Kronični ne-kalkulusni (holecistitis) je kronična polietološka upalna bolest žučnog mjehura, kombinirana s motoričko-toničkim poremećajima (diskinezija) bilijarnog trakta i promjenama fizikalno-kemijskih svojstava i biokemijskog sastava žuči (discholia). Trajanje bolesti je više od 6 mjeseci.
Kronični bez kamenca kolecistitis (HBH) je raširena bolest žučnog sustava, javlja se s učestalošću od 6-7 slučajeva na 1000 stanovnika. Žene pate od HBH 3-4 puta češće od muškaraca.
Bakterijska infekcija je jedan od najvažnijih etioloških čimbenika za HBH. Izvori zaraze mogu biti bolesti nazofarinksa i paranazalnih sinusa (kronični tonzilitis, sinusitis); usne šupljine (stomatitis, gingivitis, parodontna bolest);
urinarni sustavi (cistitis, pijelonefritis); reproduktivni sustav (prostatitis, uretritis); ginekološke bolesti (adneksitis, endometritis); infektivna bolest crijeva; virusno oštećenje jetre.
Infekcija ulazi u žučnu kesu na tri načina:
• hematogeni (iz velikog kruga cirkulacije krvi duž jetrene arterije, iz kojega polazi cistična arterija);
• uzlazno (iz crijeva); prodiranje infekcije na taj način promovira sfinkter Oddijevog nedostatka, gastrična hiperkretija, maldigestion i sindrom malabsorpcije)
• limfogene (kroz limfne puteve iz crijeva, genitalnih, jetrenih i intrahepatičnih putova).
Najčešći uzročnici koji uzrokuju kronični kolecistitis su Escherichia coli i enterococcus (uglavnom u uzlaznom putu infekcije žučnog mjehura); stafilokoke i streptokoke (s hematogenim i limfnim putovima infekcije); vrlo rijetko proteus, dugovječan tifus i paratifus, kvasac. U 10% slučajeva kronični kolecistitis uzrokuju virusi hepatitisa B i C, o čemu svjedoče klinička opažanja i morfološki podaci o žučnom mjehuru koji potvrđuju mogućnost razvoja kroničnog holecistitisa nakon akutnog virusnog hepatitisa B i C (SD Podymova, 1984). Vrlo često uzrok HBH je miješanje mikroflore u žučnu kesicu.
Parazitska invazija Ya.S. Zimmerman (1992) ukazuje na moguću ulogu opisthorhoze u razvoju HBH. Opisthorchosis može utjecati i na žučno i jetreno tkivo s razvojem intrahepatične mučnine kolestaze i reaktivne upale. U rijetkim je slučajevima uzrok HBH ascariasis.
Još uvijek nema konsenzusa o ulozi lamblie u razvoju HBH. A. Myasnikov, N.L. Dehkan-Khodjaev smatrao je da je lambliasis mogući uzrok HBH. F. I. Komarov (1976) smatra da je lambly nosač bolest koja se javlja na subkliničkoj razini. Giardia može uzrokovati smanjenje tjelesne obrane, funkcionalno oštećenje žučnih kanala, 4-5 puta povećati patogena svojstva bakterije Escherichia coli. Mnogi istraživači vjeruju da je uloga Giardie u etiologiji kroničnog holecistitisa upitna, budući da Giardia u žuči ne može trajati dugo, oni umiru. Moguće je da Giardia, pronađena u cističnoj i jetrenoj žuči, potječe iz duodenuma. Ya. S. Zimmerman (1992) smatra da Giardia cholecystitis ne postoji. Uvjeravanje morfoloških podataka o prodoru Giardije u zid žučnog mjehura nije, a to je glavni argument protiv Giardia cholecystitisa.
Ali to ne znači da Giardia ne igra apsolutno nikakvu ulogu u razvoju HBH. Vjerojatno je ispravnije pretpostaviti da Giardia doprinosi razvoju kroničnog holecistitisa.
Duodenobilijarni refluks se razvija u kroničnoj zastoju dvanaesnika s povišenim tlakom u dvanaestopalačnom crijevu 12, nedostatku Oddijeve sfinktera, kroničnom pankreatitisu. S razvojem duodenobilijarnog refluksa, duodenalni sadržaj se baca s aktiviranim enzima pankreasa, što dovodi do razvoja nebakterijskog "enzimskog", "kemijskog" kolecistitisa (TV Schaak, 1974).
Osim toga, duodenobilijarni refluks pridonosi stagnaciji žuči i prodiranju infekcije u žučnu kesicu.
Poznato je da hrana i bakterijski alergeni mogu uzrokovati razvoj kroničnog holecistitisa, o čemu svjedoči morfološko otkrivanje znakova upale i eozinofila u zidu žučnog mjehura u odsutnosti bakterijske infekcije (toksično-alergijski kolecistitis).
Kronične upalne bolesti probavnog sustava
Kronični hepatitis, ciroza jetre, kronične bolesti crijeva, gušterača su često komplicirane razvojem kroničnog holecistitisa, jer doprinose, prvo, prodiranju infekcije žučnog mjehura, drugo, uključivanju patogenetskih čimbenika kroničnog holecistitisa (vidi kasnije). Osobito su važne bolesti kolodokoduodenopankreatičke zone.
Prije prijenosa akutnog holecistitisa u nekim slučajevima može doći do razvoja kroničnog holecistitisa.
Sljedeći čimbenici doprinose razvoju kroničnog holecistitisa:
1. Stagnacija žuči, koja može biti posljedica:
• žučne diskinezije, prije svega, hipomotorno-hipotonična varijanta;
• pretilost i trudnoća (u tim se uvjetima povećava intraabdominalni tlak i izlazi žuči iz žučnog mjehura);
• psiho-emocionalne stresne situacije (s razvojem žučne diskinezije);
• kršenje prehrane (prehrana doprinosi pražnjenju žučnog mjehura, rijetki obroci predisponiraju stagnaciju žuči u mjehuru); zlouporaba masne i pržene hrane uzrokuje grčeve sfinktera Oddija i Lutkensa te hipertenzivnu diskineziju žučnog trakta;
• odsutnost ili nedovoljan sadržaj u hrani biljnih vlakana (gruba vlakna), za koja je poznato da doprinose razrjeđivanju žuči i pražnjenju žučnog mjehura;
• kongenitalne anomalije žučnog mjehura.
2. Refleksni utjecaji abdominalnih organa tijekom razvoja upalnog procesa (kronični pankreatitis, kolitis, gastritis, peptički ulkus, itd.). To dovodi do razvoja žučne diskinezije i zastoja žuči u žučnom mjehuru.
3. Intestinalna disbioza. Kada crijevna disbioza stvara povoljne uvjete za prodiranje infekcije u uzlazni put u žučnu kesicu.
4. Metabolički poremećaji koji doprinose promjenama fizikalno-kemijskih svojstava i sastava žuči (pretilost, dijabetes, hiperlipoproteinemija, giht, itd.).
5. Nasljedno opterećenje u odnosu na kronični kolecistitis.
Mikroflora u žučnom mjehuru nalazi se u kroničnom kolecistitisu u samo 33-35% slučajeva. U većini slučajeva (50-70%), cistična žuč je sterilna kod kroničnog holecistitisa. To se objašnjava činjenicom da žuč ima bakteriostatička svojstva (samo se tifusni bacil može normalno razviti u žuči), kao i baktericidna sposobnost jetre (s normalno funkcionirajućim tkivom jetre, mikrobi koji su ušli u jetru hematogenim ili limfogenim sredstvima). Prisutnost bakterija u žučnoj kesi još nije apsolutni dokaz njihove uloge u etiologiji kroničnog holecistitisa (moguća je jednostavna bakteriokohola (A.M. Nogaller, 1979)).,
Prema tome, samo prodiranje infekcije u žučnu kesicu za razvoj kroničnog holecistitisa nije dovoljno. Mikrobna upala žučnog mjehura razvija se samo kada se infekcija žuči pojavi na pozadini stagnacije žuči, promjene u njenim svojstvima (discholia), poremećaj zida žučnog mjehura i smanjenje zaštitnih svojstava imuniteta.
Na temelju navedenog, glavni patogenetski čimbenici kroničnog holecistitisa mogu se smatrati sljedećim:
Neurostrofične promjene u zidu žučnog mjehura
Razvoj neurodistrofnih promjena u zidu žučnog mjehura potiče žučna diskinezija, koja prati gotovo svaki slučaj kroničnog holecistitisa. Prema S. S. Zimmerman (1992), morfološke promjene u njenom zidu javljaju se već za vrijeme diskinezije žučnog mjehura: najprije receptorski aparat živčanih stanica i sami neuroni, zatim sluznica i mišićni sloj žučnog mjehura, odnosno slika neurogene distrofije. S druge strane, neurogene distrofične promjene, s jedne strane, čine osnovu za razvoj "aseptičke upale", as druge strane stvaraju povoljne uvjete za prodiranje u zid infekcije mjehura i razvoj infektivne upale.
Neuroendokrini poremećaji uključuju poremećaje autonomnog živčanog sustava i endokrinog sustava, uključujući gastrointestinalni sustav. Ti poremećaji, s jedne strane, uzrokuju razvoj diskinezije bilijarnog sustava, as druge - doprinose stagnaciji žuči i distrofičkim promjenama zida žučnog mjehura.
U fiziološkim uvjetima, simpatička i parasimpatička inervacija ima sinergistički učinak na motoričku funkciju žučnog mjehura, što pogoduje protok žuči iz žučnog mjehura u crijevo.
Povećanje tonusa vagusnog živca dovodi do spastične kontrakcije žučnog mjehura, do opuštanja s Odsijevog sfinktera, tj. Do pražnjenja žučnog mjehura. Simpatički živčani sustav uzrokuje opuštanje žučnog mjehura i povećava tonus Oddijevog sfinktera, što dovodi do nakupljanja žuči u mjehuru.
Uz disfunkciju autonomnog živčanog sustava, krši se princip sinergizma, razvija se diskinezija žučne kese, a otežava protok žuči. Hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava doprinosi razvoju hipotoničnog, a hipertonusa vagusnog živca - hipertonske diskinezije žučnog mjehura.
Smanjenje i pražnjenje žučnog mjehura također se provodi uz pomoć freničnog živca.
Važnu ulogu u regulaciji motoričke funkcije žučnog mjehura ima endokrini sustav, osobito gastrointestinalni sustav (Tablica 67).
Učinak hormona na motornu funkciju mjehura
I. Kolecistokinin urokolcistokinin Gastrin Glukagon inzulin
II. Neurotensin Vasoaktivni polipeptid crijevnog enpefalina Angiotenzin hormoni štitnjače Antiholecistokinin *
Stimulirajte kontrakcije žučnog mjehura, opustite sfinkter Oddija, pospješite pražnjenje žučnog mjehura. Opustite žučnu kesicu, povećajte tonus sfinktera Oddija, spriječite pražnjenje žučnog mjehura.
* Napomena: antiholecistokinin nastaje u sluznici žučnog mjehura i cističnog kanala.
Iz tablice je vidljivo da prevalencija djelovanja hormona I. skupine može uzrokovati razvoj hipertenzivnog tipa diskinezije, a visoka aktivnost hormona II. I niske skupine I uzrokuje razvoj hipotoničnog tipa diskinezije žučnog mjehura. Kršenje funkcija štitne žlijezde 1, nadbubrežne žlijezde, spolnih žlijezda također igra određenu ulogu u nastanku diskinezije žučnih izlučujućih putova.
Zagušenje i diskolijski žuč
Biliarna diskinezija pretežno hipomotornog tipa, kronični poremećaj duodenalne permeabilnosti i duodenalne hipertenzije, kao i drugi čimbenici navedeni u dijelu "Etiologija", dovodi do zastoja žuči, što je od velikog patogenetskog značaja. Stagnacijom žuči smanjuju se njena bakteriostatička svojstva i stabilnost sluznice žučnog mjehura na patogenu floru, pogoršavaju se neurodistrofne promjene u zidu žučnog mjehura što smanjuje njegovu otpornost. Kod kroničnog holecistitisa mijenjaju se i fizikalno-kemijska svojstva žuči i njenog sastava (diskolij): poremećena je koloidna ravnoteža žuči u mokraćnom mjehuru, smanjuje se sadržaj fosfolipida, lipidnog kompleksa, proteina, žučnih kiselina, povećava se sadržaj bilirubina, mijenja se pH.
Ove promjene pridonose održavanju upalnog procesa u žučnom mjehuru i predisponiraju formiranje kamena.
Poremećaj zida žučnog mjehura
U patogenezi kroničnog holecistitisa veliku ulogu igraju čimbenici koji mijenjaju stanje zida žučnog mjehura:
• oslabljena opskrba krvlju hipertenzije, ateroskleroze abdominalnih žila, nodularni periarteritis i drugi sustavni vaskulitis;
• dugotrajna iritacija stijenki žučnog mjehura vrlo kondenziranom i fizički i kemijski modificiranom žuči (V. A. Galkin, 1986);
• edem seroznog zida zbog utjecaja toksina, tvari nalik histaminu nastalih u upalnim i infektivnim žarištima.
Ovi faktori smanjuju otpornost zida žučnog mjehura, doprinose uvođenju infekcije i razvoju upalnog procesa.
Alergijske i imuno-upalne reakcije
Alergijski čimbenik i imunološko-upalne reakcije igraju veliku ulogu u održavanju i napredovanju upalnog procesa u žučnom mjehuru. Alergijski čimbenici su bakterijski i prehrambeni alergeni u početnim stadijima bolesti. Uključivanje alergijske komponente, oslobađanje histamina i drugih medijatora alergijske reakcije uzrokuje serozni edem i neinfektivnu upalu zida žučnog mjehura. Nakon toga, ne-mikrobna ("aseptična") upala se održava autoimunim procesima koji se razvijaju kao rezultat ponovljenih oštećenja zida žučnog mjehura. Nakon toga se razvija specifična i nespecifična senzibilizacija, stvara se patogenetski začarani krug: upala žučnog mjehura potiče mikrobne antigene i antigene tvari koje ulaze u krvotok samog mjehura, a na stijenkama mokraćnog mjehura razvijaju se imunološke i autoimune reakcije koje pojačavaju i podupiru upalu.
Patološki pregled žučnog mjehura otkriva sljedeće promjene u kroničnom holecistitisu: oticanje i različita težina leukocitne infiltracije sluznice i preostalih slojeva zidova; zadebljanje, skleroza, zaptivanje zidova; u slučaju dugotrajnog kroničnog holecistitisa, zadebljanja i skleroze zida žučnog mjehura dolazi do pojave mjehurića mjehurića, razvoja periholecistitisa, značajno je smanjena njegova kontraktilna funkcija.
Najčešće se kod kroničnog holecistitisa uočava kataralna upala, ali s izraženom upalom, flegmonskim i vrlo rijetkim gangrenoznim procesom. Dugotrajna trenutna upala može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči (posebice kod cervikalnog holecistitisa) i stvaranja "upalnih prometnih gužvi", koje mogu uzrokovati čak i vodenicu žučnog mjehura.
Kronični holecistitis može dovesti do razvoja sekundarnog (reaktivnog) kroničnog hepatitisa (staro ime je kronični holecistopatija), kolangitisa, pankreatitisa, gastritisa, duodenitisa. Kronični kamenac bez kamenca stvara preduvjete za razvoj žučnih kamenaca.
Patogeneza kroničnog holecistitisa prema Ya.Vitebsky
Osnova za razvoj kroničnog holecistitisa i diskinezije žučnog sustava je kronično kršenje duodenalne prohodnosti (CNDP). Hiper motorna diskinezija razvija se s kompenziranim oblikom CKDP-a, ovaj tip diskinezije omogućuje prevladavanje prepreke za protok žuči u obliku visokog tlaka u dvanaestopalačnom crijevu na CKDP. Hypomotor diskinezija razvija se s dekompenziranim oblikom CKDP.
Bolesnici s HNDP imaju insuficijenciju piloralnog ventila i veliku duodenalnu bradavicu, što dovodi do refluksa duodenalnog sadržaja u bilijarnom traktu, infekcije žuči i razvoja bakterijskog holecistitisa. Tijekom refluksa duodenalnog sadržaja u bilijarnom traktu, enterokinaza crijevnog soka aktivira tripsinogen, sok gušterače s aktivnim tripsinom baca se u žučnu cjevčicu i razvija se enzimski kolecistitis.
Ne postoji opće prihvaćena klasifikacija kroničnog holecistitisa. Najmodernija i najsveobuhvatnija je klasifikacija Ya S. Zimmermana (1992).
Kronični kolecistitis (K81.1)
Verzija: Direktorij bolesti MedElement
Opće informacije
Kratak opis
Kronični bez kamenca (nekalculni) kolecistitis (HNC) je upalna bolest žučnog mjehura u odsutnosti JCB JCB - kolelitijaza
, povezan s kroničnom upalom zida žučnog mjehura i motoričkom disfunkcijom bilijarnog trakta.
Napomena 2
Isključeno iz ovog podnaslova:
- svi ostali slučajevi nekalculnog kolecistitisa (K81.-);
- disfunkcija sfinktera Oddi (K83.4);
Razdoblje protoka
Minimalno razdoblje inkubacije (dani): 90
Maksimalno razdoblje inkubacije (dani): nije navedeno
Trajanje simptoma (koji neprestano nastaju) za uspostavu kliničke dijagnoze trebaju biti najmanje 3 mjeseca.
klasifikacija
Ne postoji univerzalno prihvaćena klasifikacija kroničnog nekalculnog kolecistitisa.
Etiologija i patogeneza
1. Promjene u sastavu žuči. Žuči mijenjaju svojstva i reologiju (postaje manje tekuća), iritira stijenku žučnog mjehura (RH), uzrokujući epitelnu desquamation, prodiranje žuči u debljinu zida do mišićnog sloja.
Promjene u sastavu žuči uglavnom su povezane s povećanjem koncentracije bilirubina, kolesterola, žučnih kiselina i enzima.
2. Bakterijsko zasijavanje. Razvija se u 30-40% slučajeva HNKH. Vjeruje se da bakterije, čak i ako ulaze u gastrointestinalni trakt, ne mogu uzrokovati njezinu upalu, ako zid gastrointestinalnog trakta nije pripremljen za bakterijsku "invaziju" zbog ishemije, aseptičnog upalnog procesa, parazitne ili virusne upale i drugih uzroka.
HNCS često uzrokuje uvjetno patogena mikroflora: Escherichia coli, streptokoka, stafilokoka; rjeđe - uzimamo bris, pyocyanic stick, enterococcus. Povremeno se pojavljuju HNKH uzrokovane patogenom mikroflorom (šigela, tifusni štapići), virusnom i protozoalnom infekcijom.
Bakterije ulaze u žučni mjehur hematogenim (kroz krv), limfogenim (kroz limfu) i kontaktom (iz crijeva).
Infekcija može ući u žučni mjehur kroz zajednički žuč i cistične kanale iz gastrointestinalnog trakta (uzlazna infekcija). Širenje infekcije iz dvanaestopalačnog crijeva u bilijarni (žučni) sustav češće je opaženo smanjenom kiselinsko-formirajućom funkcijom želuca, nedostatkom sfinktera Oddija i prisutnošću duodenitisa i duodenatoze.
Možda širenje infekcije od intrahepatičnih žučnih kanala.
Razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru doprinosi promjenama kemijskih svojstava žuči, senzibilizaciji organizma na autoinfekciju. Kronične upalne promjene u zidu žučnog mjehura u akutnoj fazi mogu imati drugačiji karakter - od kataralnih do gnojnih (flegmono, flegmono i ulcerativno i gangrenozno).
Kronični kolecistitis često prati uključenost u patološki proces drugih probavnih organa (jetre, želuca, gušterače, crijeva), živčanih i kardiovaskularnih poremećaja (tzv. „Kliničke maske“ HNCS).
Poraz žučnog mjehura javlja se kada su giardiasis, opisthorchiasis, ascariasis, strongyloidosis. Parazitske invazije ZH obično nisu samo praćene razvojem HNKH, već također dovode do različitih komplikacija - kolangitisa, hepatitisa, sekundarne bilijarne ciroze, pankreatitisa.
3. Diskinezija žučnih putova i sfinktera. To dovodi do desinhronizacije rada pankreatitisa i povećanja intravezikalnog tlaka s razvojem ishemije stijenke pankreasa.
Možda je disfunkcija ZHP povezana s niskim koncentracijama žučnih lipida u sadržaju duodenuma. Druga hipoteza odnosi se na poremećaje motiliteta kao manifestacije opće diskoordinacije gastrointestinalnog trakta (s manifestacijama, na primjer, u obliku sindroma iritabilnog crijeva).
4. Povećana otpornost žučnih putova, što komplicira odljev žuči.
5. Kronična ishemija stijenki.
Histološki otkrivena fibroza i znakovi kronične upale zida RJ ^
- epitelni defekti sluznice nađeni su u 50-60% bolesnika nakon obavljene kolecistektomije za HNKH;
- zadebljanje zida arteriole nađeno je u 75% bolesnika s HNKH;
- zadebljane stijenke žučnog mjehura (4 mm ili više) - u 80-85% bolesnika s HNC-om;
- Zadaća žuči je pronađena u 60% bolesnika s HNKH.
epidemiologija
Prevalencija simptoma: distribuirana
Odnos spola (m / f): 0,5
Prevalencija. Točna incidencija je nepoznata. Procjenjuje se da je oko 10% svih slučajeva endoskopske holecistektomije povezano s CNPC.
Paul. Točni podaci nisu dostupni, ali većina studija pretpostavlja prevlast žena.
Godine. Većina ljudi je starijih od 40 godina, iako ima dovoljno slučajeva HNCS u mladoj i dječjoj dobi.
Čimbenici i rizične skupine
Klinička slika
Klinički dijagnostički kriteriji
Simptomi, struja
Klinička slika kroničnog nekalculnog kolecistitisa (HNCS) izrazito je nespecifična i karakterizirana je dugim progresivnim tijekom s periodičnim egzacerbacijama.
Na slici bolesti prevladava bolni sindrom, koji se javlja u desnoj hipohondriji, rjeđe u isto vrijeme (ili čak uglavnom) u epigastričnoj regiji. Često se na toj pozadini pojavljuje akutna bol u grčevima, uzrokovana pogoršanjem upale u žučnom mjehuru.
Vrste boli u HNKH:
- intenzivni paroksizmalni (hepatički kolik);
- manje intenzivna, stalna, bolna;
- kombinacija paroksizmalne boli s konstantnom.
Ponekad se bol pojavljuje u epigastričnom području, oko pupka, u desnoj ilijačnoj regiji.
Intenzitet boli ovisi o stupnju razvoja i lokalizaciji upalnog procesa, prisutnosti mišićnog spazma žučnog mjehura i pridruženim bolestima. Primjerice, kod CNPC, koja se očituje kao hipertonična diskinezija, diskinezija je opći naziv za poremećaje koordiniranih motoričkih djelovanja (uključujući unutarnje organe) koji narušavaju vremensku i prostornu koordinaciju pokreta i neadekvatan intenzitet njihovih pojedinačnih komponenti.
, bol je obično intenzivna, paroksizmalna, a kod hipotonične diskinezije manje je intenzivna, ali konstantnija, povlačeći.
Povraćanje nije obavezan simptom HNKH i, uz ostale dispeptičke poremećaje, može biti povezano ne samo s osnovnom bolešću, nego is komorbiditetima - gastritisom, pankreatitisom, periduodenitisom, hepatitisom. Često se u bljuvotini nalazi smjesa žuči, dok su obojeni u zelenu ili žuto-zelenu boju.
Promatrana slabost, letargija, razdražljivost, razdražljivost, poremećaj spavanja.
Ponekad se s porastom temperature pojave zimice koje često služe kao znak kolangitisa ili akutnog holecistitisa.
palpacija
Tipičan palpatorni simptom kroničnog holecistitisa je bol u žučnom mjehuru, posebno na inspiraciji. Često se javlja i bol kada se tapka po desnoj podkoštalnoj površini, osobito u visini daha, s izbočinom trbuha. Često se bol u palpaciji područja žučnog mjehura otkriva više u sjedećem položaju pacijenta.
Palpacija žučnog mjehura može spriječiti pretjerano debeli sloj masti na prednjem zidu trbuha, značajno razviti trbušne mišiće, atipični položaj žučnog mjehura.
Kod dugotrajnog kroničnog holecistitisa, žučna se mjehura može smanjiti zbog razvoja vezivnog tkiva, au ovom slučaju, čak i kod gnojnog kolecistitisa, ne može se palpirati.
Općenito, klinička slika XNHC-a nema specifične osobine i ne dopušta da se pouzdano diferenciraju računske i bezubojne lezije bez posebnih metoda istraživanja.
dijagnostika
Kronični nekalculni kolecistitis (HNC) vjerojatnije je dijagnoza isključenosti.
Instrumentalne studije
1. Hepatobilijarna scintigrafija (HIDA) je glavna metoda za procjenu funkcije žučnog mjehura (GI), a njezina je vrijednost posebno visoka pri izvođenju dodatnih testova s kolecistokininom ili masnom hranom.
Smanjenje ejekcijske frakcije manje od 35% je dijagnostički znak njegove disfunkcije.
Osjetljivost i specifičnost metode veća je od 70%, pozitivna prediktivna vrijednost je veća od 90%. Treba imati na umu da osjetljivost i specifičnost studije variraju s obzirom na različite metode njezina ponašanja (različite stope ubrizgavanja kolecistokinina, različite stope izbacivanja, itd.).
3. Kompjutorizirana tomografija rijetko je korisna u dijagnostici calculoznih holecistopatija. Međutim, ova metoda pomaže u isključivanju (ako je indicirano) drugih bolesti i provodi se uglavnom u svrhu diferencijalne dijagnoze.
4. Cholescintigraphy s unosom masne hrane. Metoda se koristi relativno rijetko. Procijenjena ejekcijska frakcija. Normalno, to je više od 50%.
Laboratorijska dijagnoza
Nema laboratorijskih testova koji bi potvrdili dijagnozu kroničnog nekalculitisa kolecistitisa izvan akutne faze.
Napomena. Slučajevi kroničnog hepatitisa C u akutnom stadiju kodirani su u potpoglavlju "Akutni kolecistitis s kroničnim kolecistitisom" - K81.2.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza kroničnog nekalculnog holecistitisa (HNCS) treba provesti s mnogim bolestima koje karakterizira:
- kronične boli u desnom gornjem kvadrantu trbuha, u epigastriju, blizu pupka, kao i kronične migracijske bolove u trbuhu i postprandijalne bolove različite lokalizacije;
- dispepsija (distenzija trbuha, podrigivanje, mučnina, nepravilna stolica);
- znakovi kršenja prolaza žuči;
- pozitivni simptom Murphyja;
- promjene u žučnom mjehuru otkrivene tijekom snimanja.
Bolest s kojom HNHC najčešće mora razlikovati:
- kronični calculous kolecistitis sa i bez opstrukcije;
- kolangitis;
- pogoršanje HNKH;
- hepatobilijarni tumori;
- kronični pankreatitis;
- gastritis i duodenitis;
- sindrom iritabilnog crijeva;
- unutarnja kila bez gangrene.
komplikacije
liječenje
Opće odredbe
Ne postoji dokazano konzervativno liječenje kroničnog nekalculnog kolecistitisa (HNC).
Cholecystectomy je jedini tretman s dokazanom dijagnozom.
Konzervativna terapija
1. Liječenje, uključujući dijetu i drugo, treba usmjeriti prema mogućem uzroku, ako ga ima, (vidi odjeljak "Etiologija i patogeneza"). Također, terapija može biti patogenetska, odnosno usmjerena na poboljšanje sastava žuči, smanjenje diskoordinacije žučnog mjehura i tako dalje.
2. Antibakterijska terapija i / ili antiparazitska terapija koristi se u slučajevima dokazane infekcije žuči, kao iu slučajevima pogoršanja HNKH.
3. Predloženi su mnogi alternativni režimi liječenja, ali nijedan od njih nije dokazao svoju učinkovitost.
kirurgija
Kolecistektomija je jedini tretman.
Budući da je u ovoj podkategoriji XNCC opisan izvan akutne faze, kirurgija se obično izvodi laparoskopski ambulantno.
Ako postoji sumnja u status pacijenta, može ga ostaviti u bolnici 2-3 dana.
Komplikacije laparoskopske intervencije procjenjuju se na 3: 1000 i najčešće su uobičajene za bilo koju operaciju (krvarenje, bol). Uz to, postoje specifične, karakteristične za laparoskopiju, komplikacije: hiperkapnija, acidoza.
Holecistitis - etiologija, patogeneza i liječenje
Kolecistitis je upala žučnog mjehura. Postoje akutni i kronični holecistitis.
Etiologija kolecistitisa:
Glavni uzroci upale žučnog mjehura su bakterijske infekcije i stazi žuči. Među bakterijama su E. coli, stafilokoki, streptokoki i drugi. Oni ulaze u žučni mjehur iz duodenuma, s krvlju i limfom iz akutnih ili kroničnih žarišta infekcije, na primjer, s karijesom, parodontnom bolesti, kroničnim tonzilitisom, otitisom, sinusitisom, adneksitisom itd.
Stagnacija žuči doprinosi razvoju kolecistitisa. Razlog stagnacije može biti žučnog diskinezija, prirođene deformacija izlaznog dijela žuč, smanjena Uređaj sfinktera regulacija neuroreflex, upala veliki dvanaesniku papile (Vater bradavica) prethodno dobivene kamenje premošćivanje cističnim i zajedničke žučnog kanala, tumori trbušne šupljine, trudnoća, sjedeći način života, itd.
Uz upalu žučnog mjehura, fizikalno-kemijska svojstva žuči, omjer žučnih kiselina i kolesterola su narušeni. Žuč postaje manje baktericidna. Mijenja pH (reakcija) žuči, uvjeti za formiranje žučnih kamenaca.
Vaskularni poremećaji u zidu žučnog mjehura dovode do upalnog procesa, posebice tijekom kapilarne toksikoze, periarteritis nodosa, torzije žučnog mjehura, hipertenzivnih kriza, aterosklerotske lezije trbušnih organa, uključujući žučnu kesicu.
Patogeneza kolecistitisa:
Kolecistitis se razvija kada u kamencu u žuči postoji kamenje koje traumatizira sluznicu dok se pomiče, što pomaže u održavanju upalnog procesa i ometa evakuaciju sadržaja žučnog mjehura.
Veliki kamenčići mogu dovesti do erozije i ulceracije sluznice žučnog mjehura, nakon čega slijedi stvaranje perifokalnih adhezija, deformacija žučnog mjehura i oštećenje žuči žučnog mjehura. Osim toga, kamenje je samo rezervoar kronične infekcije.
Uzrok kolecistitisa može biti i prodiranje žučnog mjehura u lumen kao posljedica pankreatobiliarnog refluksa (povratnog refluksa) enzima gušterače. Bolest se ubrzano odvija i prati razvoj peritonitisa žuči bez narušavanja integriteta zida žučnog mjehura.
Neki autori (M. Konchalovsky, R.A. Luria) smatraju moguću alergijsku prirodu kolecistitisa. U pojavi bolesti utvrđena je uloga lokalne alergije na stijenkama žučnog mjehura i alergijama na hranu.
Poraz bilijarnog trakta u parazitskim bolestima - giardijaza, amebijaza, opisthorchiasis, ascariasis - može pridonijeti nastanku bolesti ili održavanju upalnog procesa u žučnom mjehuru.
Akutni kolecistitis je češće računski, ali može biti i ne-kalkulusan. Kronični kolecistitis može biti samostalna bolest ili se može razviti kao komplikacija akutnog holecistitisa. Poput akutnog holecistitisa, to je kalkulusno i ne-kalkulusno, stoga su različite terapijske taktike za pacijente.
Akutni gnojni i difteritni kolecistitis:
Akutni kolecistitis karakterizira nespecifična upala. Može biti kataralna i destruktivna. Destruktivni kolecistitis se pak dijeli na gnojni, flegmonalni, flegmonalni i ulcerozni, difterijski i gangrenozni.
Akutni gnojni kolecistitis najčešće se razvija u prisustvu kamenja u žučnom mjehuru. Žučni mjehur je povećan, napet, serozna membrana je mutna, prekrivena fibrinskim plakom. U žuči se nalazi gnojna upalna tekućina, obojena žuči, ponekad pomiješana s krvlju. Akutni gnojni kolecistitis često se odvija kao upala pluća. Stijenka mjehura je zadebljana, postoje područja nekroze i taljenja tkiva. Sluznica je punokrvna, otečena, s krvarenjima, erozijama i ulceracijama. Ponekad upala uzima gnojni hemoragijski. Često se formiraju apscesi koji se otvaraju ili u lumen mjehura s nastankom čireva, ili u trbušnu šupljinu, a zatim se razvija peritonitis.
Difteritni kolecistitis karakterizira stvaranje mrtvih točkica na sluznici obloženoj fibrinom. Oni su u obliku prljavozelenih filmova, čije odbacivanje proizvodi duboke ulceracije. Ako se nekroza proteže do čitave debljine zida mjehura, tada se razvija gangrenozni kolecistitis. Može se pojaviti i kao posljedica primarne lezije krvnih žila, na primjer kod hipertenzije i periarteritis nodosa.
Kataralni i gnojni kronični holecistitis:
Kronični kolecistitis može biti kataralni i gnojni. U kataralnom obliku, stijenka žučnog mjehura je gusta, gusta, sklerotična, a sluznica se atrofira. Gnojni kolecistitis uključuje sve slojeve zida žučnog mjehura; nastaju abscesi - izvori novih pogoršanja kroničnog holecistitisa. Kada se bolest ponovi, postoji mnoštvo krvnih žila koje hrane stijenku žučnog mjehura i njegov edem. Sluznica je zadebljana, s polipoznim promjenama u određenim područjima i nastankom čireva. Potonji, ispunjeni granulacijama (vezivnim tkivom), oblikuju brusne promjene (deformacije). Ponekad se formiraju šiljci sa susjednim organima (periholecistitis).
Tijekom perforacije zida žučnog mjehura razvija se difuzni bilijarni peritonitis. Blokada cističnog kanala (kamen, tumor, itd.) Može dovesti do edema žučnog mjehura - ispunjen je "bijelim žučom" i napet. Intenziviranje infekcije može dovesti do empijema žučnog mjehura. Dugotrajno pronalaženje kamenja u žučnom mjehuru ponekad dovodi do oštećenja zida; zbog anatomske blizine s drugim organima moguće je prodiranje u njih.
Tako nastaju fistule s poprečnim debelim crijevom, duodenumom, trbuhom i sl. Kada je pogoršanje upalnog procesa moguće, mogu se pojaviti subhepatični i subfranični apscesi, a komunikacija s prednjom abdominalnom stijenkom može dovesti do pojave vanjske žučne fistule.
Refluks (obrnuto lijevanje) žuči u kanale gušterače dovodi do teškog holecistopankreatitisa - akutne hemoragične nekroze gušterače, toksičnog edema tkiva, s naknadnim prelaskom na fibrozu. Infekcija gušterače s limfnim protokom dovodi do kroničnog pankreatitisa.
Klinička slika akutnog holecistitisa:
Kliničke manifestacije akutnog holecistitisa, kako kalkulozne tako i ne-kalkulozne, karakteriziraju se kao pogoršanje kroničnog holecistitisa, koji se ponekad iznenada pojavljuje u pozadini normalnog zdravlja. Glavni simptom bolesti je bol koja nosi karakter jetrenih (žučnih) kolika. Kolike se pojavljuju iznenada u desnom hipohondriju, često noću i grčeve u prirodi s pomakom na desno donje dijete, desno rame i lopatice, desnu polovicu vrata i lica. Bol je povezana s konvulzivnim kontrakcijama mokraćnog mjehura uzrokovane opstrukcijom cističnog kanala kamenom, upalom, cicatricialnim promjenama, diskinezijom vrata mokraćnog mjehura. Bolovi su popraćeni mučninom i povraćanjem koje ne donose olakšanje, ponekad usporavanjem otkucaja srca i povećanjem temperature. Bolovi su toliko jaki da se pacijenti onesvijeste. Pomicanjem u lijevu polovicu prsnog koša, bol može dovesti do aritmija (kolecistokardijalni sindrom).
Napad bola s kolecistitisom može trajati od nekoliko sati do 1-2 tjedna. U početku su bolovi oštri, a njihov intenzitet se smanjuje, postaju konstantni i tupi. U slučaju akutnog holecistitisa na pozadini kroničnog holecistitisa, napadaj boli za nekoliko dana može prethoditi osjećaj težine u gornjem abdomenu, mučnina i nelagoda. Početku kolecistitisa prethodi greška u prehrani, fizičko i emocionalno preopterećenje.
Ovisno o prirodi upalnog procesa, tijek akutnog holecistitisa ima svoje osobine. Kataralni kolecistitis se razlikuje po benignom tijeku: bol brzo nestaje, temperatura se vraća u normalu, opće stanje se smanjuje. Ali on može ući u gnojni kolecistitis. Tada temperatura raste do 38-39 ° C, pojavljuju se slabost i simptomi opijenosti. Opće stanje je jako, bolno dugotrajno. Najteži oblik akutnog holecistitisa je gangrenozni kolecistitis. Lokalna bol može biti odsutna zbog nekrotičnog procesa u zidu žučnog mjehura. Intoksikacija i peritonealni fenomeni se povećavaju, hepatitis postaje sve akutniji.
Trajanje akutnog holecistitisa je od 2-3 tjedna do 2-3 mjeseca. Postoje slučajevi atipičnog tijeka, osobito u starijih osoba s akutnim kamularnim kolecistitisom.
Djeca obično imaju nekalculni kolecistitis. Povećava se jetra, nadutost i bolovi u trbuhu, simptomi iritacije peritoneja, opća intoksikacija.
Klinička slika kroničnog holecistitisa:
Gorčina u ustima jedan je od znakova početne faze kroničnog holecistitisa; tu je i osjećaj nelagode i umjerene boli u desnom hipohondriju. Intenzitet boli ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru i popratnoj diskineziji. Diskinezija hipotoničnog tipa daje bol stalnu i blagu, s diskinezijom hipertonskog tipa postoji oštra bol paroksizmalnog karaktera, nalik na žučnu koliku. Bolovi su pomaknuti u desnu lumbalnu regiju, desno rame i lopaticu.
Postoje poremećaji probave (podrigivanje, mučnina, povraćanje). Temperatura tijela je povišena.
Kronični holecistitis javlja se s povremenim egzacerbacijama i remisijama. Ovisno o karakteristikama tečaja, one emitiraju skriveni i ponavljajući oblik bolesti.
Dijagnostika i dijagnostika:
Akutni kolecistitis:
Dijagnoza se postavlja na temelju bolesnikovih pritužbi, inspekcijskih podataka i laboratorijskih ispitivanja. Istovremeno se otkrivaju uvjeti (neaktivnost) koja predisponira razvoj bolesti, pothranjenost, popratne bolesti probavnih organa, nasljedno opterećenje i trudnoća. Kada se trbušna palpacija određuje lokalnom boli u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Kera (povećana bol pri palpaciji tijekom udisanja), Murphy (pacijent ne može duboko udahnuti zbog boli pri ronjenju prstiju ispitivanog tijela ispod ruba obodnog luka) Ortner (bol se povećava lagano tapkanje po desnoj strani luka dlana duž desnog rebarnog luka), simptom phrenicus (bol pri pritiskanju na ključnu kost na vilici sternokleidomastoidnog mišića), itd. Broj leukocita se povećava u krvi, povećava se E. Od instrumentalnih metoda pregleda preporučuju se ultrazvučna dijagnostika i kompjutorska tomografija.
Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa provodi se s apendicitisom, perforiranim duodenalnim ulkusom (peptički ulkus), desnom stranom upalom pluća, upalom pluća, subfreničnim apscesom, infarktom miokarda.
Kronični kolecistitis:
Dijagnoza se postavlja na temelju anketnih podataka, kliničke slike, laboratorijskih podataka, metoda rendgenskih i instrumentalnih ispitivanja. Kod kroničnog kolecistitisa s bilestonom, žuč se ispituje kromatskim frakcijskim duodenalnim sondiranjem. Utvrđena je popratna hipotonička ili hipertonična diskinezija.
Jedna od pouzdanih metoda ispitivanja je radiološka. Izvršena je radiografska snimka desnog područja hipohondra, na kojem se mogu detektirati sjene radiopaque kamenja. Upotrebom ultrazvuka utvrđuje se stanje zida žučnog mjehura, prisutnost kamenja u njemu i kontraktilnost mjehura. Koristi se metoda radioizotopnih istraživanja, kao i kompjutorska tomografija jetre, žučnog mjehura i gušterače u bolesnika s žuticom. Bakteriološki pregled za zasađivanje uzima žuč iz različitih dijelova. Kod kroničnog kolecistitisa otkrivena je miješana kolibacilarna i koka mikroflora. Kako se upalni proces razvija u žuč, sadržaj kolinske kiseline, bilirubina, kompleksa lipoproteina se smanjuje, a indeks koletokolesterola se mijenja. U krvi, lagana leukocitoza, povećana ESR. Ako gušterača je uključen u upalni proces, onda amiloreja, creatorrhea, steatorrhea nalaze.
Diferencijalna dijagnoza provodi se s peptičkim ulkusom, kroničnim upalnim bolestima mokraćnog sustava i debelog crijeva. Peptični ulkus ima sezonske pogoršanja, a rendgenska i endoskopska ispitivanja daju drugačiju sliku. Kod kroničnih oboljenja mokraćnog sustava bol se pomiče u prepone i perineum, promatraju se disurični poremećaji (urinarni poremećaji) i promjene u urinu.
Liječenje gangrenoznog, flegmono akutnog holecistitisa:
Bolesnike s akutnim holecistitisom treba hospitalizirati u kirurškom odjelu. Kod gangrenoznog i flegmonosnog kolecistitisa, kao i kod peritonitisa, indicirana je hitna intervencija. Kod kataralnog kolecistitisa, kada je tijek bolesti relativno blag, indicirano je konzervativno liječenje. U bilo kojem obliku kolecistitisa, posteljine, gladi 1-2 dana, a zatim štedljive dijete - 4-6 puta dnevno u malim obrocima (kuhana riba i meso, omlet parnog proteina, kuhano povrće, nemasni sir, zobena kaša ili heljdina kaša, ukusi divlja ruža, crni ribiz, voćni sokovi, kuhane jabuke itd.). Od lijekova propisanih antibiotika širokog spektra, sulfonamida, spazmolitika, sedativa; s teškim bolovima prave perirefalnu novokainsku blokadu.
Ako je konzervativno liječenje bilo neučinkovito, a to je u 20% slučajeva (V.I. Pod, itd.) Ne daje pozitivan rezultat liječenja, onda pribjegavajte hitnoj kirurškoj intervenciji. Potreba za hitnim kirurškim zahvatom diktira stupanj upalnog procesa i njegova učestalost, kao i prisutnost prepreke odljevu žuči. Kašnjenje je pogoršanje bolesti.
Prije operacije provodi se intenzivna priprema pacijenta u smislu detoksikacije i antibakterijske terapije uvođenjem antispastičnih sredstava, korekcije ravnoteže vode i elektrolita te prevencije kolemičnog krvarenja. Anestezija - endotrahealna anestezija s relaksantima mišića. Opseg operacije - holecistektomija (uklanjanje žučnog mjehura) sa sveobuhvatnom studijom žučnih putova (holangiografija, holedohoskopija itd.). U ozbiljnom stanju pacijenta, kada kolecistektomija nije moguće izvesti, provodi se kolecistostomija ili kolecistolitotomija.
Stariji bolesnici čine 50% bolesnika s akutnim holecistitisom. Oni su češće uočeni destruktivni oblici kolecistitisa, koji se javljaju bez izraženih kliničkih manifestacija. Zbog visokog rizika od operacije na vrhuncu napada, starije osobe često uzimaju punkciju žučnog mjehura. Nakon uklanjanja tekućine, antibiotici širokog spektra i kortikosteroidi se ubrizgavaju u žučnu kesicu. Kod holedoholitijaze (osobito u prisutnosti kamena u velikoj duodenalnoj papili), koja je komplicirana opstruktivnom žuticom, indicirana je endoskopska papilotomija. Doprinosi dekompresiji bilijarnog trakta i oslobađanju kamenja iz zajedničkog žučnog kanala. Ako kamenje ostane u žučnom mjehuru ili žučnom kanalu, nakon što se proces povuče, nakon 2-3 tjedna, dok se pacijent ne otpusti iz bolnice, operira se zbog calculoznog kolecistitisa ili se operacija izvodi u "hladnom" razdoblju nakon 4-6 mjeseci; Ovaj je pristup poželjniji za prognozu.
Liječenje kroničnog nekalculoznog kolecistitisa:
Kronični calculous kolecistitis i komplicirani oblici kroničnog nekalculnog kolecistitisa liječe se kirurškim putem. Konzervativno liječenje nekomplikovanog nekalculnog kolecistitisa. Konzervativno liječenje je usmjereno na uklanjanje upalnog procesa, borbu protiv zastoja žuči i žučne diskinezije. Pacijenti su propisali štedljivu prehranu, antibiotike i sulfa lijekove 2-3 tjedna. Kada diskinezije hipotonična tipa prikazana holetsistokinetiki -, magnezij sulfat, Carlsbad sol, maslinovo ulje, gipofizin, sorbitol, ksilitol, itd tipu diskinezija hipertenzije koristi koleretik - Holagol, holosas, allohol i spazmolitici - atropina, Belladonna pripravci, but shpu, platifillin, itd. Kod mješovitih oblika diskinezije preporučuju se choleretic proizvodi biljnog podrijetla - izvarak kukuruzne svile, šipka itd.; sedativi - valerijana, gušterica, brom.
U slučaju uključivanja u proces gušterače, tretman se dopunjuje enzimskim preparatima. U prisutnosti alergijskih reakcija propisan difenhidramin, suprastin i drugi, imunološki deficit - levamisol. Duodenalno sondiranje, cijev bez cijevi, alkalne mineralne vode (Essentuki br. 17, Arzni, Batalinskaya, itd.) Djelotvorne su za diskineziju hipotoničnog tipa; Essentuki No 4, No 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - s hipertenzivnom diskinezijom. Propisani su fizioterapeutski postupci - dijatermija, UHF, ultrazvuk, blato, ozokerit, parafinski premazi na području žučnog mjehura, kupke radona i sumporovodika. U remisiji se pacijentima propisuje spa tretman (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk, itd.). Liječenje kroničnog holecistitisa je dugotrajno i provodi se pod liječničkim nadzorom.
Prevencija je usmjerena na štednju prehrane i suzbijanje adinamije i pretilosti, liječenje bolesti trbušnih organa, kao i pravodobno cjelovito i učinkovito liječenje akutnog holecistitisa. Prevencija kroničnog holecistitisa temelji se na načinu života: prehrani, borbi protiv pretilosti i konstipacije, adinamiji i bolestima trbušnih organa.
kolecistitis
Kolecistitis - različiti oblici upalnih žučnih mjehura u etiologiji, tijeku i kliničkim manifestacijama. U pratnji boli u desnoj hipohondriji, koja se širi na desnu ruku i ključnu kost, mučninu, povraćanje, proljev, nadutost. Simptomi se javljaju na pozadini emocionalnog stresa, pogrešaka u prehrani, zlouporabe alkohola. Dijagnoza se temelji na fizikalnom pregledu, ultrazvuku žučnog mjehura, kolecistokolangiografiji, duodenalnom sondiranju, biokemijskoj i općoj analizi krvi. Liječenje uključuje dijetalnu terapiju, fizioterapiju, imenovanje analgetika, antispazmodika, choleretic droge. Prema svjedočenju obaviti cholecystectomy.
kolecistitis
Kolecistitis je upalna bolest žučnog mjehura, koja se kombinira s motoričko-toničkom disfunkcijom bilijarnog sustava. U 60-95% bolesnika bolest je povezana s prisutnošću žučnih kamenaca. Cholecistitis je najčešća patologija trbušnih organa, što čini 10-12% ukupnog broja bolesti u ovoj skupini. Upala organa otkrivena je u ljudi svih dobnih skupina, a pacijenti srednjih godina (40-60 godina) češće pate. Bolest je 3-5 puta veću vjerojatnost da utječu na žensko. Za djecu i adolescente išijas je oblik patologije, dok u odrasloj populaciji prevladava calculozni holecistitis. Pogotovo se bolest dijagnosticira u civiliziranim zemljama, zbog osobitosti prehrambenog ponašanja i načina života.
Uzroci kolecistitisa
Od velike važnosti u razvoju patologije je stagnacija žuči i infekcija u žučnom mjehuru. Patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u organ putem hematogenih i limfogenih iz drugih žarišta kronične infekcije (parodontne bolesti, otitisa itd.) Ili kontaktom iz crijeva. Patogenu mikrofloru češće predstavljaju bakterije (stafilokoki, Escherichia coli, streptokoki), rjeđe virusi (hepatotropni virusi C, B), protozoe (Giardia), paraziti (ascaris). Kršenje uporabe žuči iz žučnog mjehura događa se u sljedećim uvjetima:
- Žučni kamenac. Holecistitis na pozadini JCB javlja se u 85-90% slučajeva. Concrementi u žučnom mjehuru uzrokuju zastoj žuči. Oni blokiraju lumen otvora, traumatiziraju sluznicu, uzrokuju ulceracije i adhezije, podržavajući proces upale.
- Diskinezija bilijarnog trakta. Razvoj patologije doprinosi funkcionalnom oštećenju pokretljivosti i tonusa bilijarnog sustava. Motorno-tonička disfunkcija dovodi do nedovoljnog pražnjenja organa, formiranja kamena, pojave upale u žučnom mjehuru i kanalima, izaziva kolestazu.
- Kongenitalne anomalije. Rizik od kolecistitisa se povećava s prirođenim zakrivljenjem, ožiljcima i suženjem organa, udvostručavanjem ili sužavanjem mjehura i kanala. Gornja stanja izazivaju kršenje drenažne funkcije žučnog mjehura, stagnaciju žuči.
- Druge bolesti bilijarnog sustava. Na pojavu holecistitisa utječu tumori, ciste žučnog mjehura i žučnih kanala, disfunkcija sustava žučnih sustava (Oddijeva sfinkter, Lutkens), Mirizzi sindrom. Ova stanja mogu uzrokovati deformaciju mjehura, kompresiju kanala i stvaranje zastoja žuči.
Osim glavnih etioloških čimbenika, postoje brojni uvjeti, čija prisutnost povećava vjerojatnost pojave simptoma kolecistitisa, što utječe i na iskorištenje žuči i na promjenu u kvalitativnom sastavu. Ova stanja uključuju disholiju (poremećaj normalnog sastava i konzistentnost žuči žučne kese), hormonalne promjene tijekom trudnoće i menopauza. Razvoj enzimatskog kolecistitisa doprinosi redovitom ubrizgavanju enzima gušterače u šupljinu mokraćnog mjehura (pankreatobiliarni refluks). Holecistitis se često javlja na pozadini pothranjenosti, zlouporabe alkohola, pušenja, adinamije, sjedilačkog rada, nasljedne dislipidemije.
patogeneza
Glavna patogenetska veza kolecistitisa smatra se stazom cistične žuči. Zbog diskinezije žučnih puteva, opstrukcije žučnog kanala, smanjuje se barijerna funkcija epitela sluznice mjehura i otpornost njegovog zida na djelovanje patogene flore. Kongestivna žuč postaje povoljno mjesto za uzgoj mikroba koji stvaraju toksine i potiču migraciju tvari sličnih histaminu na izvor upale. Kada je kataralni kolecistitis u sloju sluznice pojavljuje se oteklina, zadebljanje zida tijela zbog infiltracije njegovih makrofaga i leukocita.
Progresija patološkog procesa dovodi do širenja upale u submukoznim i mišićnim slojevima. Kontrakcijski kapacitet organa se smanjuje do pareze, njegova drenažna funkcija se još više pogoršava. U inficiranoj žuči pojavljuje se mješavina gnoja, fibrina, sluzi. Prijelaz upalnog procesa u susjedna tkiva pridonosi nastanku perivaskularnog apscesa, a nastajanje gnojnog eksudata dovodi do razvoja flegmonosnog kolecistitisa. Kao posljedica poremećaja cirkulacije pojavljuju se žarišta krvarenja u zidu organa, pojavljuju se područja ishemije, a zatim nekroza. Ove promjene karakteristične su za gangrenozni kolecistitis.
klasifikacija
U gastroenterologiji postoji nekoliko klasifikacija bolesti, od kojih je svaka od velike važnosti, daje stručnjacima priliku da ove ili druge kliničke manifestacije pripišu određenoj vrsti bolesti i odaberu racionalnu strategiju liječenja. S obzirom na etiologiju, razlikuju se dvije vrste kolecistitisa:
- Calculous. Concretions se nalaze u tjelesnoj šupljini. Calculous kolecistitis čini do 90% svih slučajeva bolesti. Može biti popraćena intenzivnom simptomatologijom s napadima bilijarnih kolika, ili dugo vremena biti asimptomatska.
- Non-calculous (stoneless). To je 10% svih kolecistitisa. Karakterizira ga odsutnost kamena u lumenu organa, povoljan tijek i rijetke egzacerbacije, obično povezane s prehrambenim pogreškama.
Ovisno o težini simptoma i vrsti upalnih i destruktivnih promjena, kolecistitis može biti:
- Sharp. U pratnji ozbiljnih znakova upale s nasilnim nastupom, živopisnih simptoma i simptoma opijenosti. Bol je obično intenzivna, valovita po prirodi.
- Kronična. Pojavljuje se postupnim polaganim tijelom bez izraženih simptoma. Bolni sindrom može biti odsutan ili ima mutnu prirodu niskog intenziteta.
Prema težini kliničkih manifestacija razlikuju se sljedeći oblici bolesti:
- Jednostavno. Karakterizira ga sindrom boli niskog intenziteta koji traje 10-20 minuta i koji se sam zaustavlja. Rijetko se otkrivaju probavni poremećaji. Egzacerbacija se javlja 1-2 puta godišnje, ne traje više od 2 tjedna. Funkcija drugih organa (jetre, gušterače) se ne mijenja.
- Umjerena ozbiljnost. Bol otporna na teške dispeptičke poremećaje. Egzacerbacije se razvijaju češće 3 puta godišnje, što traje više od 3-4 tjedna. Postoje promjene u jetri (povećana ALT, AST, bilirubin).
- Teški. U pratnji izraženih bolova i dispeptičkih sindroma. Egzacerbacije su česte (obično jednom mjesečno), produžene (više od 4 tjedna). Konzervativno liječenje ne osigurava značajno poboljšanje zdravlja. Smanjena je funkcija susjednih organa (hepatitis, pankreatitis).
Razlikuju se po prirodi protoka upalno-destruktivnog procesa:
- Ponavljajući tečaj. Pojavljuju se razdoblja pogoršanja i potpune remisije, tijekom kojih nema manifestacija kolecistitisa.
- Monotoni protok. Tipičan simptom je nedostatak remisije. Bolesnici se žale na stalnu bol, nelagodu u desnom abdomenu, uzrujanu stolicu, mučninu.
- Povremeni protok. U pozadini stalnih blagih manifestacija kolecistitisa, povremeno se javljaju egzacerbacije različite težine s simptomima intoksikacije i žučnih kolika.
Simptomi kolecistitisa
Kliničke manifestacije ovise o prirodi upale, prisutnosti ili odsutnosti betona. Kronični holecistitis javlja se češće akutno i obično ima valoviti tijek. U razdoblju pogoršanja, u obliku kamenca i kamenca, u desnom abdomenu javlja se paroksizmalna bol različitog intenziteta, koja zrači u desno rame, lopatica, ključnu kost. Bol je posljedica nezdrave prehrane, teških fizičkih napora, teškog stresa. Bolni sindrom često je praćen vegetativno-vaskularnim poremećajima: slabost, znojenje, nesanica, stanja nalik neurozama. Osim boli dolazi do mučnine, povraćanja s dodatkom žuči, slabe stolice, nadutosti.
Pacijenti primjećuju porast tjelesne temperature na febrilne vrijednosti, zimicu, osjećaj gorčine u ustima ili podrigivanje gorko. U teškim slučajevima otkriveni su simptomi opijenosti: tahikardija, kratkoća daha, hipotenzija. Prilikom računanja na pozadini trajne kolestaze uočena je žutost kože i bjeloočnice, pruritus. U fazi remisije, simptomi su odsutni, ponekad se javlja nelagodnost i težina u predjelu desnog hipohondrija, uznemirena stolica i mučnina. Povremeno se može pojaviti kolecistokardni sindrom, kojeg karakterizira bol iza sternuma, tahikardija i poremećaji ritma.
Rijetko se dijagnosticira akutni kolecistitis bez kamenja, koji se javlja kao povremena bol u hipohondriji desno nakon prejedanja, pijenja alkoholnih pića. Ovaj oblik bolesti često se javlja bez probavnih smetnji i komplikacija. Kod akutne kalkulozne forme prevladavaju simptomi kolestaze (bol, pruritus, žutost, gorak okus u ustima).
komplikacije
Uz dugotrajni tijek može doći do prijelaza upale u obližnje organe i tkiva s razvojem kolangitisa, upale pluća, pankreatitisa, upale pluća. Nedostatak liječenja ili kasno dijagnosticiranje flegmonog oblika bolesti dovodi do empijema žučnog mjehura. Prijelaz gnojno-upalnog procesa u obližnje tkivo popraćen je stvaranjem paravesikalnog apscesa. Kada perforacija organskog zida s kamencem ili gnojnim spajanjem tkiva dolazi do protoka žuči u trbušnu šupljinu dolazi do razvoja difuznog peritonitisa, koji u odsustvu hitnih mjera može završiti smrću. Kada bakterija uđe u krvotok, javlja se sepsa.
dijagnostika
Glavna poteškoća u potvrđivanju dijagnoze je definicija vrste i prirode bolesti. Prvi stupanj dijagnoze je konzultacija gastroenterologa. Stručnjak, na temelju pritužbi, proučavanja povijesti bolesti, provođenja fizičkog pregleda, može uspostaviti preliminarnu dijagnozu. Na pregledu se otkrivaju pozitivni simptomi Murphyja, Kera, Mussi, Ortner-Grekova. Za određivanje vrste i težine bolesti provode se sljedeći pregledi:
- Ultrazvuk žučnog mjehura. To je glavna dijagnostička metoda, omogućuje vam da postavite veličinu i oblik tijela, njegovu debljinu zida, kontraktilnu funkciju, prisutnost kamenja. U bolesnika s kroničnim kolecistitisom vizualiziraju se zadebljane sklerotične stijenke deformiranog žučnog mjehura.
- Frakcijsko duodenalno sondiranje. Tijekom postupka prikupljaju se tri dijela žuči (A, B, C) za mikroskopsko ispitivanje. Pomoću ove metode možete procijeniti pokretljivost, boju i konzistenciju žuči. Kako bi se otkrio patogen koji je uzrokovao bakterijsku upalu, odrediti osjetljivost flore na antibiotike.
- Cholecystocholangiography. Omogućuje dobivanje informacija o radu žučnog mjehura, bilijarnog trakta u dinamici. Pomoću metode kontrasta rendgenskim zrakama otkriva se povreda motoričke funkcije bilijarnog sustava, kamenca i deformiteta organa.
- Laboratorijski test krvi. U akutnom razdoblju u OVK otkrivena je neutrofilna leukocitoza, ubrzana brzina sedimentacije eritrocita. U biokemijskoj analizi krvi dolazi do povećanja razine ALT, AST, kolesterolemije, bilirubinemije itd.
U sumnjivim slučajevima, radi proučavanja rada bilijarnog trakta, dodatno se provode hepatobilijarna scintigrafija, FGDS, MSCT žučnog mjehura i dijagnostička laparoskopija. Diferencijalna dijagnoza kolecistitisa provodi se s akutnim bolestima popraćenim bolnim sindromom (akutni pankreatitis, upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu i 12 ulkusova dvanaesnika). Klinika kolecistitisa treba razlikovati od napada bubrežne kolike, akutnog pijelonefritisa i desne strane pneumonije.
Liječenje kolecistitisa
Temelj liječenja akutnog i kroničnog nekalculnog kolecistitisa je složena terapija lijekovima i dijetama. Uz često ponavljajuće kalkulozne oblike bolesti ili uz prijetnju komplikacija, pribjegavaju kirurškoj intervenciji na žučnom mjehuru. Prepoznati su glavni pravci u liječenju kolecistitisa:
- Dijetalna terapija. Prehrana je indicirana u svim fazama bolesti. Preporučuje se frakcijska hrana 5-6 puta dnevno u kuhanom, pirjanom i pečenom obliku. Izbjegavajte duge pauze između obroka (više od 4-6 sati). Pacijentima se savjetuje da isključe alkohol, grah, gljive, masno meso, majonezu, kolače.
- Terapija lijekovima. Kod akutnog holecistitisa, lijekova protiv bolova propisani su antispazmodični lijekovi. Kada se u žuči otkriju patogene bakterije, koriste se antibakterijska sredstva na temelju vrste patogena. Tijekom remisije koriste se choleretic lijekovi koji stimuliraju stvaranje žuči (choleretics) i poboljšavaju protok žuči iz tijela (kolekinetika).
- Fizioterapija. Preporučuje se u svim fazama bolesti u svrhu anestezije, smanjujući znakove upale, obnavljajući tonus žučnog mjehura. Kod kolecistitisa propisane inductothermy, UHF, elektroforeza.
Uklanjanje žučnog mjehura provodi se zapostavljenim kolecistitisom, neučinkovitošću konzervativnih metoda liječenja, kalculnim oblikom bolesti. Dvije tehnike uklanjanja organa pronašle su široku primjenu: otvorenu i laparoskopsku kolecistektomiju. Otvorena operacija se izvodi s kompliciranim oblicima, prisutnošću opstruktivne žutice i pretilosti. Video laparoskopska holecistektomija moderna je tehnika niskog učinka, čija uporaba smanjuje rizik od postoperativnih komplikacija, skraćuje razdoblje rehabilitacije. U prisustvu kamenja moguće je nehirurško lomljenje kamenja uporabom ekstrakorporalne litotripsije udarnog vala.
Prognoza i prevencija
Prognoza bolesti ovisi o ozbiljnosti kolecistitisa, pravovremenoj dijagnozi i pravilnom liječenju. Uz redovite lijekove, prehranu i kontrolu egzacerbacija, prognoza je povoljna. Razvoj komplikacija (celulitis, kolangitis) značajno pogoršava prognozu bolesti, može uzrokovati ozbiljne posljedice (peritonitis, sepsa). Da bi se spriječila egzacerbacija, treba se pridržavati načela racionalne prehrane, eliminirati alkoholna pića, održavati aktivan način života i reorganizirati žarišta upale (antritis, tonzilitis). Bolesnicima s kroničnim holecistitisom preporučuje se ultrazvučno snimanje hepatobilijarnog sustava godišnje.