Mehanička žutica

Sindrom mehaničke žutice - žutica povezan s oslabljenim izlučivanjem konjugiranog bilirubina u crijevni lumen. Pojavljuju se ikterična koža, sluznice, bjeloočnica, bol u desnom subkostalnom području i epigastrična bol, dispeptički simptomi, akolijski feces i smeđi urin, kolemični pruritus. Dijagnosticiran biokemijskom analizom krvi, ultrazvukom hepatobilijarnog sustava, MSCT-om abdomena, rhPG-om. Za liječenje, kompleksnu terapiju lijekovima, koriste se kirurške metode privremenog i trajnog obnavljanja žučnog toka (litotripsija, stenting, drenaža, ostomija, itd.).

Mehanička žutica

Mehanički (subhepatički, opstruktivni, kompresijski, kongestivni) sindrom žutice je sekundarno patološko stanje koje komplicira tijek drugih bolesti trbušne šupljine. Kod 20% bolesnika poremećaj je povezan s prisutnošću holelitijaze, u 67% s rakom, u 3% s drugim uzrocima. Do 30 godina sindrom žutice obično je uzrokovan holecistolitijazom, od 30 do 40 godina, omjer slučajeva ne-tumorske i tumorske opstruktivne žutice je 1: 1, nakon 40 godina starosti prevladavaju onkološki etiološki čimbenici. Do 82% su žene, kod kojih se holestaza javlja pretežno na pozadini JCB-a. Kod muškaraca se češće otkriva okluzija tumora (do 54% slučajeva).

Uzroci opstruktivne žutice

Subhepatična kolestaza je polietiološko sindromsko stanje uzrokovano oslabljenim odljevom žuči iz jetre. U većine bolesnika zastoj žuči je uzrokovan mehaničkom opstrukcijom, rjeđe, opstrukcija bilijarnog trakta ima dinamičku (funkcionalnu podlogu). Stručnjaci iz područja gastroenterologije, hepatologije, kirurgije identificiraju sljedeće skupine uzroka subhepatičke žutice:

• Anomalije razvoja. Normalno izlučivanje žuči postaje nemoguće s kongenitalnom atrezijom žučnih puteva. Prepreke za izlučivanje žuči mogu biti ciste zajedničkog žučnog kanala, duodenalna divertikula, smještena u blizini vaterne bradavice. Istjecanje žuči značajno je usporeno hipoplazijom žučnih putova.
• Neinflamatorna patologija bilijarnog trakta. Subhepatična kolestaza nastaje kada kolangiolitijaza komplicira žučnu kesicu. Kršenje prohodnosti bilijarnog trakta uočeno je s opstrukcijom glavne duodenalne papile s udarenim kamenjem, stenozom, strikturnim strikturama žučnih putova i kompresijom koledohusa s cistom glave gušterače.
• Upalni procesi. Holangitis, akutni holecistitis, kompliciran adhezivnim periprocesom, pankreatitis, akutni papilitis dovodi do značajnog sužavanja ili preklapanja putova odljeva žuči. U svim tim slučajevima, fiziološki odljev žuči usporava zbog edema zidova kanala, parenhima organa, mehaničkog pritiska adhezijama.
• Volumetrijsko obrazovanje. U slučaju raka glave gušterače, Vater-papile, jetrenih kanala i koledohusa, papilomatoze žučnih kanala stvaraju se stanja za stabilnu mehaničku opstrukciju bilijarnog trakta. Slična situacija nastaje kada se limfomi, metastatski limfni čvorovi nalaze u vratima jetre.

Kod nekih bolesnika parazitske bolesti postaju uzrok subhepatičke žutice - žučnjaci mogu biti komprimirani izvana ehinokoknim i alveokoknim cistama, a ulazak helminta u lumen kanala dovodi do mehaničke opstrukcije. Izuzetno je rijetko da se kolestaza razvija zbog kompresije velike duodenalne bradavice s edemom gušterače ili blokadom sluznice, žučnim "kitom".

patogeneza

Polazna točka za razvoj opstruktivne žutice je stagnacija žuči povezana s odsutnošću, nerazvijenošću žučnih putova, njihovim suženjem, punjenjem iznutra ili stiskanjem izvana. U kolestazi postoji obrnuta apsorpcija vezanog bilirubina u limfni sustav, a zatim u krvotok kroz zidove žučnih putova, komunikaciju između žučnih kapilara i perisinusoidnih prostora. Kao rezultat toga, sadržaj direktnog bilirubina, kolesterola se povećava u krvi, javlja se kolemija, koža i sluznice postaju žute, bojenje s žučnim pigmentima.

Zbog izlučivanja u vodi topivog konjugiranog bilirubina putem bubrega, mokraća dobiva karakterističnu tamnu boju ("boju piva"), u njoj se pojavljuju žučne kiseline. Zagušenje se pogoršava intrahepatičnom žučnom hipertenzijom. Kada dostigne razinu od 270 mm vode. Čl. kapilari žuči se šire, njihovi zidovi su oštećeni, što pridonosi prodoru žučnih komponenti izravno u krvotok. Sekundarna lezija hepatocita popraćena je kršenjem hvatanja i konjugacije neizravnog bilirubina, što dovodi do povećanja njegove razine u plazmi. Budući da žuč ne ulazi u crijevo tijekom potpune mehaničke opstrukcije i nije podvrgnuta daljnjoj transformaciji, urobilin se ne otkriva u fecesu i urinu. Zbog nedostatka sterkobiline, stolica postaje bezbojna.

Simptomi opstruktivne žutice

Glavni simptomi bolesti su intenzivno žuto obojenje kože, sluznice i bjeloočnice, tupa, postupno povećana bol u desnoj hipohondriji i epigastričnoj regiji, dispepsija (mučnina, povraćanje, gubitak apetita). Patognomonski simptom mehaničke opstrukcije žučnih kanala - fekalne promjene boje u kombinaciji s tamnom urinom. Većina bolesnika razvija jaki pruritus, koji nije podložan terapiji lijekovima. U žutici koja je povezana s upalnim procesima u žučnim kanalima može se otkriti hipertermija. Kada je tumor bolesti u bolesnika postoji oštar gubitak tjelesne težine do kahektičnog stanja.

komplikacije

Inhibicija funkcije detoksikacije jetre u žutici dovodi do nakupljanja amonijaka i acetaldehida u krvi, što se manifestira u obliku sindroma endotoksemije. Kao rezultat toga, mikrocirkulacija je poremećena, u organima se javljaju distrofične promjene, u teškim slučajevima DIC. Najopasnija komplikacija opstruktivne žutice je formiranje zatajenja bubrega i jetre, što je čest uzrok smrti kod pacijenata. Zbog prodora toksina u mozak kroz krvno-moždanu barijeru, formira se hepatična encefalopatija, koja se očituje u pogoršanju kognitivnih funkcija, narušavanju svijesti i diskoordinaciji pokreta. Prekomjerna akumulacija žučnih kiselina također može dovesti do promjene svojstava surfaktanta i poremećaja plućne plinske izmjene.

dijagnostika

Dijagnoza opstruktivne žutice nije teška u prisutnosti karakteristične kliničke slike. Svrha dijagnostičkog pretraživanja je procjena težine bolesnikovog stanja i utvrđivanje osnovne bolesti koja je dovela do blokade izlučivanja žuči. Plan istraživanja uključuje sljedeće laboratorijske i instrumentalne metode:

• Biokemijska analiza krvi. Glavni simptom je značajno (nekoliko puta) povećanje razine izravnog bilirubina. Također, kod žutice, uočava se povećanje razine alkalne fosfataze i kolesterola, što ukazuje na sindrom kolestaze. Ponekad dolazi do povećanja jetrenih transaminaza, aldolaze, lecitina, lipoproteina.
• Ultrazvuk jetre i žučnog mjehura. Ultrazvuk može detektirati strukturne promjene u parenhimu jetre (povećanje ili smanjenje ehogenosti tkiva), zadebljanje zida žučnog mjehura, dilataciju kanala. U sonografiji se određuju konkrementi koji uzrokuju mehaničko blokiranje izlučivanja žuči u crijevu.
• MSCT trbušne šupljine. Uz pomoć slojevitih studija s tankim presjecima (0,625 mm), nakon čega slijedi trofazno pojačanje kontrasta, vizualiziraju se relativni položaj i veličina jetre, gušterače, žučnog mjehura. Kompjutorska tomografija omogućuje identificiranje kamenja i tumora koji uzrokuju razvoj žutice.
• Retrogradna kolangiopanokreatografija. Intravenozno kontrastiranje žučnih putova vrši se kako bi se otkrili kamenčići, koji su prikazani u obliku sjena na kolangiogramu. Ako postoje kontraindikacije, moguće je izvesti perkutanu kolangiografiju, što je osobito vrijedno ako se sumnja na tumorsku prirodu žutice.

U kliničkom testu krvi, često se javlja porast ESR-a do 20 mm / sat i umjerena leukocitoza, te se može primijetiti smanjenje crvenih krvnih stanica i hemoglobina. Osim toga, provode se krvni testovi za alfa-fetoprotein, čija se koncentracija povećava u prisutnosti maligne neoplazme. U laboratorijskoj analizi urina s mehaničkom blokadom bilijarnog trakta nema urobilina. Kada poteškoće u dijagnozi proizvode laparoskopiju.

Diferencijalna dijagnostika provodi se s jetrenom i hemolitičkom žuticom, kongenitalnim fermentopatijama uz povećanje razine bilirubina u krvi (Gilbertov sindrom, Dabin-Johnson), žutost kože tijekom dugotrajne uporabe akrina. Osim promatranja gastroenterologa ili hepatologa, pacijentu se preporuča vidjeti abdominalnog kirurga, specijaliste za infektivne bolesti, neuropatologa, hematologa, onkologa i anesteziologa-reanimatora.

Liječenje opstruktivne žutice

U prvoj fazi propisana je kompleksna terapija s subhepatičnom kolestazom, koja omogućuje uklanjanje stagnacije žuči, zaustavlja endotoksikaciju i stabilizira stanje pacijenta. Shema liječenja lijekovima uključuje hepatoprotektore, aminokiseline, reparante, anaboličke lijekove, vitaminske pripravke. U težim slučajevima opstruktivne žutice preporučuje se uporaba kortikosteroida, infuzijske terapije masivnom infuzijom koloidnih i kristaloidnih otopina, krvnih nadomjestaka. Kod teške intoksikacije preporučuju se hemosorpcija, plazmafereza, hemodijaliza.

Za prevenciju akutnih gastrointestinalnih ulkusa propisuju se blokatori protonske pumpe, antacidi i omotači. U riziku od razvoja akutnog kolangitisa indicirana je primjena karbapenema, cefalosporina 3-4 generacije i drugih antibakterijskih sredstava širokog spektra djelovanja sposobnog za prodiranje u žuč. Za hitnu dekompresiju bilijarnog trakta pomoću kirurških pristupa:

• Minimalno invazivne instrumentalne intervencije. Djelotvorni načini za uklanjanje inkluzija koje blokiraju izlučivanje žučne žlijezde su litotripsija kamena žučnih kanala, uklanjanje endoskopskog kamena u kombinaciji s retrogradnom pankreatokolangiografijom i disekcijom usta Vater bradavice, nazobilijskom drenažom tijekom RPGH. U prisutnosti strikture i stenoze koriste se endoskopske tehnike - stenoze holedoha, žuč za žučne kanale, balonska dilatacija sfinktera Oddija. Perkutana transhepatična drenaža žučnih kanala omogućuje dekompresiju kada je nemoguće izvesti manipulaciju kroz endoskop.
• Operacije na bilijarnom sustavu. Indikacije za izravne kirurške zahvate u visini žutice kombinacija su ikteričnog sindroma s akutnim pankreatitisom, slučajeva mehaničke opstrukcije s lezijama zajedničkog žučnog kanala. Uz očuvanu prohodnost cističnog kanala, provodi se otvorena, laparoskopska, probojna holecistostomija za izbacivanje žuči. Primjena holedohotomije osigurava obnavljanje prohodnosti zajedničkog žučnog kanala. Uz složenu patologiju s lezijama nekoliko organa, vanjska drenaža bilijarnog trakta duž Halsteada i Kerra može postati učinkovitija metoda dekompresije bilijarnog sustava.

Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, kirurške metode se koriste za konačno uklanjanje preduvjeta za mehaničku opstrukciju bilijarnog trakta u drugoj fazi liječenja patologije komplicirane subhepatičnom žuticom. Kada opstrukcija kamena zajednički kanal proizvesti choledocholithotomy - radikalna intervencija koja omogućuje da se vrati izlučivanje bilijarnog. Ekstrakciji kamena može prethoditi holecistektomija, koja se provodi na najprikladniji način za određenog pacijenta (laparoskopska, otvorena, SILS operacija, mini pristup). Kod lokalne maligne neoplazije indicirana je holecistektomija s resekcijom sloja žučnog mjehura i disekcije limfnih čvorova.

Nametanje biliodigestivne anastomoze (holedohoduodenostomija, holedohoenterostomija, kolecistogastrostomija, kolecistoduodenostomija, kolecistoenterostomija) koriste se za tumorske procese i bruto dekolte žučnih kanala. Količina kirurškog liječenja opstruktivne hepatobilijarne, gastrointestinalne i druge vrste kirurške patologije odabire se uzimajući u obzir relevantne medicinske protokole.

Prognoza i prevencija

Vjerojatnost potpunog oporavka ovisi o ozbiljnosti osnovne bolesti i prisutnosti interkurentnih patologija. Uz pravodobno liječenje, smrtnost ne prelazi 5%, prognoza je relativno povoljna. S prisilnom operacijom, u visini opstruktivne žutice, stopa smrtnosti doseže 10-30%. Mjere specifične profilakse nisu razvijene. Da bi se spriječio razvoj žutice, potrebno je izvršiti ranu dijagnozu i adekvatno liječenje stanja koja mogu uzrokovati mehaničku blokadu zajedničkog žučnog kanala, Vaterne bradavice, obavljati rutinske sanitacije u prisustvu malih kamenca u šupljini žučnog mjehura.

Mehanička žutica

Mehanička žutica je klinički sindrom koji se javlja kao posljedica narušavanja izlučivanja žuči u žučnim kanalima u dvanaesnik i manifestira se obojenjem kože i sluznica žuticom, bolovima u desnoj hipohondriji, tamnom urinom, akolohijskim izmetom i povećanjem koncentracije bilirubina u krvnom serumu.

Najčešće se opstruktivna žutica razvija kao komplikacija žučnog kamenca, ali može biti posljedica i drugih patologija organa probavnog trakta. Ako se pruži neblagovremena medicinska skrb, to stanje može izazvati razvoj zatajenja jetre i rezultirati smrtnim ishodom.

Uzroci opstruktivne žutice

Neposredni uzrok opstruktivne žutice je opstrukcija (blokada) bilijarnog trakta. Može biti djelomična ili potpuna, što određuje ozbiljnost kliničkih manifestacija sindroma.

Opstruktivna žutica može biti posljedica sljedećih bolesti:

• kolecistitis;
• kolangitis;
• ciste bilijarnog trakta;
• bolest žučnih kamenaca;
• strikture ili ožiljci žučnih kanala;
• hepatitis, ciroza jetre;
• pankreatitisa;
• tumori jetre, dvanaesnika, želuca ili gušterače;
• parazitske invazije;
• mirizzi sindrom;
• povećani limfni čvorovi koji se nalaze u portalnoj pukotini;
• operacije na žuči.

Patološki mehanizam razvoja opstruktivne žutice je kompliciran. Ona se u većini slučajeva temelji na upalnom procesu koji utječe na bilijarne traktate. Na pozadini upale javljaju se edemi i zadebljanje sluznice kanala, što dovodi do smanjenja lumena. Sam po sebi taj proces krši prolaz žuči. Ako u ovom trenutku čak i mali kamenac uđe u kanal, odljev žuči uz njega može se čak i potpuno zaustaviti. Akumulirajući i stagnirajući u žučnim žilama, žuč doprinosi njihovom širenju, uništavanju hepatocita, ulasku bilirubina i žučnih kiselina u sustavnu cirkulaciju. Bilirubin iz žučnog kanala koji prodire u krv nije povezan s proteinima - to objašnjava njegovu visoku toksičnost za stanice i tkiva u tijelu.

Prestanak žučnih kiselina u crijevu krši apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima (K, D, A, E). Kao rezultat toga, proces zgrušavanja krvi je poremećen, razvija se hipoprotrombinemija.

Dugotrajna stagnacija žuči u intrahepatičnim kanalima doprinosi naglašenom uništenju hepatocita, što postupno dovodi do formiranja zatajenja jetre.

Čimbenici koji povećavaju rizik od opstruktivne žutice su:

• oštar gubitak težine ili, naprotiv, pretilost;
• infekcije jetre i gušterače;
• operacije na jetri i žuči;
• ozljede desnog gornjeg kvadranta trbuha.

Simptomi opstruktivne žutice

Akutni je početak rijetkost, najčešće se klinička slika razvija postupno. Simptomima opstruktivne žutice obično prethodi upala bilijarnog trakta, čiji su simptomi:

Kasnije se pojavljuje žućkasto bojenje kože i sluznice, što se s vremenom povećava. Kao rezultat, koža pacijenta dobiva žućkasto-zelenkastu boju. Ostali znakovi opstruktivne žutice su tamne mrlje mokraće, promjena boje izmeta, svrbež kože.

Ako se bolesniku ne pruži medicinska pomoć, onda se na pozadini masovne smrti hepatocita poremeti funkcije jetre i razvija se zatajenje jetre. Klinički, ima sljedeće simptome:

• povećan umor;
• pospanost;
• koagulopatsko krvarenje.

Kako se zatajenje jetre odvija, mozak, bubreg, srce i pluća pacijenta su oslabljeni, tj. Razvija se poremećaj višestrukih organa, što je nepovoljan prognostički znak.

Najčešće se opstruktivna žutica razvija kao komplikacija žučnog kamenca, ali može biti posljedica i drugih patologija organa probavnog trakta. Pogledajte i:

dijagnostika

Pacijent s mehaničkom žuticom hospitaliziran je u Zavodu za gastroenterologiju ili kirurgiju. Ultrasonografija bilijarnog trakta i gušterače izvodi se kao dio početne dijagnoze. Ako se otkrije produljenje intrahepatičkih žučnih puteva i koledoha (žučnog kanala), prisutnosti konkrementa može se dodatno odrediti kompjutorskom tomografijom bilijarnog trakta i magnetskim rezonantnim kromosomom.

Dinamička scintigrafija hepatobilijarnog sustava i perkutana transhepatična holangiografija provode se kako bi se utvrdio stupanj opstrukcije žučnog sustava, obilježja mjesta kamenca i odljev žuči.

Najinformativnija dijagnostička metoda za opstruktivnu žuticu je retrogradna kolangiopankreatografija. Metoda kombinira rendgenske i endoskopske studije bilijarnog trakta. Ako se tijekom istraživanja otkriju konkrementi koji se nalaze u ledu koledoka, oni se uklanjaju (ekstrahiraju), odnosno postupak se prebacuje iz dijagnostičkog u medicinski. Kada se otkrije tumor koji uzrokuje opstruktivnu žuticu, izvodi se biopsija nakon čega slijedi histološka analiza biopsije.

Laboratorijske studije za opstruktivnu žuticu uključuju sljedeće studije:

• koagulogram (otkriveno je produljenje protrombinskog vremena);
• biokemijski testovi krvi (povećana transaminaza, lipaza, amilaza, alkalna fosfataza, razine izravnog bilirubina);
• kompletna krvna slika (povećanje broja leukocita, pomicanje leukocitne formule u lijevo, povećanje ESR, moguće je smanjiti broj trombocita i crvenih krvnih stanica);
• koprogram (nema žučnih kiselina u izmetu, prisutna je značajna količina masti).

Kako se zatajenje jetre odvija, bolesnikov mozak, bubreg, srce i pluća su oslabljeni, tj. Razvija se višestruko zatajenje organa.

Liječenje opstruktivne žutice

Glavna metoda liječenja opstruktivne žutice je operacija, čiji je cilj obnavljanje protoka žuči u dvanaesnik. U cilju stabilizacije stanja bolesnika provodi se detoksikacija, infuzija i antibakterijska terapija. Za privremeno poboljšanje protoka žuči koriste se sljedeće metode:

• choledochostomy - stvaranje drenaže nametanjem vanjske fistule na žučni kanal;
• cholecystostomy - stvaranje vanjske fistule žučnog mjehura;
• perkutana punkcija žučnog mjehura;
• nazobilijarnu drenažu (postavljanje katetera u žučnu žlijezdu tijekom retrogradne kolangiopanokreatografije).

Ako se, unatoč pokušaju liječenja opstruktivne žutice, stanje bolesnika ne poboljša, indicirana je perkutana transhepatična drenaža žučnih putova.

Nakon stabilizacije pacijentovog stanja, rješava se sljedeća faza liječenja opstruktivne žutice. Endoskopija je poželjnija jer su manje traumatični. U slučaju strikture tumora i cicatricijalne stenoze provodi se žučenje žučnih puteva, nakon čega slijedi ugradnja stentova u njihov lumen, tj. Izvodi se endoskopsko stentiranje koledoha. Prilikom blokiranja sfinktera Oddija kamenom, pribjegavaju endoskopskoj dilataciji balona.

U slučajevima kada endoskopske metode ne uspijevaju ukloniti prepreku odljevu žuči, pribjegavaju tradicionalnoj otvorenoj abdominalnoj kirurgiji. U postoperativnom razdoblju, kako bi se spriječilo prodiranje žuči u trbušnu šupljinu kroz šavove, izvodi se vanjska drenaža žučnih putova duž Halsteada (ugradnja polivinilkloridnog katetera u panj cističnog kanala) ili vanjska drenaža žučnog trakta duž Kerua (ugradnja posebne T-cijevi).

Dijeta za opstruktivnu žuticu

U složenom liječenju opstruktivne žutice, važna je važnost kliničke prehrane. U preoperativnom razdoblju, dijeta bi trebala osigurati smanjenje opterećenja jetrenih stanica, a nakon operacije - promicanje brzog oporavka tijela.

Pacijentu se preporučuje piti najmanje dvije litre tekućine dnevno, što pridonosi brzom uklanjanju bilirubina, čime se smanjuje njegov negativni utjecaj na središnji živčani sustav, bubrege i pluća.

Preoperativni izbor bolesnika uključuje napitke bogate ugljikohidratima (otopina glukoze, kompot, slatki, slabi čaj). To vam omogućuje da zadovolji energetske potrebe tijela i istovremeno ne uzrokuje preopterećenje jetre, pomaže u poboljšanju metaboličkih procesa.

Nakon operacije i poboljšanja stanja pacijenta, dijeta se polako širi, postupno uvodeći u prehranu voćne sokove, mliječne žitarice, juhe od povrća. Hranu treba uzeti u otrcanom obliku i imati sobnu temperaturu. Pod normalnom tolerancijom hrane, riba ili jela od mesa (pare ili kuhana) uključena su u prehranu.

Masti u prehrani su znatno ograničene. Uz dobru toleranciju pacijentu se može dati vrlo mala količina maslaca i biljnog ulja. Životinjske masti su kontraindicirane.

Nakon što se stanje pacijenta stabilno stabilizira, dopušteno je uključiti jučerašnji ili sušeni bijeli kruh, mliječne proizvode s niskim udjelom masti u prehrani.

prevencija

Prevencija opstruktivne žutice uključuje sljedeća područja:

• pravodobno otkrivanje i aktivno liječenje holelitijaze, kroničnih infekcija hepatobilijarnog sustava;
• pravilnu prehranu (ograničenje hrane, hrane, prženja, masnih i bogatih ekstrakcijskim tvarima);
• odbijanje zlouporabe alkohola;
• vodeći aktivan način života;
• normalizacija tjelesne težine.

Ostali znakovi opstruktivne žutice su tamne mrlje mokraće, promjena boje izmeta, svrbež kože.

Moguće komplikacije

S pravovremenim početkom terapije, prognoza je povoljna. To se pogoršava u slučaju kompresije žučnog kanala malignim tumorom. Ako bolesnik nije odmah liječen kirurškim liječenjem, razvijaju se ozbiljne komplikacije:

• ciroza jetre;
• bilirubinska encefalopatija;
• sepsa;
• akutna (s potpunom opstrukcijom žučnog kanala) ili kronična (s djelomičnom opstrukcijom) zatajenje jetre.

Znakovi i liječenje opstruktivne žutice kod odraslih

Mehanička žutica je jedan od patoloških sindroma, što ukazuje na neuspjeh jetre zbog smanjene prohodnosti žučnih putova. Ako pacijent ima izraženu žutu kožu i sluznicu, ne možemo uvijek govoriti o mehaničkoj žutici, ali se ta patologija događa često.

Ova vrsta žutice je najopasnija za onkološke bolesnike (u oko 35% slučajeva simptom je uzrokovan povećanjem malignih tumora). Razmotrite što čini opstruktivnu žuticu, kako ona nastaje i koja se manifestira, koje su metode terapije najučinkovitije.

Osnovne informacije o bolesti

Postoje tri oblika žutice. Svi oni imaju jedan uzrok pojave - višak bilirubina u krvi. Ali u isto vrijeme oni se razlikuju u mehanizmu razvoja:

• oblik jetre - ovu vrstu žutice karakteriziraju patološke promjene u parenhimu jetre, poremećeno funkcioniranje stanica jetre;
• adhepatski (hemolitički) oblik - karakteriziran povećanom razgradnjom crvenih krvnih stanica u ljudskoj krvi;
• subhepatički (mehanički) oblik - zbog smanjene prohodnosti žučnih putova.

Prema reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti, mehanički oblik žutice klasificira se kao patološka opstrukcija žučnih putova. Donedavno se smatralo samostalnom bolešću. Međutim, ne tako davno, liječnici su uspjeli dokazati da se bolest javlja na pozadini još jedne teške bolesti (tumor, žučnih kamenaca, itd.) I njezina je komplikacija. To jest, opstruktivna žutica je popratna bolest.

Uzroci, čimbenici i rizične skupine

Stručnjaci također nazivaju mehanički oblik žutice subhepatičnom ili opstruktivnom. To je vrsta signala da se temeljna bolest razvija i da je popraćena komplikacijama. Često se javlja u bolesnika čije liječenje nema pozitivan rezultat.

Utvrđena je žutica uglavnom kroz biokemijsku analizu krvi. Stručnjak, nakon određivanja razine bilirubina u krvi, može preuzeti rizik pojave ili neposredne prisutnosti žutice. Opasnosti su oni pacijenti čije vrijednosti bilirubina prelaze 27 mmol / l i više.

Testovi žutice

Osim toga, odstupanja od norme određuju i drugi pokazatelji - bilirubin se također otkriva u mokraći, ali urobilinogen je potpuno odsutan ili značajno smanjen. Analize fekalija pokazuju odsutnost stercobilina ili njegovih kritično niskih pokazatelja.

Glavni uzroci subhepatičnog oblika žutice su tumori tumora pankreatoduodenalne regije ili žučna bolest.

Prema statistikama, u više od 40% bolesnika s bolestima žučnih kamenaca, opstruktivni oblik žutice zabilježen je kao komplikacija.

Kod pacijenata oboljelih od raka, ove brojke su više od 2 puta veće - u 96% slučajeva kasnije postaju žrtve žutice. Kod takvih bolesnika otkrivanje opstruktivne žutice može ukazivati ​​na uznapredovalu stadij karcinoma uz prisutnost metastaza. Liječnici tvrde da je u većini slučajeva već nemoguće pružiti odgovarajuću pomoć takvim pacijentima. Kao rezultat toga - velika vjerojatnost smrti.

Postoji niz drugih poremećaja i patologija koje mogu uzrokovati pojavu subhepatične žutice:

• upalne bolesti probavnog trakta (pankreatitis, kolecistitis, kolangitis);
• prisutnost parazita u ljudskom tijelu;
• razvojne abnormalnosti (često je ovaj faktor zabilježen kod novorođenčadi koja uzrokuje žuticu u dojenčadi).

Anomalije koje mogu uzrokovati bolest uključuju:

1. Atresija bilijarnog trakta.
2. Hipoplazija žučnih putova.
3. Ciste žučnih putova.
4. Duodenalna divertikula.

Klinička slika

Kod opstruktivne žutice dolazi do kritičnog kršenja protoka žuči u crijevo. Može se pojaviti na bilo kojem dijelu bilijarnog trakta. Kanal se komprimira, zbog čega žuč ne može ući u duodenum. To je dug proces, i što se bolest više aktivira, to je teže liječiti.

Najkarakterističniji znak žutice je žućkasta boja kože, sluznica i bjeloočnice. Preostali simptomi bolesti uključuju:

• žučna kolika;
• akutna bol u desnom hipohondriju;
• značajno povećanje veličine jetre;
• visoka tjelesna temperatura;

Simptomi opstruktivne žutice s rakom

gorak okus u ustima;

mučnina;

povraćanje s dodatkom žuči;

teški svrbež;

tamna mokraća;

bezbojni izmet;

gubitak apetita;

smanjenje težine;

težinu u želucu;

opća slabost, umor;

zimice;

glavobolja;

vrtoglavica.

Posebnu pozornost zaslužuje žučna kolika. Pacijent osjeća oštru, oštru bol u predjelu desnog hipohondrija, koji daje desno rame (svojevrsni "lumbago"). U rijetkim slučajevima, bol može prodrijeti kroz osobu preko ramena ili ključne kosti. Biliarna kolika može nastati spontano, ali najčešće ih izazivaju masne ili pržene namirnice, alkoholna pića ili aktivni fizički napori.

klasifikacija

Vrste patologije dodjeljuju se ovisno o stupnju njegove ozbiljnosti, koja se određuje određivanjem razine bilirubina u krvi:

1. Blagi oblik - s pokazateljima bilirubina do 85 µmol / l.
2. Prosječni oblik je od 86 do 169 µmol / l.
3. Teški oblik - od 170 µmol / l i više.

Ako je potrebna kirurška intervencija, primjenjuje se klasifikacija bolesti prema točkama:

• vrijednosti bilirubina do 60 µmol / l - 1 bod;
• razina bilirubina od 60 do 200 µmol / l - 2 boda;
• hiperbalance razine bilirubina preko 200 μmol / l - 3 boda.

Postoji niz komplikacija koje mogu povećati težinu opstruktivne žutice:

• sepsa;
• zatajenje bubrega;
• zatajenje jetre;
• unutarnje krvarenje;
• kolangitis;
• tumori i metastaze (su najteže komplikacije, značajno utječu na težinu bolesti).

Liječenje na recept

Ako se sumnja na mehaničku žuticu, pacijenta se upućuje na dijagnozu. Na temelju rezultata diferencijalne, laboratorijske i instrumentalne dijagnostike liječnik daje konačnu dijagnozu i propisuje medicinsku terapiju.

dijagnostika

Laboratorijski testovi su neophodni za utvrđivanje dijagnoze opstruktivne žutice. Nakon što je dobio laboratorijske i kliničke podatke, liječnik već može predložiti dijagnozu žutice za 75% ili je opovrgnuti. Potrebne su sljedeće studije:

Potpuna krvna slika - provodi se kako bi se utvrdila anemija, prepoznaje se kod smanjenog hemoglobina i crvenih krvnih stanica. Također informativna analiza za identifikaciju upalnog procesa, to ukazuje na prisutnost leukocitoze i smanjenje sedimentacije eritrocita.

Biokemijski testovi krvi i urina omogućuju vam da odredite:

• višak bilirubina;
• kvaliteta zgrušavanja krvi;
• prisutnost urobilinogena.

Prikazane su instrumentalne metode:

1. SAD. Korištenje ultrazvuka određuje veličinu i strukturu jetre, žučnog mjehura. Rezultati istraživanja mogu odrediti prisutnost kamenja u bilijarnom traktu, kao i procjenu razine kolestaze.
2. Magnetska rezonancija. Tijekom MRI-a, pacijentu se intravenski ubrizgava kontrastno sredstvo, što omogućuje maksimalnu vizualizaciju žučnih putova.
3. Biopsija. Imenovan u slučaju sumnje na tumor. Dio jetrenog tkiva uzima se posebnom medicinskom iglom i šalje na imunološku analizu.

Metode terapije

Tek kada se na temelju rezultata pregleda izradi cjelovita slika bolesti, liječnik donosi konačnu dijagnozu za pacijenta i propisuje liječenje, koje se provodi uz pomoć lijekova, operacije i drenaže.

Kao konzervativna terapija koristi se:

• hepatoprotektori - Essentiale Forte N, Gepabene, silimarin, vitamin B;
• lijekovi za poboljšanje prokrvljenosti jetre - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• lijek koji stimulira metabolički proces u tijelu pacijenta - pentoksil;
• aminokiseline - glutaminska kiselina, metionin;
• antibiotici - imipenem, ampicilin;
• hormonskom terapijom s rabeprazolom i prednizolonom.

Terapija lijekovima se koristi u početnom stadiju i namijenjena je prvenstveno eliminiranju kolestaze. Zatim se pacijenta priprema za operaciju endoskopskim metodama. Cilj mu je smanjiti tlak u žučnim vodovima i provodi se dekompresijom. Ako je potrebno, provodi se litotripsija (uz pomoć akustičnih valova, kamenac je tlo).

Sljedeća je sama operacija. Postoje dvije mogućnosti za njegovu provedbu:

• otvoreni put;
• laparoskopskom metodom (sve manipulacije se izvode kroz mali rez u trbušnoj šupljini).

Suština operacije je ugradnja stentova i anastomoza. Stents su plastične i metalne mini-strukture, vrsta okvira koji vam omogućuje da zadržite potreban promjer lumen žučnog kanala. Anastomoze su pomoćni kompresori za spajanje koji omogućuju uklanjanje žuči.

Glavni ciljevi operacije:

1. Potpuna eliminacija postojećih mehaničkih prepreka.
2. Smanjen pritisak u žučnim kanalima.
3. Obnova ispravnog žučnog odljeva.

Jedna od najvažnijih faza operacije je drenaža. Drenažni sustav je instaliran u žučnim kanalima s mogućnošću uklanjanja žuči kroz nosni prolaz. Ova metoda drenaže naziva se nazobiliary.

dijeta

Drugi važan stupanj terapijske terapije je dijeta. Osnovna pravila kliničke prehrane:

1. Hranu treba uzimati u malim obrocima 4-6 puta dnevno. Važno je pridržavati se režima i konzumirati dnevnu hranu u isto vrijeme.
2. Pod kategoričku zabranu - alkoholna pića, pušenje, opojne droge.
3. Iz prehrane je potrebno potpuno eliminirati masnu, začinjenu, slanu hranu.
4. Važno je da pacijent ne jede samo ovlaštenu, već i ispravno pripremljenu hranu. Neprihvatljivo je kuhati jela prženjem! Proizvode je potrebno pripremiti pečenjem u pećnici, kuhanjem ili kuhanjem. Za kuhanje je moguće koristiti lagani štednjak.

Pacijent mora izbjegavati aktivan fizički napor. Ovo pravilo vrijedi posebno za pacijente koji su bili podvrgnuti operaciji.

Komplikacije i predviđanja

Opstruktivna žutica je opasna s teškim komplikacijama:

Najčešća posljedica žutice je ciroza jetre. U tijelu tijela počinju se oblikovati vlaknasti čvorovi. Nadalje, hepatociti prestaju s kapacitetom, što dovodi do njihove smrti. Kada se funkcija jetre smanji na minimum, postavlja se nova dijagnoza - zatajenje jetre.

Još jedna moguća komplikacija je zatajenje bubrega i jetre. To se događa zbog činjenice da dolazi do kritičnog metaboličkog poremećaja. Proizvodi raspada se ne uklanjaju pravilno iz tijela pacijenta, zbog čega dolazi do toksičnog trovanja. Kod takve intoksikacije, bubrezi i jetra su primarno pogođeni. Ako toksini uđu u mozak, zahvaća cijeli središnji živčani sustav.

Najopasnija komplikacija je proliferacija metastaza. To je tumor glave gušterače. Mehanička žutica kod raka je opasna jer metastaze izravno prodiru u jetru. Međutim, važno je imati na umu da se slična situacija može dogoditi ne samo s tumorom glave gušterače.

Činjenica je da je jetra najjača barijera protiv toksina i štetnih sastojaka. Kada stanice raka uđu u jetru (ispiranjem tumora, padajući najprije u tekućinu tkiva, zatim u limfu, krv, posljednju točku - u jetru), one se smještaju u organ. Počinju se stvarati metastatski čvorići koji prolaze u sekundarni maligni tumor. U ovom slučaju smrt je neizbježna.

Što se tiče predviđanja, stručnjaci kažu da je sasvim moguće potpuno se riješiti opstruktivne žutice, ali samo s ranom dijagnozom bolesti, visokokvalitetnom terapijom lijekovima i strogim pridržavanjem prehrane. Operacija se također mora izvršiti na vrijeme. U ovom slučaju, šanse za oporavak su uvelike poboljšane.

Međutim, potpuni oporavak se ne događa uvijek. Budući da opstruktivna žutica nije neovisna bolest, nego istodobno, temeljna bolest može izravno otežati terapijski proces. Najgora prognoza je za oboljele od raka, posebno za maligne oblike i prisutnost metastaza. Boriti se s tom patologijom je potpuno nemoguće.

Očekivano trajanje života bolesnika s dijagnozom opstruktivne žutice ovisi o osnovnoj bolesti. Mehanička žutica sama po sebi nije smrtonosna, ali može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Prema statistikama, minimalni životni vijek je u bolesnika čija je opstruktivna žutica posljedica raka.

Pregledi stručnjaka

Mehanička žutica je vrlo česta bolest koja uzrokuje mnogo kontroverzi i rasprava. Razmotrite što stručnjaci misle o njemu:

GL Parfenov, liječnik: „U mojoj praksi, opstruktivna žutica se nalazi u 30% slučajeva svih poremećaja žučnog sustava. Dovoljno visoko. I nisu svi pacijenti uspjeli izaći na kraj s ovom podmuklom bolesti. Potrebno je provesti dobro razvijeno liječenje. I to bi trebalo biti složeno - uzimanje lijekova, dijeta i obavljanje operacije.

Također, pacijent mora pregledati svoje navike kao cjelinu - potpuno prestati pušiti i alkohol, pratiti razinu stresa na tijelo. Važno je shvatiti da je oslabljeno tijelo nemoguće opteretiti dodatnim troškovima za borbu protiv negativnih vanjskih čimbenika! "

Popova KV, liječnica: “Smrtnost s opstruktivnom žuticom je visoka, ali u većini slučajeva je uzrokovana prisutnošću tumorskih neoplazmi u tijelu pacijenta. Kao što je poznato, onkologija je jedna od rijetkih područja medicine u kojoj još nije bilo moguće pronaći visoko učinkovitu metodu terapije. Stanje pacijenata oboljelih od raka pogoršava se mnogo puta kada se pojavi komorbidna bolest kao što je opstruktivna žutica. Kompetentna terapija će produžiti život pacijenta, ali ne nadati se punom oporavku.

U drugim slučajevima, kada je žutica uzrokovana drugim kroničnim bolestima, liječenje ima bolje rezultate. Mnogi pacijenti uspijevaju se u potpunosti riješiti patologije bez rizika od njegovog ponovnog pojavljivanja. No, važno je započeti liječenje na vrijeme! Pozitivan trenutak mehaničke forme žutice je u tome što se izražava vrlo svijetlim simptomima. To olakšava dijagnozu. "

Opstruktivna žutica je opasna pojava, uzrokuje ozbiljne komplikacije i zahtijeva obveznu kiruršku intervenciju. Mogući je potpuni oporavak, ali pozitivan ishod ovisi o mnogim čimbenicima, prvenstveno o postojećim kroničnim bolestima. Izuzetno je važno da se bolesnik podvrgne opsežnoj dijagnozi kako bi se utvrdio uzrok opstruktivne žutice. To će omogućiti stručnjacima da odaberu terapijsku terapiju ne samo za sekundarnu, popratnu bolest (žutica), već i za oslobađanje pacijenta od temeljne patologije.

Liječenje opstruktivne žutice

Uzroci žutice u opstruktivnoj žutici je začepljenje ili stagnacija u žučnim kanalima.

Kao rezultat, struja žuči usporava ili se potpuno zaustavlja, pretvarajući stajaću žuč u kamenje. Zauzvrat, rezultirajući konkretreti ne dopuštaju da sljedeća serija žuči uđe u crijevo, što je uzrok kolestaze ili opstruktivne žutice kolangitisa. U takvim uvjetima razvija se upala žučnih putova, žučnog mjehura i jetre. Postoji veliko oslobađanje žuči u krvotok, što izaziva žutu kožu i bjeloočnicu.

Osim žutice, glavni simptomi opstruktivne žutice su:

• Periodični akutni jetreni grčevi;
• Blaga mučnina (moguće povraćanje);
• Manifestacija žutosti kože i bjeloočnica nakon kolike;
• Povećana slezena i jetra.

Mogućnosti za razvoj opstruktivne žutice

Prema medicinskoj statistici moderne kirurgije, opstruktivna žutica može biti dva tipa: benigni i maligni. Prvi je slučaj zabilježen u dijagnostici 55% svih bolesnika s opstrukcijom bilijarnog trakta.

Uzroci benigne žutice mogu biti:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strogure u extrahepatic žučnog trakta;
3. pankreatitisa;
4. Prisutnost parazita u jetri i bilijarnom traktu;
5. Benigne lezije u velikoj predudenalnoj papili.

Nažalost, u preostalih 45% slučajeva, opstruktivna žutica je maligne prirode.

• Rak glave gušterače;
• Rak žučnog mjehura;
• Rak duodenalne papile;
• lokalizacija stanica raka i tumora iz drugih organa u jetru.

U oba slučaja prikazano je samo kirurško liječenje opstruktivne žutice s ciljem uklanjanja uzroka opstrukcije i dijete bilijarnog trakta. Treba imati na umu da hitna operacija ima ozbiljnije posljedice (komplikacije) za pacijenta, za razliku od planirane operacije.

Stoga, kada se gore navedeni neugodni simptomi pojave, nemojte pretjerivati ​​s pozivom na specijalistu. Može spasiti život!

Načelo liječenja opstruktivne žutice

Algoritam i taktike djelovanja u liječenju opstruktivne žutice mogu se podijeliti u pet faza:

1. Diferencijalna dijagnostika bila je usmjerena na otkrivanje uzroka dojki i poduzimanje nekih palijativnih (privremenih) mjera;
2. Preoperativna priprema uzimanjem mikroskopskih preparata;
3. Uklanjanje simptoma opstruktivne žutice minimalno invazivnom intervencijom s opstruktivnom žuticom.
4. Operacija i uklanjanje uzroka opstrukcije bilijarnog trakta;
5. Regenerativna terapija i stroga dijeta.

Razmotrite detaljnije princip djelovanja modernih liječnika u liječenju opstruktivne žutice.

Preoperativna priprema u liječenju opstruktivne žutice uključivat će nekoliko faza i konstruirati prema sljedećim taktikama:

• Normalizacija ravnoteže vode i elektrolita u tijelu pacijenta metodom intravenskih injekcija i kapaljki;
• Povećanje koagulacije krvi metodom mikromikrobne injekcije Vikasol;
• Čišćenje tijela otrovnih tvari metodom prisilne diureze;
• Uvođenje antimikrobnih lijekova za ublažavanje simptoma infekcije;
• Terapijska terapija usmjerena na poboljšanje mikrocirkulacije parenhima jetre;
• Djelomična ili potpuna privremena dekompresija mokraćnog sustava, kao jedna od palijativnih mjera u liječenju raka dojke. Za ovu najčešće korištenu endoskopsku metodu ili metodu perkutane / transhepatične žuči. Takva taktika pomoću moderne opreme omogućuje da se eliminiraju manifestacije opstruktivne žutice kako bi se privremeno olakšalo stanje pacijenta.
• Sljedeća akcija u liječenju raka dojke je operacija. Njegova tehnika, trajanje i složenost ovisit će o uzrocima zastoja žuči u bilijarnom traktu.
• Dakle, ako se u kanalima nalaze betoni, oni su ili potpuno uklonjeni, ili smrvljeni i prisiljeni nastaviti svoj pokret na prirodan način. Maligni tumori vjerojatno će biti uklonjeni i provedena temeljita kemoterapija. U nekim slučajevima preporuča se transplantacija jetre.

Prehrana bolesnika s rakom dojke

Važno je znati da kada pacijent ima opstruktivnu žuticu, pacijent se prebacuje na posebnu dijetu 5. Ova se dijeta sastoji uglavnom od žitarica s mlijekom ili vodom, nemasnih mliječnih proizvoda, kuhanog ili pečenog povrća i voća.

Osim toga, prehrana bolesnika s dojkom treba biti česta (najmanje 4-5 puta dnevno) i malim porcijama.

Važno je upamtiti da je prehrana glavni način održavanja tijela pacijenta tijekom pred- i postoperativnih razdoblja. Liječenje opstruktivne žutice s narodnim lijekovima može izuzetno otežati stanje pacijenta.

Moguće komplikacije nakon liječenja opstruktivne žutice

Glavni jamac oporavka pacijenta s dojkom je kompetentna i pravilno izvedena kirurška operacija. Međutim, prema statistikama, pogreške su napravili mladi kirurzi tijekom prilično jednostavne kolecistektomije. Dok složenije operacije obično izvode iskusniji i vještiji kirurzi. Otuda rast negativne statistike u smislu liječenja opstruktivne žutice i pojave različitih komplikacija.

Najčešća komplikacija je iatrogeno oštećenje žučnih putova. Ova nuspojava je posljedica nedovoljnog iskustva kirurga, žurbe tijekom operacije, nedovoljno osiguranog pristupa žučnim kanalima ili tehničke složenosti operacije.

1. Lijevi i nerazrijeđeni kamen u žučnim kanalima;
2. Propuštanje i nadzor tumora i drugih struktura, kao i indurativni pankreatitis;
3. Trauma žučnih kanala ili krvnih žila;
4. Neodgovarajuća drenaža bilijarnog trakta;
5. Nedovoljna obrada cističnog kanala;
6. Nekvalificirana i nedovoljna drenaža u području peritoneuma;
7. Slaba hemostaza.

Sve ove komplikacije mogu nastati kao rezultat točno pogrešne operacije. Međutim, valja imati na umu da neispravno izvedena kirurška intervencija može biti ne samo posljedica neiskustva kirurga.

Odlučujuću ulogu igraju takvi razlozi:

• upalni procesi i promjene u hepatoduodenalnom ligamentu,
• nestandardna struktura bilijarnog trakta kod pacijenta.

Nakon liječenja opstruktivne žutice postoji niz drugih komplikacija koje nisu povezane s kvalitetom kirurške operacije.

• peritonitis;
• Zatajenje jetre;
• Upala pluća ili upala pluća;
• tromboembolija;
• Razne nadoknade, itd.

No, unatoč takvom broju mogućih komplikacija, operacija na žučnom kanalu i strogo praćenje prehrane jedine su mogućnosti za poboljšanje stanja pacijenta.

Stoga ne odgađajte posjet liječniku. Bolje je provjeriti svoje zdravlje na vrijeme i učiniti sve što je moguće kako bi spasili sebe od radosti života i dugovječnosti! Pridržavajte se zdravog načina života i pravilne prehrane, a bolest će vas zaobići! Zapamtite, liječenje mehaničke žutice s narodnim lijekovima nije preporučljivo!

Mehanička žutica

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Opće informacije

Kratak opis

Skupina bolesti bilijarnog sustava i gušterače praćena je razvojem mehaničke opstrukcije žučnih putova, što se očituje pojavom ikteričnog obojenja kože i bjeloočnice.

Omjer kodova ICD-10 i ICD-9: vidi Dodatak.

Datum izrade / revizije protokola: 2016.

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, kirurzi, endoskopisti, onkolozi, liječnici opće prakse, gastroenterolozi, anesteziolozi, liječnici hitne pomoći.

Kategorija pacijenta: odrasli.

Razina dokaza

klasifikacija

Mehanička ili opstruktivna žutica je komplikacija patoloških procesa koji ometaju protok žuči na različitim razinama žučnih putova.

Po etiološkom principu mogu se kombinirati u nekoliko glavnih skupina:

malformacije:
• atrezija bilijarnog trakta;
• hipoplazija žučnih putova;
Ciste koledohusa;
• duodenalna diverticula smještena u blizini MDP-a.

Benigna bolest žuči:
• kolelitijaza komplicirana holangiolitijazom;
• BDS oštećenog kamenja;
• strikture žučnih putova;
• stenoza MDP-a.

Upalne bolesti:
• akutni holecistitis s periprocesom;
• kolangitis;
• pankreatitis (akutni ili kronični indurativni);
Cista glave gušterače s koledokusom;
• akutni papilitis.

tumori:
• rak jetre i žučnih puteva;
• BDS rak;
• rak glave gušterače;
• metastaze i limfomi u vratima jetre;
• papilomatoza žučnih putova.

Parazitske bolesti jetre i žučnih putova.
• Ehinokokoza ili alveokokoza u području jetre.
EI Halperin (2012) predložio je klasifikaciju težine opstruktivne žutice. Laboratorijski znakovi (ukupni bilirubin i ukupni serumski proteini), komplikacije opstruktivne žutice (kolangitis, akutno zatajenje bubrega, znakovi encefalopatije (zatajenje jetre), GCC, sepsa), ukazuju na ozbiljnost i malignost tumora - etiološki faktor. Odabrane značajke dodijeljene su ocjene:

Bodovanje zatajenja jetre s opstruktivnom žuticom (EI Halperin, 2012)

Dijagnostika (ambulantno)

DIJAGNOSTIKA NA RAZINI AMBULATORA

Dijagnostički kriteriji

Prigovori i povijest:
Karakteristični simptomi u kliničkoj slici opstruktivne žutice: bol, žutica, pruritus, gubitak težine, gubitak apetita, vrućica.
Bol je najčešći simptom uočen u 70-85% bolesnika. Bol se najčešće javlja kao posljedica rasta ili kompresije živčanih trupova od strane tumora, rjeđe je uzrokovana začepljenjem žučnog ili Wirsung kanala ili peritonealnim pojavama uslijed pogoršanja popratnog pankreatitisa. Kod raka glave osjeća se bol u desnom hipohondriju ili epigastriju, rak tijela i repa karakteriziraju bolovi u lijevom hipohondriju i epigastriju, ali se također mogu manifestirati i borbene senzacije u desnom hipohondriju. Difuzni poraz karakteriziran difuznom boli u gornjem dijelu trbuha. Kod nekih bolesnika bol ostaje na jednom mjestu. Za druge, zrači u kralježnicu ili u međukapularnu regiju, rjeđe na desnu lopaticu. Kod tumora koji blokiraju virusni kanal i prate ga pankreatitis, pojavljuje se paroksizmalni pojas.

Primijećeno je da se bol često pojavljuje ili povećava u večernjim satima ili noću, u položaju pacijenta na leđima. Nakon bogate i osobito masne hrane, kao i nakon uzimanja alkohola. Bol je jača u raku tijela žlijezde, osobito tijekom klijanja ili kompresije solarnog pleksusa od strane tumora. U isto vrijeme, ona postaje iznimno jaka, nepodnošljiva i može steći karijes. Pacijenti zauzimaju prisilno mjesto, nagnuvaju kralježnicu naprijed. Nasloniti se na naslon stolca ili se nagnuti iznad jastuka pritisnutog u želudac. Ova poza u obliku "kuke" tipična je za bolesnike s uznapredovalim rakom gušterače.

Žutica je uzrokovana klijavošću žučnog kanala od strane tumora i stagnacijom žuči u bilijarnom sustavu. Povremeno se javlja kod raka tijela i repa, u takvim slučajevima uzrokovane kompresijom zajedničkog žučnog kanala metastazama u limfne čvorove. Prvi simptom žutice je rijedak, češće mu prethodi bol ili gubitak tjelesne težine. Žutica je mehanička. Razvija se postupno. Njegov intenzitet stalno raste. Žuticu prati promjena boje mokraće i fecesa. Fekalne mase postaju bezbojne. Urin postaje smeđe boje, nalik na pivo u boji. Ponekad se promjene u mokraći i izmetu pojavljuju prije pojave žutice.
Pruritus uzrokuje iritacija receptora kože žučnim kiselinama. Kada je žutica uzrokovana rakom gušterače, u većini slučajeva dolazi do svrbeža. Obično se javlja nakon pojave žutice, češće s visokim sadržajem bilirubina u krvi, ali ponekad pacijenti primjećuju svrbež kože i prije razdoblja žutice. Kožni svrbež značajno pogoršava zdravlje pacijenata, ne daje im mir, uzrokuje nesanicu i povećanu razdražljivost, često dovodi do brojnih grebanja, čiji su tragovi vidljivi na koži.

Gubitak težine je jedan od najvažnijih simptoma. Uzrok je intoksikacija uslijed razvoja tumora i poremećaja probave probavnog sustava uslijed začepljenja žučnih i gušteračnih kanala. Gubitak tjelesne težine opaža se kod većine pacijenata, ponekad prvi simptom bolesti, prije pojave boli i žutice.
Smanjen apetit javlja se kod više od polovice bolesnika. Često postoji averzija prema masnoj ili mesnoj hrani. Gubitak težine i smanjen apetit u kombinaciji su s povećanjem slabosti, umora, a ponekad i mučnine i povraćanja. Ponekad postoji osjećaj težine nakon jela, žgaravica, crijevna funkcija često je poremećena, pojavljuje se meteorizam, zatvor i povremeno proljev. Stolica je bogata, boja sive gline s neugodnim smrdljivim mirisom, sadrži veliku količinu masti.

Fizikalni pregled;
-opći pregled - koža (sluznice, bjeloočnica) dobiva žućkastozelenu boju (verdinicterus), a s okluzivnim tumorima karakterističan zemljani ton. U slučaju dugotrajne opstruktivne žutice, koža postaje brončana. S ventilima (slobodno pokretnim) ima remitentni karakter.
-tumor glave gušterače ili velika duodenalna papila otkriva simptom Courvosier terijera (prošireni, bezbolni žučnjak se palpira u desnom hipohondriju).
-izražena svrbež kože.
- palpacijska bol i napetost mišića u desnom hipohondriju, u epigastriju. Pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Kera, Myussi-Georgievskog (simptom frenicusa).

Glavni zadatak laboratorijskih i instrumentalnih metoda za ispitivanje pacijenta na ambulantnoj razini tijekom početnog liječenja bolesnika s „sindromom žutice“ jest isključivanje ili potvrđivanje prisutnosti mehaničkog bloka bilijarnog trakta. Ako pacijentovo stanje dopušta da se minimalni broj pregleda provede hitno, provedite dolje navedene istraživačke metode.

Laboratorijski testovi za pacijente:
- analiza mokraće - tamna boja (boja piva), odsutan urobilin, mnogo žučnih pigmenata;
- biokemijski test krvi - povećanje razine bilirubina zbog izravne frakcije, povećanja alkalne fosfataze, GGTP, kolesterola; s produljenom žuticom, povećanom transaminazom i disproteinemijom;

Instrumentalne studije;
Klasični transabdominalni ultrazvuk.
Ambulantno ultrazvuk ima ulogu screening metode (screening factor) u diferencijalnoj dijagnozi jetrene i subhepatičke žutice i mora se provoditi pomoću prve instrumentalne metode istraživanja (UD - IIb. CP - B.) [1)].

Najvažnije prednosti metode:
· Priroda probira, neinvazivna, bez komplikacija;
· Mogućnost korištenja s bilo kojim stupnjem ozbiljnosti pacijenta i tijekom trudnoće;
· Istovremena procjena stanja žučnih putova i drugih anatomskih struktura (jetra, gušterača, retroperitonealni prostor);
· Mogućnost ultrazvučnog vođenja tijekom punkcijskih metoda dekompresije i biopsije;
· Objektivan izbor metode dekompresije bilijarnog trakta.
Ultrazvučni kriteriji opstruktivne prirode žutice su:
· Povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala više od 8 mm, a intrahepatički kanali više od 4 mm;
· Zgušćivanje zida koledoha i suspenzija u lumenu (kolangitis);
· Povećanje i deformacija žučnog mjehura, heterogenog sadržaja, sitnog kamenja, vizualizacija kamena u kanalu;
· Vizualizacija patologije glave gušterače;
· Teško je vizualizirati patologiju MDP-a.
Tradicionalni ultrazvuk omogućuje otkrivanje uzroka opstruktivne žutice u ne više od 75% slučajeva.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera (ambulantna razina):
· Fibrogastroskopija s biopsijom tumora i morfološkim ispitivanjem biopsijskog materijala;
MRI s magnetskom rezonancijom kolangiopanokreatografije (MRCP) (ako je naznačeno);
· Multislice kompjutorizirana tomografija (MSCT) abdominalnih organa s bolusnim kontrastom (prema indikacijama).

Dijagnostički dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na stacionarnoj razini:
pritužbe:
· Bol u desnoj hipohondriji ili epigastričnoj regiji;
Žutost bjeloočnice i kože;
· Pruritus;
· Povećanje tjelesne temperature u prisutnosti upalnih procesa;
· Opća slabost;
· Tamni urin;
· Svjetlo kal;
· Metalni okus u ustima.

povijest:
· Prisutnost kolelitijaze u povijesti operacija na hepatopancreatoduodenalnim zonama;
· Pogreška u prehrani (alkohol, masna, pržena hrana, lijekovi).

Fizikalni pregled;
· Ikteričnost bjeloočnice i kože;
· Tragovi grebanja po tijelu;
· Bol i težina u desnom hipohondriju;
· Groznica u prisutnosti upalnih procesa;
· Tamni urin;
· Izbijeljeni izmet;
· Hepatosplenomegalija.

Laboratorijska ispitivanja: prema indikacijama.
ključ:
· Potpuna krvna slika - povećanje ESR-a, leukocitoze, s mogućom anemijom trovanja (UD-III. CP-B) [27];
· Analiza urina - određen bilirubin, urobilinogen je smanjen ili odsutan (UD - IIb. CP - B) [27];
· Određivanje glukoze u krvi, mikroreakcija - kada se odlučuje o pitanju kirurškog liječenja je obvezno (mora biti unutar normalnih vrijednosti) (UD - III. CP - B) [27];
· Određivanje krvne grupe i rezusne pripadnosti - prema nalogu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 6. studenoga 2009. godine br. 666 "Nakon prijema u bolnicu, krvna grupa u sustavu ABO i rezusna pripadnost određuju i potvrđuju svi potencijalni primatelji";
· Određivanje bilirubina i frakcija - povećanje koncentracije izravnog i neizravnog bilirubina (UD - IIb. CP - B) [1];
· Određivanje AST - umjerenog povećanja aktivnosti (UD - IIb. CP - B) [1];
· Određivanje ALT - umjereno povećanje aktivnosti (UD - IIb. CP - B) [1];
· Određivanje kreatinina je normalno, s razvojem zatajenja bubrega, povećanjem aktivnosti (UD - III. CP - B) [27];
· Određivanje uree je normalno, s razvojem zatajenja bubrega, povećanjem aktivnosti;
· Određivanje alkalne fosfataze - povećana aktivnost;
· Određivanje ukupnog proteina (frakcija proteina prema indikacijama) - hipoproteinemija;
· Određivanje gama-glutamiltransferaze - povećana aktivnost;
· Koagulogram (protrombinski indeks, vrijeme zgrušavanja, vrijeme krvarenja, fibrinogen, APTT, INR) - smanjuje se koncentracija protrobina u krvi, hipokagulacija s DIC sindromom;
· Histološko ispitivanje operativnog lijeka;

Dodatno (prema navodima):
· Određivanje C-reaktivnog proteina - izrazito povećanje aktivnosti kod akutnog pankreatitisa;
· Lipaza u krvi - izrazito povećanje aktivnosti kod akutnog pankreatitisa;
· KHS - povrede KSHS-a ovise o stupnju zatajenja jetre;
· Elektroliti u krvi - promjene parametara ovise o stupnju zatajenja jetre i više organa;
· Markeri hepatitisa: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitivni na hepatitis;
· Onkomarkeri: AFP - povećan primarni karcinom jetre, metastaziranje tumora u jetru; Ca 19-9 - tumorski marker povišen kod raka gušterače, debelog crijeva i rektuma, jetre, želuca, žučnog mjehura, žučnih putova;
· Krv za HIV;
· Biološke tekućine Bakposev;
· Osjetljivost na antibiotike.

Instrumentalne studije:
· EKG - u prisustvu patologije srca, otkrivaju se karakteristične promjene;
· EFGDS - u nedostatku značajnih razloga koji objašnjavaju žuticu, ili kada su žučni kanali prošireni, ultrazvuk slijedi fibroezofagogastroduodenoskopija. Njime se utvrđuje patologija gornjeg dijela probavnog sustava: proširene vene jednjaka, tumor želuca, patologija velike duodenalne papile (BDS), deformitet želuca, duodenum zbog kompresije izvana. U isto vrijeme, moguće je provesti biopsiju sumnjivog područja. Nadalje, procjenjuje se tehnička izvedivost ERCP-a.

Dijagnostički algoritam za opstruktivnu žuticu:

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk abdomena - dijagnoza studije za bolest žučnih kamenaca pokazala je da je ultrazvuk bio iznimno informativan za otkrivanje žučnih kamenaca u žučnoj kesi (visoka osjetljivost), ali ne i vrlo informativan za otkrivanje holedoholitijaze (niska specifičnost) [1] 2)].
Funkcionalna ispitivanja jetre i ultrazvuk hepatoduodenalne zone treba preporučiti kao prve linije dijagnoze za bolesnike sa sumnjom na kamen u OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Ovi dijagnostički testovi nisu samo informativni, nego i relativno jeftini, široko dostupni i sigurni za pacijenta.

MRI - kao druga linija dijagnoze holedoholitijaze, preporuča se magnetska rezonantna tomografija bilijarnog trakta (MRTPD) bez kontrasta. MRTZHP manje informativan u odnosu na endoskopski ultrazvuk (EndoUZI) i ERCP, međutim, ova metoda se smatra manje opasnom, može se obavljati ambulantno i ne zahtijeva pacijentovu sedaciju. Osjetljivost i specifičnost MRTZh za dijagnozu kongestivnog kolesterola više od 90% u usporedbi s ERCP, međutim, za kamenje od 5 mm, osjetljivost se smanjila na 71% [1] 1]].

· EndoUS i MRI je učinkovita metoda za potvrđivanje prisutnosti kamenca u PCA. (UD - III. CP - B). [1] 1)].

CT skener - u odsutnosti MR, kao alternativa se koristi CT skeniranje trbušne šupljine, međutim, osjetljivost i specifičnost ove metode niža je od MRI. Informativnost CT-a bez kontrasta s kamenjem OZhP iznosi 84% [1] 3)], a CT holangiografijom 100% [1] 4)].
·
Trenutno je razvijena endoskopska ultrasonografija, jedna od najinformatičnijih endoskopskih metoda u istraživanju pancreatobiliarne zone. Ova studija je najtočnija metoda za vizualizaciju distalnih žučnih putova i glave pankreasa. Zbog visoke cijene endoskopske ultrazvučne opreme u Republici Kazahstan, nisu sve klinike opremljene ovom opremom. Međutim, tamo gdje postoji, potrebno je koristiti za dijagnozu hepatoduodenalne patologije (GDZ). Posebno kod sumnje na holedoholitiazu, s normalnom ili umjerenom dilatacijom koledoha, EndoUS se u usporedbi s MRI smatra više informativnom dijagnostičkom metodom. Osjetljivost i specifičnost EndoUSI je 84-100% odnosno 96-100%, uključujući one s OZHP kamenčićima manjim od 1 cm u promjeru [1] 5), 1) 6)]. U klinici, gdje postoji ova oprema i obučeni stručnjaci, potrebno ju je koristiti kao treću liniju dijagnostike kamenja.
U slučaju sumnje na OZHP kamenac, početna procjena treba se temeljiti na rezultatima funkcionalnog testa jetre i EndoUSI (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Endo-ultrazvuk i MRTZhP za dijagnozu kamenaca OZHP smatraju se vrlo informativnim metodama, prioritet primjene jedne ili druge metode ovisi o njegovoj dostupnosti i dostupnosti obučenih stručnjaka (UD - IIb. SR - B.) [1) 1)]

· Endoskopska retrogradna kolangiopanokreatografija:
Dijagnostički ERCP omogućuje određivanje razine punjenja, ali ne omogućuje ocjenjivanje prirode i opsega patološkog procesa na okolnim organima i tkivima, što je posebno važno u bolesnika sa sumnjom na opturaciju tumora.
Dijagnostički ERCP za sumnju na holedoholitiju ne preporučuje se kao dijagnostičko ispitivanje (UD - IIb. CP - B) [1] 1)].
Upotreba dijagnostičkog ERPHG ograničena je nakon prethodnog zahvata na želucu, kada BDS nije dostupan za endoskopske manipulacije, njegov položaj u šupljini velike divertikule, tehnički nepremostiva prepreka u izlaznom dijelu zajedničkog žučnog kanala (striktura, kamenac, tumor). Općenito, nije moguće dobiti informacije o stanju žučnih puteva s ERCP u 10-15% bolesnika s holedoholitijazom, što zahtijeva uporabu drugih dijagnostičkih metoda.

· CHCG:
Sigurnija metoda punktiranja žučnih puteva pod kontrolom ultrazvuka, posebno u stanju trodimenzionalne rekonstrukcije u realnom vremenu (4D-ultrazvuk).
CHCGG se izvodi za diferencijalnu dijagnozu kolestaze s proširenim žučnim kanalima i neučinkovitost ERCP-a (najčešće s "low" choledoch blokom), extrahepatic cholestasis s biliodigestive anastomozama.

Perkutana transhepatična kolecistografija pod ultrazvukom / CT kontrola izvodi se za tumore glave pankreasa, terminalni blok zajedničkog žučnog kanala s neučinkovitošću ERCP.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Pregled radiografije trbušnih organa (prema indikacijama)
· Pregledajte radiografiju prsnog koša (ako je naznačeno)
· Dijagnostička laparoskopija (ako je naznačeno)
· CT snimanja prsnog koša s kontrastom (u prisutnosti metastaza u plućima);
· Ehokardiografija (ako je indicirana);
· UDSG (za vaskularne lezije).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i opravdanje dodatnog istraživanja *:

· Akutni virusni i infektivni hepatitis. Sindrom žutice sastavni je dio kliničke slike bruceloze, lobarne upale pluća, leptospiroze, amebijaze, relapsne groznice, herpesa, infektivne mononukleoze, opisthorchiasis (mačkica), malarije, sepse, tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze. Uzrok žutice je nekroza i autoliza hepatocita. Masivna nekroza jetre kod svih ovih bolesti popraćena je oslobađanjem značajnih količina hepatospecifičnih enzima u krv;
· Toksični i medicinski hepatitis, (eter, kloroform, arsen, zlato, fosfor, sulfonamidi, toluen, benzen, zmijski otrov, otrov gljiva, uzimanje levomycetina, aminazina, tiazidnih diuretika, para-aminosalicilna kiselina, citotoksični lijekovi, androgeni, anabolički steroidi
· Kronični hepatitis, ciroza, hemokromatoza;
· Intrahepatična kolestaza - žuč ne ulazi u duodenum, unatoč odsutnosti mehaničke opstrukcije. Najčešći holestatski oblik virusnog hepatitisa. Žutica je izražena, Tamna mokraća (direktni bilirubin), nema urobilinogena u mokraći, stercobilin nije prisutan u fecesu, svrbi kožu, povećava se alkalna fosfataza, kolesterol, transferaza. Uzrok je kompresija žučnih kapilara s periportalnim infiltratima, zadebljanje žuči u kanalima. Mnoge bolesti mogu biti komplicirane zbog kolestatskog hepatitisa: sarkoidoze, pogoršanja xr. hepatitis, lijekovi. Posljednje tromjesečje trudnoće, alkoholizam;
Primarna bilijarna ciroza: autoimuna bolest, progresivni tijek. Povećanje imunoglobulina u krvi, svrbež kože, žene su bolesne, dijagnoza se postavlja samo histološki;
· Dubin-Johnsonov sindrom. Ustavna žutica, počinje tijekom puberteta, povećava izravni bilirubin, funkcionalni testovi na jetri se ne mijenjaju. Dijagnoza je potvrđena histološkom smeđom pigmentacijom jetre i prisutnošću tamnog pigmenta u hepatocitima. Oštećena je izlučiva funkcija jetre - poremećen je protok žuči u bilijarnog trakta;
· Rotor sindrom - ustavna obiteljska žutica, smanjena je sposobnost hepatocita da uhvate bilirubin, nema zeleno-smeđeg pigmenta u hepatocitima tijekom histološkog ispitivanja biopsijskog materijala;
· Primarni karcinom jetre.

liječenje

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

OBRADA NA AMBULATORNOJ RAZINI

Taktika liječenja u postoperativnom razdoblju (ambulantna razina):
Ispitivanje pacijenta koji je bio operiran na žučnim putevima provodi kirurg klinike 1-3 dana nakon otpusta iz bolnice, a zatim tjedno 1 mjesec nakon operacije. Daljnje praćenje se provodi kao što je naznačeno "u pojedinačnoj kartici za promatranje pacijenta". U slučaju odstupanja laboratorijskih parametara dobivenih u odjelu od normalnih vrijednosti, preporučljivo je ponoviti ih i, ako je potrebno, provesti dodatno instrumentalno ispitivanje hepatoduodenalne zone.

Tretman bez lijekova:
5A, br. 5B, br. 5, frakcijska prehrana s jednakim razmacima između obroka (UD-III. CP-B) [27];

Tretman lijekovima
Popis esencijalnih lijekova: prema indikacijama.
· Enzimska terapija - pankreatin (UD - III. CP - B) [27].
· Antibakterijska terapija antibiogramom (UD - III. CP - B) [1)];
· Antispazmodici - drotaverinum, papaverin (UD - IV. CP - C) [27].
· Simptomatska terapija;

Popis dodatnih lijekova:
· Azelaična kiselina - usta, 1 tableta (tableta s enteričkom otopinom) 3 puta dnevno tijekom ili neposredno nakon obroka. 4) Pankreatin unutar, tijekom ili nakon obroka. Prosječna doza za odrasle - 150 tisuća jedinica / dan; s potpunom insuficijencijom ekskrecijske funkcije gušterače - 400 tisuća U / dan (UD - IV. CP - B) [27].

Tablica usporedbe lijekova:

Indikacije za stručne savjete: prema indikacijama.
· Savjetovanje gastroenterologa - za određivanje programa liječenja i dijagnostike;
· Konzultacije s drugim uskim stručnjacima - prema navodima.

Preventivne mjere:
· Rano otkrivanje u bolesnika s kolelitijazom, osobito kod malih kamenaca u žuči i planirane rehabilitacije (operacije) (UD - Ib. CP - A) [1].
· U prisustvu asimptomatskog kamenca žučne kese "D", račun kirurga, preventivni pregled jednom godišnje (UD - Ib. CP - A) [1];

Praćenje stanja bolesnika u postoperativnom razdoblju (ambulantno):
Individualna kartica za praćenje bolesnika

Trajanje privremene nesposobnosti pacijenta nakon operacije na žučnim sistemima oko dojke sukladno nalogu Ministarstva zdravstva od 28. prosinca 2015. godine br. 1033 "O odobrenju popisa bolesti za koje je ustanovljena privremena nesposobnost duže od dva mjeseca".

Pokazatelji učinkovitosti liječenja u postoperativnom razdoblju (ambulantna razina):
· UAC pokazatelji unutar normalnih granica;
· Normalni testovi funkcije jetre;
· Rezultati ultrazvuka hepatoduodenalne zone unutar normalnih granica.

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE NA FAZI HITNE POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
· Prikupljanje pritužbi, anamneza bolesti i života;
· Fizikalni pregled (pregled, palpacija, udaranje, auskultacija, određivanje hemodinamskih parametara - brzina otkucaja srca, krvni tlak).
· EKG prema indikacijama.

Liječenje lijekovima:
· Spazmolitici - derivati ​​izokinolina (drotaverin) (UD - III. CP - B).
· Lijekovi protiv bolova - tramadol, baralgin, ketorolak (UD - III. CP - B).

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja

Tretman bez lijekova:

· Način - krevet prvi dan;
· 1. dan nakon operacije - tablica 0;
· U postoperativnom razdoblju - rano sondiranje enteralnog hranjenja;
· Rana aktivacija bolesnika (dan nakon operacije;
· Mogućnost fizikalne terapije i vježbi disanja koja je moguća već nakon intervencije;

Liječenje lijekovima:
Popis esencijalnih lijekova;
Osnovni kompleks intenzivne njege:
· Ublažavanje boli s ne-narkotičnim analgeticima;
Intramuskularna ili intravenska primjena antispazmodika (Drotaverina i drugih), antispazmodika (metamizol natrij i njegovih analoga) i antikolinergika;
· Infuzijska terapija s ciljem zaustavljanja poremećaja elektrolita u volumenu od 40 ml na 1 kg tjelesne težine pacijenta;
· Korekcija koagulopatije - etamzilat, menadion;
· Forsirana diureza, sesija s postizanjem stope diureze ne manje od 2 ml / kg tjelesne težine pacijenta / h tijekom prvih 24-48 sati sesije;
· Antibakterijska terapija u prisutnosti kolangitisa;
· Blokatori želučane sekrecije (quamel, omeprazole, pariet).

Popis dodatnih lijekova:
· FFP prema indikacijama;
· Krvne komponente (ako su naznačene).

Tablica usporedbe lijekova:

Kirurški zahvat, s naznakom indikacija za kirurški zahvat, prema dodatku 1 ove KP.

LIJEČENJE MEHANIČKE JAWN
Kirurško liječenje raka dojke ovisi o težini opstruktivne žutice i prisutnosti komorbiditeta [7]].

Glavni ciljevi liječenja opstruktivne žutice:
- Eliminacija kolestaze;
- Prevencija i liječenje zatajenja bubrega i jetre.
S obzirom na visoku smrtnost u visini žutice, preporuča se kirurško liječenje u dvije faze (Slika 3).

Kirurška taktika holedoholitijaze ovisno o stupnju zatajenja jetre.

Prva faza: minimalno invazivne metode usmjerene na uklanjanje kolestaze, u kombinaciji sa složenom konzervativnom terapijom. Ako nema učinka i rasta žutice, hitne dekompresijske intervencije treba provesti u roku od 2-3 dana od trenutka hospitalizacije.

Druga faza: kako žutica nestaje pod povoljnijim uvjetima, provode se radikalne kirurške operacije, ako minimalno invazivne intervencije nisu konačni način liječenja.

Optimalne sheme (opcije za kiruršku taktiku) za liječenje opstruktivne žutice kod različitih bolesti [27].

Poznato je da u bolesnika starijih od 70-80 godina, stopa smrtnosti za otvorenu operaciju i reviziju OZhP je oko 4-10%, i može doseći 20% [1] 21) -1 (23)]. Stoga, kao i kod bilo kojeg kirurškog zahvata, treba procijeniti procjenu operativnog rizika. Tamo gdje je rizik visok, endoskopska terapija treba razmotriti kao alternativu.
S obzirom na visoku smrtnost tijekom operacije na visini žutice, u prisutnosti teške popratne patologije, bolesnika s blagim, umjerenim i osobito teškim oblicima raka dojke, preporučljivo je započeti s EPST-om, ekstrakcijom kamenca, kao prvu fazu operacije. Ako postoje kontraindikacije za radikalnu operaciju (druga faza), endoskopska metoda drenaže bilijarnog trakta kod ovih bolesnika može se koristiti kao alternativna metoda liječenja dojke (2), 17) -20)].

Endoskopska papilfosinkterotomija (EPST) i litoekstrakcija
ERCP s EPST već dugi niz godina ostaje glavna metoda endoskopskog liječenja holedoholitijaze. Ova metoda dopušta da se u 85-90% slučajeva ukloni kamenac iz zajedničkog žučnog kanala i obnovi žuč.
EPST je metoda izbora za uklanjanje opstruktivne žutice uzrokovane koledoholitijazom, sužavanjem BDS-a (stenotički papillitis), osobito kod gnojnog kolangitisa. Ovaj je postupak moguć čak i kod bolesnika starijih dobnih skupina s teškim popratnim bolestima.
Indikacije za provedbu metode i predviđanje njene učinkovitosti temelje se na točnom razumijevanju prirode prepreke za protok žuči (veličina kamenja, njihovo mjesto, broj, stanje usta zajedničkog žučnog kanala). Ako veličina kamenčića ne prelazi promjer zajedničkog jetrenog kanala, mogu se ukloniti pomoću endoskopske manipulacije i time obnoviti prolaz žuči u duodenum.

Lokalna litotripsija s litotektrakcijom
U slučaju prisutnosti velikog kamenja u koledohusu (više od 10 mm), prije uklanjanja, potrebno ih je fragmentirati. Učinkovitost mehaničke litotripsije (uništavanje kamenja u žučnom kanalu) doseže 80–90%. Tvrde košare su poželjnije u slučajevima kada je promjer kamena usporediv s promjerom terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Balonske katetere i mekane košare treba koristiti s malim kamenjem, osobito s plutajućim kamenjem. Litoekstrakcija je indicirana za bolesnike s anamnezom bolesti, kada su ponovljene kontrolne studije nepoželjne, uz opasnost od rezanja kamenja u terminalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala s njihovim spontanim iscjedkom, uz kombinaciju holedoholitijaze i kolangitisa, s više malih kamenčića.

Endoproteza žučnih putova (bougienage i stenting)
Potreba za privremenom endoprotezijom hepaticocholedochusa uzrokovana je teškom žuticom i kolangitisom u bolesnika u uvjetima nepotpune rehabilitacije hepaticocholedochusa i potpunog obnavljanja žuči.
Ako je nemoguće endoskopski ukloniti kamenac iz OZH-a, kao privremenu mjeru potrebno je koristiti žučni stent [2]].

Nasobilijarna drenaža
U bolesnika s visokim rizikom od kolestaze, nakon uklanjanja kamenja ili kada ih je nemoguće endoskopski ukloniti, izvodi se nazobilijarna drenaža za dekompresiju i sanaciju žučnih putova [2].
Nasobilijarna drenaža u tim slučajevima, uz choleotomy, također dopušta ispiranje žučnih puteva antibiotičkim otopinama, što pridonosi brzoj eliminaciji kolangitisa i omogućuje provođenje rendgenskih kontrastnih studija za kontrolu ispuštanja fragmenata uništenog kamena i sitnog kamenja.
Ekstrakcija EPST-a i endoskopskog zubnog kamenca preporučuje se kao glavni oblik liječenja bolesnika s koledoholitijazom nakon kolecistektomije. (UD - IV, CP - C) [1]].

Međutim, kada se koristi EPST s visokofrekventnom strujom, postoji opasnost od razvoja teških post-manipulacijskih komplikacija, čija je učestalost, prema brojnim autorima, do 10,5% slučajeva, smrtnost - do 2,3% [1,1 24]. Uporaba visokofrekventne struje u monopolarnom modu s EPST-om u 0,8-6,5% slučajeva dovodi do krvarenja, au 9% slučajeva do akutnog pankreatitisa [1] 25]]. To je zbog činjenice da s ovom metodom struja prolazi ne samo u zoni koagulacije rezanja, nego je i svuda oko nje oštećenje okolnih tkiva obrnuto proporcionalno njihovom električnom otporu [1] 26]]. Kako bi se smanjile komplikacije nakon EPST-a, većina autora primjenjuje mješovitu struju s prevagom rezanja (koagulacija 30W i struja rezanja 30W u omjeru 1 /₃ do 2 /₃).

Umjeren bilijarni pankreatitis nakon endoskopskih intervencija ne zahtijeva nikakvu terapiju, samo liječenje akutnog pankreatitisa zahtijeva liječenje. (Razina dokaza Ib. CP - A) [1] 1)].
Nakon povlačenja znakova akutnog pankreatitisa, holecistektomija se može provesti u 2-6 tjedana. U ovom slučaju nije potrebno provesti ponovljeni ERCP, zajedno s njim, potrebno je imati CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2], 8), 9)].
Bolesnici s akutnim holangitisom, za koje antibiotska terapija nije učinkovita, ili imaju znakove septičkog šoka, zahtijevaju hitnu dekompresiju žučnih puteva - EPST, dopunjenu stentiranjem ili uklanjanjem kamenja. Perkutana drenaža može se smatrati alternativom ERCP-u, ali otvorenu operaciju treba održati (UD-Ib. CP-A) [2)].
Ako je nemoguće ukloniti veliko kamenje kroz BDS ili prošireno TOX strikturu, otvorena kirurška intervencija ostaje jedina metoda liječenja (UD-III, CP-B) [1]].
Kao alternativa ili dodatak postojećim metodama predložena je perkutana drenaža, uklanjanje kamenaca bilijarnog trakta. Ako je neučinkovit ili nemoguć za endoskopski ili kirurški pristup žuči, preporučuje se perkutani pristup (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Pacijenti s TOX blokom, neučinkovitost (nemogućnost) endoskopskog pristupa, transfuzijski pristup za dekompresiju bilijarnog trakta pod kontrolom ultrazvuka (CT) najbolji je način za teške bolesnike koji će omogućiti temeljitiju pripremu za radikalne operacije [1] 1) 1) 2)].

Radikalna kirurgija za obnavljanje prohodnosti bilijarnog trakta
Minilaparotomija, holecistektomija, holedoholitotomija, fibroholangioskopija / IOC (tradicionalna revizija choledochusa) s vanjskom drenažom IDW-a.
Poprečni presjek (uzdužni) u desnom hipohondriju do 6-7 cm, transrektalno bez prelaska mišića, otvara trbušnu šupljinu. Tradicionalno se provodi tehnika holecistektomije, holedohotomije, instrumentalne revizije bilijarnog trakta. Međutim, revizija i uklanjanje kamenja iz OZHP poželjno je uz pomoć fibroholangioskopa, što značajno smanjuje vjerojatnost pojave koledoha i posttraumatske strikture [1,2]. Operacija je dovršena odvodnjom OZHP-a kao jedna od metoda vanjske odvodnje. U slučaju “tehničkih poteškoća”, ovaj se dio može proširiti na optimalnu veličinu.
Kod blage jačine dojki i odsutnosti ozbiljnih komorbiditeta, kirurško liječenje bolesnika s potvrđenim OZH kamenjem može se provesti u jednom koraku [2], 10)]. Posljednjih nekoliko godina u Kazahstanu je razvijen i uspješno se primjenjuje minilaparotomski pristup (MLT) za opstruktivnu žuticu [8, 9]] (Shema 3).
Kao alternativna metoda, pristup mikrolaparotomiji može se koristiti kao druga faza operacije, nakon uspješne ekstrakcije kamenca endoskopskim metodama s kontraindikacijom za laparoskopsku kolecistektomiju. Osim toga, minilaparotomski pristup u bolesnika s holedoholitijazom može se koristiti zajedno s tradicionalnom laparotomijom uz neučinkovitost minimalno invazivne tehnologije dekompresije bilijarnog trakta.

Laparoskopska holedohtomija, fibroholangioskopija, vanjska drenaža koledohusa.
Laparoskopska holecistektomija, kao druga faza operacije nakon endoskopske rehabilitacije koledohusa, ostaje glavni kirurški zahvat.
Prema mišljenju različitih autora, laparoskopska holedochotomija i fibrokolangioskopsko uklanjanje koledova holedoha postali su široko rasprostranjeni u kliničkoj praksi [11), 12)]. Nakon uklanjanja betona iz OZhP-a, koledoch se odvodi kroz holedohotomijski pristup ili kroz cističnu cjevčicu sa šavnim ranjavanjem koledoka s apsorbirajućim šavnim materijalom (vicril / PSD) [1,2]. Nakon uklanjanja svih kamenčića pod kontrolom fibroholangioskopa, dobrog prolaza od Oddijevog sfinktera, operacija se može dovršiti "slijepim" šavom zajedničkog žučnog kanala [13].
Laparoskopska holedochotomija s revizijom i uklanjanjem kamenaca OZhP omogućuje obavljanje holecistektomije u jednom postupku. To može dovesti do smanjenja trajanja liječenja pacijenta u usporedbi s pristupom u dva koraka: ERCP i laparoskopska kolecistektomija (11), 12) komplikacija kao što je pankreatitis je rijetka [13]. S obzirom na tehničku složenost laparoskopske operacije na bilijarnom traktu, ovu intervenciju treba smatrati alternativom otvorenoj operaciji.
Bolesnici s holedoholitijazom ukazali su na laparoskopsku holecistektomiju s intraoperativnom fibrooangioskopijom ili pre-, postoperativnim endoskopskim uklanjanjem kamenja. Ove dvije metode liječenja smatraju se jednakovrijednima, a potrebno je poticati obuku kirurga za laparoskopske tehnike. (UD - Ib. CP - B.) [1], 14) - 16)].

Laparotomski pristup i dalje ostaje glavni pristup kada nije moguće ukloniti kamenje endoskopskim metodama. Taj je pristup posebno važan kada dođe do tehničkih poteškoća s MLT i tijekom laparoskopskih operacija.

Anodomoze prekrivanja obilaznice.
Obično se koristi za tumorske lezije pankreatoduodenalne zone ili za produženo sužavanje kanala.
Uz visoke cicatricial strikture žučnih vodova obavljati složene rekonstrukcijske operacije s ciljem vraćanja odljeva žuči. Među njima najčešće su biliodigestivne fistule na različitim razinama žučnih putova s ​​petljom tankog crijeva, koje je isključeno prema Rouxu (choledochojejunostomy).
Choledochoduodenal anastomosis (CDA) se formira u slučaju megaholedoch (više od 2 cm) i višestruke holedoholitijaze.
Dvostruka unutarnja drenaža choledochusa koristi se za iste indikacije kao CDA i umetnuti TOX račun.

Ostali tretmani;
· Zamjena plazme;
· Hemodijafiltracija;
· Hemosorpcija;
· Fizioterapija.

Indikacije za stručne savjete:
· Konzultacije s onkologom radi pojašnjenja taktike (sheme) liječenja bolesnika s tumorom;
· Savjetovanje anesteziologa u pripremi za operaciju;
· Konzultacije s resuscitatorom, terapeutom i drugim uskim stručnjacima - prema navodima.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i intenzivnu njegu:
· MZH teška u kombinaciji s teškim komorbiditetima;
· Kolangitis;
· Neuspjeh više organa;
· Kršenje vitalnih funkcija;

Pokazatelji učinkovitosti liječenja;
· Eliminacija (regresija) simptoma opstruktivne žutice;
· Liječenje kirurške rane primarnom namjerom, bez znakova postoperativne upale rane u ranom postoperativnom razdoblju;
· S proguracijom postoperativne rane - granulirajuća rana s pozitivnom dinamikom.
· Pozitivna dinamika, smanjenje testova UAC-a i funkcije jetre ili odsustvo žutice, vrućice, boli i drugih simptoma koji ukazuju na komplicirano postoperativno razdoblje.

Daljnje liječenje - s učinkovitom minimalno invazivnom tehnologijom (endoskopska metoda ili transhepatički pristupi) i normalnim postoperativnim razdobljem, iscjedak iz bolnice s preporukama za daljnje liječenje na mjestu stanovanja pod nadzorom kirurga, gastroenterologa i drugih specijalista (ako postoje povezane bolesti). Planirana kolecistektomija provodi se 4-6 tjedana nakon endoskopske ekstrakcije kamenca iz holedoha [1,2]. Nakon uspješne dekompresije bilijarnog trakta, bolesnik s malignom neoplazmom šalje ga onkologu.

hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU S INDIKACIJOM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: prisutnost sindroma "mehaničke žutice" u bolesnika je indikacija za hitnu hospitalizaciju u kirurškom odjelu.

informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije o kvaliteti medicinskih usluga RZZZZ, 2016. t
   1. 1) Smjernice za liječenje kamenaca zajedničkog žučnog kanala (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Objavljeno na mreži Prvo: 5. ožujka 2008. 2) Tim za unutarnje kliničke smjernice. Puna verzija. Žučni kamenac. Dijagnoza i liječenje holelitijaze, kolecistitisa i holedoholitijaze. Kliničke smjernice 188. Metode, dokazi i preporuke. Listopad 2014. Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i skrbi 3) ​​Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: dijagnoza s oralno-kontrastnim CT holangiografijom. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, i sur. Dijagnosticiranje kamenaca žučnih kanala: usporedba kontrasta bez pojačanog spiralnog CT-a, oralna kontrastna CT kolangiografija i MR kolangiografija. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P i sur. Dijagnoza holedoholitijaze endoskopskom ultrazvukom. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopska ultrazvuk za dijagnosticiranje koledoholitijaze: prospektivna usporedna studija s ultrazvukom i kompjutorskom tomografijom. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klasifikacija mehaničke žutice. / Surgery 2014; 1: 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Učinkovitost minimalno invazivnih kirurških intervencija u liječenju holelitijaze i njezinih komplikacija. Sažetak doktorata medicinskih znanosti. 2009. str. 9) Abatov N.T. Iš bílígíníң zhaңa surgirovaniyal tekhnolasy. Oқu.rali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Akutni kolecistitis kod odraslih. Klinički protokol Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomizirani žučni kanal u odnosu na postoperativnu endoskopsku retrogradnu holangiografiju Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicentrične perspektive za bolesnike s kamencima žučnih kamenaca i duktalnih kamenaca. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primarno zatvaranje istražnog kamena isklesanog kamena. Cochrane baza podataka Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Kirurški i endoskopski tretman kamenja. Cochrane baza podataka Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Dugoročni rezultati istraživanja laparoskopskog zajedničkog žučnog kanala. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003 13. svibnja. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Učinkovitost i dugoročni rezultati istraživanja laparoskopskog zajedničkog žučnog kanala. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. Epub. 2002., 29. listopada 2007.) Lygidakis NJ. Operativni rizični čimbenici kolecistektomije-koledohotomije u starijih osoba. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Bolesti bilijarnog trakta u starijih osoba: upravljanje i ishodi. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL i sur. Smrtnost i smrtnost zbog bilijarne litijaze. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Haker KA, Schultz CC, Helling TS. Holedochotomy za kalculne bolesti u starijih osoba. Am J Surg 1990; 160: 610-2; rasprava 3. 21) Lygidakis NJ. Operativni rizični čimbenici kolecistektomije-koledohotomije u starijih osoba. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Bolesti bilijarnog trakta u starijih osoba: upravljanje i ishodi. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL i sur. Biliarna litijaza kod starijih bolesnika: morbiditet 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materijali ruskog simpozija "Komplikacije endoskopske kirurgije", Moskva 1996, 22-23. Svibnja, str. 192-230, 5. Moskovski međunarodni kongres endoskopske kirurgije, Moskva, 18.-20. Travnja 2001., str. 214-302 / 25) Balalykin A.S. // Endoskopska abdominalna kirurgija. 1996, str. 361. 26) Fastenmeier K. Visokofrekventna tehnologija u transuretralnoj resekciji. 18. endourološki simpozij u Münchenu. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Žučni kamenac. Izdavač: GEOTAR-Media. 2009. - str.176.

informacije

Skraćenice korištene u protokolu