenta apsorpcije, omogućuje praćenje učinkovitosti liječenja. S CT-om određuje se jednoliko smanjena gustoća strukture jetre. Lokalne masne infiltracije ponekad je teško razlikovati od drugih fokalnih bolesti jetre.
Radioizotopna hepatografija otkriva kršenje sekretorno-izlučivačke funkcije jetre.
Najbolja dijagnostička metoda je biopsija. U većini slučajeva količina masti je u hepatocitima središnje lobularne zone. Tijekom trovanja, nedostatka proteina, trovanja, masnoća se uglavnom distribuira u zoni portala. Ako su promjene masnoća slabo izražene, mogu se identificirati bojanjem smrznutih dijelova s Sudanom III.
Prije svega, trebali biste ili eliminirati ili minimizirati učinak faktora koji je doveo do taloženja masti u jetri.
Svi pacijenti trebaju dijetu s niskim udjelom masti. Preporučena dijeta "P", vitamini, elementi u tragovima.
Da bi se smanjila tjelesna težina, može se primijeniti gastrointestinalni inhibitor lipaze, lijek orlistat. Sprečava cijepanje i naknadnu apsorpciju prehrambenih masnoća.
Trenutno, Insulin Sensitizers su došli u prvi plan: tiazolidindioni, koji povećavaju osjetljivost na inzulin i pomažu u smanjenju pretilosti. Metformin ima isti mehanizam djelovanja.
Antioksidansi se također koriste u liječenju. Ovi lijekovi pomažu u smanjenju razine transaminaza u serumu. To se odnosi na ursodeoksiholnu kiselinu, koja se može propisati, s naglaskom na njen citoprotektivni učinak.
U kliničkoj praksi, drugi hepatoprotektori - esencijalni fosfolipidi, silimarin / silibinin - široko se primjenjuju u liječenju steatoze.
Metabolička bolest jetre
To uključuje hemochromatosis, Wilsonovu bolest, α nedostatak1-antitripsin, glikogenoza.
Kongenitalna hemokromatoza je naslijeđena na autosomno dominantan način i karakterizirana je zadržavanjem željeza i, kao posljedica, oštećenjem jetre. gušterača, srce, zglobovi, gonade i koža. Gen za hemokromatozu nalazi se na paru 6 kromosoma (C 282 Y). Genetski defekt povezan je s zamjenom cisteina tirozinom u koraku 282. Druga mutacija je posljedica zamjene histidina aspartatom na 63. koraku (H 63 D). Genetičko testiranje je dostupno i provodi se u specijaliziranim kliničkim dijagnostičkim laboratorijima. Hemohromatoza je najraširenija u narodima Kavkaza, gdje se gen nalazi u 1 od 20 pojedinaca, a bolest se javlja s učestalošću od 1 slučaja na 400. Učestalost u žena i muškaraca je 1:10. Genetsko testiranje omogućuje dijagnosticiranje hemokromatoze prije pojave simptoma.
Tipična klinička slika pretežno se razvija u muškaraca srednjih godina, a karakteriziraju je letargija, pospanost, hepatomegalija, siva boja kože, smanjena potencija i, u nekim slučajevima, razvoj dijabetesa. Maksimalni razvoj bolesti je u dobi od 40 do 60 godina, ali kod žena se može pojaviti kasnije (zbog stalnog gubitka željeza tijekom menstruacije), pigmentacija kože povezana je s nakupljanjem melanina, au manjoj mjeri i željeza.
Dijagnoza hemokromatoze temelji se na određivanju koncentracije serumskog željeza, feritina, transferina, genetskog skrininga i koncentracije hepatičnog željeza.
Konovalov-Wilsonova bolest.
Wilsonova bolest (BV, Konovalov-Wilsonova bolest) nasljeđuje se autosomno recesivno s poremećenim metabolizmom bakra s neuropsihijatrijskim sindromom i razvojem kroničnog hepatitisa. Gen Wilsonove bolesti otkriven je s frekvencijom od 1 do 200, incidencija bolesti je 1 slučaj u 30 000. Gen Wilsonove bolesti (ATP7B) nalazi se na kromosomu 13 i kodira protein (adenozin trifosfataza tipa P) odgovoran za unutarstanični transport iona bakra. Do danas je opisano više od 250 mutacija ovog gena, koje su povezane s oštećenjem izlučivanja bakra u žuči i progresivnom akumulacijom ovog elementa, najprije u jetri, a zatim u drugim organima i tkivima (CNS, bubrezi, srce, kosti i zglobni sustav), što dovodi do toksično oštećenje i disfunkcija organa uključenih u proces. Kliničku sliku BV karakterizira značajna varijabilnost simptoma i tijek, koji je vjerojatno povezan s genetskim polimorfizmom bolesti. U tipičnim slučajevima (kod 42% bolesnika) debitantsku bolest predstavlja jedna od varijanti oštećenja jetre: slika akutnog ili kroničnog hepatitisa, ciroze i rjeđe akutnog zatajenja jetre.
U nekim slučajevima, oštećenje jetre je asimptomatsko, a bolest manifestira neuropsihijatrijske simptome, koji uključuju mišićnu distoniju, dizartriju, tremor, promjene osobnosti, rjeđe (u 6% slučajeva) epileptičke napade. Razvoj neuropsihijatrijskih simptoma javlja se češće u 2-3 desetljeća života i obično se povezuje s pojavom Kaiser-Fleischerovih prstenova - bakrenih naslaga u Descemetovoj membrani rožnice u obliku zlatno smeđeg ili zelenkastog obojenja ekstremiteta.
Kod 15% bolesnika bolest se manifestira slikom akutne hemolitičke anemije s negativnim Coombsovim testom. Hemoliza je obično prolazna i može biti nekoliko godina prije manifestacije jetre. Razvoj hemolize povezan je s toksičnim oštećenjem membrana eritrocita zbog masivne smrti hepatocita i oslobađanja značajnih količina bakra u krvotok. BV može biti povezan s drugim citopenijskim sindromima, češće umjerenom ili dubokom trombocitopenijom u prisutnosti očuvane gakariocitopoeze.
Karakteristična, ali nespecifična manifestacija BV je lezija koštano-zglobnog sustava. Artropatija koja uključuje velike (koljeno, kukove) i male (zglob, kralježnicu) zglobove javlja se u 25-50% bolesnika, uglavnom starijih od 20 godina. Rendgenskim pregledom koštano-zglobnog sustava otkrivena je osteoporoza i degenerativne promjene u zglobovima: osteofiti, skleroza, subhritis pseudocista i fragmentacija kosti.
Među ostalim kliničkim manifestacijama BV, treba navesti oštećenje bubrega, koje se javlja s različitim oštećenjima njihove funkcije (glukozurija, aminoacidurija, hiperfosfaturija, hiperkalciurija); srce (aritmije, promjene u ST segmentu i T val na EKG-u); endokrini sustav (ginekomastija, narušena tolerancija glukoze) i koža (hiperpigmentacija, plave rupe u krevetu nokta).
Dijagnoza BV se utvrđuje na temelju sveobuhvatne procjene kliničke i laboratorijske slike bolesti. BV treba predložiti u mladih bolesnika (100 µg / dan). Međutim, normalne koncentracije ceruloplazmina i bakra u serumu i urinu ne isključuju dijagnozu BV.
Biopsija jetre. Morfološka slika oštećenja jetre nema specifične značajke: otkrivene su promjene distrofičnih stanica, nekroza, slaba upalna infiltracija i fibroza izražene u različitim stupnjevima. Određivanje koncentracije bakra u tkivu jetre koristi se kao dijagnostička metoda: povećanje sadržaja bakra iznad 250 µg / g suhe tvari jetrenog tkiva potvrđuje dijagnozu BV.
Molekularno genetičko istraživanje omogućuje identificiranje mutacija gena ATB7 i potvrđivanje navodne dijagnoze BV s velikom točnošću.
CT, MRI i elektroencefalografija mozga moraju se provesti kako bi se identificirali i procijenili opseg oštećenja mozga. MRI može otkriti tipične za BV promjene: atrofija i zbijanje strukture bazalnih ganglija i jezgre leće.
Da bi se utvrdilo i procijenilo oštećenje drugih organa, potrebno je provesti čitav niz dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih studija koje uključuju: testove krvi i urina, ultrazvuk abdominalnih organa i bubrega, EKG i ehokardiografiju, radiografiju ili MRI koštano-zglobnog sustava.
α1-antitripsin, glikoprotein sintetiziran i izlučen jetrom, najvažniji je inhibitor serumskih proteaza. Gen koji kodira A1-AT je lokaliziran na kromosomu 14. A1-AT je naslijeđen nizom kodominantnih alela, koji se nazivaju Pi sustav. U tom lokusu postoji oko 75 različitih alela koji se mogu razlikovati izoelektričnim fokusiranjem ili elektroforezom u agarozi u kiselom mediju ili lančanom reakcijom polimeraze.
Normalno, nađeni su aleli M. Alleles Z i S su najčešći patološki aleli koji predisponiraju pojavu bolesti. Struktura antitripsina Z razlikuje se od strukture M zamjenom glutaminske kiseline s lizinom u jednom peptidu, a valinom u antitripsinu S. t
Kod djece s ovom bolešću postoji predispozicija za bolesti jetre, u odraslih - za opstruktivne plućne bolesti. A1-AT je glavni inhibitor elastaze koju luče alveolarni makrofagi i polimorfonuklearni leukociti, osiguravajući 90% anti-elastazne aktivnosti (10% je alfa-2-makroglobulin, alfa-anti-kemotripsin i niskomolekularne elastaze tkiva).
Imajući relativno malu molekularnu težinu (54,000), AI-AT dobro prodire u tkiva; također obavlja transportnu funkciju, vraćajući se s vezanom proteazom u krvotok, gdje je izložen drugim inhibitorima i retikuloendotelnom sustavu.
Glikogenoza je skupina bolesti koje karakterizira prekomjerno i / ili patološko nakupljanje glikogena u različitim tkivima. Većina tih poremećaja uzrokuje nedostatak proizvodnje glukoze u jetri, uz hipoglikemiju. Većina glikogenoza naslijeđena je autosomno recesivno, s izuzetkom IV.
Glikogenoze karakterizira teška hepatomegalija, zbog povećanja oba režnja (površina jetre je glatka, konzistencija je blago zgusnuta), odsutnost ili lagana splenomegalija, prekomjerno taloženje masnoće u cushingoidnom tipu; u mišićnim tipovima, hipertrofija femoralne i gastrocnemiusne mišiće, mišićna hipotonija i grčevi nakon vježbanja. Psihomotorni razvoj je obično normalan. Hipoglikemija je najčešća kod tipova 1, 3 i 4.
- aktivnost glukoze, laktata, mokraćne kiseline i transaminaza na prazan želudac
- glikemijske, laktatemijske krivulje
- "Zlatni standard" za dijagnozu glikogenoze je određivanje enzimske aktivnosti u tkivu jetre, crijeva, bubrega ili leukocita u krvi, a biopsija jetre bez mogućnosti provedbe enzimatske dijagnostike prikazana je samo u sumnjivim slučajevima;
- Nedavno su za dijagnosticiranje glikogenoze korištene metode za molekularnu biologiju (otkrivanje genetskog defekta
PCR i naknadna hibridizacija sa specifičnim oligonukleotidima). Biopsija uvodi prekomjerno nakupljanje glikogena.
METABOLIČKE BOLESTI ŽIVOTA
HEPATITIS
Hepatitis je upalna bolest jetre. Klinički izlučuje akutni i kronični hepatitis.
Najčešće, akutni hepatitis ima virusnu etiologiju, iako su akutne toksične (uključujući lijekove i alkohol), autoimune bilijarne i genetski hepatitis česte,
Akutni virusni hapatiti.
Akutni virusni hepatitis ima najveći udio u učestalosti pojavljivanja. Do danas je identificirano mnogo virusa hepatitisa: A, B, C, D, E, TTV i niz virusa koji su podvrgnuti identifikaciji. Svaki od ovih virusa ima drugačiji put infekcije, vrijeme inkubacije i, što je najvažnije, posljedice infekcije.
Virus hepatitisa A je uzročnik takozvanog epidemijskog hepatitisa. Obično se prenosi fekalno-oralnim putem i distribuira se, obično u skupinama, osobito u djeci, u obiteljima. Inkubacijsko razdoblje bolesti je 14 - 45 dana. Bolest ne ulazi u kronični oblik, au više od 99% slučajeva dolazi do potpunog oporavka. Međutim, nakon akutnog virusnog hepatitisa A, pacijenti često razvijaju kronični kolecistitis ili kolelitijazu.
Virus hepatitisa B je vrlo čest u cijelom svijetu. Svake godine se registrira samo 250.000 novih slučajeva infekcije virusom hepatitisa B. Virus hepatitisa B prenosi se parenteralnim putem (injekcija, transfuzija krvi, davanje lijekova iz krvi, na primjer imunoglobulini), seksualno (i heteroseksualni i homoseksualni) ili vertikalni (majka-dijete). Inkubacijsko razdoblje bolesti je 30 - 100 dana. Kod zaraze novorođenčadi nosilac virusa se razvija u gotovo 90% bolesnika. Kod infekcije male djece, infekcija virusom razvija se kod polovice bolesnika. Kada se starija djeca razboli, nosilac virusa se razvija u gotovo 20% bolesnika. Kod akutne bolesti odraslih, oporavak se javlja u više od 85% bolesnika. Kroničnost bolesti javlja se u gotovo 10% bolesnika s ishodom ciroze jetre u 1% njih. Treba napomenuti da se kod vertikalnog prijenosa virusa (majka-dijete) rizik od razvoja primarnog hepatocelularnog karcinoma (raka jetre) povećava 200 puta u usporedbi s horizontalnim prijenosom infekcije.
Hepatitis Virus Spread kao i virus hepatitisa B. Trajanje inkubacije bolesti je 14 - 180 dana. Kod akutne bolesti klinički oporavak javlja se samo u 50-70% bolesnika. Treba pojasniti da se eliminacija, odnosno uklanjanje virusa iz ljudskog tijela javlja samo u 20% bolesnika. 80% pacijenata razvija perzistenciju, tj. Latentni tijek patološkog procesa. Kod više od polovice bolesnika bolest dobiva kronični oblik s ishodom ciroze jetre u više od 10% slučajeva. Većina pacijenata - nosača virusa, oko 75%, pate od kroničnog hepatitisa. Oko 10% pacijenata razvija hepatocelularni karcinom ili rak jetre.
Virus hepatitisa D kao samostalna bolest nije pronađen. Obično djeluje kao tzv. Delta (Δ) -agent koji pogoršava tijek hepatitisa B. Period inkubacije bolesti je 14 - 60 dana. Prijenosni put je isti kao kod hepatitisa B. Oporavak od akutne bolesti javlja se u 50–80% bolesnika. U ovom slučaju, varijanta C delta - virusa uzrokuje kroničnu bolest kod 2% bolesnika, a varijanta delta virusa S uzrokuje kroničnu bolest kod 75% bolesnika s ishodom ciroze jetre u više od 10% slučajeva.
Virus hepatitisa E prenosi se fekalno-oralnim putem. Trajanje njegove inkubacije još nije poznato. Oporavak se javlja u 95% akutnih bolesnika. Preostala obilježja bolesti, kao i karakteristike TTV virusa, su u procesu proučavanja.
Epidemiološke studije su otkrile da je kod svih bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom, virus hepatitisa B izoliran u 55% bolesnika, virus hepatitisa C izoliran je u 41% bolesnika, virusi hepatitisa B + C izolirani su u 3% bolesnika, a virusi hepatitisa B su izolirani u 2% bolesnika.,
Klinički akutni virusni hepatitis može se pojaviti u ikteričkim i anikternim varijantama.
Bolest započinje pojavom opće slabosti, slabosti, mučnine. Tjelesna temperatura pacijenta raste na 38-39 ° C. Pacijent može osjetiti gorčinu u ustima, nadutost, tutnjavu i transfuziju u želucu. Osim toga, tu su tupa, bolna bol u desnom hipohondriju, bolovi u mišićima i zglobovima. U ikteričnom obliku bolesti, pacijentu se javlja urin "boja piva", pojavljuje se icteričnost, ili žutica, bjeloočnica, meko nepce, a zatim i koža.
Na palpaciji, jetra je bolna, povećana, glatka, meka, sa zaobljenim rubom.
Kronični hepatitis. U svakodnevnoj praksi najčešće se mora susresti s kroničnim hepatitisom virusnog, alkoholnog, toksikološko-alergijskog lijeka, toksične, parazitske i autoimune etiologije.
Kao što je već spomenuto, B, C, D, moguće E, TTV virusi i njihove kombinacije najčešće uzrokuju kronični hipatitis.
Alkoholni hepatitis, kao i virusni, podijeljeni su na akutne i kronične. Jasno je da se akutni alkoholni hapatiti javljaju nakon jednokratne uporabe alkoholnih pića, a kronični - s dugom, obično redovitom upotrebom.
Alergijski hepatitis je obično rezultat lijekova, osobito tetraciklinskih antibiotika, antidepresiva, trankvilizatora, antipsihotika i kontraceptiva.
Toksični hepatitis, obično akutan, razvija se s trovanjem gljivama, acetonskim parama.
Morfološki, hepatitis je podijeljen na parenhimski hepatitis s oštećenjem jetrenog parenhima i mezenhimalnog hepatitisa s primarnom lezijom na elementima vezivnog tkiva jetre i retikuloendotelnog sustava.
Prema kliničkoj prognozi, svi kronični hepatitisi podijeljeni su na perzistentne, aktivne i kolestatske varijante bolesti.
Uporni ili neaktivni, hepatitis se javlja bez izražene aktivnosti. Ima povoljan tijek i rijetko se pretvara u cirozu. Dobro definirane pogoršanja nisu karakteristična za ovaj oblik bolesti.
Kronični aktivni hepatitis oblikuje visoka aktivnost upale s izraženom povredom svih funkcija jetre. Kronični aktivni hepatitis često se pretvara u cirozu.
Holestatski hepatitis javlja se sa simptomima izražene kolestaze, tj. U intrahepatičnim kanalima nastaje masa formata malih kamenaca koja ometa normalan protok žuči.
Kronični hepatitis se javlja s razdobljima remisije i pogoršanja. U ovom slučaju, pacijenti se žale na opću slabost, slabost, bol, cviljenje, tupi karakter u desnom hipohondriju. Bol je obično konstantna. Kod bolesnika s kroničnim hepatitisom također su izraženi dispeptični fenomeni: gorak okus u ustima, osobito ujutro, podrigivanje, mučnina, nadutost i poremećaji stolice s tendencijom proljeva, osobito nakon konzumiranja masne hrane. Često, pogotovo kod pogoršanja kolestatskog hepatitisa, pojavljuje se žutica bjeloočnice, sluznice i kože, izmet se mijenja, mokraća zamračuje. Većina bolesnika sa žuticom umjereno izražena. Imajte na umu da ako žutica postoji dugo vremena, onda koža u bolesnika dobiva sivkastu nijansu. Uz pogoršanje kroničnog aktivnog hepatitisa, tjelesna temperatura raste do subfebrilnih ili febrilnih figura.
Prilikom pregleda pacijenta, osim žutice kože, otkriveni su „hepatički dlanovi“ i „vaskularne zvijezde“. Palpacija jetre otkrila je osjetljivost i povećanje jetre. Povećana jetra često difundira, iako se može povećati samo jedan režanj jetre, češće lijevo. Rub palpirajuće jetre je glatka, zaobljena i gusta. Treba napomenuti da je povećanje veličine jetre najčešći simptom kroničnog hepatitisa. Za razliku od ciroze jetre kod kroničnog hepatitisa, obično povećanje veličine jetre nije praćeno istodobnim i značajnim povećanjem slezene.
Kod nekih bolesnika, osobito kod oboljelih od kroničnog virusnog hepatitisa B, mogu se otkriti sustavne autoalergijske manifestacije bolesti: poliartralgija, kožni osip, znakovi glomerulonefritisa (pojava proteina i crvenih krvnih zrnaca u urinu), vaskulitis, nodozni eritem, angioedem. To je zbog činjenice da je u bolesnika s kroničnim hepatitisom B auto-alergijska komponenta mnogo veća nego kod drugih oblika ove bolesti, uključujući kronični hepatitis C.
Veliku važnost u dijagnostici kroničnog hepatitisa imaju laboratorijski testovi. U svim slučajevima dijagnoza hepatitisa trebala bi početi s definicijom virusne geneze bolesti. Tipiziranje virusa provodi se testiranjem krvi za markere virusa hepatitisa pomoću enzimskog imunotesta (ELISA). Ova tehnika omogućuje otkrivanje virusnih antigena koji cirkuliraju u krvi i antitijela na različite vrste virusa hepatitisa.
Trenutno se utvrđuju sljedeći antigeni: za dijagnozu hepatitisa A - HAAg, za dijagnozu hepatitisa B - Hbs (površinski) Ag, HbeAg, Hbc (jezgra) Ag, NS4, za dijagnozu hepatitisa C - HCAg, za dijagnozu hepatitisa D - HDAg (δAg) za dijagnozu hepatitisa E - HEAg.
Međutim, dijagnoza virusnog hepatitisa zbog prisutnosti protutijela za viruse hepatitisa u krvi pacijenta je češća. To je zbog činjenice da u bolesnika s kroničnim hepatitisom, virusi u krvi u nekom trenutku mogu biti odsutni. Za dijagnozu hepatitisa A, određena su slijedeća antitijela: anti-HAV IgG / IgM; za dijagnozu hepatitisa B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; za dijagnozu hepatitisa C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; za dijagnozu hepatitisa D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM
Detekcija imunoglobulina klase M ukazuje na ozbiljnost bolesti, otkrivanje imunoglobulina klase G ukazuje na kronični proces. U slučaju da pacijent ima imunoglobuline razreda M i G u isto vrijeme, najvjerojatnije se radi o infekciji s dva podtipa ili početkom serokonverzije.
Mnogo pouzdanija dijagnoza virusnog hepatitisa primjenom metoda lančane reakcije polimeraze (PCR). U proučavanju krvi pacijenta, PCR omogućuje dijagnosticiranje viremije, te je u istraživanju biopsije jetre ovim testom moguće utvrditi prisutnost i gustoću (broj) viriona u stanici.
Nespecifični simptomi kroničnog hepatitisa su povećani ESR, smanjenje albumina i povećanje α- i γ-globulina u krvi. Proteinski sedimentni uzorci postaju pozitivni - timol, sublimat i drugi. Serum povećava sadržaj enzima: transaminaze, prvenstveno alanin aminotransferaze, laktat dehidrogenaze. Izlučivanje bromsulfaleina kasni. S kolestazom u krvi povećava se aktivnost alkalne fosfataze. Gotovo polovica bolesnika s kroničnim hepatitisom ima hiperbilirubinemiju, prvenstveno zbog konjugiranog (vezanog) bilirubina. Bolesnici s kroničnim aktivnim hepatitisom mogu imati znakove sindroma hipersplenizma - anemija, leukopenija, trombocitopenija
Različite kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa uzrokovale su potrebu korištenja određene skupine testova za procjenu preferencijalne orijentacije morfoloških procesa u jetri u različitim varijantama ove bolesti.
Sindrom "nedostatka hepatocita" očituje se smanjenjem sadržaja krvi u tvarima koje sintetiziraju te stanice: albumin, protrombin, fibrinogen, kolesterol.
Sindrom "oštećenja hepatocita" očituje se povećanjem aktivnosti enzima - transaminaza u krvi, prvenstveno alanin aminotransferaze i laktat dehidrogenaze.
Sindrom "upale" manifestira se disproteinemijom (povećanje α- i γ-globulina), pozitivnim reakcijama sedimentnih uzoraka (timol i sublimat), povećanjem razine imunoglobulina u krvi, posebice IgG.
Sindrom "kolestaze" očituje se povećanjem aktivnosti alkalne fosfataze u krvi, povećanjem kolesterola, žučnih kiselina, konjugiranih (vezanih) bilirubina i bakra.
Najbolji način dijagnosticiranja kroničnog hepatitisa, određivanje prognoze bolesti je punktirajuća biopsija jetre s histološkim pregledom biopsije.
KRIZA ŽIVOTA
Ciroza jetre (ciroza hepatis) je kronična progresivna bolest karakterizirana oštećenjem parenhima i strome jetre s distrofijom jetrenih stanica, regeneracijom nodularnog tkiva, razvojem vezivnog tkiva i difuznim pregrađivanjem lobedne strukture i vaskularnog sustava jetre.
Izraz "ciroza jetre" prvi je put upotrijebio René Laeneck 1819. Opisao je pacijenta s ascitesom i oštrim smanjenjem veličine jetre, koja je na rezu bila crvena (grčki: kirros) i neuobičajeno gusta. U budućnosti, ovaj tip ciroze jetre naziva se "atrofična ciroza".
Godine 1875. Hanot je opisao hipertrofičnu cirozu s žuticom i značajno povećanje jetre. Ovaj tip ciroze se najvjerojatnije opisuje kao bilijarna ciroza.
Godine 1894. Banti je opisao pacijenta s hipertrofičnom cirozom jetre s naglim porastom slezene, tj. Ciroze jetre sa simptomima splenomegalije.
Ciroza jetre je česta bolest. Muškarci pate od njih 3-4 puta češće od žena.
Trenutno postoji niz klasifikacija ciroze na temelju morfoloških, etioloških i kliničkih znakova.
Međunarodna klasifikacija bolesti utvrđuje: alkoholnu cirozu, toksičnu cirozu, primarnu i sekundarnu bilijarnu cirozu, cirozu srca i druge oblike ciroze jetre - kriptogeni, makronodularni, mikronodularni, portalni, mješoviti tip.
Prema etiologiji emitira:
1) Ciroza uzrokovana infektivnim faktorom - virusima (B, C, njihove kombinacije i njihove kombinacije s Δ-agensom), leptospira, brucella, malarijski plazmodij, lišmanija.
2) Ciroza uzrokovana dugoročnim nedostatkom u prehrani proteina i vitamina B (Kwashiorkor bolest, uobičajena u afričkim i indijskim zemljama i uobičajena u djece).
3) Intoksikacija (alkohol, kloroform, arsen, gljive itd.).
4) Parazitska ciroza (ehinokokoza, schistosomiasis, fascioliasis).
5) U bolesnika sa srčanim bolestima i teškim zatajenjem srca javlja se adhezivni perikarditis, sekundarna, kongestivna ciroza jetre.
6) sekundarna ciroza u bolesnika sa šećernom bolešću, kolagenozom, brojnim krvnim bolestima itd.
Portalska ciroza jetre.
Obično se javlja kod osoba s dugotrajnim alkoholičarima (alkoholna ciroza) ili zbog kronične virusne infekcije.
Alkoholna ciroza čini oko 50 - 70% ukupne ciroze. Veličina jetre u ovoj cirozi je smanjena, ima fino zrnatu strukturu zbog ujednačene formacije malih parenhimskih čvorova. Vodeća u klinici ovog oblika ciroze je sindrom portalne hipertenzije. Kasnije dolazi do sindroma insuficijencije jetre. Žutica se također pridružuje u relativno kasnim stadijima bolesti. Često postoje sindrom hipersplenizma i hemoragijski sindrom. Obično nema kolestaze i holemije.
Vrlo je karakterističan tip bolesnika s portalnom cirozom. Oni su primijetili pri provjeri kaheksije (mršavljenja), bljedilo kože. Teška žutica obično se ne događa. Obično se žutica razvija u kasnijim fazama bolesti. Na koži dlanova - palmarni eritem, a na koži tijela postoje "vaskularne zvijezde. Kod pregleda trbuha - glave meduza" na prednjem trbušnom zidu, ascites. Zbog ascitesa je teško palpacija jetre. Liječnik stavlja palpirajuću ruku s vrhovima prstiju na trbušni zid vertikalno u desni hipohondrij i izvodi kratke trzave pokrete: u trenutku dodira s jetrom osjeća se kao da lebdi pod prstima i vraća se ponovno. Osjećaj se naziva simptom plutajućeg leda.
Nakon punktiranja abdomena ili liječenja diuretskim lijekovima, jetra je dobro palpirana. Debela je, bezbolna, u ranim stadijima bolesti, jetra je povećana, au kasnijim fazama - smanjena, s oštrim rubom i glatkom površinom. Slezena je velika i gusta. U ispitivanju krvi otkrivena je anemija, leukopenija, trombocitopenija, hipoproteinemija, hipoprotrombinemija, povećana aktivnost "jetrenih enzima".
Postnekrotična ciroza. Najčešći uzrok njegove pojave je virusni hepatitis, teška toksična oštećenja jetre. Ovaj oblik bolesti javlja se u 20-30% svih ciroza.
Jetra je donekle smanjena, ali je grubo deformirana velikim čvorovima vezivnog tkiva koji su nastali zbog nekroze hepatocita i njihove zamjene s vlaknastim formacijama. Odavde slijedi drugo ime postnekrotične ciroze - "makronodularna ciroza"
Vodeći u klinici ovog oblika ciroze su sindrom hepatocelularnog neuspjeha, žutica, portalna hipertenzija s ascitesom. Hepatocelularna insuficijencija i portalna hipertenzija s ascitom javljaju se rano i povremeno.
Prilikom ispitivanja ovih bolesnika povremeno se otkriva žutica tijekom pogoršanja bolesti. Na koži su vidljivi tragovi višestrukih četki za kosu, krvarenja, "paučinih vena" i "jetrenih dlanova". Zbog nekrotičnih procesa u jetri, tjelesna temperatura može porasti. Pri pregledu abdomena otkrili su se ascites. Palpacija trbuha otkriva povećanu, gustu, bezbolnu, grudastu jetru s oštrim neravnim rubom. U kasnijim fazama bolesti jetra se smanjuje
U krvnim testovima otkrivene su nagle promjene u svim testovima jetre, hiperbilirubinemija, prvenstveno zbog konjugiranog bilirubina (izravna reakcija).
Biliarna ciroza javlja se u približno 5% slučajeva svih vrsta ciroze. Ljudi pate od ovog oblika ciroze češće nego žene. Postoje dva oblika bolesti - primarna i sekundarna bilijarna ciroza. To je uzrokovano blokadom ekstrahepatičnih, a često i intrahepatičnih, žučnih putova, što komplicira protok žuči. Oko kolangiola je aktivna proliferacija vezivnog tkiva.
Primarna bilijarna ciroza je obično posljedica virusnog hepatitisa, trovanja drogom, osobito zbog uporabe hormonskih kontraceptiva.
Sekundarna bilijarna ciroza posljedica je žučnih kamenaca, tumora Vater bradavice.
U kliničkoj bolesti dominiraju žutica i sindrom kolemije. Portalna hipertenzija i hepatocelularna insuficijencija javljaju se relativno kasno.
Prilikom pregleda pacijenta, pozornost privlači intenzivna žutica. Pojavljuje se u ranim stadijima bolesti i vrlo je uporna. Na tijelu su višestruki tragovi češlja za kosu, xanteleizam na kapcima, laktovi, stražnjica. U ovoj cirozi jetre, koštane promjene nisu neuobičajene - prsti u obliku bataka, osteoporoza kostiju. Acholic feces, urin intenzivna tamna boja. Bolesnici s dugotrajnom vrućicom zbog popratnog kolangitisa.
Ascites se pojavljuje u kasnijim fazama bolesti. Prilikom palpacije trbuha otkriva se velika, gusta, bolna jetra s glatkim, oštrim rubom. Slezena je također naglo povećana, gusta.
Uz auskultaciju srca, uočena je bradikardija. Krvni tlak je smanjen.
Krvni testovi pokazuju hiperbilirubinemiju i hiperkolesterolemiju.
Za cirozu jetre je različita. Razdoblja aktivnosti bolesti zamjenjuju se razdobljima remisije. U svim slučajevima, smrt bolesnika javlja se ili s pojavom jetrene kome ili iz masivnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka.
METABOLIČKE BOLESTI ŽIVOTA
Hemohromatoza (brončani dijabetes). Bolest je relativno rijetka i javlja se uglavnom kod muškaraca. Hemohromatoza je povezana s poremećajem metabolizma željeza, njegovim prekomjernim taloženjem u tkivima unutarnjih organa - kože, jetre, gušterače, miokarda s povredom njihove funkcije. Poraz tih organa određuje dijagnostičku trijadu brončanog dijabetesa: dijabetes, ciroza jetre, brončanu (sivo-smeđu ili smeđu) boju kože. Dijagnoza je postavljena, uključujući i test krvi - naglo povećanje razine željeza u serumu.
Wilson-Konovalova bolest (hepatolentikularna distrofija). Bolest je povezana s kršenjem izmjene bakra - prekomjerna apsorpcija u crijevu i prekomjerno taloženje u jetri, u živčanim ganglijima, u tkivima drugih unutarnjih organa. U klinici bolesti postoji kombinacija simptoma ciroze jetre i dubokih oštećenja živčanog sustava - tremor ekstremiteta, skenirani govor, hipertoničnost mišića i mentalni poremećaji.
Dijagnoza je potvrđena biopsijom tkiva, prvenstveno biopsijom jetre, s bojanjem bakra, otkrivanjem smanjene razine enzima ceruloplazmin u krvi i povećanjem razine bakra u krvi i urinu.
Novine "Vijesti o medicini i farmaciji" Gastroenterologija (226) 2007. (tematski broj)
Natrag na broj
Metaboličke bolesti jetre: bezalkoholna steatoza i steatohepatitis. Dijagnoza i liječenje
Autori: E.P. Yakovenko, dr. Med., Profesor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva
Naslovi: Gastroenterologija
Odjeljci: Priručnik za specijaliste
Metaboličke bolesti jetre su uobičajene bolesti probavnog sustava. Podijeljeni su na primarne, u kojima se razvijaju patološki procesi zbog prisutnosti mutacija gena, te sekundarni, koji su posljedica djelovanja egzogenih i endogenih ksenobiotika. Osim toga, azaurizam, bolest akumulacije, u kojoj se sadržaj metaboličkih tvari povećava ne samo u jetri, nego iu drugim organima, stanicama i tjelesnim tekućinama, izolira se odvojeno. Primarni i sekundarni metabolički poremećaji odnose se na gotovo sve funkcije hepatocita, uključujući metaboličke poremećaje bilirubina, žučnih kiselina, proteina, aminokiselina, lipida, ugljikohidrata, glikoproteina, porfirina, bakra, željeza i mukopolisaharida [9].
U praksi, najznačajnije metaboličke bolesti jetre, zajedno s alkoholnim lezijama, su bezalkoholna steatoza (NAS) i nealkoholni steatohepatitis (NASH), u čijoj patogenezi vodeću ulogu imaju akumulacija lipida u hepatocitima i intenziviranje procesa njihove oksidacije slobodnim radikalima akumulacijom lipidne peroksidacijske oksidacije (EPO). i razvoj nekroze jetrenih stanica [6, 10].
U normalnoj jetri sadržaj masti ne prelazi 1,5% njegove mase, a ne otkriva se uobičajenim histološkim pregledom. Male kapi masti u hepatocitima počinju se otkriti svjetlosnom mikroskopijom, ako se njezina količina poveća na 2-5%, što se smatra patološkim stanjem - masnom infiltracijom (steatoza) jetre. Glavne komponente hepatocelularnih lipida su trigliceridi, supstrati za čiju sintezu su masne kiseline i glicerofosfat. Masne kiseline ulaze u hepatocit iz nekoliko izvora. Masne kiseline kratkog i srednjeg lanca, koje se formiraju iz jestive masti, kao i kao rezultat lipolize masnog tkiva, isporučuju se hepatocitima u obliku vezanog za albumin, dok se masne kiseline dugog lanca sastoje od hilomikrona. Ćelija jetre je također sposobna samostalno sintetizirati masne kiseline iz acetil koenzima A, posebno s viškom potonjeg. Izvori glicerofosfata u hepatocitima su glicerol nastao tijekom hidrolize lipida i glukoza, koja se tijekom glikolize pretvara u fosfatidnu kiselinu, što potiče sintezu triglicerida. Tako, proizvodnja triglicerida u hepatocitima izravno ovisi o sadržaju masnih kiselina, acetil koenzima A i glukoze.
Trigliceridi se transportiraju iz stanice kao dio lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL). Konjugacija triglicerida s apoproteinima odvija se na površinskim membranama endoplazmatskog retikuluma uz sudjelovanje velikog broja enzima i koenzima, koji se nazivaju lipotropni čimbenici. VLDL, koji se luče iz hepatocita, podijeljeni su pod utjecajem lipoproteinske lipaze u krvi na lipoproteine niske gustoće i masne kiseline [11].
Steatoza i steatohepatitis klasificiraju se kao alkoholna i bezalkoholna. Etiološki čimbenici u razvoju NAS-a i NASH-a uključuju:
- kršenje procesa probave i apsorpcije (bolesti gušterače, tankog crijeva, želučane i crijevne anastomoze, prekomjerna prehrana, gladovanje, sindrom malapsorpcije bilo koje geneze, parenteralna prehrana, itd.);
- metaboličke poremećaje i endokrinopatije (dijabetes melitus, giht, hiperlipidemija, hipotiroidizam, Cushingov sindrom, itd.);
- djelovanje lijekova, kemijskih tvari, fitotoksina, toksina gljiva;
- infekcije i upalne bolesti crijeva (kronični virusni hepatitis C, prekomjerni rast bakterija u crijevima, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, tuberkuloza, itd.);
- nedostatak kisika (anemija, kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija);
Glavni toksini i lijekovi koji uzrokuju razvoj NAS i NASH su spojevi žive, bora, barija, ugljika, fosfora, kroma i talija, antibiotika i niz drugih lijekova (tetraciklin, amiodaron, metotreksat, steroidi, estrogeni, itd.). Najčešće je u SAD dijagnosticiran dijabetes, pretilost i hiperlipidemija. Značajni rizični čimbenici za razvoj NAS su post, brz gubitak težine, isključivanje unosa proteina (post, vegetarijanstvo, itd.), Malapsorpcijski sindrom bilo kojeg podrijetla, inter-intestinalne anastomoze, anemija, parenteralna prehrana, prekomjerni rast bakterija u crijevu s endotoksemijom, te brojni endokrin poremećaji. Kongenitalne metaboličke bolesti uključuju abetalipoproteinemiju, familijarnu jetrenu steatozu, bolest čuvanja glikogena, Wilson-Konovalovu bolest, galaktosemiju itd. [2, 3, 7, 12].
Morfološki izraz "masna infiltracija jetre" odnosi se na patološki proces kojim se nakupljaju masne kapi unutar citoplazme i endoplazmatski retikulum hepatocita. Uključuje steatozu jetre (tip A) i masnu degeneraciju jetre (tip B). U ranim stadijima razvoja, naslage masti u hepatocitima predstavljaju male kapi masti (mala kapljična steatoza). Potonji postupno povećavaju veličinu (sredneokapelnu steatozu), spajaju i ispunjavaju cjelokupnu citoplazmu hepatocita, ometajući citoplazmatsku strukturu i premještajući nukleus na periferiju stanice (velika steatoza). Kada ruptura membrana hepatocita, nekoliko masnih kapi se stapaju i tvore masne ciste.
Masnu degeneraciju jetre karakterizira prisustvo masnih kapljica okruženih tankom membranom (pjenastim hepatocitima) u citoplazmi. Ovaj se patološki proces rijetko otkriva, ali se smatra prognostičkim nepovoljnim.
NASH je morfološki teško razlikovati od alkoholnog steatohepatitisa i uključuje tri sindroma: 1) steatozu male kapi, ili masnu degeneraciju hepatocita; 2) nekrozu hepatocita i upalnu infiltraciju; 3) fibroza [5, 6, 8].
Patogeneza hepatocitne steatoze je složena i ovisno o etiološkom čimbeniku može biti jedan ili drugi mehanizam. Općenito, nakupljanje masnoća u hepatocitima nastaje kada prevladava stvaranje triglicerida u odnosu na sintezu lipoproteina i sekreciju potonjeg hepatocitom u obliku VLDL [8, 9].
Egzogeni i endogeni mehanizmi mogu biti uključeni u razvoj jetrene steatoze. Egzogeni faktor je povećanje apsorpcije iz crijeva produkata hidrolize lipida (masnih kiselina i glicerina) i monosaharida (glukoza, fruktoza, galaktoza), koji su prekursori glicerida. Endogeni patogenetski mehanizmi uključuju: povećanu perifernu lipolizu (učinak alkohola, nikotina, kofeina, kateholamina, hidrokortizona itd.); smanjenje iskorištenja masnih kiselina pomoću hepatocita; povećana sinteza lipida; nedostatak proteina u hepatocitima; blokada enzima uključenih u sintezu VLDL i njihovo izlučivanje u stanicu jetre.
Mehanizam transformacije steatoze u steatohepatitis uključuje brojne patogenetske veze koje su identične u alkoholnim i bezalkoholnim lezijama. Kako se masti nakupljaju, stanice jetre postaju iznimno ranjive i osjetljive na toksične učinke. Alkohol i drugi toksini, uključujući crijevne endotoksine, u oksidacijskim reakcijama izazivaju višak proizvodnje i nakupljanja slobodnih radikala i drugih toksičnih biometabolita u hepatocitima. Treba napomenuti da je slobodna radikalna oksidacija lipida prirodni biološki proces koji se odvija u svakoj stanici tijela, čije su glavne funkcije stalno ažuriranje lipidnih struktura i obnova funkcionalne aktivnosti lipidno ovisnih enzima staničnih membrana. Proizvodnja slobodnih radikala i lipidnih hidroperoksida ograničena je na antioksidativni sustav stanice, uključujući vitamine E, C, B, superoksid dismutazu, katalazu, sustav glutationa, itd. Glutation i tioktična kiselina su važne komponente antioksidacijskog sustava. Potonji je uključen u redukciju askorbinske kiseline (tiolnog ciklusa ili ciklusa lipoične kiseline), vitamina E i generiranja ubikinona (Q 10), koji su vodeće komponente antioksidacijske obrane tijela. U normalnim uvjetima u stanici se održava ravnoteža između razine oksidacije slobodnih radikala i aktivnosti antioksidacijskih sustava [11].
Prekomjerno stvaranje produkata lipidne peroksidacije dovodi do oštećenja stanica. Peroksidni radikali stupaju u interakciju s molekulama masnih kiselina kako bi stvorili vrlo toksične hidroperokside i nove peroksidne radikale. Toksični metaboliti nastali u procesu peroksidacije lipida uključuju konjugate diena koji djeluju na unutarstanične proteine, enzime, lipoproteine, nukleinske kiseline.
U procesu oksidativnog stresa uočava se pretjerana mobilizacija slobodnih iona željeza iz feritina, što povećava sadržaj hidroksilnih radikala. Slobodni radikali aktiviraju reakcije POL-a, kao i proizvodnju pro-upalnih citokina, uključujući tumor-nekrozni faktor-alfa, interleukin-6 i interleukin-8. Ove patološke reakcije dovode do nekroze hepatocita i razvoja infiltracije upalnih stanica i na portalnim traktima iu lobulama. LPO produkti, nekroza hepatocita, faktor tumorske nekroze alfa i interleukin-6 su aktivatori zvjezdanih stanica (Ito-stanice). Njihova stimulacija popraćena je prekomjernom proizvodnjom komponenti vezivnog tkiva s razvojem perisinusoidne fibroze, a uz produljeno postojanje procesa - ciroze jetre [5, 11, 12].
Identificiranje čimbenika rizika važno je u dijagnostici jetrene steatoze i steatohepatitisa. Subjektivne manifestacije bolesti ili su odsutne ili su blago izražene i uključuju slabost, gubitak apetita, osjećaj brze sitosti, težine, nelagode ili boli u desnom hipohondriju. Hepatomegalija je najčešći i važan simptom, njegov stupanj korelira s težinom steatoze jetre i često određuje njegov tijek. Biokemijski testovi na jetru za masnu steatozu u većini slučajeva ostaju normalni ili se malo mijenjaju: povećava se aktivnost gama-glutamiltranspeptidaze (GGTP), rjeđe - blago prolazno povećanje aktivnosti serumskih aminotransferaza.
S progresijom procesa s formiranjem steatohepatitisa, aktivnost aminotransferaza stalno raste. Protein-sintetska funkcija jetre poremećena je samo uz visoku aktivnost steatohepatitisa ili s razvojem ciroze jetre. Kod nekih bolesnika mogu se otkriti biokemijski znakovi kolestatskog sindroma (povećana aktivnost alkalne fosfataze, GGT, razine kolesterola) i poremećaji metabolizma lipida. Ultrasonografijom je moguće otkriti povećanu jetru s krupnozrnastom strukturom i povećanje njene ehogenosti, sa slabom vaskularnom diferencijacijom u strukturi parenhima i vizualizacijom donjeg ruba - "velikom bijelom jetrom". Važno je procijeniti promjer portalnih i slezinskih vena, prisutnost portokavalnih anastomoza i protok krvi u krvnim žilama jetre. Kompjutorizirana tomografija ima definitivnu vrijednost za dijagnosticiranje masne hepatoze - otkrivena je "velika siva jetra", što je povezano sa smanjenjem njegove gustoće [6, 9, 10, 12]. Značajnu ulogu u dijagnostici masne hepatoze i steatohepatitisa igra morfološka studija, čiji su dijagnostički kriteriji opisani gore.
Tijek steatoze i steatohepatitisa u većini je slučajeva povoljan, posebice s eliminacijom etioloških čimbenika. Nepovoljni prognostički pokazatelji ove patologije uključuju: izraženo i višestruko oštećenje funkcionalnih testova jetre; prisutnost nekroze hepatocita i poremećaja procesa regeneracije; značajni imunološki poremećaji; znakovi kolestaze; sindrom portalne hipertenzije [8, 12].
Komplikacije jetrene steatoze uključuju: razvoj steatohepatitisa s progresijom do ciroze jetre; formiranje intrahepatične kolestaze uz prisutnost ili odsutnost žutice (opstruktivna intrahepatična intralobularna kolestaza); razvoj prolazne portalne hipertenzije, često s prolaznim ascitesom i portocavalnom anastomozom; sužavanje intrahepatičnih venula i vena uz nastanak Budd-Chiari sindroma (edem, ascites, znakovi hepatocelularne insuficijencije).
Terapija. Trenutno nema lijekova s znanstveno dokazanim učinkom na metabolizam i eliminaciju lipida iz hepatocita. Međutim, terapija lijekovima može značajno utjecati na učinke steatoze, odnosno: smanjiti razinu POL; vežu i inaktiviraju toksične supstrate u hepatocitima kao rezultat povećanja sinteze detoksifikacijskih tvari; blokiraju aktivnost mezenhimsko-upalnih reakcija; usporiti progresiju fibroze [4, 13].
Velika važnost pridaje se osnovnoj terapiji, uključujući:
- prestanak etioloških čimbenika;
- potpuna eliminacija alkohola;
- pridržavanje prehrane bogate proteinima (1 g bjelančevina na 1 kg tjelesne težine) i vitamina topivih u vodi, ali siromašnih masnoćama i, prije svega, masnih kiselina nastalih tijekom termičke hidrolize masti, kao i ugljikohidrata;
- normalizacija glukoze u krvi, lipida, mokraćne kiseline u prisutnosti odgovarajućih poremećaja.
U pravilu, sa steatozom jetre s poznatom etiologijom, izostankom komplikacija i normalnim pokazateljima biokemijskih testova, dovoljna je bazična terapija i regresija masne degeneracije je uočena nakon 3-6 mjeseci. U nekim slučajevima, u slučaju etiologije alkohola, potrebna je dodatna parenteralna primjena vitamina topljivih u vodi za osnovnu terapiju (1;6, 2, PP, B12, C) u standardnim terapijskim dozama tijekom 10-14 dana [3]. Glavne indikacije za terapiju bezalkoholnih metaboličkih oštećenja jetre su: razvoj steatohepatitisa i steatoze nepoznate etiologije ili nemogućnost zaustavljanja etioloških i dodatnih čimbenika rizika za njegov razvoj [9, 11].
Izbor lijeka određuje se prema:
- stupanj aktivnosti steatohepatitisa;
- vodeći patogenetski mehanizam oštećenja hepatocita;
- stupanj mezenhimsko-upalnih reakcija;
- prisutnost intrahepatične kolestaze;
- težina fibroze, au prisutnosti ciroze jetre - stupanj kompenzacije.
Hepatoprotektori se široko koriste u liječenju ove patologije - različite skupine lijekova koji povećavaju otpornost hepatocita na patološke učinke, pojačavaju neutralizacijsku funkciju hepatocita i doprinose obnovi oštećenih funkcija jetrenih stanica.
Glavni hepatoprotektori koji se koriste u kliničkoj praksi i mehanizam njihovog djelovanja prikazani su u tablici. 1.
Različiti pristup liječenju metaboličkih poremećaja s nakupljanjem lipida u hepatocitima (kao indikativan smjer) prikazan je u tablici 2. Trajanje terapije hepatoprotektorima je od 2 tjedna. do 2 mjeseca i više i određuje se pojedinačno.
Dakle, izbor određenog lijeka ili njihovih kombinacija u liječenju metaboličkog oštećenja jetre pod utjecajem je mnogih čimbenika: etiologije i vodećih patogenetskih veza procesa, stupnja aktivnosti patološkog procesa u jetri, prisutnosti sistemskih i povezanih bolesti, troškova lijekova i, što je važnije, znanja i iskustva liječnika.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Uloga oksidacijskog stresa u patogenezi vaskularnih komplikacija dijabetesa // Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - str.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. i sur. Stanje intestinalne mikroflore u bolesnika s bezalkoholnim steatohepatitisom // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2002. - № 5. - p. 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kronične bolesti jetre: dijagnoza i liječenje // Rak dojke. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Osnivanje bezalkoholne bolesti jetrenih jetara // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Nezavisni prediktori fibroze jetre u bolesnika s bezalkoholnim steatohehatatitisom // Neratologija. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Dijagnoza i tumačenje steatoze i stertohepatitisa // Sem. Diagn. Patk. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Day C.P. Nealkoholni steatohepatitis: još jedna bolest obilja // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Masna jetra - morfološki i klinički pregled // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobilijarna patologija // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Jetra i bilijarnog trakta // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. i sur. Sekvencijalna proizvodnja acetaldehida, lipidna peroksidacija i fibrogeneza u alkoholiziranoj bolesti jetre // Hepatologija. - 1995. - V. 22. - 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholna steatoza i steatohepatitis. Mitohondrijska disfunkcija u steatohepatitisu // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Lijekovi za crijeva. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 str.