Hepatitis i njihova moderna klasifikacija

Upalni procesi koji se javljaju u jetri, najčešće povezani s različitim tipovima hepatitisa. Po svojoj prirodi imaju raznorazne razloge, smjer i razvoj. Glavni razlozi za razvoj bolesti: alkoholizam, ovisnost o drogama, nuspojave lijekova, autoimune bolesti. Hepatitis i njihova klasifikacija se stalno mijenjaju, novi znakovi su istaknuti.

Stara klasifikacija

Bolest koja je uzrokovala žutu kožu i oči opisana je u petom stoljeću prije Krista. Hepatitis, kao zaraznu bolest, prvi je opisao S. P. Botkin krajem 19. stoljeća. Znanstvenik je otkrio povezanost bolesti s pojavom ciroze jetre. U budućnosti, žučna bolest počela se nazivati ​​u čast otkrivača - "Botkin".

Do 70-ih godina 20. stoljeća klasifikacija virusnog hepatitisa uključivala je tri tipa: A, B i C. Malo kasnije, znanstvenici su otkrili još dva - D i E. 1995. godine identificirana je druga skupina - G.

Što se tiče hepatitisa F, još uvijek postoje kontroverze između virologa diljem svijeta. 1997. godine otkrivena je druga vrsta bolesti - TT virus.

Ovisno o tome kako se javljaju upalni procesi u jetri i zbog čega se razlikuju vrste i oblici:

  • Virusna - podijeljena je na 5 čestih vrsta (A, B, C, D, E), što uzrokuje poremećaj jetre i njenu upalu.
  • Otrovne. Čestim djelovanjem otrovnih tvari dolazi do trovanja tijela i jetre. Takve tvari uključuju: alkohol, droge, lijekove, kao i otrove biljnog i industrijskog podrijetla.
  • Autoimuna. U ovom slučaju, bolest se razvija na pozadini kvara ljudskog imunološkog sustava.
  • Akutna forma manifestira se neočekivano i popraćena je vrućicom, požutjelom kožom, simptomima trovanja. Akutni oblik lakše je izliječiti ako se sjetimo na vrijeme.
  • Kronična forma se ne može manifestirati tijekom dugog razdoblja. Do trenutka otkrivanja, bolest već ima vremena za nanošenje ozbiljne štete.

Suvremena klasifikacija kroničnog hepatitisa

Godine 1994. u Los Angelesu je održan medicinski kongres. Na njoj su sudjelovali svjetski gastroenterolozi. Na kongresu je predstavljena moderna klasifikacija kroničnog hepatitisa. Bolest je podijeljena prema morfološkim, etiološkim znakovima i patogenezi. Na znakove etiologije emitira:

  • hepatitis A, B, C;
  • officinalis;
  • kolestatičke;
  • autoimuni;
  • nepoznata etiologija.

Morfološke značajke određuju stupanj nastanka hepatitisa. Postoje 4 ozbiljnosti bolesti:

  • - jetreno tkivo ne raste;
  • 1 - kronična fibrioza, s blagim znakovima;
  • 2 - umjereno povećanje jetre;
  • 3 - fibrioza s izraženim znakovima;
  • 4 - razvoj ciroze.

Prema obliku toka:

Svjetska zdravstvena organizacija je 2017. godine pružila nove informacije o broju ljudi na svijetu koji pate od kroničnog oblika.

Prema statistikama, više od 300 milijuna ljudi živi s hepatitisom B i C. Mnogi ljudi nemaju priliku dijagnosticirati i liječiti bolest, zbog čega bolest postaje kronična i može biti smrtonosna.

Uzroci i stanja infekcije

U etiologiju infekcije virusnim hepatitisom spadaju:

  • nedostatak osobne higijene (neopranih ruku);
  • konzumiranje sirove, neobrađene vode;
  • neoprano povrće, voće, neprerađena hrana;
  • kontakt sa zaraženom krvlju (nehigijenski uvjeti u salonima za manikuru, pedikuru i tetoviranje, u stomatološkoj ordinaciji);
  • ovisnost (ponovna upotreba štrcaljki);
  • nezaštićeni seks.

Sve vrste virusa prenose se na dva uobičajena načina:

  • fekalno oralnim putem;
  • kroz kontakt s krvlju nosača.

Glavni znakovi hepatitisa su:

  • osjećaj slabosti;
  • umor;
  • poremećaj probavnog sustava;
  • bol u području jetre;
  • tamni urin i lagani izmet;
  • žuta koža.

Zarazni oblik bolesti

Hepatitis, koji se može prenijeti na ljude iz vanjskog okruženja, naziva se zaraznim. One uključuju sljedeće vrste virusa - A, B, C, D, E, G. Simptomi koji se pojavljuju kada virusna infekcija uđe u tijelo imaju neke sličnosti, ali se razvijaju s različitim intenzitetom. Istodobno se upalni proces odvija različito i razina oštećenja jetre se razlikuje. Možete usporediti razdoblje inkubacije hepatitisa A i C. U prvom slučaju, inkubacija traje gotovo dva mjeseca (50 dana), au drugom - 20 godina.

Hepatitis A je najčešći i djeca mlađa od 15 godina su bolesna. Za pet bolesne djece postoji jedna odrasla osoba. Ovaj tip virusa dobro reagira na lijekove.

Hepatitis B ima razdoblje inkubacije do šest mjeseci. Taj se virus može zaraziti nezaštićenim spolnim kontaktom s pacijentom, kao i krvlju. Pojava simptoma ima sličan karakter s drugim tipovima, ali uz to postoje i drugi znakovi:

  • osip tijela;
  • bolni zglobovi.

Najsloženiji oblik bolesti je hepatitis C. Put infekcije je kroz krv. U većini slučajeva postaje kronična i dovodi do onkologije i ciroze.

Hepatitis E nosi veliku opasnost za trudnicu i fetus u procesu gestacije. Simptomi su slični hepatitisu A.

Neinfektivni hepatitis

Za neinfektivne oblike uključuju bolesti koje se javljaju u pozadini:

  • pretjerano pijenje;
  • posljedice dijabetesa i prekomjerne težine;
  • nuspojave lijekova;
  • trovanje otrovnim tvarima i otrovima;
  • autoimune procese;
  • metabolički neuspjeh;
  • poremećaji izlučivanja žuči (bilijarni hepatitis);
  • izloženost zračenju.

Faze infekcije

Svaki od virusnih hepatitisa ima svoje razdoblje inkubacije (faza 1), a trajanje može biti:

  • A - 50 dana;
  • B - 180 dana;
  • C - do 20 godina.

U ovoj fazi, bolest se može dijagnosticirati jedino uzimanjem krvnog testa za hepatitis.

Nakon inkubacije počinje druga faza - faza preicusa, koja traje oko 2 tjedna. U ovoj fazi liječnik može otkriti prve znakove fibroze.

Nakon ove faze počinje žutica. Koža i sluznice očiju postaju žute, kale i urin također mijenjaju boju. Trajanje je od 30 do 60 dana.

Na početku četvrte faze, pacijent ima poboljšanje u svom stanju, žutost nestaje, ali enzimi virusa ostaju u krvi još 90 dana.

Akutna faza se ne manifestira. Pacijent ne primjećuje ništa čudno u svom stanju. Tijekom pregleda, liječnik bilježi povećanje slezene i jetre. U akutnom razdoblju postoje dvije vrste protoka - subakutni hepatitis i fulminantni. Subakutno razdoblje se relativno lako tolerira, a munja može biti smrtonosna.

Ako simptomi bolesti ne nestanu u roku od 6 mjeseci, tada hepatitis ulazi u kroničnu fazu. Njegove su odlike aktivna reprodukcija virusa u jetri i opijenost cijelog organizma.

Trajanje bolesti

Tijek bolesti ovisi o obliku virusnog hepatitisa. Svaki virus ima svoje razdoblje inkubacije i trajanje sljedećih faza:

  • virus A - do 30 dana;
  • virus B - do 6 mjeseci.

Trajanje hepatitisa C ovisi o vremenu postavljanja dijagnoze i stupnju bolesti.

Na tijek bolesti i trajanje njenog nastavka utječu sljedeći čimbenici:

  • odgođeno liječenje;
  • nezdrava prehrana i uporaba alkohola;
  • naprezanja, itd.

Ovisno o širenju infekcije u tijelu izolirani su akutni i kronični hepatitis (B i C). Kronične oblike bolesti je teže liječiti.

Ozbiljnost bolesti

Klasifikacija uključuje 7 točnih imena virusa (A, B, C, D, E, F, G). Komplikacije koje mogu dati različite vrste hepatitisa odnose se ne samo na jetru, već i na probleme s žučnim sustavom. Možda razvoj jetrene kome, kao posljedica smrti većine stanica jetre. U procesu razgradnje mrtvih stanica dolazi do infekcije krvi, što uzrokuje patnju središnjeg živčanog sustava.

Da bi se zaštitili od infekcije hepatitisom, moraju se poštivati ​​jednostavne mjere opreza:

  • osobna higijena;
  • izbjegavajte promiskuitetni seks;
  • posjetite samo dokazane salone ljepote i medicinske ustanove.

video

Što su hepatitis? Klasifikacija hepatitisa.

Suvremena klasifikacija kroničnog hepatitisa

O članku

Za citat: Serov V.V. Suvremena klasifikacija kroničnog hepatitisa // Rak dojke. 1996. №3. 13

Nakon čitanja predavanja naučit ćete:

  • o suvremenoj definiciji "kroničnog hepatitisa";
  • o glavnim kriterijima koji su temelj moderne klasifikacije kroničnog hepatitisa;
  • o kvalitativnoj i polukvantitativnoj analizi određivanja stupnja aktivnosti i stupnja kroničnog hepatitisa.

Lassification ljudskih bolesti, potrebno je povremeno pregledavati kako se otkrivaju nove činjenice o etiologiji, patogenezi, kliničkim i morfološkim znakovima liječenja i prognoze. To se dogodilo s grupom kroničnog hepatitisa. Međunarodni kongres gastroenterologije, održan u Los Angelesu 1994. godine, predložio je novu klasifikaciju kroničnog hepatitisa (njegove glavne odredbe objavljene su u American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, te detaljni stručni komentari u Hepathology, 1994, Vol. 19, N 6).
U proteklih 20-25 godina postignut je značajan napredak u razumijevanju suštine kroničnog hepatitisa - njegove etiologije i patogeneze, koji je odredio smjer potrage za novim dijagnostičkim metodama i sredstvima liječenja.
Napredak u razumijevanju suštine kroničnog hepatitisa omogućen je korištenjem novih imunoloških metoda i mogućnosti molekularne biologije, prije svega molekularne hibridizacije i lančane reakcije polimeraze. Nedosljednost postojećih morfoloških pristupa procjeni kroničnog hepatitisa, netočnost kliničkih i morfoloških usporedbi postala je očigledna. Postoje terminološka odstupanja u procjeni svake vrste kroničnog hepatitisa (Tablica 1). Ove činjenice dovele su do stvaranja klasifikacije kroničnog hepatitisa, koja se ne temelji na njihovim morfološkim karakteristikama, kao što je predviđeno Međunarodnom klasifikacijom bolesti, ozljeda i uzroka smrti (ICD), nego na etiološki faktor i patogenezu koja ih uzrokuje.
Nekoliko riječi o preporučenim definicijama kroničnog hepatitisa. Preporučuje se da se kronični hepatitis smatra "ne jednom bolešću, već kliničkim i morfološkim sindromom" (Desmet V. i sur., 1994), koji se ne može prihvatiti, jer to tumačenje uzrokuje zamjenu nosologije sindromom koji često grije zapadnu medicinu. Tumačenje suštine procesa u kroničnom hepatitisu može se u potpunosti prihvatiti. Ova skupina oboljenja jetre, uzrokovana različitim uzrocima, karakterizira različit stupanj ozbiljnosti hepatocelularne nekroze i upale, pri čemu u infiltraciji prevladavaju limfociti i makrofagi. Nekrotične promjene mogu se predstaviti fokalnom nekrozom parenhima, periportalnom i periseptalnom nexrozom, ekstenzivnom lobularnom nekrozom sa ili bez premošćivanja. Koncept "kroničnog hepatitisa" je posljedica trajanja bolesti: uvjetno ograničenje kroničnosti je 6 mjeseci, kao u prethodnoj klasifikaciji. Međutim, stručnjaci s pravom kažu da se u mnogim slučajevima, osobito u autoimunom hepatitisu, dijagnoza kroničnog hepatitisa može napraviti prije 6 mjeseci.
Moderna klasifikacija kroničnog hepatitisa uzima u obzir četiri glavna kriterija procjene: etiologiju, patogenezu, stupanj aktivnosti i stupanj kroničnosti bolesti.
Etiološki čimbenik. Vođeni karakteristikama etiologije, u novoj klasifikaciji kroničnog hepatitisa postoje 4 tipa: virusni, i / imuni, lijek i kriptogeni. Valja napomenuti da su među etiološkim tipovima kroničnog hepatitisa odsutni, i bez odgovarajućeg opravdanja, i drugih vrsta, posebno alkoholnih, nasljednih i mješovitih. Mnogi su patolozi prethodno pisali o potrebi očuvanja alkoholnog hepatitisa među kroničnim tipovima (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. i sur., 1993).
Tablica 1. Postojeća nomenklatura kroničnog hepatitisa.

Tako, S. Takase et al. (1993) s pravom ističu da bi alkoholičari trebali razlikovati tri vrste kroničnog hepatitisa: uzrokovane samo etanolom, samo virusom hepatitisa C i kombinacijom etanola s tim virusom. Prema stručnjacima nove klasifikacije, „kronični alkoholizam ne može se smatrati uzročnikom kroničnog hepatitisa“ samo zato što „progresivno zatajenje jetre koje uzrokuje ima drugačiju morfološku karakteristiku“ (Desmet V. i sur. 1994). Apsolutno nerazumno isključivanje iz klasifikacije kroničnog hepatitisa nasljednog hepatitisa (u slučaju insuficijencije 1-antitripsina i Wilsonove bolesti - Konovalov) na temelju toga što se te bolesti "manifestiraju extrahepatic syndromes" (Desmet V. i sur., 1994). To je neopravdano, makar samo zato što se kronični virusni virus (B, C, D) vrlo često manifestira izvan jetre (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Mješoviti kronični hepatitis, koji se često javlja s različitim kombinacijama hepatotropnih virusa, nije uključen u novu klasifikaciju, očito zbog nesporazuma.
Tablica 2. Klasifikacija kroničnog virusnog hepatitisa na patogenoj osnovi.

Vrsta virusnog hepatitisa

Antitijela na
HDV
(HDV RNA)

Antitijela na
HCV
(HCV RNA)

Kronični virusni hepatitis. Najčešće ga uzrokuju virusi hepatitisa B (HBV), C (HCV) i D (HDV). Stoga klasifikacija razlikuje tri glavne vrste kroničnog hepatitisa B, C i D. Virusni hepatitis D se obično preklapa s hepatitisom B. Četvrti tip koji se ističe u klasifikaciji je hepatitis uzrokovan nespecifičnim (nonhepatotropic) ili nepoznatim virusom - kroničnim virusnim nespecificirani (?) hepatitis.
Tablica 3. Morfološki nespecifični markeri kroničnog hepatitisa B i C

Kronični virusni hepatitis B, C i D imaju posebnu pozornost kod kroničnog hepatitisa. Jedini razlog je ogroman društveni značaj ovih vrsta kroničnog hepatitisa. Dovoljno je reći da, prema WHO-u, u svijetu ima oko 300 milijuna prijenosnika HBV-a i više od 500 milijuna su HCV, 80% zaraženih pripada glavnim rizičnim skupinama. Oko 40% nositelja HBV umire od učinaka kroničnog hepatitisa. Svake godine oko milijun ljudi u svijetu umire od raka jetre izazvanog HBV-om. U usporedbi s HBV, ciroza se javlja mnogo češće kod HCV-a, što postaje osnova za razvoj hepatocelularnog karcinoma. Utvrđeno je da HBV, HCV i HDV imaju iste puteve (kroz krv i njegove proizvode, "seksualne", obiteljske, itd.) I dugotrajnu postojanost u tijelu, što ih razlikuje od virusa A i E, koji ne uzrokuju kronični hepatitis.,
Klasifikacija kroničnog hepatitisa stoga uzima u obzir patogenezu infekcija uzrokovanih HBV i HCV. Patogeneza ovih infekcija uključuje replikaciju virusa u jetri i izvan nje; heterogenost genotipova i mutacija virusnih genoma; izravni citopatski učinak virusa; imunološki poremećaji; imunopatološke promjene organa i tkiva.
Tablica 4. Indeks histološke aktivnosti (IHA) procesa i dijagnoza kroničnog hepatitisa

IGA (uzimaju se u obzir prve tri komponente)

I HBV i HCV karakteriziraju i hepatična i ekstrahepatična replikacija, što je jedno od najvažnijih otkrića u hepatologiji posljednjih godina. Dokazana replikacija ovih virusa u mononuklearnim stanicama (limfocitima, makrofagima) krvi, koštane srži, limfnih čvorova, slezene, što dovodi do povrede imunološke funkcije inficiranih stanica i "izbjegavanja" imunoloških virusa. Dokazana je mogućnost pojave mutantnih virusa HBV i HCV, koji "izbjegavaju" imunološki nadzor. Utvrđeno je da isti virusni genom može uzrokovati razvoj dvije različite bolesti jetre.
Kada se analizira patogeneza hepatitisa B i C, važno je uzeti u obzir da su "meta" humoralnog (specifičnog i nespecifičnog), kao i staničnog, imunološkog odgovora kod HBV i HCV infekcija različiti.

Tablica 5. Polukvantitativni sustavi za utvrđivanje stupnja fibroze jetre u određivanju stupnja kroničnog hepatitisa (prema V. Desmet et al. 1994)


Kod HBV infekcije, specifičan humoralni imunološki odgovor se provodi na cirkulirajućim i staničnim antigenima virusa (HBsAg, HBcAg, HBeAg), kao i na hepato-specifični lipoprotein, dok se u HCV infekciji javlja na epitopima virusa i GOR epitopa. Nespecifični humoralni imunološki odgovor i na HBV i na HCV infekciju očituje se povećanjem razine imunoglobulina u serumu, pojavom antinuklearnih antitijela i antitijela za stanice glatkih mišića, reumatoidnim faktorom, ali u slučaju HCV infekcije pojavljuju se i antitijela prvog tipa do mikrosoma jetre. i bubrega.
Stanični imunološki odgovor je specifičan: za HBV infekciju, za virusne antigene i hepatički specifični lipoprotein, i za HCV infekciju, za strukturne i nestrukturne antigene virusa (C, E, NS4, NS5) i GOR epitop. Također treba napomenuti da, za razliku od HBV, HCV ima izravan citopatski učinak na ciljne stanice.
Na temelju analize patogeneze HBV i HCV infekcija izgrađena je patogenetska klasifikacija i traženje imunoloških biljega različitih tipova hepatitisa (Tablica 2). Osim toga, kod infekcija HBV i HCV moguće su različite ekstrahepatične sistemske manifestacije imunokompleksne i imuncelularne geneze. Morfološke promjene u jetri tijekom infekcije HBV i HCV trebale bi biti različite, postoje morfološki nespecifični markeri ovih infekcija (Tablica 3).
Kronični autoimuni hepatitis, uključen u skupinu etioloških tipova hepatitisa, odabran je na temelju obilježja patogeneze, a ne etiologije - na kraju krajeva, nepoznati su čimbenici koji smanjuju imunološku toleranciju jetrenog tkiva i "aktiviraju" autoimuni proces u ovoj bolesti. Stoga kod autoimunog hepatitisa ne smije biti imunoloških (seroloških) znakova hepatitisa B, C, D.
Dijagnoza se uglavnom oslanja na patogenetske znakove - hipergamaglobulinemiju, tipične antigene histokompatibilnosti (B8, DR3, DR4), kombinaciju s drugim autoimunim bolestima (tiroiditis, ulcerozni kolitis, Sjogrenov sindrom i sl.) I prisutnost karakterističnih autoantitijela. Između ovih autoantitijela izolirani: antinuklearna antitijela (ANA), antitijela na mikrosomima jetre i bubrega (anti-LKM), antitijela na stanice glatkih mišića (SMA), topljivi jetre (SLA) i jetre pankreasa (LP), antigene, u asialoglycoprotein receptora (jetreni lektin i antigeni plazmatskih membrana hepatocita (LM), antimitohondrijska antitijela (AMA) su odsutna u ovom tipu hepatitisa.
Važan kriterij za ovu vrstu hepatitisa je brza pozitivna reakcija na kortikosteroide i imunosupresivnu terapiju, što nije tipično za kronični virusni hepatitis. Razlikuju se tri vrste autoimunog hepatitisa. Prvi tip karakterizira prisutnost ANA ili SMA, za drugi - anti-LKM-1, usmjerena protiv citokroma P-450 11D6. U trećem tipu, koji je manje različit u odnosu na prethodna dva, detektiraju se antitijela za SLA, i, u pravilu, ANA i anti-LKM su odsutni.
Neki stručnjaci smatraju da je raspodjela vrsta autoimunog hepatitisa kontroverzna, drugi - preporuča se ostaviti samo prvi i drugi tip (Czaja A. Y., 1995).
Kronični hepatitis lijeka. Smatra se dugotrajnom upalnom bolešću jetre koja je uzrokovana negativnim učinkom lijekova. Može biti povezana s izravnim toksičnim učincima lijekova ili njihovim metabolitima, te s njihovom idiosinkrazijom. U ovom slučaju, idiosinkrazija može manifestirati metaboličke ili imunološke poremećaje. Stoga, očigledno, ljekoviti kronični hepatitis može biti sličan virusnom ili autoimunom s antinuklearnim i anti-mikrosomskim antitijelima. Kod autoimune varijante hepatitisa lijeka, upalni proces u jetri brzo nestaje nakon povlačenja lijeka. Morfološke manifestacije ovog tipa hepatitisa izrazito su raznovrsne - fokalna nekroza hepatocita, granulomatoza, mononuklearna eozinofilna infiltracija, kolestaza itd.
Prema mišljenju stručnjaka, kronični kriptogeni hepatitis treba smatrati bolestima jetre s morfološkim promjenama karakterističnim za kronični hepatitis, uz iznimku virusne, autoimune i etiologije lijekova "(Desmet V. i sur., 1994). kao što je već spomenuto, mogućnost izlaganja alkoholu i nasljedni čimbenici nisu uzeti u obzir.
Stupanj aktivnosti procesa. Utvrđivanje stupnja aktivnosti (težine) procesa u jetri promiče se laboratorijskim enzimskim testovima i morfološkim pregledom biopsije jetre. Među laboratorijskim ispitivanjima najinformativnije je utvrđivanje aktivnosti AAT i ACT, osobito pri njihovom praćenju. Stoga, stupanj povećanja AAT može biti pokazatelj i stupnja aktivnosti i ozbiljnosti procesa. Međutim, pokazatelji aktivnosti AAT i ACT ne odražavaju stupanj aktivnosti (težine) procesa, što u tom pogledu daje rezultate morfološke studije biopsije jetre. Stoga je biopsija jetre važna ne samo za utvrđivanje dijagnoze i procjenu učinkovitosti terapije, već i za određivanje stupnja aktivnosti (težine) procesa i stadija bolesti, odnosno stupnja njegove kroničnosti, o čemu će biti riječi u nastavku.
U dosadašnjoj klasifikaciji kroničnog hepatitisa, kao što je poznato, aktivnost procesa odražava samo jedan morfološki oblik kroničnog hepatitisa - aktivnog (ranije agresivnog) kroničnog hepatitisa (CAG), kojeg karakterizira oslobađanje infiltrata limfo-makrofaga izvan portalnog trakta, uništavanje granične ploče s formiranjem češće zgnječenih nekroza. Nekroza parenhima jetre, u rasponu od stupnjevitih do multilobularnih, također je poslužila kao pokazatelj stupnja aktivnosti. Stoga, s masivnom nekrozom jetre, oni govore o ubrzanom progresivnom, malignom ili fulminantnom hepatitisu.
AI Aruin (1995) razlikuje tri stupnja djelovanja. Na 1. (minimalnom) stupnju, periportalna stepenasta nekroza ograničena je samo na male segmente periportalne zone, a zahvaća se samo dio portalnog trakta. Kod drugog (umjerenog) stupnja aktivnosti, korak je nekroza također ograničena na periportalne zone, ali su gotovo svi portalni trakti uključeni u proces.
Kod trećeg (naglašenog) stupnja aktivnosti, nekroza prodire duboko u lobule, postoje periseptalni konfluentni mostovi nekroze.
Kronični perzistentni hepatitis (KhPG) smatra se antipodom CAG-a. Međutim, neki autori priznaju prisutnost "male, stepenaste nekroze" u CPG, drugi ih smatraju znakovima slabo izražene CAH. Osim toga, CAG u remisiji može imati obilježja CPG. Vođeni tim podacima, neki autori (Aruin L., I., 1995.) predlažu da se odriče pojma "kronični perzistentni hepatitis" i govore u takvim slučajevima neaktivnog hepatitisa, s kojim je teško složiti se.
Nova klasifikacija kroničnog hepatitisa preporučuje da se klinički patolog ne ograniči samo na kvalitativna obilježja tri stupnja aktivnosti (minimalna, umjerena, teška), već da se za tu svrhu koristi polu-kvantitativna analiza određivanja indeksa histološke aktivnosti (IGA), također poznatog kao Knodellov indeks. IGA uzima u obzir sljedeće morfološke komponente kroničnog hepatitisa: 1) - periportalna nekroza hepatocita, uključujući mostove - procijenjena na 0 do 10 bodova; 2) - intralobularna fokalna nekroza i degeneracija hepatocita - procijenjena na 0 do 4 točke; 3) upalna infiltracija u portalnim traktima - procijenjena od 0 do 4 točke; 4) - fibroza - procjenjuje se od 0 do 4 točke. IGA od 1 do 3 boda ukazuje na prisutnost "minimalnog" kroničnog hepatitisa; s povećanjem aktivnosti (IGA 4 - 8 bodova) možemo govoriti o "mekom" kroničnom hepatitisu. IGA u 9-12 bodova je tipična za "umjerenu", au 13-18 točaka - za "teški" kronični hepatitis.
Procjenjujući Knodell GAGAAI, treba napomenuti da se upalna infiltracija portalnog trakta u kroničnom hepatitisu smatra "komponentom aktivnosti". Iz toga slijedi da stručnjaci nove klasifikacije ne smatraju da je HPG neaktivan, po njihovom mišljenju, to je kronični hepatitis "s minimalnom aktivnošću". Kao što se može vidjeti, između sheme za određivanje aktivnosti kroničnog hepatitisa L.I. Aruina (1995) i R.G. Knodell i sur. (1981) postoji razlika.
Ovo odstupanje dodatno se pogoršava uključivanjem četvrte komponente u IGA Knodell - fibroze, koja ne odražava aktivnost procesa, nego karakterizira njezinu kroničnost. U komentaru na novu klasifikaciju kroničnog hepatitisa V.j. Desmet i sur. (1994) u tom pogledu, oni predlažu da se četvrta komponenta isključi iz IGA i da se koriste samo prve tri. Preporučujući IGA, koja uključuje samo prve tri komponente, oni istodobno smatraju korisnim pretražiti kliničkog patologa za nove načine polu-kvantitativne procjene stupnja aktivnosti kroničnog hepatitisa pomoću statističke analize. Već je istaknuta korelacija između polukvantitativnog određivanja stupnja aktivnosti procesa (uzimajući u obzir prve tri komponente IHA) i morfoloških promjena u jetri prema prethodno prihvaćenoj nomenklaturi. Predlaže se nova formulacija dijagnoze, uzimajući u obzir definiciju IGA (Tablica 4).
Nova klasifikacija kroničnog hepatitisa, nažalost, ne uzima u obzir manifestacije aktivnosti procesa izvan jetre, osobito u virusnih i autoimunih hepatitisa. Izvanhepatične (sistemske) manifestacije kroničnog hepatitisa, koje odražavaju aktivnost bolesti, uzrokovane su i imunokompleksnim reakcijama i njihovom kombinacijom s odgođenim tipom reakcija preosjetljivosti, kao što je već spomenuto. Oni su predstavljeni različitim kliničkim patologijama, koje ponekad preklapaju patologiju jetre.
Stadij kroničnog hepatitisa. Prema mišljenju stručnjaka, to odražava njegov privremeni tijek i karakterizira stupanj fibroze jetre do razvoja njegove ciroze.
Preporuča se razlikovati između portalne, periportalne i perihepatocelularne fibroze. U periportalnoj fibrozi nastaju porto-središnja ili porto-portalna septa, dok su prva važnija od potonje u razvoju ciroze jetre, što je posljednja faza kroničnosti procesa.
Za polukvantitativnu procjenu stupnja fibroze predlažu se različite sheme brojanja koje se međusobno malo razlikuju (Tablica 5). Ciroza jetre se smatra ireverzibilnom fazom kroničnog hepatitisa. Nažalost, kriterij za aktivnost ciroze nije uzet u obzir, predlaže se dodjela aktivne i neaktivne ciroze jetre.
Dakle, nova klasifikacija kroničnog hepatitisa, preporučena od strane Međunarodnog gastroenterološkog kongresa, progresivna je, jer se temelji na etiološkom faktoru, što znači odobrenje nosologije, koja je sada u krizi.

Nakon čitanja predavanja naučit ćete:

© Rak dojke (Russian Medical Journal) 1994.-2018

Registrirajte se sada i pristupite korisnim uslugama.

  • Medicinski kalkulatori
  • Popis odabranih članaka u svojoj specijalnosti
  • Video konferencije i još mnogo toga
Za registraciju

Klasifikacija kroničnog hepatitisa

Kronični hepatitis (CG) je difuzna upalna bolest jetre koja traje 6 mjeseci ili više.

Moderna klasifikacija CG usvojena je 1994. godine na Međunarodnom gastroenterološkom kongresu u Los Angelesu.

Za procjenu stupnja CG aktivnosti i stupnja bolesti, najšire korišten je indeks histološke aktivnosti (IGA) Knodella, koji ima 4 komponente, od kojih se svaka ocjenjuje točkovnim sustavom. Na temelju ukupnog indeksa dobivenog u ocjenjivanju prve tri komponente, razlikuju se minimalna aktivnost (1-3 boda), niska (4-8 bodova), umjerena (9-12 bodova) i visoka (13-18 bodova). Za procjenu faze procesa je četvrta komponenta, koja odražava težinu fibroze i također je ocijenjena u točkama (od 0 do 4) (Tablica 2).

Povećanje razine transaminaza u serumu ne uvijek odražava stvarni opseg oštećenja jetre, ali se može koristiti za grubu procjenu stupnja aktivnosti CG. Ovisno o povećanju razine transaminaza, razlikuju se sljedeći stupnjevi aktivnosti patološkog procesa: minimalni - povećani ACT ili ALT 1,5-2 puta, umjereni - 2-10 puta, visoki - više od 10 puta veći od normalnog.

Posljednjih godina, prema hepatološkom odjelu Znanstvenog centra za dječje zdravlje Ruske akademije medicinskih znanosti, virusni hepatitis B i C glavni su uzrok kroničnih bolesti jetre kod djece u Ruskoj Federaciji, a utvrđeno je da je od 1998. do 2001. godine. iako se udio kroničnog hepatitisa B smanjio s 40,3% (1998.) na 25,3% (2001.), ipak ostaje najznačajniji pokazatelj u strukturi kroničnih bolesti jetre u djece, u prosjeku 33 2 ± 6,5%. Tijekom ovih godina, specifična težina CHC-a povećala se s 8,3% u 1998. na 23,3% u 2001., prosječna specifična težina bila je 15,9 ± 6,5% (tablice 3, 4).

Za 4 godine (1998–2001) promatranja, udjel autoimunog hepatitisa (AIH) u etiološkoj strukturi kroničnih bolesti jetre iznosio je u prosjeku 6,9 ± 1,2%. U istom razdoblju povećao se udio Wilsonove bolesti (s 3,7% na 11%, u prosjeku na 6,9 ± 3,4%) i

Tablica 1. Klasifikacija kroničnog hepatitisa

Klasifikacija kroničnog hepatitisa

nositelji. Akumulacija natrija dovodi do edema stanice, TNF-a zajedno s IL-6 stimulira sintezu proteina akutne faze, koji se oslobađaju u cirkulaciju. Proizvodnja energije od strane stanice je poremećena, inducirana je apoptoza. TNF-a u kombinaciji s IL-8 interferira s hvatanjem Na + ovisnog transportera žučne kiseline i sekrecijom žučnih soli i organskih aniona u žučne kanaliće.

Endotoksemija i kolestaza. Virusi, autoantitijela i kolestaza. Kolestaza je ključni problem hepatologije. Klinički izraz kolestaza označava bilo kakvo kršenje sinteze, izlučivanja ili struje žuči, što dovodi do biokemijskih, patofizioloških, patoanatomskih i konačno kliničkih promjena. U slučaju intrahepatične kolestaze poremećaji žučnog toka su lokalizirani unutar hepatocita ili u međustaničnom prostoru između stanica jetre.Antrahepatična kolestaza je anatomski svrstana u dvije glavne podskupine: hepato-tubularna (intralobularna) i duktalna (interlobularna) kolestaza. Kolestaza je uzrokovana nedovoljnom sekrecijom žuči u stanicama jetre zbog oštećenja staničnih organela. Interlobularna kolestaza povezana je s progresivnim razaranjem i kontrakcijom malih interlobularnih žučnih kanala, TNF-a i IL-lp inhibiraju hepatocelularno stvaranje žuči i uzrokuju kolestazu. Kolestaza s opstrukcijom koledoka (eksperimentalna i klinička) povezana je s porastom koncentracije endotoksina i TNF-α u plazmi. To dovodi do inhibicije transporta Na-ovisnih žučnih kiselina. Visoka razina

žučna kiselina uzrokuje generaliziranu imunosupresiju. TNF-α inhibira sekreciju citokina pomoću Kupffer-ovih stanica, uzrokujući inhibiciju mobilizacije neutrofila i marginalizaciju u jetri. U budućnosti, to blokira

migracija leukocita u žarišta upale, narušava funkciju izolacije i eliminacije infektivnih agensa, povećava vjerojatnost septičkih komplikacija, a pod utjecajem citokina razvija se intracelularna kolestaza. Izlaganje integrina i adhezijskih molekula na površini žučnih tubula, kemo-atraktanti privlače veliki broj T-stanica i neutrofila.

Indukcija citokina, posebice TNF-a, provodi se epitelnim stanicama žučnih putova. To pridonosi uništavanju epitelne sluznice i oslobađanju žučnih kiselina i komponenti žuči u lumen i cirkulaciju. Akumulacija žučnih kiselina unutar stanica jetre može na kraju dovesti do njihove smrti. Tako se pojavljuje začarani krug u kojem intrahepatična kolestaza uzrokovana različitim vrstama oštećenja jetre pogoršava ove poremećaje.

Sumirajući sve gore navedeno, može se primijetiti: početna upala jetrenog parenhima rezultat je aktivacije ex-citokina., Ito i rezidentne stanice ubojice (pit-stanice) proširuju proupalno mikrookruženje. Hepatociti neovisno eksprimiraju adhezijske molekule i luče proinflamatorne citokine.

• Egzogeni leukociti (neutrofili), T-limfociti i cirkulirajući makrofagi „marginaliziraju“, „lijepe“ na sinusoidni epitel i mogu prodrijeti u parenhimski prostor.

Ove stanice dodatno oslobađaju proupalne citokine i oštećuju kemijske radikale, uzrokujući lokalno nakupljanje potencijalnih patogena.

• Cilj "napada citokina" su uglavnom hepatociti. Smanjen je mehanizam hepatocelularne formacije žuči s razvojem kolestaze. U teškim slučajevima, citokini uzrokuju apoptozu hepatocita.

• Citokini uzrokuju mulj trombocita, sinusoide i venule, okluziju mikrovaskularnog sloja s kasnijom ishemičnom nekrozom hepatocelula.

Proces kroničenja je u velikoj mjeri određen činjenicom da:

• blokirani su kemotaksija i fagocitoza;

• poremećeno oslobađanje imunoloških kompleksa;

• oslobađaju se mezosomalni elementi probavne stanice;

• nastaje smrt ove stanice;

• mikrotromboze nastaju u jetri i drugim organima.

Dakle, mehanizmi kroničnog hepatitisa su različiti, ali prema postojećem mišljenju on se temelji na genetskoj predispoziciji i defektu imunološkog sustava.

Dijagnoza kroničnog hepatitisa.

Dijagnostički kriteriji za kronični hepatitis, kao i bilo koje druge bolesti, identificirani su tijekom tri faze istraživanja i uključuju podatke iz viroloških, kliničkih, laboratorijskih i morfoloških studija. Kliničke manifestacije kroničnog hepatitisa prvenstveno su određene funkcionalnim stanjem jetre.

U fazi 1 dijagnostičkog pretraživanja potrebno je identificirati astenovegetativne, bolne i dispeptičke sindrome. Treba naglasiti da asthenovegetative i dispeptički sindroma prethodno tradicionalno povezane s jetre - neuspjeh stanica u našeg vremena, objašnjava motor - evakuaciju poremećaja čirom na dvanaestercu povezano s povećanom intra-duodenalni tlakom (duodenostasis) nesterilnim duodenalnog sadržaja, crijevna dysbiosis, motoričkih poremećaja crijeva. Sve ove pojave objašnjavaju se promjenom biokemijskog sastava žuči, smanjenjem koncentracije žučnih kiselina.

Težina ovih sindroma u različitim oblicima hepatitisa varira i ovisi o aktivnosti procesa i funkcionalnom stanju jetre.

U prvoj fazi, svrbež se također otkriva kao znak kolestaze, poliartralgija - bol uglavnom u velikim zglobovima.

U ovoj fazi anamneza također uspijeva rasvijetliti etiologiju bolesti: prethodni akutni virusni hepatitis, transfuzije krvi ili njegove komponente, donacija, česta cijepljenja, prisutnost bolesti jetre kod roditelja, stalna uporaba alkohola i lijekovi s hepatotoksičnim svojstvima. Među tim lijekovima treba nazvati najčešće korištene: indometacin, tetraciklin, dopegit, nootropil, tubazid, metotreksat i dr. Najvažniji sindrom kroničnog hepatitisa:

Klasifikacija kroničnog hepatitisa

Kronični hepatitis je kliničko-morfološki sindrom koji je uzrokovan različitim uzrocima i karakteriziran je određenim stupnjem nekroze i upale hepatocita. Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, pojam "kronični hepatitis" (CG) odnosi se na takve difuzne upalne bolesti jetre u kojima kliničke, laboratorijske i morfološke promjene traju 6 ili više mjeseci [2, 6, 8, 9].

Kronični hepatitis je u svojoj prirodi heterogen. Jedna se skupina sastoji od sekundarnog reaktivnog hepatitisa, koji se javlja u pozadini kroničnih bolesti želuca, crijeva i bilijarnog trakta. Nastavljaju se s prevladavajućom upalnom reakcijom ne parenhima, nego mesenhima jetre. Sekundarni uključuju fokalni hepatitis, osobito povezan s razvojem granulomatoznog procesa u jetri kod određenih infekcija i invazija. Ovi hepatitisi ne zahtijevaju odvojeno liječenje, njihova dinamika je određena karakteristikama osnovne bolesti.

Posebnu pažnju zahtijeva druga skupina kroničnog difuznog hepatitisa s razvojem upalnih promjena u parenhimu jetre, koje se javljaju kao samostalne bolesti i prema tome zahtijevaju diferenciranu terapiju. Oni se zapravo smatraju kroničnim hepatitisom [9]. Mogu biti i zarazne i ne zarazne.

Neinfektivna priroda HCG skupine uključuje autoimuni hepatitis, primarnu bilijarnu cirozu, primarni sklerozni kolangitis, Wilson-Konovalovu bolest, alkoholno i lijekovno oštećeno oštećenje jetre, žuticu trudnica, toksični hepatitis među ovisnicima o drogama i druge. Međutim, glavni razlog za nastanak kroničnog hepatitisa su virusne infekcije uzrokovane hepatotropnim virusima B, C, D. Mogućnost kroničnosti procesa kod akutnog virusnog hepatitisa F i G (Tablica 8.1. [Prikaži]) nije isključena.

Postoje podaci o razvoju kroničnog hepatitisa pod utjecajem novog hepatotropnog virusa - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Otkriće serumskih i tkivnih biljega HBV, HCV, HDV potvrdilo je nerazrješivu izravnu vezu akutnog virusnog hepatitisa (AVH) s kroničnim hepatitisom i cirozom raka.

Od 1968. CG se koristi u kliničkoj praksi na temelju morfološkog načela (Havana, 1968) [2, 6]. Ova klasifikacija predstavljena je sljedećim varijantama CG.

  1. Kronični perzistentni hepatitis (kronični hepatitis). Njegovi morfološki kriteriji: infiltracija upalnih stanica, lokalizirana uglavnom u portalnim traktima; širenje portalnih trakta; očuvanje lobularne strukture jetre.
  2. Kronični aktivni hepatitis (CAG). Kod CAG-a, limfocistiocitna infiltracija izražava se značajnim brojem plazma stanica i eozinofila u portalnim poljima s širenjem upalnih infiltrata u parenhim, narušavanjem integriteta granične ploče i korakom nekroze hepatocita. Vlaknaste žice i upalni infiltrati koji prodiru s polja portala u zdjelice narušavaju arhitekturu jetre. Promjene u parenhimu su polimorfne, prevladava balonska distrofija. Osim stupnjevane nekroze, razlikuju se i mostovi i multilobularna nekroza. Pojava regeneracije čvorova ukazuje na nastanak ciroze jetre.
  3. Kronični lobularni hepatitis (CHLG). Odlikuje se malom izoliranom nekrozom i intralobularnim infiltratima, koji su lokalizirani uglavnom u srednjim dijelovima režnjeva s netaknutim ili umjereno modificiranim portalnim traktima s očuvanom graničnom pločom.

Morfološka klasifikacija kroničnog hepatitisa u jednom trenutku je namjerno razvijena za izolaciju bolesnika s znakovima CAH autoimune prirode kod bolesnika s kroničnim hepatitisom C različitog podrijetla. Ta razlika bila je iznimno važna za utvrđivanje indikacija za imenovanje glukokortikosteroida. Kriteriji morfološke klasifikacije prošireni su na sve skupine bolesnika s kroničnim hepatitisom, uključujući i one virusne.

Posljednjih godina, Svjetska udruga za proučavanje jetre (1989.), europski i svjetski kongresi gastroenterologa (1988., 1994.) podržali su hitnu potrebu za revizijom klasifikacije HCG-a. Preporuke su usvojene kako bi se napustile tradicionalne, čisto morfološke formulacije dijagnoze - CAG, KhPG, koje ne karakteriziraju ili potkrepljuju liječničku terapijsku taktiku.

Nova klasifikacija CG predložena na Svjetskom kongresu gastroenterologije 1994. u Los Angelesu, za razliku od prethodnih klasifikacija, zahtijeva, ako je moguće, pokazatelj etiološkog čimbenika u dijagnozi [6, 12, 13]. Utvrđivanje etioloških čimbenika razvoja CG-a je od praktične važnosti, jer određuju prognozu i taktiku liječenja bolesnika. Osim toga, preporučuje se zabilježiti stupanj aktivnosti patološkog procesa, koji se utvrđuje na temelju kliničkih manifestacija, laboratorijskih podataka i težine morfoloških promjena prema rezultatima histološkog ispitivanja uzoraka biopsije jetre.

Morfološka kontrola uzoraka biopsije zadržava svoju važnost kako bi dodatno karakterizirala patološke promjene koje se razvijaju u jetri, procijeniti intenzitet fibroze, nastanak ciroze, prijetnju maligniteta.

Virusnu etiologiju kroničnog hepatitisa prepoznaju svi istraživači, postavlja se pitanje važnosti lijekova i alkohola u razvoju kroničnog hepatitisa, a neki autori negiraju njihovu ulogu, na temelju dvosmislenosti mogućih mehanizama kroničnosti procesa u jetri [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. U skladu s odlukom Svjetskog kongresa gastroenterologa (Los Angeles, 1994.) predlaže se dodjela sljedećih HCG:

  • kronični hepatitis B;
  • kronični hepatitis C;
  • kronični hepatitis D;
  • kronični virusni hepatitis nepoznatog tipa;
  • autoimuni hepatitis;
  • kronični medicinski hepatitis;
  • kriptogeni (idiomatski) kronični hepatitis.

Brojne druge bolesti jetre mogu imati klinička i histološka obilježja kroničnog hepatitisa:

  • primarna bilijarna ciroza;
  • Wilson-Konovalova bolest;
  • primarni sklerozirajući kolangitis;
  • alfa 1-antitripsin zatajenje jetre.

Uključivanje ovih bolesti jetre u ovu skupinu posljedica je činjenice da se pojavljuju kronično, a morfološka slika ima mnogo zajedničkog s autoimunim i kroničnim virusnim hepatitisom.

Ako pacijent ima kronični hepatitis, liječnik uvijek ima brojne probleme, od kojih su najvažniji sljedeći:

  • utvrđivanje etiološkog faktora;
  • pojašnjenje kliničkog i morfološkog oblika bolesti;
  • otkrivanje komplikacija i povezanih bolesti;
  • izbor odgovarajuće terapije.

Algoritam za dijagnostičko pretraživanje CG prikazan je na sl. 8.1.

Patologija jetre najprije se mora posumnjati kada se bolesnik žali na nemotivirano:

  • opća slabost, umor, smanjena učinkovitost (asteno-vegetativni sindrom);
  • mučnina, osjećaj gorčine i suha usta, gubitak apetita, nestabilna stolica, nadutost, gubitak težine (dispeptički sindrom);
  • tupu bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena i epigastričnom području, koja se javlja nakon jela, fizičkog napora i hipotermije (bol u trbuhu);
  • produljena ili povremena bol u zglobovima bez deformiteta i ograničenja opsega pokreta (zglobni sindrom);
  • povratna ili dugotrajna groznica nepoznatog podrijetla (febrilni sindrom);
  • krvarenje iz nosa, desni, subkutana krvarenja, menoragija (hemoragijski sindrom);
  • svrbež kože, tamna mokraća, munjeviti izmet, trajna ili povremena žutica, dermatitis (sindrom kože i žutice).

Objektivno ispitivanje skreće pozornost na žutost bjeloočnice i kože, bilježe se tragovi grebanja, ksantelaze, ksantomi, petehije i ekhimoze, "jetreni" dlanovi, telangiektazija. Prisutnost hepatomegalije, palpacijske osjetljivosti jetre i splenomegalije važni su simptomi kroničnog hepatitisa. Sve to u dijagnostičke svrhe zahtijeva sveobuhvatan pregled: laboratorijski biokemijski i imunološki testovi za procjenu funkcionalnog stanja jetre; za etiološko tumačenje bolesti i utvrđivanje faze virusne infekcije - identifikacija seroloških biljega virusa hepatitisa; Ultrazvuk s transkutanom biopsijom jetre, nakon čega slijedi histološko ispitivanje punktata radi razjašnjavanja dijagnoze i određivanja stupnja aktivnosti imunološkog upalnog procesa, kao i stupnja razvoja bolesti.

KRONIČNI VIRALNI HEPATITIS

Kliničke manifestacije kroničnog virusnog hepatitisa (CVH) u tipičnim slučajevima su blage, nisko specifične i kao rezultat toga često ostaju nezapažene od strane kliničara. Česti su slučajevi napredovanja hepatitisa do ciroze, kada nema znakova bolesti jetre.

Karakteristični i najčešći simptomi CVH-a su slabost i umor koji su isprekidani u prirodi i imaju tendenciju pogoršanja do kraja dana. Postoji povećanje jetre. Manje su uobičajeni simptomi kao što su mučnina, bol u trbuhu, mišićima ili zglobovima. Ostali uobičajeni simptomi bolesti jetre, kao što su žutica, tamna mokraća, svrbež, slab apetit, gubitak težine, telangiektazija i splenomegalija mnogo su rjeđi, s iznimkom autoimunog hepatitisa, teške varijante CVH ili ciroze jetre.

Dijagnoza virusnog hepatitisa u trenutnim kliničkim uvjetima bez pojašnjavanja etiologije nije u redu. Zadnjih godina zadatak etiološke dijagnoze postaje kompliciran zbog dodatnog oslobađanja virusnog hepatitisa F, G i TTV. Osim toga, strogo tipski specifična priroda imuniteta određuje mogućnost kombiniranih i dodatnih infekcija drugim virusima s razvojem miješanog hepatitisa. Serum mješoviti hepatitis HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C registrirani su s najvećom učestalošću, a mogući su i HBV / HDV / HCV hepatitis i drugi.

Prilikom uspostavljanja mješovitog hepatitisa, važno je procijeniti razvojnu fazu svake infekcije, uspostaviti akutni ili kronični tijek infekcije i tako razlikovati koinfekciju i superinfekciju. Ko-infekcija odgovara kombiniranoj infekciji s oba virusa, superinfekciji - slojevanju nove infekcije. U potonjem slučaju, u skladu s prihvaćenim statističkim oblicima ranije razvijenog kroničnog hepatitisa smatra se popratnom bolešću.

U dijagnostici virusnog hepatitisa važno je odrediti manifest infekcijskog procesa (tablica 8.2).

Klinički manifestni oblici dijagnosticiraju se na temelju utvrđivanja simptoma virusnog hepatitisa i laboratorijskih podataka u bolesnika.

Subklinički oblici uspostavljeni su u potpunoj odsutnosti kliničkih manifestacija bolesti, uključujući hepatomegaliju. Temelj za dijagnozu je identifikacija specifičnih markera virusa u kombinaciji s visokim sadržajem jetreno-specifičnih i indikatorskih enzima, prvenstveno ALT-a, kao i karakterističnih, obično neoznačeno patoloških promjena u jetri.

Neprimjeren oblik (prijenos virusa) ustanovljen je identificiranjem specifičnih markera patogena u potpunoj odsutnosti ne samo kliničkih, nego i biokemijskih (normalnih pokazatelja AlAT) znakova razvoja infektivnog procesa. Istina, takozvani "zdravi", nosač virusa je uvijek kratak, prijelazan. Dugi nosač virusa - više od 6 mjeseci, u biti odgovara razvoju kroničnog hepatitisa odgovarajuće etiologije.

Uz to se, ovisno o prevladavajućem patološkom mehanizmu, određuje i nastanak ikteričnog ili anikternog oblika virusnog hepatitisa. Priroda žutice s hepatitisom je heterogena, može biti posljedica citolize hepatocita ili dodatka kolestaze.

Procjena tijeka infekcije virusnim hepatitisom najvažniji je kriterij koji određuje prognozu bolesti. Razlikuju se akutni (ciklički ili progresivni) tijek i kronični. Akutni ciklički - predstavlja najbolji tijek infekcije s brzim, unutar 1-1,5 mjeseci, prestankom replikacije virusa, njegovim uklanjanjem i potpunim saniranjem tijela. Ova opcija karakterizira povoljan ishod i oporavak.

Akutni progresivni tijek je manje prognostički. Faza aktivne replikacije virusa traje 1,5-3 mjeseca; Kod određenog dijela bolesnika dolazi do transformacije akutnog hepatitisa u kroničnu.

Utvrđivanje progresije infekcijskog procesa u serumskom hepatitisu zahtijeva obvezno praćenje specifičnih markera patogena i onih koji karakteriziraju replikativnu aktivnost virusa - virusne DNA (RNA), antigenske markere. Kontrola nad nespecifičnim pokazateljima koji karakteriziraju funkcionalno stanje jetre, posebno ALT, sama je po sebi nedovoljna za tu svrhu. Dinamika ovih pokazatelja omogućuje procjenu tijeka reparativnih procesa u jetri, njihovu potpunost ili nepotpunost, ali ne karakterizira tijek infektivnog procesa.

Kronični tijek se uspostavlja s nastavkom procesa infekcije s nedostatkom rehabilitacije tijela tijekom 6 mjeseci ili više.

Kronični hepatitis B

Diljem svijeta postoji više od 300 milijuna ljudi koji su kronično zaraženi virusom hepatitisa B (HBV). Prema svjetskim statistikama, HBV infekcija, prvenstveno zbog kroničnih oblika, spada u prvih 10 uzroka smrtnosti.

Kronični hepatitis B najčešće se razvija u bolesnika s progresivnim tijekom akutnog hepatitisa B, u kombinaciji s visokim replikativnim djelovanjem HBV, a rjeđe s primarnom kroničnošću HBV infekcije [9] (Slika 8.2.).

Kod kroničnog hepatitisa B treba razlikovati dvije mogućnosti - s visokom i niskom replikacijskom aktivnošću virusa. Prisutnost HBeAg u krvi nakon b mjeseca i duže od početka bolesti potvrđuje razvoj kroničnog hepatitisa B s visokom replikativnom aktivnošću (HBeAg-pozitivni kronični hepatitis B). Prisutnost replikacije ima odlučujući utjecaj na izbor taktike liječenja. Početak serokonverzije s prestankom slobodne cirkulacije HBeAg i pojavom anti-HBe uz održavanje HBs-antigenemije karakterizira razvoj kroničnog hepatitisa B s niskom replikativnom aktivnošću (HBeAg-negativna kronična HB).

Prema prihvaćenoj klasifikaciji, u potonjem slučaju, daje se dodatna razlika u ovisnosti o razini ALT. Normalne ili bliske normalne vrijednosti AlAT odgovaraju trajnom tijeku HBV infekcije integracijom virusa s genomom hepatocita bez aktivne imunološke citolize (integrativni tip kroničnog hepatitisa B). Održavanje visoke razine AlAT u odsutnosti znakova aktivne HBV infekcije zahtijeva isključenje dodatka drugih hepatotropnih virusa (integrativni miješani hepatitis B + C, B + D, B + A, itd.). Citoliza hepatocita s povećanom aktivnošću AlAT-a može biti uzrokovana pogoršanjem premorbidne pozadine, razvojem HBV infekcije kod alkoholičara, ovisnika o drogama, HIV-om inficiranih osoba, ponovljenim uzimanjem određenih lijekova i drugima. 8.3 [prikaži].

Ovi kriteriji u najvećem dijelu omogućuju razlikovanje replikativnih i integrativnih varijanti kroničnog hepatitisa B. Međutim, kriteriji za razvrstavanje nisu uvijek apsolutni i zahtijevaju pojašnjenje. Prema tome, odsustvo HBeAg u krvi može odgovarati HBV soju bez sposobnosti sintetiziranja HBeAg (HBVe soj). Karakteristike kroničnog hepatitisa B uzrokovane HBVe sojem uključuju: nema kliničkog poboljšanja s početkom HBeAg-anti-HBe serokonverzije, održavajući povišenu razinu ALT uz isključenje miješanog hepatitisa, otkrivanje HBV-DNA u krvi, često u visokim koncentracijama preko 50 pg / 50 ul. Takva varijanta kroničnog hepatitisa B može se označiti kao HBeAg-negativni hepatitis, koji se javlja sa očuvanjem replikativne aktivnosti. Integrativni tip kroničnog hepatitisa B, koji je kasnije i stabilniji, bilježi se češće nego replikativni.

U klasifikaciji kroničnog hepatitisa B odvojeno se razlikuju klinički manifestni oblici i latentno - kronični prijenos HBsAg. Dijagnoza kroničnog prijenosa temelji se na identifikaciji dugotrajne HBs antigenemije, koja traje najmanje 6 mjeseci, u potpunoj odsutnosti bilo kakvih kliničkih manifestacija HBV infekcije. Koncentracija HBsAg u nosačima varira od 1 do 20 ng u 100 μl krvi. U kroničnim nositeljima HBsAg u krvi često se otkrivaju antitijela na HBcAg klasu G. U kroničnim nositeljima s visokim sadržajem HBsAg, u krvi se nalaze HBeAg i HBV-DNA, što karakterizira trajnu replikacijsku aktivnost virusa.

HBeAg-negativni nositelji HBsAg u svojoj masi predstavljaju značajno manji potencijalni rizik od infekcije. Međutim, ne može se zanemariti činjenica da među njima mogu postojati osobe s mutiranim e-minus sojem HBV. Takvi nosači imaju visok sadržaj HBV-DNA u krvi PCR-om, što potvrđuje njihov potencijal da postanu izvor infekcije.

Primarni kronični hepatitis uglavnom odgovara kongenitalnom hepatitisu B kod novorođenčadi s perinatalnom infekcijom od zaražene majke. S perinatalnim putem infekcije, primarni kronični hepatitis B razvija se u 90% djece. Prema S.N. Sorinsonu (1998.), anikterne ili izbrisane ikteričke oblike hepatitisa B u narkomana treba smatrati primarnim kroničnim hepatitisom, zbog dubokog potiskivanja imunološkog odgovora.

Kronični hepatitis B treba smatrati potencijalno reverzibilnim. Uz racionalan sustav liječenja, a ponekad i spontano, kod nekih bolesnika dolazi do potpunog nestanka virusnih antigena u krvi. Protutijela koja ostaju anti-HBc klase IgG, anti-HBs - pokazuju samo hepatitis B koji je prenesen u prošlosti, što odgovara konceptu HBV-pasteinfekcije.

Posebnu skupinu predstavljaju bolesnici s kroničnim hepatitisom B koji imaju cirozu jetre. U njegovo vrijeme, EMTareyev (1982) naglašava da se kronični hepatitis treba smatrati međufazom između akutnog serumskog hepatitisa i ciroze jetre, te u velikoj mjeri i hepatocelularnog karcinoma.

Kriteriji za dijagnosticiranje kroničnih oblika hepatitisa B su u osnovi isti kao i akutni. Specifični markeri HBV su presudni u dijagnostici kroničnih oblika hepatitisa B. Dijagnoza kroničnog hepatitisa B replikativnog tipa potvrđena je stabilnom cirkulacijom HBeAg, otkrivanjem HBV-DNA u visokim koncentracijama (više od 50 pg / 50 μl), detekcijom anti-HBc klase u krvnom serumu. samo G, ali i M, u relativno nižoj koncentraciji. Nastavak cirkulacije anti-HBc IgM, osobito u značajnim koncentracijama, u određenoj mjeri odgovara indeksu visoke aktivnosti patoloških promjena u jetri. Od dodatnih seroloških testova za kronični hepatitis B koji se javljaju s visokim učinkom replikacije, detekcija antitijela na HBV polimerazu i povećanje sadržaja cirkulirajućih imunih kompleksa HBeAg-anti-HBe također su karakteristični.

Hronični hepatitis integrativnog tipa pojavljuje se s perzistentnim HBs-antigenemijama različitih koncentracija u odsutnosti HBeAg. HBV-DNA u niskoj koncentraciji (manje od 50 pg / 50 μl) u remisiji može biti odsutna. Anti-HBe se prirodno otkrivaju, uglavnom u dosljedno niskim titrima bez tendencije povećanja. Anti-HBs se uglavnom nalaze u klasi G, anti-HBc IgM je često odsutan ili detektiran u malim količinama (Tablica 8.4 [pokazati]).

Anti-HBs, kao i anti-pre-S1 i anti-pre-S2, kod replikativnih i integrativnih tipova kroničnog hepatitisa B su odsutni, što potvrđuje nepotpunost infektivnog procesa.

Kronični hepatitis D

Hepatitis D (GD) opisan je 70-ih godina. HDV infekcija je od posebnog značaja jer je HDV visoko patogena, a upravo u HD-u pojavljuju se s najvećom učestalošću fulminantni hepatitis i ciroza jetre, koje karakterizira visoka smrtnost, u usporedbi sa svim drugim virusnim hepatitisom.

Najvažnija značajka HDV karakteristike je njena obvezujuća ovisnost o prisutnosti pomoćnog virusa. Pod tim uvjetima postaje moguće HDV replikacija. Uloga pomoćnog virusa igra HBV, u čijoj se vanjskoj ljusci nalazi HBsAg, ugrađen je HDV.

Infekcija s oba virusa može se pojaviti istovremeno, što odgovara razvoju HDV / HBV-infekcije. Druga mogućnost je uvođenje HDV u prethodno hepatocite inficirane HBV-om, uglavnom u kroničnim nosačima HbsAg. To se naziva superinfekcija HDV / HBV.

HDV infekcija može imati vrlo različit tijek - subklinički i klinički očit, blagi i ekstremno teški, akutni i kronični. To ovisi o mnogim čimbenicima: razvoju koinfekcije ili superinfekcije HDV / HBV, replikativnoj aktivnosti svakog virusa, dozi infekcije, trajanju infekcije, korisnosti imunološkog odgovora i dr. Različite mogućnosti tijeka HDV infekcije prikazane su na sl. 8.3 [9].

Kronični hepatitis se češće razvija s HDV / HBV superinfekcijom i registriran je u 60-70% bolesnika, uglavnom kroničnih HbsAg nosača. Protječe se dvosmisleno - od klinički latentnih varijanti, utvrđenih indikacijom HDV markera, do manifestnih s često progresivnim tijekom.

Klinički manifestne oblike karakterizira progresivni tijek, blizak kroničnom replikativnom HS-u. Kronični nositelji HbsAg, prethodno potpuno kompenzirani, počinju osjećati umor, slabost i invaliditet. Objektivna studija otkrila je hepatomegaliju i povećanu slezenu. Povećana slezena može se pojaviti sa znakovima hipersplenizma. Razlika između kroničnog HD-a i kroničnog hepatitisa B je odsustvo ekstrahepatične replikacije virusa u monocitima i drugim stanicama.

Osobitost kronične HD je njegova dominantna ciroza.

Kod kroničnog hepatitisa D u krvi se otkrivaju anti-HDV klase M i G. Za razliku od akutnog hepatitisa, karakteristično je dugotrajno očuvanje HDV-RNA različitih koncentracija, u kombinaciji s povećanjem aktivnosti ALT. HDAg u krvi je uglavnom odsutan. Međutim, može se otkriti u uzorcima biopsije jetre imunofluorescencijom, osobito u akutnoj fazi, koja je obično praćena izraženijim povećanjem aktivnosti ALT. Uspostavljena je izravna korelacija između otkrivanja HDAg i formiranja ciroze, što naglašava specifičnu prognostičku vrijednost biopsije jetre imunofluorescentnim testiranjem.

Kombinirana indikacija HDV i HBV markera je presudna u dijagnozi HDV / HBV koinfekcije i superinfekcije. Takva analiza omogućuje razlikovanje između razvoja mješovitog hepatitisa HDV / HBV i akutnog ili kroničnog hepatitisa D.

Glavni kriterij za potvrđivanje aktivne HDV infekcije je detekcija anti-HDV IgM u serumu. U ispitivanju uzoraka biopsije jetre otkrivena je HDAg (rijetko otkrivena u krvnom serumu). Detekcija anti-HDV klase G u krvi, kao i ukupni anti-HDV, s negativnom indikacijom anti-HDV klase M i HDV-RNA, stabilnim normalnim pokazateljima aktivnosti AlAT - odgovara prekidu aktivne replikacije virusa i karakterizira se kao HDV-pasinfekcija.

Indikacija HDV-RNA nadopunjuje kontrolu markera antitijela virusa. PCR, virusna RNA se redovito otkriva u krvi u svim varijantama HDV ko-i superinfekcije. U skladu s tim, indikacija HDV-RNA u uzorcima krvi i biopsije jetre, posebno s obzirom na njezin kvantitativni sadržaj, najvažnija je metoda za dijagnosticiranje različitih varijanti hepatitisa D i procjenu aktivnosti infektivnog procesa.

Kronični hepatitis C

U usporedbi s drugim uzročnicima virusnog serumskog hepatitisa, HCV ima najveći kroniogeni potencijal (Slika 8.4). Vjeruje se da je infekcija HCV-om glavni uzrok formiranja cijele skupine kroničnih bolesti jetre - kroničnog hepatitisa, ciroze, hepatokarcinoma. Izvor infekcije su bolesnici s hepatitisom C, osobito kronični tijek, i kronični latentni nositelji HCV.

Važno razlikovno obilježje HCV-a je njegova genetska heterogenost, koja odgovara posebno brzoj nukleotidnoj supstituciji. Kao rezultat toga, formira se veliki broj različitih genotipova, podtipova, mutanata. Oni se međusobno razlikuju različitim nukleotidnim slijedom. Prema različitim klasifikacijama razlikuju se 6, 11 i čak 30 HCV genotipova i podtipova. Smatra se da je za kliničku praksu dovoljno razlikovati 5 HCV genotipova: I a, I c, 2 a, 2 c i 3 a.

Utvrđene su značajne geografske razlike u raspodjeli različitih genotipova. U Sankt Peterburgu se genotip 3a nalazi u mladih ljudi (najčešće ovisnika o drogama), dok je u bolesnika sa zrelim i srednjim godinama pronađen u 1. stoljeću.

Obilježje hepatitisa C je torpidni, latentni ili oligosimptomatski tijek, uglavnom neprepoznat već dugo vremena, a istovremeno postupno progresivan i nakon toga ubrzano razvija s razvojem ciroze jetre i primarnog hepatocelularnog karcinoma (sl. 8.5).

Klinički izražen kronični hepatitis C razvija se u prosjeku nakon 12-14 godina, ciroza jetre nakon 15-18 godina, te hepatokarcinom nakon 23-28 godina. Međutim, postoje dokazi o prevladavajućoj stopi progresije kroničnog tijeka HCV infekcije uzrokovane genotipom 1, kao i ovisno o načinu prijenosa.

Akutna faza može se pojaviti subklinički i klinički. Subkliničke varijante su češće, tako da većina bolesnika s kroničnim hepatitisom C u prošlosti nije imala akutni hepatitis. Dijagnoza subkliničke varijante akutnog hepatitisa C zahtijeva indikaciju HCV-RNA PCR-om. Visok sadržaj RNA potvrđuje aktivnost infektivnog procesa.

S posttransfuzijskim hepatitisom C, HCV-RNA se detektira u krvi već u najranije vrijeme nakon infekcije, s još negativnim rezultatima koji ukazuju na anti-HCV i normalne pokazatelje aktivnosti AlAT. Od antitijela, anti-HCV soja se pojavljuje prvo, prvo IgM i uskoro IgG. To se događa uglavnom 15-20 tjedana nakon infekcije. Anti-HCV NS4 u akutnoj fazi je odsutan. U subkliničkoj inačici akutnog hepatitisa C bilježi se teška hipertransaminazemija, obično 5-10 puta veća od normalne. Povećanje aktivnosti ALAT prethodi pojavljivanju anti-HCV-a, u pravilu, na 8-10 tjedana (moguće su fluktuacije od 15 do 150 dana). Hipertransaminasemija - često valovita, u obliku ponovljenih "vrhova", rjeđe - konstantna.

Provjera dijagnoze klinički manifestnog akutnog hepatitisa C zahtijeva dinamičko praćenje HCV-RNA, anti-HCV i ALT. Značajno i ponavljano povećanje aktivnosti AlAT-a uglavnom prethodi kliničkim manifestacijama (znakovi žutice, astenični sindrom, gubitak apetita, osjećaj težine u desnom hipohondriju) te, uz epidvamnetesteziju, služi kao prva osnova za ciljano ispitivanje bolesnika.

Akutna faza hepatitisa C može završiti oporavkom uz stalni nestanak HCV-RNA i smanjenje aktivnosti ALT. Uz povoljan ishod akutnog hepatitisa C s oporavkom anti-HCV ko-IgM nestaju rano, a anti-HCV co-Ig Ig nastavlja cirkulirati u krvi za 1-4, rjeđe 10-15 godina. Nakon akutnog hepatitisa C postoji nekoliko istinskih rekonvalescenata, 15-20%. U glavnom dijelu bolesnika akutna faza zamijenjena je latentnom s višegodišnjom postojanošću procesa infekcije.

Latentna faza odgovara kroničnom perzistentnom tijeku infekcije HCV-om uz očuvanje viremije u potpunoj ili gotovo potpunoj odsutnosti kliničkih manifestacija. Latentna faza odgovara progresivnom tijeku HCV infekcije s razvojem kroničnosti. Vjeruje se da su kronični nositelji HCV-a 2 puta veći od nosača HbsAg. Prijenos HBsAg uglavnom se bilježi kod muškaraca, a HCV (s normalnim pokazateljima aktivnosti ALAT) češći je kod žena.

Latentna faza može trajati mnogo godina, do 15-20 godina. Mali dio ovih bolesnika povremeno bilježi umor i laganu nelagodu, dok se ostali zaraženi uglavnom smatraju zdravima. Iz laboratorijskih pokazatelja povremeno se bilježi povećanje aktivnosti ALT, što u određenoj mjeri karakterizira "valovit" tok. Međutim, stupanj hipertransaminazemije je značajno manji nego u akutnoj fazi hepatitisa C, obično 1,5-2 puta. Približno 1/3 bolesnika zabilježilo je normalne pokazatelje AlAT.

Predložen je novi nespecifični dijagnostički test - test sedimenta s cinkom, koji je dizajniran da dopuni kontrolu ALAT-a, osobito u slučaju subkliničke forme HCV infekcije. U usporedbi s AlAT prikazana je njegova preferencijalna osjetljivost.

U latentnoj fazi često se otkrivaju promjene u imunološkom statusu koje karakteriziraju slab imunološki odgovor na infekciju. U krvi je otkriven anti-HCV IgG. Anti-HCV klasa IgM je obično odsutna. Trajanje latentne faze smanjuje se u prisutnosti prethodne ili dodatno razvijajuće patologije jetre (alkoholne, toksične, ljekovite lezije jetre), interkurentnih bolesti.

Faza reaktivacije kasni mnogo godina. Odgovara kliničkom kroničnom kroničnom stadiju hepatitisa C s dosljednim razvojem kroničnog hepatitisa, ciroze jetre i hepatokarcinoma. Karakterizira ga stabilna viremija, uglavnom s visokim sadržajem HCV-RNA, ali relativno manja nego u akutnoj fazi.

Najvažniji kriterij za procjenu tijeka kroničnog hepatitisa C je dinamička kontrola anti-HCV IgM. Oni su uvijek registrirani u fazi pogoršanja, ali često u remisiji, koja je prethodila "vrhuncima" AlAT aktivnosti. Kod kroničnog hepatitisa C, otkrivanje M antitijela u co-Ag u krvi treba smatrati potvrdom aktivnog imunološkog odgovora na perzistentnu virusnu infekciju. U fazi reaktivacije, anti-HCV klase G je stabilno pozitivan, međutim, proučavajući njihov kvantitativni sadržaj tijekom faze egzacerbacije i izračunavajući koeficijent anti-HCV stanice G / M, uočava se njegovo smanjenje, što karakterizira prevlast M-antitijela. Anti-HCV NS4 se detektira s velikom konzistencijom. Detekcija HCV-RNA uvijek se odvija. Utvrđene su prevladavajuće stope progresije faze reaktivacije u bolesnika s kroničnim hepatitisom C uzrokovanim HCV 1. genotipom.

U kliničkoj slici kroničnog hepatitisa C treba razmotriti mogućnost razvoja brojnih izvanhepatičnih manifestacija. Opisani vaskulitis, membranski proliferativni glomerulonefritis, krioglobulinemija, polimiozitis, pneumofibroza, uveitis, keratitis, tromboiopenija i drugi. Mogu se pogoršati tijekom liječenja pacijenata s interferonom.

U retrospektivnoj studiji (90-ih) smrznute krvi kirurga koji je prije 30 godina (na početku 60-ih) zadobio serumski hepatitis, identificirana su dva odvojena virusa koji su dobili ime GBV-A i GBV-B (GV je skupina virusa) imenovan u skladu s inicijalima pacijenta).

Kloniranje i analiza nukleotidnog sastava GB virusa omogućilo je utvrđivanje njihove pripadnosti flavivirusima. Imali su jednolančanu RNA, sličnu po karakterizaciji HCV-u. Glavna razlika bila je potpuna ili gotovo potpuna odsutnost ko-regije. Nakon toga je iz krvi bolesnika s serumskim hepatitisom (niti A, B, C, D, E) bilo moguće izolirati još jedan virus familije flavivirusa koji je filogenetski blizak GB virusima, koji se naziva GBV-C. Međutim, u bolesnika s kroničnim HS-om, kao i kod pacijenata koji su primali ponovljene transfuzije krvi i ovisnika o drogama u odsutnosti HCV-a počeli su pronalaziti drugi virus, također iz obitelji flavivirusa, neko vrijeme taj hepatitis je ostao tajanstven (hepatitis X).

Od početka 1995. godine postao je poznat kao hepatitis G. Po prirodi nukleotida i aminokiselina, ovaj virus - HGV - gotovo se podudara s GBV-C. To je omogućilo kombiniranje HGV i GBV-C kao izolata jednog virusa. U skladu s tim, preporučeni ujedinjujući naziv je HGV / GBV-C.

Epidemiološke karakteristike hepatitisa HGV / GBV-C u velikoj su mjeri slične drugim serumskim hepatitisima, osobito HS. Od primarne važnosti je posttransfuzijski hepatitis HGV / GBV-C. Učestalost otkrivanja HGV-RNA u krvi pacijenata koji su primali transfuziju krvi bila je nekoliko puta veća nego kod onih koji nisu primili krv.

Značajna skupina visokog rizika od infekcije HGV / GBV-C su ovisnici o drogama s intravenoznim drogama, od kojih je zaraženo 15 do 70%.

Prema kliničkim karakteristikama hepatitisa HGV / GBV-C je također najbliži HS-u. Zove se "hepatitis sličan HCV-u".

Dijagnoza hepatitisa HGV / GBV-C utvrđena je isključivanjem serumskog hepatitisa različite etiologije. Provjera dijagnoze hepatitisa G zahtijeva indikaciju HGV-RNA pomoću PCR. Postoji serološki test koji omogućuje da ELISA detektira protutijela na jedan od proteina omotača anti-HGV E2. Međutim, anti-HGV E2 se otkriva tek u kasnijim razdobljima, kada HGV-RNA nestaje iz krvi. Stupanj detekcije anti-HGV E2 je prilično velik, što potvrđuje rjeđi razvoj kroničnosti u GG u usporedbi s HS. Postavlja se pitanje mogućnosti kroničnosti nakon infekcije s HGDV izvan kombinacije s HCV i HBV.

Problem nozološke neovisnosti hepatitisa G još uvijek nije u potpunosti riješen i zahtijeva dodatne dokaze.

Detekcija 1997. godine u bolesnika s post-transfuzijskim hepatitisom novog virusa - TTV proširila je razumijevanje etiologije prethodno nejasnih bolesti jetre. Do danas je istraživana njegova genetska struktura i dano je epidemiološko svojstvo.

Hepatotropni virus je dokazan detekcijom TTV DNA u hepatocitima u bolesnika s akutnim i kroničnim hepatitisom. TTV je široko rasprostranjen u populaciji - do 37%, dostižući 83% među starosjediocima Afrike. Skupina povećanog rizika od TTV infekcije uključuje davatelje krvi (stopu detekcije do 28%), bolesnike na hemodijalizi (do 32%), višestruke transfuzije krvi (do 26%), ovisnike s intravenoznim drogama (do 32%).

Istraživanja nisu otkrila razlike u kliničkoj slici TTV u usporedbi s HBV-, HCV- i HGV-infekcijama.

Biokemijska obilježja TTV monoinfekcije uključuju veću aktivnost AlAT, LDH, GGTP i alkalne fosfataze. Morfološke promjene u jetrenom tkivu kod bolesnika zaraženih TTV-om predstavljaju limfocitnu infiltraciju portalnog trakta, fokalnu nekrozu, fibrozu, promjene u žučnim kanalima i masnu degeneraciju različite težine.

Dijagnoza TTV infekcije temelji se na određivanju TTV DNA i antitijela na virus u serumu. Pojava anti-TTV podudara se s nestankom DNA, što ih čini mogućim da ih tretiramo kao marker prethodne infekcije.

U radu A. S.Loginova i suradnika (1999), učestalost detekcije TTV-DNA u serumu u bolesnika s kroničnim bolestima jetre iznosila je 17%. Za razliku od HGV infekcije, TTV karakterizira veća učestalost otkrivanja oba slučaja monoinfekcije i koinfekcije. Najčešće se otkriva povećanje bilirubina i aktivnosti alkalne fosfataze u skupini bolesnika s TTV (+). Autori smatraju da je prikladno odrediti serumsku TTV DNA ne samo kod osoba izloženih riziku od infekcije virusima hepatitisa, nego i kod pacijenata s hiperbilirubinemijom (uključujući Gilbertov sindrom) i izoliranom hiperfosfatazemijom.

Međutim, unatoč čestom otkrivanju TTV u kroničnim bolestima jetre, njegova uloga u razvoju kroničnog hepatitisa, ciroze i hepatocelularnog karcinoma još nije jasna.

Trenutno postoje brojni dijagnostički testovi za otkrivanje seroloških biljega perzistencije virusa hepatitisa u tijelu i faze njegovog razvoja u krvnom serumu, koji određuje taktiku liječenja kroničnog hepatitisa. Informacije o infekciji hepatitisom B, D, C, G, TTV i fazama virusne infekcije prikazane su u tablici. 8.5 [pokazati].