Mehanička žutica mora se razlikovati prvenstveno od suprahepatičke (hemolitičke) i intrahepatične (parenhimske) žutice.
Diferencijalna dijagnoza opstruktivne žutice s hemolitičkom žuticom - posljednja se javlja kao posljedica intenzivnog razgradnje crvenih krvnih stanica ili njihovih nezrelih prekursora s povećanim formiranjem nekonjugiranog bilirubina. Njegov razvoj potiču hemolitički otrovi, bakterijski toksini, lijekovi, transfuzije nespojive s grupom i Rh krv, autoimuni poremećaji, hiperfunkcija stanica retikuloendotelnog sustava, prije svega slezena, u primarnom i sekundarnom hipersplenizmu. Najkarakterističniji znakovi hemolitičke žutice su limunasto-žuta boja kože, normalna ili blago povećana jetra, splenomegalija. Tamni urin i tamni izmet (povećana koncentracija urobilina i stercobilinogena), anemija s retikulocitozom i leukocitozom; povišene razine slobodnog bilirubina i serumskog željeza s normalnom aktivnošću alkalne fosfataze i transaminaza.
Diferencijalna dijagnoza opstruktivne žutice s intrahepatičnom žuticom - posljednja je posljedica oslabljene funkcije hepatocita i, kao rezultat toga, povećanja koncentracije konjugiranog bilirubina u serumu. Koža pacijenata sa šafran-žutom bojom u početku s rubinom, a kasnije - žućkasto zelenom bojom. Jetra je povećana, gusta, bolna na palpaciji (virusni hepatitis) ili smanjena i bezbolna (ciroza jetre). Slezena uvećana. Povećanje ESR-a, izravnog i neizravnog sadržaja bilirubina, aktivnost transaminaza nalazi se u krvi (osobito u virusnom hepatitisu). Koncentracija željeza u serumu je normalna ili blago povišena, a protrombin je smanjen. U mokraći je značajno povećan sadržaj urobilina i urobilinogena. Bilirubinurija je povremena.
Diferencijalna dijagnoza opstruktivne žutice
Glavni mehanizmi poremećaja metabolizma pigmenta u različitim vrstama žutice prikazani su na sl. 45-6. Iz razloga povećanog bilirubina, razlikuju se sljedeće vrste ovog sindroma.
Sl. 45-6. Mehanizmi poremećaja metabolizma pigmenta
Vrste žutice:
- hemolitička,
- parenhimske,
- mehanički.
Parenhimska žutica. Tu je primarna lezija jetrenih stanica, što dovodi do poremećaja biokemijskih transformacija bilirubina u jetri (hvatanje jetrenim stanicama i konjugacijom) i njegovog prodiranja iz krvi u bilijarne kapilare. Parenhimska žutica je također otkrivena kod benignih hiperbilirubinemija (Gilbertovih, Crigler-Nayar, Dabin-Johnson-Rotor sindroma, itd.) Uzrokovanih fermentopatijama. Poremećaji metabolizma pigmenta (konjugacija bilirubina) kod ovih bolesnika povezani su s nedostatkom nasljednih enzima (glukuroniltransferaze). Primjena hepatotoksičnih lijekova (paracetamol, ekstrakt muške paprati, itd.) Smatra se uzrokom nekih oblika stečene fermentopatije. Slične varijante žutice često su otkrivene u mladih ljudi. Oni zahtijevaju izvanbolničko praćenje bez bolničkog liječenja, ali mogu biti uzrok dijagnostičkih pogrešaka koje pridonose neprikladnoj taktici liječenja, uključujući i nerazumnu laparotomiju.
Mehanička žutica. Smanjen je protok žuči u gastrointestinalni trakt. U kartici. 45-1 prikazuje najinformativnije kliničko-anamnestičke i laboratorijske podatke koji omogućuju razlikovanje različitih vrsta žutice.
Tablica 45-1. Diferencijalni dijagnostički kriteriji za žuticu
Mehanička žutica, diferencijalna dijagnoza i liječenje
Problem dijagnostike i liječenja bolesti koje uzrokuju mehaničku žuticu od velikog su interesa i za kirurge i za liječnike svih drugih specijalnosti. To je zbog činjenice da se učestalost bolesti koje prati žutica općenito, a posebno mehanička, ne smanjuje. Nezadovoljavajući rezultati liječenja bolesnika s žuticom posljedica su:
nedostatak poznavanja kliničkih simptoma od strane praktičara,
značajno povećane dijagnostičke sposobnosti u suvremenoj medicini,
pogrešan izbor dijagnostičkog programa ili
pogrešno tumačenje rezultata.
Kao što znate, sve žutice su podijeljene na mehaničke, parenhimske i hemolitičke. Sindrom opstruktivne žutice jedan je od glavnih znakova opstrukcije ekstrahepatičnih žučnih putova različitih etiologija. To može uključivati:
tumori (rak gušterače, rak FS, holedohus ili duodenalni karcinom, Klakkine tumori, metastaze u hepatoduodenalnom ligamentu),
holelitijaza (holedoholitijaza, Bouveret i Mirizzov sindrom, postkolekistektomijski sindrom),
rijetke bolesti kao što su strikture žučnih puteva, sklerozirajući kolangitis, indurativni kapilarni pankreatitis, papilitis, stenoza bračnih bradavica ili iatrogene ozljede zajedničkog žučnog kanala, egzotični uzroci poput opisthorchiasis ili ascoridiasis, itd.
Opstruktivna žutica je vrlo opasno stanje, jer može uzrokovati:
do jetrene ili bubrežne insuficijencije bubrega;
gnojni kolangitis ili holangitisni apscesi jetre;
sepsa;
bilijarna ciroza.
Zbog toga zahtijevaju hitne dijagnostičke i terapijske mjere.
Nakratko kliničke komplikacije:
PN ili PPN. Ovaj je pojam kolektivan. Fiziolozi su do danas opisali više od 500 funkcija jetre. Ne postoji točna definicija PN, koju bi svi prihvatili. Po definiciji E.I. Halperin je nesklad između potreba tijela i sposobnosti jetre. PN sindrom se u pravilu javlja zbog ishemije jetrenog i bubrežnog parenhima. U patogenezi njegove važne uloge pripada ne samo prirodi oštećenja hepatocita (degeneracija, nekrobioza, nekroza), nego i faktoru oštećenja mozga, koji u velikoj mjeri određuje težinu bolesti. Oštećenje mozga povezano je s nakupljanjem raznih cerebrotoksičnih tvari u krvi: prvenstveno amonijak, aminokiseline koje sadrže sumpor, mliječnu kiselinu itd. razlikuju se:
hiperakutni tijek akutnog zatajenja bubrega (0-7 dana od početka žutice); akutni (8-28 dana); subakutni (29 dana - 12 tjedana).
Ishod PN može biti jetrena koma.
PPN klinički karakteriziraju slabost, slabost, pospanost, povećanje žutice, smanjenje diureze, čak i anurija. Ozbiljnost PN korelira s težinom žutice.
Gnojni kolangitis je stalni pratilac okluzivnih i stenotskih lezija ekstrahepatičnih žučnih putova. Težina simptoma kolangitisa ovisi o težini morfoloških promjena u kanalima. Kataralni i fibrinozni kolangitis se obično manifestira groznicom, žućkastim, umjerenim bolovima u desnom hipohondru. Akutni gnojni opstruktivni kolangitis može dobiti struju munje s razvojem šoka, akutnog zatajenja bubrega, prvog dana.
Hlangitis apscesa s formiranjem raznih malih (1-2 mm promjera) ili odvojenih velikih apscesa u jetri pokazuje blagi bol u desnom hipohondriju, zimicu s visokim rasponom temperaturne krivulje (ujutro 37 ° C, navečer 39-40 ° C), povećanje jetre, bol na palpaciji, hiperleukocitoza.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza uzroka opstruktivne žutice.
Na temelju općih kliničkih studija (palpacija, perkusija i auskultacija) i uzimanja anamneze, vrlo je teško dijagnosticirati ispravan tumor. Klinički znakovi poput epigastrične boli, gubitka težine, gubitka apetita mogli bi pomoći u sumnji na tumor u stadiju zhelku, ali nisu specifični, pa čak iu kombinaciji s promjenama nekih laboratorijskih pokazatelja (anemija, smanjeni albumin, povećani ESR) ne dopuštaju. ispravna dijagnoza.
DIJAGNOZA
Dijagnoza pancreatoduodenalnih organa značajno se poboljšala posljednjih desetljeća. To je prvenstveno zbog široko rasprostranjenog uvođenja intraskopskih metoda ispitivanja: ultrazvuk, fibrogastroduodenoskopija, kompjutorska i magnetska rezonancija, iako ne postoji potpuno zadovoljstvo postojećim dijagnostičkim metodama. Stoga se nastavlja potraga za novim istraživačkim metodama, racionalnom kombinacijom prethodno poznatih metoda, novim dijagnostičkim algoritmima, poboljšanjem starih dijagnostičkih metoda: od neinvazivnih do invazivnih, od skrining metoda do visoko specijaliziranih.
Na prvom mjestu u dijagnostici karcinoma pankreatoduodenala s pravom stoji ultrazvučna - skrining metoda, čija je vrijednost teško precijeniti. Tijekom proteklih 15-20 godina ova je studija postala polazna točka svakog dijagnostičkog algoritma. Zadivljuje svojom jednostavnošću, neinvazivnošću, mogućnošću dobivanja višestrukih dijelova, potpunom sigurnošću za pacijenta. Moderni uređaji temeljeni na principu sive skale omogućuju dijagnosticiranje tumora gušterače u 95% slučajeva. No ultrazvuk ima nedostatak: što je tumor manji, to je manje osjetljiva metoda. Tumori promjera manjeg od 2 cm i metastaze manje od 1 cm slabo su vizualizirani. Njegove sposobnosti su također ograničene za procjenu rezultata kirurškog liječenja i dijagnoze relapsa.
Utvrđena je ultrazvučna dijagnoza tumora pri identifikaciji glavnih i neizravnih ehografskih znakova ove patologije. Najčešće se javlja lokalno povećanje u glavi gušterače zbog prisutnosti neizrazite ograničene novotvorine heterogene strukture i niske ehogenosti. Od dodatnih znakova, bilijarna hipertenzija je najčešće otkrivena, rjeđe - širenje Wirsung kanala, a još rjeđe duodenostasis. Na temelju povećanja promjera intrahepatičnih i ekstrahepatičkih žučnih putova, može se neizravno procijeniti uzrok i mjesto blokiranja. Ako kod ultrazvuka nije potvrđena holedoholitijaza, tada kod starijih bolesnika gotovo sigurno označava tumor pancreatoduodenalnog područja.
Posljednjih godina pojavila se nova generacija uređaja namijenjenih endoskopskom ultrazvuku, koja je omogućila da se senzori unesu u lumen duodenuma, pa čak iu lumen koledoha i Wirsung kanala tijekom fibrogastroduodenoskopije ili u trbušnu šupljinu tijekom laparoskopije ili tijekom laparotomije u lumen gornjeg mozga. i portalnu venu.
Endoskopski ultrazvuk se izvodi s jednim uređajem koji kombinira ultrazvučni senzor i optičku optiku; tkivo okolnih organa, krvnih žila i limfnih čvorova ispituje se iz lumena želuca, duodenuma, choledochusa i Wirsung kanala u radijusu od 80 mm. Endoskopski ultrazvuk adekvatno pokazuje tip, lokalizaciju i ozbiljnost bilijarne opstrukcije. To je najpreciznija metoda za otkrivanje malih tumora; metoda omogućuje određivanje rasta tumora u portalnoj veni i određivanje njegove resektabilnosti. Intraduktalna ehografija omogućuje postavljanje dijagnoze "rak in situ", razlikovanje tumora od virusungolithiasisa, određivanje položaja kamena u kanalu i njihove veličine. Intraoperativni ultrazvuk pruža mogućnost procjene tumora odmah nakon izlaganja gušterače, kako bi se izvršila ciljana punkcija ili biopsija.
Međutim, studije ultrazvuka imaju jedan zajednički nedostatak - nisku informativnost s intestinalnom pneumatizacijom ili emfizemom tkiva prednjeg trbušnog zida.
LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIČKE METODE
Treba odmah naglasiti da je laboratorijska dijagnostika obvezna, ali ne i presudna u prepoznavanju karcinoma pankreatoduodenuma. To se svodi na diferencijalnu dijagnozu žutice, identifikaciju funkcionalnog stanja jetre, ali ne dopušta uspostavljanje tematske dijagnoze.
U kompleksu biokemijskih uzoraka najvažnije je proučavanje metabolizma pigmenata na temelju određivanja bilirubina u krvi. Za opstruktivnu žuticu i tumorske i druge geneze karakteristična je hiperbilirubinemija do 150–200-300 µmol / l (a ponekad i veća), uglavnom zbog izravne frakcije bilirubina, tj. povezane s glukuronskom kiselinom. No, s produljenim - više od 1-1,5 mjeseci - i intenzivnom žuticom zbog degenerativnih promjena u stanicama jetre, neizravni bilirubin se također može povećati. Definicija bilirubina (urobilina) u mokraći i fecesu (stercobilin) od male je važnosti za dijagnozu.
Vrlo točna metoda za određivanje stanja parenhima u jetri je određivanje serumske transferazne aktivnosti (ACT, ALT), alkalne fosfataze, gamaglutamin transpeptidaze i laktat dehidrogenaze. Za diferencijalnu dijagnozu akutnog hepatitisa, izračunat je De Rytis koeficijent (AST / ALT omjer), čiji je pad ispod 1,0 karakterističan za virusni hepatitis. Kod opstruktivne žutice, napominje se da se aktivnost GGTP-a povećava najviše - 20 puta, najmanje od svega - aktivnost LDH - 1,5 puta, a aktivnost AP značajno se povećava.
Obvezna laboratorijska dijagnostika je određivanje šećera u krvi. To može indirektno ukazivati na endokrinu insuficijenciju pankreasa, ponekad prateći tumorski proces, u kojem postoji tendencija da se razvije umjerena anemija i povećanje ESR-a.
SEROLOŠKA DIJAGNOSTIKA temelji se na istraživanju tumorskih biljega, koji prema literaturnim podacima najčešće koriste ugljikohidratni antigen CA 19-9, osjetljivost ove metode u raku gušterače doseže 95%, specifičnost 87%. U dijagnozi i dinamičkom promatranju koristi se antigen CA 242 i antigen embriona karcinoma - CEA. Razina i CA 19-9 i C 242 jednako ovise o stadiju bolesti (o veličini tumora). Onkomarkeri se mogu koristiti u svim fazama procesa liječenja: u probiru, dijagnostici, određivanju prognoze i praćenju. S druge strane! Značajan učinak na razinu, na primjer, CA 19-9, pokazuje adherentna žutica zbog smanjenja metabolizma u jetri.
FIBROGODRODUODENOSKOPIYA je nezamjenjiva dijagnostička metoda, osobito u slučaju sumnje na rak bradavice i čira na dvanaesniku. Ispitivanje crijeva pomoću duodonoskopa omogućuje vam da odmah utvrdite točnu dijagnozu raka Vaterova bradavica ili čira na dvanaesniku, usadite tumorsku biopsiju i morfološki pregled. Kod raka gušterače mogu se identificirati indirektni znaci tumora - odsutnost žuči u lumenu crijeva, deformacija i / ili infiltracija crijevnog zida; i izravni znakovi tumora - proklijavanje stijenki crijeva i ulceracija. U nekim slučajevima s FGD-ima. neposredna eliminacija opstruktivne žutice moguća je ili posredovanjem tumora ili endoskopskom suprapapilarnom koledohoduodenostomijom. Međutim, za male tumore gušterače i tumore holedoha FGDS najčešće ne donosi značajne informacije.
CYTOLOŠKA ISTRAŽIVANJA duodenalnog sadržaja, žuč i sok gušterače ponekad mogu potvrditi dijagnozu, ali skupljanje žuči i više soka gušterače je povezano sa značajnim tehničkim poteškoćama.
RAČUNALNA TOMOGRAFIJA je vrlo osjetljiva i specifična metoda za dijagnosticiranje karcinoma pankreatoduodenuma. No, ova metoda istraživanja je poželjno provesti tek nakon ultrazvuka i FGS za stroge indikacije.
Priprema za CT skeniranje dopunjena je kontrastom gastrointestinalnog trakta i istovremeno intravenskom primjenom 40,0-76% urografina. Glavni CT - znakovi tumorskog procesa u gušterači su:
povećanje veličine žlijezde; fokalna promjena gustoće njezinog tkiva; hrapavost obrisa, atrofija distalnog dijela žlijezde; znakove opstrukcije koledohusa i kanala Wirsung; odsustvo parapankreatičnih i intraorgannih masnih slojeva; povećanje regionalnih limfnih čvorova.
Rendgenska kompjutorizirana tomografija omogućuje vizualizaciju tumora promjera 2 cm ili više i iste veličine metastaza u jetri. U smislu diferencijalne dijagnoze rasta tumora i kroničnog pankreatitisa, treba napomenuti da pankreatitis karakterizira nehomogena struktura cijele (ili gotovo sve) žlijezde, čija gustoća može doseći 30-50 Hounsfield jedinica, jednako povećanje volumena žlijezde, rjeđe - atrofija tkiva. Specifičan simptom kroničnog pankreatitisa je otkrivanje mnogih malih kalcifikacija u parenhimu i glavnom kanalu pankreasa, kao i prisutnost malih pseudocita.
CT se može poduzeti kao metoda za praćenje stanja gušterače nakon kirurških intervencija za odvodnju stajanja u Wirsumovom kanalu: Značajan pozitivan aspekt CG je sposobnost pregleda žlijezde i retroperitonealnog prostora, čak i kod velike intestinalne pneumatizacije, i negativna na pacijentovu studiju težine, Time se smanjuje razlučivost metode.
MAGNETSKA REZONANTNA TOMOGRAFIJA temelji se na dobivanju informacija na temelju učinka nuklearne magnetske rezonancije s promjenom gradijenta magnetskog polja s daljnjom računalnom obradom rezultata. MRI omogućuje ocjenjivanje ne samo stanja gušterače, nego i organa i mekih tkiva koje ga okružuju, a kojima je obično teško pristupiti: retroperitonealno tkivo, limfni čvorovi, krvne žile, elementi hepatoduodenalnog ligamenta. Posebno treba napomenuti da je prema demsitometrijskoj (telehistološkoj) slici moguće napraviti točnu morfološku dijagnozu tumora, primjerice adenokarcinom. Ova metoda je vrlo dobra i obećavajuća u smislu diferencijalne dijagnoze između tumora, cista pankreasa i kroničnog pankreatitisa. Uz MRI, možete dobiti sliku kriške gušterače, kako u horizontalnom tako iu frontalnom i vertikalnom planu i različitim aksijalnim projekcijama. Istovremeno, prisutnost nekih stranih tijela u istraživanom području, na primjer, šav nakon šivanja strojnih šivaćih strojeva, stvara značajne smetnje i to ometa vizualizaciju ispitnog tijela.
Metode dijagnoze X-RAY KONTRASTA uključuju čitav niz studija čiji je cilj razjasniti prirodu patološkog procesa i njegovu lokalizaciju, a poznato je da tijekom opstruktivne žutice i neko vrijeme nakon pražnjenja trpi izlučna funkcija jetre. Stoga, metode kao što su infuzijska i oralna selekcija (tj. Metode izlučivanja) u ovom razdoblju nisu informativne.
Opuštanje duodenografije uključuje proučavanje crijeva nakon uzimanja atropina ili aerona, kada detalji reljefa sluznice i konture crijeva upućuju na prisutnost tumora glave žlijezde, Vater bradavice i samog crijeva. Rendgenski znakovi tumora su:
sužavanje ili širenje potkovnice;
promijeni lumen, premještanje želuca;
kompresija poprečnog kolona.
Izostanak bilo kakvih promjena u duodenografiji upućuje na potrebu daljnjih pretraga. Indikacije za duodenografiju trenutno su vrlo uske - prisutnost klinike duodenalne stenoze.
Iznimno važna i informativna dijagnostička metoda je retrogradna kolangiopankreatografija, čija je uporaba u kliničkoj praksi uvelike proširila mogućnosti dijagnosticiranja karcinoma duodenuma pankreasa. U ovom slučaju, preporučljivo je selektivno kontrastirati s kanalom koji je potreban za dobivanje informacija. Kod RPGH je moguće identificirati distalni rub oštećenja kanala Wirsung i choledochus; ali ova manipulacija može biti komplicirana akutnim pankreatitisom i mora se provoditi prema strogim indikacijama.
Transkutana transhepatična cholecysto (cholangio) graphy ima iste ciljeve; da RPHG, ali ujedno i kontrast "proksimalnog dijela bilijarnog stabla. Na kojoj hCGH se može procjeniti stanje intrahepatičkih žučnih putova, a kod mehaničke žutice ovo se istraživanje može završiti isušivanjem kanala. Dva mjesta hCGH - drenaža bilijarnog stabla i njegova kontrastna - mogu provoditi u različito vrijeme i kontrastno istraživanje (fistulografija) može se provesti nakon eliminacije žutice ili, na primjer, nakon laparoskopske kolecistostomije.
Choledoch panj; razina njezina "lomljenja", njezina duljina, kao i promjene u intrahepatičnim kanalima u kombinaciji s drugim dijagnostičkim metodama, omogućuju vrlo točno određivanje uzroka opstrukcije terminalnog dijela koledoha. Nakon fistulografije može se razviti ili ojačati kolangitis, pa se preporuča izvesti izravno uoči kirurške intervencije.
ISTRAŽIVANJE RADIJSKOG BROJA (SCENTIGRAPHY) povezano je s intravenoznim davanjem radiofarmaceutika kako bi se dobila slika gušterače za diferencijalnu dijagnozu upalnih, benignih i malignih bolesti, kao i metastaze u jetri. ili skeniranje jetre i gušterače s dva izotopa i "oduzimanje" slike jetre, ili scintigrafija Se-metionina, ili scintigrafija na gama kameri. Ovu dijagnostičku metodu općenito karakterizira vrlo veliko opterećenje zračenjem na tijelo, usporedivo s polugodišnjom ili godišnjom dopuštenom maksimalnom brzinom, a posebno gušterači. S obzirom na značajne poteškoće u tumačenju skeniranja i scintigrama, ova metoda. Dijagnostika ne može biti referenca. Osim toga, S-metionin trenutno ne proizvodi industrija. Zbog gore navedenih okolnosti nije se naširoko koristio i zanimljiv je samo iz povijesne perspektive.
ANGIOGRAFIJA nadopunjuje kompleks istraživanja kojima se identificira arhitektonika arterijskih žila, posebice njihova abnormalna lokacija, kako bi se odredio odnos tumora s velikim venama, posebno s gornjim mezenternim i portalnim. U tu svrhu mogu se izvoditi celijakija i meenerikografija, izravna i neizravna splenoportografija. Dijagnostička vrijednost angiografije izravno ovisi o veličini tumora. Dakle, s veličinama tumora do 5 cm u promjeru, sadržaj informacija bio je 55%, a promjer manje od 2 cm - samo 14%. To je složena dijagnostička metoda.
BIOPSY pod kontrolom ultrazvuka i CT vam omogućuje da potvrdite bolest i točno uskladite kiruršku taktiku. No, zbog malog volumena materijala uzetog iz tumora, javljaju se poteškoće u istraživanju biopsijskog materijala. Korištenje superintinih igala Chiba za perkutanu biopsiju donekle poboljšava situaciju. Možda biopsija tumora gušterače i kroz kirurški kanal fiboduodenoskopa. Komplikacija punkcije može biti akutni pankreatitis.
LAPAROSKOPIJA može slijediti i dijagnostičke i terapeutske ciljeve. Pregled jetre, žučnog mjehura, hepatoduodenalnog ligamenta, izravnog pregleda gušterače, uzimanja ascitne tekućine, materijala za histološko ispitivanje - to je nepotpun popis dijagnostičkih mjera za uspostavu tematske i morfološke dijagnoze. Tehnička mogućnost nametanja laparoskopske kolecistostomije omogućuje eliminaciju žučne hipertenzije i time sprječavanje tako teške komplikacije kao zatajenje jetre. Ali ova invazivna dijagnostička metoda je ograničena nakon prethodnih kirurških zahvata na abdominalnim organima, a neki pacijenti ne toleriraju primjenu pneumoperitoneuma.
Intraoperativna kolodokoza je neizostavna studija u raku koledoha, ona igra ključnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi između benignih i malignih holedoch tumora, jer omogućuje biopsiju i holedoholitijazu. Iako drži i produljuje vrijeme operacije, isplati se s jasnom dijagnozom i jasnim izborom kirurške taktike.
Izbor kompleksa dijagnostičkih studija ovisi o opremljenosti medicinske ustanove. Istovremeno, valja naglasiti da, iako sve dijagnostičke metode treba procjenjivati prema kriteriju "isplativosti", uvijek treba nastojati dobiti što potpunije informacije o prirodi patološkog procesa. Vjerujemo da sljedeći algoritam pridonosi tome.
Preoperativna priprema
Preoperativna priprema treba započeti odmah nakon dijagnoze i uzroka opstruktivne žutice. Metode, opseg i vrijeme pripreme određeni su prirodom bolesti. Njezin glavni cilj je eliminirati što je više moguće žuticu, iscrpljenost, smanjenje intoksikacije, normalizaciju različitih pomaka u homeostazi, te u konačnici, prevenciju postoperativnih komplikacija.
Čak i palijativne kirurške intervencije u bolesnika s lankreatoduodenalnim karcinomom povezane su s visokim stupnjem operativnog rizika, a opstruktivna žutica često poprima karakter glavne nezavisne bolesti. Stoga bi se njegova eliminacija trebala promatrati u rasponu od istih hitnih mjera kao operacija akutne potrebe crijeva ili zaustavljanje bubrežne kolike.
Načela infuzijske terapije i medicinskog tretmana su prilično standardna i dobro poznata, ali ipak treba naglasiti da ona imaju koristi samo u kontekstu istovara bilijarnog sustava - vodeće karike prijeoperacijske pripreme. Osnovni tretman uključuje:
intravenozno davanje 5-10% otopine glukoze do 1,5 litara na dan, kao energetskog supstrata, za vraćanje rezerve glikogena u jetri, za poboljšanje detoksikacijske funkcije jetre;
intravenozno davanje proteinskih i aminokiselinskih smjesa, solnih i polionskih otopina, plazme, albumina, proteina, hepatostera, vamina, reopoliglukina za obnavljanje oštećenih funkcija jetre;
imenovanje vitamina skupine "B", vitamina topljivih u mastima - A, K, D, E, koji se ne apsorbiraju iz crijevnog lumena zbog nedostatka žuči u njemu;
propisivanje lijekova za zaštitu jetre - metionin, lipokain, vitohepat itd., koji poboljšavaju cirkulaciju jetre i regeneraciju jetrenog tkiva;
imenovanje trentala, pentoksofelina i aktovegina za poboljšanje redoks procesora i hepatocita;
imenovanje esencijala kao izvora esencijalnih aminokiselina i fosfolipida;
imenovanje Vicasol - provitamina "K" za povećanje sinteze protrombina i prevenciju holemijskog krvarenja;
davanje glutaminske kiseline, koja veže amonijak i uklanja ga kroz bubrege, radi sprečavanja zatajenja jetre, L-arginina;
antibiotike za gnojni kolangitis (rifaksimin, vankamicin, eritromicin, metronidozon);
aminoglikozidi (neomicin, monomitsi) kontraindicirani su zbog nefrotoksičnog djelovanja.
Dekompresija bilijarnog sustava. Dvostupanjska metoda liječenja sindroma opstruktivne žutice, koja komplicira tijek tumora pankreatoduodenalnog područja, trenutno je široko priznata među većinom kirurga. Glavni zadatak prve faze je uklanjanje žutice. Uvođenje minimalno invazivnih metoda za ublažavanje bilijarne hipertenzije u kliničkoj praksi omogućuje pripremu bolesnika za kiruršku intervenciju uz minimalnu traumu. Takve metode "istovara" bilijarnog sustava uključuju laparoskopsku i perkutanu kolecistostomiju, perkutanu hepatokolangiostomu, endoskopsku papilosfincterotomiju i stendiranje koledohusa.
Izbor bilo koje od ovih metoda određuje se prvenstveno razinom opstrukcije žučnog sustava, opremom medicinske ustanove, dostupnosti kvalificiranog osoblja, bolesnikovim stanjem i prisutnošću ili odsutnošću znakova generalizacije procesa i ascitesa. Dovoljno je točno odrediti razinu bloka žuči u većini slučajeva dopustiti ultrazvuk. Njegovi podaci su polazište za određivanje mogućeg načina dekompresije bilijarnog sustava.
U prisutnosti opstrukcije na razini Vaterijeve bradavice kako bi se pregledala, pribjegavaju fibroduodenoskopiji, a kada se potvrdi tumorska lezija, provodi se suprapapilarna koledohoduodenostomija. Najčešće nakon ove manipulacije, žuč počinje teći u crijevo pod pritiskom. Ako se tumor širi na intraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala, protok žuči se ne vraća. U takvim slučajevima, nakon obavljanja ERCP-a, poželjno je pribjeći koledoch stenting. Endoskopska metoda dekompresije u obliku stenta u zoni tumorske opstrukcije također se može pokušati na razinama proksimalnog bloka. Kao način za ponovno uspostavljanje prirodnog prolaza žuči, ako se može provesti, retrogradni stenting je alternativa kirurškom zahvatu u bolesnika s visokim operativnim rizikom i / ili znakovima generalizacije tumorskog procesa.
Kod ultrazvučnih znakova bloka na razini glave pankreasa i prisutnosti povećanog žučnog mjehura, najčešće je moguće provoditi laparoskopsku ili perkutanu transhepatičnu kolecistostomiju pod kontrolom ultrazvuka. Ako usporedimo ove metode s obzirom na njihovu potentnost, dubinu anestezije, sposobnost odvodnje žučnog mjehura kada ne viri iz ruba obalnog luka, kada postoji adhezija nakon prethodnih operacija na organima gornje trbušne šupljine, poželjno. Poteškoće u provedbi PCE pod ultrazvukom mogu se pojaviti kada je veličina "kreveta" mala; žučni mjehur ili slaba vizualizacija.
Perkutana hepatokolangiostomija provodi se u proksimalnom bloku žučnih puteva, kada se tumor širi na hepaticocholedochus ili na bifurkacijske ili lobarne kanale, kao i na distalnoj razini lezije u slučajevima kada je žučna kesica "odvojena" ili nakon prethodne holecistektomije. Ova manipulacija provodi se pod ultrazvučnom ili rendgenskom televizijskom kontrolom i može se izvoditi u obliku vanjske ili vanjske - unutarnje drenaže. U potonjem slučaju, drenaža, ako je uspješna, provodi se kroz zonu opstrukcije distalnog žučnog sustava ili dvanaesnika, a time se i vraća prirodni prolaz žuči. Nakon vanjske unutarnje drenaže u bolesnika s znakovima generalizacije tumora, može se provesti antegradna endobiliarna protetika, koja će pacijenta osloboditi sličnog učinka, ali mnogo traumatskog otvorenog zahvata.
Naravno, kirurška kolecistostomija i formiranje biliodigestivnih anastomoza nisu isključeni iz arsenala eliminacije bilijarne hipertenzije. No, u svakom slučaju, potrebno je težiti najmanjoj traumatskoj intervenciji, imajući na umu da bi trebala biti sigurna, ne povećavati rizik od nadolazeće operacije, ne dovesti do procesa ljepila, i što je najvažnije - brzo eliminirati endotoksemiju.
Reinfuzija žuči se po mogućnosti provodi u lumenu duodenuma kroz tanku sondu. Prvi put, dva ili tri dana nakon istovara, žuč je otrovna zbog visokog sadržaja amonijaka, a ovih dana njen povratak u gastrointestinalni trakt nije prikladan. Protok žuči dnevno je obično od 0,5 do 1,5 litara, ali često nakon dekompresije može doseći 2-3 litre. Svi izlučeni žuči moraju se vratiti u crijevo radi prevencije Acholie! Samo s kategoričkim odbijanjem provođenja tanke sonde u dvanaestopalačno crijevo može vam se dopustiti da pijete žuč, štiteći želučanu sluznicu preparatima za obavijanje.
Efektna terapija je jedan od elemenata preoperativne pripreme, "prema literaturnim podacima, smatra se da je njegova primjena pokazana u 30-40% bolesnika već s hepatocrebralnom insuficijencijom drugog stupnja u uvjetima hemodinamske stabilizacije i očuvanja bubrežne funkcije u:
hiperbilirubinemija, 150 umol / 1 i više;
laboratorijski pokazatelji - povećanje ACT i ALT 4 puta ili više, povećanje alkalne fosfataze 5 puta ili više, povećanje molekula prosječne težine 2 puta ili više.
Kao preoperativna priprema izvodi se plazmafereza - 2-4 sesije s intervalom od 2-3 dana, a volumen plazma eliminacije u jednoj sesiji ne prelazi 500-800 ml. S izraženom kolestazom primjenjuje se metoda izmjene plazme:
za 1 sesiju - 40% volumena cirkulirajuće plazme;
za 2 sesije - do 70% volumena cirkulirajuće plazme;
za 3 sesije - više od 70% volumena cirkulirajuće plazme;
za 4 sesije -100% volumena cirkulirajuće plazme u kombinaciji sa sorpcijom plazme na vlaknastim sorbentima.
U težim hitnim slučajevima, na primjer, kod akutnog kolangitisa, kada je hitna priprema neophodna, liječenje se provodi izravno uoči operacije. U tim slučajevima poželjna je jedna sesija hemosorpcije, koja učinkovitije eliminira metabolite. Ponovljena hemosorpcija dovodi do ozljeda krvnih stanica i uništenja proteinskih supstrata, pri čemu postoji opasnost krvarenja tijekom operacije.
Ove metode detoksikacije mogu se provoditi u postoperativnom razdoblju s progresijom zatajenja jetre, gnojnim kolangitisom, teškim pankreatitisom i ekstenzivnim gnojem postoperativne rane.
Opća kontraindikacija za eferentnu terapiju je hemoragijski sindrom i agonalno stanje pacijenta.
Enterosorption. Ekstrakorporalne metode detoksikacije tijela ograničene su poznatim nedostacima i visokom cijenom opreme koja se za to koristi. Gotovo da nema kontraindikacija za enterosorpciju, osim za parezu gastrointestinalnog trakta. Podmićuje svoju jednostavnost i visoki klirens toksičnih metabolita. Prema literaturi, 2-3-dnevna enterosorpcija jednaka je 1 hemosorptivnoj sesiji. Upotrijebljeni lijekovi za enterosorpciju su jeftini i dostupni. To su ugljikovi spojevi - carbol, waulen, polifen, silicij-organski spojevi - aerosil, spojevi na bazi polivinilpirolidona - enterosorb, enterodez; Polysorb u dnevnoj dozi od 80-100 kubičnih centimetara. Enterosorpcija značajno smanjuje razinu bilirubina, kreatinina, peptida srednje molekulske mase.
Izbor trajanja kirurškog liječenja određen je kliničkim i laboratorijskim kriterijima, stabilizacijom primarno pokazatelja metabolizma pigmenta, smanjenjem učinaka endotoksemije, kao i poboljšanjem apetita i spavanja. Približno razdoblje preoperativne pripreme je 2-3 tjedna od trenutka početka liječenja. Smanjenje, kao i skraćivanje ovog perioda, može negativno utjecati na ishod kirurškog liječenja.
Kirurško liječenje.
Brz pristup trebao bi omogućiti minimalnu traumu, optimalan pregled bilijarnog trakta i mogućnost manipulacije okolnih organa. Prema našem mišljenju, ove zahtjeve ispunjava medijan laparotomija iz xiphoidnog procesa i 5-6 cm ispod pupka.
Uz kolelitijazu kompliciranu holedoholitijazom, uklanjanje kamenja iz koledohusa može biti vrlo teško, kao i sama holecistektomija. Mogućnosti za dovršenje operacije mogu biti sljedeće:
holktsistodistavnye anastomoze;
supraduodenalna choledochopitomy;
choledochoduodenostomy;
transduodenalna papilusfineterotomija;
vanjska drenaža žučnih vodova.
Najpoželjnije, nametanje anastomoze na intestinalnu petlju koja je onemogućena rutom:
rekonstruktivna kirurgija na žučnim kanalima;
prolazna (zamjenjiva) transhepatična drenaža;
Volcker-ova odvodnja.
Završetak operacije - samo u potpunoj odsutnosti propuštanja žuči i krvi.
U liječenju raka organa pankreatoduodenalne zone potrebno je riješiti i čisto onkološke i specifične probleme povezane s tom lokalizacijom tumora. Do danas je glavni tretman za rak ovih mjesta kirurški, a izbor kirurške metode ovisi o mnogim čimbenicima:
primarna lokalizacija tumora;
prevalenciju tumorskog procesa;
histološka struktura, oblik rasta i stupanj diferencijacije tumora;
stupanj operativnog rizika, ovisno o disfunkciji različitih organa i sustava, uzrokovanoj tumorskim procesom, žuticom, komorbiditetima, dobi i drugim čimbenicima;
stupanj disfunkcije gušterače nakon operacije;
očekivano trajanje života nakon operacije.
1. Lokalizacija tumora u raku organa pankreatoduodenalne zone je od velike važnosti, u velikoj mjeri određuje učestalost resektabilnosti (od 45% u raku velike duodenalne papile do 8-13% u drugim mjestima raka).
2. Širenje tumora, kao i lokalizacija procesa, utječe ne samo na učestalost resektabilnosti, već i na izbor metode palijativnog priručnika. Lokalno širenje tumora izvan pankreasa (osim klijanja u duodenumu i distalnom dijelu koledoha) može se smatrati kontraindikacijom za radikalnu operaciju. Lezija kukastog procesa žlijezde, u pravilu, isključuje resekciju. Udaljene metastaze ili metastaze u limfnim čvorovima proksimalnog hepatoduodenalnog ligamenta, portalne ili donje šuplje vene, mezenterija transverzalnog kolona ili aorte su kontraindikacije za radikalnu operaciju. Na izbor vrste operacije utječe opće stanje pacijenta. Starost bolesne dobi, produljena žutica, teške kombinirane bolesti, osobito kardiovaskularne, plućne, dijabetes i pretilost kontraindicirani su za radikalne operacije. Od svih navedenih općih kontraindikacija za radikalne operacije, žutica zauzima vodeće mjesto. Težina pacijentovog stanja povećava se proporcionalno stupnju i težini žutice, što treba uzeti u obzir pri odabiru metode operacije.
3. Radikalna operacija za rak glave gušterače, glavne duodenalne papile i distalnog žučnog kanala treba smatrati gastropancreatoduodenalnom resekcijom, a za rak tijela gušterače - totalna pankreathektomija. odnosno operacije su uvijek povezane s visokim rizikom razvoja intra- i postoperativnih komplikacija, kao i povredom sekretornih i endokrinih funkcija žlijezde. Pitanja kompenzacije funkcija gušterače su vrlo složena, stoga bi te čimbenike također trebalo uzeti u obzir pri odabiru načina rada, kako u smislu njegovog volumena tako iu odnosu na uključivanje ostatka gušterače u probavni proces. Izbor načina rada za karcinom žučnog mjehura također ovisi o prevalenciji tumorskog procesa i općem stanju pacijenta, tj. od prisutnosti općih kontraindikacija.
4. Običan choleciocectomy može se smatrati prilično radikalnim samo u slučaju raka, koji je slučajno otkriven nakon operacije tijekom histološkog ispitivanja udaljenog žučnog mjehura. Ako operacija može makroskopski dijagnosticirati tumor žučnog mjehura, tada ga treba već nadopuniti uklanjanjem žučnog mjehura. Kada tumor raste u serozni pokrov mjehura, operaciju treba nadopuniti klinastom resekcijom susjednog tkiva jetre. Kada je lokaliziran proksimalni rak ekstrahepatičnih žučnih putova, resekcija kanala može biti jedina radikalna operacija (određena udaljenost nije niža od 1 cm od ruba tumora) uz odstranjivanje limfnog aparata u području hepatoduodenalnog ligamenta i stvaranje anastomoze između jetrenog kanala i gastrointestinalnog trakta.
5. Prema nekim autorima, u slučaju raka velike duodenalne papile, ako tumor nije izašao izvan granica organa, može se provesti transduodenalna papillektomija ili jedna od varijanti proširene papillektomije. Prisutnost duodenalnog karcinoma već je indikacija za duodenektomiju.
Nizak postotak resekcije, velike tehničke poteškoće i visoki rizik od provođenja radikalnih operacija razlog su što većina kirurga radije provodi palijativne intervencije za rak organa pankreatoduodenalne zone, čak i ako se tumor može ukloniti. Štoviše, palijativna operacija u određenom stadiju, oblik rasta i starost pacijenta često je jedini mogući tip kirurške pomoći.
Palijativna kirurgija ima sljedeće ciljeve:
uklanjanje žutice;
poboljšanje prolaza crijevnih sadržaja;
uključivanje u probavu žuči i soka gušterače;
ublažavanje boli.
Ovdje je najvažnija uloga stvaranja razlikovnih tipova biliodigastričnih anastomoza. Međutim, kada se tumor nalazi u proksimalnom žučnom kanalu, čak ni takva operacija nije uvijek izvediva iu takvim situacijama potrebno je pribjeći vanjskom uklanjanju žuči ili rekanalizaciji glavnih žučnih puteva u odvodima različitih vrsta.
Brz razvoj posljednjih godina tehnološkog napretka u medicini doveo je do razvoja nove vrste palijativne kirurgije za rak organa pankreatoduodenalne zone: endoskopska papilosfinkterotomija za rak velike duodenalne papile, distalni dio žučnog kanala i gušterača; Rendgenske endobilijarne intervencije u raku proksimalnih ekstrahepatičnih žučnih putova. Posljednjih godina u pokusu je razvijena metoda kriorazgradnje tumora gušterače i primijenjena je u praktičnoj medicini. Kriorazgradnja tumora može smanjiti bol, a također uzrokuje devitalizaciju tumorskih stanica. Vremenom kriodestrukcija tumora gušterače može biti metoda izbora za lokalizirane tumore u bolesnika s teškim komorbiditetima, kada je rizik od gastropancreatoduodenalne resekcije ili totalne ektomije pankreasa izuzetno visok.
Međutim, daljnjim širenjem obujma operacije, potraga za novim tipom operacije ne može značajno utjecati na očekivano trajanje života pacijenata, čak i naizgled nakon radikalnih operacija. Stoga su pokušaji liječenja i zračenja na tumore pankreatoduodenalne zone sasvim prirodni.
Trenutno je u razvoju kemoterapijsko liječenje karcinoma pankreatoduodenuma, a za praktičnu primjenu nijedan od režima liječenja se ne može preporučiti, iako, prema nekim autorima, kombinacija mitomicina C, streptozotocina i 5-fluorouracila je najučinkovitija za rak gušterače,
Razvijaju se i metode i radijacijski tretmani. Radioterapija neoperabilnog raka gušterače ublažava bol i 2,5 puta produžuje život pacijentima u usporedbi s palijativnim operacijama. Optimum za radioterapiju je kombinacija prethodno provedene operacije s formiranjem biliodigastrične anastomoze s naknadnim zračenjem na SOD 50-70 g. Prema nekim stranim autorima, kombinirano liječenje (radikalna operacija + poslijeoperacijska adjuvantna terapija zračenjem) trebalo bi biti šire korišteno u liječenju operabilnih oblika raka gušterače i velike duodenalne papile.
Za procjenu rezultata liječenja raka organa pankreatoduodenalne zone treba se temeljiti na mnogim čimbenicima: veličini tumora, njegovoj histološkoj strukturi, stupnju anaplazije, dubini invazije. Tako, u slučaju raka žučnog mjehura, najgori su rezultati zabilježeni tijekom klijanja seroznog pokrova mjehura od strane tumora, osobito kod slabo diferenciranih karcinoma. Infiltrirajući rast tumora, njegova nisko difuzna struktura, kao i metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, značajno pogoršavaju prognozu raka gušterače.
Dakle, jedan od načina za poboljšanje rezultata liječenja raka pankreatoduodenalnog je njegovo pravodobno: kasni tretman pacijenata za medicinsku njegu, produljeno promatranje prije hospitalizacije zbog nedostatka patognomoničnih simptoma u ranim stadijima bolesti, s razvojem žutice nerazumno dugog pregleda pacijenata u zaraznim bolnicama.
U današnje vrijeme, petogodišnje preživljavanje nakon naizgled radikalnih operacija, prema različitim autorima, kreće se od 0 do 14% u raku gušterače i od 24 do 50% u raku velike duodenalne papile. Prosječno očekivano trajanje života za rak žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih puteva je samo nekoliko mjeseci.
Dijagnoza i liječenje opstruktivne žutice
Žutica je kompleks simptoma karakteriziran povećanjem sadržaja bilirubina u krvi. Njegova glavna značajka je promjena tonusa kože i sluznice. Mogu biti narančaste ili svijetle boje limuna. Žutica je uočena i kod odraslih i kod novorođenčadi. U dojenčadi u prvom tjednu života ima fiziološko podrijetlo, jer se razvija zbog masovnog uništavanja fetalnog hemoglobina.
Jedna od vrsta žutice smatra se mehaničkim oblikom. Na pozadini bolesti žučnih kamenaca, registriran je u 40% slučajeva, a kod tumora jetre i gušterače - u 95% slučajeva.
Uzrok iktericiteta (narančaste boje) pokrova je nakupljanje bilirubina u tkivima. Sintetizira se iz hemoglobina koji se oslobađa iz uništenih crvenih krvnih stanica (potonji žive oko 120 dana).
Bilirubin, koji se kombinira s proteinima, krv se prenosi u hepatocite (stanice jetre). U ovoj fazi ima nevezani (slobodni ili neizravni) oblik. Ovdje je u dodiru s glukuronskom kiselinom, što joj omogućuje da se pripremi za korištenje, nakon čega prelazi u izravni oblik, a žuč se izlučuje u crijevo. S izmetom, bilirubin se izlučuje u obliku sterilogenogena. Zbog apsorpcije u krvotok djelomično se izlučuje u urinu, dajući mu tamno žutu nijansu.
Što je opstruktivna žutica?
Opstruktivna ili mehanička žutica je posljedica povrede žuči kroz žuči. Razlog tome može biti nastajanje tumora, cista, kamenac i adhezije, koji se formiraju u postoperativnom razdoblju. S obzirom na mehanizam razvoja patologije, naziva se i ekstrahepatična kolestaza.
Težina žutice ovisi o težini hiperbilirubinemije, čija je stopa porasta uzrokovana bolešću. Tako, uz potpunu opstrukciju bilijarnog trakta, dnevno povećanje može doseći 40 µmol / L. Postoje sljedeći stupnjevi ozbiljnosti:
- svjetlo kada je razina bilirubina u rasponu od 50-85 umol / l;
- umjereno povećanje do 170 µmol / l;
- teški viši rezultati.
Ozbiljnost ikteričnog obojenja kože ovisi o koncentraciji bilirubina, kao io dotoku krvi u tkiva. Prije svega, mijenja se boja bjeloočnice - zato liječnik prvo pregledava sluznice.
Uzroci opstruktivne žutice
Svi uzroci mehaničkog oblika žutice mogu se podijeliti u benigne, što uz pravodobno liječenje ne uzrokuje nepovratne promjene u hepatobilijarnom traktu, kao i maligne, izazivajući komplicirani tijek patologije. Prva grupa uključuje:
- ožiljci (adhezije) nastali u postoperativnom razdoblju, koji sužavaju lumen žučnog trakta;
- sklerozirajući kolangitis;
- upalna infiltracija, cijevi za cijeđenje;
- parazitne ciste (ehinokokoza);
- anomalije razvoja bilijarnog trakta;
- bolest žučnih kamenaca kada veliki kamenac blokira lumen kanala.
Što se tiče malignih uzroka, oni uključuju:
- primarni tumori;
- metastaze, koje nastaju kao rezultat širenja stanica raka iz glavnog centra za rak.
U nedostatku medicinske skrbi i očuvanju zatvaranja (začepljenja) žučnih putova, koža postupno dobiva zelenkastu nijansu zbog transformacije bilirubina u biliverdin. Tada se boja mijenja u broncu, što ukazuje na zanemarivanje patološkog procesa.
Koje vrste žutice postoje?
Dijagnoza pomaže utvrditi uzrok i oblik bolesti. Postoji nekoliko vrsta žutice, čija je podjela od koje je izazivajući faktor:
- mehanički (subhepatic). Naziv ovog obrasca ukazuje na "lokalizaciju" uzroka. Patologija se razvija zbog potpunog ili djelomičnog preklapanja bilijarnog trakta. To se može uočiti u prisutnosti cista ili tumora gušterače, žučnih kamenaca, sklerozirajućeg kolangitisa, kao i adhezija u kojima dolazi do suženja kanala. Prisutnost bloka dovodi do prelijevanja mjehura s žuči i njezine apsorpcije u krvotok;
- parenhimski (jetreni) tip je posljedica hepatitisa ili ciroze. U većini slučajeva uzrok patologije postaje virusna infekcija ili toksično oštećenje žlijezde. Među provokativnim čimbenicima vrijedi istaknuti alkoholizam, mononukleoza, leptospiroza, septičko stanje, opijenost gljivičnim ili kemijskim otrovima. Osim toga, hepatitis se može razviti zbog dugotrajne primjene otrovnih lijekova u velikim dozama. To se odnosi na citostatike, nitrofurane, antikonvulzive, antibakterijske lijekove i antidepresive. Temelj razvoja bolesti je metabolički poremećaj i transport pigmenta, koji uzrokuje smrt hepatocita i nakupljanje žuči (kolestaza). Kao rezultat uništenja stanica jetre, bilirubin se oslobađa u krvotok, što je popraćeno žutošću kože.
- suprahepatički oblik. Temelj njezine pojave je hemoliza crvenih krvnih stanica. Povećanje razine hemoglobina javlja se kao posljedica masivnog uništavanja crvenih krvnih stanica na pozadini bolesti slezene (hipersplenizam primarnog ili sekundarnog podrijetla). Osim toga, uzrok može biti hemolitička anemija, autoimune ili nasljedne bolesti. Pojava svijetle kože boje limuna zbog nedostatka mogućnosti obrade cijele količine indirektnog bilirubina u jetri.
Simptomi opstruktivne žutice
Sumnja na patologiju nije tako teško. Dijagnosticiranje žutice ne uzrokuje nikakve posebne poteškoće, jer bolest ima tipične simptome. Prije svega, liječnik skreće pozornost na boju sluznice i kože pacijenta. Dobivaju svijetlo žutu ili narančastu nijansu. Čak iu fazi fizičkog pregleda, možete napraviti pretpostavke o obliku bolesti.
Klinika u žutici također uključuje znakove disfunkcije jetre:
- dispeptički poremećaji koji se izražavaju mučninom, povraćanjem i poremećajem crijeva (proljev);
- bol u jetri koja zrači u epigastričnu regiju;
- svrbež;
- slab apetit;
- gubitak težine;
- hipertermija;
- fekalno izbjeljivanje;
- slabost;
- zimice;
- bolovi u tijelu;
- tamni urin.
Tijekom fizikalnog pregleda otkrivena je hepatomegalija (povećanje jetre), kao i kolesterolni plakovi na kapcima.
Diferencijalna dijagnostika
Sumnjajući na žuticu kod pacijenta, liječnik treba postaviti dijagnozu između oblika bolesti. To zahtijeva temeljito objektivno ispitivanje, analizu anamnestičkih informacija, kao i dodatno ispitivanje.
Ne zaboravite na lažnu žuticu, koja se razvija kao rezultat nakupljanja karotena u koži. Obiluje mrkvama, bundeve i agrumima. Njegova glavna razlika je očuvanje normalne boje bjeloočnice.
Dijagnoza opstruktivne žutice izvodi se s nadhepatičnim i parenhimskim oblicima. U nastavku se nalazi tablica glavnih značajki.