Laparoskopija (uklanjanje) žučnog mjehura

Žučni mjehur je organ koji je neizravno uključen u proces probave. Njegova glavna funkcija je nakupljanje žuči koja se stalno proizvodi u jetri za naknadnu dostavu u duodenum. Inervacija žučnog mjehura, praćena otpuštanjem žuči, javlja se kao odgovor na pojavu hrane u želucu. Ovaj mehanizam omogućuje da se osigura normalan proces probave, poboljšanje enzimskih funkcija želuca i dvanaesnika.

Međutim, uzimajući u obzir učestalost kirurških intervencija, tijekom kojih se uklanja žuč, javlja se prirodno pitanje, je li taj organ tako važan? Zdrava žučna kesica je nesumnjivo važan atribut probavnog sustava, što se ne može reći za patološki promijenjeni organ koji može poremetiti rad ne samo bilijarnog (žučnog) sustava i gušterače, već i uzrokovati jake bolove.

Što može objasniti povećanje broja kirurških intervencija za uklanjanje žučnog mjehura (LB)? S jedne strane, ovaj fenomen je posljedica povećanja učestalosti patoloških disfunkcija gastrointestinalnog trakta, zbog izloženosti štetnim čimbenicima kao što su pušenje, loša kvaliteta prehrane i ekologija. S druge strane, možemo razmotriti razvoj metoda laparoskopske kirurgije, čija mala invazivnost, manje kozmetičke mane i kratak period invaliditeta, mogu značajno proširiti dobni raspon pacijenata koji su odlučili ukloniti RH.

Opće informacije

Unatoč činjenici da operacije uklanjanja žučnog mjehura zauzimaju vodeće mjesto u kirurškoj praksi već više od 100 godina, relativno nedavno se uvode laparoskopske metode kirurške intervencije. Rasprostranjeno usvajanje i sve veća popularnost, zbog njihove relativne sigurnosti i visoke učinkovitosti. Izraz "laparoskopija" označava prirodu pristupa operiranom organu, koji se izvodi laparoskopom i drugim endoskopskim instrumentima umetnutim u trbušnu šupljinu kroz peritonealne punkcije.

Rupe za manipulaciju obično imaju promjer ne veći od 2 cm, a formiraju se pomoću trokara - šupljeg bušača kojim se naknadno uvodi kirurški instrument. Sama laparoskop je video kamera koja vam omogućuje da na monitoru prikažete sliku područja istraživanja. Za provedbu kirurške intervencije za uklanjanje ZHP potrebno je izvršiti 4 punkcije, čime se osigurava optimalan pristup operiranom području:

• Pupčana. Punkcija se provodi u pupčanom naboru, kao i iznad ili ispod pupka. U pravilu, ova punkcija ima najveći promjer i koristi se za uklanjanje uklonjenog žuči iz trbušne šupljine.
• Epigastričan. Rupa se formira u središnjoj liniji 2 centimetra od procesa xiphoide.
• Punkcija se izvodi na prednjoj aksilarnoj liniji, spuštajući se na 4-5 centimetara ispod obalnog luka.
• Posljednja punkcija nalazi se na srednjoj klavikularnoj liniji na istoj udaljenosti od priobalnog luka kao i prethodna.

Budući da je za manipulaciju s instrumentima potreban određeni prostor, trbušni zid se podiže uz pomoć plina koji se dovodi kroz iglu Beresh pod tlakom od 8 - 12 mm Hg. Čl. Stvaranje napetosti plina u trbušnoj šupljini (napeti pneumoperitoneum) može se izvesti zrakom, inertnim plinovima ili dušikovim oksidom, ali se u praksi najčešće koristi ugljični dioksid, koji se lako apsorbira u tkivima, što znači da nema rizika od plinske embolije.

svjedočenje

Glavne indikacije za laparoskopsku operaciju uklanjanja žučnog mjehura (laparoskopske holecistektomije) su kolelitijaza i komplikacije koje se manifestiraju na pozadini, kao i druge bolesti ZHP:

• bolesti žučnih kamenaca, popraćene jakim napadima na bol. Pojava boli u prisutnosti prethodno dijagnosticirane holelitijaze smatra se apsolutnom indikacijom za holitsistektomiju. To je zbog činjenice da velika većina pacijenata, u trenutku kada se pojavi drugi napad, razviju upalne komplikacije koje kompliciraju laparoskopsku operaciju;
• asimptomatska žučna bolest. Uklanjanje kamenja ili žučnog mjehura provodi se kada se otkrije veliko kamenje, koje prelazi 2 cm, budući da postoji visoki rizik od stanjivanja zida žučnog mjehura (nastajanje preljeva). Uklanjanje GF je također indicirano za pacijente koji su podvrgnuti liječenju pretilosti (oštar gubitak težine povećava formiranje kamena);
• choledocholithiasis. Komplikacije oboljenja žučnih kamenaca, koje pogađaju oko 20% bolesnika i prate ih blokada i upala žučnih putova. Osim uklanjanja ulja, obično je potrebna sanacija kanala i instalacija odvodnje;
• akutni holecistitis. Bolest koja se javlja u pozadini kolelitijaze zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, jer je rizik od razvoja komplikacija izuzetno visok (ruptura stijenke maternice, peritonitis, sepsa);
• cholesterosis. Nastaje zbog taloženja kolesterola u žučnom mjehuru. Može se pojaviti u pozadini nastanka kamenja, kao i neovisne bolesti, što dovodi do potpunog kršenja njegovih funkcija;
• polipi. Indikacije za kolicitektomiju su polipi veći od 10 mm ili manji polipi koji imaju znakove zloćudne neoplazme (vaskularne peteljke). Istovremena detekcija polipa i kamenca također je indikacija za uklanjanje ZH.

kontraindikacije

Ako se otvorena operacija uklanjanja žučnog mjehura, prema vitalnim indikacijama, može obaviti na gotovo svim pacijentima, tada se uklanjanje laparoskopijom provodi uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije. Apsolutne kontraindikacije za kiruršku intervenciju laparoskopskom metodom smatraju se graničnim bolesničkim stanjima što podrazumijeva nedostatak funkcija bilo kojeg vitalnog sustava (kardiovaskularnog, urinarnog), kao i nekorigirajuće, povrede svojstava zgrušavanja krvi.

Relativne kontraindikacije trebale bi uključivati ​​stanje bolesnika, njegove fiziološke značajke, kao i tehničku opremljenost klinike i iskustvo kirurga. Dakle, popis relativnih kontraindikacija uključuje:

• peritonitis;
• akutni kolestroke u trajanju od više od 3 dana;
• trudnoća;
• zarazne bolesti;
• atrofični GI;
• povijest abdominalnih operacija;
• velike kile prednjeg trbušnog zida.

trening

Priprema za uklanjanje žučnog mjehura uključuje niz preoperativnih pregleda, kao i individualnu pripremu bolesnika. Provodi se kompleks instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja kako bi se sveobuhvatno procijenilo stanje organizma, kao i utvrdile fiziološke značajke strukture žučnog mjehura i kanala, utvrdile moguće komplikacije i pridružene bolesti.

Popis dijagnostičkih postupaka koji se moraju obaviti prije operacije: laboratorijska ispitivanja krvi i urina, testovi na hepatitis B i C, sifilis, HIV, određivanje pokazatelja zgrušavanja krvi, biokemijski test krvi, ultrazvuk trbušne šupljine i zdjeličnih organa, EKG, rendgen stanice, EFGDS. Ako je potrebno, mogu se provesti detaljne studije žučnih puteva i žučnih kamenaca pomoću MR-kolangiografije ili endoskopske kolangiopanokreatografije.

Individualna priprema bolesnika za operaciju sastoji se od slijedećih pravila:

• hrana koja se konzumira dan prije operacije treba biti lagana i niskokalorična;
• posljednji obrok na dan prije operacije treba se obaviti prije 18 sati;
• večer prije i jutro prije operacije potrebno je očistiti crijeva klistirom;
• uzmite higijenski tuš i uklonite dlake na području trbuha i pubisa.

Prije operacije, neposredna odgovornost liječnika je da pacijenta obavijesti o tome koliko dugo traje operacija uklanjanja žučnog mjehura, koje su glavne faze holicistektomije i koji je rizik od negativnih posljedica. Korištenje lijekova uoči i na dan operacije, dopušteno je, samo nakon konzultacije s liječnikom.

ponašanje

Laparoskopska holecistektomija izvodi se pod općom anestezijom. Tijekom operacije izvodi se umjetno disanje. Kirurg se diže lijevo od pacijenta (u nekim slučajevima između razvedenih nogu) i nakon stvaranja intenzivnog pneumioperitoneuma ulazi u trokar i laparoskop u otvor pupčane vrpce. Pomoću videokamere pregledavaju se organi trbušne šupljine i ocjenjuje stanje i položaj žučnog mjehura.

Nakon obavljenog inspekcijskog pregleda, glavni dio stola je podignut za 20 ° i nagnut ulijevo, što omogućuje prebacivanje želuca i crijeva u stranu i slobodan pristup ZH-u. Zatim, uz pomoć još tri trokara, dobivaju pristup endoskopskim instrumentima. Važno je napomenuti da nema značajne razlike između laparoskopske i otvorene kolitiktomije.

Tehnička izvedba holecistektomije svodi se na sljedeće korake:

• Dodjela ZHP i ekscizija adhezija s obližnjim tkivima.
• Izolacija žučnih kanala i arterija.
• Podrezivanje (povezivanje) arterije i kanala i odsijecanje AP.
• Odvajanje od jetre iz jetre.
• Ekstrakcija izvađenog organa iz trbušne šupljine.

Uklanjanje žučnih kamenaca provodi se kroz jedan od rezova, koji se po potrebi proširuju na 2-3 cm. Sve oštećene posude koaguliraju se (lemljenjem) električnom kukom. Sve tehničke nijanse operacije ovise o anatomskim značajkama položaja jetre i žučnog mjehura. Ako je žučni mjehur povećan zbog kolelitijaze, tada najprije uklonite kamenje, a zatim groznicu.

Unatoč činjenici da u inozemstvu pokušavaju pribjeći laparoskopskim operacijama očuvanja organa, tijekom kojih se uklanjaju samo kamenje, domaći stručnjaci poriču prednost takve kirurške taktike, budući da se u 95% slučajeva javljaju recidivi ili komplikacije. Ako se tijekom pregleda ili tijekom intervencije otkriju kontraindikacije za laparoskopiju, operacija se izvodi otvorenim pristupom.

rehabilitacija

Postoperativni period nakon laparoskopske kolecistektomije uključuje 2-3 sata boravka u jedinici intenzivne njege, gdje se stanje pacijenta kontinuirano prati. Nakon potvrde zadovoljavajućeg stanja od strane osoblja jedinice za intenzivnu njegu, ona se prebacuje u odjel. Dok ste u odjelu, pacijent mora leći najmanje 4 sata.

Tijekom cijelog razdoblja mirovanja, bez obzira na to kako se osjećate, zabranjeno je ustati iz kreveta, jesti i piti. Ako je konzumiranje hrane dopušteno samo dan nakon operacije, pijenje je dopušteno nakon 5-6 sati. Trebate piti redovitu negaziranu vodu u malim gutljajima (1-2 gutljaja u isto vrijeme) u razmaku od 5-10 minuta. Ustanite polako i uz prisustvo medicinskog osoblja. Drugog dana nakon operacije pacijent može samostalno hodati i jesti tekuću hranu.

U razdoblju oporavka treba isključiti svaku tjelesnu aktivnost, uključujući trčanje i dizanje utega. Cijeli postoperativni period traje oko tjedan dana, protok koji uklanja šavove i ispušta se kući. Tijekom rehabilitacijskog razdoblja nakon uklanjanja žučnog mjehura treba poštivati ​​nekoliko pravila:

• jesti u skladu s preporukama;
• izbjegavajte zatvor;
• provoditi aerobni trening ne ranije od mjesec dana nakon operacije, a anaerobni - nakon 6 mjeseci;
• ne podižite više od 5 kg tijekom šest mjeseci.

Bolesnički popis treba dati za cijelo vrijeme boravka na klinici, kao i za vrijeme postoperativnog oporavka. Ako pacijentov rad zahtijeva veliki fizički napor, u razdoblju rehabilitacije (5-6 mjeseci), treba ga prebaciti na rad u lakšim uvjetima rada.

dijeta

Prehrana pacijenta je jedan od glavnih čimbenika koji ne samo da olakšavaju stanje pacijenta i skraćuju razdoblje rehabilitacije, već i pomažu tijelu da se prilagodi novim uvjetima postojanja. Budući da, unatoč odsutnosti žučnog mjehura, jetra nastavlja proizvoditi žuč, koja se nesustavno javlja u duodenum, potrebno je pridržavati se određenih prehrambenih ograničenja s ciljem smanjenja intenziteta proizvodnje žuči i optimiziranja probavnog procesa.

U postoperativnom razdoblju prehrana se sastoji od polutekuće piree, koja ne sadrži masti, začine i gruba vlakna, primjerice mliječne proizvode s niskom razinom masnoće (skuta, kefir, jogurt), kuhano ribano meso, kuhano povrće (krumpir, mrkva). Ne možete jesti marinade, dimljeno meso i mahunarke (grašak, grah), bez obzira na način pripreme.

Uz pitanje, što mogu jesti, od velike je važnosti i koliko često trebam jesti? Povećanje učestalosti unosa hrane pomoći će normalizaciji probavnog procesa i prilagoditi ga novim uvjetima. Tako će 5-7-struki unos malih obroka hrane izbjeći reakciju jetre na pojavu velike kvržice u želucu, a proizvodnja žuči će ostati u normalnim granicama.
Od 3-4 postoperativna dana, možete ići na normalnu prehranu, pridržavajući se prehrane i mnogostrukost hrane koja se nalazi u tablici za prehranu broj 5.

komplikacije

Unatoč velikom broju prednosti laparoskopskog uklanjanja gušterače, ne može se isključiti rizik od komplikacija, čiji su glavni uzroci akutna stanja bolesnika i tehničke pogreške kirurga:

• curenje žuči iz prsne ZH;
• apsces jetre;
• opstruktivna žutica;
• krvarenje zbog oštećenja krvnih žila;
• perforacija trbušnih organa.

Ako se tijekom laparoskopske intervencije pojave komplikacije, tehnika se odmah mijenja u laparotomsku (otvorenu). Jedan od uvjeta za uspješno uklanjanje žučnog mjehura laparoskopijom je pravovremenost traženja medicinske pomoći, budući da nije moguće uvijek izvesti intervenciju putem endoskopskog pristupa u kompliciranim slučajevima. Danas se laparoskopska holecistektomija može provesti u raznim klinikama koje imaju odgovarajuću opremu i obučene stručnjake. Trošak takve operacije ovisi o nekoliko čimbenika: regiji, statusu klinike, kategoriji opreme koja se koristi i može biti od 15 do 50 tisuća rubalja.

Laparoskopija žučnog mjehura

Kirurgija za izlučivanje žučnog mjehura naziva se holecistektomija. Može se izvoditi pomoću abdominalnih rezova ili punkcija u njemu. U potonjem slučaju, operacija se naziva laparoskopija. Operacija je manje traumatična, ne zahtijeva duge rezove, komplikacije su izuzetno rijetke.

Anatomske značajke žučnog mjehura

Žučni mjehur je mali organ koji je šupalj i nalikuje vreći. Nalazi se ispod jetre. Mjehurić ima tijelo, mali uski kraj (vrat) i njegov nastavak je kanal koji se spaja s istom jetrom. Spajaju se u jedan zajednički - choledoch, koji se ulijeva u tanko crijevo. Na spoju kanala nalazi se ventil koji regulira ubrizgavanje žuči.

Vrh mjehura je u blizini jetre, dno - do peritoneuma i prekriven je poveznim filmom. U središnjem dijelu tijela nalaze se mišići koji pomažu guranju nagomilane žuči. Unutar mjehura zaštićena je sluznicama. Dno tijela je uz zid abdomena. Cijevi se razlikuju po dužini i količini.

Glavna funkcija mjehura je u nakupljanju žuči. Čim se u želucu nakupi hrana, tvar se ispušta u tanko crijevo. Mjehurić je refleksno prazan. Bez tog tijela možete sigurno postojati, ali kvaliteta života se značajno smanjuje.

Laparoskopska holecistektomija: opći opis

Laparoskopija žučnog mjehura je kirurško uklanjanje organa. Ponekad se isti pojam koristi i za liječenje formiranih konkretizacija. Glavno obilježje laparoskopije je da kirurg izvodi sve manipulacije kroz punkcije u koje su postavljeni potrebni instrumenti. Vidljivost unutar peritoneuma daje laparoskop. Riječ je o maloj mini-video kameri na dugoj šipki, opremljenoj sjajnom svjetiljkom.

Laparoskop je umetnut u probušenu rupu, a slika se prenosi na vanjski zaslon. Prema njegovim riječima, kirurg je orijentiran tijekom operacije. Različite manipulacije provode trokari. To su male šuplje cijevi u koje su postavljeni potrebni kirurški instrumenti. Na trokarima postoje posebni uređaji. Uz njihovu pomoć provode se manipulacije alatima - kauterizacija, stezanje, rezanje itd.

Prednosti laparoskopije u usporedbi s laparotomijom

Tijekom laparotomije, trbušni zid se reže tako da kirurg može vidjeti željeni organ. Ova operacija se naziva laparotomska. Prije laparoskopije ima mnoge prednosti:

• mala postoperativna kratkotrajna bol;
• Umjesto rezova stvaraju se rupice koje minimalno oštećuju tkiva;
• kila je iznimno rijetka;
• ožiljci ili šavovi su jedva primjetni, ponekad uopće nisu vidljivi.

Također, laparoskopska operacija uklanjanja žučnog mjehura karakterizira kratak period oporavka. Čovjek počinje hodati nakon šest sati. U zdravstvenoj ustanovi je od 1 do 4 dana. Sposobnost rada se vrlo brzo obnavlja. Laparoskopija i laparotomija imaju istu shemu faznog izvođenja operacije. Oba se izvode u standardnim koracima.

Vrste laparoskopskih operacija

Laparoskopija žučnog mjehura je dvije vrste - izrezivanje tijela ili ispiranje kamenja iz njega. Međutim, druga opcija se gotovo ne koristi zbog nekoliko razloga:

1. Ako u mjehuriću ima puno kamenja, tada se mjehurić mora ukloniti, jer je tako deformiran da ne može obavljati svoje funkcije. Osim toga, tijelo će se redovito upaliti, što dovodi do pojave drugih patologija.
2. Ako su kamenčići mali ili mali, poželjne su druge metode njihove eliminacije - uz pomoć lijekova ili ultrazvuka.

Uklanjanje kamenja se naziva i laparoskopijom, ako se provodi putem punkcija. Međutim, oni nisu oljušteni, cijelo tijelo je uklonjeno.

Indikacije i zabrane za laparoskopiju mjehura

Laparoskopija se radi za sve vrste žučnih kamenaca ili njenih komplikacija. Indikacije za kiruršku intervenciju su:

• Holecistitis - kamulusni, ne kameni, asimptomatski (s akutnom kirurškom zahvatom u prvim danima);
• polipozne formacije;
• cholesterosis.

Kontraindiciran je za laparoskopiju žučnog mjehura s:

• pankreatitisa;
• cicatricial deformities u vratu organa;
• kolecistitis: gangrenozna, "porculanska", perforirana;
• onkologiju ili sumnju na nju;
• lokalizacije intrahepatičnog organa;
• fistule;
• respiratorne patologije;
• instalirani pejsmejker;
• apsces;
• patologije srca;
• nejasna lokalizacija (ili nenormalna lokacija) organa;
• poremećaji krvarenja;
• nakon prethodnih operacija laparotomije na peritoneumu.

Laparoskopija žučnog mjehura se ne provodi u trećem tromjesečju nošenja djeteta, s portalnom hipertenzijom, upalom abdominalnog zida i teškom pretilosti. Ako je moguće ukloniti kamenac na drugi način ili ukloniti patologiju lijekovima, operacija se privremeno odgađa.

Priprema za laparoskopsku operaciju

Priprema za laparoskopiju žučnog mjehura počinje za dva tjedna. Prvo se daju OAM i OAK, određuje se biokemija, utvrđuje se krvna grupa, provjerava rezus i provjerava zgrušavanje. Napravljen je koagulo i elektrokardiogram. Krv se testira na sifilis, sve vrste hepatitisa i HIV infekcije. Iz vagine se uzima razmaz. Ako su testovi normalni, osobi se dopušta operacija. Da bi se isključile komplikacije, mogu se provesti dodatne dijagnostičke metode (na primjer, ultrazvuk, CT, itd.).

Sedam dana prije zahvata trebate prestati uzimati lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi. Dan prije laparoskopije žučnog mjehura, morate početi slijediti dijetu koju je preporučio vaš liječnik. Uoči operacije, večera se poslužuje do ponoći, zatim se vrši klistir (postupak se ponavlja ujutro).

Obvezni uvjeti i izbor anestezije

Prije izvođenja laparoskopije žučnog mjehura pacijent je uronjen u anesteziju (općenito). Zatim je dodatno spojen na aparat za umjetno disanje. Zrak ulazi u tijelo kroz cijev. Ako se ne može provesti trahealna anestezija (na primjer, za astmatike), ona se ubrizgava u venu.

Tehnika uklanjanja žučnog mjehura

Nakon što anestezija djeluje, u želudac se gurne tanka cjevčica. Uklanja sadržaj tijela. Sonda ostaje u njoj do završetka operacije i sprječava ulazak želučanog sadržaja u respiratorni trakt.

Nakon umetanja uređaja, lice pacijenta prekriveno je maskom koja vodi do uređaja za umjetno disanje. To je nužan uvjet, jer ugljični dioksid koji se upumpava u peritoneum komprimira pluća, što ometa njihov rad.

Mali pupak je napravljen u pupku. Kroz njega se (obično ugljični dioksid) plin pumpa u peritoneum da nabubri, što osigurava maksimalan pristup instrumenata potrebnim organima, dok susjedni nisu ozlijeđeni. Trokar s video kamerom umetnut je u rupu blizu pupka.

U želucu (desno) napravljene su još tri punkcije. U njih su umetnuti trokari u koje su umetnuti potrebni instrumenti. Određuje se mjesto mjehurića. Ako su u blizini adhezije, one se uklanjaju kako bi se oslobodio organ. Tada se ispostavlja stupanj punoće žučnih organa.

Ako je mjehur preopterećen, tada se izrezuje jedan zid. Dio tekućine je usisan kroz rupu. Zatim se na rez stavi stezaljka. Choledoch se nalazi i izreže, oslobađa se arterija povezana s mjehurom. Pričvršćuje se s dva nosača, a posuda se reže između njih. Onda su rubovi zašiveni.

Mjehurić je odrezan od jetre. Plovila koja su počela krvariti spaljuju se električnim šokom. Tada se mjehur nježno odvaja od ostatka tkiva koje ga drži i izvlači se kroz rupu u pupku. Laparoskop pregledava peritoneum iznutra - ima li krvarenja, žuči ili promijenjenih tkiva u njemu. Ako su prisutni, uklanjaju se, a posude se kateriziraju. Tada se u peritoneum ubrizgava tekući antiseptik za ispiranje šupljine, zatim se tekućina usisava.

Svi trokari se uklanjaju iz rupa, rupe se šivaju ili zatvaraju. Ako je potrebna drenaža - ostavite jednu rupu. Cijev ostaje u tijelu nekoliko dana - kako bi se uklonile preostale antiseptičke tvari. Ako to nije potrebno, drenaža se ne stavlja.

Laparoskopska operacija traje 40-90 minuta. U slučaju jakog krvarenja, ozljede organa u blizini mokraćnog mjehura ili drugih poteškoća koje se ne mogu ispraviti punkcijama, reže se peritoneum i izvodi se uobičajena abdominalna operacija.

Uklanjanje kamena

Uklanjanje kamenca iz mjehura gotovo je isto kao i laparoskopija organa. Operacija se provodi pod općom anestezijom, osoba je potpuno na umjetnom disanju. Tada se sve radnje ponavljaju do uvođenja trokara. Nakon otkrivanja adhezija, one se uklanjaju.

Tada je urezan zid organa, u nju je umetnuta cijev za usisavanje sadržaja. Kada se postupak završi, rez se zašije. Zatim se unutrašnjost peritoneuma ispere s antiseptičnom otopinom. Trokari se uklanjaju, probode se zašive.

Oporavak nakon laparoskopije

Nakon laparoskopije žučnog mjehura, pacijent postupno izlazi iz anestezije. Šest sati se odmara. Tada možete početi kretati, dizati se i prevrnuti (bez naglih pokreta). Još nekoliko dana obnavlja se uobičajeni obrok.

Laparoskopija žučnog mjehura: indikacije za operaciju, provođenje, rehabilitaciju nakon

Laparoskopija žučnog mjehura čvrsto je među najčešće korištenim metodama liječenja moderne medicine. Kolecistektomija (uklanjanje žučnog mjehura) provodi se više od stotinu godina, ali tek od kraja prošlog stoljeća došlo je do pravog napretka u kirurškoj tehnici - razvoju endoskopskog uklanjanja žučnog mjehura.

Broj pacijenata s upalnim procesima u bilijarnom traktu, uključujući i one s formiranjem kamena, stalno raste, a patologija utječe ne samo na stariju populaciju, nego i na radno sposobne osobe. Na mnogo načina, povećanje morbiditeta povezano je s načinom života, prehrambenim navikama i lošim navikama moderne osobe.

Provodi se konzervativno liječenje holelitijaze i kolecistitisa, ali jedini način da se problem riješi jednom zauvijek je operacija. Do nedavno je glavna metoda kirurškog liječenja bila otvorena kolecistektomija, koja se postupno zamjenjuje laparoskopijom.

Laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura ima nekoliko prednosti u odnosu na klasičnu operaciju - niska trauma tkiva, brza rehabilitacija i rehabilitacija, izvrsni kozmetički rezultati, minimalni rizik od komplikacija. Pacijentice s laparoskopijom privlači estetska strana liječenja, koja je potpuno drugačija od one nakon otvorene operacije. Nitko ne želi hodati s velikim, uočljivim ožiljkom u desnom hipohondriju ili čak duž središnje linije trbuha, stoga pacijenti sami prolaze kroz laparoskopiju.

lijevo: laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura, desno: otvorena operacija

Među pacijentima s lezijama žučnog mjehura i žučnih puteva, većina su žene, a nedavno je došlo do "pomlađivanja" patologije, tako da je odsutnost ožiljaka na trbuhu vrlo važna točka u pogledu estetike liječenja. Nakon laparoskopije, jedva primjetni ožiljci ostaju na mjestima uvođenja trokara, koji na kraju potpuno nestaju.

Kako je stečeno iskustvo laparoskopskih operacija i analizirani njihovi rezultati, razjašnjene su i proširene indikacije za ovu vrstu liječenja, opisane su različite tehnike uklanjanja žučnog mjehura te je formuliran popis komplikacija i kontraindikacija. Do danas se laparoskopija žučnog mjehura smatra zlatnim standardom u liječenju kolecistitisa i holelitijaze.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Statistike pokazuju da učestalost laparoskopije o patologiji bilijarnog trakta stalno raste. Neki istraživači tu činjenicu objašnjavaju pretjeranim entuzijazmom za laparoskopsku metodu, kada se dio operacija provodi prema "sumnjivim" indikacijama, odnosno pacijentima koji trenutno ne trebaju kirurško liječenje. S druge strane, ista statistika pokazuje da se učestalost holelitijaze i kolecistitisa u svijetu stalno povećava, što znači da je porast broja intervencija sasvim prirodan.

Indikacije za laparoskopsku holecistektomiju gotovo su iste kao i kod otvorene operacije ekscizije žučnog mjehura, iako su na početku svladavanja metode bile ograničene. Isti akutni holecistitis nije primijenjen za laparoskopski rad, jer je otvorena operacija bila manje rizična. Danas do 80% bolesnika s akutnom upalom mjehura podvrgava se minimalno invazivnom liječenju.

Primijećeno je da ishod intervencije i vjerojatnost komplikacija ovise o kirurškom iskustvu, dakle kompetentnijem i kvalificiranijem specijalistu, šire njegove indikacije za laparoskopsku holecistektomiju i manje prepreka koje vidi za korištenje ove tehnike.

Akumulirano iskustvo i analiza rezultata laparoskopije omogućuje nam da ga preporučimo širokom krugu pacijenata sa:

• Kronični Calculous kolecistitis, praćen upalom stijenke organa i formiranjem kamena;
• Akutni kolecistitis sa ili bez kamenca;
• Kolesterol;
• polipoze;
• Noseći kamenje (asimptomatska žučna bolest).

Glavna svrha postupka je uklanjanje patološki promijenjenog žučnog mjehura, a najčešći uzrok takvih intervencija je kalkulusni holecistitis. Veličina kamenja, njihov broj, trajanje bolesti ne bi trebali biti presudni u izboru operativne opcije, stoga je, ako je sve ostalo jednako, poželjna laparoskopija.

Je li moguće razmotriti asimptomatsko nošenje žučnih kamenaca kao razlog za laparoskopiju? O tome se i dalje raspravlja. Neki kirurzi preporučuju promatranje, dok nema simptoma, dok drugi inzistiraju na uklanjanju mjehura kamenjem, tvrdeći da prije ili kasnije može doći do napada žučnih kolika, akutnog holecistitisa, pritiska u zidu mjehura od dugog boravka kamenca u njemu, a zatim će operacija biti pokazano hitno. Planirana laparoskopija je manje rizična i daje manje komplikacija, pa je smisleno riješiti se organa koji je već zahvaćen, jer kamenje neće nestati.

Kontraindikacije za laparoskopiju žučnog mjehura su apsolutne i relativne, zajedničke ili lokalne. Apsolutne kontraindikacije uključuju:

1. Dekompenzirane bolesti kardiovaskularnog sustava, pluća, jetre i bubrega, koje u načelu ometaju kirurško liječenje i anesteziju;
2. Teški poremećaji zgrušavanja krvi;
3. Trudnoća je dugotrajna;
4. Dokazani rak mjehura ili kanala;
5. Čvrsti infiltrat u području vrata mjehura;
6. Nekrotični procesi u žučnom mjehuru i kanalu, difuzni peritonitis.

Laparoskopija se ne preporučuje pacijentima s implantiranim pejsmejkerima, ne provodi se s gangrenoznim oblicima kolecistitisa, kao ni tijekom formiranja fistule između žučnih puteva i crijeva.

Lokalne kontraindikacije mogu biti poznate u fazi planiranja intervencije, ili se mogu naći izravno tijekom ispitivanja područja djelovanja. Dakle, obilne adhezije i cicatricial promjene, intrahepatic lokalizacija žučni mjehur, i neoplastični rast, što nije dokazano u preoperativnoj fazi, može spriječiti laparoskopiju.

Među relativnim kontraindikacijama:

• Prijevoz kamenja u žučnim kanalima, upala prolaza;
• Akutna upala gušterače;
• "Porculanski" žučnjak (skleroziran s atrofijom zida);
• Ciroza jetre;
• Akutni holecistitis kada je prošlo više od 3 dana od početka;
• Ekstremna pretilost;
• Prethodno su prenesene intervencije u području planirane laparoskopije, što bi moglo uzrokovati snažan proces lijepljenja.

Relativne kontraindikacije omogućuju operaciju, ali uz određene rizike, tako da se uzimaju u obzir pojedinačno za svakog pacijenta. Prisutnost prepreka laparoskopiji ne znači da se bolesnik neće liječiti. U takvim slučajevima, to će se sastojati od otvorene operacije, što će omogućiti dobar pregled područja koje se operira i radikalnije uklanjanje tkiva (npr. Za rak).

Priprema za laparoskopiju

Priprema pacijenta za laparoskopiju žučnog mjehura uključuje standardni popis pregleda, sličan onom za druge intervencije. Neprihvatljivo je ignorirati neka istraživanja, navodeći ovu minimalno invazivnu intervenciju. Prije provedbe postupka:

1. Testovi krvi i urina - tjedan ili 10 dana prije planiranog datuma operacije;
2. rendgenski pregled prsnog koša;
3. Ispitivanje hemostaze;
4. Definiranje grupnih i rezus dodataka;
5. Testovi za sifilis, HIV, virusni hepatitis;
6. EKG (za indikacije i osobe starije generacije);
7. Ultrazvučni pregled trbušnih organa, područje predstojeće intervencije mora biti pažljivo ispitano - mjehur, kanali, jetra;
8. Radiokontrastna studija bilijarnog sustava - kolangiografija, cistografija, kolangiopankreatografija.

Ove studije se mogu obaviti u mjestu prebivališta prije hospitalizacije. Nakon što ih završite, svakako se savjetujte s liječnikom opće prakse koji na temelju općeg stanja pacijenta i rezultata objektivnih pregleda može dopustiti operaciju ili opravdati njezinu nemogućnost.

Nakon prijema u bolnicu, većina pacijenata već ima potrebne testove u svojim rukama, što ubrzava i olakšava daljnje osposobljavanje. U bolnici pacijent razgovara s anesteziologom i kirurgom, koji su određeni tipom anestezije, objašnjavaju prirodu predstojeće intervencije, još jednom pojašnjavaju prisutnost mogućih prepreka kirurškom liječenju.

Bolesnici s brojnim popratnim bolestima liječe se dok se stanje ne stabilizira. Lijekovi za razrjeđivanje krvi i lijekovi koji mijenjaju zgrušavanje krvi otkazani su. Popis lijekova koji se mogu nastaviti uzimati pri planiranju i provođenju laparoskopije žučnog mjehura, navodi liječnik.

Kako bi se olakšalo postoperativno razdoblje, korisno je slijediti dijetu i raditi posebne vježbe koje će terapeutu reći u klinici. Usklađenost s prehranom jedan je od najvažnijih uvjeta za uspjeh operacija na abdominalnim organima.

Nakon dolaska u bolnicu jedan ili dva dana prije odabranog datuma laparoskopije, pacijentu se savjetuje da uzme lagane obroke koji isključuju zatvor i stvaranje plina. Posljednji obrok - ne kasnije od 19 sati uoči operacije. Voda je također isključena, ali je dopušteno popiti nekoliko gutljaja, ako je potrebno piti lijekove.

Na dan intervencije pacijent ne može ni piti ni jesti. Noć prije i od jutra prije laparoskopije, crijeva se čiste klistirom, budući da nametanje pneumoperitoneuma i manipulacija trbušne šupljine nisu kompatibilni s ispunjenim ili natečenim crijevima.

Prije odlaska u krevet uoči laparoskopije, pacijent se istušira, briše kosu s trbuha, mijenja odjeću. Uz jaku agitaciju, indicirani su lagani sedativi.

Operacija se provodi pod općom anestezijom, koja se sastoji od uvođenja intravenskih anestetika nakon čega slijedi intubacija traheje za umjetnu ventilaciju plućnog tkiva.

Tehnika laparoskopske kolecistektomije

laparoskopska tehnika uklanjanja žučnog mjehura

Laparoskopsko uklanjanje žučne kese uključuje u nekoliko faza:

• Uvod u plin trbušne šupljine.
• Uvođenje endoskopske instrumentacije kroz punkcije (trokari s noževima, pinceta), pregled struktura operiranog područja.
• Odabir mjehura, kanala, krvnih žila i njihovo sjecište, odvajanje mjehura od kreveta u jetri.
• Ekstrakcija izdvojenog organa van, šivanje probušenih koža.

Operacija se izvodi pod općom anestezijom, u želudac se ubacuje sonda, a antibiotici (najčešće cefalosporini) ubrizgavaju se u želudac radi prevencije infektivnih komplikacija.

Za izvođenje operacije, pacijent se stavlja na leđa s raširenim rukama, operativni kirurg postaje lijevo ili između razmaknutih nogu (francuski stav). Klasično, koriste 4 trokara, u tehnički teškim slučajevima, petina može biti potrebna, a jednostavnim nekompletnim holecistektomijama, kirurg može ograničiti na tri kako bi poboljšao kozmetički rezultat.

Da bi se osigurao pregled organa u operiranom području, ugljični dioksid se uvodi u trbuh, podižući trbušni zid, a zatim trokare (šuplje metalne cijevi s manipulatorima, fotoaparat, svjetlosni vodič).

mjesta umetanja trokara tijekom laparoskopske operacije

Prvi trokar s video kamerom umetnut je u paraumbilično područje uzduž srednje crte, uz pomoć liječnika pregledava organe. Drugi trokar vozi u epigastriju, što bliže donjem rubu prsne kosti. Treći i četvrti trokar su dodatnog karaktera, primjenjuju se duž srednjeklavikularnih i prednjih aksilarnih linija ispod desnog obalnog luka. Peti trokar se koristi ako je potrebno pomaknuti jetru natrag i smjestiti je u lijevu hipohondriju.

Nakon postavljanja instrumenata, kirurg pregledava jetru i područje žučnog mjehura, naglašava potonje, ako je potrebno, seciranje adhezija s koagulatorom. Za pomicanje jetre natrag, retraktor se može umetnuti kroz petu punkciju trbušne stijenke.

Disekcija peritoneuma napravljena je distalno od uobičajenog žučnog kanala, što sprječava ozljedu jetrenih prolaza, zatim se vlakna i peritoneum pomiču na hepatoduodenalni ligament, otvarajući cistični kanal i arteriju, koji se čiste od masnog i vezivnog tkiva i pripremaju se za sjecište i povezivanje.

Izuzetno je važno pažljivo izolirati vrat žučnog mjehura bez oštećenja jetrenih arterija i kanala. Da biste to učinili, odvojite mjehurić duž cijelog njegovog opsega, bez seciranja kanala. Kirurg slijedi dva glavna pravila: ne prelazite jednu cjevastu strukturu ove zone sve dok se ne utvrdi što je to, i pazite da dvije formacije odu u odabrani mjehur - vlastiti kanal i arteriju koja hrani.

Prije križanja, metalne kvačice odgovarajuće veličine smještene su na cističnom kanalu, a zatim su izrezane škarama. Mjehur je smješten u plastičnu posudu, isporučen u želudac kroz umbilikalni trokar, a zatim uklonjen van.

Laparoskopija kamenaca žučnog mjehura izvodi se prema istim principima kao i normalno uklanjanje organa. Ako se kamenje nalazi u mjehuru, uklanjaju se zajedno s organom. S opstrukcijom zajedničkog žučnog kanala, za čišćenje kanala koriste se koledohoskop i odvodi. Operacija je složena i zahtijeva da kirurg nametne endosurgijske šavove.

U nekim slučajevima, baš tijekom laparoskopije, postoji potreba za prelaskom na otvorenu operaciju. Uzrok može biti:

1. Nejasna anatomija u operiranom području;
2. Nemogućnost izolacije elemenata mokraćnog mjehura, kanala i krvnih žila zbog jake adhezivne lezije;
3. Otkrivanje tijekom operacije patološke patologije koja zahtijeva prošireni pristup;
4. Razvoj komplikacija tijekom laparoskopije (trauma struktura mjehura, jetre, krvarenja, itd.).

Vrijeme dok kirurg ne odluči prebaciti se na otvorenu kolecistektomiju ne bi trebalo biti predugo. Ako je pola sata prošlo od početka iscjedka mokraćnog mjehura, a rezultat nije postignut, onda bismo trebali nastaviti s laparotomijom, prepoznajući daljnju laparoskopiju kao neprikladnu i zadržavajući snagu i emocionalnu stabilnost za kasniju laparotomiju.

Prijelaz na otvorenu operaciju ne može se smatrati "porazom" kirurga, znakom njegove nedovoljne kvalifikacije ili profesionalizma, jer se takve odluke donose kada su sve tehničke mogućnosti laparoskopije iscrpljene, a ozbiljne i čak fatalne komplikacije moraju biti spriječene.

Šavovi nakon laparoskopije žučnog mjehura preklapaju se s ubodima kože. Zbog nedostatka velikog incizija i šavova postiže se odličan kozmetički rezultat, olakšava se tijek postoperativnog stadija i rehabilitacija.

Video: laparoskopska holecistektomija - operacijska tehnika

Postoperativno razdoblje i komplikacije

Postoperativno razdoblje s laparoskopijom žučnog mjehura bitno se razlikuje od onog u slučaju otvorene kolecistektomije zbog nesumnjivih prednosti metode u obliku niske traume i odsutnosti velikog incizija.

Već prvog dana nakon zahvata, pacijent se može fizički aktivirati, nema potrebe za mirovanjem. Izostanak boli i grč u trbušnim mišićima omogućuje izbjegavanje uporabe narkotičkih analgetika. Peristaltika crijeva se obnavlja u prvim satima nakon laparoskopije, maksimalno - do kraja prvog dana.

Rana aktivacija i obnova crijeva sprječava razvoj kongestivne upale pluća i poremećaja stolice. Antibiotici se propisuju samo kada je operacija provedena za akutnu upalu mjehura, ili tijekom laparoskopije, ugrožena je čvrstoća organa. Kod nekompliciranog postoperativnog tijeka nema potrebe za infuzijskom terapijom.

Rehabilitacija nakon laparoskopije traje ne više od dva tjedna. U većini slučajeva pacijent može napustiti bolnicu 3-4 dana, a rjeđe se iscjedak provodi krajem prvog tjedna. Može se vratiti u svakodnevni život, posao i sport nakon tjedan ili dva nakon operacije. Laparoskopski otvori zacjeljuju do tog vremena, a rizik od komplikacija se smanjuje na nulu.

Komplikacije tijekom laparoskopije žučnog mjehura, iako rijetko, ali se ipak javljaju. Među njima najčešće su krvarenje, oštećenje jetrenog i uobičajenog žučnog kanala, perforacija stijenki želuca ili tanko crijevo, infektivni i upalni procesi.

Među najozbiljnijim komplikacijama postoperativnog razdoblja zabilježeno je isticanje žuči, što je moguće uz nedovoljno pažljivu podrezivanje cistične stanice. U dijagnostici curenja žuči uspostavljena je drenaža, a pacijent se promatra. Ponovljeni kirurški zahvat moguć je u slučaju sumnje na peritonitis ili oštećenje žučnih putova u jetri.

Jedenje nakon laparoskopije od drugog dana, prvog poslijeoperacijskog dana bolje je ograničiti se tekućinom kako ne bi opteretili probavni trakt i ne “podmazali” simptome mogućih komplikacija. Prehrana nakon laparoskopije isključuje uporabu masne, pržene hrane, dimljenog mesa, gaziranih pića. Prikazuju se biljne juhe, lagane juhe, fermentirani mliječni proizvodi s niskim udjelom masti, a svježe voće i povrće treba privremeno napustiti kako ne bi izazvali prekomjerno stvaranje plina.

Usput, prehrambena hrana ne odnosi se samo na rani postoperativni period, jer će osoba do kraja života morati živjeti bez spremnika žuči. Jetra će je nastaviti proizvoditi, ali neće biti akumulacije u isto vrijeme, pa je preporučljivo slijediti jednostavna pravila - djelomična jela u malim porcijama do 5-7 puta dnevno, odbijanje masnih, prženih i dimljenih jela, višak alkohola i jake kave, konzervirane hrane, marinade, pečenje.

Sport se mora nastaviti najranije mjesec dana nakon laparoskopije, počevši s minimalnim opterećenjem. Također je potrebno ograničiti dizanje utega - ne više od pet kilograma za prvih šest mjeseci. Do mjesec dana nakon intervencije isključuje se seksualni život.

Laparoskopsko liječenje bolesti žučnog mjehura može se obaviti besplatno na redovnoj državnoj klinici. Danas se potrebna oprema distribuira posvuda, a svaki moderni kirurg treba posjedovati ovu tehniku ​​kolecistektomije.

Moguće je i plaćeno liječenje, a cijena određuje pacijentovu udobnost na klinici, a ne iskustvo i kvalifikacije kirurga. Trošak operacije ovisi o razini klinike: u istraživačkim i privatnim centrima prosjeci 50-90 tisuća rubalja, u običnim gradskim bolnicama to je oko 10-15 tisuća.

Osvrti pacijenata koji se podvrgavaju laparoskopskoj operaciji na žučnom mjehuru, većina njih je pozitivna zbog brzog oporavka i iscjedka iz bolnice. Pacijenti se nose s manjim neugodnostima u obliku bolova niskog intenziteta i potrebe za dijetom.

Laparoskopija žučnog mjehura

Žučni mjehur igra važnu ulogu u procesima probave. No, u slučaju patoloških upalnih svojstava, čiji tijek nije korigiran medicinskom terapijom, organ se uklanja. Osoba može postojati bez žučnog mjehura. Liječnici u određivanju taktike intervencije sve više preferiraju laparoskopiju kao minimalno invazivnu i sigurnu opciju.

Laparoskopija žučnog mjehura kao vrste kirurške intervencije s malim utjecajem prvi je put provela 1987. godine francuski kirurg Dubois. U suvremenoj kirurgiji udio manipulacija u obliku laparoskopije čini 50–90% zbog njihove visoke učinkovitosti i male vjerojatnosti komplikacija. Laparoskopija je najbolja opcija u liječenju bolesti žučnih kamenaca i drugih patoloških stanja žučnog mjehura u uznapredovalim stadijima.

Prednosti i nedostaci postupka

Pod laparoskopijom žučnog mjehura razumjeti vrstu kirurške manipulacije, tijekom koje je zahvaćeni organ potpuno izrezan, ili patološke formacije (kamenje) koje su se nakupile u šupljini mjehura i kanala. Laparoskopska metoda ima nekoliko značajnih prednosti:

• slaba invazivnost za pacijenta - u usporedbi s kirurškim zahvatom otvorenog tipa, u kojem se izrezuje cijeli peritonealni zid, tijekom laparoskopije pristup žuči za naknadno izrezivanje vrši se nakon 4 punkcije promjera ne više od 10 mm;
• nizak gubitak krvi (40 ml), a ukupni protok krvi i funkcioniranje susjednih organa peritonealne šupljine ne pate;
• skraćuje se razdoblje rehabilitacije - pacijent je spreman za pražnjenje nakon intervencije u 24-72 sata;
• učinkovitost pacijenta se vraća nakon tjedan dana;
• bol nakon zahvata - blagi ili umjereni, može se lako ukloniti konvencionalnim lijekovima protiv bolova;
• mala vjerojatnost razvoja komplikacija u obliku adhezija, zbog nedostatka izravnog kontakta peritonealnih organa s rukama liječnika, salvete.

Unatoč mnogo pozitivnih stvari, laparoskopija ima nedostatak - postoji mnogo kontraindikacija za manipulaciju.

Vrste intervencija, indikacije

Laparoskopija žučnog mjehura izvodi se u nekoliko varijanti - laparoskopska kolecistektomija, holedohotomija, nametanje anastomoza. Laparoskopska holecistektomija čest je tip endoskopske intervencije s ekscizijom žučnog mjehura. Glavne indikacije za organizaciju intervencije su:

1. kronični holecistitis, kompliciran formiranjem kamenca u šupljini organa i kanalima;
2. lipoidoz;
3. akutni holecistitis;
4. formiranje višestrukih polipa na zidovima žuči.

Glavna indikacija za koledohtomiju je holelitijaza. U procesu intervencije kirurg uklanja kamenje koje je uzrokovalo opstrukciju bilijarnog trakta i stagnaciju žuči. Osim holelitijaze, ovaj tip laparoskopije provodi se i kada se led koledoka sužava kako bi se normalizirao napredak sekrecije žuči i izlučili paraziti iz žučnih putova (za giardijazu, opisthorchiasis).

Indikacije za nametanje anastomoza identične su - holelitijaza, u kojoj se izlučuje mjehur, a žučni kanal se spaja s dvanaestopalačnom crijevom. Primjenjuje se nametanje anastomoza te u slučaju stenoze žučnih putova.

Važnu ulogu u kirurgiji ima dijagnostička žučna laparoskopija. Intervencija se provodi s dijagnostičkom svrhom, radi razjašnjavanja i potvrđivanja bolesti žučnog mjehura (s upornim kolecistitisom nepoznate etiologije), žučnih putova i jetre. Dijagnostičkom laparoskopijom otkriva se prisutnost karcinoma u organima bilijarnog trakta, stadij i stupanj klijanja neoplazme. Ponekad se metoda koristi za određivanje uzroka ascitesa.

kontraindikacije

Sve kontraindikacije za laparoskopsko uklanjanje žuči dijele se na apsolutno - kirurška intervencija je strogo zabranjena; i relativna - kada se može izvesti manipulacija, ali s nekim rizikom za pacijenta.

Laparoskopska ekscizija žučnog mjehura se ne izvodi kada:

• teške patologije kardiovaskularnog sustava (akutni infarkt) zbog velike vjerojatnosti smrti pacijenta tijekom intervencije;
• moždani udar s akutnim poremećajem cerebralne cirkulacije - takvim se pacijentima zabranjuje davanje anestezije;
• opsežna upala u peritonealnom prostoru (peritonitis);
• 3-4 trimestra trudnoće;
• kancerozne tumore i lokalne gnojne formacije u žuči;
• pretilost s viškom tjelesne težine od optimalnog za 50–70% (3-4. stupanj);
• snižavanje zgrušavanja krvi, što nije podložno korekciji na pozadini lijekova;
• formiranje patoloških poruka (fistula) između kanala za nošenje žuči i malog (velikog) crijeva;
• izraženo ožiljke tkiva vrata žučnog mjehura ili ligamenta koji povezuju jetru i crijeva.

Relativne kontraindikacije za laparoskopsku eksciziju žučnog mjehura uključuju:

1. akutni upalni proces u koledohusu;
2. opstruktivna žutica;
3. pankreatitis u akutnoj fazi;
4. Mirizzi sindrom - upalni proces s razaranjem vrata žučnog mjehura zbog opstrukcije kamena, sužavanja ili stvaranja fistula;
5. atrofične promjene u tkivima žučnog mjehura i smanjenje veličine tijela;
6. stanje akutnog holecistitisa, ako je prošlo više od 72 sata od početka razvoja upalnih promjena;
7. kirurške manipulacije na organima peritonealnog prostora (ako je operacija obavljena prije manje od šest mjeseci).

Priprema postupka

U velikoj većini slučajeva, žučna laparoskopija odnosi se na planirane intervencije. Kako bi se unaprijed utvrdile moguće kontraindikacije i opće stanje tijela, 14 dana prije manipulacije, pacijent se podvrgava pregledu i donosi listu testova:

• fizikalni pregled kirurga;
• posjet zubaru, terapeutu;
• opća analiza urina, krvi;
• biokemija krvi s utvrđivanjem niza pokazatelja (bilirubin, šećer, ukupni i C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);
• utvrđivanje točne krvne grupe, Rh faktora;
• krv za HIV i Wasserman, viruse hepatitisa;
• hemostaziogram s detekcijom aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena, protrombotsko vrijeme i indeks fibrinogena;
• rendgenski pregled prsnog koša;
• ultrazvuk;
• retrogradna kolangiopanokreatografija;
• elektrokardiografija;
• za žene - vaginalni bris na mikroflori.

Operacija uklanjanja žučnog mjehura laparoskopskom metodom provodit će se samo kada su rezultati gore navedenih testova normalni. Ako dođe do odstupanja, pacijent će morati proći liječenje kako bi otklonio otkrivene povrede. Ako pacijent ima patologiju dišnog i probavnog sustava, u dogovoru s operativnim liječnikom, terapija lijekovima je moguća kako bi se eliminirali negativni simptomi i stabiliziralo stanje.

Priprema za laparoskopiju žučnog mjehura u bolničkoj jedinici uključuje niz uzastopnih događaja:

1. uoči kirurške intervencije, pacijentova hrana treba sadržavati hranu koja je lako probavljiva, posljednji obrok - večera u 19-00, nakon što ne možete uzeti hranu; nakon 22-00 je zabranjeno koristiti tekućinu, uključujući vodu;
2. na dan kada je operacija zakazana, jedenje hrane i tekućine je zabranjeno;
3. u cilju čišćenja crijeva potrebno je napraviti klistir za čišćenje - uvečer prije intervencije i ujutro; za veću učinkovitost, laksativi se mogu uzimati 24 sata prije operacije;
4. ujutro je potrebno provesti higijenske postupke - istuširati se, koristiti britvu kako bi uklonili dlačice na trbuhu.

Uoči operacije, liječnici, kirurg, anesteziolog, vode razgovor s pacijentom, tijekom kojeg razgovaraju o predstojećoj intervenciji, anesteziji, mogućim rizicima i negativnim posljedicama. Razgovor se provodi u obliku konzultacija - pacijent može postaviti interesantna pitanja. Nakon što se pacijent pismeno složi s intervencijom i uporabom anestezije.

Tehnika postupka

Prije kirurške manipulacije anestezijom žučnog mjehura najbolja opcija je opća endotrahijska anestezija. Osim toga, potrebna je umjetna ventilacija pluća. Podnošenje anestezije tijekom laparoskopije žučnog mjehura provodi se potiskivanjem plina kroz cijev. Zatim se kroz njega organizira ventilator. U situacijama u kojima endotrahealna anestezija nije pogodna za pacijenta, anestezija se dobiva anestetičkim injekcijama s ventilacijskom vezom.

Prije laparoskopske ekscizije žučnog mjehura pacijenta stavlja se na operativni stol, u ležećem položaju. Manipulacije za izrezivanje organa laparoskopskom metodom provode se u dvije verzije - američke i francuske. Razlika leži u položaju kirurga u odnosu na pacijenta:

• s američkom metodom pacijent leži na leđima, noge se povlače, a kirurg zauzima mjesto s lijeve strane;
• francuskom metodom, kirurg se nalazi između razdvojenih nogu.

Nakon podnošenja anestezije, operacija počinje izravno. Za izrezivanje žučnog mjehura tijekom laparoskopije, na vanjskom zidu peritoneuma izrađuju se 4 protokola, a njihov redoslijed je strogo definiran.

• Prva punkcija - neposredno ispod (povremeno - iznad) pupka, laparoskop se uvodi kroz rupu u peritonealnoj šupljini. Napuhivač u peritoneumu ubrizgava ugljični dioksid. Liječnik poduzima daljnje punkcije, kontrolirajući proces pomoću video kamere, kako bi se izbjegla traumatizacija unutarnjih organa.
• Druga punkcija napravljena je ispod sternuma, u središnjem dijelu.
• Treći je napravljen 40–50 mm od ekstremnih rebara desno od imaginarne linije koja je nacrtana kroz središnji dio ključne kosti.
• Četvrta punkcija je na sjecištu imaginarnih linija, od kojih je jedna paralelna s pupkom, a druga vertikalno od prednjeg ruba pazuha.

Ako pacijent ima povećanu jetru, potrebna je dodatna (5.) punkcija. U modernoj kirurgiji postoji posebna tehnika s kozmetičkom orijentacijom, kada se operacija izvodi s punkcijama u 3 točke.

Redoslijed uklanjanja tijela:

• trokari (manipulatori) ubacuju se u peritonealnu šupljinu probojima, liječnik procjenjuje mjesto i oblik žuči, ako su prisutni adhezije - secirani su, oslobađajući pristup mokraćnom mjehuru;
• liječnik određuje koliko je žuč napunjena i napeta, au slučaju prekomjernog stresa kirurg uklanja višak tekućine rezanjem zida;
• žučni mjehur je prekriven stezaljkom, prekida se zajednički žučni kanal, cistična arterija je stegnuta i izrezana, rezultirajući lumen je zašiven;
• nakon izrezivanja iz organa cistične arterije i zajedničkog cističnog kanala, žučovoda je odvojena od jetrenog kreveta; postupak se odvija polagano s kauterizacijom oštećenih žila;
• nakon odvajanja organa pažljivo se uklanja iz peritoneuma kroz pupčanu pupčanu vrpcu.

Važan korak nakon izrezivanja žučnog mjehura je temeljit pregled peritonealne zone s kauterizacijom krvnih žila i arterija. U prisustvu tkiva sa znakovima razaranja, ostaci izlučivanja žuči se uklanjaju. Provedeno je ispiranje šupljine uporabom antiseptika. Nakon pranja tekućina se isisava.

Probijeni ostaci nakon zahvata, šivanje ili lijepljenje. U jednom punktu ostavite cijev za drenažu 24 sata da potpuno uklonite antiseptičnu tekućinu. Kod nekompliciranih patologija bez izljeva u peritoneumu žuči, nije postavljena drenaža. Na ovo uklanjanje tijela smatra se dovršenim.

Intervencija za laparoskopsku eksciziju žuči traje ne više od 40-90 minuta. Trajanje laparoskopije ovisi o kvalificiranosti kirurga i ozbiljnosti patoloških poremećaja. Iskusni kirurzi uklanjaju žučni mjehur laparoskopski za 30 minuta.

Indikacije za intervenciju s pristupom laparotomiji

U kirurškoj gastroenterologiji, situacije se često javljaju kada se, nakon početka laparoskopije, pojave komplikacije skrivene prije ovog događaja. U takvim slučajevima, zaustavljena je laparoskopija i organizirana je otvorena intervencija.

Razlozi prijelaza iz laparoskopije u laparotomiju:

1. intenzivno oticanje žuči, sigurno sprječavanje laparoskopije;
2. opsežna adhezija;
3. rak mjehura i žučnih putova;
4. masivni gubitak krvi;
5. oštećenja bilijarnog trakta i susjednih organa.

Postoperativno razdoblje

Laparoskopija žučnog mjehura pacijenti normalno toleriraju u većini slučajeva. Potpuni oporavak tijela od operacije u fizičkom i emocionalnom smislu traje 6 mjeseci. 24 sata nakon zahvata, pacijent je prevezan. Osoba se može ustati i pomaknuti nakon 4 sata operacije ili 2 dana - sve ovisi o tome kako se osjeća.

Gotovo 90% pacijenata koji su bili podvrgnuti laparoskopiji podliježu otpuštanju iz bolnice dan nakon zahvata. No, odaziv tjedan dana kasnije na kontrolnoj inspekciji je potreban. Svakako slijedite preporuke u razdoblju rehabilitacije:

• hrana se ne može jesti 24 sata nakon laparoskopije, 4 sata nakon manipulacije dopušteno je piti negaziranu vodu;
• odbacivanje seksa 14–28 dana;
• racionalna prehrana za prevenciju zatvora, optimalna prehrana broj 5;
• liječenje antibioticima koje je propisao liječnik;
• potpuna eliminacija tjelesne aktivnosti za mjesec dana, nakon čega su dopuštene svjetlosne vježbe, joga i plivanje.

Povećati opterećenje osobama koje su bile podvrgnute žučnoj eksciziji laparoskopijom, trebale bi biti postupno. Optimalno opterećenje za 3 mjeseca nakon intervencije - porast od ne više od 3 kg. Tijekom sljedeća 2 mjeseca možete podići više od 5 kg.

Prema preporuci liječnika, može se propisati tijek fizioterapije (UHF, ultrazvuk, magneti) kako bi se poboljšala regeneracija tkiva, normalizirala funkcionalnost bilijarnog trakta. Fizikalna terapija se propisuje ne ranije od mjesec dana od datuma laparoskopije. Nakon laparoskopije, koristit će se unos vitamina-mineralnih kompleksa (Univit Energy, Supradin).

Bolni sindrom nakon operacije

Laparoskopija žučnog mjehura zbog niske traume ne uzrokuje jaku bol nakon manipulacije. Bolni sindrom je slab ili umjeren u prirodi i uklanja se oralnim uzimanjem lijekova protiv bolova (ketorol, Nise, Baralgin). Obično trajanje lijekova protiv bolova nije više od 48 sati. Tjedan dana bol potpuno nestaje. Ako se bolni sindrom povećava - to je alarmantan signal koji ukazuje na razvoj komplikacija.

Ako je pacijent uboden na područje punkcija, nakon što su uklonjeni (na 7-10 dana) tijekom fizičke aktivnosti mogu se pojaviti nelagodnost i nelagodnost i kada su trbušni mišići napeti - kada se crijeva isprazne, kašljaju, saviju. Takvi momenti potpuno nestaju za 2-3 tjedna. Ako bol i nelagoda traju dulje od 1-2 mjeseca, to ukazuje na prisutnost drugih patologija trbušne šupljine.

dijeta

Pitanje prehrane za laparoskopiju žučnog mjehura važno je za pacijente tijekom razdoblja oporavka i sljedećih 2 godine. Svrha prehrane je uspostaviti i održavati optimalno funkcioniranje jetre. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, koji je važan u probavnom traktu, mijenja se proces žučnog pražnjenja. Jetra proizvodi oko 700 ml žučne sekrecije, koja se kod osoba s odstranjenim mjehurom odmah oslobađa u duodenum. Postoje neke poteškoće s probavom, pa je dijeta potrebna kako bi se smanjili negativni učinci nedostatka žuči.

Prvi dan nakon intervencije jesti hranu je zabranjen. Nakon 48-72 sata, pacijentova dijeta može uključivati ​​pire od povrća. Dozvoljeno je uzimati meso u kuhanom obliku (niske masnoće). Slična ishrana se održava 5 dana. 6. dan pacijent se prebacuje u tablicu broj 5.

Obroci kada se dijeta br. 5 temelji na frakcijskom unosu hrane, najmanje 5 puta dnevno, obroci su mali - 200-250 ml svaki. Hrana se služi temeljito usitnjeno, u obliku homogenog pirea. Važno je promatrati optimalnu temperaturu dostave hrane - 50-60 stupnjeva. Dopuštene opcije za toplinsku obradu - kuhanje (uključujući parenje), kuhanje, pečenje bez ulja.

Osobe koje su podvrgnute uklanjanju žučnog kamena trebaju izbjegavati brojne proizvode:

• hrana s visokom koncentracijom životinjske masti - meso, riba s visokim udjelom masti, svinjska mast, punomasno mlijeko i vrhnje;
• sve pržene namirnice;
• konzervirana hrana i marinade;
• posude od iznutrica;
• začini i začini u obliku senfa, vrućih kečapa, umaka;
• Maslac kolača;
• povrće s grubim vlaknima u sirovom obliku - kupus, grašak;
• alkohol;
• gljiva;
• jaka kava, kakao.

Dopušteni proizvodi:

1. meso i perad s niskim udjelom masti (pileća prsa, puretina, file zeca), riba (poluk, smuđ);
2. polutekuće žitarice i prilozi od žitarica;
3. juhe na povrću ili sekundarnom mesnom mesu s dodatkom žitarica, tjestenine;
4. kuhano povrće;
5. mliječni proizvodi - s nultim i niskim postotkom masti;
6. sušeni bijeli kruh;
7. slatko voće;
8. med u ograničenim količinama.

Dijetna ulja - povrće (do 70 g dnevno) i vrhnje (do 40 g dnevno). Ulja se ne koriste za kuhanje, ali se dodaju u gotova jela. Dnevna konzumacija bijelog kruha (ne svježeg, nego jučerašnjeg) ne smije prelaziti 250 g. Oni šećer ograničavaju na 25 g dnevno. Da bi se poboljšali probavni procesi noću, preporuča se uzeti čašu kefira s masnoćom koja ne prelazi 1%.

Za pića su dopušteni kompoti, žele od kiselog bobičastog voća, suho voće. Režim konzumacije alkohola prilagođen je na temelju aktivnosti izlučivanja žuči - ako se žuči prečesto ispušta u duodenum, smanjuje se količina utrošene tekućine. Uz smanjenu proizvodnju žuči, preporučljivo je piti više.

Dijete broj 5 za osobe koje prolaze kroz laparoskopiju žuči traje 4 mjeseca. Zatim se dijeta postupno proširuje, fokusirajući se na stanje probavnog sustava. Nakon 5 mjeseci od laparoskopije, dopušteno je jesti povrće bez toplinske obrade, meso u komadima. Nakon 2 godine, možete ići na opći stol, ali alkohol i masna hrana ostaju zabranjene za život.

Posljedice i komplikacije

Nakon izrezivanja žučnog mjehura laparoskopijom, mnogi bolesnici razvijaju sindrom postholecistektomije - stanje povezano s periodičnim odljevom sekrecije žuči izravno u duodenum. Sindrom postkolekistektomije uzrokuje veliku nelagodu u obliku negativnih manifestacija:

• bolni sindrom;
• napadi mučnine, povraćanja;
• belching;
• gorčina u ustima;
• povećani plin i nadutost;
• labave stolice.

Zbog fizioloških karakteristika gastrointestinalnog trakta nemoguće je potpuno otkloniti manifestacije postholecistektomijskog sindroma, ali je moguće ublažiti to stanje uz pomoć prehrambene korekcije (tablica br. 5), lijekova (Duspatalin, Drotaverin). Mučnina se može suzbiti unosom mineralne vode s alkalnim sadržajem (Borjomi).

Kirurški zahvat za izlučivanje žuči laparoskopijom ponekad dovodi do brojnih komplikacija. No, učestalost njihovog izgleda je niska - ne više od 0,5%. Komplikacije tijekom laparoskopije mogu se javiti i tijekom intervencije i nakon zahvata, u dugoročnom razdoblju.

Česte komplikacije koje proizlaze iz operacije:

1. pretjerano krvarenje se događa kada se velike arterije ozlijede i služi kao indikacija za otvoreni rez; oskudno krvarenje se zaustavlja šivanjem ili paljenjem;
2. prskanje žuči u trbušnu šupljinu zbog ozljede žučnih putova;
3. oštećenja crijeva i jetre, tijekom kojih dolazi do sporog krvarenja;
4. potkožni emfizem - stanje povezano s formiranjem otoka u trbušnom zidu; emfizem nastaje kada se trokar ubrizgava u potkožni sloj, a ne u peritonealnu šupljinu;
5. perforacija unutarnjih organa (želudac, crijeva).

Broj komplikacija koje se javljaju nakon operacije i dugoročno uključuju:

• peritonitis;
• upala u tkivima koja okružuju pupak (omfalitis);
• kila (često se javlja kod osoba s prekomjernom težinom);
• širenje malignog tumora u cijeloj peritonealnoj regiji i aktivacija procesa metastaze mogući su u prisutnosti onkolatologije.

Gotovo sve osobe koje su podvrgnute uklanjanju žučnih kamenaca laparoskopskom metodom pozitivno govore o postupku. Niska invazivnost, oporavak u kratkom vremenskom razdoblju i minimalne šanse za komplikacije čine laparoskopiju najboljom opcijom za dijagnosticiranje i liječenje patologija žučnog mjehura. Glavna stvar za pacijenta koji je podvrgnut laparoskopiji je da se temeljito pripremi za njega i slijedi medicinske preporuke.