Hemolitička žutica je posebna vrsta kompleksa simptoma sa žućkastim bojanjem kože, bjeloočnice i sluznice kod ljudi, uzrokovanih visokom razgradnjom crvenih krvnih zrnaca u krvi i nepravilnom formacijom bilirubina, koju jetra jednostavno ne može obraditi. Zašto se pojavljuje ovaj sindrom, kako ga otkriti i liječiti? O ovom i mnogim drugim stvarima možete pročitati u našem članku.
uzroci
Hemolitički tip žutice može biti primarni problem prirođene ili stečene prirode, kao i posljedica niza bolesti i sindroma. Sindrom hemolitičke žutice je izravno uzrokovan prekomjernim formiranjem bilirubina iz raspadajućih crvenih krvnih stanica ili njihovih nezrelih prethodnika.
Jetra zdrave osobe može obraditi i izlučiti tu tvar u žuč gotovo 4 puta više nego što sama proizvodi. Međutim, u slučaju 5-6-strukog viška praga, višak ostaje u krvi, što izaziva pojavu karakterističnih simptoma hiperbilirubinemije.
Uzroci nastanka primarnog sindroma:
- Eritroblast u novorođenčadi;
- Mikrosferocitna anemija nasljednog tipa;
- Hiperbilirubinemija šanta primarne vrste;
- Akutna anemija nakon transfuzije.
Negativni faktori za pojavu sekundarnih oblika hemolitičke žutice:
- Maligni tumori;
- Croupous pneumonia;
- Bolest Addison-Birmere;
- Septički endokarditis;
- malariju;
- Infarkt pluća;
- Broj hepatičnih lezija;
- Učinci toksina i nekih lijekova - sulfonamidi, arsen, trinitrotoluen, fosfor, sumporovodik itd.
Prema nedavnim istraživanjima, hemolitička anemija je u nekim slučajevima uzrokovana autoimunim poremećajima i povezana je s enzimskim defektom komponenti crvenih krvnih stanica na biokemijskoj razini. Simptomatski i idiopatski oblici ove vrste patologije često se manifestiraju u virusnim infekcijama, patologijama vezivnog tkiva, limfosarkomima i kroničnim oblicima limfocitne leukemije.
Simptomi hemolitičke žutice
Hemolitičku žuticu karakteriziraju sljedeći osnovni simptomi:
- Blaga ili umjerena žućkastost bjeloočnice, kože i sluznice;
- Značajno povećana slezena;
- Blago povećana jetra;
- Rijetko podmazan bolni sindrom nejasne lokalizacije u većini slučajeva, osim kamenca žučnog mjehura (tada je bol lokaliziran u jetri i može imati oštru naglu narav u obliku napadaja);
- Anemija srednje jakosti s blijedom kožom;
- Fekalne tamne boje zbog povećane koncentracije stercobilina.
U ranoj i srednjoj fazi razvoja patologije, vizualne i instrumentalne metode istraživanja ne daju nedvosmislene rezultate - potreban je integrirani diferencijalni pristup i najtočniji podaci analize, koji omogućuju otkrivanje samog kompleksa simptoma i razloga za njegovo formiranje.
dijagnostika
Glavne analize uključuju studije općeg i biokemijskog sastava krvi, urina, koprograma, testova funkcije jetre, punktirajuće biopsije, holecistograma, kao i ultrazvučno ispitivanje u cilju pronalaženja kamena u žučnim vodovima i susjednim organima i sustavima.
Glavni argumenti koji podržavaju hemolitički tip žutice i omogućuju postavljanje dijagnoze:
- Hiperbilirubinemija s pokazateljem 80-86 mmol / l i prevalencijom nevezanog bilirubina;
- Smanjuje se osmotska rezistencija eritrocita, skraćuje njihov vijek trajanja;
- Analize pokazuju izraženu retikulocitozu u periferiji krvi, dok su funkcionalni testovi na jetri najčešće u granicama normale;
- Urin sadrži visoku koncentraciju urobilina, dok bilirubin nije prisutan.
- Cal sadrži visoku koncentraciju stercobilina;
- Na kolecistogramu vidljivo kamenje, koje se potvrđuje ultrazvučnim pregledom, također ponekad ima prisutnost žučnog kamenca;
- Nakon biopsije, otkriveni su sekundarni oblici hemosideroze jetre.
Liječenje hemolitičke žutice
Postupci ovise o specifičnom uzroku hemolitičke žutice. U pravilu, u većini slučajeva reanimacija nije potrebna, a terapija je koncentrirana na konzervativni dio.
Tipične mogućnosti liječenja:
- Provodi se tjelesno-biokemijski defekt eritrocita - splenektomija;
- Kod autoimunih oblika gore opisane žutice kortikosteroidi postaju temelj liječenja;
- U slučaju anemije - uvođenje vitaminsko-mineralnih kompleksa i hormonske terapije;
- Tumori slezene - uklanjanje organa;
- Kada je septički endokarditis - korištenje antibiotika uskog spektra usmjerenih na uništavanje određenog bakterijskog agensa.
Prognoza za daljnji oporavak bolesnika također varira dovoljno široko i ovisi o obliku hemolitičke žutice - od vrlo povoljnih s primarnom šantnom hiperbilirubinemijom do uvjetno negativnih u slučajevima autoimunih patologija i hemoglobulinopatija.
Pravila prehrane i prehrana
Bez obzira na vrstu hemolitičke žutice i uzrok njezine pojave, svim pacijentima se savjetuje da slijede dijetu. Glavni postulati su:
- Ograničene kalorije (ne više od 2500 Kcal po odrasloj osobi dnevno) i smanjenje potrošnje zasićenih masti, jednostavnih ugljikohidrata i proteina;
- Frakcijska prehrana u malim obrocima 5-7 puta dnevno;
- Umjerena temperatura gotovih jela u rasponu od 20 do 60 stupnjeva;
- U rijetkim slučajevima kuhanje na pari ili pečenje.
Prehranom je poželjno napustiti uporabu masnih mesa i ribe, dimljenog mesa, marinada, umaka, začina i začina, krema, muffina, brašna i proizvoda od kvasca, svježeg kruha, kiselog povrća, voća i bobičastog voća, sode, jake kave, čaja i kakaa kao i alkohol.
U dnevni obrok možete uključiti nemasno meso i ribu, mliječne proizvode s niskim udjelom masti i fermentirane mliječne proizvode, uključujući sireve i maslac (biljne i životinjske bjelančevine), jaja, žitarice, tjesteninu od durum pšenice, ustajali kruh, bilo koje bez kiselog povrća, voća i bobičastog voća, sokovi, žele, pirinač, divlja ruža i cikorija.
Značajke hemolitičke žutice kod novorođenčadi
Hemolitička žutica novorođenčadi posebna je vrsta kompleksa simptoma, najprije identificirana i detaljno opisana u 17. stoljeću. Njegov točan uzrok utvrđen je mnogo kasnije - 1941. brojne laboratorijske studije su pokazale da je uzrok nastanka sindroma rezusna nespojivost između majke i djeteta.
Patologija masovne razgradnje elemenata eritrocita nastaje zbog izravnog imunološkog sukoba u krvnoj skupini. Komponente plazme i oblikovani elementi fetusa određeni su majčinim organizmom kao stranim, odnosno na njima se stvaraju antitijela koja lako prodiru u hematoplacentalnu barijeru u maternici.
Odmah nakon rođenja, intravaskularna hemoliza eritrocita se brzo razvija kod novorođenčeta, što uključuje mnoge negativne simptome (od povećane jetre s slezenom do upalnih procesa, anemije i poremećaja osnovnih biokemijskih pokazatelja), koji često ugrožavaju zdravlje i život u nedostatku neposredne kvalificirane pomoći.,
Moderna medicina koristi 2 glavne metode suzbijanja sindroma hemolitičke žutice kod novorođenčadi:
- Fototerapija. Novorođenče se smješta u inkubator, gdje se stalno ozračuje svjetlom - pod njegovim utjecajem nevezani oblik bilirubina se vrlo brzo neutralizira i izlučuje urinom. U isto vrijeme, oči i genitalije su blizu izlaganja. Trajanje događaja ovisi o intenzitetu hemolitičke žutice, obično je 1-3 dana;
- Transfuzija krvi U teškim slučajevima, s kritičnim vrijednostima bilirubina u krvi novorođenčeta, uz tešku anemiju i simptome toksičnog oštećenja mozga, liječnik može odlučiti zamijeniti transfuziju krvi kroz umbilikalnu venu, koja u vrlo kratkom vremenu može ukloniti akumulirani pigment žuči u ultra-visokoj koncentraciji. tijelo dijete.
Preventivne mjere za sprečavanje pojave takve patologije uključuju:
- Opće zdravlje žena i obvezna registracija u centru za planiranje obitelji;
- Uvođenje antirezusnog imunoglobulina odmah nakon rođenja djeteta;
- Dojenje odmah nakon rođenja kako bi se povećao učinak izvornih izmeta. Višak bilirubina također se izlučuje mekonijem.
žutica
Pojava žutice uvijek je povezana s hiperbilirubinemijom i javlja se u brojnim bolestima, ali s oštećenjem jetre i žučnih puteva - to je jedan od najvažnijih i tipičnih simptoma.
Žuto bojenje pojavljuje se prvo u serumu. Ako sumnjate na žuticu (npr. Ako se sumnja na epidemijski hepatitis), uzmite 10 ml krvi iz vene i ostavite je u epruveti. Nakon nekog vremena, žuta boja tekućeg sloja bit će vidljiva iznad ugruška zgrušane krvi. Kako se patološki proces razvija, žuta boja se bilježi na bjeloočnici, u frenulumu jezika i na mekom nepcu, a zatim se cijela koža žuti, a intenzitet žutice može biti različit za isti stupanj i trajanje bilirubina u tijelu. Potonji je povezan s debljinom sloja potkožnog masnog tkiva, razvojem mišića. Kod umjetnog svjetla (s iznimkom svjetiljki "dnevnog svjetla") žutica se ne može otkriti.
Kod jednolikog ikteričnog obojenja kože, mogu se promatrati različite nijanse žutice. To može biti limun-žuta, crvenkasta, zelenkasta (kao rezultat prijelaza bilirubina deponiranog u koži na biliverdin), sivo-zelena, pretvarajući se u crnu. Takozvana crna žutica karakteristična je za dugotrajnu retenciju žuči, najčešće na temelju raka u žučnim sustavima. Najjednostavnija metoda određivanja stupnja i dijelom vrste žutice je laboratorijska metoda za određivanje bilirubina u krvi (vidi Ehrlichova diazoreakcija). Diferencijalna dijagnoza žutice zahtijeva korištenje brojnih laboratorijskih, radioloških, radioterapijskih i drugih tehnika (vidi Jetra, istraživačke metode).
Postoje hemolitička, jetrena i mehanička žutica (Sl. 9-11).
Sl. 9. Opstruktivna žutica (rak glave gušterače). Sl. 10. Parenhimska žutica. Sl. 11. Hemolitička žutica. Pod svakom slikom označena je boja urina (a) i fecesa (b).
Hemolitička žutica (sinonim: suprahepatična, urobilinska) rezultat je prekomjernog stvaranja bilirubina s povećanim razaranjem krvi u tijelu.
Pojavljuje se s hemolitičkom anemijom (vidi), kao i sa sepsom, lobarnom upalom pluća, Addisonovom bolešću - Birmera, malarijom, produženim septičkim endokarditisom, s intoksikacijom hemoliznim otrovima (vidi Hemolitički otrovi).
Boja kože s hemolitičkom žuticom limunasto žute boje. Bolesnici su više blijedi nego žuti. Broj slobodnog bilirubina (vidi) u krvi je umjereno povišen. Žutica nije praćena pruritusom. Možda je poput valova. Bradikardija je obično odsutna. Kod teške anemije može se čuti sistolički šum. Jetra obično nije opipljiva, ponekad se može povećati. Funkcionalna ispitivanja se ne mijenjaju. Slezena se obično povećava. Pigmentni kamenčići mogu se formirati, a klinička slika bolesti žučnih kamenaca se spaja (vidi). U istraživanju urina detektira visok sadržaj urobilina, a bilirubin nedostaje. U izmetu - visok sadržaj stercobilina. U istraživanju krvno hipohromnog tipa anemije, smanjenje osmotske rezistencije crvenih krvnih zrnaca i pozitivna Coombsova reakcija (vidi Coombsova reakcija).
Žutica jetre (sinonim: parenhimski, hepatocelularni) opažena je s lezijama infektivnog ili toksičnog jetrenog tkiva. Ako je stanica jetre oštećena, smanjuje se funkcionalna sposobnost izlučivanja bilirubina iz krvi u bilijarni trakt.
U istraživanju krvnog seruma nađen je povećan sadržaj vezanog i slobodnog bilirubina. Bilirubin i žučne kiseline pojavljuju se u mokraći, njihov se broj postupno povećava. Smanjuje se količina stercobilina u izmetu. U visini jetrene žutice ne postoji urobilin u urinu i stercobilin u fecesu. Sadržaj duodenala je promijenjen. Kako se žutica smanjuje u mokraći, pojavljuje se urobilin, količina bilirubina u krvi počinje opadati; duodenalni sadržaj i feces dobivaju normalnu boju. Obilježje ove vrste žutice je promjena u svim funkcionalnim uzorcima jetre. Najosjetljiviji test za dijagnosticiranje jetrene žutice je test bromsulfaleina.
Najčešća klinička manifestacija jetrene žutice je žutica kod epidemijskog hepatitisa (vidi epidemijski hepatitis).
Mehanička žutica (sinonim: subhepatic, congestive, obstructive) nastaje kao posljedica zatvaranja jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala (kamen, tumor, stisnut izvana, na primjer, tumor glave pankreasa). Zbog prisutnosti mehaničke opstrukcije u žučnim kanalima, pritisak u nadražujućim žučnim kanalima raste, poremećeno je izlučivanje vezanog bilirubina u žučne kanaliće. Kapilare žuči se šire, pucaju. Ćelije jetre pune su žuči i ulaze u limfne pukotine i krv.
Kod mehaničke žutice postupno se povećava ikterična obojenost kože. Uz potpunu opstrukciju bilijarnog trakta, feces je obojen, stercobilin je odsutan, urin je boja crnog piva, sadrži velike količine bilirubina, a urobilin nema. U serumu se otkriva povećani sadržaj vezanog bilirubina, kolesterola, žučnih kiselina i povećava se aktivnost alkalne fosfataze. Žutica je popraćena svrabom, bradikardijom. Jetra je povećana. Ponekad se pronađe pozitivan simptom Courvosier-Terrier-a (palpira se prošireni žučnjak). Izražene povrede funkcionalnih uzoraka jetre obično nisu uočene.
Uz produljenu mehaničku žuticu, koža dobiva sivo-zelenu boju, ponekad se pojave hemoragijski osipi povezani s nedostatkom vitamina K i promjenama u zidu krvnih žila. Apsorpcija vitamina topljivih u mastima (A, D, K), kalcija se smanjuje, kao i sposobnost probave mesa i masti u crijevima.
Kako promijeniti boju mokraće i izmet s žuticom
Boja fecesa sa žuticom ima tendenciju drastične promjene. To je zbog povećanih jetrenih enzima i nemogućnosti organizma da pravovremeno ukloni toksine. Razvoj žutice povezan je s nizom izazovnih čimbenika, koji se temelje na kršenju funkcija bilijarnog trakta. Kako patologija napreduje, dijagnosticiraju se očiti simptomi bolesti, uključujući promjenu prirodne nijanse fecesa i urina. Prema intenzitetu boja stručnjak određuje težinu bolesti.
Zašto se boja mokraće mijenja?
Tvar koju proizvodi jetra, zvana bilirubin, odgovorna je za nijansu urina. Ova komponenta je glavna komponenta žuči ili žučnog pigmenta. Nastaje tijekom složenog kemijskog procesa cijepanja hemoglobina i drugih tvari koje se nalaze u jetri. Proizvodi razgradnje nakupljaju se u žuči i uklanjaju se iz tijela zajedno s ostatkom toksina. To je kontinuirani proces, međutim, u suprotnosti s funkcionalnom svrhom jetre, akumulacija opasnih komponenti je fiksna.
Bilirubin se nalazi u ljudskoj krvi u malim količinama. Svako odstupanje od norme ukazuje na razvoj patoloških procesa, osobito neuspjeha jetre i žučnog mjehura. To potvrđuju brojni laboratorijski testovi krvi i urina. Brzim povećanjem količine bilirubina moguće je detektirati abnormalnosti u tijelu bez dodatnih istraživanja.
Sva kršenja zabilježena su u sjeni urina. Povišeni bilirubin dovodi do visoke koncentracije druge komponente - urobilina. On je odgovoran za boju biološkog materijala, mijenjajući prirodnu boju u tamno zasićenu nijansu. Prisutnost abnormalnosti u jetri pokazuje ne samo visoka razina bilirubina, nego i prisutnost crvenih krvnih stanica i proteina u urinu. Da biste potvrdili žuticu, stručnjak preporučuje da također napravite i test krvi.
Uzroci promjene u izmetu
Bilirubin utječe na boju fecesa. Akumulirajući se u crijevu u obliku stercobilina, to dovodi do jasne promjene u sjeni fecesa. Prisutnost ove komponente u fecesu provjerava se kombiniranjem ispitivanog materijala s živinim dikloridom. Studija se provodi tijekom dana, ovo vrijeme je dovoljno za ulazak fecesa u reakciju s reagensima. Dobiveni podaci uspoređeni su s laboratorijskim pokazateljima. Ako je osoba zdrava, ispitivani materijal poprima ružičastu nijansu. Zelena boja ukazuje na odsutnost stercobilina.
Smetnje u funkcioniranju jetre i gušterače stvaraju optimalne uvjete za nakupljanje opasnih i toksičnih komponenti u tijelu. Ulazeći u izmet, oni izazivaju njegovu promjenu. U normalnim uvjetima dnevno izlučena količina sterlocobilina iznosi 350 ml. Ako se određeni pokazatelj razlikuje u manjem ili uzlaznom smjeru, uobičajeno je dijagnosticirati intenzivno napredovanje bolesti u ljudskom tijelu.
Ako testovi na žuticu ukazuju na nagli pad omjera stercobilina, specijalist utvrđuje akutno oštećenje u funkcioniranju jetre. U rijetkim slučajevima dolazi do povećanja komponente s hepatitisom. To je zbog brzog povećanja broja crvenih krvnih stanica u krvi. U većini slučajeva takvi procesi ukazuju na napredovanje hemolitičke žutice.
Ako tijekom studije nije otkriven stercobilin, liječnik dijagnosticira potpunu opstrukciju žučnih putova. Blokada kanala je zbog kompresije tumora ili kamena. U ovom slučaju, nijansa fecesa sa žuticom je bijela.
Važno: Ne samo oboljenja jetre mogu utjecati na diskoloraciju fecesa. Takva su kršenja zabilježena kod kolangitisa, pankreatitisa i kolecistitisa.
Kako vrsta žutice utječe na boju biološkog materijala
Analiza urina može u potpunosti karakterizirati ljudsko stanje, osobito ako sumnjate u razvoj žutice. Prema brojnim studijama postoje tri glavne vrste hepatitisa:
- hemolitička (nadbubrežna);
- parenhimski (jetreni);
- mehanički (subhepatic).
Hemolitički hepatitis je popraćen žućkastom kožom i sluznicama. Brzo povećanje razine bilirubina i nakupljanje toksina u tijelu onemogućuje jetri i bubrezima da filtriraju opasne tvari. Rezultat tog procesa je svijetla boja urina.
Parenhimski ili hepatični hepatitis razvija se na pozadini ozbiljnih abnormalnosti u funkcioniranju jetre. Njegova progresija posljedica je zamjene zdravih organskih stanica vezivnim ili ožiljnim tkivom. Ovaj proces je karakterističan za cirozu. Jetra se ne nosi sa svojom izravnom odgovornošću i gubi sposobnost obrade bilirubina. Tvari u velikim količinama u krv. Bilirubin se djelomično filtrira putem bubrega, što mijenja prirodnu boju urina u bogatu tamnu nijansu. Prema vanjskim znakovima, sliči jakom pivu ili čaju.
Kod opstruktivne žutice zabilježena je brza akumulacija žuči u protočnom sustavu. Ovaj proces je posljedica začepljenja kanala uslijed progresije benignih ili malignih tumora. Toksini se nakupljaju u žuči, što dovodi do trovanja tijela. Dio proizvedenog bilirubina ulazi u crijevo, gdje se pretvara u sterkobilin. Ova komponenta utječe na prirodnu boju fekalnih masa. U subhepatičnoj žutici, feces ima blijedu ili bijelu nijansu, slične promjene nastaju s bojom urina.
Prema nijansi fekalija stručnjak je sposoban napraviti preliminarnu dijagnozu. Međutim, kakva je vrsta žutice fiksirana u osobi i što je uzrokovalo njegov razvoj pomoći će u određivanju dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih studija.
Opasne promjene u tijelu novorođenčeta
Promjene boje mokraće i izmet se bilježe u bilo kojoj dobi. Međutim, one su posebno opasne za bebe. Odstupanja od norme karakteristična su za hemolitičku bolest novorođenčeta (GBI). To je patološki proces koji prati naglo povećanje razine bilirubina u tijelu. Razvija se tijekom Rh-sukoba majke i fetusa, još uvijek u maternici. U većini slučajeva to je fatalno.
S očiglednim konfliktom Rhesusa povećava se rizik od pobačaja ili mrtvorođenosti. U proteklim godinama smrtnost zbog razvoja hemolitičke bolesti iznosila je 80%. Razvoj patologije ukazuje na svijetlu boju kože djeteta. Dodatni kriterij za procjenu je promjena boje fecesa sa žuticom, potrebno je svijetlo žuto nijansiranje. U medicinskoj praksi, ovo stanje se naziva nuklearna žutica.
Promjene boje mokraće i fecesa postupno se povećavaju, 3-4 dana nakon rođenja, beba ima svijetlo žute izmet, s blagim zelenkastim nijansama. U nedostatku terapeutskih učinaka, na 5. dan akutna intoksikacija živčanog sustava i razvoj nuklearne žutice su postavljeni (fotografija pokazuje njezin intenzitet). Ako dijete ne pruža pravovremenu pomoć, to je smrtonosno.
Važno: sve promjene u tijelu odrasle osobe i djeteta razlog su hitnog posjeta medicinskoj ustanovi. Ignoriranje očitih znakova odstupanja je opasno zbog razvoja teških komplikacija, uključujući smrt.
žutica
Žutica je polietiološki sindrom koji karakterizira žutilo kože, bjeloočnice i drugih tkiva, zbog prekomjerne količine bilirubina u krvi i prekomjernog nakupljanja u tkivima. Ovisno o razlogu povećanja razine bilirubina u krvi, postoje dvije glavne vrste žutice: prava žutica i lažna žutica (pseudocolus).
Lažna žutica (pseudo-žutilo) je žućkasto obojenje kože uslijed nakupljanja karotenoida u njemu uz produljeno i obilno konzumiranje vrlo obojenog povrća i voća (mrkva, naranče, bundeve), a također se javlja tijekom uzimanja određenih lijekova (acrin, picric acid neke druge droge). Uz pseudo-žutilo, razina bilirubina u krvi se ne povećava i ne dolazi do bojenja sluznice (skleri očiju ostaju bijele).
Istinska žutica je simptomski kompleks koji karakterizira žućkasto bojenje kože i sluznice, uzrokovano nakupljanjem u krvi i tkivima viška bilirubina. Intenzitet žutice ovisi o dotoku krvi u organ ili tkivo. U početku se otkrije žuto bojenje bjeloočnice, a nešto kasnije i koža. Akumulirajući se u koži i sluznici, bilirubin u kombinaciji s drugim pigmentima ih boji u svijetlo žutoj boji s crvenkastim nijansama. Nastaje daljnja oksidacija bilirubina u biliverdin, a žutica postaje zelenkasta boja. Duljim postojanjem žutice koža postaje crnkasto-brončana. Dakle, pregled pacijenta omogućuje vam da odlučite o trajanju žutice, koja je od velike diferencijalne dijagnostičke vrijednosti. Kod žutice je vrlo važno utvrditi omjer koncentracija izravnog i neizravnog bilirubina.
- Izravni bilirubin je u vodi topljiva frakcija koja daje izravnu reakciju van den Berg (s Ehrlich diazo-reaktivnim) i sastoji se uglavnom od konjugiranog (vezanog) bilirubina (monoglukuronida i diglukuronida).
- Indirektni bilirubin je frakcija topiva u mastima koja daje indirektnu Van den Berg reakciju (s Ehrlichovim diazoreaktivnim nakon prethodne obrade etanolom ili metanolom) i zastupljena je uglavnom s nekonjugiranim (nevezanim, slobodnim) bilirubinom.
- Izravni i neizravni bilirubin zajedno čine takozvani ukupni bilirubin. Normalna razina ukupnog bilirubina u serumu je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).
Ako je tijekom Van-Den-Berg reakcije 80-85% bilirubina u serumu neizravno, smatra se da pacijent ima neizravnu hiperbilirubinemiju. Ako je direktni bilirubin u serumu veći od 50%, smatra se da je hiperbilirubinemija izravna. Pojava bilirubina u mokraći (bilirubinurija) posljedica je hiperbilirubinemije. Urin s bilirubinurijom ima boju od svijetlo žute do tamno smeđe boje, a kada se miješa, pjena je obojena žutom bojom. Bilirubinurija se promatra samo s izravnom hiperbilirubinemijom, budući da neizravni bilirubin ne prolazi kroz membrane glomerula.
Ovisno o mehanizmu kršenja metabolizma bilirubina, postoje:
- suprahepatična (prehepatična, hemolitička) žutica, gdje su primarno pogođeni eritropoetski sustav i hiperprodukcija bilirubina, u velikoj većini slučajeva, povezana je s povećanom razgradnjom eritrocita;
- jetrena (hepatocelularna, parenhimska) žutica, gdje su hepatociti (hepatociti) primarno zahvaćeni, a hiperbilirubinemija povezana s oštećenjem metabolizma i transporta bilirubina unutar stanica jetre;
- subhepatična (posthepatična, opstruktivna, mehanička) žutica, gdje su primarno zahvaćene ekstrahepatične žučovode i hiperbilirubinemija, uzrokovana je poteškoćama ili blokadom prijenosa ekstrahepatičnog bilirubina.
Za sve vrste žutice, hiperbilirubinemija je rezultat poremećaja u dinamičkoj ravnoteži između brzine formiranja i otpuštanja bilirubina.
Suprahepatična žutica
Suprahepatična (prehepatična, hemolitička) žutica nastaje kao rezultat intenzivnog sloma crvenih krvnih stanica (ili njihovih nezrelih prekursora) i prekomjerne proizvodnje indirektnog bilirubina. U krvi bolesnika količina nekonjugiranog bilirubina se povećava na 40-50 µmol / L (3,5–5 mg%). Jetra koja normalno funkcionira ne može metabolizirati sav nastali bilirubin, koji je netopljiv u vodi i ne prolazi kroz filter za bubrege. U izmetu dramatično povećava sadržaj stercobilinogena, u urinu se određuje urobilinogen.
Intenzivno uništavanje crvenih krvnih stanica. Ove pojave nastaju kada hiperfunkcija stanica retikuloendotelnog sustava (prvenstveno slezene), s primarnim i sekundarnim hipersplenizmom. Tipičan primjer hemolitičke žutice je niz hemolitičkih anemija, uključujući kongenitalne (mikrosferocitoze, itd.).
Imunološka hemolitička anemija se razvija pod utjecajem antitijela na crvene krvne stanice:
- hapten anemije - uzrokovane fiksacijom na eritrocite haptena (lijekovi, virusi, itd.) koji su tijelu tuđi s antitijelima stvorenim kao odgovor na hapten kombinaciju s proteinima tijela;
- izomimune anemije - povezane s ulaskom majke u tijelo novorođenčeta protutijela usmjerenih protiv crvenih krvnih stanica djeteta (s nekompatibilnošću djeteta i majke s Rh-faktorom i mnogo rjeđe antigena sustava AB0).
- autoimuna anemija - uzrokovana pojavom protutijela u tijelu protiv vlastitih eritrocita;
Kod hemolitičke anemije, stvaranje indirektnog bilirubina je toliko veliko da jetra nema vremena pretvoriti je u vezani (izravni) bilirubin. Uzroci hemolitičke žutice mogu biti i razni drugi čimbenici koji dovode do hemolize: hemolitički otrovi, apsorpcija u krv proizvoda raspadanja velikih hematoma itd. Žutica može biti izraženija kod bolesti jetre s oštećenom funkcijom.
U praksi je dijagnoza hemolitičke žutice lakša od drugih. Kod hemolitičke žutice, koža dobiva limunasto-žutu boju, žutica je umjerena, nema svrbeža. Kada je teška anemija određena bljedilom kože i sluznice na pozadini postojeće žutice. Jetra normalne veličine ili blago uvećana. Slezena umjereno povećana. Kod nekih tipova sekundarnog hipersplenizma može se otkriti teška splenomegalija. Urin ima tamnu boju zbog povećane koncentracije urobilinogena i stercobilinogena. Reakcija urina na bilirubin je negativna. Cal intenzivno tamno smeđe boje, koncentracija stercobilina u njoj je naglo povećana. U krvnim testovima, povećanje razine neizravnog bilirubina, koncentracija izravnog biliburina nije povišena. Anemija je u pravilu umjereno izražena, retikulocitoza je moguća u krvi bolesnika. ESR je neznatno povećan. Testovi jetre, kolesterol u krvi u normalnim granicama. Razina željeza u serumu u krvi je povišena.
Overhepatic žutica razvija ne samo kao rezultat povećanog eritrocita kvar, ali i kršenje konjugacije bilirubina u jetri, što dovodi do prekomjerne proizvodnje neizravnog (nekonjugirani) bilirubin. Tipičan primjer je nasljedna pigmentirana hepatoza.
Pigmentirana hepatoza - benigna (funkcionalna) hiperbilirubinemija - bolesti povezane s nasljednim poremećajima metabolizma bilirubina (enzimopatije), koje se manifestiraju kroničnom ili intermitentnom žuticom bez primjetnih primarnih promjena u strukturi i funkciji jetre i bez očitih znakova hemolize i kolestaze.
Gilbertov sindrom je najčešći oblik naslijeđene pigmentne hepatoze, koja se otkriva u 1-5% populacije i nasljeđuje na autosomno dominantan način. U Gilbertovom sindromu, funkcija jetre je normalna, razlikuje se od hemolize odsustvom anemije ili retikulocitoze. Jedino odstupanje od norme je umjereni porast nekonjugiranog bilirubina u krvi. Sindrom je otkriven kod mladih ljudi, traje, vjerojatno cijeli život, popraćen nejasnim, nespecifičnim pritužbama.
Sve do nedavno Eulengrachtov sindrom smatran je gotovo sinonimom za Gilbertov sindrom, koji se čak i zvao Gilbert-Meulengrachtov sindrom. Međutim, kasnije je dokazano da su to različiti sindromi sa sličnim simptomima. Dva sindroma su uobičajena za smanjenje razine bilirubina u imenovanju aktivatora mikrosomalnih jetrenih enzima, starosti početka bolesti, intermitentnoj prirodi žutice, razini bilirubina u krvi ne više od 80-100 µmol / l zbog nekonjugirane frakcije, kliničkih manifestacija u obliku žutice kože i sluznice, dispepsije, astenija. Ali s Meulengrachtovim sindromom postoji samo izolirano smanjenje aktivnosti PDHHT, a membrana hepatocita, za razliku od Gilbertovog sindroma, aktivno sudjeluje u napadu bilirubina. Liječenje je slično liječenju Gilbertovog sindroma, a fenobarbital je učinkovit.
Dabin-Johnsonov sindrom - rijetka pigmentna hepatoza s autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja. Kliničke manifestacije obično se javljaju kod muškaraca 20-30 godina. Osnova patogeneze je kršenje izlučivanja pigmenta iz hepatocita, što dovodi do regurgitacije bilirubina. Značajka ovog sindroma je promjena boje jetre: postaje zeleno-siva ili smeđe-crna. Histološki je nađen tamni pigment smješten u peripilijarnom dijelu - melanoza jetre koja se razvija zbog narušavanja metabolizma adrenalina. Struktura jetre ostaje normalna. Odlaganje pigmenta također se događa u slezeni. Žutost kod pacijenata je obično konstantna, povremeno pogoršana, bez svrbeža ili (rijetko) s laganim svrbežom, bol u desnom hipohondriju s povremenim pogoršanjem žučnih kolika, teškim dispeptičkim simptomima, umorom, slabim apetitom, niskom temperaturom. U rijetkim slučajevima može doći do asimptomatskog tijeka bolesti. Jetra je obično umjereno uvećana, ponekad postoji splenomegalija. Često u kombinaciji s žučnim kamencima. Dijagnoza se temelji na otkrivanju u krvi konjugiranih i nekonjugiranih (zbog dekonjugacije i refluksa bilirubina u krvi) hiperbilirubinemije do 100 µmol / l, u mokraći - bilirubinuriji. U serumu je moguće umjereno povećanje aminotransferaza. Pokazatelji alkalne fosfataze obično se ne mijenjaju, ali je moguće umjereno povećanje. Tipično, odgađanje ili potpuno odsustvo žučnog mjehura i žučnog kanala suprotno je oralnoj ili intravenskoj kolecistografiji. Promijenjen test bromsulfaleina: karakteriziran je kasnim povećanjem krvi u krvi (nakon 2 sata). Sadržaj koproporfirina može se povećati u urinu. Pogoršanje se obično javlja na pozadini trudnoće ili oralnih kontraceptiva. Prognoza je povoljna, bolest ne utječe na očekivano trajanje života bolesnika.
Rotor sindrom je obiteljska pigmentna hepatoza s autosomalnim dominantnim načinom nasljeđivanja. Patogeneza je slična onoj u Dabin-Johnsonovom sindromu, ali je defekt izlučivanja bilirubina manje izražen i nema taloženja tamnog pigmenta. U hepatocitima su znakovi masne degeneracije. Žutica se često pojavljuje već u djetinjstvu, može biti kronična ili povremena. Najčešće se razvija u dječaka u pubertetu. Simptomi su slični Dabin-Johnsonovom sindromu. Pacijenti se često žale na umor, bol u desnom hipohondriju, gubitak apetita, dispepsiju. Jetra je blago povećana. U krvi se određuje hiperbilirubinemija do 100 μmol / l (jednako se povećavaju indeksi izravnog i neizravnog bilirubina). Postoje bilirubinurija. U razdoblju pogoršanja može doći do povećanja razine aminotransferaza i alkalne fosfataze. U urinu je povećan sadržaj koproporfirina. Test bromsulfaleina je promijenjen, ali nema ponovnog kasnog povećanja razine boje u krvi, kao kod Dabin-Johnsonovog sindroma. U kolecistografiji, žučnjak je kontrastiran. Kod biopsije jetre rijetko se pojavljuje nakupljanje pigmenata, što je karakteristično za masnu degeneraciju kapljica, uglavnom duž žučnih kapilara. Prognoza je povoljna.
Crigler-Nayar sindrom - rijetka pigmentna hepatoza s autosomno recesivnim načinom nasljeđivanja, karakterizirana žuticom i teškim oštećenjem živčanog sustava. Pojavljuje se s jednakom učestalošću kod dječaka i djevojčica. Hiperbilirubinemija je posljedica poremećaja konjugacije u jetri bilirubina s glukuronskom kiselinom, zbog nedostatka ili značajnog nedostatka enzima uridin difosfat glukuroniltransferaze (UDPHT). Postoje dvije varijante sindroma:
- Tip 1 - potpuni nedostatak UDPHT, u vezi s kojim se ne javlja reakcija gluknizacije bilirubina i indirektni bilirubin se nakuplja u tijelu, uzrokujući tešku kliničku bolest. Razina nekonjugiranog bilirubina u krvi je iznad 200 µmol / L. U jezgrama sive tvari mozga dolazi do naglog nakupljanja bilirubina, što uzrokuje njegovo ozbiljno oštećenje. Pojavljuje se bilirubinska encefalopatija (nuklearna žutica), koja rezultira napadima, opisthotonusom, nistagmusom, atetozom, mišićnom hipertenzijom te fizičkom i mentalnom retardacijom. Manifestacija se javlja u prvim satima života, a pacijenti češće umiru tijekom prve godine života od nuklearne žutice. Promjene u jetri (biokemijske, histološke) nisu otkrivene. Uzorak s fenobarbitalom ne daje rezultat (fenobarbital inducira aktivnost PDHHT, ali zbog odsutnosti ovog enzima, lijek nema točku primjene).
- Tip 2 - UDPT u tijelu je prisutan, ali u malim količinama (ne više od 20% norme). Manifestacija dolazi malo kasnije - od nekoliko mjeseci do prvih godina. Manifestacije su slične sindromu tipa 1, ali manje ozbiljne, budući da je UDPHT prisutan u hepatocitima, iako je njegova aktivnost značajno smanjena. Razina nekonjugiranog bilirubina u krvi ne doseže 200 µmol / l. Test s pozitivnim fenobarbitalom. Očekivano trajanje života bolesnika sa Sindromom tipa II je duže nego u bolesnika s sindromom tipa I i ovisi o težini bolesti. Bilirubinska encefalopatija javlja se vrlo rijetko (s interkurentnim infekcijama ili pod stresom).
Lucy-Driscoll sindrom je rijetka varijanta nasljedne hiperbilirubinemije. To može biti vrlo teško i dovesti do smrti novorođenčeta. Bolest se javlja u djece u prvim danima života, ali samo kod onih koji su dojeni. Razvija se teška hiperbilirubinemija, moguća je bilirubinska encefalopatija. Osnova patološkog procesa je kršenje konjugacije bilirubina, što je uzrokovano prisutnošću inhibitora UDHPT u majčinom mlijeku, stoga prekid dojenja dovodi do oporavka.
Aagenesov sindrom (norveška kolestaza) očituje se smanjenom funkcijom jetre zbog hipoplazije limfnih žila s razvojem kolestaze. Bolest se češće javlja u neonatalnom (od rođenja do 28. dana života) ili u djetinjstvu (obično do 10 godina), a kasnije u odraslih dobiva povremeni tijek (s povremenim spuštanjem i pogoršanjem).
Byler sindrom (maligna obiteljska kolestaza) iznimno je rijetka varijanta genetski determinirane hiperbilirubinemije. Razvija se u prvom tjednu djetetova života. U patogenezi stvaranja periportalne fibroze i proliferacije žučnih putova, zbog čega se razvija kolestaza. Kršenje protoka žučnih kiselina u 12-duodenumu dovodi do oslabljene apsorpcije masti, doprinosi steatorrhei, gubitku težine, nedostatku vitamina topljivih u mastima (A, D, K, E). Bolest se javlja s jakom žuticom (bilirubin u krvi doseže 300 µmol / l zbog izravne), hepatomegalija i splenomegalija. Prognoza je nepovoljna.
Primarna hiperbilirubinemija je vrlo rijetka bolest povezana s prekomjernom formiranjem rano obilježenog bilirubina u koštanoj srži. Smatra se da je razlog preuranjeno uništavanje u koštanoj srži nezrelih prethodnika eritrocita, tj. neučinkovita eritropoeza. U perifernoj krvi dolazi do razaranja crvenih krvnih stanica normalnom brzinom. Klinički se bolest manifestira kompenziranom hemolizom.
Žutica jetre
Jetrena (parenhimska) žutica razvija se s različitim lezijama parenhima jetre (akutne i kronične bolesti jetre s nekrozom dijela hepatocita, infektivnom mononukleozom, toksičnom ljekovitom i alkoholnom lezijom jetre) kao posljedica infekcije ili toksičnih oštećenja jetrenih stanica i oštećenja ili potpunog prestanka funkcioniranja. Zbog poremećaja metabolizma, transporta i napadaja bilirubina u hepatocitima i žučnim kanalima (citolitički sindrom).
Parenhimalna žutica se javlja i kada se žuč zadržava u najmanjim intrahepatičnim kanalima (intrahepatična kolestaza), kada se razvija klinička slika opstruktivne žutice, ali nema prepreka izvan jetre. Ovo stanje je uočeno kod nekih tipova hepatitisa, bilijarne ciroze jetre, kao i trovanja lijekovima. Žučni pigmenti prodiru u limfne žile i krvne kapilare između zahvaćenih i djelomično umirućih hepatocita, a njihov sadržaj u krvi raste. Većina ovog bilirubina daje izravnu reakciju i izlučuje se u mokraći, boji se tamnom bojom. U crijevu dobiva manje nego obično, broj žučni pigmenti, dakle, u većini slučajeva, feces svjetlo. Urobilinogen, sintetiziran u crijevima, apsorbira se, ali oštećene stanice jetre ne mogu ga razgraditi u žučne pigmente. Stoga se količina urobilinogena u krvi i urinu povećava.
Kod akutnog virusnog hepatitisa, izloženosti alkoholu, drogama, kemikalijama, trovanju gljivama, sepsi, mononukleozi, leptospirozi, hemokromatozi, postoji dugotrajna potpuna opstrukcija žučnih putova. Jetra reagira s citolitičkim ili kolestatskim sindromom na djelovanje virusa, otrova, lijekova.
Intrahepatična kolestaza razvija se s hepatitisom različitih etiologija: virusnim (virusi A, C, G, citomegalovirus, virus Epstein-Barr), alkohol, lijek, autoimuni. U akutnom virusnom hepatitisu prodromalno razdoblje traje 2-3 tjedna i manifestira se postepenim povećanjem žutice (s crvenkastim nijansama) na pozadini slabosti, umora, gubitka apetita, mučnine, povraćanja i bolova u trbuhu.
Jetra utječu na različite lijekove: psihotropne (klorpromazin), diazepame, antibakterijske Kada prestanete uzimati lijek, oporavak može biti dug - do nekoliko mjeseci ili čak godina, ali u nekim slučajevima oštećenje jetre napreduje s razvojem ciroze (nitrofurani). Intrahepatična kolestaza je uočena u amiloidozi, trombozi jetre, kongestivnoj i šokovnoj jetri.
Zbog poraza hepatocita, njihova funkcija hvatanja slobodnog (neizravnog) bilirubina iz krvi, vezivanja za glukuronsku kiselinu da bi se stvorio netoksični bilirubin-glukuronid (izravan) topiv u vodi i smanjivanje posljednjeg u žučne kapilare. Zbog toga se povećava sadržaj bilirubina u serumu (do 50-200 µmol / l, rjeđe - više). Međutim, ne povećava se samo sadržaj slobodnog, već i vezanog bilirubina (bilirubin-glukuronida) u krvi - zbog njegove obrnute difuzije iz bilijarnih kapilara u krvotok tijekom degeneracije i necrobioze jetrenih stanica. Tu je ikteričko bojenje kože, sluznice.
Simptomi parenhimske žutice uvelike su određeni njezinom etiologijom. Žuticu jetre karakterizira šafran žuta, crvenkasta boja kože ("crvena žutica"). U početku se ikterična boja pojavljuje na bjeloočnici i mekom nepcu, a zatim na kožu. Svrab kože se pojavljuje, ali manje izražen nego kod opstruktivne žutice, budući da zahvaćena jetra proizvodi manje žučnih kiselina, čije nakupljanje u krvi i tkivima uzrokuje taj simptom. Tijekom produljene žutice, koža može dobiti zelenkastu nijansu (zbog transformacije bilirubina deponiranog u koži u biliverdin, koji ima zelenu boju).
Obično u krvi povećava aktivnost aldolaze, aminotransferaze, osobito alanin aminotransferaze, mijenjaju druge uzorke jetre. Urin dobiva tamnu boju (boju piva) zbog pojave vezanog bilirubina i urobilina u njemu. Izmet se razvedri ili promjeni boju zbog smanjenja sadržaja stercobilina u njemu. Omjer količine izlučenog stercobilina u izmet i urobilin s urinom (važan laboratorijski kriterij za diferencijaciju tipova žutice) je 10: 1–20: 1, s značajno smanjenom hepatocelularnom žuticom koja doseže 1: 1 kod teških oštećenja.
Patološki procesi u jetri često su popraćeni smanjenjem protoka žuči u dvanaesniku zbog narušavanja njegovog formiranja, izlučivanja i / ili izlučivanja. Jetra je uvećana, bolna na palpaciji. Često postoji hemoragijski sindrom i sindrom mezenhimalne upale. Prisutnost potonjeg ukazuje na senzibilizaciju imunokompetentnih stanica i aktivnost retikulohistimfocitnog sustava. Ona se manifestira hipertermijom, poliartralgijom, splenomegalijom, limfadenopatijom i nodozom eritema.
Tijek žutice ovisi o prirodi oštećenja jetre i trajanju djelovanja oštećenja. U teškim slučajevima može doći do zatajenja jetre. Konačna dijagnoza virusnog hepatitisa temelji se na serološkim i imunološkim studijama. Biopsija i laparoskopija u jetri otkrivaju znakove hepatitisa ili ciroze.
Subhepatic žutica
Subhepatic (posthepatic, opstructive, mechanical) žutica razvija se s opstrukcijom protoka žuči iz žučnog mjehura u dvanaesterac kao rezultat djelomične ili potpune opstrukcije bilijarnog trakta i karakterizira ga visok sadržaj konjugiranog bilirubina u krvi. Uzrok opstrukcije može biti: kamenje zajedničkog žučnog kanala; rak, cista, apsces u glavi gušterače; stenoza, tumor glavnih papila ili žučnih puteva (metastaze), njihove posttraumatske strikture (nakon operacije, kolike s iscjedkom kamenja); infekcije (paraziti).
Kao posljedica mehaničke opstrukcije glavnih žučnih putova javlja se djelomična ili potpuna opstrukcija bilijarnog trakta, što dovodi do razvoja ekstrahepatične kolestaze. U kolestazi dolazi do smanjenja protoka žuči, izlučivanja vode i / ili organskih aniona (bilirubina, žučnih kiselina), nakupljanja žuči u jetrenim stanicama i bilijarnog trakta, odgađanja komponenti žuči u krvi (žučne kiseline, lipidi, bilirubin).
U krvnoj plazmi količina izravnog bilirubina se povećava, što se izlučuje u mokraći i oboji u tamno smeđoj boji (boji piva). Nema žuči u crijevu, stolica je promijenjena zbog nedostatka stercobilina u njima. Ne dolazi do stvaranja urobilinogena u crijevu, pa ga nema u urinu. Žučne kiseline također mogu ući u krv, a kolesterola u plazmi i razine alkalne fosfataze se povećavaju.
Akumulacija žučnih kiselina uzrokuje oštećenje stanica jetre i povećava kolestazu. Toksičnost žučnih kiselina ovisi o stupnju njihove lipofilnosti i hidrofobnosti. Za hepatotoksične uključuju chenodeoxycholic (primarna žučna kiselina, sintetizirana u jetri od kolesterola), kao i lithocholic i deoksiholni (sekundarne kiseline formirane u crijevu od primarne pod djelovanjem bakterija). Žučne kiseline uzrokuju apoptozu hepatocita - programiranu staničnu smrt. Dugotrajna kolestaza (mjesecima i godinama) dovodi do razvoja bilijarne ciroze.
Klinički simptomi su određeni trajanjem ekstrahepatične kolestaze. Manifestacija žutice, izblijedjela izmet, svrbež kože, narušavanje apsorpcije masti, steatorrhea, gubitak težine, A, D, E, K hipovitaminoza, ksantomi, hiperpigmentacija kože, kolelitijaza, stvaranje bilijarne ciroze (portalna hipertenzija, zatajenje jetre).
Svrab kože i žutica su uočeni sa značajnim oštećenjem izlučne funkcije stanica jetre (više od 80%) i nisu uvijek najraniji znakovi kolestaze. Pruritus svrab značajno pogoršava kvalitetu života bolesnika (do pokušaja samoubojstva). Vjeruje se da je svrbež kože povezana s kašnjenjem žučnih kiselina u koži, nakon čega slijedi iritacija živčanih završetaka dermisa i epidermisa. Izravna veza između težine pruritusa i razine žučnih kiselina u serumu nije utvrđena.
Nedostatak žučnih kiselina u crijevu dovodi do oslabljene apsorpcije masti, doprinosi steatorrhei, gubitku težine, nedostatku vitamina topljivih u mastima (A, D, K, E).
- Nedostatak vitamina D doprinosi razvoju osteoporoze i osteomalacije (s kroničnom kolestazom), koja se manifestira jakim bolovima u prsnoj ili lumbalnoj kralježnici, spontanim prijelomima (osobito rebrima) s minimalnim ozljedama, kompresijskim prijelomima kralješaka. Patologija koštanog tkiva pogoršana je narušavanjem apsorpcije kalcija u crijevu.
- Nedostatak vitamina K (potreban za sintezu faktora zgrušavanja u jetri) očituje se hemoragijskim sindromom i hipoprotrombinemijom, koja se brzo eliminira parenteralnom primjenom vitamina K.
- Simptomi nedostatka vitamina E (cerebelarna ataksija, periferna polineuropatija, retinalna degeneracija) opaženi su uglavnom u djece. Kod odraslih bolesnika sadržaj vitamina E se uvijek smanjuje, ali ne postoje specifični neurološki simptomi.
- Iscrpljenjem jetrenih rezervi vitamina A mogu se razviti smetnje u adaptaciji mraka (noćno sljepilo).
Težina steatorrhee odgovara razini žutice. Boja fecesa je siguran pokazatelj stupnja opstrukcije žučnih puteva (potpuna, povremena, rješavanje).
Duga holestaza potiče stvaranje kamenaca u žučnim sustavima (kolelitijaza). U prisustvu kamenja ili nakon operacija na žučnim kanalima, osobito u bolesnika s anastomozima jetre i crijeva, često se spaja bakterijski kolangitis (Charcotova klasična triada: bol u desnom hipohondriju, groznica s zimicama, žutica).
Ksantomi su česti i karakteristični marker kolestaze. To je ravna ili nešto uzdignuta iznad kože formacija žute boje meke konzistencije. Obično se nalaze oko očiju (u području gornjeg kapka - xanthelasma), u palmarskim naborima, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima, leđima. Ksantomi u obliku tuberkula mogu se nalaziti na ekstenzornoj površini velikih zglobova, u području stražnjice. Možda čak i oštećenje živaca, školjki tetiva, kostiju. Ksantomi su uzrokovani kašnjenjem lipida u tijelu, hiperlipidemijom i taloženjem lipida u koži kao rezultat njihovog poremećenog metabolizma. Ksantomi se razvijaju razmjerno razini lipida u serumu. Pojavu ksantana prethodi produljeno (više od 3 mjeseca) povećanje razine serumskog kolesterola više od 11,7 µmol / L (450 mg%). Uklanjanjem uzroka kolestaze i normalizacijom razine kolesterola, ksantomi mogu nestati.
Razina krvne plazme povećava sve komponente žuči, osobito žučnih kiselina. Koncentracija bilirubina (konjugiranih) povećava se tijekom prva 3 tjedna, a zatim se mijenja i nastavlja se povećavati. S rezolucijom kolestaze ona se postupno smanjuje, što je povezano s formiranjem bilijubinina (bilirubin vezan za albumin). U perifernoj krvi moguća je pojava ciljnih eritrocita (zbog nakupljanja kolesterola u membranama i povećanja površine stanice). U terminalnom stadiju oštećenja jetre, sadržaj kolesterola u krvi se smanjuje. Povećana aktivnost transaminaza obično nije tako značajna kao markeri kolestaze (alkalna fosfataza, 5-nukleotidaza, y-glutamiltranspeptidaza). Istodobno, u akutnoj opstrukciji glavnih kanala, aktivnost AsT, AlT može biti 10 puta veća od norme (kao kod akutnog hepatitisa). Ponekad aktivnost alkalne fosfataze može biti normalna ili smanjena zbog nedostatka kofaktora ovog enzima (cink, magnezij, B12).
Rezultati kliničkih i biokemijskih studija s intrahepatičnom i ekstrahepatičnom kolestazom mogu biti slični. Ponekad je ekstrahepatična opstrukcija zamijenjena s intrahepatičnom kolestazom i obrnuto.
- Extrahepatic cholestasis razvija se s mehaničkom opstrukcijom glavnih ekstrahepatičnih ili većih intrahepatičkih kanala.
- Intrahepatična kolestaza razvija se u nedostatku opstrukcije glavnih žučnih putova. Bilo koji patološki proces unutar jetre (s oštećenjem hepatocita i / ili žučnih tubula) može biti praćen kolestazom (hepatocelularnom ili tubularnom). U nekim slučajevima poznati su etiološki čimbenici kolestatskog oštećenja jetre (lijekovi, virusi, alkohol), u drugima - ne (primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozni kolangitis).
U korist mehaničke opstrukcije s razvojem bilijarne hipertenzije, javlja se bol u trbuhu (s kamencima u kanalima, tumori), palpabilni žučnjak. Vrućica i zimica su simptomi holangitisa kod pacijenata s konkrementima u žučnim kanalima ili strikturama žučnog sustava. Gustoća jetre i bušotina tijekom palpacije odražavaju dalekosežne promjene ili oštećenje tumora jetre (primarne ili metastatske).
Ako se ultrazvučnim pregledom otkrije karakterističan simptom mehaničke blokade žučnih puteva - prikazano je superzidno povećanje žučnih putova (bilijarna hipertenzija) - holangiografija. Metoda izbora je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija. Ako je to nemoguće, koristi se perkutana transhepatična holangiografija. Obje metode omogućuju istodobnu drenažu bilijarnog trakta tijekom njihove opstrukcije, ali s endoskopskim pristupom postoji manja učestalost komplikacija. S endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom može se izvesti sfinkterotomija (za uklanjanje kamenaca). Dijagnoza intrahepatične kolestaze može se potvrditi biopsijom jetre, koja se provodi samo nakon isključenja opstruktivne ekstrahepatične kolestaze (kako bi se izbjeglo stvaranje bilijarnog peritonitisa). Ako se sumnja na primarni karcinom jetre, u krvnoj plazmi se detektira α-fetoprotein.
Posljedice hiperbilirubinemije
U većini slučajeva hiperbilirubinemija ne uzrokuje ozbiljne poremećaje. Prekomjerno nakupljanje bilirubina u koži uzrokuje žućkasto bojenje, ali za razliku od žučnih kiselina, razina koja se također povećava kod kolestaze, bilirubin ne uzrokuje svrbež kože. Međutim, neizravni bilirubin, ako nije povezan s albuminom, može prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru.
U nekim uvjetima (na primjer, u fiziološkoj žutici novorođenčadi, Crigler-Nayar tip I i sindrom tipa II), razina indirektnog bilirubina može prelaziti 340 μmol / l (20 mg%), kao rezultat toga prodire u tkivo mozga, uzrokujući bilirubinsku encefalopatiju (nuklearna žutica). ) i trajnih neuroloških poremećaja. Rizik od bilirubinske encefalopatije raste s uvjetima praćenim visokim razinama indirektnog bilirubina, osobito tijekom hemolize, hipoalbuminemije, acidoze, kao i visokih razina tvari koje se natječu s bilirubinom za mjesta vezanja na albumin (masne kiseline, neki lijekovi).
Da biste smanjili razinu neizravnog bilirubina u krvi, morate ukloniti te čimbenike ili potaknuti njegovo izlučivanje u žuč.
Osnovna načela liječenja
Budući da je žutica sindrom koji prati razne bolesti, treba ga liječiti simptomatski, fokusirajući se na liječenje osnovne bolesti.
Etiotropna terapija. Ako je poznat uzrok žutice, tada se provodi etiotropsko liječenje: liječenje virusnog hepatitisa, uklanjanje kamenca, resekcija tumora, uklanjanje hepatotoksičnih lijekova, deworming, kirurški zahvat, endoskopska restauracija žučnih drenaža (balonska dilatacija striktura, endoprotetska zamjena, biliodigestivna anastomoza).
Dijeta. Ograničavanje uporabe neutralnih masti (do 40 g dnevno sa steatorrheom), triglicerida s prosječnom dužinom lanca (do 40 g dnevno).
Enzimski pripravci. Creon je propisan, što je zlatni standard u ovoj skupini lijekova.
Vitamini topljivi u mastima.
- Unutar propisuju vitamine: K - 10 mg / dan, A - 25 tisuća IU / dan, D - 400-4000 IU / dan.
Gepatoprotektsiya. Ursodeoksiholna kiselina (UDCA) je u mnogim slučajevima lijek izbora za neobstruktivnu kolestazu. To je 0,1-5,0% ukupnog bazena žučne kiseline, neotrovno. Kada se liječi ursofalk, Ursosan, omjer sastavnih dijelova žuči pomiče se prema oštroj dominaciji UDCA u odnosu na druge žučne kiseline. Djelovanje ursodeoksiholne kiseline:
- ima membranski stabilizirajući i hepatoprotektivni učinak, štiteći hepatocite od utjecaja štetnih čimbenika;
- posjeduje imunomodulatornu aktivnost;
- smanjuje ozbiljnost imunopatoloških reakcija u jetri;
- smanjuje stvaranje citotoksičnih T-limfocita;
- smanjuje koncentraciju žučnih kiselina koje su toksične za hepatocite (količne, litoholne, deoksikolične, itd.);
- inhibira apsorpciju lipofilnih žučnih kiselina u crijevu (očigledno zbog kompetitivnog mehanizma), povećava njihovu frakcijsku cirkulaciju tijekom hepato-intestinalne cirkulacije;
- inducira kolerezu s visokim sadržajem bikarbonata, što dovodi do povećanja prolaza žuči i stimulira izlučivanje toksičnih žučnih kiselina kroz crijeva;
- zamjenjujući nepolarne žučne kiseline, UDCA formira netoksične miješane micele;
- reducirajući sintezu kolesterola u jetri, kao i njegovu apsorpciju u crijevima, UDCA smanjuje litogenost žuči, smanjuje indeks kolere-kolesterola, pomaže otapanje kolesterola i sprječava stvaranje novih.
UDCA se apsorbira u tankom crijevu zbog pasivne difuzije, au ileumu aktivnim transportom. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi nakon peroralne primjene doseže se za 0,5–1 sat, 96–99% se veže za proteine plazme. Terapijski učinak lijeka ovisi o koncentraciji UDCA u žuči. Oko 50-70% ukupne doze lijeka izlučuje se žučom, u crijevu se djelomično cijepa u litokolnu kiselinu koja, kada enterohepatična cirkulacija ulazi u jetru i pretvara se u kseno- i UDCA. Optimalna doza UDCA je 10-15 mg / kg dnevno. Lijek se uzima dugo vremena.
Liječenje svrbezne kože. Pažljivo koristite fenobarbital i rifampicin kako biste postigli učinak i uzimajući u obzir toksično, sedativno djelovanje. Kada svrbež, kolestiramin, kolesterol, vezivanje pruritogeny u crijevni lumen su učinkovite. Lijekovi se propisuju u kratkom tijeku u minimalnim dozama, s obzirom na moguće pogoršanje apsorpcije vitamina topljivih u mastima. Postoje dokazi o učinkovitosti opijatnih antagonista (nalmefena, naloksona), antagonista receptora serotonina (ondansetron), antagonista histamin H1 receptora (terfenadina), kao i S-adenozil-L-metionina (Heptral), koji je uključen u detoksifikaciju toksičnih metabolita i razina. cistein, taurin, glutation. Kod refraktornog svraba koriste se plazmafereza, fototerapija (ultraljubičasto zračenje).
Liječenje nasljedne pigmentne hepatoze. Ovisno o sindromu koriste se različite metode liječenja.
- U liječenju Ciggler-Nayar sindroma tipa 1 koriste se fototerapija, krvarenje, transfuzije razmjene, albumin, plazmafereza, transplantacija jetre i genetski inženjering. Fenobarbital je nedjelotvoran. Fototerapija doprinosi uništavanju bilirubina u tkivima. Česta sjednica fototerapije (do 16 sati dnevno) može produžiti život bolesnika - metoda je učinkovita u 50% slučajeva, može se obavljati ambulantno. Međutim, čak i uz dobar učinak fototerapije, nuklearna žutica može se razviti tijekom prva dva desetljeća života. Stoga se fototerapija treba smatrati pripremom za transplantaciju jetre. Transplantacija jetre u osnovi poboljšava prognozu bolesti, jer pomaže u normalizaciji metabolizma bilirubina. Krvarenje, razmjena transfuzija, plazmafereza, koje se koriste za smanjenje razine bilirubina u krvi, manje su učinkovite.
- Kod tipa 2 Criggler-Nayar sindroma, fenobarbital i fototerapija su vrlo djelotvorni.
- Liječenje Dabin-Johnsonovog sindroma i Rotor sindroma nije razvijeno.
- Glavni tretman Gilbertovog sindroma i Meulengrachtovog sindroma je fenobarbital. Njegova učinkovitost objašnjava se činjenicom da lijek inducira aktivnost PDHHT, potiče proliferaciju glatkog endoplazmatskog retikuluma, te povećava količinu Y i Z liganda. Nedostaci fenobarbitala su sedacija, izobličenje metabolizma lijekova koji se izlučuju u obliku glukuronida, stimulacija metabolizma steroidnih hormona. Fluucinol (zixorin) također ima svojstvo induciranja aktivnosti UDPHT. Također se propisuju preparati od tarstena i citrarginina.