Mehanička žutica s patogenezom pankreatitisa

Petrushina M.V.
Asistent kirurgije №3 Medicinskog i preventivnog fakulteta VSMU, G. Vladivostok

Patologija gušterače-duodenalne zone tradicionalno i dalje zauzima jedno od vodećih mjesta u strukturi morbiditeta odjela općeg kirurškog profila. Analizirali smo 101 historiju bolesnika u bolničkom liječenju akutnog pankreatitisa kako bismo utvrdili uobičajene obrasce liječenja i dijagnostičke taktike u slučajevima mehaničke žutice na temelju gore navedene patologije.

Sindrom mehaničke žutice kod akutnog pankreatitisa je jedan od vodećih i inferiorni u učestalosti manifestacija samo bolan. U ispitivanoj skupini dijagnoza opstruktivne žutice napravljena je u 38,6% slučajeva, među kojima je velika većina bila žena starijih od 50 godina (27,7%).

Tablica 1. Dobna distribucija bolesnika s akutnim pankreatitisom.

Tablica 2. Dobna raspodjela bolesnika s opstruktivnom žuticom kod akutnog pankreatitisa.

Kriteriji za dijagnozu bili su:

povećanje razine ukupnog bilirubina zbog izravne frakcije više od 2 puta u usporedbi s normom;

pojavu ikteričnog obojenja kože i vidljive sluznice;

pacijent ima pritužbe na prisutnost izblijedjelog fecesa i tamne boje mokraće.

Osim toga, kod akutnog pankreatitisa žutica je u svim slučajevima bila praćena bolom i hiperemilazemijom, što je karakteristično za akutni pankreatitis.

Na temelju suvremenih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk, RCPG, CT) identificirali smo glavne uzroke opstruktivne žutice u akutnom pankreatitisu.

Jedan od razloga je povećanje u glavi gušterače više od 3,2 cm u promjeru, što dovodi do kompresije susjednog koledoha, a težina hiperbilirubinemije bit će izravno proporcionalna stupnju povećanja glave pankreasa. U našim opažanjima pronađeno je 23 slučaja povećanja glave gušterače kod bolesnika s opstruktivnom žuticom kod akutnog pankreatitisa, koji je bio 58,9%. Istodobno je primijećeno da 36 od 62 bolesnika s anestetičkim oblikom akutnog pankreatitisa ima sonografske znakove povećanja glave gušterače. Kako objasniti rezultate? Može biti nekoliko objašnjenja:

anatomske značajke mjesta zajedničkog žučnog kanala u odnosu na glavu gušterače;

dopuštene intervale pogrešaka sonografske metode ispitivanja, kada je iz različitih razloga teško odrediti prave dimenzije organa za ispitivanje (neadekvatna priprema pacijenta, niska rezolucija ultrazvučnog aparata, izražena hiperpneumatska);

podcjenjivanje čimbenika koji se često javljaju kod akutnog pankreatitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom, a to su:

a) reaktivni hepatitis (18 slučajeva) - 78,2%;

b) prisutnost palpabilnog infiltrata u projekciji gušterače (5 slučajeva) - 21,7%;

c) formiranje volumena glave gušterače (4 slučaja) - 17,4%;

d) holedoholitijaza (3 slučaja) - 13%;

e) ekspanzija koledoha bez znakova prisutnosti kamenca u lumenu, kao posljedica striktiranja njegovog terminalnog dijela (11 slučajeva) - 47,8%.

Kod opstruktivne žutice uzrokovane povećanjem glave gušterače u akutnom pankreatitisu, taktika liječenja je svedena na provođenje infuzijske terapije s elementima prisilne diureze, gdje se tijekom diuretske primjene, poželjno K-štednje, postupno smanjuje edem glave gušterače, što se potvrđuje sonografijom, a razina bilirubina se smanjuje krvni serum se približava normalnim razinama unutar 1-3 dana od trenutka početka liječenja (u 38,4%), u 30,8% opažanja to se dogodilo 3-6 dana u 8 bolesnika od 39 hiperbilirubinemija je zaustavljena nakon 10 dana (u 2 slučaja uzrok je holedoholitijaza, u vezi s kojom je provedeno kirurško liječenje), u 3 slučaja se dogodio kronični indurativni pankreatitis; u 3 slučaja - reaktivni hepatitis, uz visoku aktivnost aminotransferaza.

Drugi uzrok opstruktivne žutice kod akutnog pankreatitisa je često holedoholitijaza - 6 slučajeva (15,4%), što je manifestacija JCB-a. U našim opažanjima, duktogeni pankreatitis pojavio se u 79,5% slučajeva opstruktivne žutice.

Kriteriji za dijagnozu bili su rezultati ultrazvuka, rCPG, u 33,3% slučajeva potvrđenih intraoperativno. U ovom slučaju, visoku dijagnostičku vrijednost dobiva PCP s PST-om, iako provođenje ove endoskopske operacije nije uvijek sigurno u akutnom pankreatitisu. U ispitivanoj skupini, rhpg je proveden u 6 slučajeva mehaničke žutice: u 3 slučaja - u dijagnostičke svrhe; u 3 slučaja - uz medicinski tretman, kada je u 2 slučaja, pomoću PST-a, bilo moguće eliminirati uzrok žutice širenjem strikture terminalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala, u 1 slučaju - uklanjanjem rezidualnog kamenca zajedničkog žučnog kanala, kao PES. U tim slučajevima nije bila potrebna daljnja operacija na žuči. U 2 slučaja, RCP je bila prva faza terapijskih i dijagnostičkih mjera za ovu patologiju, gdje je u drugom stupnju slijedila laparotomija s uvođenjem biliodigestivne anastomoze.

Operacije na bilijarnom traktu kod akutnog pankreatitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom imaju svoje osobine:

potrebno je izvršiti temeljitu reviziju ekstrapatičnih žučnih puteva, što je u svim slučajevima preporučljivo dopuniti intraoperativnom kolangiografijom;

bez obzira na prisutnost ili odsutnost patoloških promjena holedoha, potrebno je provesti vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala, najčešće prema Holsted-Pikovskijevoj metodi kroz panj cističnog kanala (u našim opažanjima takva je operacija provedena u 5 bolesnika (38,5%);

u prisutnosti strikture terminalnog segmenta koledoka, mora se primijeniti biliodigestivna anastomoza. U ispitivanoj skupini, u 3 slučaja operacija je završila s uvođenjem koledohoduodenalne anastomoze prema Yurashu, u 1 slučaju nametnuta je koledohojejunostaza Rouxa;

potrebno je provesti temeljitu reviziju gušterače s obzirom da je u 15,4% ispitivane skupine otkrivena mala žarišna nekroza gušterače, koja zahtijeva dodatnu drenažu nadjevne kutije;

u svim slučajevima akutnog pankreatitisa s JCB, mora se provesti blokada pankreasa;

potrebna je odgovarajuća infuzija i antibakterijska terapija u postoperativnom razdoblju.

Analiza kliničke prakse liječenja akutnog pankreatitisa s manifestacijama opstruktivne žutice pokazala je da pridržavanje gore spomenutih terapijskih i dijagnostičkih principa omogućuje poboljšanje kvalitete liječenja bolesnika u ovoj skupini, što rezultira smanjenjem smrtnosti na nulu, smanjujući duljinu hospitalizacije i smanjujući učestalost komplikacija.

Mehanička žutica kod akutnog pankreatitisa

Petrushina M.V.
Asistent kirurgije №3 Medicinskog i preventivnog fakulteta VSMU, G. Vladivostok

Patologija gušterače-duodenalne zone tradicionalno i dalje zauzima jedno od vodećih mjesta u strukturi morbiditeta odjela općeg kirurškog profila. Analizirali smo 101 historiju bolesnika u bolničkom liječenju akutnog pankreatitisa kako bismo utvrdili uobičajene obrasce liječenja i dijagnostičke taktike u slučajevima mehaničke žutice na temelju gore navedene patologije.

Sindrom mehaničke žutice kod akutnog pankreatitisa je jedan od vodećih i inferiorni u učestalosti manifestacija samo bolan. U ispitivanoj skupini dijagnoza opstruktivne žutice napravljena je u 38,6% slučajeva, među kojima je velika većina bila žena starijih od 50 godina (27,7%).

Tablica 1. Dobna distribucija bolesnika s akutnim pankreatitisom.

Tablica 2. Dobna raspodjela bolesnika s opstruktivnom žuticom kod akutnog pankreatitisa.

Kriteriji za dijagnozu bili su:

povećanje razine ukupnog bilirubina zbog izravne frakcije više od 2 puta u usporedbi s normom;

pojavu ikteričnog obojenja kože i vidljive sluznice;

pacijent ima pritužbe na prisutnost izblijedjelog fecesa i tamne boje mokraće.

Osim toga, kod akutnog pankreatitisa žutica je u svim slučajevima bila praćena bolom i hiperemilazemijom, što je karakteristično za akutni pankreatitis.

Na temelju suvremenih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk, RCPG, CT) identificirali smo glavne uzroke opstruktivne žutice u akutnom pankreatitisu.

Jedan od razloga je povećanje glave gušterače više od 3,2 cm u promjeru, što dovodi do kompresije susjednog koledohusa, a težina hiperbilirubinemije bit će izravno proporcionalna stupnju povećanja glave pankreasa. U našim opažanjima pronađeno je 23 slučaja povećanja glave gušterače kod bolesnika s opstruktivnom žuticom kod akutnog pankreatitisa, koji je bio 58,9%.

anatomske značajke mjesta zajedničkog žučnog kanala u odnosu na glavu gušterače;

dopuštene intervale pogrešaka sonografske metode ispitivanja, kada je iz različitih razloga teško odrediti prave dimenzije organa za ispitivanje (neadekvatna priprema pacijenta, niska rezolucija ultrazvučnog aparata, izražena hiperpneumatska);

podcjenjivanje čimbenika koji se često javljaju kod akutnog pankreatitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom, a to su:

a) reaktivni hepatitis (18 slučajeva) - 78,2%;

b) prisutnost opipljive infiltracije u projekciji gušterače (5 slučajeva) - 21,7%;

c) formiranje volumena glave gušterače (4 slučaja) - 17,4%;

d) holedoholitijaza (3 slučaja) - 13%;

e) ekspanzija koledoha bez znakova prisutnosti kamenca u lumenu, kao posljedica striktiranja njegovog terminalnog dijela (11 slučajeva) - 47,8%.

Kod opstruktivne žutice uzrokovane povećanjem glave gušterače u akutnom pankreatitisu, taktika liječenja je svedena na provođenje infuzijske terapije s elementima prisilne diureze, gdje se tijekom diuretske primjene, poželjno K-štednje, postupno smanjuje edem glave gušterače, što se potvrđuje sonografijom, a razina bilirubina se smanjuje krvni serum se približava normalnim razinama unutar 1-3 dana od trenutka početka liječenja (u 38,4%), u 30,8% opažanja to se dogodilo 3-6 dana u 8 bolesnika od 39 hiperbilirubinemija je zaustavljena nakon 10 dana (u 2 slučaja uzrok je holedoholitijaza, u vezi s kojom je provedeno kirurško liječenje), u 3 slučaja se dogodio kronični indurativni pankreatitis; u 3 slučaja - reaktivni hepatitis, uz visoku aktivnost aminotransferaza.

Drugi uzrok opstruktivne žutice kod akutnog pankreatitisa je često holedoholitijaza - 6 slučajeva (15,4%), što je manifestacija JCB-a. U našim opažanjima, duktogeni pankreatitis pojavio se u 79,5% slučajeva opstruktivne žutice.

Kriteriji za dijagnozu bili su rezultati ultrazvuka, rCPG, u 33,3% slučajeva potvrđenih intraoperativno.

Operacije na bilijarnom traktu kod akutnog pankreatitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom imaju svoje osobine:

potrebno je izvršiti temeljitu reviziju ekstrapatičnih žučnih puteva, što je u svim slučajevima preporučljivo dopuniti intraoperativnom kolangiografijom;

bez obzira na prisutnost ili odsutnost patoloških promjena holedoha, potrebno je provesti vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala, najčešće prema Holsted-Pikovskijevoj metodi kroz panj cističnog kanala (u našim opažanjima takva je operacija provedena u 5 bolesnika (38,5%);

u prisutnosti strikture terminalnog segmenta koledoka, mora se primijeniti biliodigestivna anastomoza. U ispitivanoj skupini, u 3 slučaja operacija je završila s uvođenjem koledohoduodenalne anastomoze prema Yurashu, u 1 slučaju nametnuta je koledohojejunostaza Rouxa;

potrebno je provesti temeljitu reviziju gušterače s obzirom da je u 15,4% ispitivane skupine otkrivena mala žarišna nekroza gušterače, koja zahtijeva dodatnu drenažu nadjevne kutije;

u svim slučajevima akutnog pankreatitisa s JCB, mora se provesti blokada pankreasa;

potrebna je odgovarajuća infuzija i antibakterijska terapija u postoperativnom razdoblju.

Analiza kliničke prakse liječenja akutnog pankreatitisa s manifestacijama opstruktivne žutice pokazala je da pridržavanje gore spomenutih terapijskih i dijagnostičkih principa omogućuje poboljšanje kvalitete liječenja bolesnika u ovoj skupini, što rezultira smanjenjem smrtnosti na nulu, smanjujući duljinu hospitalizacije i smanjujući učestalost komplikacija.

Žutica s pankreatitisom

Indurativni (pseudotumorni) pankreatitis često je kompliciran holestatskom žuticom. U ovom obliku pankreatitisa uglavnom je zahvaćena glava pankreasa, pri čemu su patološke promjene u prirodi hiperplastične.

Razvoj indurativnog pankreatitisa povezan je uglavnom s prethodno pretrpljenom akutnom fazom bolesti i njenim ponovljenim napadima.

Lokalizacijom upalnog i distrofnog procesa u glavi gušterače, u slučaju razvoja skleroze i fibroze u njemu, povećava se i zadebljava, što dovodi do kompresije distalnog zajedničkog žučnog kanala i poremećaja protoka žuči u crijevo.

U približno 10-12% bolesnika, indurativni pankreatitis je kompliciran holestatskom žuticom. Zatim, tijekom operacije, svi bolesnici imaju makromorfološke promjene u gušterači u obliku povećanja i zbijanja glave ili svih dijelova, često u kombinaciji s žarištima masne nekroze i imaginarnih cista.

dijagnostika

Odlučujuću ulogu ima određivanje aktivnosti enzima gušterače: hiperamilazemija se javlja od prvih sati bolesti i amilaza se odgađa na visokoj razini 3-5 dana. Zbog difuzije amilaze lako ulazi u urin, što dovodi do hiperdijazasturija. Od velike je važnosti hiperlipazemija; lipaza je teže difundirati iz krvi i duže (6-8 dana) je odgođena.

Radiografski utvrditi taloženje kalcija u žlijezdi, a ponekad i širenje duodenalnog luka.

Ehografija vam omogućuje da otkrijete promjene u strukturi žlijezde, prisutnost pseudociste i kalcifikacije.

liječenje

Ograničite unos masti, propisajte antibiotike, antiholinergike, lijekove protiv enzima (tra-silol, contrycal, itd.), Pentoksil.

"Žutica s pankreatitisom" i drugi članci iz odjeljka Bolesti jetre i žučnog mjehura

Što je mehanička žutica i metode rješavanja problema

razlozi

Mnogi se pitaju zašto se pojavljuje mehanička žutica.

Najčešći uzroci ove bolesti kod novorođenčadi i odraslih su:

1. Tumori raka. Patogeneza žutice određena je u sljedećim slučajevima:
   • kod raka žučnog mjehura, njegovih kanala i načina;
   • kod raka jetre s metastazama;
   • rak gušterače;
   • s rakom želuca lokalnog oblika.
     U slučaju raka organa, postavlja se dijagnoza opstruktivne žutice porijekla tumora.
2. Stvaranje kamenja u žučnom mjehuru. Mogu se formirati iu samom organu iu žučnim kanalima. Kao rezultat, kamenje predstavlja snažnu prepreku normalnom protoku žuči. Oni ozlijede zidove izlučnog sustava, stvarajući ožiljke. Taj razlog nije tipičan za novorođenčad.
3. Pankreatitis. To može biti uzrok mehaničke žutice koja je njezin pseudotumorni oblik, kada patogeneza bolesti leži u upali glave gušterače i njegovom jakom povećanju volumena. Posljedica toga je opstrukcija glave organa na normalan protok žuči.
4. Degenerativne promjene i upala glavne duodenalne papile. Ova se patologija nalazi i kod odraslih i kod novorođenčadi.
5. Kongenitalne patologije žučnih putova. Stručnjaci se često suočavaju s ovim problemom kod novorođenčadi.
6. Tumor Klatskina.
7. Bolesti na vratima jetre.
8. Mirritzijev sindrom.
9. Oteklina gušterače.
10. Kolangitis.
11. Tumori glave gušterače. Može se pojaviti kao posljedica neispravnosti tijela i kod odraslih i kod novorođenčadi.

simptomi

Klinička slika bolesti ovisi o patogenezi i uzrocima žutice.

• Boja kože, bjeloočnice i sluznice u žutoj boji. Ovaj je simptom karakterističan i za odrasle i za novorođenčad, može se pojaviti naglo ili postupno. Nakon određenog vremena žutica se ponovno smanjuje, a ponekad traje dugo.
• Svrbež kože. Njegova patogeneza je nakupljanje u koži žučnih pigmenata. Često se taj simptom povećava noću.
• Povećanje tjelesne temperature do febrilnih jedinica. Ovaj simptom ukazuje na upalni proces koji je prisutan u tijelu. To može ukazivati ​​na degenerativne promjene u žučnom mjehuru i povećanu glavu pankreasa.
• Urin je obojen u svijetloj bogatoj boji, podsjeća na pivo. Stolica postaje mnogo svjetlija i gotovo bezbojna. Takvi znakovi karakteristični su za novorođenčad i odrasle.
• Česti prateći simptom je bol u desnom hipohondriju. U pravilu je karakteristična za kolelitijazu i zastupljena je oštrim spazmodičnim napadima. U slučaju povećanja glave gušterače bol može biti šindra.
• Dispeptički poremećaji. Oni mogu pratiti žuticu kada je riječ o pankreatitisu, povećanoj glavi gušterače i upalnim bolestima probavnog sustava. Slični su simptomi, kao što su proljev i nadutost, ali ne zbog povećanog stvaranja plina, nego zbog nakupljanja tekućine.
• Emocionalna iscrpljenost, smanjena učinkovitost, umor.
• Smanjena tjelesna težina na pozadini smanjenog apetita.
• Simptom Courvoisier. To je značajno povećanje veličine žučnog mjehura.

dijagnostika

Dijagnoza je usmjerena na utvrđivanje uzroka bolesti i uključuje:

1. Vizualni pregled, palpacija i udaranje abdominalne stijenke kod novorođenčadi i odraslih. Ova metoda dijagnostike provodi se kako bi se utvrdilo povećanje jetre, gušterače i glave, žučnog mjehura. To je jedna od metoda diferencijalne dijagnoze. Palpacija može biti simptom Kurvoisea. To ukazuje na bol i upalu žučnog mjehura. Primijenite metode Ortnera i Murphyja koje otkrivaju nježnost jetre.
2. Stručnjaci za savjetovanje. U nekim slučajevima, kako bi se potvrdila diferencijalna dijagnoza, možda će biti potrebno pregledati novorođenčad i odrasle osobe sa sljedećim specijalistima:
   • kirurg;
   • endokrinologa;
   • urolog;
   • nefrogog.
     Nakon diferencijalne dijagnoze, pacijent se šalje na hardverske, instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja.
3. Krvni testovi. Mehanička žutica kod novorođenčadi karakterizirana je povećanjem bilirubina i alkalne fosfataze u biokemijskom testu krvi. Isti znak je karakterističan za sve dobne skupine.
   Test krvi je nužna dijagnostička metoda, jer s njime već možete napraviti preliminarnu dijagnozu i odabrati smjer daljnjih istraživanja. Biokemijska analiza krvi može otkriti razinu AST i ALT. U slučaju patoloških promjena u jetri, ti će se enzimi pojačati.
   Potpuna krvna slika otkriva prisutnost u tijelu patološkog upalnog procesa, kao i mogući gubitak krvi. Na to će ukazati razina crvenih krvnih stanica i hemoglobina.

Određivanje glukoze u krvi može otkriti patološke promjene u gušterači i razvoj dijabetesa. Svi krvni testovi su strogo na prazan želudac.

Analiza mokraće. Ova dijagnostička metoda otkriva negativan test pigmenta žuči.

Određivanje stope ESR-a u krvi i razvoj anemije.

Studije imunološkog sustava. Ova dijagnostička metoda otkriva antitijela u krvi, karakteristična za halangitis.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trbušne i prsne šupljine. Omogućuje identifikaciju moguće lokalizacije upalnog procesa, tumora, kamenja, kao i uzroka blokade bilijarnog trakta. Ultrazvuk može odrediti veličinu glave pankreasa, stanje žučnog mjehura i njegove kanale.

Fibrogastroduodenoscopy. Omogućuje vam da odredite stanje gušterače, glavu i duodenalne papile.

Biligrafiju. To je moderna dijagnostička metoda, koja omogućuje korištenje kontrastnih sredstava za određivanje prohodnosti bilijarnog trakta. Nakon takvog postupka, rizik od razvoja komplikacija (peritonitisa) je visok.

Ultrazvuk s endoskopom. Omogućuje precizno procjenjivanje stanja abdominalnih organa i izradu potrebnog materijala za detaljno mikroskopsko ispitivanje (biopsija). To je moderna dijagnostička metoda s minimalnim komplikacijama.

Histološki pregled. Identificira prirodu nastanka tumora.

Računalna tomografija trbušne šupljine. Omogućuje detaljno ispitivanje stanja žučnog mjehura, njegovih kanala, gušterače i njegove glave.

Duodenography. To je rendgensko ispitivanje crijeva i gušterače.

Retrogradna kolangiopanokreatografija. Studija je dopunjena upotrebom endoskopa i omogućuje precizno određivanje lokalizacije kamenja, ožiljaka i tumora.

Angiografija. Uz to, možete točno ispitati krvne žile povezane s jetrom.

Laparoskopija. To je vrijedna dijagnostička metoda koja vam omogućuje vizualizaciju slike trbušne šupljine i uklanjanje dijela tkiva za biopsiju. To je osobito prikladno za rak organa. Jedini negativ - laparoskop je umetnut u šupljinu kroz proboj na prednjem trbušnom zidu. Moguće komplikacije su oštećenja krvnih žila u trbušnom zidu. Visok rizik od upale.

liječenje

Izbor terapije za opstruktivnu žuticu ovisi o uzroku njezina uzroka, razvoju i tijeku bolesti. U pravilu ga provodi nekoliko specijalista u bolnici. Liječenje se temelji na diferencijalnoj dijagnozi i hardverskom istraživanju tijela.

Terapija lijekovima

Cilj mu je uklanjanje akutnih simptoma i uključuje:

• Protuupalni lijekovi. Njihova je upotreba prikladna kada je žutica uzrokovana poremećajima u žučnom mjehuru, gušterači, u slučaju tumora i oticanju glave i drugih probavnih organa. Lijekovi se mogu propisati u obliku tableta, u obliku injekcija i kapaljki.
• Antibakterijska terapija. Koristi se kada se bakterije nalaze u tijelu iu krvi koje uzrokuju upalne i degenerativne promjene.
• Antihelminthic tretman. To je prikladno kada je opstrukcija bilijarnog trakta zbog prisutnosti parazita u tijelu.
• Enzimska i nadomjesna terapija. Provodi se u slučaju kvara gušterače s pankreatitisom i patologijom glave organa.
• Uklanjanje intoksikacije. Pokazuje se u slučaju postojećih simptoma. Da biste to učinili, koristite rješenje Gemodez slijedi uvođenje diuretika. Terapija se provodi radi čišćenja krvi.
• Vitaminska terapija.
• Da bi se vratila funkcija jetre, koristi se Essentiale. Primjenjuje se intravenski pod strogim nadzorom medicinskog osoblja.
• Lijekovi protiv bolova i antispazmodici. Koriste se za ublažavanje bolova i ublažavanje grčeva glatkih mišića (No-spa).
• Detoksikacijska terapija. Odgovarajuće u slučajevima kada je opstruktivna žutica uzrokovana kolangitisom. Koristi se lijek Vibramitsin.
• Antihistaminici. Koristi se kod jakog svrbeža.

Operativna intervencija

Kirurško liječenje je indicirano u većini slučajeva. Cilj mu je eliminirati uzroke žutice i uključuje:

1. Obnavljanje prohodnosti žučnih putova. Ovdje govorimo o uklanjanju kamenja, polipa, cista, glave gušterače i raznih tumora. Za patologiju žučnih putova kod novorođenčadi indicirana je hitna operacija.
2. Smanjenje opterećenja na zidovima žučnog mjehura i njegovih kanala. Izvodi se na sljedeće načine:
   • izlučivanje žučnog mjehura za izlučivanje;
   • drenaža kanala žučnog mjehura;
   • bougienage žučnog kanala.
3. Obnavljanje normalnog funkcioniranja žučnog mjehura i njegovih kanala. Može se izvesti postavljanjem sonde u područje žučnih puteva.
4. Kada se otkriju patologije duodenalne papile, provodi se papilosfinketerotomija. To je endoskopski kirurški zahvat, tijekom kojeg je urezan dio suženja.
5. Litotripsija s endoskopom. Provodi se s ciljem mljevenja ili potpunog uklanjanja postojećeg kamenja.
6. Protetika odljeva žuči. Ovaj tretman je indiciran za stvaranje tumora ili deformitet žučnog trbušnog trakta.
7. Kolecistektomija. To je izrezivanje cijelog žučnog mjehura kamenjem.
8. Kada je opstruktivna žutica uzrokovana malignim neoplazmama, izvodi se potpuna resekcija zahvaćenog organa zajedno s obližnjim limfnim čvorovima. Kod raka glave gušterače nastaje njezina ekscizija.
9. Suportivna terapija Primjenjivo u ekstremno teškim slučajevima bez operabilnosti pacijenta. Njegova bit je stvoriti umjetne putove za protok žuči.
10. Pravilna prehrana. To je potrebno kako bi se uklonilo višak opterećenja iz jetre. Obroci uključuju konzumiranje ugljikohidrata u obliku slatkog kompota ili čaja, velike količine tekućine i hrane bogate biljnim vlaknima. Isključena su masna, pržena i dimljena jela. Svježe povrće i voće možete pojesti koliko god želite. Hrana je usmjerena na kemijske i mehaničke schazhenie probavnih organa.

Opstruktivna žutica je izuzetno opasna bolest i često ukazuje na ozbiljan poremećaj u funkcioniranju organa ili cijelog organizma. Ako dođe do bolesti, nužna je hitna konzultacija sa specijalistom. Prognoza i ishod bolesti često ovise o pravovremenosti pružene pomoći.

Komplikacije pankreatitisa: poremećaji žučnog odljeva, toksični hepatitis, duodenalna stenoza

Ishodi pankreatitisa uključuju povrede endokrinih i izlučnih funkcija gušterače u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, kao i rak gušterače. Ostale promjene koje se javljaju u bolesnika s pankreatitisom i pogoršavaju tijek i prognozu su komplikacije bolesti.

Prema klasifikaciji V.T. Ivashkina i sur. (1990) i Ya.S. Zimmerman (1995) razlikuje sljedeće komplikacije pankreatitisa:
• kršenja odljeva žuči;
• duodenalna stenoza;
• infektivne i upalne komplikacije (kolangitis, apscesi gušterače, parapancreatitis, erozivni ezofagitis, “enzimski kolecistitis”, upala pluća, pleuralni izljev, sindrom akutnog respiratornog distresa, para-nefritis, akutno zatajenje bubrega, itd.);
Ciste i pseudociste gušterače;
• portalna hipertenzija (subhepatički oblik).

Poremećaji izlučivanja žuči i toksični hepatitis

Mehanička žutica je teška i opasna komplikacija pankreatitisa, koja se javlja kada je glava gušterače uvećana (češće s OP i pseudotumornim oblicima CP) s kompresijom intrakranijalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, sve do tubularne stenoze. Uzrok žutice može biti velika retencijska cista, smještena u području glave pankreasa, masivni periholedokalni limfadenitis i dinamička opstrukcija zajedničkog žučnog kanala. U posljednjem slučaju, kompresija koledohusa je odsutna, ali upalne promjene u zidu narušavaju njegovu motoričku funkciju, što dovodi do kašnjenja u izlučivanju žuči. Prevalencija stenoze intrapankreatičnog dijela zajedničkog žučnog kanala kod pankreatitisa varira između 10-46%.

Za razliku od bilijarnog pankreatitisa, čiji je uzrok holedoholitijaza, u bolesnika s pseudotumorskim CP u slučaju opstruktivne žutice, kamenac u suprastenotičkom odjelu zajedničkog žučnog kanala nije formiran.

Pacijenti s opstrukcijom žučnih putova i opstruktivnom žuticom primaju se u kirurške bolnice gdje se provodi dijagnostika diferencijalne žutice, izbor racionalne kirurške taktike i priprema pacijenta za kirurški zahvat.

Pankreatogena žutica je slabo izražena u šalici, raste postupno, u nekim slučajevima manifestira se samo subterinarnošću sctera i kolestaze u biokemijskom testu krvi, pa se neistraženi bolesnici s umjerenom žuticom gušterače često nalaze u gastroenterološkim i terapeutskim odjelima.

Česte prijebolničke pogreške u bolesnika s alkoholnim CP-om sa stenozom intrapankreatičnog koledoha, kada je klinički dijagnosticirana parenhimska žutica na pozadini "alkoholne ciroze jetre"; prohodnost choledocha u isto vrijeme ne uzima u obzir. Pojava parenhimske žutice u toksičnom hepatitisu moguća je u kontekstu teške intoksikacije, posebno s portalnim izlučivanjem endogenih toksičnih tvari (tzv. Sindrom hepatitisa), s predoziranjem paracetamolom, što je često slučaj s bolnim CP bolesnicima, osobito u pozadini kroničnog alkoholizma. Međutim, u tim slučajevima, ozbiljnost žutice je rijetko značajna, iako se druge funkcije jetre, osobito sinteza proteina, mogu značajno smanjiti, što se očituje u klinici zatajenja jetre.

Glavni laboratorijski sindrom u biokemijskim testovima bolesnika s žuticom na pozadini CP je holestatski. Karakteristično obilježje kolestaze je dominantno povećanje koncentracije konjugiranog (izravnog) bilirubina i značajno povećanje sadržaja ukupnog serumskog bilirubina. U isto vrijeme, otkriveno je povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze i koncentracije kolesterola u serumu.

Kod perzistentne hiperbilirubinemije iznad 140-170 µmol / l, otkrivanje ponavljajuće negativne reakcije na stercobilin u fecesu vrlo je sumnjivo na potpunu opstrukciju intrapankreatnog koledoha. U urinu s trajnom negativnom reakcijom na urobilin, detektira se bilirubin. Pacijentima s opstruktivnom žuticom dijagnosticiran je i umjereni citolitički sindrom. Karakteristično beznačajan (do 50% gornje granice norme) povećanje aktivnosti transaminaza i laktat dehidrogenaze u krvnom serumu. S porastom markera citolize za više od 2 puta, treba razmisliti o razvoju reaktivnog hepatitisa ili sindroma hepatitisa.

Rano kliničko i laboratorijsko praćenje u kombinaciji s ultrazvukom, dostupno većini medicinskih ustanova, omogućuje vam postavljanje dijagnoze opstruktivne žutice gušterače. U slučaju kasnog liječenja bolesnika s CP s intrapankreatičnom stenozom koledoha, medicinska skrb može razviti reaktivni hepatitis, značajno komplicirajući diferencijalnu dijagnozu. Moderna oprema središnjih medicinskih ustanova Rusije dopušta primjenu neinvazivnih tehnika za diferencijalnu dijagnozu - EUS i MRCP.

Svi pacijenti s najmanjom sumnjom na mehaničku prirodu žutice moraju biti pregledani od strane kirurga kako bi se odlučilo o daljnjim taktikama upravljanja. Pitanje izvedivosti daljnjeg vrednovanja pomoću invazivnih intervencija, uključujući ERCP, perkutanu transhepatičnu holangiografiju, itd.

Primjena ERCP u ovoj situaciji, za razliku od bilijarnog pankreatitisa, ne može se smatrati obveznom dijagnostičkom tehnikom. ERCP kod takvih bolesnika je neinformativan i iznimno opasan, jer iatrogena invazija duktalnog sustava žlijezde na pozadinu napada OP-a ili izraženo pogoršanje CP-a može uzrokovati pogoršanje tijeka bolesti, sve do razvoja destruktivnog pankreatitisa. Zbog tubularne stenoze, koledoh se može usporediti samo u svom distalnom dijelu. Studija ne daje jasnu sliku o razlozima sužavanja, jer kontrast ne prodire u područje stenoze.

Najvažniji diferencijalno-dijagnostički znak žutice pankreasa je njegovo brzo smanjenje u odnosu na standardno liječenje pankreatitisa. U slučajevima otkrivanja organske stenoze intrapankreatičnog dijela zajedničkog žučnog kanala, provodi se endoskopsko liječenje (stenting), ako je neučinkovito, indicirana je kirurška intervencija - nametanje biliogeentinskih anastomoza (holedohoduodenostomija).

U pozadini kronične opstrukcije može se razviti reaktivni hepatitis, s produženom subkompenziranom stenozom žučnog kanala - sekundarna bilijarna ciroza.

liječenje

Za liječenje kršenja odljeva žuči pomoću kompleksa mjera usmjerenih na rješavanje žutice. S obzirom na učestalost mehaničkih uzroka žutice, prioritet je kirurški i endoskopski tretman. U svim slučajevima, osobito kod toksičnog oštećenja jetre (alkohola, ljekovitih lezija), potrebno je davati lijekove koji stabiliziraju rad stanica jetre, smanjujući težinu sindroma kolestaze i citolizu. Lijek izbora u ovoj situaciji je ademetionin (heptral) u obliku za parenteralnu primjenu.

Primjenjuje se u dozi od 800 mg / danu za blage lezije jetre, 1600 mg / dan ili više - za teške. Tijek liječenja hepatom najmanje 10 dana, njegovo trajanje ovisi o težini stanja pacijenta, učinkovitosti kirurških intervencija, odgovoru na terapiju, kao i popratnoj masovnoj farmakoterapiji (lijekovi za anesteziju, analgetike, antibakterijska sredstva i sl.). Uz povoljan tijek bolesti, smanjujući ozbiljnost kliničkih i laboratorijskih sindroma kolestaze i citolize, moguće je prijeći na potpornu oralnu primjenu Heptrala u dnevnoj dozi od 400-800 mg.

Treba napomenuti prednosti Heptral-a u velikom broju lijekova s ​​hepatoprotektivnim učinkom na farmaceutskom tržištu:
• značajke mehanizma djelovanja (kontrola transmetilacije, transsulfurizacije, sinteza poliamina; smanjenje ekspresije TNF-a i povećanje sinteze proupalnog citokina IL-10);
• prisutnost oblika injekcije;
• brzi klinički odgovor na primjenu;
• antidepresivni učinak.

Ako je nemoguće koristiti Heptral (na primjer, u slučaju intolerancije), Essentials forte H primjenjuje se intravenozno (250-750 mg / dan) uz prijelaz u potpornu oralnu primjenu (900-1200 mg / dan). Trajanje terapije ovisi o istim čimbenicima kao i liječenju Heptralom.

Duodenalna stenoza

Opstrukcija dvanaesnika je rijetka komplikacija pankreatitisa. Ona je uzrokovana kompresijom dvanaesnika s povećanom glavom gušterače u pseudotumornim CP, velikim cistama glave gušterače, kada upala prelazi iz retroduodenalnog dijela gušterače do stijenke crijeva. Najznačajnije morfološke promjene koje dovode do opstrukcije razvijaju se na razini postbularnih dijelova dvanaesnika. Povećanje opstrukcije duodenala u velikoj je mjeri potaknuto funkcionalnim motoričkim poremećajima neuro-refleksne naravi, osobito u pozadini CP-a s teškim sindromom abdominalne boli.

Kliničke manifestacije duodenalne stenoze: često iscrpljujuće povraćanje (osobito povraćanje hrane koja se jede dan prije), "trulo" podrigivanje i drugi klasični simptomi. Poremećaji nutritivnog statusa, izraženi nedostaci mikronutrijenata, dehidracija i poremećaji vode i elektrolita razvijaju se vrlo brzo.

Dijagnoza stenoze, njezin stupanj i stupanj utvrđuje se kontrastnim rendgenskim pregledom želuca i EGDS-a, a to su komplementarne metode.

liječenje

Liječenje opstrukcije duodenala gušterače provodi se u dva smjera. Osnova konzervativnog liječenja je hitna korekcija životno-ugroženih vodeno-elektrolitskih poremećaja uz pomoć infuzijske terapije primjerena identificiranim smetnjama. Ako je moguća endoskopska provodljivost izvan zone stenoze sono-insercijske sonde, koristi se enteralno hranjenje - fiziološka nego parenteralna metoda.

U dekompenziranom stanju pacijenata, zbog produljenog postojanja stenoze bez adekvatne terapijske terapije, indicirana je samo mješovita prehrambena podrška (ako se može instalirati sonda) ili parenteralna prehrana. To se objašnjava činjenicom da se pri primjeni infuzije deficit mikro- i makronutrijenata brže kompenzira. Osim toga, tijekom produljene stenoze javljaju se atrofije enterocita i bakterijska kontaminacija tankog crijeva.

Hranjenje enteralnom cijevi u skladu sa standardnim programom u ovoj situaciji ne samo da neće poboljšati stanje pacijenta, već će ga značajno pogoršati zbog razvoja osmotske proljeva, naglog porasta nadutosti i sindroma abdominalne boli. Nutritivnu korekciju u takvim slučajevima treba miješati - uglavnom parenteralnu prehranu smanjenjem programa i enteralnom sondom po rastu.

Provođenje prehrambene podrške; ne smijemo zaboraviti na liječenje pankreatitisa, jer u nekim slučajevima smanjenje upalnih promjena smanjuje ozbiljnost duodenalne stenoze i omogućuje pacijentu da se prebaci u odjel i oralno hranjenje. U nekim slučajevima, kompenzirana duodenalna stenoza (na primjer, u slučaju velikih, netreniranih cista prostate) dugo traje latentno, a pacijenti ne traže liječničku pomoć. Dekompenzacija u njima se javlja tijekom pogoršanja duodenitisa, a adekvatno liječenje koje može ublažiti patnju pacijenata i smanjiti kliniku stenoze.

Glavna metoda liječenja duodenalne stenoze je operacija. Hitna vanjska obloga unutarnja drenaža ciste gušterače, cijeđenje dvanaesnika, omogućuje njezinu opstrukciju. Kod pseudotumorskog CP, otpornog na konzervativnu terapiju, gastrojejunostomija se izvodi na dugoj crijevnoj petlji s interintestinalnom smeđom anastomozom.