Prilikom propisivanja liječenja, faze bolesti, tijeka kursa, uzimajući u obzir sve kliničke sindrome, težinu i karakteristike organizma (dob, komorbiditeti, itd.), Uzimaju se u obzir mogućnosti super-i re-invazije.
U prvoj fazi provodi se pripremna patogenetska terapija koja ima za cilj osigurati pravilan odljev iz žučnih puteva i gušterače, obnovu motoričko-kinetičke funkcije bilijarnog sustava, ublažavanje alergijskih, intoksikacijskih sindroma, upalnih procesa u bilijarnom traktu i gastrointestinalnom traktu. Choleretic i antispasmodic terapija treba provoditi diferencijalno, uzimajući u obzir vrstu žučnih diskinezija u roku od 1-3 mjeseci.
Drugi stupanj liječenja invazije predviđa specifičnu kemoterapiju, koja se propisuje tek nakon normalizacije funkcije hepatobilijarnog sustava, uzimajući u obzir kliničke i laboratorijske podatke. Glavni lijek prazikvantel može se uzimati danju ili noću, dok je noćni prijem učinkovitiji (Shonin AL, 2014).
Treća faza liječenja je rehabilitacijska patogenetska terapija usmjerena na maksimiziranje izlučivanja otpadnih proizvoda i propadanja parazita (choleretic terapija), obnavljanje crijevne biocenoze, te kontinuirana detoksikacijska i desenzibilizacijska terapija.
Daljnje praćenje provodi se na razini ordinacije klinika za zarazne bolesti ili kabineta helminta / centra u bolnicama.
Faza I - pripremna (osnovna patogenetska terapija)
Trajanje pripremne patogenetske terapije, količina propisanih lijekova ovisi o fazi invazije, težini i kliničkoj formi bolesti, prisutnosti komorbiditeta, netolerancije na lijekove i drugim čimbenicima kod određenog pacijenta. U kroničnoj fazi s subkliničkim tijekom, s remisijom kolangitisa, kolecistitisa, pripremna se terapija provodi 5-7 dana, s kolangitisom, pankreatitisom, hepatitisom - 2-3 tjedna.
Terapija desenzibilizacije kako bi se ublažile alergijske reakcije: jedan od sljedećih lijekova:
- ketotifen 1 mg, 2 puta dnevno (ujutro, navečer), tijek liječenja - prije ublažavanja alergijskih reakcija [UD - B];
- loratadin 10 mg, 1 put dnevno, terapija tijekom 3-5 dana [UD - B];
- kloropiramin 5 mg, 2-3 puta dnevno, tijek tretmana 3-5 dana [UD - C];
- kloropiramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 puta dnevno, tijek tretmana 3-5 dana [UD - C].
- Kod lakih i srednjih stupnjeva težine bolesti, pacijentima se daje obilno pijenje u količini od 20-40 ml / kg tekućine dnevno u obliku čaja, voćnih i povrćnih sokova, voćnih napitaka, mineralne vode.
- kod teške bolesti, toksično-alergijske, hepatocitotoksične reakcije - parenteralna primjena izotonične otopine (0,9% otopina natrijevog klorida 400,0; 5% otopina dekstroze 400,0) i koloidnih (meglumin natrijev sukcinat, 400,0) otopina u omjeru 3-4 4: 1 u ukupnom volumenu od 800-1200 ml tijekom 3-5 dana.
antispazmatična osigurati pravilan odljev iz žučnih puteva i gušterače: jedan od sljedećih lijekova:
- Mebeverin 200 mg, 2 puta dnevno 20 minuta prije jela
(je antispasmodik izbora, budući da djeluje selektivno na GWP) [UD - A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 puta dnevno; otopina od 40 mg / 2 ml, 2-4 ml dnevno u a / m [UD-B];
- ursodeoksiholnu kiselinu 250 mg, 10-15 mg / kg dnevno u 2-3 doze, tečaj liječenja od 1 do 3 mjeseca [UD - B].
Kako bi se stimulirala pokretljivost probavnog trakta: jedan od dolje navedenih lijekova:
- metoklopramid 10 mg, 3 puta dnevno prije jela, injekcijska otopina 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidon 10 mg, 3-4 puta dnevno 15-30 minuta prije obroka; 60 mg čepića, 2 puta dnevno, tijekom liječenja - prije ublažavanja simptoma bolesti [UD - B].
S nadomjesnom svrhom enzimska terapija:
Simptomatska terapija
Uz groznicu: jedan od dolje navedenih lijekova:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 puta dnevno [UD - A];
- diklofenak 75 mg / 2 ml / m [UD-A];
Faza II - specifična kemoterapija
Etiotropsko liječenje deworming (u pozadini detoksikacije)
Opisthorchiasis u odraslih
RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015
Opće informacije
Kratak opis
Opisthorchiasis (opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonoza, uzrokovana trematodes Opisthorchisfelineus (mačka slučajnost, sibirski slučajnost), karakterizira primarna lezija hepatobilijarnog sustava i gušterače.
Naziv protokola: Opisthorchiasis u odraslih.
Kod protokola:
ICD-10 kod:
B 66.0 Opisthorchiasis
Skraćenice korištene u protokolu:
AST - aspartat aminotransferaza
ALT - alanin aminotransferaza
DNA - dezoksiribonukleinska kiselina
ZhVP - bilijarnog trakta
Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt
IgM - klasa M imunoglobulina
IgG - klasa G imunoglobulina
ELISA - enzimski imunotest
CT - kompjutorska tomografija
MRI - snimanje magnetskom rezonancijom
OVK - potpuna krvna slika
OAM - analiza urina
PCR - polimeraza lančana reakcija
RLA - reakcija lateksne aglutinacije
Brzina sedimentacije ESR - eritrocita
Ultrazvuk - ultrazvuk
EKG - elektrokardiografija
Datum izrade: 2015. t
Kategorija pacijenta: odrasli.
Korisnici protokola: liječnici opće prakse, liječnici opće prakse, liječnici hitne pomoći / hitne pomoći, specijalisti za infektivne bolesti, gastroenterolozi, neuropatolozi, psihijatri, kirurzi, alergolozi, imunolozi, dermatolozi, pulmolozi, kardiolozi, onkolozi, organizatori zdravstvene zaštite.
Napomena: ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i razine dokaza:
Vrste preporuka:
Klasa I - korisnost i učinkovitost dijagnostičke metode ili terapijskog učinka je dokazana i / ili općenito priznata.
Klasa II - sukobljeni podaci i / ili neslaganje o koristima / djelotvornosti liječenja.
Klasa IIa - dostupni podaci ukazuju na koristi / djelotvornost terapijskih učinaka.
Klasa IIb - korist / učinkovitost manje uvjerljiva.
Klasa III - raspoloživi podaci ili opće mišljenje sugeriraju da liječenje nije korisno / nedjelotvorno iu nekim slučajevima može biti štetno.
klasifikacija
Klinička klasifikacija [3]
Prema obrascu:
dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Popis glavnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovna (obavezna) dijagnostička ispitivanja provedena na ambulantnoj razini:
Minimalni popis pregleda koji se trebaju provesti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: u skladu s internim propisima bolnice, uzimajući u obzir postojeći poredak nadležnog tijela u području zdravstva
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi na razini bolnice:
Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne prve pomoći: ne provode se.
Dijagnostički kriteriji za dijagnozu
Prigovori i anamneza
S akutnom opisthorchiasis
U neprirodnoj (subkliničkoj) formi opisthorchiasis nema pritužbi.
Klinički značajan akutni opisthorchiasis:
"KLINIČKE PREPORUKE OPISTORHOZE U ODRASLIMA" Odobreno odlukom Plenuma Odbora Nacionalnog znanstvenog društva infektologa od 30. listopada 2014. "Opisthorchiasis in adults". "
4. BDS rak Značajka imuniteta u infekcijama helmintima je da ne sprječava mogućnost superinvazije i ponovne infekcije nakon eliminacije prethodne invazije, ali imunitet u infekcijama helmintima može odgoditi razvoj helminta u tijelu imunološkog domaćina, a njegovo tijelo može parazitirati i zrele oblike, te tzv. uspavane forme. Kod ponovljenih infekcija, da se u žarištima opisthorchoze vrlo često javlja invazija, neki paraziti mogu se zaustaviti u razvoju na razini larve. Eliminacija spolno zrelih oblika s anthelmintskim lijekovima omogućuje ličinkama da nastave razvoj. Kod takvih bolesnika mogu se razviti takozvani rekurentni oblici bolesti. Ponavljanje opisthorchiaze može se manifestirati razvojem stanja nalik akutnoj fazi opisthorchiasis (groznica, intoksikacija, pojava visoke eozinofilije i leukocitoze, itd.).
Tako je klinika opisthorchiasis ekstremno polimorfna, a kod simptoma kronične faze bolesti nema znakova tipičnih za ovaj helmintijaza.
4.4 Opći dijagnostički pristupi
Dijagnoza opisthorchaasis može se pretpostaviti na temelju karakteristične kliničke slike, kao i epidemioloških podataka. Čimbenici rizika žive u endemskom području, konzumirajući nedovoljno dekontaminiranu ribu.
Budući da opisthorchiasis karakteriziraju simptomi karakteristični za bolesti jetre različitih etiologija, dijagnoza se ne može napraviti na temelju samo kliničke slike. Da biste potvrdili dijagnozu, potrebno je otkriti jaja parazita u izmetu i / ili soku dvanaesnika. Treba imati na umu da se jaja parazita pojavljuju u izmetu najranije 4 tjedna nakon infekcije. Osim toga, može biti potrebno analizirati nekoliko uzoraka, budući da proizvodnja jaja može biti varijabilna ili njihov broj može biti mali.
Odrasli opistori mogu se otkriti endoskopskom ili endoskopskom retrogradnom kolangiografijom. Ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonanca i radiografija jetre i žučnih putova mogu otkriti takve neizravne znakove opisthorchiasis kao povećanje ili promjenu u strukturi žučnog mjehura i jetre, upale i fibroze žučnih putova. U nekim slučajevima moguće je promatrati nakupine parazita. Ostali nespecifični znaci opisthorchiasis uključuju eozinofilija (osobito u ranom stadiju infekcije), povišene razine bilirubina, alkalne fosfataze i serumske transaminaze u kombinaciji s niskom razinom serumskog albumina.
Imunološke i molekularne dijagnostičke metode postaju sve češće. Antitijela su detektirana u serumu bolesnika s opisthorchiasisom. Za otkrivanje antitopisthoz antitijela koristi se ELISA reakcija s antigenom opisthorchiasis.
Dijagnostička vrijednost ELISA testa je vrlo visoka u akutnoj fazi opisthorchiasis - više nego u 90% bolesnika je pozitivna, a titar antitijela je vrlo visok (1: 400-1: 800).U slučajevima kroničnih oblika, dijagnostički značaj ELISA je manji. Titri antitijela su značajno niži, a reakcija može biti negativna. Pozitivna ELISA reakcija uočena je samo u 25,7% bolesnika s kroničnim opisthorchiasisom. Osim toga, još uvijek nije poznato koliko dugo antitijela ostaju nakon eliminacije invazije, stoga se ova reakcija ne može koristiti za dijagnosticiranje parazitološkog oporavka.
4.6 Epidemiološka dijagnostika Epidemiološki kriteriji za dijagnozu opisthorchiasis
1. ostati (čak i kratkoročno) u nidusu opisthorchiasis;
2. konzumiranje ribe šarana (ne samo sirove, slabo soljene ili osušene, već i nedovoljno termički obrađene, kao i "neidentificirane" ribe. Kod akutne opisthorhioze važno je utvrditi trajanje konzumacije ribe (obično 2-4 tjedna prije bolesti) i u kroničnoj, učestalosti (mogućnost superinvazije);
3. Dodatna činjenica je ponekad i informacija o prisutnosti opisthorchiasis u rodbini pacijenta.
4.7 Laboratorijska dijagnostika Metode laboratorijske dijagnostike
Potpuna krvna slika: najistaknutija značajka je eozinofilija.
U akutnoj fazi opisthorchiasis - prema vrsti leukemoidne reakcije (sadržaj leukocita može doseći 60.0x109 / l s eozinofilijom - do 80-90%). Kod kronične invazije sadržaj eozinofila je često u rasponu normalnih vrijednosti ili je umjereno povećan (10-20%), iako u nekim slučajevima, u pravilu, može doseći 80% sa superinvazijom.
Biokemijska analiza krvi (istraživanje uzoraka jetre (razina bilirubina i njegovih frakcija), određivanje aktivnosti aminotransferaza (ALT, AST), alkalne fosfataze, proučavanje proteinskog sastava plazme, krvne amilaze). Više od 80% bolesnika s akutnom opisthorchiasisom ima citolitički sindrom s povećanom aktivnošću aminotransferaza (ALT, AST) 2-7 puta u usporedbi s normom, često kolestazom (povišenje GGT i alkalne fosfataze), razvija mezenhimski upalni hepatički sindrom.
U bolesnika s kroničnim opisthorchiasisom često dolazi do povećanja aktivnosti aminotransferaza (ALT, AST), disproteinemije - smanjenja količine albumina i povećanja globulina - uglavnom gama globulina, te povećanja razine serumskog bilirubina.
Serološke reakcije - ELISA. Antitijela (imunoglobulini razreda M i G) detektirana su u serumu bolesnika s opisthorchiasisom. Za otkrivanje antitopisthoz antitijela koristi se ELISA reakcija s antigenom opisthorchiasis. Dijagnostička vrijednost ELISA testa je u akutnoj fazi opisthorchiasis prilično visoka - u više od 95% bolesnika je pozitivna, a titar antitijela je vrlo visok (1: 400-1: 800), au slučajevima kroničnih oblika dijagnostički značaj ELISA-e je manji. Titri antitijela su značajno niži, a reakcija može biti negativna. Pozitivna ELISA reakcija uočena je samo u 32,7% bolesnika s kroničnim opisthorchiasisom.
Razlozi za negativne rezultate reakcije ELISA:
1. Najvažniji mehanizam inhibicijskog djelovanja helminta na reakcije obrane domaćina prepoznata je kao imunološka tolerancija.
2. Niska razina antitijela povezana je s ograničenim protokom antigenog materijala u krvi zbog njihovog luminalnog parazitizma.
3. Nizak sadržaj antigena opisthorhisa u fecesu može biti posljedica niskog intenziteta invazije s nedovoljnim izlučivanjem antigena od strane helminta.
Što se tiče specifičnosti ELISA-e, u nekim slučajevima se primjećuju pozitivne reakcije u bolesnika s ehonokokozom, ascariasis, diphyllobothriasis, trichinosis, clonorchosis i fascioliasis, što je povezano s prisutnošću cross-reaktivni antigeni u tim helminths i opistorchis.
Stoga su metode imunodiagnostike opisthorchiasis vrlo obećavajuće, ali se u ovoj fazi ne mogu nazvati savršenim, stoga se najbolje preporučuju kao dodatak parazitološkim.
4.8 Instrumentalna dijagnostika Instrumentalna dijagnostička metoda.
1. Duodenalna intubacija (kromatska) za određivanje vrste JVP, stanje egzokrine funkcije jetre
3. Ultrazvuk abdominalnih organa
4. Rendgenski pregledi, CT, magnetska rezonancija abdominalnih organa (prema indikacijama).
4.9 Posebna dijagnostika Metode specijalne dijagnostike Helmino-okularne metode
a) Ispitivanje duodenalnog sadržaja. Određene poteškoće u identificiranju jaja opistorchis određene su vrlo malom veličinom, kao i mogućim niskim intenzitetom invazije. Stoga je najvjerojatnije otkrivanje jajašaca opistorchisa u žuči dobivenih duodenalnom intubacijom. U tu svrhu proučavanje svih dijelova duodenalnog sadržaja (A, B i C). Ispitivana tekućina se pomiješa s jednakom količinom etera, dobro protrese i centrifugira. Sediment mikroskopski.
b) Fekalni pregled. Metoda nativnog razmaza je najjednostavnija metoda istraživanja, međutim, njena učinkovitost je iznimno niska kod niskog intenziteta invazije, a na srednjem i visokom intenzitetu invazije iznosi 44-63%. Kato metoda je više informativna - metoda debelog razmaza pod celofanom. Gusti razmaz je sloj nerazrijeđenog fekalija na staklenoj ploči, pritisnut ispod ploče tankog higroskopnog celofana, prethodno impregniranog glicerinom. Kada je izložen suhom toplom zraku, sloj fecesa kao posljedica gubitka vlage i apsorpcije glicerina se pročisti, jaja opistorchisa dobivaju jasan izgled i određuju se s malim povećanjem.
Posljednjih godina došlo je do raširenog smanjenja intenziteta invazije, čiji uzrok ostaje nejasan. Ili je to zapravo smanjenje intenziteta invazije, ili, naprotiv, paradoksalno, visoki intenzitet invazije. Već je odavno utvrđeno da je s visokim intenzitetom invazije opistorchisom njihovo stanište zasićeno metaboličkim proizvodima koji inhibiraju rast parazita. Postoji zastoj u razvoju genitalnih organa parazita sve do njihove atrofije, što može rezultirati blagim otpuštanjem jaja.
U uvjetima invazije niskog intenziteta, poželjno je koristiti metode obogaćivanja. Oni se temelje na razlici u specifičnoj težini jaja helminta i korištenim otopinama. Specifična težina jaja opistorchisa veća je od specifične težine otopine, stoga su koncentrirana u sedimentu koji se ispituje pod mikroskopom (metode taloženja ili taloženja). Princip eter-octene metode sedimentacije jaja helminta iz fecesa sastoji se u tretiranju fecesa sukcesivno s 10% -tnom otopinom octene kiseline i etera.
Octena kiselina emulgira feces, prodirući u neprobavljene čestice, koje se uglavnom sastoje od vlakana. Naknadno dodavanje etera u epruvetu i miješanje rezultira ekstrakcijom topive octene kiseline iz sadržaja cijevi zajedno s fekalnim česticama impregniranim s njim. Uzorak fecesa koji se tretira tim tvarima pluta i jaja opistorchis sa specifičnom težinom većom od vode. Ovom metodom moguće je dijagnosticirati invaziju u 66% bolesnika s opisthorhoazom, čak i uz slabi intenzitet invazije. Princip metode kemijske sedimentacije sastoji se u centrifugiranju epruvete u kojoj nije otopljena otopina natrijevog nitrita s uzorkom fekalije emulgirane s 1% otopinom octene kiseline. Kemijska reakcija između natrijevog nitrita i octene kiseline dovodi do oslobađanja mjehurića plina, prodirući u sloj homogeniziranih fecesa, sprječavajući njegovo taloženje. Jaja opistorchis potpuno talog s malom količinom vlakana.
Da bi se poboljšali fekalni izmet, preporuča se provesti trostruku studiju i koristiti pripremnu dijetu 5-6 dana prije pregleda, osim proizvoda koji sadrže vlakna (povrće, voće, pekarstvo i tjestenina, žitarice).
Dijagnosticiranje akutne opisthorchiaze primjenom helmintskih metoda može biti teško, jer proizvodnja jaja u parazitima počinje ne ranije od 3 tjedna od trenutka invazije, kao i kod pacijenata s jednom infekcijom u žarištima s niskim intenzitetom invazije.
294.10 Obrazloženje i formulacija dijagnoze
Prilikom formuliranja dijagnoze "opisthorchiasis" uzeti u obzir značajke kliničkog tijeka bolesti (klinički oblik, težina, tijek bolesti) i dati svoje obrazloženje.
U slučaju komplikacija i komorbiditeta, unos je zasebna linija:
- Popratna bolest Kod opravdavanja dijagnoze treba navesti epidemiološke, kliničke, laboratorijske, instrumentalne podatke i rezultate posebnih metoda istraživanja, na temelju kojih je potvrđena opisthorchosis.
4.11 Liječenje 4.12.1 Opći pristupi liječenju opisthorchiasis
Za pružanje medicinske skrbi možete koristiti samo one metode, medicinske uređaje, materijale i lijekove koji su odobreni za uporabu na propisani način.
Načela liječenja bolesnika s opisthorchiasisom uključuju istovremeno rješavanje nekoliko problema:
sprječavanje daljnjeg razvoja patološkog procesa uzrokovanog bolešću;
sprječavanje razvoja i ublažavanja patoloških procesa komplikacija;
sprječavanje stvaranja rezidualnih učinaka, rekurentnog i kroničnog tijeka.
Na izbor taktike liječenja utječu sljedeći čimbenici:
klinički oblik bolesti;
prisutnost i priroda komplikacija;
dostupnost i mogućnost izvođenja tretmana u skladu s potrebnom vrstom medicinske skrbi.
Etiotropsko liječenje opisthorchiasis (deworming) propisuje se i provodi samo u stacionarnim uvjetima pod nadzorom liječnika.
4.11.2 Metode liječenja
Liječenje opisthorchiasis uključuje:
Metode liječenja lijekovima:
- sredstva etiotropne terapije;
- patogenetska terapija;
4.11.3 Taktika liječenja Prilikom propisivanja liječenja bolesniku s opisthorhoazom potrebno je uzeti u obzir fazu bolesti, njen tijek, uzimajući u obzir sve kliničke sindrome, težinu i karakteristike tijela (dob, popratne bolesti, itd.), Mogućnost super- i reinvazije.
Uključuje 3 faze:
Faza I - pripremna (osnovna patogenetska terapija). Od kvalitete ove faze uvelike ovisi učinkovitost sljedećih.
Zadaci faze:
1. Olakšanje alergijskog sindroma, upala bilijarnog trakta i gastrointestinalnog trakta
2. Osigurati pravilan odljev iz žučnih puteva i kanala gušterače.
3. Obnova motoričko-kinetičke funkcije bilijarnog sustava.
4. Provođenje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih terapijskih lijekova s ciljem regulacije vodećih sindroma.
Potrebno je imenovanje suvremenih antialergijskih lijekova. H1 - blokatori histaminskih receptora, koji se propisuju tijekom pripremne terapije, tijekom specifičnog liječenja i, ako je indicirano, tijekom rehabilitacije, dobro su se dokazali.
Selektivnu antispazmodičnu i choleretic terapiju treba provoditi različito, uzimajući u obzir vrstu žučne diskinezije: koriste se selektivni antispazmodici, holekinetika, choleretics ili mješoviti akcijski pripravci. Imenovani su najmanje tri mjeseca.
Antispazmodici su propisani i tradicionalni (Drotaverin, Hioscin butil bromid) i selektivni (Mebeverin hidroklorid). Prednosti mebeverin hidroklorida su selektivnost prema gastrointestinalnom traktu i odsustvo nuspojava; dvostruki mehanizam djelovanja (smanjuje tonus i smanjuje kontraktilnu aktivnost glatkih mišića, a ne utječe na normalnu peristaltiku), visoki tropizam za Oddinog sfinktera (20-40 puta veći od papaverina);
moderni oblik doziranja koji sadrži mikrosfere s postupnim otpuštanjem aktivne tvari, što vam omogućuje da koristite lijek 2 puta dnevno.
Preporučuje se koristiti u fazi pripreme za specifičnu kemoterapiju i rehabilitaciju bolesnika s kroničnom opisthorchiasis.
Uz simptome kolestaze propisuju se ursodeoksiholna kiselina i ademetionin.
Prema indikacijama primjenjuju se prokinetici (metoklopramid, domperidon), enzimi gušterače, pre- i probiotici, sredstva za eradikacijsku terapiju, au pripremnoj fazi, uzimajući u obzir antispazmodično, desenzibilizirajuće, neurotrofno i mikrocirkulacijsko djelovanje, može se koristiti fizioterapeutska terapija, magnetska terapija (diferencirano); patogenetske terapije, količina propisanih lijekova ovisi o fazi invazije, težini i inicheskoy oblik bolesti, prisutnost popratnih bolesti, preosjetljive lijekova i drugih faktora u pojedinog pacijenta. U kroničnoj fazi s subkliničkim tijekom, s remisijom kolangitisa, kolecistitisa, pripremna se terapija provodi 10-14 dana, s kolangitisom, pankreatitisom, hepatitisom - 2-3 tjedna.
Faza II - specifična kemoterapija. Trenutno, jedino učinkovito sredstvo specifičnog liječenja opisthorchiasis je izokinolinski derivat, prazikvantel, visoko učinkovit anthelmintik širokog spektra koji djeluje na većinu trematoda i cestoda. Farmakokinetika je povezana s povećanjem propusnosti staničnih membrana parazita za ione Ca, te smanjenjem mišića parazita, što rezultira spastičnom paralizom.
Praziquantel preparati koriste se u različitim dozama: 50, 60 i 75 mg / kg tjelesne težine u 3 doze s intervalom između doza od 4-6 sati. Razlike u učinkovitosti ovih doza nisu instalirane. Prosječna učinkovitost iznosi 83,3%. S poštenom tehnikom uporabe prazikvantela, doza se dijeli na 6 doza tijekom 2 dana: 3 doze prvog dana s intervalom od 4 sata i 3 doze 2. dana. Anthelmintička učinkovitost ostaje ista. Lijek se može davati danju ili noću, odrasli - bolji je noću (na primjer, 22, 2 i 6 sati).
Kontraindikacije za primjenu prazikvantela su akutne interkurentne bolesti i trudnoća.
Prisutnost opisthorchiasis nije apsolutni pokazatelj za deworming.
Na primjer, s oprezom morate ga imenovati osobama starije i starije dobi.
Imenovanje anthelmintičkih bolesnika s teškim komorbiditetima (dekompenzirani defekti srca, teška oštećenja bubrega i jetre itd.) Također treba provoditi s poznatim oprezom.
Nuspojave Glavobolja, vrtoglavica, vrućica, mučnina, bol u desnoj hipohondriji i epigastrična bol. Učestalost nuspojava prema različitim autorima kreće se od 35 do 65%. Nuspojave su uglavnom uzrokovane imunološkim promjenama, koje su izazvane promjenom metabolizma i smrti parazita s oslobađanjem parazitskih antigena i toksičnim učinkom prazikvantela. Stupanj tih promjena u velikoj mjeri određuju kliničke i epidemiološke karakteristike bolesnika. Kao što je već spomenuto, postoje razlike u tijeku invazije opisthorhoaze kod stranih i autohtonih populacija, s obzirom na to da ovaj drugi oblikuje imunološku supresiju supresorskog tipa, a često imaju i akutni opisthorhozu u subkliničkom obliku, a kroničnu, često u latentnom obliku, dok u neimunoj populaciji opisthorchiasis gotovo uvijek ima kliničku manifestaciju. U nedostatku kliničke manifestacije, kemoterapija uznemirava ravnotežu odnosa u sustavu domaćin-parazit razvijena tijekom dugotrajne invazije.
Liječenje prazikantelom može se započeti ne ranije od 3 tjedna od početka bolesti, a razina eozinofilije ne smije biti veća od 20%.
Drugog dana, 3-4 sata nakon uzimanja zadnje doze lijeka, propisano je duodenalno sondiranje ili slijepo sondiranje s mineralnom vodom, sorbitol, ksilitol (tuba) - za evakuaciju opisthorhisa, korištenje tehnika za povećanje prolaza žuči - elektrostimulacija desnog freničnog živca, pulsirajućeg magnetnog polje.
Od tog trenutka počinje rana rehabilitacija. Jačanje alergijskih reakcija, povećanje intoksikacije povezano je s dodatnim antigenskim učincima tijekom smrti helminta i zahtijevaju pojačanu desenzibilizaciju (antihistaminici, glukokortikoidi, ako je potrebno) i detoksikaciju (infuzijske otopine, sorbente) terapije.
Faza III - faza rehabilitacije (oporavka). Nakon tretmana biltricidom, posebna pažnja se posvećuje dvoencijalnom sondiranju bez sonde (tubuli s ksilitolom, sorbitolom, magnezijevim sulfatom, mineralnom vodom) 2-3 puta tijekom prvog tjedna, zatim 1-2 puta tjedno (do 3 mjeseca). Eubiotics. Tijekom tog razdoblja, kontrolu stolice, koji bi trebao biti svakodnevno (ako je potrebno, propisati laksative). Kompleks rehabilitacijskih mjera obuhvaća i primjenu hepatoprotektora, izlučevina choleretic bilja (3-4 mjeseca), ako je potrebno, uz uporabu spazmolitika, antolestatskih lijekova i drugih patogenetskih agensa.
Osnovni principi rehabilitacije:
1. aktivnosti rehabilitacije trebale bi započeti već u vrhuncu krize ili u ranom razdoblju oporavka;
2. potrebno je pratiti redoslijed i kontinuitet aktivnosti koje se provode kako bi se osigurao kontinuitet u različitim fazama rehabilitacije i kliničkim pregledima;
3. složena priroda aktivnosti sanacije uz sudjelovanje raznih stručnjaka i korištenje različitih metoda izlaganja;
4. adekvatnost mjera rehabilitacije i rehabilitacije te učinci adaptacijskih i rezervnih sposobnosti rekonvalescenta. Istovremeno, važno je postupno povećavati dozu fizičkih i mentalnih opterećenja, kao i različitu primjenu različitih metoda izlaganja;
5. stalno praćenje učinkovitosti aktivnosti. To uzima u obzir brzinu i stupanj oporavka funkcionalnog stanja i profesionalno značajne funkcije bolesnih (posrednim i izravnim metodama).
Kriteriji za oporavak / poboljšanje Kriteriji za eliminaciju invazije opisthorchosisom su: negativni rezultati ispitivanja žuči i / ili trostruke koproovoskopije, kao i smanjenje titara specifičnih antitijela u ELISA-i.
Parazitološki oporavak nije uvijek popraćen kliničkim oporavkom: u bolesnika koji boluju od opisthorchosis više od 5 godina, pritužbe i objektivne promjene koje su se dogodile tijekom kronične faze i dalje postoje. To se objašnjava postojanjem dubokih morfoloških promjena u organima nastalim u kroničnoj fazi bolesti.
4.13 Kliničko promatranje
Dispanzersko promatranje bolesnika s opisthorchiasom provodi se 1 godinu s kontrolnim pregledom u 3, 6 i 12 mjeseci nakon degelmentacije, što uključuje:
1. Klinička i laboratorijska ispitivanja za procjenu kliničke dinamike (pregled kod liječnika, kompletna krvna slika, analiza mokraće, biokemijski test krvi, testovi funkcije jetre, prema indikacijama - ultrazvuk, FGS, EKG, prema mogućnostima proučavanja imunološkog statusa, koproovoskopije).
2. Procjena parazitološke učinkovitosti. Kriteriji za eliminaciju invazije su: negativni rezultati žuči i / ili fecesa 3 puta u razmaku od 7 dana, kao i smanjenje titara specifičnih antitijela u ELISA testu.
3. Provođenje kliničke rehabilitacije uz prisutnost zaostalih manifestacija.
4.14 Opći pristupi prevenciji
Glavna mjera prevencije opisthorchiasis je jesti samo dobro tretirane šaranske obiteljske ribe, što se postiže toplinskom obradom, smrzavanjem, pušenjem i soljenjem u skladu s razvijenim preporukama.
Dekontaminacija ribe zajamčena je sljedećim metodama njezine obrade:
1. Kuhanje ribe 15-20 minuta od trenutka ključanja.
2. Pržite ribu u malim komadima, raširite ispod poklopca, dodajući veliku količinu masti 15-20 minuta.
3. Kuhanje mesnih okruglica, mesnih okruglica i drugih riba 15-20 minuta
4. Pečenje riblje pita najmanje 60 minuta.
5. Soliti ribu najmanje 2 tjedna po stopi od 2 kg soli na 10 kg ribe.
6. Sušenje: a) soljenje 2 tjedna u količini od 2 kg soli na 10 kg ribe, namakanje i sušenje do okusa; b) soljenje po stopi od 2 kg soli na 10 kg ribe, ali unutar 3 dana, a zatim, bez namakanja, sušenja tijekom 3 tjedna.
7. Zamrzavanje ribe težine do 1 kg na temperaturi od –28 ° C tijekom 41 sat, na temperaturi od 35 ° C - 10 sati U hladnjaku za domaćinstvo metacercaria zadržava svoju održivost više od mjesec dana.
8. Prije hladnog pušenja, ribe se prethodno dezinficiraju soljenjem (2 tjedna po stopi od 2 kg soli na 10 kg ribe) ili zamrzavanjem (na temperaturi od - 28 ° C 41 sat, na temperaturi od 35 ° C - 10 sati).
9. Vruće pušenje na temperaturi od + 70-80 ° C tijekom 2-2,5 sata
4.15 Organizacija medicinske skrbi za bolesnike s opisthorchiasom
Medicinska skrb za odrasle bolesnike s opisthorchiasom je u obliku:
primarna zdravstvena zaštita;
hitnu pomoć, uključujući specijalističku hitnu medicinsku pomoć;
specijalizirana, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb.
Medicinska skrb za pacijente sa sumnjom na "opisthorchiasis" je u sljedećim uvjetima:
ambulantno (u uvjetima koji omogućuju 24-satno medicinsko promatranje i liječenje).
Primarna zdravstvena zaštita uključuje:
primarna zdravstvena zaštita;
primarna zdravstvena zaštita;
primarna specijalizirana zdravstvena zaštita.
Primarna zdravstvena zaštita pruža se ambulantno.
Primarnu medicinsku prvu pomoć u izvanbolničkim uvjetima obavlja medicinsko i opstetričko središte medicinsko osoblje. Ako u tim ustanovama postoji liječnik, medicinska se skrb pruža u obliku primarne zdravstvene i sanitarne njege. Primarnu specijaliziranu medicinsku skrb obavlja liječnik infektivne bolesti medicinske organizacije koja pruža medicinsku skrb u ambulantnim uvjetima (poliklinika).
Ako postoji sumnja na opisthorchiasis ili se otkrije u ambulantno bolesnika, liječnik
-okružni terapeut (liječnici opće prakse (obiteljski liječnici), liječnik infektivnih bolesti, medicinske sestre medicinskih organizacija) provode patogenetsku terapiju i upućuju pacijenta u bolnicu radi hospitalizacije kako bi mu pružili specijaliziranu medicinsku skrb. Etiotropsko liječenje opisthorchiasis (deworming) propisuje se i provodi samo u stacionarnim uvjetima pod nadzorom liječnika.
Specijalizirana, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb za bolesnike s opisthorchiasisom pruža se u bolnici liječnicima za zarazne bolesti i uključuje prevenciju, dijagnozu, liječenje bolesti i stanja koja zahtijevaju uporabu posebnih metoda i složenih medicinskih tehnologija, kao i medicinsku rehabilitaciju.
Liječenje pacijenata s opisthorchosis provodi se u bolnici u smjeru liječnika opće prakse općeg liječnika (liječnika opće prakse), specijalista za zarazne bolesti, medicinskih radnika koji su identificirali zaraznu bolest.
5.1.3 Karakteristike algoritama i specifične značajke izvođenja dijagnostičkih postupaka Dijagnostika je usmjerena na uspostavljanje dijagnoze koja odgovara modelu pacijenta.
U tu svrhu se prikuplja anamneza, provodi se pregled i druge potrebne studije čiji se rezultati unose u ambulantni medicinski karton (obrazac 025 / y-04).
5.1.3.1 Metode kliničkih istraživanja Uzimanje povijesti. Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju se prisutnost ili odsutnost pritužbi na vrućicu, trovanje (slabost, gubitak apetita, pospanost itd.), Bolovi u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje, podrigivanje, svrbež i artralgija / mijalgija.
Epidemiološka anamneza (boravak (čak i kratkotrajno) u žarištu opisthorchiasis, jedenje ribe šarana (ne samo sirove, lagano soljene ili osušene, već i nedovoljno termički obrađene, kao i "neidentificirane" ribe. U slučaju akutne opisthorchiasis, važno je odrediti upotrebu riba (obično 2 - 4 tjedna prije bolesti), a kod kronične - učestalost (mogućnost superinvazije) Na vanjskom pregledu, procijeniti stanje kože, obratiti pozornost na prisutnost / odsutnost žućkastosti na DRŽAVNI pokrivač, alergijski osip.
Objektivno ispitivanje probavnog sustava može otkriti jezik obložen bijelom kožom, povećanu jetru. Rub jetre je često bolan.
Može se javiti bol na palpaciji debelog crijeva, ali nema grčeva sigmoidnog kolona. Karakterizira ga bol u desnom hipohondriju, koji često zrači u desnu subklavijsku regiju ili u područje desne lopatice.
Priroda i intenzitet boli su različiti: tupa, bolna, opresivna, goruća.
Simptomi su dispeptični (mučnina, povraćanje, žgaravica). Čest sindrom je žutica, čija se težina značajno razlikuje - od subikterne bjeline, mekog nepca do intenzivnog. Žutica se često kombinira s pruritusom. U nekih bolesnika otkriveni su pozitivni simptomi mjehura Ortnera, Kera i Myussi.
5.1.3.2 Laboratorijske metode istraživanja Ne provoditi 5.1.3.3 Instrumentalne metode istraživanja Ne provoditi 5.1.3.4 Posebne metode istraživanja Ne provoditi 5.1.4 Liječenje u ambulantnim uvjetima Ambulantno liječenje odraslih bolesnika s opisthorchiasom pruža osnovnu patogenetsku terapiju.
1. Olakšanje alergijskog sindroma, upala bilijarnog trakta i gastrointestinalnog trakta
2. Osigurati pravilan odljev iz žučnih kanala i kanala gušterače 38.
3. Obnova motoričko-kinetičke funkcije bilijarnog sustava.
4. Provođenje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih terapijskih lijekova s ciljem regulacije vodećih sindroma.
Da bi se provela etiotropska terapija (deworming), pacijenti se šalju u bolnicu radi hospitalizacije kako bi im se pružila specijalizirana medicinska pomoć.
5.1.5. Karakteristike algoritama i obilježja primjene nemedicinske skrbi ambulantno
Nefarmakološka pomoć usmjerena je na:
smanjenje tjelesne temperature;
sprečavanje komplikacija.
5.1.6. Karakteristike algoritama i obilježja uporabe lijekova u ambulantnim uvjetima U fazi primarne pred-medicinske zdravstvene skrbi medicinska pomoć je usmjerena na:
smanjenje tjelesne temperature;
choleretic therapy (choleretic, cholekinetic) antispasmodic therapy antialergijska terapija detoksikacijska terapija prevencija razvoja komplikacija.
5.1.7 Pravila za izmjenu zahtjeva za provedbu protokola i prestanak protokola Ako se u postupku dijagnoze otkriju znakovi koji zahtijevaju dodatne dijagnostičke i terapijske mjere, pacijent se prebacuje u protokol liječenja za pacijente koji ispunjavaju uvjete za njegovu provedbu.
Prilikom utvrđivanja znakova druge bolesti koja zahtijeva dijagnostičke i terapijske mjere, uz znakove opisthorchoasis, pacijentu se pruža medicinska skrb u skladu sa zahtjevima: a) dijela ovog protokola za liječenje pacijenata koji je prikladan za održavanje opisthorchiasis;
b) protokol liječenja bolesnika s utvrđenom bolešću ili sindromom.
5.2.3 Karakteristike algoritama i značajke provedbe dijagnostičkih mjera Dijagnostika je usmjerena na uspostavljanje dijagnoze koja odgovara modelu pacijenta.
U tu svrhu se prikuplja anamneza, provodi se pregled i druge potrebne studije čiji se rezultati unose u ambulantni medicinski karton (obrazac 025 / y-04).
5.2.3.1 Metode kliničkih istraživanja
Prikupljanje povijesti. Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju se prisutnost ili odsutnost pritužbi na vrućicu, trovanje (slabost, gubitak apetita, pospanost itd.), Bolovi u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje, podrigivanje, svrbež i artralgija / mijalgija.
Epidemiološka anamneza (boravak (čak i kratkotrajno) u središtu opisthorchiasis, namjerno je otkrivena konzumacija šaranskih riba (ne samo sirovih, slabo soljenih ili osušenih, već i nedovoljno termički obrađenih i 40 neidentificiranih riba). jesti ribu (obično 2-4 tjedna prije bolesti), au kroničnoj - učestalost (mogućnost superinvazije).
Vanjskim pregledom se procjenjuje stanje kože, vodi računa o prisutnosti / odsutnosti žutosti kože, alergijskim lezijama. Objektivno ispitivanje probavnog sustava može otkriti jezik obložen bijelom kožom, povećanu jetru. Rub jetre je često bolan. Može se javiti bol na palpaciji debelog crijeva, ali nema grčeva sigmoidnog kolona. Karakterizira ga bol u desnom hipohondriju, koji često zrači u desnu subklavijsku regiju ili u područje desne lopatice. Priroda i intenzitet boli su različiti: tupa, bolna, opresivna, goruća. Simptomi su dispeptični (mučnina, povraćanje, žgaravica). Čest sindrom je žutica, čija se težina značajno razlikuje - od subikterne bjeline, mekog nepca do intenzivnog. Žutica se često kombinira s pruritusom. U nekih bolesnika otkriveni su pozitivni simptomi mjehura Ortnera, Kera i Myussi.
5.2.3.2 Metode laboratorijskih istraživanja Oznaka Usrednjeni prosjek indikatora medicinskog prosjeka Naziv učestalosti primjene medicinske usluge
5.2.4 Ambulantno liječenje Ambulantno se provodi osnovna patogenetska terapija na bolesnicima s opisthorchiasisom.
1. Olakšanje alergijskog sindroma, upala bilijarnog trakta i gastrointestinalnog trakta
2. Osigurati pravilan odljev iz žučnih puteva i kanala gušterače.
3. Obnova motoričko-kinetičke funkcije bilijarnog sustava.
4. Provođenje detoksikacijske terapije, uporaba patogenetskih terapijskih lijekova s ciljem regulacije vodećih sindroma.
Da bi se provela etiotropska terapija (deworming), pacijenti se šalju u bolnicu radi hospitalizacije kako bi im se pružila specijalizirana medicinska pomoć.
5.2.5 Karakteristike algoritama i obilježja primjene nemedicinske skrbi na ambulantnoj osnovi
Nefarmakološka pomoć usmjerena je na:
smanjenje tjelesne temperature;
sprečavanje komplikacija.
Karakteristike algoritama i obilježja primjene 5.2.6 lijekova na ambulantnoj osnovi U fazi primarne pred-medicinske medicinske i sanitarne njege, pomoć lijekovima usmjerena je na:
smanjenje tjelesne temperature;
choleretic therapy (choleretic, cholekinetic) antispasmodic therapy antialergijska terapija detoksikacijska terapija prevencija razvoja komplikacija.
5.2.7 Pravila za izmjenu zahtjeva za provedbu protokola i prestanak protokola Ako se u postupku dijagnostike otkriju znakovi koji zahtijevaju dodatne dijagnostičke i terapijske mjere, pacijent se prebacuje u protokol liječenja pacijenta koji ispunjava uvjete za njegovu provedbu.
Prilikom utvrđivanja znakova druge bolesti koja zahtijeva dijagnostičke i terapijske mjere, uz znakove opisthorchoasis, pacijentu se pruža medicinska skrb u skladu sa zahtjevima: a) dijela ovog protokola za liječenje pacijenata koji je prikladan za održavanje opisthorchiasis;
b) protokol liječenja bolesnika s utvrđenom bolešću ili sindromom.
5.3 Model pacijenta (vrsta medicinske skrbi: specijalizirana medicinska skrb) Faza Bez obzira na ozbiljnost Komplikacije Bez obzira na komplikacije Vrsta medicinske skrbi Specijalizirana medicinska skrb Stanje bolesnika Stacionarno liječenje Obrazac hitne pomoći Trajanje liječenja 11 dana ICD-10 kod: V66.
Čitajte zanimljive knjige o životu.
5.3.3 Karakterizacija algoritama i obilježja izvođenja dijagnostičkih mjera Dijagnostika je usmjerena na postavljanje dijagnoze koja odgovara pacijentovom modelu, identificiranje komplikacija, utvrđivanje mogućnosti početka liječenja bez dodatnih dijagnostičkih i terapijskih i preventivnih mjera, utvrđivanje potrebe za korištenjem instrumentalnih i posebnih metoda ispitivanja.
U tu svrhu se prikuplja anamneza, provodi se pregled, kao i druge potrebne studije, čiji se rezultati upisuju u bolnički karton (obrazac 003 / y).
5.3.3.1 Metode kliničkih istraživanja
Prikupljanje povijesti. Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju se prisutnost ili odsutnost pritužbi na vrućicu, trovanje (slabost, gubitak apetita, pospanost itd.), Bolovi u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje, podrigivanje, svrbež i artralgija / mijalgija.
Epidemiološka anamneza (boravak (čak i kratkotrajno) u žarištu opisthorchiasis, jedenje ribe šarana (ne samo sirove, lagano soljene ili osušene, već i nedovoljno termički obrađene, kao i "neidentificirane" ribe. U slučaju akutne opisthorchiasis, važno je odrediti upotrebu riba (obično 2 - 4 tjedna prije bolesti), au kroničnoj - učestalost (mogućnost superinvazije).
Vanjskim pregledom se procjenjuje stanje kože, vodi računa o prisutnosti / odsutnosti žutosti kože, alergijskim lezijama.
Objektivno ispitivanje probavnog sustava može otkriti jezik obložen bijelom kožom, povećanu jetru. Rub jetre je često bolan.
Može se javiti bol na palpaciji debelog crijeva, ali nema grčeva sigmoidnog kolona. Karakterizira ga bol u desnom hipohondriju, koji često zrači u desnu subklavijsku regiju ili u područje desne lopatice.
Priroda i intenzitet boli su različiti: tupa, bolna, opresivna, goruća.
Simptomi su dispeptični (mučnina, povraćanje, žgaravica). Uobičajeni sindrom je žutica, čija se jačina značajno razlikuje u granicama 45 granica - od subikterne bjeline, mekog nepca do intenzivnog. Žutica se često kombinira s pruritusom. U nekih bolesnika otkriveni su pozitivni simptomi mjehura Ortnera, Kera i Myussi.
5.3.3.2 Laboratorijske metode ispitivanja Klinička analiza krvi Opća analiza urina Biokemijska analiza krvi Serološki pregled (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentalne metode ispitivanja Elektrokardiogram ultrazvuka abdomena 5.3.3.4 Posebne metode ispitivanja
Helminska endoskopija:
a) Ispitivanje duodenalnog sadržaja.
b) Fekalni pregled.
5.3.4 Uvjeti za stacionarno liječenje Upotreba etiotropnih, simptomatskih, patogenetskih sredstava propisanih od strane liječnika specijalista. Mogućnost pružanja medicinske skrbi u uvjetima intenzivne njege. Poštivanje anti-epidemijskog i sanitarno-higijenskog režima.
5.3.5 Karakteristike algoritama i obilježja nemedicinske skrbi u stacionarnim uvjetima
Nefarmakološka pomoć usmjerena je na:
sprječavanje komplikacija;
Uključuje sanitarne i higijenske mjere.
5.3.6 Bolnički zahtjevi za njegu
5.3.7 Karakteristike algoritama i obilježja uporabe lijekova u stacionarnim uvjetima U fazi liječenja u bolničkim uvjetima, medicinska skrb za pacijenta osigurana je u obliku specijaliziranih, uključujući high-tech, koristeći posebne metode liječenja i pregleda i osiguravanje 24-satnog medicinskog promatranja.
5.3.8 Zahtjevi za režim rada, odmora, liječenja ili rehabilitacije, rokovi - do 12 dana;
postupak za uklanjanje ograničenja - izvadak za klinički oporavak ili otpust iz bolnice radi ambulantnog liječenja;
preporuke za pacijenta - praćenje 1 godinu;
5.3.11 Pravila za izmjenu zahtjeva pri ispunjavanju protokola i prestanak protokola Ako se u postupku dijagnosticiranja otkriju znakovi koji zahtijevaju pripremne mjere (dijagnozu) za liječenje, pacijent se prebacuje u protokol liječenja pacijenata koji odgovaraju utvrđenim bolestima i komplikacijama.
Kod otkrivanja znakova druge bolesti koja zahtijeva dodatne dijagnostičke i terapijske mjere, uz znakove opisthorchaasis, pacijentu se pruža medicinska skrb u skladu sa zahtjevima:
a) dio ovog protokola za liječenje pacijenata, koji odgovara liječenju opisthorchiasis;
b) protokol liječenja bolesnika s utvrđenom bolešću ili sindromom.
6. Grafički, shematski prikaz protokola liječenja za pacijente U ovom odjeljku prikazani su grafikoni, tablice i dijagrami kako bi se olakšala percepcija zahtjeva protokola i omogućilo pojednostavljenje donošenja odluka od strane stručnjaka, algoritmi za diferencijalnu dijagnostiku, slijed medicinske tehnologije, najbolji načini za obavljanje specifičnih postupaka
7. Praćenje protokola liječenja pacijenata Praćenje kliničkih smjernica (analiza uporabe, prikupljanje informacija o nedostacima i zapažanjima), uvođenje promjena i dopuna provodi Regionalna klinička bolnica u Novosibirsku br. 1 u suradnji sa svim zainteresiranim organizacijama.
Ažuriranje verzije kliničkih preporuka provodi se po potrebi, ali najmanje 1 put u 3 godine.
8. Ispitivanje nacrta protokola za liječenje pacijenata
Ispitivanje nacrta protokola za liječenje pacijenata provode stručnjaci koji predstavljaju medicinske organizacije koje nisu uključene u razvoj protokola.
Razvojni inženjeri u popratnom pismu postavljaju stručna pitanja na koja mora odgovoriti, odrediti vrijeme za dostavu stručnog mišljenja, obično ne duže od 30 dana od primitka protokola.
U stručnom mišljenju stručnjak mora navesti svoje prezime, ime. ime i prezime, mjesto rada i radno mjesto te dati odgovore na pitanja postavljena u propratnom pismu. U slučaju neslaganja s određenim odredbama protokola, stručnjak nudi svoje opcije s naznakom stranica i točaka za koje se predlažu zamjene. Ako je potrebno produžiti razdoblje ispitivanja, pismeni vještak o tome obavještava nositelje radova s naznakom datuma završetka ispitivanja i obrazloženja za reprogramiranje. Nedostatak pravovremenog stručnog mišljenja znači da se stručnjak slaže sa svim točkama nacrta protokola.
Prema rezultatima ispitivanja, programeri sastavljaju zbirnu tablicu prijedloga i komentara, donesene odluke i njihova obrazloženja u obliku iz Priloga E, dovršavaju protokol.
9. Dodaci Dodatak A # Napomena: prilikom sastavljanja popisa medicinskih usluga navodi se:
- u stupcima "Šifra" i "Naziv" - medicinske usluge i njihove oznake prema Nomenklaturi radova i usluga u zdravstvu;
- u stupcu "Učestalost pružanja" - učestalost medicinskih usluga u skupini pacijenata koji podliježu upravljanju za ovaj model bolesnika: odražava vjerojatnost medicinskih usluga i uzima vrijednost od 0 do 1. Učestalost odredbi jednaka 1 znači da svi pacijenti trebaju pružiti ovaj medicinski usluga manja od 1 znači da se medicinska usluga ne pruža svim pacijentima, već samo ako postoje dokazi;
- U stupcu "Stopa izvršenja" navodi se prosječan broj zdravstvenih usluga u slučaju njihovog imenovanja.
Svaki model pacijenta odgovara određenim popisima medicinskih usluga na dvije razine:
- Glavni popis je minimalni skup medicinskih usluga koje se pružaju pacijentu, bez obzira na tijek bolesti (učestalost pružanja je 1);
dodatni (preporučeni) popis - popis zdravstvenih usluga čije je ispunjenje određeno karakteristikama tijeka bolesti (naznačena je učestalost davanja manje od 1)
Napomena:
Napomena: Svaki model pacijenta ima popis skupina lijekova na dvije razine:
1) glavni popis - minimalni skup skupina lijekova koji se koriste kod pacijenta, bez obzira na prirodu bolesti (naznačiti učestalost davanja jednaku 1);
2) dodatni (preporučeni) popis - popis skupina lijekova čija je svrha zbog osobitosti tijeka bolesti (naznačiti učestalost davanja manje od 1).
* - Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i problema vezanih uz zdravlje, X revizija ** - međunarodni nezaštitni ili kemijski naziv lijeka, au slučaju njihove odsutnosti - trgovački naziv lijeka *** - prosječna dnevna doza **** - srednji tečaj doza Lijekovi za medicinsku uporabu, registrirani u Ruskoj Federaciji, propisani su u skladu s uputama za uporabu lijeka za medicinsku uporabu i farmakoterapijska skupina o anatomskoj, terapeutskoj i kemijskoj klasifikaciji koju preporuča Svjetska zdravstvena organizacija, kao i uzimajući u obzir način primjene i uporabu lijeka. Pri propisivanju lijekova za medicinsku uporabu djeci određuje se doza na temelju tjelesne težine, starosti u skladu s uputama za uporabu lijeka za medicinsku uporabu.
2. Propisivanje i upotreba lijekova za medicinsku uporabu, medicinskih sredstava i specijaliziranih proizvoda medicinske prehrane koji nisu dio standarda medicinske skrbi dopušteni su u slučaju medicinskih indikacija (idiosinkrazija, iz zdravstvenih razloga) odlukom liječničke komisije (5. dio članka 37. Zakona od 21. studenog 2011. godine br. 323-FZ “O načelima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji” (Prikupljeni zakoni Ruske Federacije, 28. studenoga 2011., br. 48, čl. 6724; 25. lipnja br. 26, čl. 3442).
1. Pivo S. A. Biologija uzročnika opisthorchiasis. M., 2005: 336 str.
2. KV Vinogradov O novom tipu fluke (Distomum sibiricum) u ljudskoj jetri.
Odvojeni tisak // Zbornik Tomskoga društva prirodoslovaca. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis čovjek. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., tajnik B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. ljudskih karcinogena - Dio B: biološki agensi // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. Međunarodna radna skupina Svjetske agencije za monografiju.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Usporedna obilježja kliničkih i imunoloških parametara različitih kontingenata bolesnika s opisthorchiasis u izbijanju. Poruka 2. Autohtoni narodi // Med. Parazitologija i paraziti. 1989. bolesti;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Usporedna obilježja kliničkih i imunoloških parametara različitih kontingenata bolesnika s opisthorchosis u hiperendemskom fokusu. Izvješće 4. Transplacentni prijenos antigena opisthorchis felineus // Medicinska parazitologija i paraziti. 1991. bolest; 3: 42–44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetski mehanizmi i klinička obilježja učinaka prenesenog opisthorchaasis: Sažetak autora. Dis.... doc medicinska znanost Novosibirsk, 2000: 31 str.
8. Nikolaev N.I., Nikolaev V.P., Gigilev A.V. Opisthorkhoz. Etiologija, klinika, dijagnostika, liječenje // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23–26.
9. Prsti AI Kronična opisthorhoza sa stajališta sustavnog pristupa. Klinika, dijagnostika, patomorfoza, liječenje // Breast Cancer 2005; 2: 96-101.
10. Kalyuzhina MI Stanje probavnih organa u bolesnika u zaostalom razdoblju kroničnog opisthorchiasis: sažetak autora. Dis.... Dr. med. Znanosti. Tomsk, 2000: 53 str.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Značajke kliničke endoskopske slike gastroezofagealne refluksne bolesti u kroničnom opisthorchiasisu // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41–44.
“Opća teoretska pitanja MEDIJALINGISTIKE objašnjena do 4 Profesionalna govorna komunikacija i masovni mediji I Opća teorijska pitanja I Opća teorijska pitanja St. Petersburg State University Stratus“ Extremely MEDIJERINGISTIKE Izdanje 4 Profesionalna govorna komunikacija i masovni mediji St. Petersburg Sadržaj BBK 76.02 M Montaža: S. Gaida Opole, Poljska), T. Van Dyck (Barcelona).
„STRANI UMJETNIČKI PUBLIKIZAM I DOKUMENTARNA IZVORNI ODBOR SA S. AVERINTSEVOM, HA ANASTASYEVOM, TV BALASHOVOM, Ya.N.ZASURSKY, D.V. FAYNGAR Elias KANETTI Čovjek našeg stoljeća Umjetničko novinarstvo Prevedeno s njemačkog Moskve “PROGRESS” 1990 BBK 84.4A K 19 Sastavljač i autor predgovora d. br. N. S. Pavlova Komentari d. F. br. R. G. Karalashvili Umjetnik V. B. Gordon Urednik L. N. Grigorieva U radu na zbirci. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Nevaljao dijete Praktični vodič za roditelje Ovu knjigu nježno posvećujem svojoj majci, koju je Bog blagoslovio nevjerojatnom sposobnošću razumijevanja djece. Intuitivno je razumjela značenje discipline i inspirirala me mnogim principima koji su navedeni na sljedećim stranicama. Osim toga, učinila je ogroman posao da me uzgaja tako ogromno. A ipak me stalno muči pitanje: u što se moja hrabra majka pretvorila. "
“OJSC Razvojna banka Republike Bjelorusije ODOBRENI je zapisnik Nadzornog odbora OJSC Razvojne banke Republike Bjelorusije od 12. lipnja 2013. godine br. Svrha stvaranja i načela djelovanja 2.2. Zakonodavna osnova 2.3. Trenutni model rada 2.4. Interakcija s državnim agencijama 2.5. Financijski rezultati i rezultati Banke u 2012. godini.
“ISTRAŽIVANJE SA # 10 / 2013RU, 29. svibnja 2013. BELARUS-EU: KOJI SPORAZUM O READMISIJI VODE Andrei Eliseev SAŽETAK Studija opisuje prirodu sporazuma o readmisiji i analizira posljedice predloženog sporazuma o readmisiji između Bjelorusije i Europske unije. Pitanje sporazuma o readmisiji ključno je za olakšavanje viznog režima. Na temelju analize parametara ilegalne migracije preko teritorija Bjelorusije i procjene učinka sličnih sporazuma EU s Rusijom i. "
„POPIS objavljenih i izjednačenih znanstvenih i obrazovnih radova Petra Anatolija Viktorovića br. Ime Oblik vikenda Broj koautora radova, vrsta podataka o radu u str. ili c. MONOGRAFIJA Petrov A.V. Problemi pretpristupnog Gorno-Altaiska: 310/150 Petrova 1. Osnove sustava ObPANI, 2007. OP, Dimrazovaniya: monografija / Pod KI Triev, ed. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Putevi viši Tiskano Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. neovisnost i PANI, 2007. "
“Utjecaj mikroorganizama koji kontaminiraju površinu salata na rast i razvoj mikroorganizama Listeria monocytogenes Influence. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Dalekoistočno federalno sveučilište Dalekoistočno federalno sveučilište Uvod U ovom trenutku, akumulirana je velika količina dokaza koji ukazuju na osnovnu mogućnost saprotrofnog postojanja patogenih mikroorganizama u objektima okoliša. "
“Bochkareva O.V. Knjižnice logora Soloveckog Ovaj članak je pokušaj prikupljanja informacija o razlozima za formiranje i sudbinu knjižnica u kampovima u Soloveckom dvadesetim i tridesetim godinama 20. stoljeća. UVOD Na II. Ruskom kongresu Sovjeta 8. i 9. studenog 1917. (u novom stilu) formirana je nova boljševička vlada (Vijeće narodnih komesara), sastavljena od trinaest povjerenika (1), od kojih je jedan bio Komesarijat za javno prosvjetiteljstvo. Sastav tog Komesarijata bio je uključen. "
„Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan Međunarodna banka za obnovu i razvoj Izvješće o provedbi„ Transfer tehnologije i institucionalna reforma u zdravstvenom sektoru Republike Kazahstan “za 2012. godinu Odjel za strateški razvoj Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan Republikanski centar za razvoj zdravlja Tim za podršku provedbi projekta Izvješće o provedbi projekta“ Prijenos tehnologije i institucionalna reforma c. "
RUSKA FEDERACIJA OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Istraživački i projektni institut SurgutNIPIneft Strukturna jedinica Ex. Mulj jama na igralištu WELLS Verkhnenadymskoye (južni), Lyantorskii Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO Južna Vatlorskoye Južna MYTAYAHINSKOGO Južna CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, ISTOČNE LYAMINSKOGO, visina, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
“Veda Journal br. 4“ Znati ”znači poznavati sadržaj Veda Časopisa br. 4: • KAKO VRAĆITI POPRAVLJANJE POPRAVKE APLIKACIJE;) ŠTO JE PREGLED; Kalka - AVATAR POSLJEDNJA · Sljedeća · vedska civilizacija drevne civilizacije · ZEMLJA ULASKA u dobi od zlatnog doba · Predviđanja o zlatnog doba kanaliziranje · · · HRAM mir svijetu HARMONY · Vedska astrologija i yajna VEDA sthapati · · zakonima. "
“EA, 2011, № 6 © E.A. Okladnikova POPIS GLAVNIH ZNANSTVENIH RADOVA Knjige 1. Tajanstvena lica Azije i Amerike. Novosibirsk.: Science, 1979. P. 136.2. Petroglifi u dolini rijeke Elangash (južno od Altaja). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (u suradnji s A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglifi Gornjeg Altaja. Novosibirsk: Science, 1980. 140 str. (u suradnji s A.P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. ankankır-Köl petroglifi. Altaj. Elangash. Novosibirsk: Znanost. "
“NAJVEĆI VIJESTI VIJESTI 22.10.2015 KAZAHSTAN VIJESTI N.Nazarbayev: X Forum intelektualaca CIS-a koji će doprinijeti promicanju svjetskih vrijednosti Senat je usvojio zakon o državnoj službi. R.Akhmetzhanov će se upoznati s državnom službom Kazahstana. 4 Kazahstan provodi 90% normi anti-monopol zakonodavstvo EAEU N. Aldabergenov Radostovets: povećanje carina na proizvode iz Kine će pogoditi poduzeća Kazahstan Kazkosmos će postati zakonski odgovoran za praćenje. "
„B. LITZLLAN MNILSHMNOE O CHISSH X. L AND T C M I H GLAZBENIM I PRIMJENJENIM APLIKACIJAMA APLIKACIJE I SLIKE POSTOJEĆE MATEMATIKE BILO KOJE VRSTE, O BROJEVIMA, O GEOMETRIJSKIM FORMAMA OH-ATEM ATI H ESC ZA LITERATURU MOSKVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMENI SADRŽAJ Predgovor. "
“Izvješće o samopregledu podružnice BAMIZHT - FENUPS u Tyndi 10. travnja 2014.1. Opće informacije o obrazovnoj organizaciji Bajkal-amurski institut za željeznički promet, ogranak savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Dalekoistočna državna prometna sveučilišta" u Tyndi, je zasebna strukturna podjela savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja. "
“O usvajanju Pravilnika o organizaciji i provedbi odgojno-obrazovnog, metodičkog i znanstveno-metodičkog rada. Naredba ministra prosvjete i znanosti Republike Kazahstan od 29. studenoga 2007. N 583. Registrirana u Ministarstvu pravosuđa Republike Kazahstan 13. prosinca 2007. N 5036 Fusnota. Naslov je u tekstu naloga. Ministar prosvjete i znanosti Republike Kazahstan od 07.07.2015. Godine br. 488 (stupit će na snagu nakon prvog službenog objavljivanja). U skladu s točkom 25. članka 5. Zakona o Republici. "
"Savezni državni proračunski obrazovni institut visokog obrazovanja" Krasnojarski državni agrarni sveučilište "Pravilnik o organizaciji obrazovnog procesa uz korištenje e-učenja i tehnologija učenja na daljinu Krasnojarski državni agrarni sveučilište Krasnoyarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Sadržaj 1 Opće odredbe 2 Uvjeti i Definicije 3 Funkcionalna i organizacijska struktura sveučilišnog SEDO-a. Obrazovna i metodološka podrška obrazovnom procesu str. "
“MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLIČKI MTSARIBIJA ILARIND (1941-1945-C i Illar) difuzija vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, volim te, sretan sam i možeš to učiniti ujutro. Biachramov, AMEA-sada A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
„A. Institut za orijentalističke studije Ruske akademije znanosti u Koganu (Moskva) Neki problemi kašmirske dijalektologije U članku se razmatraju genetski odnosi književnih kašmirskih i četiri dijalekta koji su zajednički izvan Kašmirske doline. U prošlosti su ti dijalekti često bili klasificirani kao Kašmir, ali argumenti u korist takve klasifikacije često su bili neuvjerljivi. Autor članka zaključuje da dva dijalekta - Siraj i Rambani - nisu samo Kašmir, već i Dard. "