Značajke tijeka različitih tipova akutnog holecistitisa i njihovo liječenje

Akutni kolecistitis je bolest praćena pojavom upalnog procesa u zidovima žučnog mjehura. Štoviše, u pogledu smrtnosti prelazi akutni upala slijepog crijeva, perforirani ulkus želuca i dvanaesnika, uklanjanje kila i akutna crijevna opstrukcija. Stoga je vrlo važno na vrijeme prepoznati bolest i poduzeti mjere za njezino uklanjanje.

Klasifikacija akutnog holecistitisa je vrlo jednostavna. Gotovo 95% pacijenata ima dijagnosticiranu kalculnu formu bolesti koja se odlikuje formiranjem kamenja u žučnom mjehuru. U preostalim se slučajevima primjećuje akutni nekalculni kolecistitis, koji se naziva i ne-kalkulusnim.

Postoji i nekoliko tipova kolecistitisa prema prisutnosti i ozbiljnosti destruktivnih promjena u žučnom mjehuru:

• Katara. U ovom obliku bolesti, žučnjak je obično povećan i ispunjen vodenim žuči. Njegove sluznice su natečene, crvenkaste i prekrivene blatnjavom sluzom.
• Destruktivni kolecistitis:
  • Flegmonalni oblik je logičan nastavak kataralne bolesti. Karakterizira ga upala svih slojeva zida mokraćnog mjehura, što je praćeno stvaranjem gnoja. To je akutni flegmono calculous kolecistitis najčešće je razlog za obavljanje hitnih kirurških intervencija.
  • Gangrenozna forma smatra se završnom fazom upalnog procesa. To je popraćeno pojavom mrtvih točaka u žučnom mjehuru i visokim rizikom od komplikacija.

Uzroci razvoja

Upalni proces posljedica je prodiranja infekcije iz krvi, limfe ili crijevnog trakta u žučnu kesicu i stvaranje uvjeta za njegov razvoj, odnosno kašnjenje u organu žuči. Slično se primjećuje kada:

• prisutnost kolelitijaze, u kojoj nastali konkrementi ometaju normalan protok žuči;
• pregibi ili stenoza žučnih putova.

Stoga vrlo često razvoju akutnog holecistitisa prethodi:

• kirurške intervencije
• ozlijediti se
• produljeni post
• hipertenzija bilijarnog trakta,
• bolesti probavnog sustava
• ateroskleroza,
• nesposobni izlazi iz prehrane,
• sepsa,
• prisutnost kroničnih žarišta infekcije i tako dalje.

Upozorenje! Uzrok akutnog holecistitisa može postati čak i banalni karijes.

U pravilu se simptomi bolesti uočavaju ubrzo nakon teškog obroka s masnom ili začinjenom hranom s obilnim dodacima.

simptomi

Znaci akutnog holecistitisa pojavljuju se iznenada, a njihov intenzitet postupno se povećava. U početku se pojavljuje grčeve boli u desnom hipohondriju, čija se jačina i učestalost postupno povećava, a ubrzo postaju trajne. Vrlo često se bol javlja u leđima i ispod lopatice. Napad može trajati nekoliko sati i često ga prati povraćanje.

Ostali simptomi akutnog holecistitisa uključuju:

• stvaranje plaka i suhoća jezika;
• ograničavanje pokretljivosti trbušnog zida na desnoj strani;
• porast temperature na 37,5 ili 38 ° C;
• zimica.

Važno: kod starijih osoba znakovi bolesti su općenitiji, što često otežava dijagnozu.

Za akutni holecistitis možete provjeriti prisutnost pozitivnih simptoma Ortner-Grekov, Kera i Murphy, tj. Pojavom boli i grimasama boli na licu pri pritisku na žuč tijekom dubokog udaha ili probijanjem desnog hipohondrija na rub dlana. Ako u ovoj fazi bolesnik ne dobije adekvatnu medicinsku njegu, akutni holecistitis napreduje, jer zatvoreni žučni kanali ostaju blokirani, nastavlja se nakupljanje inficirane žuči i pojavljuju se simptomi intoksikacije:

• nadutost;
• mučnina;
• gorčina u ustima;
• žutost kože;
• prisutnost žuči u povraćanju;
• belching;
• osjećaj težine ispod žlice;
• suha usta;
• pospanost;
• tahikardija;
• dezorijentiranost u prostoru.

liječenje

Prije početka liječenja vrlo je važno odrediti vrstu patologije. Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa provodi se pomoću:

To se radi ultrazvukom, CT, općim i biokemijskim analizama krvi i urina.

Upozorenje! Ni u kojem slučaju ne može sudjelovati u self-lijekove ili korištenje tradicionalnih metoda u prisutnosti akutnog holecistitisa, kao rezultat takve inicijative može biti smrt.

Liječenje akutnog holecistitisa uključuje:

• Stroga dijeta, koja podrazumijeva potpuno gladovanje za 1-2 dana. U budućnosti, pacijenti mogu jesti pire od voća i povrća, suflee nemasnog mesa, žitarice, mliječne nemasne hrane, mineralne vode.
• Korištenje lijekova protiv bolova i antispazmodika, uključujući narkotičke droge.
• Uvođenje antibiotika za suzbijanje postojećih infekcija, iako obično donosi određenu korist u destruktivnim oblicima bolesti, jer je protok krvi u žučnom mjehuru oslabljen zbog degenerativnih promjena, stoga aktivne tvari ne mogu prodrijeti u leziju. Antibiotska terapija je učinkovita i može dovesti do potpunog kliničkog oporavka samo kod kataralnog holecistitisa.
• Kirurški zahvat koji uključuje ili potpuno uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomiju) ili uklanjanje sadržaja zbog perkutane punkcije (kolecistostomija). Svaka vrsta operacije ima svoje indikacije, pa bi liječnik trebao napraviti konačni izbor vrste kirurške intervencije, uzimajući u obzir stanje pacijenta.

Upozorenje! Ako je pacijentu dijagnosticiran akutni ne-kalkulozni kolecistitis, kojim se upravlja bez holecistektomije (operacija uklanjanja žučnog mjehura), tada, u pravilu, žučnjak gubi sposobnost koncentracije žuči, što dovodi do razvoja kroničnog holecistitisa.

Značajke kirurškog liječenja

Gotovo uvijek se liječenje akutnog kalkuloznog kolecistitisa izvodi kirurški, a propisana konzervativna terapija se koristi kao preoperativna priprema. Poboljšati stanje pacijenta na dva načina:

1. Cholecystectomy - uklanjanje žučnog mjehura, zbog čega dolazi do potpunog oporavka pacijenta. Operacija ne dovodi do probavne smetnje, jer jetra nastavlja izlučiti žuč u pravoj količini, nakon čega slobodno ulazi u duodenum. Izvodi se tradicionalnim otvorenim laparotomskim (kroz široki rez) ili laparoskopskim (kroz nekoliko rupica) pristupa.
2. Holekistostomija je indicirana kada je nemoguće izvršiti radikalnu kiruršku intervenciju zbog ozbiljnosti općeg stanja pacijenta i prisutnosti ozbiljnih popratnih bolesti. U pravilu se provodi probijanjem kože i zida žučnog mjehura naknadnim usisavanjem njegovog sadržaja, iako se operacija može izvesti i laparoskopskom ili laparotomskom metodom.

Važno: smrt nakon operacije u kalkuloznom obliku bolesti javlja se samo u 2-12% slučajeva, iako kod starijih osoba ta brojka može doseći 20%. Ali ako operacija nije obavljena na vrijeme, vjerojatnost smrti je 100%.

Prva pomoć

Prvo što treba učiniti u slučaju akutne boli u desnom hipohondriju je pozvati hitnu pomoć. Nakon toga, pacijentima se preporuča da zauzmu vodoravni položaj na desnoj strani, pokušajte se pomaknuti što je moguće manje i postupno, u malim gutljajima, pijte negaziranu mineralnu vodu na sobnoj temperaturi ili slab, blago zaslađen, topli čaj. Ne pokušavajte
utopiti bol od jela.

Važno: ni u kojem slučaju ne uzimajte tople ili hladne napitke ako sumnjate na akutni holecistitis. Također, ne možete sami koristiti grijač i uzimati sredstva protiv bolova, jer to može uzrokovati pogrešnu dijagnozu bolesti, zbog čega će se izgubiti dragocjeno vrijeme i posljedice će biti nepredvidive.

Hitnu pomoć za akutni holecistitis provode liječnici ambulantne brigade. Za ublažavanje boli, oni intravenski ubrizgavaju spazmolitičku smjesu pacijentu, čime se eliminira spazam sfinktera, poboljšava protok žuči i smanjuje pritisak u kanalima. Nakon toga pacijenti mogu biti odvedeni u kirurški odjel, gdje će dobiti daljnju pomoć.

komplikacije

U uznapredovalim slučajevima, kolecistitis uzrokuje razvoj:

• pankreatitis,
• žučni mjehur emfizema,
• hepatitis,
• kolangitis,
• fistule,
• sepsa.

Najteža komplikacija akutnog holecistitisa je razvoj peritonitisa, jer čak ni kompetentna terapija u takvim slučajevima ne jamči oporavak. Razvija se kada upala djeluje i uništava mišićno tkivo žučnog mjehura, tj. Formira se gangrenozni kolecistitis i narušava integritet mjehura. Kao rezultat toga, zaražena žuč ulazi u trbušnu šupljinu i dovodi do upale visceralne i parijetalne peritoneuma. Ovo stanje je prepun najveće opasnosti za ljudski život.

prevencija

Naravno, bilo koja bolest je uvijek lakše spriječiti nego izvući korist iz vlastitog nemara. Stoga, kako bi se spriječio razvoj akutnog holecistitisa, preporučuje se:

• U potpunosti jesti kvalitetnu hranu, poštujući pravila dobre prehrane. Ta prehrana ima vodeću ulogu u prevenciji kolecistitisa.
• Pravovremeno se uključite u liječenje svih infekcija i upala, uključujući sinusitis, karijes, otitis i tako dalje.
• Redovito provodite prevenciju infekcije helmintima.
• Potpuno se opustite.
• Vodite aktivan stil života.
• Redovito se podvrgavati liječničkim pregledima.

Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis (ICD kod 10 - K 81,0) je bolest u kojoj je zahvaćena žučna kesica. Akutni kolecistitis se često razvija zbog poraza kamena žučnog kanala. U nekim slučajevima bolest se javlja kada je izložena bakterijama i bakteriji Escherichia coli. Ako vrijeme za provedbu terapije, komplikacije neće se pojaviti. Blagi oblik kolecistitisa zahtijeva liječenje, inače će bolest napredovati: simptomi će se intenzivirati i postati kronični u budućnosti.

Značajke akutnog oblika i komplikacija

Pojavljuju se kod kroničnog holecistitisa. U 20% slučajeva razvija se gangrena, perforacija, empiem žučnog mjehura: ti su poremećaji fatalni. Ako postoje dokazi, potrebno je ukloniti žučni mjehur: samo na taj način pacijent može biti spašen. Nakon operacije (holecistektomija), jetra također proizvodi žuč, ali ova žuč se šalje u dvanaesnik. Neki ljudi razvijaju postcholecystectomy sindrom, u kojem je česta bowel movement.

Tijekom vremena tijelo se obnavlja. Trajna proljev je rijetka komplikacija holecistektomije. Komplikacije se razvijaju ako se infekcija ne smiri. Mogu se pojaviti zbog nakupljanja plinova u kanalima mjehurića. Ponekad akutni holecistitis dovodi do perforacije žučnog mjehura: komplikacija je poraz abdominalne šupljine. Neki ljudi imaju cističnu crijevnu fistulu.

S obzirom na sve te bolesti, potrebno je pravodobno provoditi terapiju. Konzervativno i kirurško liječenje pomaže u normalizaciji protoka žuči i prevladavanju neugodnih simptoma. Ako se upala žučnog mjehura opetovano očituje napadima, možete suditi o kroničnom obliku bolesti. Žene su sklonije kolecistitisu: bolest je otkrivena u mladih i starih. Liječnici vjeruju da je kolecistitis kod žena povezan s hormonalnim poremećajima.

Akutni oblik bolesti je:

Destruktivni kolecistitis dijeli se na:

• čir;
• ulcerativne flegmozno;
• gangrenozan;
• probijen.

Pročitajte više o bolesti u općem članku o kolecistitisu.

razlozi

Uzrok akutnog holecistitisa je ozljeda žučnog mjehura: najčešće se događa zbog utjecaja kamena koji se nalazi u žučnim kanalima. Uzroci patologije uključuju i začepljenje bilijarnog trakta, infekciju mikroorganizmima. Gušterača može baciti enzime hrane u žučnu kesicu: na pozadini takvog problema poremećeno je funkcioniranje organa, što rezultira kolecistitisom. Zidovi žučnog mjehura postaju upaljeni zbog činjenice da se lumen sužava. Žuči stagnira i zgušnjava se: vremenom postaje pijesak, a pijesak - kamenje.

Razlozi za pogoršanje kolecistitisa, vidi ovaj video, koji jasno pokazuju što se događa unutar organa.

Klinički simptomi

1. Važan simptom bolesti - probadanje boli u hipohondriju; neugodnost se može dati u leđima. Neki ljudi osjećaju bol ispod desne lopatice, dok drugi osjećaju bol na lijevoj strani tijela.
2. Simptom se povećava kada uzimate alkohol, kada koristite začinjenu, slanu, masnu hranu.
3. Kod akutnog holecistitisa primjećuje se mučnina.
4. Može doći do povraćanja žučnih fragmenata.
5. Što se tiče temperature, ona raste do subfebrilnih vrijednosti (do 37,5 stupnjeva).
6. Ako u žučnom kanalu nema kamenja, akutni holecistitis traje nekoliko dana, a zatim se osoba oporavi.
7. Ako se udruži bakterijska infekcija, razvija se gnojni kolecistitis: bolest s oslabljenim imunitetom pretvara se u gangrenu.
8. U iznimnim slučajevima, zidovi mjehura se probijaju: s takvom patologijom, nužna je hitna operacija, inače će biti smrtonosna.

Kako se otkriva akutni holecistitis?

• Liječnik pita osobu je li prekršio prehranu, bez obzira je li pod velikim stresom.
• Sve su pritužbe razjašnjene, izvršena je palpacija bubrega i jetre.
• Liječnik može posumnjati na akutnu upalu žučnog mjehura: u ovom slučaju potreban je ultrazvuk, test krvi (s akutnim holecistitisom, krv povećava bilirubin, žučnjak postaje velik).
• Ultrazvučni pregled otkriva kamenje.
• Kod akutnog holecistitisa, žučni se kanal proširuje. Ako ultrazvučna sonda djeluje na žuč, organ se povećava.
• Da bi se utvrdilo stanje abdominalnih organa, potrebno je odrediti CT.
• Važno je provesti diferencijalnu dijagnozu koja će pomoći razlikovanju holecistitisa od upalnih bolesti povezanih s drugim sustavima. Treba je razlikovati od slepog crijeva, apscesa jetre.
• Završna faza diferencijalne dijagnoze je funkcionalna dijagnoza.

Kako liječiti bolest

Ako liječnik nije identificirao kamenje u žučnim kanalima, kolecistitis se lako podnosi, u pravilu ne daje komplikacije. Bolest liječi gastroenterolog. Prvo se primjenjuju konzervativne metode: ako ne daju rezultat, dodijeljena je operacija.

• Za suzbijanje bakterija morate koristiti antibiotike. Liječnik propisuje način sprječavanja infekcije i infekcije žuči. Antispazmodici pomažu u ublažavanju bolova, uskim žučnim kanalima.
• Ako je intoksikacija izražena, stručnjak propisuje lijekove za uklanjanje ovog simptoma.
• Ako bolest napreduje, razvija se destruktivni kolecistitis: liječnik propisuje operaciju holecistektomije.
• Ako u žuči ima više kamenja, potrebno je ukloniti organ (tako da se napadaji više ne pojavljuju).
• Bolesnici s akutnim holecistitisom trebaju slijediti dijetu.
• U prva dva dana nakon napada pijte puno tekućine. Možete piti čaj, vodu. Liječnik propisuje dijetu 5a. S ovom dijetom morate jesti paru, kuhanu hranu. Potrebno je odbiti masne, začinjene, začinjene jela. Važno je ograničiti slatkiše, eliminirati pržene, dimljene iz prehrane.
• Kako bi se spriječila konstipacija, treba jesti voće i povrće na pari, sirove ne preporučujemo, jer iritiraju crijevne zidove i imaju loš učinak na probavu. Zabranjene orahe, alkoholna pića.

Kućna terapija i prevencija

• Možete ublažiti simptome kolecistitisa sljedećim lijekovima. Moramo popiti čašu korijena hrena i pomiješati s 1,2 litre vode. Znači da je dan napunjen, zatim filtriran i zagrijan. Uzmite potrebu za 2 žlice. l. 20 minuta prije jela. Tijek liječenja je 5 dana.
• Morate uzeti sok od repe u količini od 500 ml, pomiješati ga s istom količinom soka aloe (po mogućnosti mlada biljka), soka od mrkve i crne rotkve. Ista količina meda i votke se dodaje sastojcima. Lijek je protresen, izliven u bocu, čvrsto zatvoren poklopcem. Potopiti u tamnom mjestu za 2 tjedna, uzeti pola sata prije jela.
• Biljna medicina sadrži kori, paprene metvice, korijene maslačka, cvijeće buhača i rizome cinchilla (veliku žlicu mješavine po šalici vode). Lijek se infundira 30 minuta, filtrira, uzima pola sata prije obroka. Tečaj prijema - 20 dana. Biljna medicina neutralizira bol u kolecistitisu.

Prevencija bolesti je pravilna prehrana, odbacivanje loših navika i održavanje aktivnog načina života. Ako je osoba hipodinamična, žuč će stagnirati u tijelu, a to će dovesti do bolesti. Treba jesti često, ali u malim porcijama! Nakon uklanjanja žučnog mjehura, morate se držati dijete 5a: uključuje jela na pari. Za bilo kakve probleme s jetrom, piti puno vode: možete piti vodu po 1 tbsp. 1 put u 2 sata.

Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura, koju karakterizira iznenadni poremećaj u kretanju žuči, kao posljedica blokade njegovog odljeva. Možda razvoj patološkog razaranja zidova žučnog mjehura. U velikoj većini slučajeva (85-95%), razvoj akutnog holecistitisa se kombinira s kamenjem (kamenjem), a više od polovice (60%) pacijenata utvrđuje bakterijsku infekciju žuči (E. coli, koke, salmonela itd.). Kod akutnog holecistitisa simptomi se javljaju jednom, razvijaju se i, uz odgovarajući tretman, umiruju, ne ostavljajući izražene učinke. Kada se ponavljaju akutni napadi upale žuči govore o kroničnom kolecistitisu.

Akutni kolecistitis

Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura, koju karakterizira iznenadni poremećaj u kretanju žuči, kao posljedica blokade njegovog odljeva. Možda razvoj patološkog razaranja zidova žučnog mjehura. U velikoj većini slučajeva (85-95%), razvoj akutnog holecistitisa se kombinira s kamenjem (kamenjem), a više od polovice (60%) pacijenata utvrđuje bakterijsku infekciju žuči (E. coli, koke, salmonela itd.). Kod akutnog holecistitisa simptomi se javljaju jednom, razvijaju se i, uz odgovarajući tretman, umiruju, ne ostavljajući izražene učinke. Kada se ponavljaju akutni napadi upale žuči govore o kroničnom kolecistitisu.

Kod žena se često javlja akutni kolecistitis, a rizik od njegovog pojavljivanja povećava se s dobi. Postoje prijedlozi o utjecaju razine hormona na razvoj kolecistitisa.

klasifikacija

Akutni kolecistitis podijeljen je na kataralne i destruktivne (gnojne) oblike.

Među destruktivnim oblicima, pak, razlikuju se flegmono, flegmono i ulcerativno, gangrenozno i ​​perforativno, ovisno o fazi upalnog procesa.

Etiologija i patogeneza

• oštećenje zidova mokraćnog mjehura tvrdim formacijama (kamenjem), začepljenjem žučnog kanala kamenjem (calculous kolecistitis);
• infekcija žuči bakterijskom florom, razvoj infekcije (bakterijski kolecistitis);
• bacanje enzima gušterače u žučnu kesicu (enzimski kolecistitis).

U svim slučajevima, razvoj upale u zidovima žučnog mjehura uzrokuje sužavanje lumena žučnog kanala (ili zatvaranje žlijezde) i stagnaciju žuči, koja se postupno zgušnjava.

Simptomi akutnog holecistitisa

Glavni simptom je žučna kolika - akutna jaka bol u desnom hipohondriju, gornji abdomen, koji vjerojatno zrači u leđa (ispod desne lopatice). Rjeđe, zračenje se događa u lijevoj polovici tijela. Spriječiti pojavu žučnih kolika može konzumirati alkohol, začinjene, masne hrane, teški stres.

Uz bol, akutni holecistitis može biti popraćen mučninom (do povraćanja s žučom), groznicom niskog stupnja.

U blagim slučajevima (bez prisustva kamenja u žučnom mjehuru), akutni holecistitis se odvija brzo (5-10 dana) i završava oporavkom. Po ulasku u infekciju razvija se gnojni kolecistitis, kod pojedinaca s oslabljenim zaštitnim silama tijela, koji mogu preći u gangrenu i perforaciju (probijanje) zida žučnog mjehura. Ova stanja su prepuna smrti i zahtijevaju hitno kirurško liječenje.

Dijagnoza akutnog holecistitisa

Za dijagnozu, važno je identificirati nepravilnosti u prehrani ili stresna stanja tijekom ankete, prisutnost simptoma bilijarne kolike, palpaciju trbušnog zida. Ako se sumnja na akutnu upalu žučnog mjehura, potreban je ultrazvuk abdomena. Pokazuje povećanje organa, prisutnost ili odsutnost kamenja u žučnom mjehuru i žučnom kanalu.

Tijekom ultrazvučnog pregleda upaljeni žuč ima zadebljane (više od 4 mm) dvostruke konture zidova, može doći do širenja žučnih putova, pozitivnog Murphyjevog simptoma (napetost mjehura ispod ultrazvučnog senzora).

Detaljna slika trbušnih organa daje kompjutorsku tomografiju. Za detaljno proučavanje žučnih putova korištena je ERCP tehnika (endoskopska retrogradna kolangiopanokreatografija).

Test krvi pokazuje znakove upale (leukocitoza, visoki ESR), disproteinemiju i bilirubinemiju, povećanu aktivnost enzima (amilaze, aminotransferaze) u biokemijskoj studiji krvi i urina.

Diferencijalna dijagnoza

Ako se posumnja na akutni holecistitis, postavlja se diferencijalna dijagnoza s akutnim upalnim bolestima abdominalnih organa: akutni upala slijepog crijeva, pankreatitis, apsces jetre, perforirani želučani čir ili 12p. crijeva. I također s napadom urolitijaze, pijelonefritisa, desne strane upale pluća.

Važan kriterij u diferencijalnoj dijagnozi akutnog holecistitisa je funkcionalna dijagnoza.

komplikacije

Često su komplikacije akutnog holecistitisa posljedica infekcije: empiema žučnog mjehura (gnojna upala) i emfizem žučne kese (nakupljanje plina), sepsa (generalizacija infekcija).

Također, akutni holecistitis može dovesti do perforacije žučnog mjehura, što rezultira upalom peritoneuma (peritonitis), te se može formirati cistična i crijevna fistula. Često je kolecistitis kompliciran upalom gušterače.

Liječenje akutnog holecistitisa

U slučaju primarne dijagnoze akutnog holecistitisa, ako prisutnost kamenja nije otkrivena, tijek nije ozbiljan, bez gnojnih komplikacija - liječenje se provodi konzervativno pod nadzorom gastroenterologa. Antibiotska terapija se koristi za suzbijanje bakterijske flore i sprječavanje moguće infekcije žuči, antispazmodika za ublažavanje bolova i povećanja žučnih putova, te detoksikacijske terapije za tešku intoksikaciju tijela.

U slučaju razvoja teških oblika destruktivnog kolecistitisa - kirurško liječenje (holecistomija).

U slučaju žučnih kamenaca, najčešće se također predlaže uklanjanje žučnog mjehura. Operacija izbora je holecistektomija iz mini pristupa. S kontraindikacijama za operaciju i odsutnost gnojnih komplikacija moguće je koristiti metode konzervativne terapije, ali treba imati na umu da odbijanje kirurškog uklanjanja žučnog mjehura s velikim kamenjem dovodi do ponovljenih napada, prijelaza na kronični holecistitis i komplikacije.

Dijetetska terapija je indicirana za sve bolesnike s akutnim holecistitisom: voda 1-2 dana (može se koristiti slatki čaj), nakon čega slijedi dijeta br. 5A. Pacijentima se preporučuje hrana, svježe parena ili kuhana u obliku topline. Obvezno odbijanje proizvoda koji sadrže velike količine masti, začinskih začina, pečenja, prženih, dimljenih. Za prevenciju zatvora, preporučuje se odbacivanje hrane bogate vlaknima (svježe povrće i voće) i orašastih plodova. Alkohol i gazirana pića su strogo zabranjeni.

Mogućnosti za kirurške zahvate za akutni holecistitis:

• laparoskopska holecistotomija;
• otvorena kolecistotomija;
• transkutana kolecistostomija (preporučuje se za starije i slabije bolesnike).

prevencija

Prevencija se sastoji od pridržavanja normi zdrave prehrane, ograničavanja unosa alkohola i velikih količina začinjene, masne hrane. Fizička aktivnost je također dobrodošla - hipodinamika je jedan od čimbenika koji doprinose stagnaciji žuči i stvaranju kamenja.

Bolje je jesti hranu prema režimu, najmanje svaka 4 sata. Budite sigurni da koristite dovoljno tekućine (od jedne i pol litre), nemojte prejesti noću. Pretilost, crijevni paraziti (okrugli crvi, Giardia) i jak stres također su nepovoljni za zdravlje žučnog mjehura.

pogled

Blagi oblici akutnog holecistitisa bez komplikacija, u pravilu, završavaju brzim oporavkom bez vidljivih posljedica. Uz neadekvatno liječenje, akutni holecistitis može postati kroničan. Ako se pojave komplikacije, vjerojatnost smrti je vrlo visoka - smrtnost od kompliciranog akutnog holecistitisa doseže gotovo polovicu slučajeva. U nedostatku pravodobne medicinske skrbi, razvoj gangrene, perforacija, empijem žučnog mjehura dolazi vrlo brzo i pun je smrti.

Uklanjanje žučnog mjehura ne dovodi do zamjetnog pogoršanja kvalitete života pacijenata. Jetra nastavlja proizvoditi potrebnu količinu žuči, koja ide ravno u duodenum. Međutim, postcholecystectomy sindrom svibanj razviti nakon uklanjanja žučni mjehur. U početku, pacijenti nakon holecistomije mogu češće i mekše stolice, ali u pravilu s vremenom nestaju. Samo u vrlo rijetkim slučajevima (1%) operiranih se javlja uporni proljev. U ovom slučaju, preporučuje se isključivanje mliječnih proizvoda iz prehrane, kao i ograničavanje u masti i pikantnosti, povećanje količine povrća i drugih namirnica bogatih vlaknima koje jedete.

Ako korekcija prehrane ne donese željeni rezultat, propisati lijekove proljev.

Akutni kolecistitis

Učestalost i etiopatogeneza. Akutni holecistitis ne znači samo prvu akutnu upalu žučnog mjehura, već i pogoršanje kronične upale, koja se češće primjećuje u klinici.

Akutni kolecistitis, najčešća akutna patologija trbušne šupljine, koja je na drugom mjestu po učestalosti nakon akutne upale slijepog crijeva, te u brojnim klinikama koje pružaju hitnu kiruršku njegu i prvo mjesto, nema tendenciju smanjenja. Povećava se učestalost, osobito među starijim i senilnim godinama. G. Glenn (1986) ukazuje da od četrdesetih do osamdesetih godina dvadesetog stoljeća. kod osoba starijih od 65 godina broj pacijenata se povećao s 3,2 na 37,6%, tj. više od 11 puta. U našoj klinici 70% operiranih bolesnika bilo je starije od 60 godina, a od toga 53% starijih od 70 godina. Stoga se problem akutnog holecistitisa smatra gerijatrijskim problemom. U ovoj dobi, postoperativna smrtnost je 10-12 puta veća, a sa svakim desetljećem života povećava se više od 3 puta (prema A. S. Borisov i sur. (2003), u St. Petersburgu među osobama starijim od 80 godina u 1996. stopa smrtnosti iznosila je 94,1%). To ovisi o starosnim promjenama organizma, te o čestom razvoju kompliciranih oblika bolesti.

Hitnost problema akutnog holecistitisa stalno se raspravlja na ruskim i međunarodnim konferencijama, kongresima, kongresima, člancima, disertacijama, monografijama. Pitanja etiologije i patogeneze, dijagnostike ove bolesti sasvim su razriješena, ali je potrebno dodatno riješiti pitanja kirurške taktike, izbora načina rada i prevencije komplikacija kako bi se poboljšali rezultati liječenja bolesnika s tom patologijom.

U etiopatogenezi, i infekcija, kolestaza, vaskularni poremećaji i porast intravezikalnog pritiska su od presudne važnosti u ovom trenutku. Upala je obično povezana s infekcijom. Načini njegovog prodiranja u žučnu kesicu su različiti: češće je enterogena, ali može biti i hematogena, limfogena, a također i iz jetre duž žučnih putova. Preferira se Escherichia coli, zatim Staphylo i Streptococcus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, ponekad Proteus, iznimno rijetki - tifusni i paratifoidni bakterije. U većine bolesnika flora je mješovita. Posljednjih godina anaerobna ne-klostridijska infekcija odigrala je značajnu ulogu u razvoju gangrenoznog kolecistitisa (Kuzin i sur., 1986).

Međutim, infekcija pronalazi povoljne uvjete za njegov razvoj u kolestazi, tj. kršenje izljeva žuči iz žučnog mjehura, kao i iz zajedničkog žučnog kanala u dvanaesnik. Razina kolestaze je različita i za to postoji mnogo razloga. Ključni su žučni kamenci, koji se kod akutnog kolecistitisa uočavaju u 69-96% slučajeva (Korolev i sur., 1990). Prema našim podacima, kamenje je pronađeno u 90% bolesnika operiranih zbog akutnog holecistitisa. Stoga je akutni holecistitis kompetentan za razmatranje kao komplikacija holelitijaze. Parazitska invazija (opisthorchiasis, giardiasis, itd.) Doprinosi kolestazi zbog obturacije kanala s helmintima, i hiperplazije sluznice, sklerotičnih promjena bilijarnog sustava, osobito u mjestima fizioloških kontrakcija, kao i duodenostasis, diskinezija, pankreatitis, itd.

Poremećaj prokrvljenosti stijenki žučnog mjehura nastaje uslijed sklerotičnih i trombotičnih promjena cistične arterije i njezinih grana, što dovodi do destruktivnog kolecistitisa uglavnom u bolesnika starijih i senilnih godina. Kada je upala u procesu uvijek zahvaćena krvnim žilama: zastoj, upalna infiltracija, poremećaj mikrocirkulacije.

Ne manje važno u razvoju akutnog holecistitisa vezano je za akutnu hipertenziju u žučnom mjehuru (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer i sur., 1983, itd.). Težina patoloških promjena u stijenkama žučnog mjehura posljedica je razine intravezikalnog tlaka: što je viši tlak, to su izraženije destruktivne promjene koje ovise o prekidu mikrocirkulacije. Hipertenzija u žučnom mjehuru se razvija zbog opstrukcije cističnog kanala, a najčešći uzrok toga su žučni kamenci.

Patološka anatomija. Oblici akutne upale žučnog mjehura mogu biti jednostavni (kataralni) i destruktivni (flegmonalni i gangrenozni). Upala ima pretežno difuzni karakter, ali s velikom ozbiljnošću, lokalni karakter je moguć, do perforacije zida. Značajka upale žučnog mjehura je uključivanje svih slojeva zida u proces zbog prisutnosti Lutk poteza.

U kataralnoj upali žučnjak je obično povećan, napet, zid mu je natečen, sluznica i serozni pokrov je hiperemičan, postoji injekcija krvnih žila (Sl. 52). Sadržaj mjehura - žuč, kamenje, paraziti. Mikroskopskim pregledom otkriveno je pletora, edem i leukocitna infiltracija sluzokožnih i submukoznih slojeva, desquamation epitela. Ove promjene su reverzibilne, tako da se ovaj oblik upale može zaustaviti kompleksom konzervativne terapije. Ishod će biti potpuni oporavak, ali sa sačuvanim blokom cističnog kanala moguć je razvoj vodenice žučnog mjehura.

U slučaju flegmonusnog gnojnog kolecistitisa, žučna kesica je također povećana, oštro zategnuta, njen zid je zgusnut, infiltriran, prekriven fibrinom, u lumenu

Sl. 52. Jednostavni kolecistitis

Sl. 53. Flegmonosni kolecistitis

blatna žuč ili gnoj, kamenje, sluz itd. (sl. 53). Karakterizirana je difuznom infiltracijom stijenki žučnog mjehura s polimorfonuklearnim leukocitima, često s nastajanjem mikroabakterija. Osobito su izražene promjene u sluznici u obliku nekroze, prekrivene prljavim zelenim točkama fibrina, čije odbacivanje uzrokuje duboke čireve i moguću perforaciju. Ovaj oblik akutnog holecistitisa rijetko se izliječi konzervativnim mjerama. Empyema žučnog mjehura se često formira i nastaju gnojne komplikacije: infiltrati, apscesi, peritonitis.

Kod gangrenoznog kolecistitisa, boja žučnog mjehura je purpurno-crvena, stijenka je zadebljana, sluznica je nekrotizirana i ponekad se ljušti. Sadržaj hemoragične prirode s neugodnim nekrotičnim mirisom (Sl. 54). Morfološke promjene izražene su nekrozom svih slojeva zida mjehura. Ove promjene su nepovratne, praćene razvojem komplikacija (perforacija, peritonitis), često smrtonosne.

Predložene su brojne kliničko-anatomske klasifikacije upala žučnog mjehura, ali sve se temelje na klasifikaciji S.P. Fedorov, koji je izdvojio:

I. Akutni primarni kolecistitis s ishodima:

a) potpuni oporavak; b) primarna vodena bolest; c) sekundarne upalne kapi.

II. Kronični nekomplicirani rekurentni kolecistitis.

III. Komplicirani povratni kolecistitis:

a) gnojni kolecistitis; b) ulcerativni kolecistitis; c) gangrenozni kolecistitis; d) empiema mjehurića.

IV. Skleroza mokraćnog mjehura.

Akutni primarni kolecistitis, kao što je gore navedeno, ima reverzibilne promjene, ali s potpunim uništenjem cističnog kanala može se razviti vodena bolest, uz dodatak sekundarne infekcije, sekundarne upalne kapi.

Sl. 54. Gangrenozni kolecistitis

Relapsi akutne upale na pozadini kroničnih promjena bez komplikacija slični su u kliničkim manifestacijama primarne, s izuzetkom anamnestičkih podataka i morfoloških promjena karakterističnih za kroničnu upalu.

Komplicirani oblici bolesti s destruktivnim tipovima upale su češći. S obzirom na njihov najčešći uzrok - opstrukciju cističnog kanala - B.A. Korolev i D.L. Pikovsky (1971) predložio je njihovu klasifikaciju akutnog holecistitisa:

I. Akutni jednostavni kolecistitis.

II. Akutni opstruktivni kolecistitis.

III. Akutni holecistopancreatitis.

IV. Akutni kolecistitis sa žuticom.

Opstruktivni kolecistitis je akutna upala žučnog mjehura koja se javlja kada je cistični kanal potpuno blokiran kamenom, parazitima, sluzom, edematoznom sluznicom itd., A promjene u zidovima mogu biti kataralne, flegmonalne, gangrenične. Češće prevladavaju destruktivni oblici upale (prema literaturi 96%, prema našim podacima 93,1%). Naravno, ovaj oblik akutnog holecistitisa teško je izliječiti konzervativnom metodom, bolesnicima je potrebno kirurško liječenje, često kao gnojne komplikacije: perforacija, infiltrati, apscesi, peritonitis, rjeđe - empiema žučnog mjehura.

Akutni holecistopankreatitis je komplicirani oblik akutnog holecistitisa. Kao što je poznato, otprilike 60-75% ljudi ima ampule BDS-a zajedničke zajedničkom žučnom kanalu i kanalu gušterače. Klinički je potvrđena teorija zajedničkog kanala: zbog refluksa žuči u glavni kanal pankreasa javlja se aktivacija žlijezda s razvojem pankreatitisa. To se često primjećuje kršenjem protoka žuči u dvanaesterac s koledoholitijazom, papilitima i stenozom BDS-a. Moguće je baciti sok gušterače u žučne kanale i žučni mjehur, što je praćeno takozvanim "enzimskim" kolecistitisom (Shaak, 1975), u kojem se zbog autolize zidova znojenje žuči događa bez perforacije zbog aktiviranih enzima gušterače. Kod kolecistopancreatitisa promjene u gušterači mogu biti u obliku edema, nekroze masti, hemoragijske nekroze ili gnojnog pankreatitisa, tj. isto kao kod primarnog pankreatitisa. Moguće su kombinacije različitih oblika akutnog holecistitisa i pankreatitisa DL. Pikovsky i Yu.V. Kochnev nudi istaknuti:

I. Jednostavni akutni kolecistopancreatitis.

II. Akutni opstruktivni kolecystopancreatitis.

III. Akutna cholecystopancreatonecrosis.

IV. Akutna opstruktivna kolecistopankreatonekroza.

U prvom obliku učinkovita je konzervativna terapija, za sve ostale često su potrebne komplikacije kao što su žutica, kolangitis, peritonitis i, u pravilu, kirurško liječenje.

Akutni kolecistitis sa žuticom. Žutica je često uzrokovana mehaničkim uzrocima, ali u teškim uvjetima može imati i parenhimsku prirodu. Kršenja prolaza žuči povezana s koledoholitijazom ili stenozom MDP-a, njihove kombinacije, kao i pankreatitisa zbog kompresije terminalnog dijela koledoh edematozne ili nekrotično modificirane glave pankreasa. Manje je česta kompresija zajedničkog žučnog kanala povećanim žučnim mjehurićem ili povećanim perikoliodenalnim limfnim čvorovima. Istodobno se brzo razvija gnojni kolangitis: žuč je gusta, gnoj ili "bijela" žuč, kanali se proširuju, zidovi su natečeni i infiltrirani, njihova struktura se mijenja. Oblici upale su uglavnom destruktivni: flegmono i flegmono i ulcerativno.

Prikazana klinička klasifikacija oblika akutnog holecistitisa od velike je važnosti za kliničku praksu jer određuje kiruršku taktiku.

Akutni kolecistitis (osobito njegove komplicirane forme) uvijek je praćen promjenama u jetri. Studija morfologije jetre uključivala je mnoge znanstvenike. Proučavali smo jetru koristeći morfološke i neke citokemijske metode kod 44 bolesnika s kompliciranim oblicima kolecistitisa u dobi od 27 do 86 godina: u 21 s destruktivnim opstruktivnim kolecistitisom i 23 u kombinaciji s mehaničkom žuticom zbog holedoholitijaze, striktom MDP-a ili pankreatitisom. Pronađeni su distrofični procesi, izraženiji u bolesnika s oslabljenim odljevom žuči iz jetre u duodenum. Velika većina ovih pacijenata, osim proteina i masne degeneracije hepatocita, pokazala je i žarišta nekroze. Uz distrofične procese, svi bolesnici imali su upalnu infiltraciju interlobularnog vezivnog tkiva (sl. 55), a kod bolesnika s ekstrahepatičnim bilijarnim traktom i gušteračom - intralobularnu infiltraciju, često s nastajanjem mikroabakterija. Upalni i distrofični procesi u parenhimu jetre popraćeni su promjenama u sadržaju i distribuciji nukleinskih kiselina i glikogena. Sadržaj potonjeg odgovarao je stupnju I-II, osobito ako je operacija provedena kasnije. Potpuno odsustvo ili smanjenje sadržaja glikogena ukazuje na duboke promjene ili nekrozu hepatocita (Kartasheva, 1971). Glikogen pretvaranjem

Sl. 55. Upalna infiltracija interlobularnog vezivnog tkiva.

Obojen hematoksilin-eozinom. SW. 600

glukuronska kiselina, sudjeluje u neutralizaciji toksičnih proizvoda, dakle, sa smanjenjem glikogena u jetri, postaje manje otporna na toksične učinke. Ove morfološke promjene popraćene su zatajenjem jetre, što dokazuje potrebu za pravovremenim i adekvatnim kirurškim liječenjem.

Klinika. Kliničke manifestacije akutnog holecistitisa ovise o obliku upale žučnog mjehura, te o zahvaćanju žučnih putova, gušterače i trajanju bolesti, razvoju komplikacija.

Akutni kolecistitis, kao i holelitijaza, žene pate 5 puta češće od muškaraca. Nije isključena mogućnost akutne upale žučnog mjehura iu djetinjstvu, čak i kod novorođenčadi.

Bolest počinje akutno, iznenada, češće nakon jela, osobito akutna ili masna, s pojavom boli u desnom hipohondriju i epigastrijima s njihovim karakterističnim zračenjem na desno rame, lopatice ili ključnu kost, tj. desno na početku hepatične kolike. Međutim, bol ne prolazi, postupno se povećava. Zračenje boli može biti iza sternuma - kolecistokardnog sindroma. Često bol izaziva šindru, postaje nepodnošljiva. Gotovo svi bolovi popraćeni su mučninom i povraćanjem, koja ima tvrdoglav karakter i ne donosi olakšanje. Pacijenti se također žale na žeđ, suha usta, vrućicu, slabost, znojenje, malaksalost, zimicu, svrab, promjenu boje mokraće i izmet.

Prilikom pregleda bolesnika, pažnja privlači blaga ikteričnost sklera i sluznica, čak i bez drugih znakova opstruktivne žutice. Kada su potonji promatraju različite stupnjeve težine žute sluznice i kože, grebanje. Temperatura je podignuta od subfebrilnog do visokog broja - 39-40 ° C. Puls se ubrzava, izražava se tahikardija, sklonost hipotenziji.

Jezik je obložen bjelkastim ili žućkasto-sivim cvatom, suh. Trbuh je donekle ograničen u djelovanju disanja u gornjim dijelovima, ali može doći do nadutosti. Kada se površinska palpacija kod većine bolesnika u desnom hipohondriju određuje napetost mišića različite težine. Krutost se može odrediti u epigastriju (simptom Kerte). Često je moguće palpirati uvećanu, napetu i bolnu žučnu kesicu (69%), koja ne poriče blokadu žučnog mjehura, jer nije uvijek dostupna palpaciji zbog izražene napetosti trbušnog zida ili njegove prekomjerne debljine (Sl. 56). Opipljivi žučni mjehur s opstruktivnim kolecistitisom na pozadini žutice ne treba miješati sa simptomom Courvosiera, karakterističnim za MDP tumor i gušteraču. U oba slučaja postoji žutica, ali u tumorskom procesu mjehur bez znakova akutne upale, bezbolan, preraste žuč. Pozitivni su simptomi Ortnera, Mussi-Georgievskog, Voskresenskog, Mayo-Robsona, Murphyja, Zakharyina, Kera, Shchetkin-Blumberga. Jetra se povećava s opstruktivnim kolecistitisom, a žuticom za 2-3 cm.

Sl. 56. Palpacija žučnog mjehura

Stanje bolesnika na prijemu može biti zadovoljavajuće, umjereno, ozbiljno. Međutim, težina stanja ne ovisi samo o težini upalnih promjena u žučnom mjehuru, kanalićima i gušterači, već io prisutnosti komorbiditeta: kardiovaskularnih, plućnih i kombinacija istih. Pretilost stupnja 2–3 uočena je u 19% bolesnika, šećerna bolest u 2,5%.

Komplikacija. Kao što je već spomenuto, čak i kod jednostavnog akutnog holecistitisa, zbog potpune opstrukcije cističnog kanala kamenom i kronične upale, može se razviti edem žučnog mjehura (Sl. 57). Kada se radi o apsorpciji pigmenta sluznice, koji nastavlja proizvoditi seroznu bistru tekućinu. Žučni mjehur se rasteže, povećavajući volumen. Obično, nakon nastanka vodenice, nestaju napadaji jetrenih kolika, ali se u hipohondru javlja osjećaj težine ili stranog tijela. Opće stanje ne pati. Temperatura je normalna. Hemodinamika je stabilna. Trbuh je mekan, često opipljiv, zaobljen, napet, bolan u desnoj hipohondriji, pomaknut zajedno s respiratornim izletima jetre. Potonji se ne povećava. Nema znakova akutne upale.

Empiema žučnog mjehura se razvija zbog dodatka infekcije u prisustvu vodenice, a češće nakon opstruktivnog kolecistitisa. Priroda mikroflore

Sl. 57. Kapi žučnog mjehura

isto kao kod akutne upale. U lumenu žučnog mjehura nalazi se gnoj. Zidovi se uvijek mijenjaju: zgusnuti zbog edema i upalne infiltracije, hipertrofije i skleroze. Na sluznicama i ulceracijama. Prema našim podacima, empijem se češće otkriva tijekom kasnih operacija kako bi se smanjila upala. Stanje bolesnika je sasvim zadovoljavajuće. Neki pacijenti bilježe subfebrilnu temperaturu, bolnu nelagodu u desnom hipohondru. Jetra nije proširena, s palpacijom, formacija je nešto bolnija nego kod vodenice. S pogoršanjem kroničnog gnojnog procesa u žučnom mjehuru razvija se klinika tipičnog akutnog opstruktivnog kolecistitisa.

Infiltracija u subhepatički prostor formira se zbog ograničenja, po pravilu, destruktivno izmijenjenog žučnog mjehura na dvanaestopalačno crijevo, poprečno koloniranje i omentum. Klinički postoje svi znakovi upale svojstveni akutnom holecistitisu, ali infiltracija je uvijek opipljiva u veličini mnogo većoj od veličine žučnog mjehura. Ovaj infiltrat nema jasnih granica. Uz povoljan tijek, može se otopiti, često gnojiti s nastankom subhepatičnog apscesa.

Subhepatički apsces karakterizira nakupljanje gnojne žuči, gnoj oko destruktivno izmijenjenog žučnog mjehura, često s pokrivenom perforacijom. Zidovi ovog apscesa su jetra, crijevne petlje i omentum. Kod apscesa se stanje bolesnika pogoršava: bol se pojačava, izražavaju se znaci gnojne intoksikacije (temperatura 38–40 ° C, tahikardija, slabost, zimica, povraćanje). Jetra je uvećana, fluktuacija se može promatrati u projekciji infiltrata, povećava se napetost mišića, povećava se Shchetkin-Blumbergov pozitivni simptom. Potrebno je hitno kirurško liječenje.

Perforacija žučnog mjehura popraćena je razvojem lokalnog ili difuznog peritonitisa s destruktivnim oblicima akutnog holecistitisa. S perforacijom se bol pojačava, stanje se pogoršava, povećavaju se znakovi intoksikacije: suhi jezik, jezik na kojem je jezik jezik, povraćanje, tahikardija, hipotenzija. Slabost i slabost se povećavaju. Trbuh je otečen, slabo sudjeluje u djelovanju disanja, s površnom palpacijom, određuje se izražena lokalna ili difuzna bol i napetost. Kod difuznog peritonitisa uočava se slobodna tekućina, buka intestinalne peristaltike slabi, a Shchetkin-Blumberg je pozitivan simptom. Značajka bilijarnog peritonitisa je ekstremna ozbiljnost bolesnika. Treba imati na umu da je razvoj žučnog peritonitisa moguć bez perforacije žučnog mjehura s enzimatskom holecistopankreonekrozom, kada se žuč znoji kroz izmijenjene stijenke žučnog mjehura.

Ponekad, tijekom spajanja žučnog mjehura na duodenal ili poprečno crijeva zbog dugog tijeka žučnog kamenca, perforacija se javlja u crijevu s formiranjem cistične crijevne fistule. To može biti popraćeno klinikom akutne crijevne opstrukcije na temelju opstrukcije crijeva s žučnim kamencima. Učestalost ove komplikacije je, prema literaturi, 0,42%, a prema našim podacima 0,19% slučajeva.

Holangitis se javlja uglavnom u kombinaciji akutnog holecistitisa s opstruktivnom žuticom zbog holedoholitijaze, striktnosti MDP-a i pankreatitisa. Istodobno, postoji vrlo ozbiljno septičko stanje bolesnika: jaka žutica kože i sluznice, zadivljujuća zimica, izlijevanje znoja, slabost, tahikardija, hipotenzija, hepatomegalija, a ponekad i splenomegalija, znakovi akutnog zatajenja jetre ili akutna hepato-bubrežna insuficijencija (OPN). Gnojni kolangitis može biti kompliciran zbog holangitskih apscesa jetre.

OPPN karakterizira ekstremni stupanj ozbiljnosti stanja bolesnika: povećanje žutice s povećanjem veličine jetre, iznimno rijetko, s masivnom nekrozom, moguće je smanjenje njezine veličine. Karakteriziraju se ascites, znakovi portalne hipertenzije, splenomegalija, miris jetre, akutna tahikardija, povećana hipotenzija, znakovi kardiovaskularne insuficijencije: aritmije do plućnog edema. Središnji živčani sustav pati: povećana adinamija, letargija, manja euforija, potpuni gubitak svijesti. Gotovo uvijek postoje znakovi zatajenja bubrega: oligurija, anurija, tj. razvija se slika poligranske insuficijencije, bolesnici češće umiru.

Dijagnoza. Kod tipičnog kliničkog tijeka opstruktivnog kolecistitisa nije teško postaviti dijagnozu. Akutni bolni napad s karakterističnim zračenjem, povezanost s poremećajima u ishrani, paroksizmalna bol u povijesti, povraćanje žuči, ikteričnost sklera, suhi jezik, obrana u desnoj hipohondriji i palpacija povećanog bolnog žučnog mjehura, znakovi lokalne peritonealne iritacije, visoka leukocitoza, ubrzani ESR - sve to karakteristično za akutni holecistitis. Međutim, u kompliciranim oblicima bolesti, kao iu starijim pacijentima uz prisutnost popratnih bolesti koje maskiraju sliku akutnog stanja, dijagnoza nije tako jednostavna. Pozornost je usmjerena na kasni prijem bolesnika u bolnicu: samo 50% njih stiže u roku od jednog dana od trenutka bolesti, više od 30% - nakon tri dana, a ostatak često nakon tjedan dana i kasnije, osobito s žuticom. Mnogi pacijenti su već liječeni od napadaja i svjesni su njihove kolelitijaze, ali pokušavaju sami zaustaviti novi napad ne samo antispazmodicima, nego i analgeticima. Postoje i medicinske pogreške kada liječnici hitne pomoći pokušaju zaustaviti bolan napad injekcijama antispazmodika, idu dva ili tri puta i tek onda odlaze u bolnicu; ponekad nakon oslobađanja od bolnog napada, čak i od izvođenja blokiranja novokaina, pacijenti se oslobađaju iz hitne službe bolnice.

Pomoć u dijagnostici krvnih testova: leukocitoza s pomakom lijevo od leukocitne formule, ubrzana ESR. U analizi urina, visoke gustoće, žučnih pigmenata, svježih i češće ispranih crvenih krvnih zrnaca, hijalinskih i granuliranih cilindara, utvrđene su visoke vrijednosti dijastaze. Kod mehaničke kolestaze sterkobilin se ne otkriva u fecesu.

Vrlo je važno odrediti biokemijske uzorke jetre, na temelju kojih je moguće procijeniti njezino funkcionalno stanje, ne samo potvrditi dijagnozu akutnog holecistitisa, nego i otkriti znakove zatajenja jetre, osobito ako se žuč izlučuje iz jetre u kompliciranim oblicima. U tih bolesnika zabilježeno je povećanje bilirubina za 4 puta u usporedbi s bolesnicima s opstruktivnim kolecistitisom. Također su izrazili disproteinemiju kao rezultat niskog sadržaja albumina, smanjenog A / G odnosa. Povećani sadržaj alfa i beta globulina specifičan je pokazatelj oštećenja jetre, au kombinaciji s povećanom aktivnošću aminotransferaza ukazuje na prisutnost naglašenih promjena u organu, posebice u nekrobiotičkim procesima, što potvrđuju i naša morfološka istraživanja. Važno je odrediti čimbenike koagulacijskih i antikoagulacijskih sustava. Koagulacijska disfunkcija očituje se smanjenjem VSC i protrombinske aktivnosti (PTI) sa značajnim povećanjem fibrinogena i smanjenjem fibrinolitičke aktivnosti. Preporučljivo je odrediti uzorke sublimata i timola, ureu.

Liječnik se mora sjetiti da se s tom bolešću mijenja sadržaj vitamina C, kao i kalija, natrija i elemenata u tragovima u plazmi i eritrocitima. Smanjena je funkcionalna aktivnost nadbubrežnih žlijezda. Korekcija je važna, osobito u postoperativnom razdoblju, kada su funkcije jetre još više pogođene anestezijom i operativnom traumom.

Preporučljivo je da svi pacijenti provedu EKG i liječnik opće prakse, kao i fluoroskopiju prsnog koša i trbušne šupljine. Iako su žučna kesica i žučni kamenci najčešće nedostupni za pregled, mogu se uočiti indirektni znakovi holecistitisa i pankreatitisa: ograničenje pokretljivosti dijafragme, pneumatoza u kutu jetre ili poprečna debelog crijeva te zaglađivanje kontura leđnih mišića lijevo.

Dijagnostička metoda ultrazvuka proširila je dijagnostičke sposobnosti, osobito vrijedne ne samo zbog neinvazivnosti, već i gotovo 100% informativnosti. Ova metoda vizualizira žučni mjehur i jasno definira njegove promjene: povećanje veličine, zadebljanje i infiltracija zidova (sl. 58), kao i perububularna celuloza i susjedno tkivo jetre, deformitet, dupliciranje kontura, nakupljanje tekućine u obliku ruba oko žučnog mjehura i prisutnost kamenja. Ne manje važna je specifikacija veličine i strukture jetre, prisutnost jasnih znakova apscesa.

Sl. 58. Ultrazvuk. Akutni destruktivni kolecistitis

Mehaničkom kolestazom vizualiziraju se žučni kanali: može se odrediti stupanj njihovog širenja, razina i uzrok opstrukcije (kamenje, strikture), priroda promjena stijenki (oticanje, infiltracija). Dostupna je vizualizacija i gušterača. Promjenom veličine, prirode (difuzno, lokalno), jasnoće kontura, kompresije donje šuplje vene i mezenteričnih žila, obilježja ehostrukture mogu se procijeniti i na obliku pankreatitisa. Osim toga, može se uočiti nakupljanje tekućine u trbušnoj i pleuralnoj šupljini. Općenito, ultrazvuk ne samo da potvrđuje dijagnozu akutnog holecistitisa, nego i određuje njegov oblik, komplikacije, koji igraju ključnu ulogu u određivanju kirurške taktike. Dinamički ultrazvuk omogućuje procjenu učinkovitosti terapije ili pojave komplikacija.

Dostupan je, iako manje informativan, EGDS, osobito u bolesnika s žuticom: površinski ili erozivno-hemoragijski gastroduodenitis, tipičan za kolangitis i pankreatitis, izbočenje stražnjeg zida stijenke duodenuma kod akutnog pankreatitisa. Također možete procijeniti promjene u BDS-u, odsutnost ili protok žuči, njegovu prirodu.

Česta kombinacija akutnog holecistitisa s akutnim pankreatitisom, pa čak i nekroze gušterače je u određenoj mjeri kontraindikacija za ERCP, iako se u velikim klinikama s kvalificiranim stručnjacima smatra najtežom bolešću žutice kojom se utvrđuje uzrok kolestaze (100% točnost). ), ali i za nazobilijarnu drenažu u svrhu dekompresije i rehabilitacije u prisutnosti kolangitisa.

Manje opasan i dovoljno informativan je laparoskopija, koja omogućuje razjašnjavanje prirode upale žučnog mjehura tijekom pregleda (Sl. 59). U većine bolesnika s akutnim holecistitisom žučna kesica je prekrivena infiltriranim epitonom, ali uz pomoć manipulatora, zdjelica se može odvojiti na malom dijelu zida žučnog mjehura, bolje u području dna. Želja za oslobađanjem cijelog mjehura može biti komplicirana peritonitisom tijekom perforacije mjehura ili nakupljanja gnoja u subhepatičnom prostoru. Tijekom punkcije ocjenjuje se i jačina upalnih promjena po prirodi cističnog sadržaja: mutna žuč, gnoj - s upalom flegmona, hemoragični s neugodnim mirisom - s gangrenoznim holecistitisom. Međutim, punkcija ne bi trebala imati dijagnostičku, već terapijsku vrijednost. Laparoskopija određuje prisutnost ili odsutnost eksudata u trbušnoj šupljini, njegovu prirodu (seroznu, žučnu, gnojnu, hemoragičnu), kao i znakove pankreatitisa: uz hemoragični eksudat plaka steatonekroze itd.

Sl. 59. EndoPhoto. Laparoskopija.

Laparoskopija je invazivna metoda i za dijagnostičke svrhe treba se koristiti vrlo rijetko, ako je nemoguće pravilno postaviti dijagnozu ultrazvukom. Uglavnom je terapijski, s utvrđenom dijagnozom, koristi se s ekstremnim rizikom od operacije kod starijih osoba s teškim komorbiditetima, kada je konzervativno liječenje neučinkovito.

CT ima veliku dijagnostičku vrijednost: omogućuje vam da dobijete sliku žučnog mjehura, žučnih putova, gušterače, jetre, dvanaestopalačnog crijeva s patološkim formacijama uključenim u njih. Sve se češće koristi u planiranoj operaciji, ali je njezina primjena u hitnoj operaciji vrlo problematična.

Radioizotopna istraživanja i reohepatografija (RGG) mogu biti korisni. Potonje omogućuje određivanje karakteristika krvnog protoka u jetri i stupnja njegove promjene u akutnom holecistitisu, što, uz biokemijske studije, omogućuje razjašnjenje funkcionalnog stanja jetre, predviđanje ishoda i svrsishodnost pravovremenog kirurškog ili konzervativnog liječenja. Međutim, CT, radioizotopna istraživanja i WGH mogući su samo u specijaliziranim centrima. U praksi su ultrazvuk i EGD dostupni, što omogućuje dijagnozu kod većine pacijenata.

U nekim slučajevima, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s obje bolesti abdominalnih organa i bolesti srca.

Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s pankreatitisom. Umjesto toga, odredite koji je to pankreatitis: primarni ili akutni holecystopancreatitis. U oba slučaja, simptomi pankreatitisa su vrlo jasno definirani: ozbiljno stanje bolesnika, herpes bol, ponavljajuće povraćanje, hemodinamski poremećaji, cijanoza, rigidnost ili napetost epigastrija, pozitivni simptomi uskrsnuća, Mayo-Robson, peritonealni simptomi. Promjene amilaze, tripsina, lipaze su zabilježene, određivanje diastaze u urinu, visoka leukocitoza itd. Su pristupačnije. Razlikuju se njihovi simptomi akutnog holecistitisa: zračenje boli, osim opisanog, na desno rame, lopatica ili ključna kost, napetost i palpacija žučnog mjehura, pozitivni simptomi Ortnera, Kehra, Zakhar'ina, Murphyja. Povijest je vrlo važna: napadaji jetrenih kolika u prošlosti, mnogi pacijenti znaju da imaju bolest žučne kese. Ultrazvuk je presudan.

Ponekad je potrebno izvršiti diferencijalnu dijagnozu s akutnim upalom slijepog crijeva, što je obično povezano s visokim položajem cekuma i slijepog crijeva ili niskim položajem (povećanjem) jetre, kada prošireni žuč može doći do ilijačne regije, kao i širenjem eksudata s kolecistitisom duž desnog kanalnog kanala. ilijačna jama. U prvoj situaciji, akutni upala slijepog crijeva manifestira se znakovima akutnog holecistitisa: lokalna napetost mišića u desnom hipohondriju, u drugom akutnom holecistitisu popraćena je znakovima akutne upale slijepog crijeva: lokalni simptomi u području ilijaka. Dijagnoza pomaže odrediti osobitosti boli i njihovog zračenja, povijest patologije žučnog mjehura, objektivne podatke (ikteričnost sklera, palpacija žučnog mjehura itd.). Ultrazvuk je presudan.

Ponekad je potrebno razlikovati akutni holecistitis s pokrivenim perforiranim želučanim čirevom, odnosno čir na dvanaesniku, osobito kada su lokalni simptomi slični akutnom holecistitisu: bol, napetost, opipljiva infiltracija, znakovi lokalne peritonealne iritacije. Pomaže razjasniti prirodu boli na početku bolesti - perforacijom su neočekivane i vrlo jake, ali se uskoro smanjuju, a kod kolecistitisa mogu biti i jake (jetrene kolike), ali trajne. Povraćanje je više karakteristično za kolecistitis. Vrlo je važna povijest: želučana ili jetrena. Posebne metode ultrazvuka i EGDS uspostavljaju ispravnu dijagnozu.

Kod žena u reproduktivnom razdoblju potrebno je isključiti akutnu ginekološku patologiju, osobito akutne upalne bolesti: adneksitis, salpingitis, kada može doći do zračenja boli u desnom hipohondriju zbog iritacije freničnog živca. Žene bi uvijek trebale imati odgovarajuću povijest; za svaku akutnu patologiju trbušnih organa, liječnik mora provesti vaginalni pregled. Ultrasonografija ne samo žučnog mjehura, nego i male zdjelice razjašnjava prirodu patologije.

Donja desna upala pluća može biti popraćena simptomima akutnog holecistitisa: bol u hipohondru, visoka temperatura, lokalna napetost mišića i jaka bol u projekciji žučnog mjehura, visoka leukocitoza. Anamneza (kataralni faktor), obvezna auskultacija pluća za sve pacijente, te pregledna fluoroskopija ne samo abdominalne, nego i prsne šupljine, omogućuje izbjegavanje pogreške u dijagnozi.

Teško, ali zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s anginom i infarktom miokarda. Prvo, često se javlja kolecistokardijski sindrom, osobito u kolecistopancreatitisu: zračenje u lijevom hipohondru, u području srca. U isto vrijeme moguća je refleksna angina, pa čak i akutna ishemija miokarda, sve do razvoja infarkta miokarda. Međutim, u prisutnosti apsolutnih indikacija za operaciju nisu kontraindikacija. Da, i svi kliničari znaju da nakon operacije većina angine nestaje, poboljšava se krvotok miokarda. Međutim, operacija za infarkt miokarda je vrlo opasna kada se napravi pogrešna dijagnoza akutnog holecistitisa. U takvim slučajevima čak i dijagnostička laparotomija može uzrokovati smrt pacijenta. Stoga bi svi pacijenti trebali imati EKG, ultrazvuk, konzultacije s terapeutom, a ponekad i kardiologa.

Liječenje. Taktika kirurškog liječenja akutnog holecistitisa definirana je na VI. Plenumu uprave sveučilišnog društva kirurga (1956.) i XXIII. Kod akutnog holecistitisa, odlučeno je da se primijeni aktivna taktika čekanja liječenja, te da se provede kirurško liječenje prema hitnim indikacijama nekoliko sati nakon hospitalizacije uz prisutnost destruktivnog kolecistitisa kompliciranog perforacijom, peritonitisom itd. Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja provedenog u roku od 48-72 sata, provode se hitne operacije. Odgođene operacije provode se na slijeganju akutnih događaja.

Svatko je podvrgnut konzervativnoj terapiji. Sastoji se od aspiracije želučanog sadržaja s upornim povraćanjem (nazogastrična cijev), provođenjem novokainskih blokada (paraumbilikalnih, perirefalnih) (sl. 60). Preporučljivo je i dosljedno. Propisani su antispazmodični i analgetski lijekovi, antibiotici, uglavnom izlučeni žučom i koji utječu na mikrofloru E. coli i koke: tetraol, ampicilin, meticilin, cefalosporine, gentamicin, itd. Za uklanjanje intoksikacije izvodi se hemodilucija s forure diuretikom. Kada se koristi holecystopancreatitis anti-enzim terapija: ponos, contrykal, sandostatin, kao i 5-fluorouracil, aminocaproic kiselina. Potrebna je hepatička terapija - 5,0% otopine glukoze s inzulinom, reopoliglukinom, kompleksom vitamina skupine B, aminofilinom, esencijalima i drugim.

Sl. 60. Parabolična blokada

terapija. Preporučljivo je dodijeliti i desenzibilizirati lijekove - suprastin, dimedrol, itd. Narkotici se ne upotrebljavaju jer mogu inhibirati respiratorni centar, što je opasno za starije pacijente u prisutnosti hipoksije zbog srčane i plućne patologije. Od prvih sati hospitalizacije, intenzivnu terapiju treba provoditi u suradnji s anesteziologom i terapeutom, po mogućnosti u jedinici intenzivne njege ili u jedinici intenzivne njege. Samo takav princip liječenja će omogućiti bržu prilagodbu homeostaze i izvođenje hitne operacije 23 sata nakon hospitalizacije uz prisutnost destruktivnog kolecistitisa kompliciranog peritonitisom.

Akutni kolecistitis zbog konzervativnog liječenja može se nastaviti prema tipu upale koja se povlači. Ali s destruktivnim oblicima, često dolazi do progresivnog tijeka, a ishod bolesti ovisi o vremenu operacija (Borisov i sur., 2003). Ako je provedena konzervativna terapija neučinkovita u roku od 48 sati, potrebno je provesti hitnu operaciju.

Destruktivni oblici upale imaju nepovratne promjene, konzervativno liječenje samo pridonosi suzbijanju infekcije, smanjenju trovanja. Pretjerana želja da se postigne učinak konzervativne terapije nije opravdana, budući da upalni proces kod mnogih pacijenata nije toliko uhićen kao kompliciran perforacijom žučnog mjehura, peritonitisom, kolangitisom, OPNP-om. U takvim slučajevima, bolesnik je ponovno operiran iz hitnih razloga, ali već kasnije, što dovodi do visoke postoperativne smrtnosti, osobito kod starijih i senilnih godina u odnosu na teške komorbiditete i značajno slabljenje kompenzacijskih sposobnosti organizma.

Konzervativna terapija pomaže oko 2/3 bolesnika (70%) koji su primljeni u hitnu skrb. Njegovu učinkovitost treba utvrditi ne samo klinički i laboratorijski parametri, nego i ponovljeni ultrazvuk. Nakon 5-10 dana treba provesti ranu (odgođenu) operaciju, bez ispuštanja pacijenta. U isto vrijeme, unatoč izostanku kliničkih znakova upale, flegmonosnog kolecistitisa ili empijema mokraćnog mjehura, ponekad se može otkriti gangrenozni kolecistitis, kao i masni pankreatoneroza.

Kada pacijent odbije operaciju, treba ga preporučiti na planiran način u roku od 2-3 mjeseca. Međutim, pacijenti starijih i starijih osoba često ne nude nikakvu operaciju, iako su takvi pacijenti često s početkom akutnog holecistitisa "prošli" sve kirurške bolnice.

Za komplicirane oblike akutnog holecistitisa, laparotomske operacije koriste se pod općom anestezijom. Cholecystectomy se izvodi iz cerviksa ili dna (češće) iz gornjeg srednjeg ili bočnog pristupa desno (Fedorova, Kocher). Prednosti i nedostaci, indikacije za ove metode holecistektomije navedene su u predavanju o holelitijazi.

Tijekom operacija od iznimne su važnosti intraoperacijske metode istraživanja: osim pregleda, palpacije, senzorizacije kanala, potrebna je intraoperacijska kolangiografija, a uz široki holedohus i holedohofibroskopiju, uz rijetke iznimke, kada se ne može probuditi izbrisani cistični kanal, hepatotohocalanus se ne proširuje, nema znakova mehaničke kolestaze klinički i anamnestički. Informativnost metode s bilijarnom hipertenzijom je visoka: žučnjaci su uvijek prošireni, otkriveni su žučni kamenci u obliku oštećenja punjenja, utvrđen je stupanj poremećaja prohodnosti kontrasta kroz BDS, često u kombinaciji s kamenjem. Kontrastni refluks do kanala gušterače često se bilježi s pankreatitisom. Takva objektivna informacija omogućuje određivanje količine intervencije na ekstrahepatičnim žučnim putovima nakon uklanjanja žučnog mjehura. Holedochotomy je indiciran u prisutnosti ili sumnji na kamenje u žučnim kanalima, u slučaju MDP strikture, pankreatitisa sa značajnim hepatoholedokusnim povećanjem (više od 1 cm u promjeru). Kod holedohotomije široko se primjenjuje holedohofibroskopija. Ima dijagnostičku vrijednost (identifikacija kamenja, striktnost MDP-a, priroda kolangitisa) i terapeutsko (uklanjanje kamenja pod vizualnom kontrolom, rehabilitacija kanala na operacijskom stolu). Holangitis je obično fibrinozni ili ulcerozni fibrinozni.

Nakon uklanjanja kamenja s dobrom prohodnošću BDS-a, na koledohotomijsku rupu s vanjskom drenažom kroz panj cističnog kanala može se primijeniti gluhi šav (prema Halsted-Pikovsky, Vishnevsky ili Keru). Uz neriješenu opstrukciju protoka žuči u dvanaesnik (strikture BDS-a drugog ili trećeg stupnja, višestruko kamenje, pankreatitis sa značajnom kompresijom retroduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, kao i prisutnost višestrukih žučnih kamenaca u intrahepatičnim žučnim kanalima), morate imati XDDA s pokrovom ventrikula, komorom ventrikula i komorom.,

U hitnoj operaciji akutnog holecistitisa, vanjska drenaža žučnih putova se preporučuje ne samo u prisutnosti žučnog kamenca i kolangitisa, već i kod opstruktivnog destruktivnog kolecistitisa, osobito ako bolesničko stanje ne dopušta temeljitu reviziju kanala. Odvodnjavanje kanala je također prikazano u situacijama kada su zidovi zajedničkog žučnog kanala tako izmijenjeni da je izvođenje SCDS-a ne samo opasno, već i nemoguće, budući da dolazi do erupcije zidova materijalom za šivanje. Ovi pacijenti trebaju ponovljene operacije kako bi se uklonio kolangitis.

Kod nekroze gušterače provodi se abdominalizacija ili kriodestrukcija gušterače s omentopankreatopeksijom i lumbalnom drenažom omentalne burze.

Operacije akutnog holecistitisa s difuznim peritonitisom zahtijevaju drenažu trbušne šupljine putem kontracepcijskih sredstava, često subhepatički prostor pomoću tampona "cigareta". Kada se vanjska drenaža ekstrahepatičnih žučnih puteva, preporučuje se uporaba dodatne cijevi većeg promjera na vanjskoj drenaži, koja sprječava razvoj žučnog peritonitisa ili subhepatičnog apscesa u slučaju prijevremenog slučajnog uklanjanja drenaže.

Kod oslabljenih bolesnika laparotomska rana je zašivena u slojevima s dodatnim privremenim šavovima kroz sve slojeve trbušnog zida, s izuzetkom peritoneuma.

Operacije s takvom kirurškom taktikom popraćene su visokom postoperativnom smrtnošću - od 6 do 10%, te u starijih bolesnika - do 45% (Borisov i sur., 2003).

U skladu s opisanom taktikom liječenja bolesnika s akutnim holecistitisom, klinika kirurških bolesti SSMU ima iskustvo kirurškog liječenja 2630 bolesnika sa stopom smrtnosti od 6,6%. Kod opstruktivnog kolecistitisa, on je jednak 2%, au kombinaciji s patologijom žučnih putova i pankreatitisom - 9%, tj. 4,5 puta više. Prilikom izvođenja radova u izvanrednim uvjetima, najviša stopa smrtnosti iznosila je 19,6%, a kod hitnih operacija 7,6%, pri ranim operacijama nije bilo smrtonosnih ishoda. Nije bilo smrtnih slučajeva u skupini koja je operirana s opstruktivnim kolecistitisom prije dobi od 60 godina. Bolesnici stariji od 60 godina umrli su kombinacijom destruktivnih oblika kolecistitisa s patologijom žučnih puteva i nekroze gušterače zbog OPN-a, peritonitisa, gnojnog kolangitisa, često s apscesima, pankreasnom nekrozom, srčanom i plućnom patologijom. Od toga je 70% starijih od 60 godina, od kojih je 53% starijih od 70 godina svaki drugi, treći pacijent trebao je hitnu ili hitnu operaciju iz apsolutnih razloga. U pravilu su ovi bolesnici imali kardiovaskularne ili plućne bolesti, pretilost, a ponekad i šećernu bolest, čije su komplikacije kod svakog trećeg bolesnika bile uzrok smrti (31% - akutno zatajenje srca, plućna tromboembolija (PELA), upala pluća). U 69% smrtnih slučajeva uzrok smrti bile su komplikacije akutnog holecistitisa: peritonitis, akutno zatajenje jetre ili akutno zatajenje bubrega, nekroza gušterače, apscesi jetre.

Raširena primjena intraportalnih infuzija u vrijeme i nakon operacije omogućila je smanjenje postoperativne smrtnosti s 9 na 4%, a primjenom EPST - a na 3,6% (sl. 61).

Na ishod operacija utječe vrijeme primanja pacijenata od trenutka bolesti. Pri prijemu bolesnika prvog dana među operiranu smrtnost bilo je 3,1%, a kasnije - 10,6%, tj. povećao se 3,4 puta. U ekstremno teških bolesnika sa senilnom dobi u prisutnosti višestrukog zatajenja, kada je radikalna operacija nepodnošljiva, pokazalo se da minimalna operacija poboljšava stanje - kolecistostomija, ali je poželjno u slučaju otvorenog cističnog kanala iu odsutnosti gangrene žučnog mjehura i difuznog peritonitisa. Kako bi se poboljšali rezultati liječenja bolesti ekstrapatičnog žučnog sustava u starijih osoba, ljudi traže druge metode operacija štednje, osobito one mini-laparotomske.

Sl. 61. Bougienage i kanuliranje pupčane vene

U pravilu, mali lokal (5-10 cm) abdominalne stijenke u desnoj hipohondriji iznad uvećanog žučnog mjehura napravljen je pod lokalnom infiltracijskom anestezijom. Potonji se pažljivo ogradi gaznim ubrusima i isprazni. Dno mjehurića prije otvaranja unaprijed je bljeskano šavom za torbicu, zatim se otvorilo lumen, ukloni se kamenje, ukloni kit, a cistični kanal se očisti. Cijev umetnuta u lumen fiksirana je mrežom šavova. Uz nekoliko šavova, stijenka žučne kese se zašiva u parijetalni peritoneum u području rezova (Sl. 62). Rana trbušne stijenke čvrsto je zašivena u cijev. Svrha takve operacije je isprazniti žučnu kesicu iz zaraženog sadržaja i kamenja, kao i dekompresiju bilijarnog stabla. Nakon uklanjanja drenažne cijevi iz žučnog mjehura, moždani udar zacjeljuje sekundarnom namjerom.

Posebna važnost pridaje se laparoskopskoj mikrokolecistostomiji (LMHS), perkutanoj transhepatičnoj mikrokolecistostomiji (CCPMHS), koja omogućuje dezinfekciju žučnog mjehura i kanala od infekcije antibiotskim otopinama, kako bi se eliminirala bilijarna hipertenzija. Akutna upala se zaustavlja na 3-4 dana, radikalno kirurško liječenje provodi se u povoljnijem razdoblju, što omogućuje smanjenje smrtnosti 3 puta. Kolecistokolangiografija omogućuje detaljnu dijagnozu i taktička pitanja od prvih sati kada je pacijent na klinici.

Nedavno je u vezi s uvođenjem u kliničku praksu suvremenih endoskopskih tehnologija (LCE i EPST) postalo moguće promijeniti aktivnu strategiju čekanja na liječenje bolesnika s akutnim holecistitisom na aktivnu. Mnogi kirurzi s razvojem LCE i EPST tehnika u planiranoj kirurgiji počeli su primjenjivati ​​ove metode na liječenje bolesnika s akutnim holecistitisom. LCE je moguć s opstruktivnim kolecistitisom, kada nema upalnog infiltrata i difuznog peritonitisa, žutice. Najbolji pojmovi su prva 3–4 dana od trenutka bolesti. Ultrazvuk je važan, omogućujući vam da vidite infiltrativne promjene i stanje drugih organa.

Na početku operacije potrebna je punkcija žučnog mjehura s aspiracijom sadržaja kako bi se smanjila napetost i olakšalo hvatanje zida alatom ili treperenjem

Sl. 62. Cholecystostomy

destruktivno mijenja žučnjak zbog adekvatne trakcije. Posebno su potrebni priprema i vizualizacija elemenata vrata mokraćnog mjehura, upotreba gumenog vrha prsta ili posebnog kamenog spremnika za perforaciju mjehura i mnoge druge tehničke značajke. Svi bolesnici trebaju biti podvrgnuti operativnoj kolangiografiji, ako nije bilo moguće provesti EHCP i EPST, drenažu žučnih putova, sanirati subhepatički prostor antisepticima i isušiti ga. U prisustvu kamenja u hepatoholedohu, kod nekih je bolesnika moguća laparoskopska holedohtomija, ali je bolje provesti EPST nakon 1-2 dana. Kod prvih poteškoća LCE-a, prijelaz na laparotomiju je nužan. U jetrenom centru, prednost se daje izvedbi LCE tijekom ranih operacija, tj. suzbijanjem akutne upale.

Za poboljšanje rezultata kirurškog liječenja bolesnika s kompliciranim oblicima akutnog holecistitisa, aktivnom kirurškom taktikom i primjenom suvremenih metoda kirurškog liječenja, potrebne su suvremene metode detoksikacije (hemodilucija s prisilnom diurezom, hemo- i limfoorpcija, intraportalne infuzije, itd.). postoperativna smrtnost do 1,5%.

Dakle, učestalost akutnog holecistitisa na pozadini kolelitijaze, razvoj njenih destruktivnih i kompliciranih oblika, osobito u starijih osoba, zahtijevaju pravovremenu dijagnozu i kiruršku rehabilitaciju bolesnika s kolelitijazom laparoskopskom tehnikom. Terapeutsko liječenje kroničnog kamenca bez kamenca, dehvcdiranje opisthorchiasis, spa tretman je ključ za prevenciju akutnog destruktivnog kolecistitisa.