Kolangiogeni apscesi jetre

Zavod za kirurgiju jetre (voditelj - prof. Dr. E. Halperin) VMA nazvan po IM Sechenov

Godine 1938. Ochner i DeBakey [1] predstavili su konsolidirani materijal u kojem je, među ostalim vrstama apscesa jetre, kolangiogena bila samo 14%. Od 1950-ih godina došlo je do naglog povećanja broja kolangiogenih apscesa, a tijekom proteklih 25 godina oni predstavljaju glavnu etiološku skupinu apscesa jetre [2–4].
Kolangiogene apscese jetre karakterizira teški klinički tijek i visoka smrtnost, što je povezano s kombinacijom dviju kirurških infekcija: gnojnog kolangitisa i apscesa jetre.

etiopatogenezu
Eksperimentalno ubrizgavanje mikrobnih tijela u parenhim jetre štakora ne uzrokuje apsces. Unošenje mikroba u žučne kanale također ne dovodi do razvoja apscesa. Međutim, ako se žučni kanal veže nakon što se mikrobna kultura prvi put unese u nju, razvija se kolangitis, a zatim se razvijaju kolangiogeni apscesi jetre. Pojava kolangiogenih apscesa jetre povezana je s oštrim kršenjem mikrocirkulacije jetre [5].
S druge strane, proučavanje imunološkog statusa bolesnika s kroničnim holangitisom pokazalo je da je najizraženije stanje sekundarne imunodeficijencije u bolesnika s strikturama i fistulama žučnih putova, kompliciranim kroničnim kolangitisom. U ovoj kategoriji bolesnika najčešće se razvijaju kolangiogeni apscesi jetre.
Ovisno o trajanju bolesti, stanju imuniteta, prisutnosti povezanih bolesti, kolangitis može biti akutan ili kroničan. U potonjem slučaju, češći su holangiogeni apscesi. Glavni uzrok holangiogenih apscesa su striktične strikture žučnih putova i dugotrajna holedoholitijaza [6-8].
Pacijenti bez ometanja prolaza žuči biliodigestivnim anastomozama također predstavljaju rizičnu skupinu za nastanak kolangiogenih apscesa jetre [9, 10]. Kod takvih bolesnika uglavnom se primjećuje kronični kolangitis, koji se u pravilu javlja zbog refluksa crijevnog sadržaja u kanale. To je češće slučaj kod bolesnika s koledohoduodenalnom anastomozom, kod kojih se češće primjećuje nastanak apscesa jetre nego kod bolesnika s hepaticojejunostazom na isključenom crijevnom krugu ili s kolecistoenteroanastomozom [7].
Korištenje izmjenjivih transhepatičkih odvoda i endobiliarnih stentova narušava autonomiju bilijarnog sustava, što je jedan od uzroka kroničnog kolangitisa i, kao posljedica, apscesa jetre [11].
Jedan od važnih uzroka nastanka apscesa tijekom ortotopske transplantacije jetre (PRP) može biti imunosupresija. Istodobno se, u pravilu, formiraju "mini-mikroosadice", čija je identifikacija moguća samo rezultatima biopsije jetre.

Patološka anatomija
Budući da intrahepatične žučovode prožimaju cijelu jetru, gnojnim kolangitisom uvijek postoje uvjeti za pojavu brojnih i višestrukih i milijarnih apscesa jetre [7]. Višestruki apscesi jetre mogu se nalaziti i na površini iu tijelu. Najčešće su apscesi mliječne jetre smješteni duž intrahepatičkih žučnih putova i intrahepatični kolangiektazije ili šupljine male veličine (od 1 do 5 mm), komuniciraju s intrahepatičnim kanalima i praćeni su ozbiljnim periholangitisom i periportalnom infiltracijom neutrofila [12, 13]. Moguće je da se u slučaju gnojnog kolangitisa, distalni dio kolangiola blokira gustim gnojem i "kitom", dok povučeni apscesi jetre izgube kontakt s kanalima.
Razvoj gnojno-upalnog procesa u jetrenim lobulama sprečava se sinusoidnim stanicama (zvjezdastim retikuloendotelnim stanicama) - Kupferovim stanicama i Ito stanicama, koje su organ-specifični makrofagi. Ako postoji neravnoteža između makrofaga i endotoksina, endotoksini mogu prodrijeti kroz sinusoidalni prostor u periferni krvotok, što uzrokuje ozbiljnu endotoksemiju s karakterističnom kliničkom slikom sustavne upalne reakcije, sve do razvoja endotoksičnog šoka [14, 15].

mikrobiologija
S opstrukcijom žučnih puteva dramatično se povećava broj bakterija i njihova kolonizacija u crijevima i žuči, a učestalost bakterijskih bakterija s tumorskim lezijama bilijarnog trakta kreće se od 25 do 50%, a kod holedoholitijaze ili benignih striktura žučnog kanala 80-100% [16]. Prema nekim autorima, prisutnost Escherichia coli i Klebsiella u kulturama jetrenih apscesa može ukazivati ​​na kolangiogeni izvor infekcije, dok prisutnost anaerobnih stanica u kulturi podrazumijeva infekciju debelog crijeva [6, 7, 17]. Nedavno se Klebsiella pneumoniae u apscesima jetre nalazi češće u monomikrobnim i polimikrobnim kulturama i, prema nekim izvorima, je oko 40–51%. Razlozi za povećanu učestalost otkrivanja Klebsiella pneumoniae u apscesu jetre vjerojatno su česta upotreba antibiotika u prehospitu i razvoj bolničke infekcije tijekom hospitalizacije [7].

klasifikacija
Kolangiogeni apscesi dijele se na: a) izravnu distribuciju (s akutnim kolecistitisom) i b) koja se protežu duž žučnih putova s ​​kolangitisom. Po broju apscesa postoje: a) pojedinačni, b) višestruki i c) apscesi jetre. U odnosu na sustav bilijarnog trakta postoje: a) povezane s kanalima i b) izolirane od njih [7, 18].

Klinički simptomi i dijagnoza
Simptomi bolesti: bol, često žutica, vrućica. Asimptomatski tijek se javlja u 1/3 bolesnika [19, 20].
Većina bolesnika s apscesima jetre ima leukocitozu i anemiju. Neki autori bilježe porast aktivnosti aminotransferaza i alkalne fosfataze (u 35–80%) [20].
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) i kompjutorska tomografija (CT) su glavne metode dijagnosticiranja apscesa jetre. Osjetljivost ultrazvuka kreće se od 85 do 95%. CT u usporedbi s ultrazvukom osjetljivija je metoda za dijagnosticiranje apscesa jetre (90-100%) [21].
Kod ultrazvuka je ehogenost gnojnih apscesa jetre u većini slučajeva niža od parenhima jetre, konture apscesa su neravne, ponekad nejasne, sadržaj može biti heterogen i povećava se sjena ultrazvuka [20, 21]. Sličan uzorak opažen je i sa CT snimkom apscesa jetre. Denzitometrijski parametri apscesa jetre od središta do periferije variraju od 0 do 35 jedinica. N. [22]. U 2/3 bolesnika pregledanih CT-om, apscesi jetre otkriveni su tek nakon intravenskog kontrastiranja [23].
Hipoehojna heterogena ultrazvučna struktura i neravnomjerni rubovi formacije u 1,7–2% slučajeva uzrokovali su pogrešnu interpretaciju apscesa kao tumorske lezije jetre [20, 21, 24]. Kod CT-a korištenjem pojačanja kontrasta, kada nema nekroze jetrenog parenhima, otkriveno je samo područje upalne infiltracije parenhima u obliku dijela niske gustoće (30-40 jedinica N.). Istodobno se može napraviti pogrešna dijagnoza primarnog raka ili metastatskog oštećenja jetre [20, 22]. Naprotiv, jetreni limfomi mogu imati hipo i anehoičnu sliku s povećanjem sjene ultrazvuka i mogu se pogrešno dijagnosticirati kao apscesi jetre [24]. Jedino rješenje za tešku situaciju je perkutana punkcija. Ova metoda omogućuje postavljanje dijagnoze.
Perkutana transhepatična holangiografija (CPHG) i endoskopska retrogradna holangiografija (ERPHG) nisu specifične dijagnostičke metode za apscese jetre. Oni su više informativni pri utvrđivanju uzroka kršenja prohodnosti žučnih vodova, lokalizacije prepreke. Međutim, primjenom ovih metoda moguće je detektirati mikrobasse u obliku cijevastih produžetaka distalnih dijelova intrahepatičkih žučnih putova (Slika 1). Da bi se uspostavila veza između šupljine apscesa jetre i intrahepatičnog žučnog kanala, fistulografija se provodi putem drenaže koja je instalirana u šupljini apscesa jetre (slika 2).
Anketna radiografija smatra se zastarjelom metodom ispitivanja. Međutim, upala pluća donjeg režnja, eksudativni pleuritis i visok stupanj dijafragme mogu se naći u polovici bolesnika s apscesima jetre, a prisutnost zraka u šupljini apscesa jetre ukazuje na prisutnost mikroorganizama koji stvaraju plin [17, 18, 25].
Gotovo je nemoguće dijagnosticirati apliciranje jetre instrumentalnim metodama, a značajan broj njih otkriven je na obdukcijama. Ovi podaci sugeriraju da pravi broj miliarnih apscesa nije poznat. U bolesnika s manifestnom kliničkom slikom sepse, apscesi mliječne jetre češći su od drugih apscesa jetre.
Glavno stanje u liječenju kolangiogenih apscesa jetre je rezanje kolestaze i kolangitisa, što se najčešće radi uz pomoć ERCP i endoskopske papilfosinkterotomije (EPST).
Peritonealni laparotomski pristup je uobičajena metoda u tradicionalnom kirurškom liječenju apscesa jetre. Prednost ove metode je mogućnost detaljne revizije abdominalnih organa radi identifikacije i uklanjanja primarnog fokusa infekcije i adekvatnije sanacije i drenaže šupljine apscesa. Osim toga, u bolesnika s sumnjivom dijagnozom moguće je intraoperativno histološko ispitivanje u svrhu diferencijalne dijagnoze između apscesa i tumora jetre.
Prema našem mišljenju, prisutnost sekvestara u šupljini apscesa, kao i širenje apscesa na cijeli jetreni režanj, pokazatelj je tradicionalne operacije.
Postoji posebna mala skupina bolesnika (1–2%) s višestrukim apscesima jetre smještenih u jednom anatomskom režnju ili segmentu jetre [26, 27]. Češće se povezuje s tumorom, a ponekad i s oštećenjem ožiljka odgovarajućeg žučnog kanala. Preporučljivo je za te bolesnike provesti frakcijsku ili segmentnu resekciju jetre.

Sl. 1. CHCHHG bolesnika s striktnom striktom segmentnog žučnog kanala (sindrom netreniranog režnja jetre) s miliarnim apscesima.

Sl. 2. Fistulografija kroz utvrđenu drenažu u šupljini apscesa jetre: holedoholitijaza, bilijarna hipertenzija i apsces jetre, povezani s desnim jetrenim kanalom.

Sl. 3. Višestruki kolangiogeni apscesi jetre veličine od 1 do 2,5 cm, koji su nestali nakon odgovarajuće drenaže kanala i antibakterijske terapije.


Neki autori primjenjuju perkutanu drenažu na sve bolesnike s kolangiogenim apscesima jetre, a pacijenti koji su uspostavili povezanost apscesa s glavnim žučnim kanalima, dodatno provode drenažu žučnih puteva pomoću endobilijarnog stenta.
Nakon obnove prohodnosti žučnih kanala i eliminacije izvora kolangitisa, mini-invazivne intervencije pod kontrolom ultrazvuka ili CT postaju vodeće u liječenju apscesa jetre. Prednost daje perkutana drenaža apscesa. Uvođenjem drenažne cijevi koriste se metode Seldingera i Landerquista, koristeći odvod tipa "svinjskog repa". Postupak drenaže se lako podnosi, izvodi brzo i izvodi se bez opće anestezije. Perkutana drenaža smatra se učinkovitom metodom u liječenju i pojedinačnih i višestrukih apscesa jetre.
Dull i Topa izvještavaju o djelotvornosti nazobilijalne drenaže u kolangiogenim apscesima jetre koji su povezani s intrahepatičnim kanalima. Uveli su izraz "anatomska drenaža" kolangiogenih apscesa jetre [29].
Iskustvo posljednjih godina ukazuje na učinkovito liječenje apscesa jetre (do 58-88%) uz korištenje perkutane punkcije. Ova metoda je 30-40% jeftinija i uzrokuje manje komplikacija od perkutane drenaže. Tijekom punkcije apscesa koriste se, u pravilu, iglice promjera 16-18 G, a prosječan broj punkcija je 2,2 [30].
Godine 1982. Reynolds i sur. pokazala je učinkovitost jedne antibiotske terapije u 13 od 15 bolesnika s apscesima jetre [30]. Prema našem iskustvu, antibiotska terapija bila je učinkovita samo uz adekvatnu obnovu prohodnosti žučnih kanala u bolesnika s malim veličinama (prosječno 2,2 cm) kolangiogenih apscesa jetre (Slika 3). Razlozi za nezadovoljavajuće rezultate bili su neadekvatna drenaža žučnih putova, teška sepsa, septički šok i prisutnost milijunih apscesa jetre.
Abstenzije jetre su apsolutna indikacija za antibiotsku terapiju. Glavna svrha njegove provedbe je prevencija i liječenje septikemije. Treba imati na umu da antibiotska terapija bez odgovarajuće kirurške intervencije daje samo privremeno poboljšanje.
Izbor empirijske antibiotske terapije za dobivanje rezultata mikrobiološkog ispitivanja žuči temelji se na pretpostavci polimikrobne etiologije apscesa jetre. Glavni antibakterijski napad trebao bi biti širokog spektra i obuhvatiti obitelj enterobakterija i anaeroba, stoga je obično potrebna kombinirana terapija.
Usmjerena antibakterijska terapija temelji se na rezultatima dobivene kulture iz šupljine apscesa jetre i krvi. Za antibiotsku terapiju treba koristiti lijekove koji dobro prodiru u žuč. Za dobro prodiranje u šupljinu jetre i za prevenciju širenja mikrobnih infekcija u krvi, kao i za razvoj sepse, antibiotici se propisuju samo intravenozno [7, 9, 31, 32].
Lijekovi prvog reda su inhibitori zaštićeni penicilini (amoksicilin / klavulonat), cefalosporini (cefuroksim, cefoperazon, ceftriakson) i metronidazol. Cefalosporini su baktericidni antibiotici širokog spektra. Upotreba cefalosporina kao monoterapije je nepraktična, ovi lijekovi nemaju ili nemaju dovoljno aktivnosti protiv anaerobnih mikroorganizama, kombinacija s derivatima nitroimidazola (metronidazol) je obavezna.
Metronidazol je lijek prve linije za anaerobne apscese jetre i krvi. Klinički značaj metronidazola u liječenju apscesa jetre sastoji se u njegovoj visokoj aktivnosti protiv anaerobnih i protozoa. Velika većina učinkovitih antimikrobnih režima prvog reda nužno sadrži metronidazol. Liječenje započinje intravenskom primjenom metronidazola (15 mg / kg) tijekom 1 sata.
Aminoglikozidi imaju baktericidno djelovanje na gram-negativne crijevne bakterije obitelji enterobacteriaceae. Ovi lijekovi ne djeluju protiv anaerobnih mikroorganizama. Aminoglikozidi djeluju sinergistički s b-laktamima, karbapenemima, fluorokinolonima, što im omogućuje široku primjenu u režimima liječenja. Adekvatna antimikrobna terapija uključuje primjenu aminoglikozida u obveznoj kombinaciji s metronidazolom i penicilinima.
U liječenju apscesa jetre, fluorokinoloni i karbapenemi se nazivaju rezervnim antibioticima.
Fluorokinoloni su lijekovi druge linije koji su aktivni protiv mnogih sojeva bakterija otpornih na druge klase kemoterapijskih sredstava. Kombinirana uporaba s metronidazolom indicirana je u prisutnosti mješovite aerobno-anaerobne infekcije (ili sumnje na nju). U kombinaciji s gotovo svim drugim skupinama antimikrobnih sredstava.
Spektar antimikrobne aktivnosti karbapenema kombinira gotovo sve aerobne i anaerobne mikroorganizme. Mikroflora, obično zasađena apscesima jetre, karakterizira visoka osjetljivost na antibiotike ove klase.
Nije utvrđeno trajanje antibiotskog liječenja gnojnih apscesa jetre, ali se preporučuje da se koristi 3 do 12 tjedana [33]. Prema Johannsen et al., Parenteralno antibiotsko liječenje treba trajati 2-3 tjedna, a naknadni prijelaz na oralnu primjenu traje do 2 tjedna ili više [32]. Druge studije su pokazale da je parenteralna primjena antibakterijskih lijekova do 2 tjedna bila dovoljna za postizanje pozitivnih rezultata [33]. Za višestruke kolangiogene mikrobasseke jetre, Pitt predlaže intravensko davanje antibiotika tijekom 6 tjedana. Prema domaćim izvorima, uz intravenozno davanje antibiotika, pozitivni rezultati liječenja bolesnika s milijarnim apscesima jetre kolangiogene etiologije također su zabilježeni kod davanja lijekova kroz jetrenu arteriju [34]. Međutim, prema stranim istraživanjima, ovaj način primjene antibiotika u liječenju apscesa jetre ne koristi se zbog moguće infekcije i tromboze jetrene arterije [7, 35].

književnost
1. Ochsner A, DeBakey M. Dijagnoza i liječenje: studija temeljena na 4.484 prikupljenih i osobnih slučajeva. Am J Dig Dis 1935; 2: 47.
2. Kuzin N.M., Lotov A.N., Avakyan V.N. i druge perkutane intervencije pod kontrolom ultrazvuka za ciste i apscese jetre. Suvremeni problemi kirurške hepatologije: Materijali četvrtog konf. Hepatološki kirurzi, 1996; 232-3.
Adams EB, MacLeod IN. Invazivna amebijaza: II. Amebični apsces jetre i komplikacije. Medicina 1977; 56: 325.
Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al. Jetreni apsces: Promjene u etiologiji, dijagnozi i liječenju. Ann Surg 1990; 212: 655-62.
5. Akhaladze G.G. Gnojni kolangitis: problemi patogeneze, klinički oblici, određivanje težine i stadija bolesti, diferencirano liječenje. Dis., Dr. med Znanosti. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA i sur. Pyogenic jetreni apsces. Promjene trendova tijekom 42 godine. Ann Surg 1996; 223: 600-9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyogeni i amebični apsces jetre - Sabiston udžbenik za kirurgiju, 16. izd. 2001; 1043-1055.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Uloga perkutane transhepatične apscesne dranage za apsces jetre. J Hepatobilary Pancreat Surg 1999; 6: 263-6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopsko upravljanje sindromom sumpova nakon holedohoduodenogomije: retrospektivna analiza 30 slučajeva. Gastrointestinalna endoskopija 2000; 51: 152-6.
10. Kubo S. Čimbenici rizika za jetru i bilijarnu intestinalnu anastomozu. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116-20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatični apsces kao komplikacija dugotrajne perkutane unutarnje bilijalne drenaže. Surgery 1982; 91: 642-8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Višestruki mali apscesi jetre. Klin. med. 1988; 9: 91-4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Bolesti bilijarnog trakta nakon holecistektomije. M.: Medicina. 1988; 244-61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Bilijarne sepseps: neka obilježja patogeneze. Kirurgija. 1999; 10: 24-8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) apscesi jetre osam godina nakon ortotopske transplantacije jetre. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Vodič za operaciju jetre i bilijarnog trakta. SPb.: Skitija. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524-9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Piogeni apsces jetre mijenja se u etiologiji, liječenju i ishodu. Medicina 1996; 75: 99-113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF i sur. Klinički tijek, liječenje i multivarijatna analiza čimbenika rizika za piogeni apsces jetre. Am J Surg 2001; 181 (2): 177-86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Piogeni apsces jetre. World J Surg 1990; 14: 128-32.
20. Označava PW. Upalna bolest jetre. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Označava PW. Fokalna upalna bolest jetre. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377-89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu., Nikitaev N.S. Kompjutorizirana tomografija jetre i bilijarnog trakta. M.: Paganel-Buk. 1997; 129-40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLr et al. Varijabilni CT izgled jetrenih apscesa. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN i sur. Ultrazvučna analiza apscesa koji se pojavljuju. Radiology 1983; 146: 487-91.
25. Pitt HA. Kirurško liječenje piogenskih apscesa jetre. World J Surg 1990; 14: 498-504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess s bilijarnom komunikacijom. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA i sur. Pyogenic jetreni apsces. Promjene trendova tijekom 42 godine. Ann Surg 1996; 223: 600-9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoskopsko upravljanje sindromom sumpova nakon holedohoduodenogomije: retrospektivna analiza 30 slučajeva. Gastrointestinalna endoskopija 2000; 51: 152-6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Absces jetre: Potreba za potpunom gastrointestinalnom procjenom. Arch Surg 1989; 124: 561-64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Ne-kirurško liječenje apscesa bilijarne jetre: djelotvornost endoskopske drenaže i lokalno antibiotsko ispiranje s nosilima karioterom. Gastrointestinalna endoskopija 2000; 51: 126-32.
30. Reynoldsova TB. Liječenje piogenog apscesa jetre. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR i sur. Prevalencija infekcije nakon hemoembolizacije jetre s umreženim kolagenom uz primjenu profilaktičkih antibiotika. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Piogeni apscesi jetre. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47-56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Piogeni apsces jetre. World J Surg 1990; 14: 128-32.
34. Borisov A.E. Vodič za operaciju jetre i bilijarnog trakta. SPb.: Skitija. 2003; 1: s. 293, 2: 524-9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al. Jetreni apstravni alograft s jetrenom arterijskom trombozom. Am J Surg 1998; 175: 354.

Poglavlje 13. PREPUSTI ŽIVOTA

Abstrakcija jetre je ograničena akumulacija gnoja na pozadini uništenja dijela jetrenog parenhima koji nastaje prodiranjem mikrobne flore ili parazita u organ. Ovisno o prirodi patogena, razlikuju se apscesi bakterijskog i parazitskog (amebskog) podrijetla.

Zahvaljujući uspjehu dijagnostike i liječenja u većini zemalja svijeta u posljednjih nekoliko desetljeća, učestalost apscesa jetre smanjena je 5-10 puta. U Europi i Sjevernoj Americi bakterijski apscesi su češći, dok je u vrućim zemljama (Azija, Afrika, Južna Amerika) parazitski apscesi otkriveni u gotovo 90% bolesnika. Sličan trend primjećuje se iu CIS-u. Tako se bakterijski apscesi najčešće primjećuju u populaciji europskog teritorija Ruske Federacije, dok u Južnom Kavkazu, središnjoj Aziji, južnim regijama Kazahstana i nekim regijama zapadnog Sibira prevladavaju apscesi parazitskog podrijetla.

Kao infekcija bakterijski apscesi dijele se na hematogene (portalne i arterijske), kolangiogene, kontaktne, posttraumatske (ishemijske) i kriptogene, kada se izvor infekcije ne može otkriti. U odvojenoj skupini sekundarnih apscesa preporučljivo je razlikovati slučajeve gnojidbe neparazitskih i ehinokoknih cista, infekcije centara dezintegracije benignih i malignih tumora jetre i (rijetko) specifičnih granuloma ovog organa - tuberkuloze i sifilisa. Ova skupina apscesa može se smatrati komplikacijama različitih žarišta

lezije jetre, koje nisu povezane s primarnim supresivnim bolestima ovog organa.

Mnogo rjeđe dolazi do hematogene infekcije kroz jetrenu arteriju kod septičkog endokarditisa ili bilo koje druge vrste sepse.

Glavni je kolangiogeni put infekcije [Bergamini T.M. et al., 1987]. Najčešće se primjećuje kod akutnog gnojnog kolangitisa i opstruktivne žutice uzrokovane kolelitijazom i njenim komplikacijama (holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile). Mnogo rjeđe, kolangiohigenski apscesi nastaju na pozadini žutice uzrokovane rakom glave gušterače ili tumorom ekstrahepatičnih žučnih putova. Općenito, posljednjih godina došlo je do povećanja broja pacijenata s kolangiogenim apscesima jetre.

Rijetko je razvoj kolangiogenih apscesa posljedica migracije u lumen žučnog kanala nekih vrsta parazita (osobito ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis). Kolangiogeni apscesi su obično višestruki.

Hematogeni put infekcije kod pacijenata s bakterijskim apscesima je također vrlo čest. U isto vrijeme, kod većine bolesnika dolazi do infekcije jetre s protokom krvi kroz portalnu venu (portalni put) u pozadini akutnog destruktivnog apendicitisa, ulceroznog kolitisa, komplikacija divertikulitisa debelog crijeva, destruktivnog pankreatitisa ili raširenog gnojnog peritonitisa različite etiologije.

Kontaktno prodiranje infektivnog početka obično se promatra kada se empiema žučnog mjehura razbije u tkivo jetre i ulkusi gastroduodenuma prodru u njega, kao i s otvorenim traumatskim oštećenjem jetre i subfreničnim apscesima različitih etiologija.

Nakon traumatske traume nastaju posttraumatski apscesi. U nekim slučajevima dolazi do infekcije i gnojenja subkapsularnih ili intraparenchimalnih (središnjih) hematoma, u drugima se sličan proces događa u području ograničene nekroze jetrenog tkiva uzrokovane njegovom kontuzijom. U tom slučaju mikrobna flora prodire u zonu oštećenja žučnim ili hematogenim (portalnim) putem.

Najčešći uzročnici u bakterijskim apscesima su Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus ili njihova povezanost. U nekim slučajevima, kada se sije sadržaj sadržaja apscesa mikrobni rast ne otkriva (sterilni gnoj). Staphylococcus i streptococcus obično se sije u bolesnika s apscesima jetre uzrokovanih arterijskom infekcijom.

Posljednjih godina zabilježeno je prisustvo 30-45% bolesnika u sadržajima apscesa jetre anaerobne mikroflore, dok su gram-negativne ne-sporogene bakterije iz skupine bakteroida dominantne (s portalom, kolangiogenom).

i kontaktno prodiranje infekcije). Valja napomenuti da je takva visoka učestalost detekcije anaerobne ne-klostridijske mikrobne flore u sadržaju apscesa povezana s primjenom posebne metode uzorkovanja materijala (bez pristupa zraku) i naknadnog uzgoja mikroba u uvjetima anaerostata. U tom smislu, potrebno je prepoznati bakterijske apscese kolangiogenog, portalnog i kontaktnog porijekla zbog miješane anaerobne i aerobne flore, što zahtijeva posebne pristupe u određivanju prirode patogena i naknadne mjere u provođenju lijekova antibakterijske terapije.

Parazitski (amoebski) apscesi uzrokovani su prodiranjem najjednostavnijih mikroorganizama u tkivo jetre. Ljudska infekcija pojavljuje se enteralno. Amoebe se uvode u submukozni sloj tankog crijeva, odakle kasnije migriraju u venske žile portalnog sustava. S protokom krvi oni dopiru do jetre, gdje uzrokuju nekrozu ograničenog područja tkiva, nakon čega slijedi taljenje i stvaranje samotnih ili (rjeđe) višestrukih apscesa. Potrebno je naglasiti da se kod nekih bolesnika mikrobna flora sije iz sadržaja parazitskog apscesa (najčešće kolibacilarne), dok se u sadržaju apscesa nalaze samo amebe u pojedinačnim bolesnicima. Najčešće se paraziti otkrivaju u zidu apscesa.

Učestalost amebnih apscesa jetre u crijevnoj amebijazi uvelike varira - od 1 do 25% [De Bakey M.E., Iordan G. L., 1977]. Bolest se obično javlja u osoba u dobi od 20-40 godina, muškarci pate 5-7 puta češće od žena.

Kliničke manifestacije bakterijskih apscesa uvelike ovise o njihovom broju, veličini, lokalizaciji, kao io prirodi primarne bolesti koja je uzrokovala gnojni proces u jetri.

Za velike solitarne apscese (koji su, u pravilu, lokalizirani u desnom režnju jetre) karakterizira se trijada simptoma: bol u desnom hipohondriju, hipertermija, hepatomegalija. Bolovi su obično trajni, ponekad boli prethodi osjećaj težine ili stranog tijela u desnom gornjem kvadrantu trbuha. Obično pacijent može jasno odrediti lokalizaciju boli, koja je vjerojatno posljedica upalne reakcije susjedne parijetalne peritoneuma. Za subseroznu lokalizaciju apscesa karakteristična je povećana bol tijekom udisanja ili pri promjeni položaja tijela. Uz subdafragoznu lokalizaciju apscesa, bol zrači u desno rame, lopatice i rameni pojas.

Uz lokalnu bol, vrlo čest simptom je hipertermija, koja obično doseže febrilne vrijednosti (38 ° C i više) i trajna je ili povremena po prirodi. Na pozadini masivne antibiotske terapije, provedena na glavnoj upalnoj bolesti, koja se pojavila

uzrok razvoja apscesa, reakcija temperature se ne može izraziti. Gotovo polovica bolesnika s hipertermijom popraćena je znojenjem i znojenjem. Mnogo češće, ovi se simptomi nalaze u bolesnika s apscesima koji su se razvili kao posljedica kolangiogenog i portalnog širenja infekcije.

Jedan od stalnih simptoma bakterijskog apscesa jetre, koji se nalazi kod mnogih pacijenata, su izražena opća slabost i slabost. Osim toga, pacijenti često navode različite dispeptičke poremećaje: smanjen apetit, mučninu, povremeno povraćanje i gubitak težine.

Žutica sa samotnim apscesima je vrlo rijetka i obično se javlja kao posljedica toksičnog oštećenja jetre ili (rjeđe) zbog kompresije glavnog apscesa trupa i žučnih puteva. U kolangiogenim apscesima, žutica je uočena kod gotovo svih bolesnika i prirodna je pojava parenhima.

Rijetki simptomi uključuju ascites i splenomegaliju, koji su rezultat portalne hipertenzije na pozadini akutnog tromboflebitisa portne vene.

U otprilike 15% bolesnika utvrđeni su različiti plućni simptomi: kašalj s oskudnim mukoznim ispljuvkom (ponekad s prugama krvi), kratak dah, bol u prsima povezan s kompresijom dramatično povećane jetrenog tkiva pluća i reaktivnom pneumonijom ili pneumonitisom.

Objektivni pregled kod većine bolesnika određen je hepatomegalijom, palpacija donjeg ruba jetre je obično bolna. Ponekad povećanje jetre može biti vrlo značajno, a zatim dolazi do asimetrije prednjeg trbušnog zida zbog izbočenja u desnom hipohondriju. Rijetko se tijekom pregleda bilježi širenje donjih dijelova desne polovice prsnog koša, što zaostaje za vrijeme respiratornih pokreta. Udarci u tih bolesnika otkrivaju širenje gornjih granica jetre, značajno ograničenje pokretljivosti ruba desnog pluća, skraćivanje udarnog zvuka u donjim dijelovima pluća. Također sluša oslabljeno disanje i suhe hljebove. Kod nekih bolesnika uočava se lokalna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju, što je uzrokovano zahvaćanjem parijetalne peritoneuma u upalni proces.

Kada površno (subsezusno) mjesto apscesa u desnom režnju jetre može otkriti lokalnu bol u interkostalnim prostorima, što odgovara području projekcije apscesa (Kryukov simptom).

Osim toga, velika većina bolesnika ima i subjektivne i objektivne znakove osnovne bolesti, što je bio i glavni uzrok razvoja jetrenog apscesa.

Među komplikacijama bakterijskih apscesa jetre, najčešće se susreće proboj apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem raširenog gnojnog peritonitisa ili subdiafusnog apscesa. Mnogo rjeđe dolazi do prodora sadržaja apscesa u lumen šupljeg organa (želudac, debelo crijevo), što se prvo očituje u poboljšanju stanja pacijenta, smanjenju boli, smanjenju tjelesne temperature. Nakon toga, dodatna infekcija šupljine apscesa s crijevnom florom dovodi do povećanja lokalnih i općih simptoma apscesa jetre. Kada sadržaj apscesa prodre u pleuralnu šupljinu, razvija se akutni empiem pleure, nešto češće dolazi do formiranja bronhijalne fistule, zbog čega se sekundarni plućni apscesi pojavljuju vrlo brzo. Sve komplikacije se obično javljaju u bolesnika s velikim apscesima jetre. Kod višestrukih malih čireva obično se ne pojavljuju.

Kliničke manifestacije amebičkih apscesa na mnogo su načina slične simptomima bakterijskih apscesa jetre. Karakterizira ih više benigni tijek, sklonost kronizaciji procesa s postupnom iscrpljenjem pacijenta, manje izražena temperaturna reakcija; opće stanje bolesnika poremećeno je u manjoj mjeri nego u bakterijskim apscesima. Kod sekundarne mikrobne infekcije parazitskog apscesa dolazi do značajnog povećanja subjektivnih i objektivnih manifestacija bolesti. Obično je interval od kliničkih manifestacija amebne dizenterije do pojave znakova oštećenja jetre 2-6 mjeseci, iako se u rijetkim slučajevima može produljiti na nekoliko godina. Ponekad je amebna dizenterija asimptomatska. Istodobno se prvi znaci parazitske invazije javljaju samo s razvojem amebnog hepatitisa ili apscesa.

Lokalni simptomi i komplikacije parazitskih apscesa isti su kao i kod bolesnika s bakterijskim apscesima jetre.

Dijagnoza, diferencijalna dijagnoza. Bolesnici s bakterijskim i amebnim apscesima jetre u općoj analizi krvi obično imaju umjerenu anemiju, leukocitozu s pomakom na lijevo, povećanje ESR-a. Biokemijski pokazatelji funkcionalnog stanja jetre u pravilu su unutar normalnih vrijednosti. Samo u bolesnika s velikim i višestrukim apscesima dolazi do povećanja sadržaja bilirubina u krvi i alkalne fosfataze. Umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaza uočeno je u 50-80% bolesnika. Međutim, treba naglasiti da su promjene u laboratorijskim parametrima nespecifične i nisu patognomonične za ovu bolest. Neki pacijenti (osobito u mladoj dobi) imaju povećan sadržaj vitamina B.ja2 u krvi, što je zbog nekroze susjednih nepromijenjenih paranhima jetre. Uz septičku prirodu apscesa, važnu ulogu u dijagnozi i naknadnom liječenju imaju krvne kulture.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT i angiografija se obično koriste kao instrumentalne metode. Najrašireniji ultrazvuk (Sl. 32).

Hepatoscans je informativan u dijagnosticiranju apscesa jetre u 75-89%. Međutim, ova metoda ne dopušta razlikovanje apscesa od drugih fokalnih lezija jetre, pa je stoga njegova dijagnostička uloga relativno mala.

Ultrazvuk i CT su više informativni, omogućujući ispravnu dijagnozu u 85-95% bolesnika. Štoviše, najnovije metode istraživanja omogućuju postavljanje dijagnoze u ranim fazama razvoja bolesti, tako da možete postići uspjeh u liječenju ove kategorije bolesnika.

Prema sadašnjim konceptima, CT je metoda izbora u dijagnostici fokalnih lezija jetre, uključujući i apscese jetre. CT snimak apscesa jetre vizualiziran je kao nehomogena zona razaranja tkiva jetre okruglog ili ovalnog oblika s relativno izraženim, ali nejednakim konturama (Sl. 33). Relativna gustoća rendgenskog zračenja sadržaja apscesa obično se kreće od 15 do 30 um. jedinicama, koje su značajno niže od relativne gustoće normalnog tkiva jetre (oko 56 sd.).

Približno polovica bolesnika s radiografijom može otkriti promjene u prsnoj šupljini. Najčešće su uočene visoke stojeće i ograničene pokretljivosti desne kupole dijafragme, izljev u desnu pleuralnu šupljinu, atelektaza i znakovi upale pluća u bazalnim segmentima desnog pluća [Aliev, V.M., 1985]. Ovi simptomi nisu patognomonski za apscese, ali služe kao indirektni znakovi akutnog upalnog procesa u tkivu jetre.

Samo u pojedinim bolesnicima s radiografijom može se identificirati u području projekcije šupljine jetre s vodoravnom razinom tekućine i mjehurićem plina preko nje. Ovaj simptom karakterističan je za pacijente s bakterijskim apscesima jetre i, u pravilu, ne javlja se s parazitskom prirodom bolesti.

U nekim slučajevima postoje značajne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskih i amebnih apscesa, s obzirom na sličnost njihove kliničke slike. U tom smislu važnu ulogu ima povijest bolesti (živjeti u područjima koja su endemična za amebiazu, prethodnu amebnu dizenteriju, otkrivanje bolesti unutarnjih organa koja je uzrokovala nastanak bakterijskog apscesa), kao i serološke testove za amebiasis (lateks aglutinacija, hemaglutinacija), koji su pozitivni u gotovo svih bolesnika s parazitskim apscesima. Osim toga, u bolesnika s amoebnim apscesima, za razliku od pacijenata s bakterijskom prirodom bolesti, žutica je mnogo rjeđa, razina leukocitoze je značajno niža, a opće stanje u manjoj mjeri. U teškim slučajevima, konačna metoda diferencijalne dijagnoze je punkcija šupljine apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT, nakon čega slijedi bakteriološko ispitivanje materijala.

Liječenje. Liječenje bakterijskih apscesa jetre je složeno. Najvažnija komponenta je antibiotska terapija.

U ovom slučaju, propisani su lijekovi širokog spektra koji utječu i na aerobnu i na anaerobnu mikrofloru [Kandel C, 1984]. U tom smislu, antibiotici druge (cefoxitin) i treće (cefotaxime, moxalactam) generacije pokazali su se najučinkovitijim. Vrlo je korisno propisati lijekove iz skupine metiidazola, s selektivnim učinkom na anaerobne bakterije uz minimalne nuspojave i dobru propusnost u šupljinu apscesa.

Dugo vremena, glavna metoda liječenja bakterijskih apscesa jetre bila je kirurška, uključujući otvaranje i drenažu šupljine apscesa kroz laparotomski pristup. Smrtnost s ovom metodom liječenja dosegla je 20-30%, au prisutnosti komplikacija (prodor apscesa u trbušnu šupljinu ili u pleuralnu šupljinu) udvostručio se.

U posljednjem desetljeću, glavna metoda liječenja bakterijskih apscesa jetre je perkutana punkcija šupljine apscesa pod kontrolom ultrazvuka i CT [Kuzin MI i sur., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Ova metoda omogućuje ne samo evakuaciju gnoja, već i određivanje osjetljivosti patogena na taj drugi antibiotik kako bi se provela ciljana antibiotska terapija. Smrtnost s ovom metodom liječenja je obično 1-5% (u slučaju uspješnog liječenja bolesti koje su bile osnova za razvoj apscesa). U slučaju nepopravljenog fokusa infekcije u trbušnoj šupljini, indicirano je kirurško liječenje, te se može provoditi transpiritalni apsces kao neovisna i manje traumatska metoda za liječenje apscesa u jetri. Međutim, u tu svrhu se također može provesti intraoperativna drenaža šupljine apscesa. Kod višestrukih malih apscesa (obično kolangiogene prirode) njihova drenaža je obično nemoguća. U toj situaciji vodeću ulogu ima masivna antibiotska terapija u kombinaciji s vanjskom drenažom ekstrahepatičnih žučnih puteva, čiji je cilj uklanjanje akutnog gnojnog kolangitisa.

Liječenje nekompliciranih amebičnih apscesa u pravilu je medikamentno. U tu svrhu uobičajeno se koriste emetin, klorokin i lijekovi iz skupine metronidazola (flagel, metrogeal, itd.). Intenzivno liječenje lijekovima učinkovito je kod većine pacijenata. Proboji transparitetnih apscesa indicirani su samo kada je nemoguće razlikovati amebični apsces od bakterijskih apscesa na temelju kliničkih znakova. Kirurško liječenje se provodi u slučaju neuspjeha liječenja lijekovima, opstruktivne žutice, kao i kod prisutnosti komplikacija (apsces u trbuhu ili prsnoj šupljini). Prosječna postoperativna smrtnost u planiranom liječenju je 7-10%, a sa komplikacijama se značajno povećava, dostižući 20-40% ili više.

Prognoza apscesa jetre ovisi prvenstveno o etiološkom faktoru. Zabilježene su najviše stope smrtnosti.

u bolesnika s prirodom bilijarnog apscesa. Prevencija jetrenih apscesa je pravodobno otkrivanje i liječenje bolesti unutarnjih organa, koji su uzrok razvoja apscesa.

apsces jetre kolangiogeni

"crtićni apsces kolangiogeni" u knjigama

gnojni čir

gnojni čir

ABSCESS Fizička blokadaAbsces je skup gnoja na jednom mjestu. Postoje topli i hladni apscesi. Uz vrući apsces (češći je) gnoj se akumulira vrlo brzo i pojavljuju se sva četiri znaka upale: oticanje, crvenilo,

33. Absces

33. Abscess Absces je formacija omeđena infiltrativnom kapsulom, unutar koje je šupljina koja sadrži gnojni eksudat. Apsces ne teži širenju na okolna tkiva. Apsces se može pojaviti u bilo kojem organu.

Absces jetre

Absces jetre Absces jetre je ograničena nakupina gnoja u području jetre, koja se javlja kao posljedica prijenosa infekcije s upalnog fokusa u druge organe.Podanost apscesa jetre mogu biti zarazne bolesti, holelitijaza,

gnojni čir

Abscess Absces je gnojna upala tkiva uzrokovana ulaskom u tijelo piogenih mikroorganizama - streptokoka, stafilokoka, pneumokoka itd. Oni prodiru u oštećenu kožu ili sluznicu, a na mjestu implantacije formira se apsces ili

gnojni čir

Abscess Za liječenje apscesa i plućne gangrene može se upotrijebiti infuzija lišća majke i maćehe. Žlicu listova ulijte čašu kipuće vode 30 minuta i procijedite. Uzmi 1 tbsp. l. 4 do 6 puta dnevno U plućnom apscesu plava cijanoza se uzima u obliku

Slabost jetre, začepljenje u njoj i sve što je povezano s boli u jetri

Slabost jetre, začepljenje u njoj, i sve što je povezano s boli

Od bolesti jetre razlikujemo hepatitis - različite upale jetre različite prirode.

Od bolesti jetre razlikujemo hepatitis - različite upale jetre različite prirode. Kod akutnog hepatitisa fitoterapija se u najvećem dijelu propisuje istovremeno s liječenjem, ali ponekad i samostalno. Infuzije se pripremaju kao i obično, najbolje u

gnojni čir

Abscess Abscess je gnojna upala tkiva. Infuzija konjskih listova: 1 tbsp. l. lišće uliti čašu kipuće vode, inzistirati 30 minuta i procijediti. Uzmi 1 tbsp. l. 6 puta dnevno. Nanesite svježe lišće brašna, zgnječenog u kašu, na mjesto apscesa

gnojni čir

Abscess Abscess (apsces, apsces) - ograničena gnojna upala s taljenjem susjednih tkiva i stvaranje šupljine ispunjene gnojem Može doći do apscesa kada neke kemikalije uđu u tkiva: terpentin, kerozin itd., Ali češće

gnojni čir

Abscess Absces (čir) nastaje kada piogeni mikrobi (stafilokoki, streptokoki itd.) Uđu u tijelo i prodru kroz oštećenu kožu i sluznicu Recepti * Za najbrži zreli apsces i za resorpciju tumora za pacijenta

gnojni čir

Abscesi Oštećena tkiva su plavkaste boje; teške opekotine - Tarantula,

gnojni čir

Abscess Absces je apsces, gnojna šupljina u bilo kojem dijelu tijela. Do apscesa dolazi uslijed prodiranja u tijelo (kroz ranu, oštećenje kože) mikroba (streptokoka, stafilokoka, itd.) Koji uzrokuju gnojnu upalu u tkivima. Obično je prisutan apsces

gnojni čir

Sastav: med, maslac, mast Vishnevsky, medicinski alkohol - u jednakom omjeru Priprema: dobro izmiješajte sve sastojke, upotrijebite smjesu za kompresiju, stavite je preko noći, često uzrok apscesa

Bolesti jetre i bilijarnog trakta Prevencija i opće liječenje bolesti jetre

Bolesti jetre i bilijarnog trakta Prevencija i opće liječenje bolesti jetre Pomiješajte u jednakim dijelovima po volumenu prahove korijena maslačka, čička, cikorije, pšenične trave, soka od limuna i meda. Uzmi 1 tbsp. L., ispirući ga izvarkom šipka. Ovaj alat poboljšava

Arhiva liječnika: zdravlje i bolest

Korisno je znati o bolestima

Abscesi jetre

Abstrakcija jetre je ograničena akumulacija gnoja na pozadini uništenja dijela jetrenog parenhima koji nastaje prodiranjem mikrobne flore ili parazita u organ. Ovisno o prirodi patogena, razlikuju se apscesi bakterijskog i parazitskog (amebskog) podrijetla.

Zbog uspjeha dijagnostike i liječenja u većini zemalja svijeta u posljednjih nekoliko desetljeća, učestalost apscesa jetre smanjena je 5-10 puta. U Europi i Sjevernoj Americi bakterijski apscesi su češći, dok je u vrućim zemljama (Azija, Afrika, Južna Amerika) parazitski apscesi otkriveni u gotovo 90% bolesnika. Sličan trend primjećuje se iu CIS-u. Tako se bakterijski apscesi najčešće primjećuju u populaciji europskog teritorija Ruske Federacije, dok u Južnom Kavkazu, središnjoj Aziji, južnim regijama Kazahstana i nekim regijama zapadnog Sibira prevladavaju apscesi parazitskog podrijetla.

Kao infekcija, bakterijski apscesi se dijele na hematogene (portalne i arterijske), kolangiogene, kontaktne, posttraumatske (ishemijske) i kriptogene, kada se izvor infekcije ne može otkriti. U odvojenoj skupini sekundarnih apscesa preporučljivo je razlikovati slučajeve gnojidbe neparazitskih i ehinokoknih cista, infekcije centara dezintegracije benignih i malignih tumora jetre i (rijetko) specifičnih granuloma ovog organa - tuberkuloze i sifilisa.

Ova skupina apscesa može se smatrati komplikacijama različitih fokalnih lezija jetre, koje nisu povezane s primarnim gnojnim bolestima ovog organa. Mnogo rjeđe dolazi do hematogene infekcije kroz jetrenu arteriju kod septičkog endokarditisa ili bilo koje druge vrste sepse.

Glavni je kolangiogeni put infekcije [Bergamini T.M. et al., 1987]. Najčešće se primjećuje kod akutnog gnojnog kolangitisa i opstruktivne žutice uzrokovane kolelitijazom i njenim komplikacijama (holedoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile). Mnogo rjeđe, kolangiogeni apscesi nastaju na pozadini žutice uzrokovane rakom glave gušterače ili tumorom ekstrahepatičnih žučnih putova. Općenito, posljednjih godina došlo je do povećanja broja pacijenata s kolangiogenim apscesima jetre.

Rijetko je razvoj kolangiogenih apscesa posljedica migracije u lumen žučnog kanala nekih vrsta parazita (osobito ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis). Kolangiogeni apscesi su obično višestruki. Hematogeni put infekcije kod pacijenata s bakterijskim apscesima je također vrlo čest. U isto vrijeme, kod većine bolesnika dolazi do infekcije jetre s protokom krvi kroz portalnu venu (portalni put) u pozadini akutnog destruktivnog apendicitisa, ulceroznog kolitisa, komplikacija divertikulitisa debelog crijeva, destruktivnog pankreatitisa ili raširenog gnojnog peritonitisa različite etiologije.

Kontaktno prodiranje infektivnog početka obično se promatra kada se empiema žučnog mjehura razbije u tkivo jetre i ulkusi gastroduodenuma prodru u njega, kao i s otvorenim traumatskim oštećenjem jetre i subfreničnim apscesima različitih etiologija. Nakon traumatske traume nastaju posttraumatski apscesi. U nekim slučajevima dolazi do infekcije i gnojenja subkapsularnih ili intraparenchimalnih (središnjih) hematoma, u drugima se sličan proces događa u području ograničene nekroze jetrenog tkiva uzrokovane njegovom kontuzijom. U tom slučaju mikrobna flora prodire u zonu oštećenja žučnim ili hematogenim (portalnim) putem.

Najčešći uzročnici u bakterijskim apscesima su Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus ili njihova povezanost. U nekim slučajevima, kada se sije sadržaj sadržaja apscesa mikrobni rast ne otkriva (sterilni gnoj). Staphylococcus i streptococcus obično se sije u bolesnika s apscesima jetre uzrokovanih arterijskom infekcijom.

Posljednjih godina zabilježeno je prisustvo 30-45% bolesnika u sadržajima apscesa jetre anaerobne mikroflore, a dominiraju gram-negativne bakterije bakterioida koje ne stvaraju spore (s portalnim, kolangiogenim i kontaktnim načinom infekcije). Valja napomenuti da je takva visoka učestalost detekcije anaerobne ne-klostridijske mikrobne flore u sadržaju apscesa povezana s primjenom posebne metode uzorkovanja materijala (bez pristupa zraku) i naknadnog uzgoja mikroba u uvjetima anaerostata.

S tim u vezi, valja prepoznati kao svrsishodno sagledati bakterijske apscese kolangiogenog, portalnog i kontaktnog podrijetla zbog miješane anaerobne i aerobne flore, što zahtijeva specifične pristupe u određivanju prirode patogena i naknadnih mjera u provođenju antibakterijske terapije lijekovima.

Parazitski (amoebski) apscesi uzrokovani su prodiranjem najjednostavnijih mikroorganizama u tkivo jetre. Ljudska infekcija pojavljuje se enteralno. Amoebe se uvode u submukozni sloj tankog crijeva, odakle kasnije migriraju u venske žile portalnog sustava. S protokom krvi oni dopiru do jetre, gdje uzrokuju nekrozu ograničenog područja tkiva, nakon čega slijedi otapanje i stvaranje soli spremnika ili (rjeđe) višestruki apscesi.

Potrebno je naglasiti da se kod nekih bolesnika mikrobna flora (obično kolibacilarna) nasađuje iz sadržaja parazitskog apscesa, dok se u sadržaju apscesa nalaze samo amebe u pojedinačnim bolesnicima. Najčešće se paraziti otkrivaju u zidu apscesa. Učestalost amebnih apscesa jetre u crijevnoj amebijazi uvelike varira - od 1 do 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Bolest se obično javlja kod osoba u dobi od 20 do 40 godina, muškarci pate 5 do 7 puta češće od žena.

Kliničke manifestacije bakterijskih apscesa uvelike ovise o njihovom broju, volumenu, lokalizaciji, kao io prirodi primarne bolesti koja je uzrokovala gnojni proces u jetri.

Za velike solitarne apscese (koji su, u pravilu, lokalizirani u desnom režnju jetre) karakterizira se trijada simptoma: bol u desnom hipohondriju, hipertermija, hepatomegalija. Bol je obično stalna, ponekad boli prethodi osjećaj težine ili "strano tijelo" u desnom gornjem kvadrantu trbuha. Obično pacijent može jasno odrediti lokalizaciju boli, koja je vjerojatno posljedica upalne reakcije susjedne parijetalne peritoneuma. Za subseroznu lokalizaciju apscesa karakteristična je povećana bol tijekom udisanja ili pri promjeni položaja tijela. Kada subdiaphragmatic apsces lokalizacija bola zrači na desno rame, lopatica i ramena pojas.

Uz lokalnu bol, vrlo čest simptom je hipertermija, koja obično doseže febrilne vrijednosti (38 ° C i više) i trajna je ili povremena po prirodi. Na pozadini masivne antibiotske terapije, provedene na temelju glavne upalne bolesti, koja je uzrokovala razvoj apscesa, reakcija temperature može biti neizražena. Gotovo polovica bolesnika s hipertermijom popraćena je znojenjem i znojenjem. Mnogo češće, ovi se simptomi nalaze u bolesnika s apscesima koji su se razvili kao posljedica kolangiogenog i portalnog širenja infekcije.

Jedan od stalnih simptoma bakterijskog apscesa jetre, koji se nalazi kod mnogih pacijenata, su izražena opća slabost i slabost. Osim toga, pacijenti često primjećuju različite dispeptičke poremećaje: gubitak apetita, mučninu, povremeno povraćanje, kao i gubitak težine.

Žutica sa samotnim apscesima je vrlo rijetka i obično se javlja kao posljedica toksičnog oštećenja jetre ili (rjeđe) zbog kompresije glavnog apscesa trupa i žučnih puteva. U kolangiogenim apscesima, žutica je uočena kod gotovo svih bolesnika i prirodna je pojava parenhima.

Rijetki simptomi uključuju ascites i splenomegaliju, koji su rezultat portalne hipertenzije na pozadini akutnog tromboflebitisa portne vene. U otprilike 15% bolesnika utvrđeni su različiti plućni simptomi: kašalj s oskudnim mukoznim ispljuvkom (ponekad s prugama krvi), kratak dah, bol u prsima povezan s kompresijom dramatično povećane jetrenog tkiva pluća i reaktivnom pneumonijom ili pneumonitisom.

Objektivni pregled kod većine bolesnika određen je hepatomegalijom, palpacija donjeg ruba jetre je obično bolna. Ponekad povećanje jetre može biti vrlo značajno, a zatim dolazi do asimetrije prednjeg trbušnog zida zbog izbočenja u desnom hipohondriju. Rijetko se tijekom pregleda bilježi širenje donjih dijelova desne polovice prsnog koša, što zaostaje za vrijeme respiratornih pokreta.

Udarci u tih bolesnika otkrivaju širenje gornjih granica jetre, značajno ograničenje pokretljivosti ruba desnog pluća, skraćivanje udarnog zvuka u donjim dijelovima pluća. Također sluša oslabljeno disanje i suhe hljebove. Kod nekih bolesnika uočava se lokalna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju, što je uzrokovano zahvaćanjem parijetalne peritoneuma u upalni proces.

Kada površno (subsezusno) mjesto apscesa u desnom režnju jetre može otkriti lokalnu bol u interkostalnim prostorima, što odgovara području projekcije apscesa (Kryukov simptom). Osim toga, velika većina bolesnika ima i subjektivne i objektivne znakove osnovne bolesti, što je bio i glavni uzrok razvoja jetrenog apscesa.

Među komplikacijama bakterijskih apscesa jetre najčešći je proboj apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem raširenog gnojnog peritonitisa ili subfreničnog apscesa. Mnogo rjeđe dolazi do prodora sadržaja apscesa u lumen šupljeg organa (želudac, debelo crijevo), što se prvo očituje u poboljšanju stanja pacijenta, smanjenju boli, smanjenju tjelesne temperature.

Nakon toga, dodatna infekcija šupljine apscesa s crijevnom florom dovodi do povećanja lokalnih i općih simptoma apscesa jetre. Kada sadržaj apscesa prodre u pleuralnu šupljinu, razvija se akutni empiem pleure, nešto češće dolazi do formiranja bronhijalne fistule, zbog čega se sekundarni plućni apscesi pojavljuju vrlo brzo. Sve komplikacije se obično javljaju u bolesnika s velikim apscesima jetre. Kod višestrukih malih čireva obično se ne pojavljuju.

Kliničke manifestacije amebičkih apscesa na mnogo su načina slične simptomima bakterijskih apscesa jetre. Karakterizira ih "benigniji" tijek, sklonost kroničenju procesa s postupnom iscrpljenjem pacijenta, manje izražena temperaturna reakcija; opće stanje bolesnika poremećeno je u manjoj mjeri nego u bakterijskim apscesima. Kod sekundarne mikrobne infekcije parazitskog apscesa dolazi do značajnog povećanja subjektivnih i objektivnih manifestacija bolesti.

Obično je interval od kliničkih manifestacija amoebne dizenterije do pojave znakova oštećenja jetre 2-6 mjeseci, iako se u rijetkim slučajevima može produljiti na nekoliko godina. Ponekad je amebna dizenterija asimptomatska. Istodobno se prvi znaci parazitske invazije javljaju samo s razvojem amebnog hepatitisa ili apscesa. Lokalni simptomi i komplikacije parazitskih apscesa isti su kao i kod bolesnika s bakterijskim apscesima jetre.

Dijagnoza, diferencijalna dijagnoza. Bolesnici s bakterijskim i amebnim apscesima jetre u općoj analizi krvi obično imaju umjerenu anemiju, leukocitozu s pomakom na lijevo, povećanje ESR-a. Biokemijski pokazatelji funkcionalnog stanja jetre u pravilu su unutar normalnih vrijednosti. Samo u bolesnika s velikim i višestrukim apscesima dolazi do povećanja sadržaja bilirubina u krvi i alkalne fosfataze.

Umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaza uočeno je u 50-80% bolesnika. Međutim, treba naglasiti da su promjene u laboratorijskim parametrima nespecifične i nisu patognomonične za ovu bolest. Kod nekih bolesnika (osobito u mladoj dobi) dolazi do povećanja sadržaja vitamina B12 u krvi, što se objašnjava nekrozom susjednog nepromijenjenog paranhima jetre. Uz septičku prirodu apscesa, važnu ulogu u dijagnozi i naknadnom liječenju imaju krvne kulture.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT i angiografija se obično koriste kao instrumentalne metode. Najrašireniji ultrazvuk. Hepatoscanning je informativan u dijagnostici apscesa jetre u 75-89%. Međutim, ova metoda ne dopušta razlikovanje apscesa od drugih fokalnih lezija jetre, pa je stoga njegova dijagnostička uloga relativno mala. Ultrazvuk i CT su više informativni, omogućujući ispravnu dijagnozu u 85-95% bolesnika. Štoviše, najnovije metode istraživanja omogućuju postavljanje dijagnoze u ranim fazama razvoja bolesti, tako da možete postići uspjeh u liječenju ove kategorije bolesnika.

Prema sadašnjim konceptima, CT je metoda izbora u dijagnostici fokalnih lezija jetre, uključujući i apscese jetre. CT pregled jetrenog apscesa vizualiziran je kao nehomogena zona razaranja tkiva jetre okruglog ili ovalnog oblika s relativno izraženim, ali neujednačenim konturama. Relativna gustoća rendgenskog zračenja sadržaja apscesa obično se kreće od 15 do 30 um. jedinica, što je značajno niže od relativne gustoće normalnog tkiva jetre (oko 56 jedinica).

Približno polovica bolesnika s radiografijom može otkriti promjene u prsnoj šupljini. Najčešće su uočene visoke stojeće i ograničene pokretljivosti desne kupole dijafragme, izljev u desnu pleuralnu šupljinu, atelektaza i znakovi upale pluća u bazalnim segmentima desnog pluća [Aliev, V.M., 1985]. Ovi simptomi nisu patognomonski za apscese, ali služe kao indirektni znakovi akutnog upalnog procesa u tkivu jetre.

Samo u pojedinim bolesnicima s radiografijom može se identificirati u području projekcije šupljine jetre s vodoravnom razinom tekućine i mjehurićem plina preko nje. Ovaj simptom karakterističan je za pacijente s bakterijskim apscesima jetre i, u pravilu, ne javlja se s parazitskom prirodom bolesti.

U nekim slučajevima postoje značajne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskih i amebnih apscesa, s obzirom na sličnost njihove kliničke slike. U tom smislu, važnu ulogu ima povijest bolesti (živjeti u područjima endemskim za amebiazu, prethodnu amebičku dizenteriju, otkrivanje bolesti unutarnjih organa koja je uzrokovala razvoj bakterijskog apscesa), kao i serološke testove za amebijazu (lateksglutinacija, hemaglutinacija), koji su praktično pozitivni. u svih bolesnika s parazitskim apscesima.

Osim toga, u bolesnika s amoebnim apscesima, za razliku od pacijenata s bakterijskom prirodom bolesti, žutica je mnogo rjeđa, razina leukocitoze je značajno niža, a opće stanje u manjoj mjeri. U teškim slučajevima, konačna metoda diferencijalne dijagnoze je punkcija šupljine apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT, nakon čega slijedi bakteriološko ispitivanje materijala.

Liječenje. Liječenje bakterijskih apscesa jetre je složeno. Najvažnija komponenta je antibiotska terapija. U ovom slučaju, propisani su lijekovi širokog spektra koji utječu i na aerobnu i na anaerobnu mikrofloru [Kandel G., 1984]. U tom smislu, antibiotici druge (cefoxitin) i treće (cefotaxime, moxalactam) generacije pokazali su se najučinkovitijim. Vrlo je korisno propisati lijekove iz skupine metronidazola, koji imaju selektivni učinak na anaerobne bakterije uz minimalne neželjene reakcije i dobru propusnost u šupljinu apscesa.

Dugo vremena, glavna metoda liječenja bakterijskih apscesa jetre bila je kirurška, uključujući otvaranje i drenažu šupljine apscesa kroz laparotomski pristup. Smrtnost s ovom metodom liječenja dosegla je 20-30%, au prisutnosti komplikacija (proboj apscesa u trbušnu šupljinu ili u pleuralnu šupljinu) udvostručila se.

U posljednjem desetljeću, glavna metoda liječenja bakterijskih apscesa jetre je perkutana punkcija šupljine apscesa pod kontrolom ultrazvuka i CT [Kuzin MI i sur., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Ova metoda omogućuje ne samo evakuaciju gnoja, već i određivanje osjetljivosti patogena na taj drugi antibiotik u svrhu provođenja ciljane antibiotske terapije.

Smrtnost s ovom metodom liječenja je obično 1-5% (u slučaju uspješnog liječenja bolesti koje su bile osnova za razvoj apscesa). U slučaju nepopravljenog fokusa infekcije u trbušnoj šupljini, indicirano je kirurško liječenje, te se može provoditi transpiritalni apsces kao neovisna i manje traumatska metoda za liječenje apscesa u jetri. Međutim, u tu svrhu se također može provesti intraoperativna drenaža šupljine apscesa.

Kod višestrukih malih apscesa (obično kolangiogene prirode) njihova drenaža je obično nemoguća. U toj situaciji vodeću ulogu ima masivna antibiotska terapija u kombinaciji s vanjskom drenažom ekstrahepatičnih žučnih puteva, čiji je cilj uklanjanje akutnog gnojnog kolangitisa.

Liječenje nekompliciranih amebičnih apscesa u pravilu je medikamentno. U tu svrhu uobičajeno se koriste emetin, klorokin i lijekovi iz skupine metronidazola (flagel, metrogeal, itd.). Intenzivno liječenje lijekovima učinkovito je kod većine pacijenata. Proboji transparitetnih apscesa indicirani su samo kada je nemoguće razlikovati amebični apsces od bakterijskih apscesa na temelju kliničkih znakova. Kirurško liječenje se provodi u slučaju neuspjeha liječenja lijekovima, opstruktivne žutice, kao i kod prisutnosti komplikacija (apsces ulazi u trbušnu ili prsnu šupljinu). Prosječna postoperativna smrtnost u planiranom liječenju je 7-10%, a sa komplikacijama se značajno povećava, dostižući 20-40% ili više.

Prognoza apscesa jetre ovisi prvenstveno o etiološkom faktoru. Najveće stope smrtnosti zabilježene su kod pacijenata s bilijarnom prirodom apscesa.

Prevencija jetrenih apscesa je pravodobno otkrivanje i liječenje bolesti unutarnjih organa, koji su uzrok razvoja apscesa.