Kronični nekalculni kolecistitis

Kronični ne-kalkulusni (holecistitis) je kronična polietološka upalna bolest žučnog mjehura, kombinirana s motoričko-toničkim poremećajima (diskinezija) bilijarnog trakta i promjenama fizikalno-kemijskih svojstava i biokemijskog sastava žuči (discholia). Trajanje bolesti je više od 6 mjeseci.

Kronični bez kamenca kolecistitis (HBH) je raširena bolest žučnog sustava, javlja se s učestalošću od 6-7 slučajeva na 1000 stanovnika. Žene pate od HBH 3-4 puta češće od muškaraca.

Bakterijska infekcija je jedan od najvažnijih etioloških čimbenika za HBH. Izvori zaraze mogu biti bolesti nazofarinksa i paranazalnih sinusa (kronični tonzilitis, sinusitis); usne šupljine (stomatitis, gingivitis, parodontna bolest);

urinarni sustavi (cistitis, pijelonefritis); reproduktivni sustav (prostatitis, uretritis); ginekološke bolesti (adneksitis, endometritis); infektivna bolest crijeva; virusno oštećenje jetre.

Infekcija ulazi u žučnu kesu na tri načina:

• hematogeni (iz velikog kruga cirkulacije krvi duž jetrene arterije, iz kojega polazi cistična arterija);

• uzlazno (iz crijeva); prodiranje infekcije na taj način promovira sfinkter Oddijevog nedostatka, gastrična hiperkretija, maldigestion i sindrom malabsorpcije)

• limfogene (kroz limfne puteve iz crijeva, genitalnih, jetrenih i intrahepatičnih putova).

Najčešći uzročnici koji uzrokuju kronični kolecistitis su Escherichia coli i enterococcus (uglavnom u uzlaznom putu infekcije žučnog mjehura); stafilokoke i streptokoke (s hematogenim i limfnim putovima infekcije); vrlo rijetko proteus, dugovječan tifus i paratifus, kvasac. U 10% slučajeva kronični kolecistitis uzrokuju virusi hepatitisa B i C, o čemu svjedoče klinička opažanja i morfološki podaci o žučnom mjehuru koji potvrđuju mogućnost razvoja kroničnog holecistitisa nakon akutnog virusnog hepatitisa B i C (SD Podymova, 1984). Vrlo često uzrok HBH je miješanje mikroflore u žučnu kesicu.

Parazitska invazija Ya.S. Zimmerman (1992) ukazuje na moguću ulogu opisthorhoze u razvoju HBH. Opisthorchosis može utjecati i na žučno i jetreno tkivo s razvojem intrahepatične mučnine kolestaze i reaktivne upale. U rijetkim je slučajevima uzrok HBH ascariasis.

Još uvijek nema konsenzusa o ulozi lamblie u razvoju HBH. A. Myasnikov, N.L. Dehkan-Khodjaev smatrao je da je lambliasis mogući uzrok HBH. F. I. Komarov (1976) smatra da je lambly nosač bolest koja se javlja na subkliničkoj razini. Giardia može uzrokovati smanjenje tjelesne obrane, funkcionalno oštećenje žučnih kanala, 4-5 puta povećati patogena svojstva bakterije Escherichia coli. Mnogi istraživači vjeruju da je uloga Giardie u etiologiji kroničnog holecistitisa upitna, budući da Giardia u žuči ne može trajati dugo, oni umiru. Moguće je da Giardia, pronađena u cističnoj i jetrenoj žuči, potječe iz duodenuma. Ya. S. Zimmerman (1992) smatra da Giardia cholecystitis ne postoji. Uvjeravanje morfoloških podataka o prodoru Giardije u zid žučnog mjehura nije, a to je glavni argument protiv Giardia cholecystitisa.

Ali to ne znači da Giardia ne igra apsolutno nikakvu ulogu u razvoju HBH. Vjerojatno je ispravnije pretpostaviti da Giardia doprinosi razvoju kroničnog holecistitisa.

Duodenobilijarni refluks se razvija u kroničnoj zastoju dvanaesnika s povišenim tlakom u dvanaestopalačnom crijevu 12, nedostatku Oddijeve sfinktera, kroničnom pankreatitisu. S razvojem duodenobilijarnog refluksa, duodenalni sadržaj se baca s aktiviranim enzima pankreasa, što dovodi do razvoja nebakterijskog "enzimskog", "kemijskog" kolecistitisa (TV Schaak, 1974).

Osim toga, duodenobilijarni refluks pridonosi stagnaciji žuči i prodiranju infekcije u žučnu kesicu.

Poznato je da hrana i bakterijski alergeni mogu uzrokovati razvoj kroničnog holecistitisa, o čemu svjedoči morfološko otkrivanje znakova upale i eozinofila u zidu žučnog mjehura u odsutnosti bakterijske infekcije (toksično-alergijski kolecistitis).

Kronične upalne bolesti probavnog sustava

Kronični hepatitis, ciroza jetre, kronične bolesti crijeva, gušterača su često komplicirane razvojem kroničnog holecistitisa, jer doprinose, prvo, prodiranju infekcije žučnog mjehura, drugo, uključivanju patogenetskih čimbenika kroničnog holecistitisa (vidi kasnije). Osobito su važne bolesti kolodokoduodenopankreatičke zone.

Prije prijenosa akutnog holecistitisa u nekim slučajevima može doći do razvoja kroničnog holecistitisa.

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju kroničnog holecistitisa:

1. Stagnacija žuči, koja može biti posljedica:

• žučne diskinezije, prije svega, hipomotorno-hipotonična varijanta;

• pretilost i trudnoća (u tim se uvjetima povećava intraabdominalni tlak i izlazi žuči iz žučnog mjehura);

• psiho-emocionalne stresne situacije (s razvojem žučne diskinezije);

• kršenje prehrane (prehrana doprinosi pražnjenju žučnog mjehura, rijetki obroci predisponiraju stagnaciju žuči u mjehuru); zlouporaba masne i pržene hrane uzrokuje grčeve sfinktera Oddija i Lutkensa te hipertenzivnu diskineziju žučnog trakta;

• odsutnost ili nedovoljan sadržaj u hrani biljnih vlakana (gruba vlakna), za koja je poznato da doprinose razrjeđivanju žuči i pražnjenju žučnog mjehura;

• kongenitalne anomalije žučnog mjehura.

2. Refleksni utjecaji abdominalnih organa tijekom razvoja upalnog procesa (kronični pankreatitis, kolitis, gastritis, peptički ulkus, itd.). To dovodi do razvoja žučne diskinezije i zastoja žuči u žučnom mjehuru.

3. Intestinalna disbioza. Kada crijevna disbioza stvara povoljne uvjete za prodiranje infekcije u uzlazni put u žučnu kesicu.

4. Metabolički poremećaji koji doprinose promjenama fizikalno-kemijskih svojstava i sastava žuči (pretilost, dijabetes, hiperlipoproteinemija, giht, itd.).

5. Nasljedno opterećenje u odnosu na kronični kolecistitis.

Mikroflora u žučnom mjehuru nalazi se u kroničnom kolecistitisu u samo 33-35% slučajeva. U većini slučajeva (50-70%), cistična žuč je sterilna kod kroničnog holecistitisa. To se objašnjava činjenicom da žuč ima bakteriostatička svojstva (samo se tifusni bacil može normalno razviti u žuči), kao i baktericidna sposobnost jetre (s normalno funkcionirajućim tkivom jetre, mikrobi koji su ušli u jetru hematogenim ili limfogenim sredstvima). Prisutnost bakterija u žučnoj kesi još nije apsolutni dokaz njihove uloge u etiologiji kroničnog holecistitisa (moguća je jednostavna bakteriokohola (A.M. Nogaller, 1979)).,

Prema tome, samo prodiranje infekcije u žučnu kesicu za razvoj kroničnog holecistitisa nije dovoljno. Mikrobna upala žučnog mjehura razvija se samo kada se infekcija žuči pojavi na pozadini stagnacije žuči, promjene u njenim svojstvima (discholia), poremećaj zida žučnog mjehura i smanjenje zaštitnih svojstava imuniteta.

Na temelju navedenog, glavni patogenetski čimbenici kroničnog holecistitisa mogu se smatrati sljedećim:

Neurostrofične promjene u zidu žučnog mjehura

Razvoj neurodistrofnih promjena u zidu žučnog mjehura potiče žučna diskinezija, koja prati gotovo svaki slučaj kroničnog holecistitisa. Prema S. S. Zimmerman (1992), morfološke promjene u njenom zidu javljaju se već za vrijeme diskinezije žučnog mjehura: najprije receptorski aparat živčanih stanica i sami neuroni, zatim sluznica i mišićni sloj žučnog mjehura, odnosno slika neurogene distrofije. S druge strane, neurogene distrofične promjene, s jedne strane, čine osnovu za razvoj "aseptičke upale", as druge strane stvaraju povoljne uvjete za prodiranje u zid infekcije mjehura i razvoj infektivne upale.

Neuroendokrini poremećaji uključuju poremećaje autonomnog živčanog sustava i endokrinog sustava, uključujući gastrointestinalni sustav. Ti poremećaji, s jedne strane, uzrokuju razvoj diskinezije bilijarnog sustava, as druge - doprinose stagnaciji žuči i distrofičkim promjenama zida žučnog mjehura.

U fiziološkim uvjetima, simpatička i parasimpatička inervacija ima sinergistički učinak na motoričku funkciju žučnog mjehura, što pogoduje protok žuči iz žučnog mjehura u crijevo.

Povećanje tonusa vagusnog živca dovodi do spastične kontrakcije žučnog mjehura, do opuštanja s Odsijevog sfinktera, tj. Do pražnjenja žučnog mjehura. Simpatički živčani sustav uzrokuje opuštanje žučnog mjehura i povećava tonus Oddijevog sfinktera, što dovodi do nakupljanja žuči u mjehuru.

Uz disfunkciju autonomnog živčanog sustava, krši se princip sinergizma, razvija se diskinezija žučne kese, a otežava protok žuči. Hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava doprinosi razvoju hipotoničnog, a hipertonusa vagusnog živca - hipertonske diskinezije žučnog mjehura.

Smanjenje i pražnjenje žučnog mjehura također se provodi uz pomoć freničnog živca.

Važnu ulogu u regulaciji motoričke funkcije žučnog mjehura ima endokrini sustav, osobito gastrointestinalni sustav (Tablica 67).

Učinak hormona na motornu funkciju mjehura

I. Kolecistokinin urokolcistokinin Gastrin Glukagon inzulin

II. Neurotensin Vasoaktivni polipeptid crijevnog enpefalina Angiotenzin hormoni štitnjače Antiholecistokinin *

Stimulirajte kontrakcije žučnog mjehura, opustite sfinkter Oddija, pospješite pražnjenje žučnog mjehura. Opustite žučnu kesicu, povećajte tonus sfinktera Oddija, spriječite pražnjenje žučnog mjehura.

* Napomena: antiholecistokinin nastaje u sluznici žučnog mjehura i cističnog kanala.

Iz tablice je vidljivo da prevalencija djelovanja hormona I. skupine može uzrokovati razvoj hipertenzivnog tipa diskinezije, a visoka aktivnost hormona II. I niske skupine I uzrokuje razvoj hipotoničnog tipa diskinezije žučnog mjehura. Kršenje funkcija štitne žlijezde 1, nadbubrežne žlijezde, spolnih žlijezda također igra određenu ulogu u nastanku diskinezije žučnih izlučujućih putova.

Zagušenje i diskolijski žuč

Biliarna diskinezija pretežno hipomotornog tipa, kronični poremećaj duodenalne permeabilnosti i duodenalne hipertenzije, kao i drugi čimbenici navedeni u dijelu "Etiologija", dovodi do zastoja žuči, što je od velikog patogenetskog značaja. Stagnacijom žuči smanjuju se njena bakteriostatička svojstva i stabilnost sluznice žučnog mjehura na patogenu floru, pogoršavaju se neurodistrofne promjene u zidu žučnog mjehura što smanjuje njegovu otpornost. Kod kroničnog holecistitisa mijenjaju se i fizikalno-kemijska svojstva žuči i njenog sastava (diskolij): poremećena je koloidna ravnoteža žuči u mokraćnom mjehuru, smanjuje se sadržaj fosfolipida, lipidnog kompleksa, proteina, žučnih kiselina, povećava se sadržaj bilirubina, mijenja se pH.

Ove promjene pridonose održavanju upalnog procesa u žučnom mjehuru i predisponiraju formiranje kamena.

Poremećaj zida žučnog mjehura

U patogenezi kroničnog holecistitisa veliku ulogu igraju čimbenici koji mijenjaju stanje zida žučnog mjehura:

• oslabljena opskrba krvlju hipertenzije, ateroskleroze abdominalnih žila, nodularni periarteritis i drugi sustavni vaskulitis;

• dugotrajna iritacija stijenki žučnog mjehura vrlo kondenziranom i fizički i kemijski modificiranom žuči (V. A. Galkin, 1986);

• edem seroznog zida zbog utjecaja toksina, tvari nalik histaminu nastalih u upalnim i infektivnim žarištima.

Ovi faktori smanjuju otpornost zida žučnog mjehura, doprinose uvođenju infekcije i razvoju upalnog procesa.

Alergijske i imuno-upalne reakcije

Alergijski čimbenik i imunološko-upalne reakcije igraju veliku ulogu u održavanju i napredovanju upalnog procesa u žučnom mjehuru. Alergijski čimbenici su bakterijski i prehrambeni alergeni u početnim stadijima bolesti. Uključivanje alergijske komponente, oslobađanje histamina i drugih medijatora alergijske reakcije uzrokuje serozni edem i neinfektivnu upalu zida žučnog mjehura. Nakon toga, ne-mikrobna ("aseptična") upala se održava autoimunim procesima koji se razvijaju kao rezultat ponovljenih oštećenja zida žučnog mjehura. Nakon toga se razvija specifična i nespecifična senzibilizacija, stvara se patogenetski začarani krug: upala žučnog mjehura potiče mikrobne antigene i antigene tvari koje ulaze u krvotok samog mjehura, a na stijenkama mokraćnog mjehura razvijaju se imunološke i autoimune reakcije koje pojačavaju i podupiru upalu.

Patološki pregled žučnog mjehura otkriva sljedeće promjene u kroničnom holecistitisu: oticanje i različita težina leukocitne infiltracije sluznice i preostalih slojeva zidova; zadebljanje, skleroza, zaptivanje zidova; u slučaju dugotrajnog kroničnog holecistitisa, zadebljanja i skleroze zida žučnog mjehura dolazi do pojave mjehurića mjehurića, razvoja periholecistitisa, značajno je smanjena njegova kontraktilna funkcija.

Najčešće se kod kroničnog holecistitisa uočava kataralna upala, ali s izraženom upalom, flegmonskim i vrlo rijetkim gangrenoznim procesom. Dugotrajna trenutna upala može dovesti do poremećaja izlučivanja žuči (posebice kod cervikalnog holecistitisa) i stvaranja "upalnih prometnih gužvi", koje mogu uzrokovati čak i vodenicu žučnog mjehura.

Kronični holecistitis može dovesti do razvoja sekundarnog (reaktivnog) kroničnog hepatitisa (staro ime je kronični holecistopatija), kolangitisa, pankreatitisa, gastritisa, duodenitisa. Kronični kamenac bez kamenca stvara preduvjete za razvoj žučnih kamenaca.

Patogeneza kroničnog holecistitisa prema Ya.Vitebsky

Osnova za razvoj kroničnog holecistitisa i diskinezije žučnog sustava je kronično kršenje duodenalne prohodnosti (CNDP). Hiper motorna diskinezija razvija se s kompenziranim oblikom CKDP-a, ovaj tip diskinezije omogućuje prevladavanje prepreke za protok žuči u obliku visokog tlaka u dvanaestopalačnom crijevu na CKDP. Hypomotor diskinezija razvija se s dekompenziranim oblikom CKDP.

Bolesnici s HNDP imaju insuficijenciju piloralnog ventila i veliku duodenalnu bradavicu, što dovodi do refluksa duodenalnog sadržaja u bilijarnom traktu, infekcije žuči i razvoja bakterijskog holecistitisa. Tijekom refluksa duodenalnog sadržaja u bilijarnom traktu, enterokinaza crijevnog soka aktivira tripsinogen, sok gušterače s aktivnim tripsinom baca se u žučnu cjevčicu i razvija se enzimski kolecistitis.

Ne postoji opće prihvaćena klasifikacija kroničnog holecistitisa. Najmodernija i najsveobuhvatnija je klasifikacija Ya S. Zimmermana (1992).

Akutni i kronični holecistitis

Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa, prijelaz u kroničnu. Čimbenici kršenja odljeva žuči iz mjehura, njegova stagnacija i promjene u fizikalno-kemijskim svojstvima. Uzroci nastanka kamena u unutarnjim organima. Humoralni mehanizam dvanaesnika.

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac.

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u studiranju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://allbest.ru

Kolecistitis je upala žučnog mjehura. Postoje akutni i kronični holecistitis.

Akutni kolecistitis je jedna od najčešćih kirurških bolesti i nalazi se na drugom mjestu po učestalosti nakon upale slijepog crijeva.

Problem akutnog holecistitisa tijekom posljednja tri desetljeća važan je i zbog širokog širenja bolesti i zbog prisutnosti mnogih kontroverznih pitanja. U današnje vrijeme može se primijetiti značajan napredak: stopa smrtnosti tijekom kirurškog liječenja je smanjena.

Pogotovo mnogo neslaganja oko vremena intervencije. Odgovor na ovo pitanje na mnogo načina određuje instalacija koju je formulirao B. A. Petrova: hitna ili hitna operacija na vrhuncu napada opasnija je od planirane, nakon slijeganja akutnih pojava.

Etiologija i patogeneza

Pojava akutnog holecistitisa povezana je s djelovanjem ne jednog, više etioloških čimbenika, ali vodeću ulogu u njegovoj pojavi pripada infekciji. Infekcija prodire u žučnu kesicu na tri načina: hematogeni, enterogeni i limfogeni.

Na hematogenom putu infekcija ulazi u žučnu kesicu iz opće cirkulacije kroz sustav zajedničke hepatične arterije ili iz intestinalnog trakta kroz portalnu venu dalje u jetru.

Samo uz smanjenje fagocitne aktivnosti jetre, mikrobi prolaze kroz stanične membrane u žučne kapilare, a zatim u žučnu kesicu.

Limfogeni put infekcije u žučnom mjehuru moguć je zbog opsežne povezanosti limfnog sustava jetre i žučnog mjehura s organima trbušne šupljine.

Enterogeni (uzlazni) - put infekcije u žučnom mjehuru moguć je uz bolest terminalnog dijela zajedničkog dijela zajedničkog žučnog kanala, funkcionalni poremećaji aparata sfinktera, kada se inficirani duodenalni sadržaj može baciti u žučne kanale. Taj je put najmanje vjerojatan.

Upala u žučnom mjehuru ne događa se kada infekcija uđe u žučnu kesicu, osim ako je poremećena njegova drenažna funkcija i nema kašnjenja u žuči. U slučaju narušavanja drenažne funkcije stvaraju se nužni uvjeti za razvoj upalnog procesa.

Čimbenici kršenja odljeva žuči iz mjehura: kamenje, ekscese izduženog ili vijugavog cističnog kanala, njegovo sužavanje.

Akutni kolecistitis koji nastaje zbog bolesti žučnog kamenca je 85-90%. Kronična promjena žučnog mjehura u obliku skleroze i atrofije elemenata zidova žučnog mjehura također je važna.

Bakteriološka osnova akutnog holecistitisa su različiti mikrobi i njihove asocijacije. Među njima su gram-negativne bakterije skupine Esherichia coli i gram-pozitivne bakterije roda Staphilococcus i Sterptococcus od primarne važnosti.

Ostali mikroorganizmi koji uzrokuju upalu žučne kese su izuzetno rijetki.

Zbog anatomske i fiziološke povezanosti bilijarnog trakta s izlučivačkim kanalima gušterače moguće je razviti enzimski kolecistitis. Njihova pojava nije posljedica djelovanja mikrobiološkog faktora, već propuštanja soka gušterače u žučnu kesicu i štetnog djelovanja enzima gušterače na tkivo mjehura.

U pravilu se ti oblici kombiniraju s pojavama akutnog pankreatitisa. Kombinirani oblici akutnog pankreatitisa i kolecistitisa smatraju se neovisnom bolešću, nazvanom holecistokanitis.

Dobro je poznato da su u patogenezi akutnog holecistitisa važne vaskularne promjene u zidu žučnog mjehura. Brzina razvoja upalnog procesa i ozbiljnost bolesti ovise o poremećaju cirkulacije u mokraćnom mjehuru uslijed tromboze cistične arterije.

Vaskularni poremećaji dovode do žarišta nekroze i perforacije stijenke mjehura. Kod starijih bolesnika, vaskularni poremećaji povezani sa starosnim promjenama mogu uzrokovati razvoj destruktivnih oblika akutnog holecistitisa (primarna gangrena žučnog mjehura).

Pitanje klasifikacije akutnog holecistitisa, osim teoretskog značaja, od velike je praktične važnosti. Racionalno sastavljena klasifikacija daje kirurgu ključ ne samo za ispravno pripisivanje jednog ili drugog oblika akutnog holecistitisa određenoj skupini, već i za odabir odgovarajuće taktike u preoperativnom razdoblju i tijekom operacije.

U svakom slučaju, klasifikacija akutnog holecistitisa, u pravilu, temelji se na kliničkom i morfološkom načelu - ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patološkim promjenama u žučnom mjehuru, trbušnoj šupljini i prirodi promjena u ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

U ovoj klasifikaciji razlikuju se dvije skupine akutnog holecistitisa: komplicirane i nekomplicirane.

Svi patološki oblici upale žučnog mjehura koji se rutinski susreću u kliničkoj praksi - kataralni, flegmonalni i gangrenozni kolecistitis ne klasificiraju se kao komplicirani. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa, postupnim prijelazom iz kataralne upale u gangrenu.

Iznimka od ovog uzorka je primarni gangrenozni kolecistitis, budući da je mehanizam njegovog razvoja primarna tromboza cistične arterije.

Akutna upala žučnog mjehura može se pojaviti u prisustvu kamenja u lumenu i bez njih. Prihvaćena podjela akutnog holecistitisa na tubularne i kalkulusne je uvjetna, jer bez obzira na to jesu li kamenčići u mokraćnom mjehuru ili ih nema, klinička slika bolesti i taktika liječenja bit će gotovo ista za svaki oblik kolecistitisa.

Komplicirana skupina kolecistitisa sastoji se od komplikacija koje su izravno povezane s upalom žučnog mjehura i nakon oslobađanja infekcije.

Te komplikacije uključuju vezikularni infiltrat i apsces, perforaciju žučnog mjehura, peritonitis raznih obilja, bilijarnu fistulu, akutni pankreatitis, a najčešće komplikacije su opstruktivna žutica i kolangitis. Komplicirani oblici nalaze se u 15-20% slučajeva.

U nekim slučajevima, bolest se može pretvoriti u kronični oblik, češće se primjećuje kod gnojnog ili flegemnog kolecistitisa ili kod kataralnog.

Uz nepovoljan tijek, akutno razdoblje bolesti je odgođeno, eventualno i komplikacija: perforacija žučnog mjehura u trbušnoj šupljini s razvojem peritonitisa ili širenje infekcije na unutarnje organe s formiranjem žučnih fistula, uzlaznog kolangitisa, apscesa jetre itd.

Usklađenost s racionalnom prehranom, tjelesnim odgojem, prevencijom poremećaja metabolizma masti, eliminacijom žarišta infekcije.

Upala zida žučnog mjehura uzrokovana dugotrajnom iritacijom bilo kamenom, ili ponovljenim akutnim upalnim procesima, ili bakterijskom upornošću.

klasifikacija

1. Holecistitis:

a) računski

b) bez kosti

etiologija:

Infekcija je često uvjetno patogena flora: E. coli, streptokoka, stafilokoka, tifusnog bacila, protozoa (lamblia).

Žučni žlijezda ima baktericidno djelovanje, ali kada se promijeni sastav žuči, a posebno kad stagnira, bakterije se mogu probiti kroz žučnu cjevčicu u žuč.

Pod utjecajem infekcije dolazi do konverzije holne kiseline u litokoli. Normalno, taj se proces odvija samo u crijevima. Ako bakterija prodre u žučni mjehur, tada taj proces počinje u njemu. Litoholna kiselina ima štetan učinak i počinje upala zida mokraćnog mjehura, a infekcija se može razviti na tim promjenama.

Diskinezija može biti u obliku spastičke kontrakcije žučnog mjehura i u obliku atonije s kongestijom žuči. U početku mogu postojati promjene čisto funkcionalne prirode. Nadalje, postoji nedosljednost u djelovanju mjehura i sfinktera, što je povezano s oslabljenom inervacijom i humoralnom regulacijom motoričke funkcije žučnog mjehura i bilijarnog trakta. holecistitis dvanaesnika žuč

U normalnoj regulaciji, postupak je sljedeći: kontrakcija žučnog mjehura i opuštanje sfinktera - vagusa. Spazam sfinktera, preljev žučnog mjehura je simpatički živac. Humoralni mehanizam: u duodenumu nastaju 2 hormona - kolecistokinin i sekretin, koji djeluju kao vagus i stoga imaju regulirajući učinak na žuč i puteve. Povreda ovog mehanizma javlja se u vegetativnoj neurozi, upalnim bolestima gastrointestinalnog trakta, poremećenom nutritivnom ritmu itd.

Discholia - kršenje fizičko-kemijskih svojstava žuči.

Koncentracija žuči u mjehuru je 10 puta veća nego u jetri. Normalna žuči se sastoje od bilirubina, kolesterola (netopljivi u vodi, dakle, da bi se zadržao u otopljenom stanju kao koloid, potrebna je prisutnost haljina), fosfolipida, žučnih kiselina, pigmenata itd. Normalno, žučne kiseline i njihove soli (kupaći ogrtači) odnose se na kolesterol kao 7: 1 ako se količina kolesterola povećava, na primjer, na 10: 1. zatim se taloži, čime se doprinosi stvaranju kamenja.

Discholia pridonosi visokom kolesterolu (dijabetes, pretilost, obiteljska hiperkolesterolemija), bilirubin (s himolitičkom anemijom, itd.), Masne, žučne kiseline. Međutim, žučna infekcija je od velike važnosti. U praksi se gore navedeni čimbenici najčešće kombiniraju. Štetni učinak litikolne kiseline, kada se formira u žučnom mjehuru umjesto u dvanaesniku pod utjecajem infekcije, povezan je s promjenom pH, gubitkom kalcijevih soli, itd.

Kronični kolecistitis (XX) dovodi do stagnacije žuči i promjena fizikalno-kemijskih svojstava. Infekcija se može pridružiti ovoj izmijenjenoj žuči. Upalni proces može izazvati kamen, abnormalan razvoj mokraćnog mjehura, diskinezija potonjeg. Upala žučnog mjehura može pridonijeti daljnjem stvaranju kamenja. Upala uzrokuje sekundarnu deformaciju, nabiranje mjehura, formiranje različitih zatvorenih šupljina iz nabora sluznice. Unutar ovih nabora je zaražena žuč, a širenje potonjeg potpomaže upalu zida žučnog mjehura.

Infekcija je moguća uzduž žučnih puteva i prolaza s razvojem kolangitisa i oštećenjem jetrenog tkiva s razvojem kolangiohepatitisa. Calculous holecistitis je opterećen opstrukcijom žučnog kanala i razvojem vodenice, te empiemom žučnog mjehura. Kamen može uzrokovati perforaciju zida žučnog mjehura.

Tijek kroničnog holecistitisa

povratni; latentni latentni protok; epizode žučne kolike. Tečaj je u većini slučajeva dugotrajan, karakteriziran naizmjeničnim razdobljima remisije i pogoršanja; potonji se često javljaju kao posljedica pothranjenosti, alkohola, teškog fizičkog rada, dodatka akutnih crijevnih infekcija, hipotermije.

Prognoza je u većini slučajeva povoljna. Pogoršanje općeg stanja pacijenata i privremeni gubitak njihove sposobnosti za rad - samo za razdoblja pogoršanja bolesti. Ovisno o karakteristikama tečaja emitiraju latentnu (tromu), najčešću - rekurentne, gnojno-ulcerozne oblike kroničnog holecistitisa. Komplikacije: dodavanje kroničnog kolangitisa, hepatitisa, pankreatitisa. Često je upalni proces "guranje" do stvaranja žučnih kamenaca.

Prijelaz upale u okolna tkiva: periholecistitis, periduodenitis, itd. Prijelaz upale u okolne organe: gastritis, pankreatitis. Cholangitis s prijelazom na bilijarnu cirozu. Može doći do mehaničke žutice. Ako je kamen zaglavljen u cističnom kanalu, tada dolazi do vodenice, empiem, perforacija s naknadnim peritonitisom; može doći do skleroze zida mjehura, a kasnije i do raka.

Indikacije za operaciju

Mehanička žutica tijekom 8-12 dana, česti napadi žučnih kolika, nefunkcioniranje žučnog mjehura - mali, naborani, ne kontrastira. Kapi mjehura i druge prognostičke nepovoljne komplikacije.

prevencija

Sanacija žarišta kronične infekcije, pravodobno i racionalno liječenje kolecistitisa, prehrane, prevencija napada crva, akutne bolesti crijeva, sport, prevencija pretilosti.

Popis korištene literature

1. Velika medicinska enciklopedija

2. "Holecistitis" Aut. Anna Kuchanskaya Ed. "Sve" S. Petersburg 2001.

kolecistitis

Kolecistitis - različiti oblici upalnih žučnih mjehura u etiologiji, tijeku i kliničkim manifestacijama. U pratnji boli u desnoj hipohondriji, koja se širi na desnu ruku i ključnu kost, mučninu, povraćanje, proljev, nadutost. Simptomi se javljaju na pozadini emocionalnog stresa, pogrešaka u prehrani, zlouporabe alkohola. Dijagnoza se temelji na fizikalnom pregledu, ultrazvuku žučnog mjehura, kolecistokolangiografiji, duodenalnom sondiranju, biokemijskoj i općoj analizi krvi. Liječenje uključuje dijetalnu terapiju, fizioterapiju, imenovanje analgetika, antispazmodika, choleretic droge. Prema svjedočenju obaviti cholecystectomy.

kolecistitis

Kolecistitis je upalna bolest žučnog mjehura, koja se kombinira s motoričko-toničkom disfunkcijom bilijarnog sustava. U 60-95% bolesnika bolest je povezana s prisutnošću žučnih kamenaca. Cholecistitis je najčešća patologija trbušnih organa, što čini 10-12% ukupnog broja bolesti u ovoj skupini. Upala organa otkrivena je u ljudi svih dobnih skupina, a pacijenti srednjih godina (40-60 godina) češće pate. Bolest je 3-5 puta veću vjerojatnost da utječu na žensko. Za djecu i adolescente išijas je oblik patologije, dok u odrasloj populaciji prevladava calculozni holecistitis. Pogotovo se bolest dijagnosticira u civiliziranim zemljama, zbog osobitosti prehrambenog ponašanja i načina života.

Uzroci kolecistitisa

Od velike važnosti u razvoju patologije je stagnacija žuči i infekcija u žučnom mjehuru. Patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u organ putem hematogenih i limfogenih iz drugih žarišta kronične infekcije (parodontne bolesti, otitisa itd.) Ili kontaktom iz crijeva. Patogenu mikrofloru češće predstavljaju bakterije (stafilokoki, Escherichia coli, streptokoki), rjeđe virusi (hepatotropni virusi C, B), protozoe (Giardia), paraziti (ascaris). Kršenje uporabe žuči iz žučnog mjehura događa se u sljedećim uvjetima:

  • Žučni kamenac. Holecistitis na pozadini JCB javlja se u 85-90% slučajeva. Concrementi u žučnom mjehuru uzrokuju zastoj žuči. Oni blokiraju lumen otvora, traumatiziraju sluznicu, uzrokuju ulceracije i adhezije, podržavajući proces upale.
  • Diskinezija bilijarnog trakta. Razvoj patologije doprinosi funkcionalnom oštećenju pokretljivosti i tonusa bilijarnog sustava. Motorno-tonička disfunkcija dovodi do nedovoljnog pražnjenja organa, formiranja kamena, pojave upale u žučnom mjehuru i kanalima, izaziva kolestazu.
  • Kongenitalne anomalije. Rizik od kolecistitisa se povećava s prirođenim zakrivljenjem, ožiljcima i suženjem organa, udvostručavanjem ili sužavanjem mjehura i kanala. Gornja stanja izazivaju kršenje drenažne funkcije žučnog mjehura, stagnaciju žuči.
  • Druge bolesti bilijarnog sustava. Na pojavu holecistitisa utječu tumori, ciste žučnog mjehura i žučnih kanala, disfunkcija sustava žučnih sustava (Oddijeva sfinkter, Lutkens), Mirizzi sindrom. Ova stanja mogu uzrokovati deformaciju mjehura, kompresiju kanala i stvaranje zastoja žuči.

Osim glavnih etioloških čimbenika, postoje brojni uvjeti, čija prisutnost povećava vjerojatnost pojave simptoma kolecistitisa, što utječe i na iskorištenje žuči i na promjenu u kvalitativnom sastavu. Ova stanja uključuju disholiju (poremećaj normalnog sastava i konzistentnost žuči žučne kese), hormonalne promjene tijekom trudnoće i menopauza. Razvoj enzimatskog kolecistitisa doprinosi redovitom ubrizgavanju enzima gušterače u šupljinu mokraćnog mjehura (pankreatobiliarni refluks). Holecistitis se često javlja na pozadini pothranjenosti, zlouporabe alkohola, pušenja, adinamije, sjedilačkog rada, nasljedne dislipidemije.

patogeneza

Glavna patogenetska veza kolecistitisa smatra se stazom cistične žuči. Zbog diskinezije žučnih puteva, opstrukcije žučnog kanala, smanjuje se barijerna funkcija epitela sluznice mjehura i otpornost njegovog zida na djelovanje patogene flore. Kongestivna žuč postaje povoljno mjesto za uzgoj mikroba koji stvaraju toksine i potiču migraciju tvari sličnih histaminu na izvor upale. Kada je kataralni kolecistitis u sloju sluznice pojavljuje se oteklina, zadebljanje zida tijela zbog infiltracije njegovih makrofaga i leukocita.

Progresija patološkog procesa dovodi do širenja upale u submukoznim i mišićnim slojevima. Kontrakcijski kapacitet organa se smanjuje do pareze, njegova drenažna funkcija se još više pogoršava. U inficiranoj žuči pojavljuje se mješavina gnoja, fibrina, sluzi. Prijelaz upalnog procesa u susjedna tkiva pridonosi nastanku perivaskularnog apscesa, a nastajanje gnojnog eksudata dovodi do razvoja flegmonosnog kolecistitisa. Kao posljedica poremećaja cirkulacije pojavljuju se žarišta krvarenja u zidu organa, pojavljuju se područja ishemije, a zatim nekroza. Ove promjene karakteristične su za gangrenozni kolecistitis.

klasifikacija

U gastroenterologiji postoji nekoliko klasifikacija bolesti, od kojih je svaka od velike važnosti, daje stručnjacima priliku da ove ili druge kliničke manifestacije pripišu određenoj vrsti bolesti i odaberu racionalnu strategiju liječenja. S obzirom na etiologiju, razlikuju se dvije vrste kolecistitisa:

  • Calculous. Concretions se nalaze u tjelesnoj šupljini. Calculous kolecistitis čini do 90% svih slučajeva bolesti. Može biti popraćena intenzivnom simptomatologijom s napadima bilijarnih kolika, ili dugo vremena biti asimptomatska.
  • Non-calculous (stoneless). To je 10% svih kolecistitisa. Karakterizira ga odsutnost kamena u lumenu organa, povoljan tijek i rijetke egzacerbacije, obično povezane s prehrambenim pogreškama.

Ovisno o težini simptoma i vrsti upalnih i destruktivnih promjena, kolecistitis može biti:

  • Sharp. U pratnji ozbiljnih znakova upale s nasilnim nastupom, živopisnih simptoma i simptoma opijenosti. Bol je obično intenzivna, valovita po prirodi.
  • Kronična. Pojavljuje se postupnim polaganim tijelom bez izraženih simptoma. Bolni sindrom može biti odsutan ili ima mutnu prirodu niskog intenziteta.

Prema težini kliničkih manifestacija razlikuju se sljedeći oblici bolesti:

  • Jednostavno. Karakterizira ga sindrom boli niskog intenziteta koji traje 10-20 minuta i koji se sam zaustavlja. Rijetko se otkrivaju probavni poremećaji. Egzacerbacija se javlja 1-2 puta godišnje, ne traje više od 2 tjedna. Funkcija drugih organa (jetre, gušterače) se ne mijenja.
  • Umjerena ozbiljnost. Bol otporna na teške dispeptičke poremećaje. Egzacerbacije se razvijaju češće 3 puta godišnje, što traje više od 3-4 tjedna. Postoje promjene u jetri (povećana ALT, AST, bilirubin).
  • Teški. U pratnji izraženih bolova i dispeptičkih sindroma. Egzacerbacije su česte (obično jednom mjesečno), produžene (više od 4 tjedna). Konzervativno liječenje ne osigurava značajno poboljšanje zdravlja. Smanjena je funkcija susjednih organa (hepatitis, pankreatitis).

Razlikuju se po prirodi protoka upalno-destruktivnog procesa:

  • Ponavljajući tečaj. Pojavljuju se razdoblja pogoršanja i potpune remisije, tijekom kojih nema manifestacija kolecistitisa.
  • Monotoni protok. Tipičan simptom je nedostatak remisije. Bolesnici se žale na stalnu bol, nelagodu u desnom abdomenu, uzrujanu stolicu, mučninu.
  • Povremeni protok. U pozadini stalnih blagih manifestacija kolecistitisa, povremeno se javljaju egzacerbacije različite težine s simptomima intoksikacije i žučnih kolika.

Simptomi kolecistitisa

Kliničke manifestacije ovise o prirodi upale, prisutnosti ili odsutnosti betona. Kronični holecistitis javlja se češće akutno i obično ima valoviti tijek. U razdoblju pogoršanja, u obliku kamenca i kamenca, u desnom abdomenu javlja se paroksizmalna bol različitog intenziteta, koja zrači u desno rame, lopatica, ključnu kost. Bol je posljedica nezdrave prehrane, teških fizičkih napora, teškog stresa. Bolni sindrom često je praćen vegetativno-vaskularnim poremećajima: slabost, znojenje, nesanica, stanja nalik neurozama. Osim boli dolazi do mučnine, povraćanja s dodatkom žuči, slabe stolice, nadutosti.

Pacijenti primjećuju porast tjelesne temperature na febrilne vrijednosti, zimicu, osjećaj gorčine u ustima ili podrigivanje gorko. U teškim slučajevima otkriveni su simptomi opijenosti: tahikardija, kratkoća daha, hipotenzija. Prilikom računanja na pozadini trajne kolestaze uočena je žutost kože i bjeloočnice, pruritus. U fazi remisije, simptomi su odsutni, ponekad se javlja nelagodnost i težina u predjelu desnog hipohondrija, uznemirena stolica i mučnina. Povremeno se može pojaviti kolecistokardni sindrom, kojeg karakterizira bol iza sternuma, tahikardija i poremećaji ritma.

Rijetko se dijagnosticira akutni kolecistitis bez kamenja, koji se javlja kao povremena bol u hipohondriji desno nakon prejedanja, pijenja alkoholnih pića. Ovaj oblik bolesti često se javlja bez probavnih smetnji i komplikacija. Kod akutne kalkulozne forme prevladavaju simptomi kolestaze (bol, pruritus, žutost, gorak okus u ustima).

komplikacije

Uz dugotrajni tijek može doći do prijelaza upale u obližnje organe i tkiva s razvojem kolangitisa, upale pluća, pankreatitisa, upale pluća. Nedostatak liječenja ili kasno dijagnosticiranje flegmonog oblika bolesti dovodi do empijema žučnog mjehura. Prijelaz gnojno-upalnog procesa u obližnje tkivo popraćen je stvaranjem paravesikalnog apscesa. Kada perforacija organskog zida s kamencem ili gnojnim spajanjem tkiva dolazi do protoka žuči u trbušnu šupljinu dolazi do razvoja difuznog peritonitisa, koji u odsustvu hitnih mjera može završiti smrću. Kada bakterija uđe u krvotok, javlja se sepsa.

dijagnostika

Glavna poteškoća u potvrđivanju dijagnoze je definicija vrste i prirode bolesti. Prvi stupanj dijagnoze je konzultacija gastroenterologa. Stručnjak, na temelju pritužbi, proučavanja povijesti bolesti, provođenja fizičkog pregleda, može uspostaviti preliminarnu dijagnozu. Na pregledu se otkrivaju pozitivni simptomi Murphyja, Kera, Mussi, Ortner-Grekova. Za određivanje vrste i težine bolesti provode se sljedeći pregledi:

  • Ultrazvuk žučnog mjehura. To je glavna dijagnostička metoda, omogućuje vam da postavite veličinu i oblik tijela, njegovu debljinu zida, kontraktilnu funkciju, prisutnost kamenja. U bolesnika s kroničnim kolecistitisom vizualiziraju se zadebljane sklerotične stijenke deformiranog žučnog mjehura.
  • Frakcijsko duodenalno sondiranje. Tijekom postupka prikupljaju se tri dijela žuči (A, B, C) za mikroskopsko ispitivanje. Pomoću ove metode možete procijeniti pokretljivost, boju i konzistenciju žuči. Kako bi se otkrio patogen koji je uzrokovao bakterijsku upalu, odrediti osjetljivost flore na antibiotike.
  • Cholecystocholangiography. Omogućuje dobivanje informacija o radu žučnog mjehura, bilijarnog trakta u dinamici. Pomoću metode kontrasta rendgenskim zrakama otkriva se povreda motoričke funkcije bilijarnog sustava, kamenca i deformiteta organa.
  • Laboratorijski test krvi. U akutnom razdoblju u OVK otkrivena je neutrofilna leukocitoza, ubrzana brzina sedimentacije eritrocita. U biokemijskoj analizi krvi dolazi do povećanja razine ALT, AST, kolesterolemije, bilirubinemije itd.

U sumnjivim slučajevima, radi proučavanja rada bilijarnog trakta, dodatno se provode hepatobilijarna scintigrafija, FGDS, MSCT žučnog mjehura i dijagnostička laparoskopija. Diferencijalna dijagnoza kolecistitisa provodi se s akutnim bolestima popraćenim bolnim sindromom (akutni pankreatitis, upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu i 12 ulkusova dvanaesnika). Klinika kolecistitisa treba razlikovati od napada bubrežne kolike, akutnog pijelonefritisa i desne strane pneumonije.

Liječenje kolecistitisa

Temelj liječenja akutnog i kroničnog nekalculnog kolecistitisa je složena terapija lijekovima i dijetama. Uz često ponavljajuće kalkulozne oblike bolesti ili uz prijetnju komplikacija, pribjegavaju kirurškoj intervenciji na žučnom mjehuru. Prepoznati su glavni pravci u liječenju kolecistitisa:

  1. Dijetalna terapija. Prehrana je indicirana u svim fazama bolesti. Preporučuje se frakcijska hrana 5-6 puta dnevno u kuhanom, pirjanom i pečenom obliku. Izbjegavajte duge pauze između obroka (više od 4-6 sati). Pacijentima se savjetuje da isključe alkohol, grah, gljive, masno meso, majonezu, kolače.
  2. Terapija lijekovima. Kod akutnog holecistitisa, lijekova protiv bolova propisani su antispazmodični lijekovi. Kada se u žuči otkriju patogene bakterije, koriste se antibakterijska sredstva na temelju vrste patogena. Tijekom remisije koriste se choleretic lijekovi koji stimuliraju stvaranje žuči (choleretics) i poboljšavaju protok žuči iz tijela (kolekinetika).
  3. Fizioterapija. Preporučuje se u svim fazama bolesti u svrhu anestezije, smanjujući znakove upale, obnavljajući tonus žučnog mjehura. Kod kolecistitisa propisane inductothermy, UHF, elektroforeza.

Uklanjanje žučnog mjehura provodi se zapostavljenim kolecistitisom, neučinkovitošću konzervativnih metoda liječenja, kalculnim oblikom bolesti. Dvije tehnike uklanjanja organa pronašle su široku primjenu: otvorenu i laparoskopsku kolecistektomiju. Otvorena operacija se izvodi s kompliciranim oblicima, prisutnošću opstruktivne žutice i pretilosti. Video laparoskopska holecistektomija moderna je tehnika niskog učinka, čija uporaba smanjuje rizik od postoperativnih komplikacija, skraćuje razdoblje rehabilitacije. U prisustvu kamenja moguće je nehirurško lomljenje kamenja uporabom ekstrakorporalne litotripsije udarnog vala.

Prognoza i prevencija

Prognoza bolesti ovisi o ozbiljnosti kolecistitisa, pravovremenoj dijagnozi i pravilnom liječenju. Uz redovite lijekove, prehranu i kontrolu egzacerbacija, prognoza je povoljna. Razvoj komplikacija (celulitis, kolangitis) značajno pogoršava prognozu bolesti, može uzrokovati ozbiljne posljedice (peritonitis, sepsa). Da bi se spriječila egzacerbacija, treba se pridržavati načela racionalne prehrane, eliminirati alkoholna pića, održavati aktivan način života i reorganizirati žarišta upale (antritis, tonzilitis). Bolesnicima s kroničnim holecistitisom preporučuje se ultrazvučno snimanje hepatobilijarnog sustava godišnje.

Etiologija i patogeneza kroničnog holecistitisa

Kronični holecistitis može biti posljedica recidiva umjerenog ili teškog akutnog holecistitisa, ali se u većini slučajeva javlja sama od sebe. U više od 90% slučajeva kronični holecistitis je povezan s kolelitiazom. Patogeneza kroničnog holecistitisa nije posve jasna.

Na primjer, nejasno je da li gallstones utječu na razvoj upale i sindroma boli, te zašto su klinička slika i morfologija kroničnog nekalculnog i calculoznog kolecistitisa slični. Moguće je da povećanje koncentracije žuči dovodi do razvoja kronične upale i stvaranja kamenja.

U 30% slučajeva žuči mogu se zasijati mikroorganizmi, obično E. coli i enterokoki. Za razliku od akutnog calculous kolecistitisa, za razvoj kroničnog holecistitisa nije nužno kršenje odljeva žuči. Ipak, simptomi kroničnog calculous kolecistitisa slični su simptomima njegovog akutnog oblika i variraju od žučnih kolika do manjih bolova u desnom hipohondriju i neugodnih osjećaja u epigastriju.

Budući da većina žučnih mjehura uklonjenih tijekom elektivne operacije zbog kolelitijaze pokazuje znakove kroničnog holecistitisa, može se zaključiti da se simptomi žučnog mjehura pojavljuju nakon dugog perioda žučnih kamenaca i manje upale.

a) Morfologija. Morfološke promjene u kroničnom holecistitisu vrlo su raznolike, a ponekad i minimalne. Serozna membrana je obično glatka i sjajna, ali može biti tupa zbog subserozne fibroze. Guste fibrozne adhezije mogu biti rezultat prethodne akutne upale. Na rezu je stijenka žučnog mjehura zadebljana (u različitim stupnjevima), sivkasto-bijele boje.

U nekompliciranim slučajevima, lumen žučnog mjehura sadrži prilično laganu, zelenkasto-žutu, žućkastu sluz i, u pravilu, kamenje. Obično se čuva sluznica. Histološko ispitivanje stupnja upalnih promjena znatno varira. U blagim slučajevima, samo nekoliko limfocita, plazma stanica i makrofaga, kao i subserozna fibroza, otkriveni su u sluznici. U težim slučajevima uočena je izrazita subepitelna i subserozna fibroza, praćena infiltracijom stijenke žuči s mononuklearnim stanicama.

Reaktivna proliferacija stanica sluznice i fuzija njezinih nabora može dovesti do stvaranja dubokih epitelnih kripti u stijenci žučnog mjehura. Protrusije sluznice kroz zid, Rokitansky-Askhoffov sinus, također se mogu formirati. Preklapanje na opisanu histološku sliku kliničkih znakova akutne upale ukazuje na pogoršanje bolesti.

U rijetkim slučajevima, pojava opsežnih područja distrofične kalcifikacije u stjenci žučnog mjehura može dovesti do stvaranja takozvanog porculanskog žučnog mjehura, što značajno povećava rizik od raka. Xanthogranulomatous cholecystitis je rijetka bolest u kojoj je zid žučnog mjehura oštro zadebljan, deformiran, ima zamršen izgled i sadrži područja kroničnih upala s područjima nekroze i krvarenja.

Stanje u kojem atrofični, kronično začepljeni žučnjak sadrži samo transparentnu tajnu naziva se edem žučnog mjehura.

b) Klinički znakovi. Kronični kolecistitis se ne razvija tako naglo kao akutni, a obično ga karakteriziraju ponavljajući napadi trajne ili kolikaste epigastrične boli ili u desnom hipohondriju. Često bol može pratiti mučnina, povraćanje i netolerancija na masnu hranu. Pravovremena i točna dijagnoza akutnog i kroničnog holecistitisa je vrlo važna, jer Uz ove bolesti moguće su sljedeće komplikacije:
- dodavanje bakterijske infekcije s razvojem kolangitisa ili sepse;
- perforacija žučnog mjehura s nastankom lokalnog apscesa;
- ruptura žučnog mjehura s razvojem difuznog peritonitisa;
- formiranje crijevne fistule žučnog mjehura s drenažom žuči u susjedne crijevne petlje, ulazak zraka i bakterija u žuč i žučne kanale i mogući razvoj opstrukcije crijeva uzrokovane žučnim kamencima;
- pogoršanje drugih kroničnih bolesti s razvojem srčane, plućne, bubrežne ili jetrene insuficijencije;
- stvaranje porculanskog žučnog mjehura, kod kojega se povećava rizik od razvoja raka (podaci se značajno razlikuju).

a - Slika žučnog kamena s okruglom hiperehoičnom strukturom i promjera 3 mm (tanka strelica) dobivena ultrazvukom. Ultrazvučna sjena (debela strelica) određena je prema dolje od žučnog mjehura.
b, c - kalculni kolecistitis. Zadebljana stijenka žučnog mjehura (a) (crna strelica). Žučni kamen (b) (bijela strelica).
Ultrazvučna sjena nalazi se iza kamenja. Kronični kolecistitis:
(A) sluznica žučnog mjehura infiltrirana je upalnim stanicama.
(B) izbočenje sluznice kroz zid dovodi do stvaranja Rokitanskog-Aschoffovog sinusa,
što je žuč.

Holecistitis - etiologija, patogeneza i liječenje

Kolecistitis je upala žučnog mjehura. Postoje akutni i kronični holecistitis.

Etiologija kolecistitisa:

Glavni uzroci upale žučnog mjehura su bakterijske infekcije i stazi žuči. Među bakterijama su E. coli, stafilokoki, streptokoki i drugi. Oni ulaze u žučni mjehur iz duodenuma, s krvlju i limfom iz akutnih ili kroničnih žarišta infekcije, na primjer, s karijesom, parodontnom bolesti, kroničnim tonzilitisom, otitisom, sinusitisom, adneksitisom itd.

Stagnacija žuči doprinosi razvoju kolecistitisa. Razlog stagnacije može biti žučnog diskinezija, prirođene deformacija izlaznog dijela žuč, smanjena Uređaj sfinktera regulacija neuroreflex, upala veliki dvanaesniku papile (Vater bradavica) prethodno dobivene kamenje premošćivanje cističnim i zajedničke žučnog kanala, tumori trbušne šupljine, trudnoća, sjedeći način života, itd.
Uz upalu žučnog mjehura, fizikalno-kemijska svojstva žuči, omjer žučnih kiselina i kolesterola su narušeni. Žuč postaje manje baktericidna. Mijenja pH (reakcija) žuči, uvjeti za formiranje žučnih kamenaca.

Vaskularni poremećaji u zidu žučnog mjehura dovode do upalnog procesa, posebice tijekom kapilarne toksikoze, periarteritis nodosa, torzije žučnog mjehura, hipertenzivnih kriza, aterosklerotske lezije trbušnih organa, uključujući žučnu kesicu.

Patogeneza kolecistitisa:

Kolecistitis se razvija kada u kamencu u žuči postoji kamenje koje traumatizira sluznicu dok se pomiče, što pomaže u održavanju upalnog procesa i ometa evakuaciju sadržaja žučnog mjehura.
Veliki kamenčići mogu dovesti do erozije i ulceracije sluznice žučnog mjehura, nakon čega slijedi stvaranje perifokalnih adhezija, deformacija žučnog mjehura i oštećenje žuči žučnog mjehura. Osim toga, kamenje je samo rezervoar kronične infekcije.

Uzrok kolecistitisa može biti i prodiranje žučnog mjehura u lumen kao posljedica pankreatobiliarnog refluksa (povratnog refluksa) enzima gušterače. Bolest se ubrzano odvija i prati razvoj peritonitisa žuči bez narušavanja integriteta zida žučnog mjehura.

Neki autori (M. Konchalovsky, R.A. Luria) smatraju moguću alergijsku prirodu kolecistitisa. U pojavi bolesti utvrđena je uloga lokalne alergije na stijenkama žučnog mjehura i alergijama na hranu.

Poraz bilijarnog trakta u parazitskim bolestima - giardijaza, amebijaza, opisthorchiasis, ascariasis - može pridonijeti nastanku bolesti ili održavanju upalnog procesa u žučnom mjehuru.

Akutni kolecistitis je češće računski, ali može biti i ne-kalkulusan. Kronični kolecistitis može biti samostalna bolest ili se može razviti kao komplikacija akutnog holecistitisa. Poput akutnog holecistitisa, to je kalkulusno i ne-kalkulusno, stoga su različite terapijske taktike za pacijente.

Akutni gnojni i difteritni kolecistitis:

Akutni kolecistitis karakterizira nespecifična upala. Može biti kataralna i destruktivna. Destruktivni kolecistitis se pak dijeli na gnojni, flegmonalni, flegmonalni i ulcerozni, difterijski i gangrenozni.

Akutni gnojni kolecistitis najčešće se razvija u prisustvu kamenja u žučnom mjehuru. Žučni mjehur je povećan, napet, serozna membrana je mutna, prekrivena fibrinskim plakom. U žuči se nalazi gnojna upalna tekućina, obojena žuči, ponekad pomiješana s krvlju. Akutni gnojni kolecistitis često se odvija kao upala pluća. Stijenka mjehura je zadebljana, postoje područja nekroze i taljenja tkiva. Sluznica je punokrvna, otečena, s krvarenjima, erozijama i ulceracijama. Ponekad upala uzima gnojni hemoragijski. Često se formiraju apscesi koji se otvaraju ili u lumen mjehura s nastankom čireva, ili u trbušnu šupljinu, a zatim se razvija peritonitis.

Difteritni kolecistitis karakterizira stvaranje mrtvih točkica na sluznici obloženoj fibrinom. Oni su u obliku prljavozelenih filmova, čije odbacivanje proizvodi duboke ulceracije. Ako se nekroza proteže do čitave debljine zida mjehura, tada se razvija gangrenozni kolecistitis. Može se pojaviti i kao posljedica primarne lezije krvnih žila, na primjer kod hipertenzije i periarteritis nodosa.

Kataralni i gnojni kronični holecistitis:

Kronični kolecistitis može biti kataralni i gnojni. U kataralnom obliku, stijenka žučnog mjehura je gusta, gusta, sklerotična, a sluznica se atrofira. Gnojni kolecistitis uključuje sve slojeve zida žučnog mjehura; nastaju abscesi - izvori novih pogoršanja kroničnog holecistitisa. Kada se bolest ponovi, postoji mnoštvo krvnih žila koje hrane stijenku žučnog mjehura i njegov edem. Sluznica je zadebljana, s polipoznim promjenama u određenim područjima i nastankom čireva. Potonji, ispunjeni granulacijama (vezivnim tkivom), oblikuju brusne promjene (deformacije). Ponekad se formiraju šiljci sa susjednim organima (periholecistitis).

Tijekom perforacije zida žučnog mjehura razvija se difuzni bilijarni peritonitis. Blokada cističnog kanala (kamen, tumor, itd.) Može dovesti do edema žučnog mjehura - ispunjen je "bijelim žučom" i napet. Intenziviranje infekcije može dovesti do empijema žučnog mjehura. Dugotrajno pronalaženje kamenja u žučnom mjehuru ponekad dovodi do oštećenja zida; zbog anatomske blizine s drugim organima moguće je prodiranje u njih.

Tako nastaju fistule s poprečnim debelim crijevom, duodenumom, trbuhom i sl. Kada je pogoršanje upalnog procesa moguće, mogu se pojaviti subhepatični i subfranični apscesi, a komunikacija s prednjom abdominalnom stijenkom može dovesti do pojave vanjske žučne fistule.

Refluks (obrnuto lijevanje) žuči u kanale gušterače dovodi do teškog holecistopankreatitisa - akutne hemoragične nekroze gušterače, toksičnog edema tkiva, s naknadnim prelaskom na fibrozu. Infekcija gušterače s limfnim protokom dovodi do kroničnog pankreatitisa.

Klinička slika akutnog holecistitisa:

Kliničke manifestacije akutnog holecistitisa, kako kalkulozne tako i ne-kalkulozne, karakteriziraju se kao pogoršanje kroničnog holecistitisa, koji se ponekad iznenada pojavljuje u pozadini normalnog zdravlja. Glavni simptom bolesti je bol koja nosi karakter jetrenih (žučnih) kolika. Kolike se pojavljuju iznenada u desnom hipohondriju, često noću i grčeve u prirodi s pomakom na desno donje dijete, desno rame i lopatice, desnu polovicu vrata i lica. Bol je povezana s konvulzivnim kontrakcijama mokraćnog mjehura uzrokovane opstrukcijom cističnog kanala kamenom, upalom, cicatricialnim promjenama, diskinezijom vrata mokraćnog mjehura. Bolovi su popraćeni mučninom i povraćanjem koje ne donose olakšanje, ponekad usporavanjem otkucaja srca i povećanjem temperature. Bolovi su toliko jaki da se pacijenti onesvijeste. Pomicanjem u lijevu polovicu prsnog koša, bol može dovesti do aritmija (kolecistokardijalni sindrom).

Napad bola s kolecistitisom može trajati od nekoliko sati do 1-2 tjedna. U početku su bolovi oštri, a njihov intenzitet se smanjuje, postaju konstantni i tupi. U slučaju akutnog holecistitisa na pozadini kroničnog holecistitisa, napadaj boli za nekoliko dana može prethoditi osjećaj težine u gornjem abdomenu, mučnina i nelagoda. Početku kolecistitisa prethodi greška u prehrani, fizičko i emocionalno preopterećenje.

Ovisno o prirodi upalnog procesa, tijek akutnog holecistitisa ima svoje osobine. Kataralni kolecistitis se razlikuje po benignom tijeku: bol brzo nestaje, temperatura se vraća u normalu, opće stanje se smanjuje. Ali on može ući u gnojni kolecistitis. Tada temperatura raste do 38-39 ° C, pojavljuju se slabost i simptomi opijenosti. Opće stanje je jako, bolno dugotrajno. Najteži oblik akutnog holecistitisa je gangrenozni kolecistitis. Lokalna bol može biti odsutna zbog nekrotičnog procesa u zidu žučnog mjehura. Intoksikacija i peritonealni fenomeni se povećavaju, hepatitis postaje sve akutniji.

Trajanje akutnog holecistitisa je od 2-3 tjedna do 2-3 mjeseca. Postoje slučajevi atipičnog tijeka, osobito u starijih osoba s akutnim kamularnim kolecistitisom.

Djeca obično imaju nekalculni kolecistitis. Povećava se jetra, nadutost i bolovi u trbuhu, simptomi iritacije peritoneja, opća intoksikacija.

Klinička slika kroničnog holecistitisa:

Gorčina u ustima jedan je od znakova početne faze kroničnog holecistitisa; tu je i osjećaj nelagode i umjerene boli u desnom hipohondriju. Intenzitet boli ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru i popratnoj diskineziji. Diskinezija hipotoničnog tipa daje bol stalnu i blagu, s diskinezijom hipertonskog tipa postoji oštra bol paroksizmalnog karaktera, nalik na žučnu koliku. Bolovi su pomaknuti u desnu lumbalnu regiju, desno rame i lopaticu.

Postoje poremećaji probave (podrigivanje, mučnina, povraćanje). Temperatura tijela je povišena.
Kronični holecistitis javlja se s povremenim egzacerbacijama i remisijama. Ovisno o karakteristikama tečaja, one emitiraju skriveni i ponavljajući oblik bolesti.

Dijagnostika i dijagnostika:

Akutni kolecistitis:

Dijagnoza se postavlja na temelju bolesnikovih pritužbi, inspekcijskih podataka i laboratorijskih ispitivanja. Istovremeno se otkrivaju uvjeti (neaktivnost) koja predisponira razvoj bolesti, pothranjenost, popratne bolesti probavnih organa, nasljedno opterećenje i trudnoća. Kada se trbušna palpacija određuje lokalnom boli u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Kera (povećana bol pri palpaciji tijekom udisanja), Murphy (pacijent ne može duboko udahnuti zbog boli pri ronjenju prstiju ispitivanog tijela ispod ruba obodnog luka) Ortner (bol se povećava lagano tapkanje po desnoj strani luka dlana duž desnog rebarnog luka), simptom phrenicus (bol pri pritiskanju na ključnu kost na vilici sternokleidomastoidnog mišića), itd. Broj leukocita se povećava u krvi, povećava se E. Od instrumentalnih metoda pregleda preporučuju se ultrazvučna dijagnostika i kompjutorska tomografija.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa provodi se s apendicitisom, perforiranim duodenalnim ulkusom (peptički ulkus), desnom stranom upalom pluća, upalom pluća, subfreničnim apscesom, infarktom miokarda.

Kronični kolecistitis:

Dijagnoza se postavlja na temelju anketnih podataka, kliničke slike, laboratorijskih podataka, metoda rendgenskih i instrumentalnih ispitivanja. Kod kroničnog kolecistitisa s bilestonom, žuč se ispituje kromatskim frakcijskim duodenalnim sondiranjem. Utvrđena je popratna hipotonička ili hipertonična diskinezija.

Jedna od pouzdanih metoda ispitivanja je radiološka. Izvršena je radiografska snimka desnog područja hipohondra, na kojem se mogu detektirati sjene radiopaque kamenja. Upotrebom ultrazvuka utvrđuje se stanje zida žučnog mjehura, prisutnost kamenja u njemu i kontraktilnost mjehura. Koristi se metoda radioizotopnih istraživanja, kao i kompjutorska tomografija jetre, žučnog mjehura i gušterače u bolesnika s žuticom. Bakteriološki pregled za zasađivanje uzima žuč iz različitih dijelova. Kod kroničnog kolecistitisa otkrivena je miješana kolibacilarna i koka mikroflora. Kako se upalni proces razvija u žuč, sadržaj kolinske kiseline, bilirubina, kompleksa lipoproteina se smanjuje, a indeks koletokolesterola se mijenja. U krvi, lagana leukocitoza, povećana ESR. Ako gušterača je uključen u upalni proces, onda amiloreja, creatorrhea, steatorrhea nalaze.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s peptičkim ulkusom, kroničnim upalnim bolestima mokraćnog sustava i debelog crijeva. Peptični ulkus ima sezonske pogoršanja, a rendgenska i endoskopska ispitivanja daju drugačiju sliku. Kod kroničnih oboljenja mokraćnog sustava bol se pomiče u prepone i perineum, promatraju se disurični poremećaji (urinarni poremećaji) i promjene u urinu.

Liječenje gangrenoznog, flegmono akutnog holecistitisa:

Bolesnike s akutnim holecistitisom treba hospitalizirati u kirurškom odjelu. Kod gangrenoznog i flegmonosnog kolecistitisa, kao i kod peritonitisa, indicirana je hitna intervencija. Kod kataralnog kolecistitisa, kada je tijek bolesti relativno blag, indicirano je konzervativno liječenje. U bilo kojem obliku kolecistitisa, posteljine, gladi 1-2 dana, a zatim štedljive dijete - 4-6 puta dnevno u malim obrocima (kuhana riba i meso, omlet parnog proteina, kuhano povrće, nemasni sir, zobena kaša ili heljdina kaša, ukusi divlja ruža, crni ribiz, voćni sokovi, kuhane jabuke itd.). Od lijekova propisanih antibiotika širokog spektra, sulfonamida, spazmolitika, sedativa; s teškim bolovima prave perirefalnu novokainsku blokadu.

Ako je konzervativno liječenje bilo neučinkovito, a to je u 20% slučajeva (V.I. Pod, itd.) Ne daje pozitivan rezultat liječenja, onda pribjegavajte hitnoj kirurškoj intervenciji. Potreba za hitnim kirurškim zahvatom diktira stupanj upalnog procesa i njegova učestalost, kao i prisutnost prepreke odljevu žuči. Kašnjenje je pogoršanje bolesti.

Prije operacije provodi se intenzivna priprema pacijenta u smislu detoksikacije i antibakterijske terapije uvođenjem antispastičnih sredstava, korekcije ravnoteže vode i elektrolita te prevencije kolemičnog krvarenja. Anestezija - endotrahealna anestezija s relaksantima mišića. Opseg operacije - holecistektomija (uklanjanje žučnog mjehura) sa sveobuhvatnom studijom žučnih putova (holangiografija, holedohoskopija itd.). U ozbiljnom stanju pacijenta, kada kolecistektomija nije moguće izvesti, provodi se kolecistostomija ili kolecistolitotomija.

Stariji bolesnici čine 50% bolesnika s akutnim holecistitisom. Oni su češće uočeni destruktivni oblici kolecistitisa, koji se javljaju bez izraženih kliničkih manifestacija. Zbog visokog rizika od operacije na vrhuncu napada, starije osobe često uzimaju punkciju žučnog mjehura. Nakon uklanjanja tekućine, antibiotici širokog spektra i kortikosteroidi se ubrizgavaju u žučnu kesicu. Kod holedoholitijaze (osobito u prisutnosti kamena u velikoj duodenalnoj papili), koja je komplicirana opstruktivnom žuticom, indicirana je endoskopska papilotomija. Doprinosi dekompresiji bilijarnog trakta i oslobađanju kamenja iz zajedničkog žučnog kanala. Ako kamenje ostane u žučnom mjehuru ili žučnom kanalu, nakon što se proces povuče, nakon 2-3 tjedna, dok se pacijent ne otpusti iz bolnice, operira se zbog calculoznog kolecistitisa ili se operacija izvodi u "hladnom" razdoblju nakon 4-6 mjeseci; Ovaj je pristup poželjniji za prognozu.

Liječenje kroničnog nekalculoznog kolecistitisa:

Kronični calculous kolecistitis i komplicirani oblici kroničnog nekalculnog kolecistitisa liječe se kirurškim putem. Konzervativno liječenje nekomplikovanog nekalculnog kolecistitisa. Konzervativno liječenje je usmjereno na uklanjanje upalnog procesa, borbu protiv zastoja žuči i žučne diskinezije. Pacijenti su propisali štedljivu prehranu, antibiotike i sulfa lijekove 2-3 tjedna. Kada diskinezije hipotonična tipa prikazana holetsistokinetiki -, magnezij sulfat, Carlsbad sol, maslinovo ulje, gipofizin, sorbitol, ksilitol, itd tipu diskinezija hipertenzije koristi koleretik - Holagol, holosas, allohol i spazmolitici - atropina, Belladonna pripravci, but shpu, platifillin, itd. Kod mješovitih oblika diskinezije preporučuju se choleretic proizvodi biljnog podrijetla - izvarak kukuruzne svile, šipka itd.; sedativi - valerijana, gušterica, brom.

U slučaju uključivanja u proces gušterače, tretman se dopunjuje enzimskim preparatima. U prisutnosti alergijskih reakcija propisan difenhidramin, suprastin i drugi, imunološki deficit - levamisol. Duodenalno sondiranje, cijev bez cijevi, alkalne mineralne vode (Essentuki br. 17, Arzni, Batalinskaya, itd.) Djelotvorne su za diskineziju hipotoničnog tipa; Essentuki No 4, No 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - s hipertenzivnom diskinezijom. Propisani su fizioterapeutski postupci - dijatermija, UHF, ultrazvuk, blato, ozokerit, parafinski premazi na području žučnog mjehura, kupke radona i sumporovodika. U remisiji se pacijentima propisuje spa tretman (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk, itd.). Liječenje kroničnog holecistitisa je dugotrajno i provodi se pod liječničkim nadzorom.

Prevencija je usmjerena na štednju prehrane i suzbijanje adinamije i pretilosti, liječenje bolesti trbušnih organa, kao i pravodobno cjelovito i učinkovito liječenje akutnog holecistitisa. Prevencija kroničnog holecistitisa temelji se na načinu života: prehrani, borbi protiv pretilosti i konstipacije, adinamiji i bolestima trbušnih organa.