Primarna bilijarna ciroza, simptomi, liječenje, uzroci, znakovi

Primarna bilijarna ciroza (PBC) karakterizira uništenje žučnih putova kao posljedica granulomatozne upale nepoznate etiologije.

U svim slučajevima otkrivena su antitijela na mitohondrije.

Epidemiologija primarne bilijarne ciroze

Uzroci njegova razvoja su nepoznati, ali očigledno, genetski i imunološki čimbenici igraju ulogu u tome. Nedostatak podudarnosti u primarnoj bilijarnoj cirozi kod identičnih blizanaca ukazuje na to da razvoj bolesti kod osjetljivih pojedinaca zahtijeva prisutnost neke vrste polaznog faktora. Primarnu bilijarnu cirozu karakterizira kronična upala i razaranje malih intrahepatičkih žučnih putova, što dovodi do kronične kolestaze, ciroze jetre i portalne hipertenzije. Bolest se javlja u svim etničkim i socioekonomskim skupinama; očigledno, to je povezano s antigenima HLA-DR8 i DQB1. Također su karakteristični poremećaji stanične imunosti, regulacija T-limfocita, negativni rezultati kožnih testova, smanjenje broja cirkulirajućih T-limfocita i njihova sekvestracija u portalnim traktima.

Uzroci primarne bilijarne ciroze

PBC je najčešći uzrok kronične kolestaze u odraslih. Češće su žene bolesne (95%) u dobi od 35-70 godina, postoji zamjenjiva predispozicija. Genetska predispozicija može uključivati ​​kromosom, koji vjerojatno ima ulogu. Možda postoji nasljedna patologija imunološke regulacije. Uključeni autoimuni mehanizam; Protutijela se proizvode protiv antigena smještenih na unutarnjim mitohondrijskim membranama, što se događa u> 95% slučajeva. Ta antimitohondrijska protutijela (AMA) su serološki znak PBC-a, nisu citotoksična i nisu uključena u oštećenje žučnih putova.

T-stanice napadaju žučne kanale. CD4 i CD8 T stanice izravno napadaju stanice žučnog epitela. Okidač za imunološki napad na žučnu cjevčicu je nepoznat. Izlaganje stranih antigena, kao što su infektivni (bakterijski ili virusni) ili toksični agensi, može biti izazovni događaj. Ti strani antigeni mogu biti strukturno slični endogenim proteinima (molekularna mimikrija); Sljedeća imunološka reakcija tada može postati autoimuna i samo-replicirajuća. Uništavanje i gubitak žučnih putova dovodi do poremećaja u formiranju žuči i njenog izlučivanja (kolestaza). Toksične tvari zadržane u stanicama, kao što su žučne kiseline, zatim uzrokuju daljnje oštećenje, posebno hepatocita. Kronična kolestaza, dakle, dovodi do upale jetrenih stanica i stvaranja ožiljaka u periportalnim područjima. S progresijom fibroze do ciroze, upala jetre se postupno smanjuje.

Autoimuni kolangitis se ponekad smatra posebnom bolešću. Karakterizirana je autoantitijelima, kao što su antinuklearna protutijela (ANF), antitijela za glatke mišiće, ili oboje, i ima klinički tijek i odgovor na liječenje, kao što je PBC. Međutim, s autoimunim kolangitisom, AMA je odsutan.

Histološka slika primarne bilijarne ciroze

Histološku sliku primarne bilijarne ciroze karakterizira postupno uništavanje interlobularnih žučnih kanala s upalnom infiltracijom limfocita i plazma stanica, što dovodi do razvoja kolestaze, nestanka žučnih putova, portalne fibroze i, u konačnici, ciroze jetre. Histološki razlikuju četiri stadija bolesti. Međutim, zbog činjenice da je upala mozaične prirode i biopsije jetre u jednom uzorku tkiva, mogu se otkriti područja koja odgovaraju svim četirima fazama, često je teško procijeniti učinkovitost liječenja prema histološkom uzorku.

1. U fazi I uočeno je značajno razaranje malih žučnih puteva s monocitnom (uglavnom limfocitnom) infiltracijom. Infiltrati su koncentrirani u području portala portala. Mogu biti prisutni granulomi.
2. U stadiju II upala zahvaća parenhim jetre izvan portala. Većina žučnih puteva je uništena, ostatak izgleda neuobičajeno. Može doći do difuzne portalne fibroze.
3. U stadiju III, histološka slika faze II dodaje mostičastu fibrozu.
4. Faza IV - konačna, karakterizirana prisutnošću teške ciroze i odsutnosti žučnih putova u portalnim traktima.

Kod kronične kolestaze bakar se nakuplja u jetri; njegova razina može premašiti razinu Wilsonove bolesti.

Simptomi i znakovi primarne bilijarne ciroze

Uglavnom su bolesne žene (90% slučajeva) u dobi od 40-60 godina. Nakon 6-24 mjeseca pojavljuje se žutica. Bolesnici se žale na pospanost, apatiju. Karakteristična su osebujna pigmentacija kože, ksantelaze i ksantomi, grebanje, nedostatak vitamina topljivih u mastima. Na kraju se pojavljuju ascites, periferni edemi i jetrena encefalopatija.

U laboratorijskim ispitivanjima otkrivene su povišene razine alkalne fosfataze (alkalne fosfataze) i gama-glutamil transpeptidaze, aktivnost ACT neznatno se povećava; u 98% slučajeva otkriveni su visoki titri antimitohondrijskih antitijela (M2); razine serumskog IgM i kolesterola su obično povišene.

U 50-60% bolesnika bolest se razvija postupno; pacijenti se žale na umor i svrbež kože. Žutica se obično razvija kasnije, ali u 25% bolesnika jedan je od prvih simptoma. Može doći do zamračenja kože, hirzutizma, gubitka apetita, proljeva i gubitka težine. Rijetko, prvi simptomi su krvarenje iz proširenih vena ili ascitesa, ili se postavlja dijagnoza tijekom ankete o istodobnoj DZST, kao što je Sjogrenov sindrom, sistemska skleroderma ili CREST sindrom, SLE, tiroiditis ili rutinski test krvi. U vrijeme postavljanja dijagnoze, samo polovica bolesnika ima simptome. Rezultati fizikalnog pregleda ovise o ozbiljnosti bolesti. Moguće su hepatomegalija, splenomegalija, paukove vene, crvenilo dlanova, hiperpigmentacija, hirzutizam i ksantomi. Mogu se pojaviti komplikacije povezane s poremećajima apsorpcije.

Primarna bilijarna ciroza često je praćena renalnom tubularnom acidozom s oslabljenim zakiseljavanjem urina nakon kiselog opterećenja, iako obično bez kliničkih manifestacija. Odlaganje bakra u bubrezima može dovesti do narušavanja njihove funkcije. Kod žena postoji predispozicija za infekcije mokraćnog sustava, čiji uzrok nije jasan.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze

Laboratorijski testovi

Biokemijska analiza krvi. Aktivnost alkalne fosfataze je u pravilu značajno povećana (2–20 puta). Slično, aktivnost 5'-nukleotidaze i gama-GT je povećana. Aktivnost aminotransferaze je neznatno povećana (1 do 5 puta). Opseg ovog povećanja nema prognostičku vrijednost. Razina bilirubina u serumu se obično povećava kako bolest napreduje i služi kao prognostički čimbenik. Serumski albumin i PT u ranim stadijima bolesti ne mijenjaju se. Nizak serumski albumin i produljenje PV, koji nisu normalizirani pod utjecajem vitamina K, ukazuju na kasni stadij bolesti i loši su prognostički znakovi. Razine serumskih lipoproteina mogu biti značajno povišene. U ranim fazama primarne bilijarne ciroze, razine LDL i VLDL su obično blago povišene, a razine HDL-a su naglo povišene. U kasnijim fazama, razina LDL-a se značajno povećava, a razina HDL-a se smanjuje; kod kronične kolestaze detektira se lipoprotein X. Za razliku od Wilsonove bolesti, serulo ceruloplazmin je nepromijenjen ili povišen. Razine TSH mogu se povećati.

Serološki i imunološki parametri. Razina IgM u serumu je značajno povećana (4-5 puta), dok su razine IgA i IgG u pravilu unutar normalnih granica. Posebnost ove bolesti je prisutnost antitijela na mitohondrije, koji su prisutni u 99% bolesnika. Njihov titar je obično visok i uglavnom pripadaju IgG klasi. Oni ne inhibiraju mitohondrijsku funkciju i ne utječu na tijek bolesti. Visok titar antitijela na mitohondrije (> 1:40) ukazuje na primarnu bilijarnu cirozu čak iu odsutnosti simptoma bolesti i uz normalnu aktivnost AP. Kada je biopsija jetre kod ovih bolesnika otkrivene promjene karakteristične za primarnu bilijarnu cirozu. Međutim, definicija protutijela za mitohondrije metodom neizravne imunofluorescencije nije dovoljno specifična, jer ta metoda također otkriva ta antitijela u drugim bolestima. Sada postoje nove, osjetljivije metode za otkrivanje antitijela na mitohondrije: RIA, FA i imunobloting. Karakterizirana su antitijela specifična za primarnu bilijarnu cirozu u mitohondrije M2. Oni interagiraju s četiri antigena na unutarnjoj mitohondrijskoj membrani, koja su komponente kompleksa piruvat dehidrogenaze - E2 i proteina X. Kompleks piruvat dehidrogenaze je jedan od tri kompleksa enzima Krebsovog ciklusa koji su slabo povezani s unutarnjom mitohondrijskom membranom. Dvije druge vrste antitijela na mitohondrije, koje se nalaze u primarnoj bilijarnoj cirozi, antitijela na M4 i M8 antigene, interagiraju s antigenima vanjske mitohondrijske membrane. Antitijela na M8 detektiraju se samo u prisutnosti protutijela na M2; mogu ukazivati ​​na brže napredovanje bolesti. Istovremena prisutnost antitijela na M4 i M2 ukazuje na kombinaciju primarne bilijarne ciroze s kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom; Antitijela na M9 antigen obično ukazuju na benigni tijek bolesti. Ostala antitijela na mitohondrije nalaze se u sifilisu (antitijela na M1), nuspojave lijekova (antitijela na MV i Mb), DZST (antitijela na M5) i neki oblici miokarditisa (antitijela na M7). Druga autoantitijela su također otkrivena kod nekih pacijenata, na primjer, antinuklearna antitijela, reumatoidni faktor, antitiroidna antitijela, antitijela na acetilkolinske receptore, antitrombocitna antitijela i antitijela na histamin i centromeres.

U primarnoj bilijarnoj cirozi, komplement izgleda da je u konstantno aktiviranom stanju duž klasičnog puta. Broj cirkulirajućih T-limfocita (i CD4 i CD8) je smanjen, a regulacija i funkcija ovih stanica je smanjena.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze u žena srednjih godina koje se žale na svrab, kada se otkrije u serumu povećana aktivnost alkalne fosfataze i prisutnost protutijela za mitohondrije ne uzrokuje poteškoće. Rezultati biopsije jetre potvrđuju dijagnozu. Međutim, u atipičnim slučajevima nije moguće isključiti mogućnost druge patologije.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s kolelitijazom, tumorima, cistama, opstrukcijom žučnog kanala uzrokovanom kirurškim zahvatom, sarkoidozom, kolestazom lijekova, autoimunim hepatitisom, alkoholnim hepatitisom, virusnim hepatitisom s uzrocima kolestaze i kroničnim aktivnim hepatitisom.

Prognoza primarne bilijarne ciroze

Opisani su slučajevi normalnog životnog vijeka bolesnika sa simptomima, ali minimalnim napredovanjem bolesti. S razvijenom kliničkom slikom, starija dob, povišena razina bilirubina u serumu, smanjena razina albumina i prisutnost ciroze su nezavisni prognostički čimbenici smanjenog životnog vijeka.

Normalno, PBC napreduje u terminalni stadij tijekom razdoblja od 15-20 godina, iako stupanj progresije varira, PBC možda neće narušiti kvalitetu života dugi niz godina. Pacijenti koji nemaju simptome imaju tendenciju da im pokazuju nakon 2-7 godina od bolesti, ali oni svibanj ne biti 10-15 godina. Kada se simptomi razviju, očekivano trajanje života je 10 godina.

Prediktori brzog napredovanja uključuju sljedeće:

• Brzo pogoršanje simptoma.
• Izražene histološke promjene.
• Starost
• Prisutnost edema.
• Prisutnost kombiniranih autoimunih bolesti.
• Odstupanja u bilirubinu, albuminu, PV ili MHO.

Kada svrab nestane, ksantomi se smanjuju, žutica se razvija i kolesterol u serumu se smanjuje, prognoza postaje nepovoljna.

Liječenje primarne bilijarne ciroze

Upotreba ursodeoksiholne kiseline (750-1000 mg / dan) poboljšava transport žučnih kiselina, normalizira razine alkalne fosfataze i bilirubina. Za smanjenje svraba koristi se kolestiramin (5-10 g / dan), fenobarbital, antihistaminici. Ako se pojavi žutica, potkožno se koriste vitamini topljivi u mastima. U prisutnosti portalne hipertenzije uzimajte (3-blokatori i klophelin. Oni liječe osteoporozu i osteopeniju. Prosječni životni vijek je 12 godina.

Liječenje primarne bilijarne ciroze sastoji se u simptomatskoj terapiji, liječenju lijekovima usmjerenim na usporavanje napredovanja bolesti i transplantaciji jetre.

Simptomatsko liječenje

Svrab s primarnom bilijarnom cirozom uzrokuje najviše patnje pacijenata. Uzroci svrbeža nisu jasni. Može biti povezana s taloženjem žučnih kiselina ili drugih tvari u koži ili posredovanih imunološkim mehanizmima.

1. Kolestiramin. Cholestyramine je lijek izbora. Veže žučne kiseline u crijevima, uklanja ih iz hepato-intestinalnog kruga i tako smanjuje njihov sadržaj u krvi. Kolestiramin smanjuje apsorpciju vitamina A, D, E i K i može pridonijeti osteoporozi, osteomalaciji i smanjiti razinu protrombina.
2. Kolestipol je također djelotvoran kao kolestiramin i uzrokuje iste nuspojave, ali ima bolji okus.
3. Rifampicin, snažan induktor enzima jetre, također smanjuje težinu svrbeža. Kod nekih bolesnika svrab se također ublažava naloksonom, naltreksonom, cimetidinom, fenobarbitalom, metronidazolom i ultraljubičastim zračenjem.
4. U tvrdokornim slučajevima plazmafereza može pomoći.

Hiperlipidemija. Ako je razina lipida u serumu veća od 1800 mg%, mogu se pojaviti ksantomi i ksantelaze. Kolestiramin je lijek izbora u ovom slučaju. Lipidne naslage također se mogu smanjiti primjenom glukokortikoida, fenobarbitala i plazmafereze. Nekoliko sesija plazmafereze može eliminirati simptome oštećenja živaca ksantomatozom. Imenovanje klofibrata radi uklanjanja hiperholesterola u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom kontraindicirano je.

Poremećaji apsorpcije i iscrpljenosti. Steatorrhea je karakteristična za primarnu bilijarnu cirozu: dnevno se iz fecesa može ispustiti do 40 g masti. U takvih bolesnika moguća je noćna proljev, gubitak težine i gubitak mišića. Poremećaji apsorpcije u primarnoj bilijarnoj cirozi uzrokovani su različitim uzrocima.

Kod primarne bilijarne ciroze, celijakija je češća, što samo po sebi dovodi do narušene apsorpcije.

Budući da stvaranje triglicerida s masnim kiselinama srednjeg lanca ne zahtijeva formiranje micela, preporučuje se da takvi trigliceridi čine do 60% masti u prehrani pacijenata.

Bolesnike s primarnom bilijarnom cirozom treba redovito ispitivati ​​kako bi se utvrdio nedostatak vitamina topljivih u mastima. U kasnijim fazama, kako bi se spriječila hemeralopija, propisuje se vitamin A, nakon njegove koncentracije u serumu, kako bi se izbjeglo predoziranje. Ponekad se pripremaju cinkovi preparati kako bi se poboljšala adaptacija tamne boje. U primarnoj bilijarnoj cirozi često se susreće i nedostatak vitamina E, ali obično nije posebno propisan. Da bi se otkrio manjak vitamina K i smanjila razina protrombina, PT se povremeno mjeri i, ako je potrebno, vitamin K se uzima oralno - to je u pravilu dovoljno za normalizaciju PV.

Osteodistrofija jetre pokazuje osteoporozu i osteomalaciju u kombinaciji sa sekundarnim hiperparatiroidizmom. U primarnoj bilijarnoj cirozi, narušavanje apsorpcije masti i steatorrhea dovode do smanjenja apsorpcije kalcija - i zbog kršenja apsorpcije vitamina D, i zbog gubitka kalcija s masnim kiselinama dugog lanca koje se ne apsorbiraju u crijevima. Kod nedostatka vitamina D propisuje se iznutra. Ženama u postmenopauzi za osteoporozu propisuju se kalcijevi dodaci u kombinaciji s vitaminom D i bisfosfonatima.

Specifično liječenje lijekovima

Iako etiologija primarne bilijarne ciroze nije jasna, općenito se priznaje da je to autoimuna bolest. Kod kronične kolestaze dolazi do taloženja bakra u parenhimu jetre i progresivne fibroze. Tako se u liječenju primarne bilijarne ciroze koriste lijekovi koji stimuliraju ili potiskuju imunološki odgovor, vežu bakar ili inhibiraju stvaranje kolagena. U kontroliranim studijama pokazalo se da su glukokortikoidi, ciklosporin, azatioprin, klorambucil, penicilamin, trientin i cink sulfat neučinkoviti u primarnoj bilijarnoj cirozi.

• Ursodeoksiholna kiselina se sada koristi kao lijek prve linije. Poboljšanje u histološkom uzorku manje je izraženo, ali se progresija bolesti usporava. Osim toga, potreba za kolestiraminom je smanjena u bolesnika s svrbežom. Ursodeoksiholna kiselina je sigurna, učinkovita i dobro se podnosi; može se koristiti 10 godina bez smanjenja učinkovitosti liječenja.
• Metotreksat. Kod nekih bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom, primjena manjih doza metotreksata u pulsnom režimu naglo poboljšava biokemijske parametre krvi, eliminira umor i svrbež. Poboljšana i histološka slika. U jednoj studiji, intersticijalni pneumonitis se razvio u 15% bolesnika tijekom liječenja metotreksatom. U drugim studijama to nije zabilježeno. Trenutno se metotreksat preporučuje samo u slučajevima kada ursodeoksiholna kiselina i kolhicin ne daju rezultate i pogoršanje stanja. U pravilu liječenje započinje ursodeoksiholnom kiselinom. Ako se histološka slika ne poboljša ili čak pogorša nakon 1 godine primjene ursodeoksiholične kiseline u kombinaciji s kolhicinom, propisan je i metotreksat. S ovim individualiziranim pristupom s faznom dodjelom kombinirane terapije, više od 80% bolesnika u fazi prije razvoja ciroze poboljšava kliničku sliku, normaliziraju se biokemijski pokazatelji funkcije jetre, poboljšava se histološka slika.

Transplantacija jetre

Transplantacija jetre je učinkovit način liječenja primarne bilijarne ciroze; u većini klinika stopa preživljavanja na godinu i pet godina iznosi 75% odnosno 70%. Transplantacija jetre značajno povećava očekivano trajanje života, a kada se provodi u ranim fazama, rezultati su bolji. Bolesnike s cirozom jetre treba uputiti u transplantacijske centre i na popisu čekanja. Procjena kliničkih pokazatelja omogućuje vam da odredite koliko je hitno potrebna transplantacija. Relapsi primarne bilijarne ciroze u transplantiranoj jetri su rijetki.

Primarna bilijarna ciroza

• Što je primarna bilijarna ciroza
• Što uzrokuje primarnu bilijarnu cirozu
• Patogeneza (što se događa?) Tijekom primarne bilijarne ciroze
• Simptomi primarne bilijarne ciroze
• Dijagnoza primarne bilijarne ciroze
• Liječenje primarne bilijarne ciroze
• Koji liječnici se trebaju konzultirati ako imate primarnu bilijarnu cirozu

Što je primarna bilijarna ciroza

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je kronična destruktivno-upalna bolest interlobularnih i septalnih žučnih puteva autoimune prirode koja dovodi do razvoja kolestaze.

Što uzrokuje primarnu bilijarnu cirozu

PBC je bolest nepoznate etiologije, u kojoj se intrahepatične žučovode postupno uništavaju. Godine 1826. Rayer je u svom radu "Skin Diseases" objavio prvo izvješće o ksantomima i ksantelazmama koje su pronađene u žena srednjih godina. Bolest je prvi put opisao 1851. Addison i Gall, koji su otkrili vezu između stanja kože (brdovita ksantoma) i hepatopatije. Pojam "PBC" je netočan, jer u ranim stadijima patološkog procesa postoje znakovi kroničnog ne-gnojnog destruktivnog kolangitisa.

Prosjeĉna prevalencija PBC-a je 40-50 sluĉajeva na 1 milijun odraslih osoba. Bolest je opisana u gotovo svim geografskim regijama. Pojavljuje se uglavnom kod žena (omjer pogođenih muškaraca i žena je 6:10) prosječne dobi (35-60 godina) i može imati obiteljski karakter. Vjerojatnost razvoja bolesti kod najbliže rodbine je 570 puta veća nego u populaciji. Svake godine PBC padne s 4 na 15 ljudi na 1 milijun stanovnika.

Patogeneza (što se događa?) Tijekom primarne bilijarne ciroze

Postoji povezanost između incidencije PBC i antigena histokompatibilnosti: posebice, B8, DR3, DR4, DR2 su karakteristični za različite autoimune bolesti. Osim toga, često se nalazi antigen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Ovi podaci pokazuju značajnu ulogu imunogenetske pozadine koja određuje nasljednu predispoziciju. Razvoj PBC-a mora uzeti u obzir ekološke čimbenike. Uloge okidačkog faktora tvrde različiti bakterijski agensi koji mogu potaknuti imunološke odgovore zbog molekularne mimikrije s Er-podjedinicom piruvat dehidrogenaze, koja je meta za AMA i peptide HLA receptora II klase. Isključena je uloga hormonskih čimbenika, uzimajući u obzir omjer broja zaraženih žena i muškaraca.

Bolest je uzrokovana izraženim imunološkim poremećajima koji dovode do uništenja žučnih putova. Trenutno se razmatraju tri moguća mehanizma imunološke destrukcije bilijarnog epitela u PBC:

• Indukcija T-staničnog odgovora zbog interakcije između antigen-prezentirajućih stanica i T-pomoćnog tipa 1.
• Izravna interakcija T-pomagača s antigenim MHC (glavni kompleks histokompatibilnosti) klase II, izražena na kolangiocitu. U oba slučaja, razaranje se može provesti i pomoću T-limfocitnih efektora i NK-limfocita uz sudjelovanje antitijela u reakciji stanične citotoksičnosti ovisne o antitijelima.
• Oštećenje stanica topljivim pro-upalnim citokinima koje izlučuje interakcija antigen-prezentirajućih stanica (APC) s T-pomagačima. Neposredni znak stanične smrti u bilijarnom epitelu je apoptoza, koja se može provesti i T-pomoćnicima tipa 1 koji nose Fas ligand i izlučuju se ovom subkupinacijom citokina (IFN-y, IL-2). Trenutačno se raspravlja o tome mogu li same stanice žučne epitela same izvesti antigene CD4 + T-limfocitima ili to zahtijeva pomoć profesionalnog AIC-a. Aberantna ekspresija antigena histokompatibilnosti klase II (HLA-DR i DQ) i međustaničnih adhezijskih molekula (ICAM-1) na kolangiocitima kod pacijenata s PBC-om u korist prvog mehanizma. U daljnjem razvoju PBC-a dolazi do kemijskog oštećenja hepatocita uslijed narušavanja žučnog drenaža, zbog uništenja malih žučnih putova. Broj intrahepatičkih žučnih puteva se smanjuje, što pridonosi zadržavanju žučnih kiselina, bilirubina, kolesterola, bakra, drugih tvari koje se normalno izlučuju ili izlučuju u žuč. Visoke koncentracije žučnih kiselina i drugih tvari pogoršavaju daljnje oštećenje stanica jetre.

U PBC, reakcija slična odbacivanju transplantata može biti specifična za citotoksičnu disfunkciju T-limfocita. Epitel i žučni kanali infiltrirani citotoksičnim T-limfocitima i SB4-limfocitima Citokini proizvedeni aktiviranim T-limfocitima doprinose oštećenju epitelnih stanica žučnih putova (duktule), pri čemu se značajno smanjuje broj i funkcionalna aktivnost T-supresora. Poboljšanje proizvodnje antigena HLA klase I i ekspresije antigena HLA klase II d0. čini se da je uloga imunološkog sustava u uništavanju kanala. Postoji gubitak tolerancije na tkiva koja nose veliki broj antigena histokompatibilnosti. Po mnogim karakteristikama, PBC predstavlja reakciju transplantata protiv domaćina.

Pozornost treba obratiti na proizvodnju izohemaglutinina, koji su određeni u većoj koncentraciji u serumu bolesnika s PBC nego u serumu bolesnika s drugim bolestima jetre.

U patogenezi PBC-a značajnu ulogu imaju mitohondrijski antigeni i AMA. Izravni mehanizam smrti epitelnih žučnih stanica je apoptoza, koja se može izvesti T-pomagačima tipa 1 koji nose Fas-ligand, citokine IFN-y, IL-2. Vjerojatno je glavni autoantigen povezan s mitohondrijama. Specifična AMA otkrivena je u 35% bolesnika i služi kao pokazatelj autoimunih mehanizama PBC. ANA je otkrivena u 20-50% bolesnika. Prisutnost AMA smještena na unutarnjoj mitohondrijskoj membrani specifičnoj za 2-okso-kiselinske dehidrogenaze kompleksa smještenih na unutarnjoj mitohondrijskoj membrani, karakteristična je za PBC. U PBC, najčešće detektirana autoantitijela na Er komponentu kompleksa piruvat dehidrogenaza kompleksa (PDC-E2) AMA inhibiraju aktivnost PDC-Er djelujući kao imuno-dominantni cilj. Antitijela su predstavljena s IgG3IgM i nalaze se u serumu i žuči pacijenata. Utvrđena je veza između aktivnosti procesa i razine PBC-specifičnih B-stanica u serumu. Cilj za razvoj upalnog odgovora i imunološkog odgovora su žučni kanali AMA povezani s apikalnom membranom epitelnih stanica žučnih putova, na površini kojih su proteini glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC) klase II. Daljnja ekspresija javlja se u kasnijim fazama bolesti. Prisutnost aktiviranih T-stanica povezana je s tekućim nekroinflamatornim procesom u žučnim kanalima. Adhezijske molekule koje pojačavaju imunološki odgovor nalaze se na stanicama bilijarnog epitela i na limfocitima, T-limfociti imaju vodeću ulogu u oštećenju intrahepatičkih žučnih putova. U perifernoj krvi i jetri bolesnika s PBC-om detektirani su SB4-pozitivni T-pomagači specifični za RBS-E2 (Txi i TX2). U jetri pacijenata, Txi prevladava, stimulirajući stanični imunološki odgovor kroz proizvodnju IL-2 i IFN-y. U bolesnika s anti-mitochondrial antitijela (AMA) su otkrivene u krvi u 95% slučajeva. Utvrđeno je da su mitohondriji glavni proizvođači slobodnih. Radikali u tijelu, čije se formiranje povećava s visokom unutarstaničnom koncentracijom žučnih soli. Slobodni radikali potiču aktivaciju kaspaza koje izvode apoptotski cad, što u konačnici dovodi do smrti bilijarnog epitela. Aktivacija T-limfocita s naknadnim uključivanjem B-limfocita i proizvodnja antitijela može dovesti do uništenja epitelnih stanica žučnih putova. AMA unakrsno reagira s subceličnim komponentama gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija.

Proupalni učinak leukotriena dobro je poznat. Endotoksini oslobađaju leukotriene (LTC-4, LTD-4 i LTE-4), što može dovesti do fulminantnog hepatitisa tijekom 6 sati.Tri vrste stanica jetre imaju sposobnost proizvodnje leukotriena: zvjezdane Kupferove stanice, mastociti i, eventualno, hepatociti u PBC-u mogu postojati dva razloga: s jedne strane, postoje različiti monocitni i makrofagni infiltrati koji proizvode leukotriene, as druge strane, izlučivanje leukotriena s žučom može biti teško zbog tipičnih promjena bilijara. Dakle, odgađanje leukotriena može dovesti do ozbiljnog oštećenja strukture organa.

Simptomi primarne bilijarne ciroze

Značajke kliničkih manifestacija:

Razlikuje se asimptomatski, sporo i brzo progresivno tijek bolesti. Žene čine 90% PBC pacijenata. Prosječna starost bolesnika je 35-60 godina, ali se mogu uočiti fluktuacije od 20 do 80 godina. Kod muškaraca je tijek patološkog procesa sličan. U četvrtini bolesnika bolest je asimptomatska. Često se u ispitivanjima takvih pojedinaca utvrđuje povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP i povećanje razine kolesterola, a detektira se AMA u dijagnostičkom titru s normalnim testovima funkcije jetre. Bolest počinje iznenada, najčešće se javlja slabost, svrbež kože, a ne žutica. U pravilu se pacijenti prvo obraćaju dermatologu. Žutica može biti odsutna na početku bolesti, ali se pojavljuje 6 mjeseci-2 godine nakon početka svrbeža. U 25% slučajeva oba se simptoma javljaju istovremeno. Pojava žutice prije svrbeža je izuzetno rijetka. Pacijenti često pate od bolova u desnom gornjem kvadrantu trbuha.

Asimptomatska PBC karakterizirana je u 15% bolesnika, za koje je karakteristično da nema specifičnih kliničkih simptoma, a oko 30% bolesnika može imati hepatomegaliju bez splenomegalije. Vrlo rana dijagnoza može se napraviti ako su indikatorski enzimi holestaze i anti-mitohondrijska protutijela povišeni ili se bilo kakva komplikacija već razvila. Trajanje bolesti karakterizira asimptomatski tijek u prosjeku 10 godina, a uz prisutnost kliničkih manifestacija - 7 godina.

Povećani svrbež u oligosimptomatskoj fazi bolesti često dovodi pacijente do dermatologa, neznatne psihološke promjene - psihijatra. Psihoaktivne pilule mogu povećati simptome. Osim umora, mogu se pridružiti i bolovi u zglobovima. Oko 50% bolesnika ima hepatomegaliju, ali većina slezene nije povećana. Krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka u ovoj fazi se rijetko primjećuje.

Glavni simptom manifestne anikterne faze je svrbež, pogoršanje noću, ometanje normalnog života. Ogrebotine pokrivaju leđa, ruke i bokove. Ksantelazme i ksantomi mogu dovesti do parestezije u udovima zbog razvoja periferne polineuropatije. Postoje paukove mrlje, ili pauci, palmarni eritem, a ponekad i prsti imaju oblik štapića. Hepatomegalija je otkrivena u 70-80% bolesnika, a splenomegalija u 20%. Rijetka su tubularna acidoza bubrega i lokalni glomerulonefritis. Pacijenti imaju povećanu osjetljivost na lijekove, osobito na fenotiazine, hipnotike i anaboličke steroide. Ovi faktori potiču ili pojačavaju kolestazu i kliničke manifestacije. Ako žutica trudnica ustraje nakon trudnoće, obično ukazuje na mogućnost stvaranja PBC-a. Primjena klofibrata zbog povišenog kolesterola i triglicerida u serumu može dovesti do stvaranja žučnih kamenaca kao posljedice povećanog izlučivanja kolesterola u žuč.

Jačanje ili neučinkovitost liječenja pruritusa sugerira lošu prognozu. Mnogi od tih pacijenata ne žive i 5 godina Serumski bilirubin je obično više od 5 mg%. Hemeralopia (noćna sljepoća) može biti posljedica smanjene apsorpcije vitamina A. Promjene kosti u obliku osteoporoze razvijaju se kao komplikacija kronične kolestaze i posebno su izražene u žutici. Opisani su spontani prijelomi, klizni intervertebralni diskovi i generalizirana bol u kostima. Smatra se da je uzrok gore navedenih stanja smanjena apsorpcija vitamina D. Poremećaj apsorpcije vitamina K može dovesti do promjena u zgrušavanju krvi. U nekim slučajevima dolazi do povećanja koncentracije bakra u plazmi i povećanja izlučivanja bakra u urinu.

Među ostalim kliničkim manifestacijama mogu se primijetiti proljev, steatorrhea. Često nastaju čirevi u dvanaesniku, komplicirani krvarenjem. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka može biti prva manifestacija bolesti. U ovoj fazi portalna hipertenzija je presinusoidna. Postoji kombinacija PBC-a s gotovo svim poznatim autoimunim bolestima, osobito često sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, posebno s reumatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, sistemskim lupus eritematozom, sklerodermom i CREST sindromom. Postoji keratokonjunktivitis, Segrenov sindrom. Ostale manifestacije kože uključuju imunokompleksnu kapilaru i lichen planus. Autoimuni tiroiditis se razvija u oko 20% slučajeva, često se nalazi difuzna toksična gusta. Postoji mogućnost razvoja autoimune trombocitopenije u PBC i pojave autoantitijela na receptore inzulina. Razvoj bubrežnog glomerulonefritisa povezan s IgM-om zabilježen je na dijelu bubrega. Kao rezultat taloženja bakra u distalnim tubulima bubrega, može se razviti renalna tubularna acidoza. Smanjenje odljeva žuči i oštećenje imuniteta na gušteraču doprinosi razvoju njenog neuspjeha. Na dijelu dišnog sustava uočena je intersticijska fibroza. Često se uočava razvoj tumorskog procesa različite lokalizacije.

U završnoj fazi vidimo detaljnu sliku ciroze jetre. Žutica može biti popraćena taloženjem melanina u kožu. Xanthelasma, ksantomi i palmarni eritem povećavaju se. Ascites, krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca, sepsa ili jetrena koma koja na kraju dovodi do smrti.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze

Dijagnostičke značajke:

Važna u dijagnostici PBC-a je teška hiperbilirubinemija, koja odražava proces dekompenzacije i, uz ostale pokazatelje zatajenja jetre, nepovoljan je prognostički čimbenik tijeka bolesti. Povećanje aktivnosti alkalne fosfataze (alkalne fosfataze) opaženo je, u pravilu, više od 4 puta, AcAT 2 puta; AMA titar je 1: 40 hipergamaglobulinemija.

Mikroglobulini se nalaze uglavnom u PBC pacijenata koji pate od suhog keratokonjunktivitisa, te u slini pacijenata sa Segren jabukovačom. Mikroglobulin je povezan s koncentracijom IgG i ovisi o pojedinačnom histološkom stadiju, što je dobro vidljivo u reakcijama odbacivanja transplantata tijekom transplantacije jetre.

Imunoglobulin M je važan biokemijski indikator u dijagnostici PBC. Nalazi se kao monomer i ima fizikalno-kemijska svojstva koja se razlikuju od polimernih IgM u zdravih ljudi. U bolesnika s monomernim IgM povećava se broj krioglobulina i imunih kompleksa. U bolesnika s PBC, IgM se sintetizira u jetri i tankom crijevu.

U bolesnika s kroničnim hepatitisom i PBC, sekretorni IgA je povišen. S elektronskom mikroskopijom, IgA se može detektirati u endotelnim stanicama malih kalibara žučnih putova. Međutim, nedostatak IgA, iako vrlo rijetko, može se dijagnosticirati u PBC (samo u 0,3% ukupne populacije). Nedostatak IgA je također otkriven kod sistemskog eritematoznog lupusa, reumatoidnog artritisa, Segrenovog sindroma i sličnih bolesti u ovim stanjima.

U 50% bolesnika s PBC povećava se koncentracija IgG u krvi.

Protu-mitohondrijska protutijela nalaze se u podskupini s visokim sadržajem IgG-3. Godine 1965. Walker i sur. opisali antimitohondrijska antitijela (AMA), koja su u bolesnika s PBC-om međusobno djelovala s mitohondrijama jetre štakora, bubrezima miša i srcem bika. Nakon odvajanja unutarnje i vanjske mitohondrijske membrane, pronađeno je da su antitijela formirana protiv antigena unutarnje membrane. Ovaj PBC-specifični tripin-osjetljivi antigen nazvan je M-2. S kliničkog gledišta, zanimljivo je da se, ovisno o prisutnosti anti-mitohondrijskih antitijela, PBC pacijenti mogu podijeliti u 3 skupine: prva skupina ima samo anti-M-2 antitijela, druga anti-M-2 i anti-M-8, a treća - anti-M-2, anti-M-4 i anti-M-8 antitijela.

Ovisno o metodi određivanja, antinuklearna antitijela (AHA) otkrivaju se u 10–40% bolesnika s PBC. U 40% bolesnika s PBC - antitijela na membrane hepatocita. Svi oni pripadaju IgM-u.

Osim toga, u bolesnika s PBC-om nađena su antitijela na mikrofilamente, intermedijerne niti i mikrotubule, koje se nalaze u citoplazmi i tvore takozvani citoskelet.

Vrlo osjetljiv pokazatelj je pseudo-kolinesteraza, koja se sintetizira samo stanicama jetre. Ako je njegova razina veća od 1000 IU u završnoj fazi bolesti, to može ukazivati ​​na lošu prognozu. Povećanjem kolestaze povećava se koncentracija bakra u jetrenom tkivu. Razina bakra može doseći 1000 mg / g suhe tvari, što je ekvivalentno koncentraciji pronađenoj u Wilsonovoj bolesti ili kod djece s indijskom cirozom jetre. Bakar se nalazi u povišenim koncentracijama u serumu, mokraći i bubrezima, osobito u tubulima, gdje je uključen u razvoj bubrežne tubularne acidoze. Taloženje bakra je sekundarno. Trenutno postoji mišljenje da bakar nema etiološku ulogu u razvoju bolesti. Bakreni bakar se nakuplja u lizosomima hepatocita. Neki autori opisuju hipokinemiju, drugi - povećanje cinka u krvi.

Laboratorijski testovi ne mogu razlikovati vnutripechenochnyi i ekstrahepatičkom kolestaza, dakle koristiti dodatne metode istraživanja su sekundarni važnost, kao što je ultrazvuk, radionuklid dijagnostički gepatobilistsinti-koloni (GBSG), intravenski biligrafiju transhepatic biligrafiju, endoskopska retrogradna cholangiopancreatography (ERCP), CT. ERCP je posebno važan kada se provodi diferencijalna dijagnoza s PSC. Ove metode omogućuju karakterizaciju stanja bilijarnog sustava, žučnog mjehura, čime se omogućuje isključivanje ekstrahepatične kolestaze.

Pri provođenju histološke studije hepatobioptata izolirane su 4 morfološke faze PBC.

Faza I (portal) karakterizirana je upalnim uništavanjem interlobularnih i septalnih žučnih kanala. Promjene su žarišne. Upala je popraćena nekrozima periduktalnog područja, širenjem i infiltracijom portalnih trakta limfocitima, plazma stanicama, makrofagima, eozinofilima. Među stanicama koje se infiltriraju u portalnim traktima, formiraju se limfoidni folikuli. Parenhim jetrenog režnja ostaje netaknut u ovoj fazi. Histološki znakovi kolestaze nisu određeni.

Faza II (periportalna) očituje se proliferacijom žučnih putova. Upalna infiltracija proteže se izvan portalnih staza. Broj interlobularnih i septalnih žučnih vodova se smanjuje kako se raspadaju. Pojavljuju se "prazni" portalni trakti, čiji upalni infiltrati ne sadrže žučne kanale. U vezi s redukcijom žučnih puteva, u jetri se nalaze znakovi kolestaze (periportalni hepatociti određuju ocein-pozitivne granule, inkluzije žučnog pigmenta, citoplazma hepatocita postaje natečena, vakuolizirana, pojavljuju se Malloryjevi krvni oblici).

Stupanj III (septal) razlikuje se fibrotičkim promjenama bez stvaranja regeneracijskih čvorova. Vezovi vezivnog tkiva se protežu od portalnih trakta i međusobno povezuju susjedne puteve (porto-portalne septe), središnje vene s portalnim traktima (luka-središnja septa). Upalna infiltracija širi se kroz niti vezivnog tkiva. Proliferacija žučnih putova se pogoršava, manifestacije kolestaze protežu se ne samo na periportal, nego i na središnju regiju. Smanjenje interlobularnih i septalnih žučnih putova napreduje. Sadržaj bakra u jetrenom tkivu se povećava (vidi sliku XVIII u boji umetka).

Faza IV (ciroza) - morfološka slika izražene mikronitularne ciroze s oslabljenom arhitektonikom jetre i formiranja regenerativnih čvorova u pozadini izraženih fibrotičkih promjena; znakovi periferne i središnje kolestaze.

PBC dijagnostički kriteriji:

• Intenzivni pruritus, extrahepatic manifestacije (suhi sindrom, reumatoidni artritis, itd.).
• Povećajte 2-3 puta aktivnost enzima kolestaze.
• Nema promjene od ekstrahepatičnih žučnih putova
• Prisutnost AMA u titru 1-40 i više.
• Povećan IgM u serumu.
• Karakteristične morfološke promjene u točkama jetre.

Dijagnoza PBC-a je vjerojatno u prisutnosti 4. i 6. kriterija ili 3-4 naznačena simptoma.

PBC se diferencira s opstrukcijom ekstrahepatičnih žučnih putova, primarnim skleroznim kolangitisom, kolangiokarcinomom, autoimunim hepatitisom, kolestazom lijeka, kroničnim virusnim hepatitisom C, sarkoidozom.

Za diferencijalnu dijagnozu PBC-a s opstrukcijom ekstrahepatičnih žučnih puteva prikladan je primarni sklerozni kolangitis, hipoplazija intrahepatičkih žučnih putova, zajedno s definicijom AMA, vizualizacija bilijarnog stabla (endoskopska sonografija, retrogradna endoskopska ili transdermalna transhepatična holangiografija). Isključivanje autoimunog hepatitisa omogućuje identifikaciju takvih imunoloških biljega kao što je AMA klasa M-2, prevlast IgM u krvnom serumu, uzorke jetrene biopsije prevalenciju oštećenja žučnih puteva zbog promjena u parenhimu, razaranje interlobularnih i septalnih žučnih kanala. U razlikovanju PBC-a s medicinskom kolestazom praćenom autoimunizacijskim biljezima, epitelnim stanicama i granulomima divovskih stanica, koji se razlikuju od granuloma u PBC-u s velikim brojem eozinofilnih leukocita, pomažu u uzorcima biopsije jetre u tim slučajevima.

Liječenje primarne bilijarne ciroze

Značajke obrade PBC:

Trenutno ne postoji dovoljno učinkovita specifična terapija za PBC.

Prehrana uključuje adekvatan unos proteina i održavanje potrebnog unosa kalorija. U prisutnosti steatorrhea unos neutralnih masti ograničen je na 40 g / dan.

Kod liječenja svrbeža primjenjuju se lijekovi:

• kolestiramin, doza lijeka je 12 g / dan; kolestipol 5-30 g / dan (s lošom podnošljivošću kolestiramina);
• ursodeoksiholnu kiselinu (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg dnevno;
• fenobarbital 0,05 g (induktor mikrosomalne oksidacije jetre);
• opijatski antagonist nalokson u dozi od 0,4 mg 3 puta dnevno (parenteralno),
• antagonist 5-hidroksitriptaminskog receptora tipa 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / dan;
• Fosamax (alendronat) u dozi od 10 mg dnevno i premen u dozi od 0,6 mg dnevno.

Među lijekovima patogenetske terapije dokazana je učinkovitost glukokortikosteroida i citostatika.

Korištenje bisfosfonata u bolesnika liječenih glukokortikoidnim steroidima značajno stabilizira gustoću kosti kralježnice.

Kolhicin inhibira sintezu kolagena i poboljšava njegovo uništavanje. Lijek poboljšava sintetsku funkciju jetre. Ciklosporin A ublažava simptome i poboljšava biokemijske parametre, ali u isto vrijeme ima nefrotoksičnost i hipertenzivni učinak.

Metotreksat u dozi od 15 mg peroralno jednom tjedno također pomaže smanjiti ozbiljnost simptoma i smanjiti biokemijsku aktivnost. Glavna nuspojava može biti razvoj plućne fibroze, koja pogoršava početno postojeće fibrotičke promjene u plućima.

Lijek izbora je ursodeoksiholna kiselina (UDCA), koja ima choleretic, citoprotektivne, antiapoptotske, imunomodulatorne i hipoholesterolemične učinke. Dugotrajna primjena UDCA poboljšava biokemijske parametre, uključujući razinu serumskog bilirubina, poboljšava preživljavanje, usporava histološku progresiju, razvoj ciroze i portalne hipertenzije.

Trenutno se pokušavaju koristiti kombinacije različitih lijekova, posebice UDCA s metotreksatom, budesonidom, kolhicinom itd. Lijek se primjenjuje intravenozno u dozama od 400-800 mg. Ademetionin je uključen u proces remetilacije i resulfurizacije. U ovom slučaju ademetionin djeluje kao donor metil grupe ili kao enzimski induktor. Lijek, koji sudjeluje u transmelirovanim reakcijama, od kojih je jedna sinteza fosfatidilkolina, povećava mobilnost membrana, povećava njihovu polarizaciju, poboljšava funkcioniranje transportnih sustava žučnih kiselina povezanih s membranama hepatocita.

Ako se otkrije hipovitaminoza D, propisuje se supstitucijska terapija:

• Vitamin D u dozi od 50.000 ME oralno 3 puta tjedno ili 100.000 ME intramuskularno 1 put mjesečno.
• u liječenju osteomalacije uz prisutnost simptoma, metoda izbora je oralna ili parenteralna primjena 1,25-dihidroksivitamina D3, 400 mg ditronela (etidronata) tijekom 14 dana, nakon čega slijedi dodatak kalcija od 500 mg dnevno tijekom 2,5 mjeseca.
• s teškim bolovima u kostima, intravenozno davanje kalcija (15 mg / kg dnevno u obliku kalcijevog glukonata u 500 ml 5% otopine glukoze) djeluje 7 dana.

Metode ekstrakorporalne hemokorekcije koriste se za refraktorni pruritus u kombinaciji s hiperkolesterolemijom i ksantomskom neuropatijom.

Fototerapija u obliku UV zračenja 9-12 minuta dnevno može smanjiti svrab i pigmentaciju.

Transplantacija jetre je jedino liječenje bolesnika s cirozom, komplicirano krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca, refraktornim ascitesom, jetrenom encefalopatijom, teškom osteoporozom s spontanim frakturama kostiju, kaheksijom. Unatoč tome, vjeruje se da transplantaciju treba provesti prije početka funkcionalne dekompenzacije jetre, a konačnu odluku o operaciji treba zajednički donijeti liječnik opće prakse i kirurg. Sveobuhvatne studije potvrdile su da presađivanje treba obaviti što je prije moguće, a to zapravo može dovesti do povećanja očekivanog trajanja života. PBC recidiv nakon transplantacije javlja se u 10-15% bolesnika. Trenutno se koriste u razdoblju nakon presađivanja, imunosupresivi sprječavaju napredovanje bolesti. Značajan problem nakon transplantacije jetre je odbacivanje transplantata, ali se može uspješno liječiti standardnim ciklosporinom A i prednizolonom. Nažalost, liječenje ciklosporinom A popraćeno je visokom razinom nefrotoksičnosti i hipertenzije, što značajno ograničava njezinu primjenu.U toj situaciji može pomoći kombinacija s UDCA.

prognoza:

Ovisi o fazi procesa. Kada asimptomatski tijekom životnog vijeka dosegne 15-20 godina ili više. Početak simptoma značajno ubrzava tijek bolesti. Prosječni životni vijek bolesnika s kliničkim manifestacijama je 8 godina, a za asimptomatsku bolest oko 16 godina. U * / s bolesnika s asimptomatskim kliničkim manifestacijama bolest se može razviti unutar 5 godina. Za ostatak, oni se možda neće pojaviti duže vrijeme. Preživljavanje, u pravilu, korelira s razinom hiperbilirubinemije: petogodišnje preživljavanje bolesnika s kliničkim manifestacijama je 31%, dok je kod asimptomatskih slučajeva oko 100%. 50% očiglednih bolesnika umire unutar 10 godina. No, unatoč tome, prognoze se teško određuju. Postoji rasprava o vrijednosti takozvanih prognostičkih biljega. Čak i histološke promjene malo pomažu, jer se kod jednog pacijenta istodobno može odrediti 4 morfološke faze. Za određivanje preživljavanja najčešće se koristi model klinike Mayo, gdje se uzimaju u obzir dob, bilirubin i serumski albumin, protrombinsko vrijeme i edem: R = 0,871 loge (bilirubin u mg%) - 2,53 loge (albumin u g) + 0,039 (godina u godinama) + 2,38 log (protrombinsko vrijeme u s) + 0,859 ascites.

Simptomi i liječenje primarne i sekundarne bilijarne ciroze

Biliarna ciroza je patologija jetre koja se razvija u pozadini opstruiranog izlučivanja žuči, kako unutar jetre tako iu ekstrahepatičnih žučnih puteva. Najveći broj bolesnika s ovom bolešću su odrasli nakon 25-30 godina, u djetinjstvu bolest je izuzetno rijetka.

Ako uzmemo u obzir opću statistiku ciroze, onda se oštećenje jetrene jetre dijagnosticira u oko 10 slučajeva od 100. Biliarna ciroza se smatra najmanje istraženom, stoga treba uzeti u obzir obilježja njezina razvoja i liječenja za svaki oblik patologije.

Što je patologija?

Biliarna ciroza je vrlo rijedak oblik patologije, tako da nije uvijek moguće brzo postaviti ispravnu dijagnozu. U većini slučajeva, bolest je asimptomatska i otkriva se slučajno, tijekom liječničkog pregleda ili dijagnoze drugih bolesti. Simptomi bilijarne ciroze obično se javljaju kada bolest prelazi u težak stadij, a osim transplantacije organa, pacijentu se ne može pomoći.

Bilijarnu cirozu karakterizira zamjena zdravog vlaknastog tkiva. Do toga dolazi kada se zahvaćene stanice parenhima ne mogu nositi sa svojim funkcijama.

Što je više stanica jetre zahvaćeno, to je izraženije zatajenje jetre i veća je vjerojatnost komplikacija: portalna hipertenzija, ascites i oštećenje drugih unutarnjih organa.

Očekivano trajanje života s takvom dijagnozom izravno ovisi o fazi u kojoj je bolest otkrivena. Bilo je slučajeva kada pacijenti već dva desetljeća nisu sumnjali na patološko oštećenje jetre, kao i na brz razvoj bolesti, kada je smrt nastupila unutar 2-3 godine nakon početka ciroze.

Štoviše, brzina razvoja bolesti i rast fibroznog tkiva kod svakog pacijenta je različita i ovisi o mnogim čimbenicima: stanju imunološkog sustava, dobi pacijenta, njegovom načinu života i prisutnosti popratnih bolesti. Razvoj bolesti moguće je predvidjeti tek nakon potpunog pregleda pacijenta, uzimajući u obzir različite čimbenike.

Biliarna ciroza može se podijeliti u dva oblika - primarni i sekundarni, od kojih svaki ima svoje karakteristike. Razvoj primarnog oblika je indiciran kada se bolest razvija pod utjecajem autoimunih čimbenika i na početku dovodi do razvoja kolestaze i tek tada prelazi u cirozu jetre.

Sekundarna bilijarna ciroza posljedica je kroničnih upalnih procesa povezanih s oštećenjem žučnog odljeva. No, bez obzira na oblik i uzroke bolesti, bilijarna ciroza ima zajedničke znakove i simptome.

Primarni oblik bolesti

Do sada, unatoč mnogim istraživanjima, nije bilo moguće utvrditi točne uzroke razvoja primarnog oblika bilijarne ciroze. Poznato je da se oštećenje jetrenih stanica događa pod utjecajem T-limfocita, čije su funkcije usmjerene na suzbijanje vitalne aktivnosti stranih čestica u tijelu. Ali iz nekog razloga, T-limfociti počinju smatrati da su stanice tijela opasne i počinju ih uništavati.

Primarna bilijarna ciroza

T-limfociti u početku počinju zaraziti male žučne kanale, što dovodi do njihovog uništenja i razvoja kolestaze. Zbog kašnjenja žuči, stanice jetre počinju patiti od toksičnih lezija, zbog čega započinje upalni proces u jetri. Ugroženi hepatociti zamjenjuju vlaknasta tkiva koja formiraju ožiljke u organu. Primijećeno je da što je veća fibroza jetre, manje je izražen upalni proces.

faza

Prihvaćeno je dodijeliti 4 faze razvoja primarne bilijarne patologije:

1. Prvi je upala interlobularnih i septalnih kanala, što je popraćeno dilatacijom krvnih žila. Postoji limfocitna infiltracija s formiranjem granuloma.
2. Drugi - upalni proces prelazi u parenhim jetre, prelazeći granice portala. Većina kanala je zahvaćena, a preostali žučni kanali imaju anomalnu strukturu.
3. Treća - progresivna upala dovodi do izraženije holestaze, au parenhimu nastaju adhezije vezivnog tkiva.
4. Četvrti karakterizira odsutnost kanala u portalnim prolazima, započinje proces nekroze stanica jetre.

Uzroci koji dovode do neuspjeha imunološkog sustava su nepoznati. No, mnogi znanstvenici su skloni vjerovati da postoji sukob između limfocita i antigena histokompatibilnosti karakterističnih za reakciju grafta protiv domaćina, budući da je mehanizam za razvoj ciroze vrlo sličan procesima koji se odvijaju tijekom ove reakcije, ali ova se verzija još uvijek razmatra.

Kao i svaka autoimuna bolest, bilijarna ciroza u 90% slučajeva zahvaća žene nakon 30-40 godina. Zato postoje verzije da su uzroci hormonskih promjena u tijelu, kao i fiziološkog trošenja tijela. Biliarna ciroza primarnog oblika ima svojstva širenja u krugu jedne obitelji, što potvrđuje nasljednu predispoziciju za bolest.

simptomi

Uz bolest žučne žlijezde karakterističan je i popratni razvoj drugih bolesti autoimunog porijekla:

1. Sistemski eritematozni lupus.
2. Sklerodermija.
3. Reumatoidni artritis.
4. Vaskulitis.
5. Glomerulonefritis.
6. Sjogrenov sindrom.
7. Autoimuni tiroiditis.

Na samom početku razvoja bolesti simptomi se pojavljuju samo u malom broju bolesnika. Kod većine bolesnika klinički znakovi javljaju se samo uz opsežnu proliferaciju fibroznog tkiva.

Simptomi i dijagnoza bilijarne ciroze

Prvi i najkarakterističniji znak se smatra pruritusom zbog velike količine žučnih kiselina koje iritiraju živčane završetke. Ponekad je svrbež u početku praćen žuticom, ali se može pojaviti iu kasnijim fazama. Stručnjaci kažu da se kasnije pojavljuje žutkost kože, što je povoljnija prognoza bolesti.

Vaskularne zvijezde i jetreni dlanovi su izuzetno rijetki u ovom obliku bolesti. U polovici bolesnika pojavljuju se hiperpigmentirane točke u zglobovima, a poslije i na drugim dijelovima tijela. U kasnijim fazama, pigmentirani dijelovi kože se zgusnu, a vanjska klinička slika podsjeća na fokalnu sklerodermu.

Za bilijarnu cirozu karakterizira pojava xanthelasma u kapcima, prsima, laktovima i zglobovima koljena.

1. Povećana veličina jetre i slezene javlja se u oko 60% bolesnika.
2. Dispeptički poremećaji, gorka usta, bol u desnom hipohondriju.
3. Opća slabost, nedostatak apetita.
4. Suha koža
5. Bol u mišićima i zglobovima.
6. Groznica niskog stupnja.

S progresijom ciroze, svrbež postaje stalan i nepodnošljiv. Pojavljuje se natečenost, razvija se ascites, a unutar jednjaka se može pojaviti unutarnje krvarenje zbog širenja vena.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza bilijarne ciroze temelji se na podacima iz biokemijskog testa krvi, otkrivanju antimitohondrijskih protutijela i instrumentalnih metoda - ultrazvuku, CT i MRI jetre. U primarnoj bilijarnoj cirozi povećava se aktivnost jetrenih enzima, povećava ESR i koncentracija žučne kiseline. Gotovo svaki pacijent ima antimitohondrijska protutijela, a oko polovica ima reumatoidni faktor i antinuklearna tijela.

Primarna bilijarna ciroza opasna je jer nema posebnih priprema za liječenje, stoga su sve terapijske mjere usmjerene na ublažavanje simptoma. Prije svega, pacijentima se propisuje stroga dijeta:

1. Ne više od 40 grama masti dnevno.
2. Jesti protein 80-120 g dnevno.
3. Odbijanje hrane koja sadrži konzervanse i boje.
4. Isključivanje alkoholnih i gaziranih pića, jakog čaja i kave.
5. Liječnici preporučuju za život slijediti prehranu broj 5 i režim pijenja - 1,5-2 litara čiste vode dnevno.

Koji su lijekovi propisani:

1. Citostatika (Hexalen).
2. Kortikosteroidi (prednizon).
3. Bisfosfonati (Alendronat).
4. Hepatoprotektori (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Mogu se odabrati alati koji potiskuju sintezu kolagena - Kuprenil, D-penicilamin. Ursosan, Rifampicin i Phenobarbital pogodni su za ublažavanje svrbeža. Jedini način liječenja bolesti je transplantacija organa donora.

Sekundarna ciroza

Sekundarna bilijarna ciroza, za razliku od primarne, više je proučena i shvaćena. Razvija se s kroničnim zastojem žuči na način koji se nalazi unutar i izvan jetre. Što dovodi do sekundarne bilijarne ciroze:

1. Kongenitalne abnormalnosti u razvoju bilijarnog trakta.
2. Cholecystolithiasis.
3. Kolestaza.
4. Ciste i druge benigne neoplazme.
5. Rak u gušterači.
6. Stiskanje žučnih putova povećanim limfnim čvorovima (limfocitna leukemija, limfogranulomatoza).
7. Gnojni ili primarni kolangitis.
8. Suženje žučnih putova nakon operacije.
9. Žučni kamenac.

Ove patologije dovode do dugotrajne stagnacije žuči i povećanja tlaka u žučnim kanalima, zbog čega počinju bubriti. Kronična bolest izaziva iscrpljivanje zidova kanala, a žuč ulazi u parenhim jetre. Pod utjecajem kisele i agresivne tekućine, stanice jetre postaju upaljene i počinje proces nekroze.

Pogođeni hepatociti postupno zamjenjuju vlaknasta tkiva. Brzina ovog procesa je različita - u prosjeku od 6 mjeseci do 5 godina. Proces se ubrzava ako se udruži bakterijska infekcija ili se pojave komplikacije. Bolest dovodi do trajnog zatajenja jetre, a na pozadini se razvija posljednja faza - jetrena koma.

manifestacije

Simptomi primarne i sekundarne bilijarne ciroze imaju mnogo zajedničkog. No, sekundarno oštećenje jetre pojavljuje se s jednakom učestalošću u oba spola, dok je primarni oblik više karakterističan za ženski spol.

Klinički znakovi progresije bolesti:

1. Prvi simptomi su ozbiljan svrbež i opća slabost.
2. Razvijaju se znakovi kolecistitisa ili kolelitijaze, nakon čega slijedi žutica.
3. Počnite uznemiravati bol ispod desnog ruba.

Klinički sindromi bilijarne ciroze

Svrbež se povećava, na tijelu se pojavljuju ogrebotine koje se često pridružuju bakterijskom infekcijom.

Na očnim kapcima, rukama i prsima formiraju se ksantelazme.

Mnogi pacijenti razvijaju bolove u mišićima i zglobovima.

Osteoporoza se razvija.

Povećano krvarenje desni.

Razvijaju se dispeptički poremećaji.

Postoji brzi gubitak težine.

U završnoj fazi dodaju se znakovi:

• portalna hipertenzija;
• ascites;
• proširenih vena jednjaka i crijeva.

Dijagnoza i terapija

Dijagnoza sekundarne bilijarne ciroze sastoji se u prikupljanju anamneze, pritužbama pacijenta i njegovom pregledu. Zatim odredite sljedeće preglede:

1. Testovi krvi i urina.
2. Ultrazvuk jetre.
3. MRI i CT.

Bolest karakterizira povećanje:

• šećer u krvi;
• alkalna fosfataza;
• kolesterol;
• bilirubin; ALT.

Većina pacijenata ima dijagnozu eozinofilije, anemije i povećanog ESR-a. Budite sigurni da procijenite količinu bakra u mokraći - visok sadržaj govori o ozbiljnosti procesa. U potrebnom redoslijedu obaviti dijagnozu otkrivanja žučnih kamenaca, kolecistitisa, kolangitisa, lezija gušterače. Ali najtočnija dijagnoza postavlja se pomoću biopsije i histološkog ispitivanja materijala.

Odgoditi napredovanje bolesti može biti, ako isključimo uzroke zastoja žuči. Stoga, vrlo često pribjegavaju kirurškim intervencijama kako bi se uklonilo kamenje ili kanal za stenting. Transplantacija jetre ne daje uvijek pozitivan rezultat, kod there bolesnika dolazi do recidiva bolesti.

Ako je nemoguće izvesti operaciju, pacijentima se propisuju hepatoprotektori, vitamini, antioksidansi, antihistaminici i antibiotici kako bi se spriječio razvoj bakterijske infekcije.

Eugene piše: “Nakon što je uklonjen žuč, želudac je stalno bolio, osjećao se loše. No, liječnik je uvjerio da je riječ samo o "postkolekističkom sindromu", morate održavati dijetu i sve će nestati.

Nekoliko mjeseci kasnije otišao sam kod drugog liječnika, gdje su pronašli sužavanje žučnog sustava zbog ožiljaka i teške upale. Liječnik je rekao da će, ako dođe ranije, biti moguće zaustaviti proces, ali sada imam pred-cirotično stanje, koje brzo napreduje. "

Razvoj bolesti kod djece

Ciroza u djetinjstvu nije rijetka pojava, ali žučna forma gotovo se ne može naći u djetinjstvu. Primarna bilijarna ciroza obično se javlja u bolesnika srednjih godina, dok se sekundarni oblik bolesti može pojaviti zbog abnormalnog razvoja žučnog sustava i djece.

Liječenje bilijarne ciroze u djetinjstvu zahtijeva intervenciju iskusnih stručnjaka i stalno održavanje prehrane. Ako se bolest razvije negativno, vrši se transplantacija jetre.

Prognoze i komplikacije

Primarna bilijarna ciroza je primarno opasna jer je nemoguće utvrditi uzrok bolesti, stoga ne postoje specifične metode liječenja. Liječnici preporučuju uklanjanje svih čimbenika koji mogu utjecati na autoimune procese:

1. Uklonite fizički i živčani stres.
2. Izbjegavajte stresne situacije.
3. Tretirajte žarišta infekcije.
4. Normalizira hormone.

Primarna i sekundarna bilijarna ciroza imaju uobičajene komplikacije:

Ascites je nakupljanje eksudata u trbušnoj šupljini, što često dovodi do peritonitisa.

Proširene vene jednjaka

Proširene vene jednjaka, želuca i crijeva i, kao posljedica, unutarnjih krvarenja.

Teško zatajenje bubrega uzrokovano intoksikacijom.

Smanjena razina kisika u krvi zbog promjena u cirkulaciji.

Maligna oštećenja jetre.

Hepatička encefalopatija - zbunjenost, kognitivno oštećenje, diskoordinacija.

Jetrena koma - encefalopatija u terminalnom stadiju.

Smrt.

Primarna bilijarna ciroza često je komplicirana istodobnim autoimunim bolestima: sistemski eritematozni lupus, skleroderma, reumatoidni artritis i drugi.

Koža je često pod utjecajem primarnog oblika, uz žutu i hiperpigmentaciju, često promatranu vitiligo - pojavu bijele ne-pigmentirane kože.

Očekivano trajanje života ovisi o mnogim čimbenicima, ali na temelju statistike možete odrediti ukupnu izvedbu:

1. Primarni oblik s razinom bilirubina do 100 µmol / l je oko 4 godine života, više od 102 µmol / l ne više od 2 godine.
2. Identificirani u ranim fazama i nekomplicirana primarna ciroza - oko 20 godina.
3. Sekundarna bilijarna ciroza s izraženim simptomima - 7-8 godina.
4. Asimptomatska sekundarna ciroza povećava očekivano trajanje života do 15-20 godina.
5. Teška ciroza s komplikacijama - ne više od 3 godine.

Prosječni pokazatelji ukazuju da su primarni i sekundarni oblici ciroze fatalni 8 godina nakon pojave prvih simptoma. No, precizno predviđanje očekivanog trajanja života je iznimno teško, osobito s razvojem autoimune bolesti.

Biliarna ciroza nije samo najrjeđa, nego i najopasnija od svih vrsta bolesti. Posebno je teško predvidjeti razvoj primarne ciroze, kao i odabrati liječenje ili poduzeti preventivne mjere. Bolesnici s bolestima žučne jetre, važno je da ne odustaju, te da slijede savjete i recepte liječnika - uz pravilan pristup, možete produžiti životni vijek za nekoliko desetljeća.