Patogeneza ciroze jetre

Patogeneza ciroze jetre, kao i karakterizacija svakog destruktivnog procesa, uključuje opis složenog mehanizma koji dovodi do negativnog stanja.

Ljudsko tijelo je jedinstveni sustav interakcija, u kojem i najmanji neuspjeh u jednom organu dovodi do smetnji u ostatku aktivnosti, postepenog razvoja bolesti.

Patogeneza je opis međuodnosa i uzajamnog utjecaja patoloških procesa na različitim razinama (biokemijskim, morfološkim i imunološkim) koji se javljaju pod negativnim utjecajem njegove etiologije (patogeni agens ili funkcionalni neuspjeh).

Patogeneza ciroze jetre je prirodna posljedica negativnog utjecaja jednog ili više etioloških uzroka.

Priroda problema i mogući načini pojavljivanja

Ciroza jetre je kronični proces koji se razvija u vitalnom organu pod utjecajem patoloških čimbenika.

Ona napreduje u svom razvoju i posljedica je drugih negativnih procesa koji su u netretiranom stanju doveli do njegovog nastanka.

U razvijenim zemljama to je jedan od šest najčešćih uzroka smrtnosti, au zemljama ZND-a učestalost je 1%.

Razvoj ciroze jetre ne može se u potpunosti reprezentirati bez poznavanja patoloških čimbenika koji su izazvali njegovu pojavu.

Približno 2/3 bolesnika pati od virusne ili alkoholne ciroze, a preostali treći za druge uzroke (imunološki poremećaji, lijekovi, bolesti unutarnjih organa i toksični faktori, endogeni i egzogeni).

Gotovo je nemoguće liječiti cirozu jetre, čija etiologija nije jasna, jer je glavni uvjet za hipotetski oporavak eliminacija provokatora koji trajno potiče razvoj procesa.

Pojašnjenje uzroka nije uvijek uspješno, pa klasifikacija prema podrijetlu bolesti uključuje tri glavne skupine ciroze:

• s pouzdano utvrđenom etiologijom;
• s kontroverznim uzrocima koji se temelje na individualnim karakteristikama;
• s idiopatskim podrijetlom, kada ciroza nije nastala spontano, ali sadašnja razina medicine ne dopušta da se odredi njezino podrijetlo.

Da bi se utvrdio uzrok, provodi se sveobuhvatno ispitivanje bolesnika s cirozom jetre.

Provedene su biokemijske i laboratorijske, aparature i kliničke studije. Skupina pouzdane etiologije uključuje bolesti jetre, u kojima se dokazuje uloga patogenog agensa kao okidač u njegovom razvoju.

Međutim, u svakoj subkliničkoj slici bilo koje od ciroze jetre postoje pojedini provokatori koji pridonose nastanku destruktivnog procesa ili ubrzavaju njegovo napredovanje.

To su metabolički i hormonski poremećaji, bolesti probavnog i hepatobilijarnog sustava, nedostatak korisnih i hranjivih sastojaka, parazitske lezije.

Principi klasifikacije bolesti

Panamerički kongres gastroenterologije, održan 1956. godine, usvojio je klasifikaciju ciroze.

Još uvijek je najčešći, potpuniji i uzima u obzir glavne aspekte: morfološke znakove, etiološke uzroke i funkcionalne poremećaje.

To nije jedina vrsta diferencijacije različitih tipova bolesti, već su predloženi drugi načini određivanja vrste lezije: prema stupnju razvoja, reaktivnosti razvoja upale, zatajenja jetre ili portalne hipertenzije.

Međutim, klasifikacija usvojena prije više od 60 godina i dalje je relevantna, jer čak i grupiranje po podrijetlu (etiologija) uzima u obzir samo provokatora bolesti, ali ne i njegov tijek razvoja i promjene u organu.

Analiza morfologije i strukture

Osnova za razlikovanje vrsta ciroze je elastometrija, zgrušavanje krvi, biopsija, laparoskopija, histologija i ultrazvuk, koji se koriste za ispitivanje jetrenog tkiva, njihove strukture, promjena koje uzrokuje bolest.

Značajke arhitektonije jetre ne omogućuju uvijek biopsiju da odredi prirodu bolesti, osobito ako se izvodi s tankom iglom.

Morfološki znakovi aktivnosti mogu biti:

• homogeni, ali s malim čvorićima (mikromodularni oblik) u kojima još uvijek nema posebnog razloga za zabrinutost, organ je vizualno glatka i samo blago povećan:
• heterogeni, s već proširenim čvorovima, ali nejednoliko raspoređenim (glatka struktura je slomljena, a palpacija pokazuje prisutnost formacija, ali igla pada na normalno područje) - makromodularni izgled;
• za mješoviti, prisutnost višestrukih nodula i prisutnost odvojenih velikih čvorića;
• morfološki znakovi aktivnosti dovode do proliferacije vezivnog tkiva u obliku pregrada, a onda postoji razlog za govoriti o nepotpunoj septalnoj cirozi.

Morfološki znakovi razvoja ciroze nisu praćeni izravno ovisno o vanjskom patogenom agensu.

Umjesto toga, oni određuju prirodu promjena koje su se dogodile u organu, iako su ponekad morfološki znakovi aktivnosti relevantni za određivanje stadija bolesti, odnosno njezine prevalencije - agresivnost, upornost, kronični tijek.

Podrijetlo procesa: etiologija kao sredstvo diferencijacije

Budući da je upalni proces (hepatitis) često uzrok razvoja procesa hepatocitne degeneracije, ciroza se klasificira prema patogenom agensu ili uzroku razvoja upale.

Takvo razlikovanje smatra se kontroverznim, jer postoje opcije kada patogen ili provokator nije instaliran.

Kao dio trijade, za dijagnozu, etiologija je vrijedna jer omogućuje eliminaciju precipitacijskog faktora i određivanje taktike liječenja, ali kao temeljni princip rijetko služi kao osnova za pouzdanu dijagnozu.

Ova klasifikacija može imati promjenjiv oblik, ponekad se kombiniraju zarazni patogeni, ponekad se izoliraju kao odvojeni.

Svaki virus, kao glavni razlog, zaslužuje odvojeno razmatranje, ali je uvijek uključen u opću kategoriju virusa. Uobičajeno je pamtiti:

• toksične bolesti (kao što su trovanje, zlouporaba alkohola, lijekovi, nepovoljni uvjeti okoline ili rad s agensima);
• virusni (prodiranje hepatotropnih virusa, kombinirano, uz dodatak HIV-a, ili sekundarno oštećenje jetre uzrokovano prisutnošću druge virusne bolesti koja se razvija u tijelu);
• zarazne, kada je uzročnik sifilis, tuberkuloza ili parazitska invazija;
• genetski uzrokovani anomalijama koje su svojstvene tijelu na razini gena;
• metabolički metabolizam, rezultat endokrinih ili metaboličkih poremećaja, kao što su pretilost ili dijabetes;
• bilijarni, primarni ili sekundarni.

Biliarna ciroza može biti uzrokovana stagnacijom žuči unutar organa, ali sekundarna bilijarna ciroza rezultat je drugih destruktivnih procesa (rak, koji se razvija u bilijarnom sustavu ili posljedica ozljede limfnog čvora).

Primarna bilijarna ciroza smatra se autoimunom bolešću, kada se kongestija unutar jetre događa zbog promjena unutarnje strukture, ali nije povezana s vanjskim uzrocima.

Kriptogena ciroza je skupni izraz za pojedine vrste čija etiologija nije razjašnjena ili proučavana.

To uključuje autoimune vrste, u kojima razlog za pojavu nije jasan ili neki drugi, vrlo rijetki slučajevi koji ne odgovaraju postojećim vrstama.

Poremećaj funkcije jetre

Patogeneza ciroze jetre uvijek uzima u obzir faze razvoja bolesti, koje se mogu odrediti vanjskim simptomima i stupnjem oštećenja pojedinih funkcija.

Vjerojatnost komplikacija i prognoza liječenja ovise o definiciji faze u kojoj se nalazi razvoj patološkog procesa.

Iako u slučaju ciroze jetre, nema potrebe govoriti o potpunom oporavku, ali se njegova progresija može usporiti i zaustaviti, što značajno poboljšava kvalitetu života pacijenta.

Standardno, postoje 4 glavne faze:

• stadij razvoja ciroze jetre 1 je praćen blagim simptomima, a ne uvijek vidljivim funkcionalnim neuspjehima, stoga je poznat kao kompenzirani stadij ciroze;
• druga (subkompenzirana) karakterizirana je izraženijim znakovima i lako se razvija iz neliječene faze ciroze jetre 1, karakterizirana je zamjenom hepatocita vezivnim tkivom i poremećajem žučnog odljeva (stoga je većina simptoma);
• treći (dekompenzirana ciroza), u kojoj se razvija portalna hipertenzija i hepatocelularni neuspjeh, počinje krvarenje, oštećenje unutarnjih organa i mozga;
• Četvrti stadij ciroze jetre uključuje ireverzibilne poremećaje, kao posljedica zatajenja jetre, može doći do jetrene kome, au uzorcima jetrene biopsije može se otkriti ne samo fibrozno tkivo, nego i rak.

Portalna ciroza je jedna od najopasnijih vrsta bolesti. Ime je dobila zbog poremećaja cirkulacije u portalnoj veni.

Pritisak protoka krvi dovodi do razvoja portalne hipertenzije, a 1/5 slučajeva bolesti uzima upravo taj oblik.

Posebna obilježja takve ciroze su njena funkcionalna insuficijencija i portalna hipertenzija.

To nisu jedini znakovi koji su povezani s cirozom jetre, već njeni najkarakterističniji simptomi.

Patogeneza ciroze jetre, kada je bolest uzrokovana poremećajem cirkulacije krvi, jedan je od najkarakterističnijih primjera funkcionalnog neuspjeha koji dovodi do razvoja bolesti ako se ne podvrgne pravodobnom liječenju.

U posljednjoj, kakheticheskoy (terminal) fazi, krvarenje razvija, razina krvnih stanica smanjuje.

Nizak broj bijelih krvnih stanica pridonosi ne samo progresiji drugih bolesti, već i osjetljivosti na viruse, bespomoćnosti prije napada.

Liječenje i prognoza

Definitivno govoreći o prognozi, mogu se znati samo svi znakovi bolesti i subklinička slika kod pojedinog pacijenta.

Primjerice, etiologija ne dopušta uvijek ni drastične mjere liječenja (djelomična ili potpuna transplantacija jetre).

Prisutnost opasnog virusnog agensa čini takvu mjeru beskorisnom, jer opet utječe na jetru, a organ davatelj umire čak i brže od vlastitog.

Optimalna prognoza može se napraviti u početnoj, kompenziranoj fazi, ako je pacijent blagovremeno uočio mutne simptome i zatražio liječničku pomoć.

Patogeneza ciroze nije opći opis s monotonim prikazom razvoja, već individualni proces u kojem treba uzeti u obzir sve opcije: glavni provokator, komorbiditeti, komplicirajući čimbenici, dob i stanje pacijenta.

Što se ranije bolest dijagnosticira, to se manje krši u hepatocitima, a vjerojatnije je da će se proces zaustaviti.

Time je moguće izbjeći morfološke promjene i stoga spriječiti funkcionalne poremećaje koji uzrokuju brzu smrt.

Ciroza. Etiologija. Patogeneza. Klasifikacija. Klinika. Liječenje. 977

KRIZA ŽIVOTINJE je kronična progresivna bolest koju karakteriziraju lezije parenhima i organske isstrome s degeneracijom jetrenih stanica, nodularna regeneracija jetrenog tkiva, razvoj vezivnog tkiva, difuzno pregrađivanje lobedne strukture i vaskularnog sustava jetre, hiperplazija retikuloendotelnih elemenata jetre i slezene te klinički simptomi. protok krvi uzduž intrahepatičnog portalnog trakta, izlučivanje žuči, protok žuči, funkcionalni poremećaji jetre, znakovi gipersple-zam. Pojavljuje se relativno često, češće kod muškaraca, uglavnom u srednjoj i starijoj dobi.

Etiologija. Ciroza se može razviti nakon virusnog hepatitisa; zbog pothranjenosti (osobito proteina, vitamina) i metaboličkih poremećaja (u slučaju dijabetes melitusa, tirotoksikoze), kroničnog alkoholizma; na osnovi choleo-karlice s produljenom kompresijom ili blokadom žučnih putova; kao ishod toksičnog ili toksično-alergijskog hepatitisa; zbog ustavne obiteljske predispozicije; kronična infiltracija jetre s određenim tvarima nakon čega slijedi upalna reakcija (hemokromatoza, hepatocerebralna distrofija); u pozadini kroničnih infekcija, povremeno - parazitskih invazija.

Izolirani. primarna ciroza jetre, kao i ciroza,. kod kojih je oštećenje jetre samo jedna od mnogih manifestacija u ukupnoj kliničkoj slici bolesti: kod tuberkuloze, bruceloze, sifilisa, endokrinih metaboličkih bolesti, nekih intoksikacija, kolagenoza. "Patogeneza. Neposredno oštećenje jetrenog tkiva infektivnim ili toksičnim čimbenikom s produljenim izlaganjem imunološkim poremećajima, koje se manifestira u dobivanju proteina jetre antigenskim svojstvima i razvojem antitijela na njih. Primarna (kolangiolitička) bilijarna ciroza temelji se na dugotrajnoj intrahepatičnoj kolestazi. kršenje odljeva žuči kroz extrahepatic žučnih putova, cholangitis, proizvodnja antitijela na proteine ​​epitelnih stanica žučnih vodova. U svim vrstama ciroze, distrofije i nekrobioze hepatocita javlja se izražena mezenhimska reakcija, proliferacija vezivnog tkiva, što dovodi do poremećaja lobularne strukture jetre, intrahepatičnog protoka krvi, protoka limfe i protoka žuči. regeneracija hepatocita.

Prema morfološkim i kliničkim znakovima razlikuju se portalna, postnekrotična, bilijarna (primarna i sekundarna), mješovita ciroza; na aktivnost procesa - aktivna, progresivna i neaktivna; prema stupnju funkcionalnog oštećenja - kompenziranog i dekompenziranog. Tu su i ciroza malih i velikih čvorova i njezina mješovita verzija.

Simptomi, naravno. Uz povećanje ili smanjenje veličine jetre karakterizira njezino zadebljanje, popratna splenomegalija (vidi Hepatolienalni sindrom), simptomi portalne hipertenzije (vidi), žutica (vidi). Često tupa ili bolna bol u jetri, pogoršana nakon pogrešaka u prehrani i fizičkom radu; dispeptički simptomi, svrbež zbog odgođenog oslobađanja i nakupljanja žučnih kiselina u tkivima. Na pregledu bolesnika otkriveni su hepatični znakovi: cistocna telangiektazija (zvjezdice, pauci) na koži gornje polovice tijela, palpacija dlanova (jetre dlanova), lak jezik grimizne boje, jezik jetre. Često xanthelasma, xanthomas, prsti u obliku bataka, u muškaraca - ginekomastija, narušen rast kose na bradi i pazuha.

Često se otkrivaju anemija, leuko- i trombocitopenija, povećani ESR i hiperbilirubinemija, osobito u bilijarnoj cirozi. Kada žutica u urinu otkrije urobilin, bilirubin, sadržaj stercobilina u izmetu je smanjen. Zabilježite hiperglobulinemiju, promjene u proteinima, uzorke sedimenata (sublimat, timol itd.).

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, laboratorijskih podataka. Diferencijalna dijagnostika s drugim kroničnim hepatopatijama (kronični hepatitis, hepatoza, hemochromatosis, itd.), Kao i razjašnjenje kliničkog i morfološkog oblika bolesti, osiguravaju punktnu biopsiju, ehografiju i skeniranje jetre. Rendgenskim pregledom sa suspenzijom barijevog sulfata otkrivene su proširene vene jednjaka, osobito karakteristične za portalnu i mješovitu cirozu.

Postnekrotična ciroza kao posljedica opsežne nekroze hepatocita (češće u bolesnika podvrgnutih teškim oblicima virusnog hepatitisa B). Jetra je umjereno povećana ili smanjena, znakovi zatajenja jetre su karakteristični, izražena slabost, smanjenje radne sposobnosti, hipoproteinemija (uglavnom hipoalbuminemija), hipofibrinogenemija, hipoprotrombinemija i znakovi hemoragijske dijateze su česti u krvi.

Portalna ciroza javlja se nakon virusnog hepatitisa, kao posljedica alkoholizma, pothranjenosti, rjeđe zbog drugih uzroka; njegova osobitost je masovna proliferacija vezivnog tkiva u jetri, opstrukcija protoka krvi u intrahepatičnim granama portalne vene. Simptomi su uzrokovani portalnom hipertenzijom (vidi), pojavljuju se rani ascites, proširene vene hemoroidnog pleksusa, jednjak i srčane vene želuca, kao i potkožne paraumbilične vene koje se u različitim smjerovima dižu od pupčanog prstena ("Medusina glava"). Žutica i laboratorijske i biokemijske promjene događaju se relativno kasnije. Najčešće komplikacije su obilno ezofagealno-želučano i ponovljeno krvarenje iz hemoroida.

Biliarna ciroza javlja se na temelju produljene nekomplicirane bolesti žuči i manifestira se žuticom, hiperbilijom, rubinemijom, svrbežom kože i povišenom temperaturom u nekim slučajevima s zimicama. U serumu se povećava sadržaj alkalne fosfataze i kolesterola, često alfa (dva) i beta-globulina.

Miješana ciroza javlja se najčešće, ima uobičajene kliničke i laboratorijske manifestacije sva tri gore navedena oblika ciroze.

Kompenzirana ciroza karakterizira zadovoljavajuća dobrobit pacijenata i prisutnost kliničkih, laboratorijskih i morfoloških promjena karakterističnih za cirozu, očuvanje glavnih funkcija jetre. Dekompenzirana ciroza jetre očituje se općom slabošću. žutica, portalna hipertenzija, hemoragične pojave, laboratorijske promjene, što ukazuje na smanjenje funkcionalne sposobnosti jetre.

Tijek neaktivne ciroze polako napreduje (dugi niz godina i desetljeća), česta su razdoblja produljene remisije, a pacijenti ostaju u zadovoljavajućem zdravstvenom stanju i pokazatelji testova jetre koji su blizu normalnog. Kod aktivne ciroze, progresija bolesti je brza (nekoliko godina), kliničke i laboratorijske manifestacije procesne aktivnosti (vrućica, hiperglobulinemija, povišen ESR, pomaci u sedimentu proteina) su značajne.

Neregulirani način života, sustavna kršenja prehrane, zlouporaba alkohola doprinose aktivacijskom procesu u jetri.

Terminalno razdoblje bolesti, bez obzira na oblik ciroze, karakterizira napredovanje znakova funkcionalnog zatajenja jetre s ishodom u jetrenoj komi.

Prognoza je nepovoljna s aktivnom cirozom, nešto bolja (s obzirom na očekivano trajanje života i trajanje očuvanja radne sposobnosti) - s neaktivnom, kompenziranom. U slučajevima sekundarne bilijarne ciroze prognoza je u velikoj mjeri određena uzrocima opstrukcije žučnog kanala (tumor, kamen, itd.) I mogućnost njihove eliminacije. Prognoza bolesnika s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca u povijesti se pogoršava; takvi pacijenti žive ne više od 1-1,5 godina i često umiru od ponovnog krvarenja.

Prevencija. Prevencija epidemije i serumskog hepatitisa, racionalna prehrana, učinkovit sanitarni i tehnički nadzor u industrijama vezanim za hepatotropne otrove, borba protiv alkoholizma. Pravovremeno liječenje kroničnog hepatitisa i bolesti koje se javljaju s kolestazom.

Liječenje s aktivnom dekompenziranom cirozom i pojavom komplikacija je u bolnici. Dodijelite posteljinu, dijetu. S povećanjem aktivnosti procesa prikazani su hormoni.

U slučaju akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka - hitna hospitalizacija u kirurškoj bolnici.

Kod neaktivne ciroze provodi se ambulantno promatranje bolesnika (najmanje 2 puta godišnje), prikazana je dijeta, redoviti obroci, ograničavanje tjelesne aktivnosti (osobito za portalnu cirozu). Alkohol je zabranjen. Korisni 1-2 puta godišnje tečajevi vitaminske terapije.

Biliarna ciroza je kronična progresivna bolest koju karakteriziraju lezije parenhima i strome organa s degeneracijom jetrenih stanica, nodularna regeneracija tkiva jetre, razvoj vezivnog tkiva, difuzno pregrađivanje lobularne strukture i vaskularni sustav jetre.

Etiologija i patogeneza:

Biliarna ciroza nastaje zbog opstrukcije intrahepatičnih i ekstrahepatičnih žučnih putova i njihove upale, što dovodi do zastoja žuči (kolestaza). Kolestaza je često uzrokovana kroničnim kolangitisom, koji je praćen deformacijom i opstrukcijom intrahepatičnog i ekstrahepatičnog žučnog kanala - primarne bilijarne ciroze. Drugi uzroci također dovode do kolestaze: kompresija (s tumorom) ili produljena blokada velikih (extrahepatic) kanala s žučnim kamenom, helmintima - sekundarna bilijarna ciroza. Razmjena i endokrini čimbenici mogu također uzrokovati razvoj ciroze jetre (tirotoksikoza, dijabetes melitus).

U nekim slučajevima, etiologija ciroze je mješovita, bolest se javlja kao posljedica istovremene izloženosti nekoliko čimbenika tijelu. Isto štetno sredstvo može dovesti do stvaranja različitih morfoloških varijanti ciroze, a različiti etiološki čimbenici mogu dovesti do sličnih morfoloških promjena.

U nekim slučajevima uzrok ciroze nije poznat. Međutim, u bolesnika s ovom kategorijom ne može se isključiti preneseni anikterni oblik virusnog hepatitisa.

Patogeneza bolesti u mnogim je slučajevima povezana s dugoročnim izravnim učinkom etiološkog faktora (virusa, intoksikacije) na jetru i smanjene cirkulacije u njemu. Polazna točka patološkog procesa je oštećenje hepatocita. Smrt parenhima uzrokuje aktivnu reakciju vezivnog tkiva, što zauzvrat ima sekundarni štetni učinak na intaktne hepatocite i dovodi do formiranja stepene nekroze - znakova prijelaza kroničnog hepatitisa u cirozu jetre.

Upalni infiltrati koji se protežu od polja portala do središnjih dijelova zdjele dovode do razvoja sinusoidnog bloka portosina. Upalni proces u cirozi jetre javlja se s visokom fibroplastičnom aktivnošću, što pridonosi stvaranju kolagenih vlakana. Posljedica tih procesa je prekid dotoka krvi u stanice jetre: nove povezujuće tkane pregrade koje povezuju središnje vene s portalnim traktima sadrže vaskularne anastomoze, kroz koje se krv iz središnjih vena izlijeva u sustav jetrenih vena, zaobilazeći lobularni parenhim. Uz to, fibrozno tkivo koje se razvija mehanički stisne venske žile u tkivu jetre; Takva reorganizacija vaskularnog sloja jetre uzrokuje razvoj portalne hipertenzije.

NAPOMENA: Gore navedeni procesi doprinose razvoju začaranog kruga: nekroza - upala - neofibrilogeneza - poremećena opskrba krvlju hepatocitima - nekroza. U razvoju portalne hipertenzije od najveće je važnosti kompresija grana portalne vene s čvorovima regenerirajućih hepatocita ili zaraslog vlaknastog tkiva.

Portalna hipertenzija je uzrok razvoja porto-cavalnog skretanja, ascitesa i splenomegalije. Osim stagnacije, proliferacija vezivnog tkiva i hiperplazija retikulo-histo-limfocitnih elemenata doprinose povećanju slezene. Portalna hipertenzija također dovodi do značajnog edema crijevne sluznice.

Imunološki poremećaji su također važni u progresiji kroničnih bolesti jetre i razvoju ciroze, što se očituje u stjecanju stanica jetre s antigenskim svojstvima i proizvodnji antitijela na njih pomoću modificiranih primarnih učinaka određenih proteinskih elemenata. Kompleksi "AG + AT", koji se fiksiraju na hepatocite, predodređuju njihovo daljnje oštećenje tijekom imunoloških procesa.

Klinička slika:

Na početku bolesti nalikuje kroničnom hepatitisu. Zatim dolazi stadij formirane ciroze, koji se zamjenjuje distrofičnom ili završnom fazom. U početnim stadijima bolesti postoje određene kliničke razlike između različitih tipova bolesti. U završnoj fazi te se razlike brišu. U bilijarnoj cirozi, žutica je rani znak. Portalna hipertenzija razvija se u završnoj fazi bolesti. Jetra je značajno povećana, glatka, bolna. Funkcionalno zatajenje jetre pojavljuje se u završnoj fazi. Često su prsti u obliku bataka; boja noktiju bjelkasta. Promatrana osteoporoza, artralgija.

Klinika ciroze također ovisi o fazi bolesti. U neaktivnoj fazi opće stanje se ne pogoršava. Žalbe na nesvjesnu opću slabost, smanjenu učinkovitost; Nesigurni fenomeni želučane i crijevne dispepsije - težina nakon jela u epigastriju, desna hipohondrija, gubitak apetita, nadutost. Objektivno: subikterična bjeloočnica, meko nepce, rjeđe koža, pojedinačne "vaskularne zvjezdice", umjerena hiperemija dlanova. Jetra je uvećana, njezin rub je usmjeren. Često povećana slezena. Na prednjem trbušnom zidu vidljive su proširene vene safene.

Diferencijalna dijagnoza:

Uz proširenu sliku bolesti, dijagnoza ciroze jetre nije komplicirana.

• ciroza jetre, za razliku od hepatitisa, karakterizira nepovratnost morfoloških promjena u jetri, što rezultira postupno napredovanjem kliničke slike. Udružuju se sindrom portalne hipertenzije i simptomi insuficijencije jetre. Karakterizira ga čvrsta konzistencija jetre, oštrina donjeg ruba, postojano i naglašeno povećanje slezene, subikteričnost. U laboratorijskim ispitivanjima utvrđena je oštra povreda funkcionalne sposobnosti jetre: povećanje aktivnosti LDH, smanjenje aktivnosti kolinesteraze, oštro pozitivne reakcije uzoraka sedimenata. Vrlo često se diferencijalna dijagnoza ciroze i hepatitisa provodi na temelju podataka o punktnoj biopsiji.

• granulomatozna lezija jetre - sa sifilisom, tuberkulozom, brucelozom - javlja se na pozadini specifične lezije drugih organa; Biopsija jetre otkriva specifične granulome.

• Primarni karcinom jetre, posebno u prisutnosti splenomegalije (zbog tumorske vaskularne tromboze portalne vene), ascitesa, hepatomegalije, često je teško razlikovati od ciroze. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir sljedeće simptome: kratko razdoblje bolesti - od 4 do 6 mjeseci, asimetrično povećanje jetre (uglavnom desnog režnja), gustu konzistenciju, tumorsku trombozu portalne i donje šuplje vene, metastaze u pluća, limfne čvorove, nadbubrežne žlijezde, kralježnicu,

• Pick pseudocirrosis (s pericarditisom pri stiskanju): pojavljuje se na pozadini povećane slezene, upornog ascitesa, hipoalbuminemije, edema. Dijagnostičke razlike su: paradoksalni puls, oticanje cervikalnih vena, visoki venski tlak, otpornost na ascite, promjene na EKG-u (moguće je smanjenje napona zuba, redukcija i inverzija T-vala u brojnim žilama, ponekad fibrilacija atrija). Radiografski - srce normalne veličine sa smanjenom pulzacijom; na rendgenokomogramu - bez pulsiranja.

• alveolarna, ili višekomorna ehinokokoza jetre: osjećaj težine u epigastričnom području i desnoj hipohondriji. Bol nije izražena. Polovica pacijenata ima eozinofiliju. Karakteristična značajka je "iznimna gustoća" proširene jetre. S kolapsom tumora - groznica i leukocitoza. U kasnim terminima - kaheksija. Bolest se pogrešno tumači kao maligni tumor sve dok im se ne dijagnosticira ehinokokni antigen.

obrada:
Liječenje bolesnika s različitim oblicima ciroze jetre u fazi kompenzacije uglavnom se sastoji u sprečavanju daljnjeg oštećenja jetre, visokokaloričnoj, punoj prehrani s dovoljno proteina i vitamina u prehrani, uspostavljanjem jasnih 4-5 obroka dnevno. Alkohol je zabranjen. Također je potrebno obratiti pozornost na pravilnu organizaciju režima rada.
U razdoblju dekompenzacije liječenje se nužno provodi u bolnici. Dijetalna terapija je propisana, koriste se kortikosteroidni preparati (15-20 mg / dan prednizolona ili ekvivalentne doze triamcinolona) i vitamini. Kortikosteroidi su kontraindicirani u cirozi jetre, kompliciranoj ekspanzijom vena jednjaka, te kombinacijom ciroze s peptičkim čirevima želuca i dvanaesnika, refluksnim ezofagitisom. Kada se ascites propisuje dijeta sa ograničenjem soli i povremenim unosom diuretika. Kako bi se spriječilo ezofagealno-želučano krvarenje u bolesnika s portalnom hipertenzijom, kirurško liječenje se nadovezuje na uvođenje dodatnih portokovalnih anastomoza koje smanjuju tlak u portalu, a time iu ezofagealnim venama.
Pojava akutnog ezofagealnog krvarenja u cirozi jetre zahtijeva hitnu hospitalizaciju bolesnika u kirurškoj bolnici i hitne mjere za zaustavljanje krvarenja (uska ezofagealna tamponada kroz ezofagoskop, pomoću posebne trokanalne sonde s zračnim punjenjem i stiskanjem vena balonom, hemostatskom terapijom).
Kod neaktivne ciroze s znakovima insuficijencije jetre propisuju se preparati jetre (syrepar, 23 ml intramuskularno ili intravenski, 1 put dnevno, anti-anemon, campolone, itd.). Kod aktivne ciroze ti lijekovi nisu propisani, jer mogu povećati osjetljivost na tkivo jetre i doprinijeti još većoj aktivaciji procesa. Dobar učinak daje dugi prijem Essentiale (12 kapsula 3 puta dnevno). Kod teškog zatajenja jetre, liječenje se provodi kao u jetrenoj komi.
U primarnoj bilijarnoj cirozi koristi se bogata prehrana bogata vitaminima, posebno vitaminima A, O i K, a preparati lipoične kiseline djeluju, a kolestiramin (polimer koji veže žučnu kiselinu u crijevu i sprječava njihovu apsorpciju) smanjuje bolni pruritus.
U sekundarnoj bilijarnoj cirozi kirurško se liječenje poduzima kako bi se uklonila blokada ili kompresija zajedničkog žučnog kanala, kako bi se ustanovio protok žuči i nestanak žutice.

Ciroza jetre. Klasifikacija. Etiologija. Patogeneza. Klinika. Liječenje.

kronična progresivna difuzna polietiološka bolest s oštećenjem hepatocita, fibroza i reorganizacija arhitektonije jetre, što dovodi do formiranja strukturno abnormalnih regenerativnih čvorova, portalne hipertenzije i razvoja zatajenja jetre.

To je završni stadij upalno-nekrotičnih i degenerativno-nekrotičnih procesa u parenhimu.

4. mjesto u strukturi smrtnosti.

klasifikacija:

1. mali čvor - mikronodularni (promjer čvorova manji od 3 mm)
2. krupno makronodularni (više od 3 mm)
3. mješoviti.

etiologija:

1. virusi
2. lkogol
3. poremećaji metabolizma
4. produljena kolestaza
5. lijekovi
6. pothranjenost
7. hepatitis.

Patogeneza.

Hepatocitna nekroza ili GI je polazna točka. Nekroza stimulira regeneraciju, ožiljke od vezivnog tkiva, sve više postaju i javljaju se poremećaji u prokrvljenosti - portalna hipertenzija.

klinika:

1. asteničnih
2. bolan
3. dyspepsial
4. tsitolitichisky
5. autoimuni
6. sindrom hipersplenizma
7. kolestatska
8. hemoragije

Oblik malog čvora. Moguće je da nema pritužbi, s povećanjem portalne hipertenzije, glavni sindromi su želučana i crijevna dispepsija (gubitak apetita, mučnina, povraćanje, proljev) i astenični sindrom (slabost, povećan umor). Bolni sindrom - osjećaj težine i boli u desnom hipohondriju.
Povećanje abdomena, krvarenje iz nosa, krvarenje iz vena jednjaka. Prisutnost znakova jetre: paukove vene, palmatološki eritem. Povećana jetra, njen rub je uperen, konzistencija je gusta. U stadiju dekompenzacije žutica, gubitak težine, glava meduza, edem, splenomegalija, ascites. KLA: anemija, leukopenija, trombocitopenija. BH: povećan bilirubin i hiperproteinemija. Za otkrivanje proširenih vena jednjaka - ezofagogastroduodenoskopija. Rekteroskopija - širenje hemoroidnih vena. Ultrazvuk: hepato i splenomegalija.

SKD obrazac. Češće virusni. U prvom planu kasnije se povezuje citolitički sindrom i hepatocelularna insuficijencija, portalna hipertenzija. Žutica, vrućica, astenični, dispeptički sindromi. BH: povišen bilirubin, LDH, smanjen kolesterol, protrombin. OVK: povećana ESR, pomak ulijevo. Hypersplenis rijetko.

KRIZA ŽIVOTA

Ciroza jetre je kronična difuzna lezija koju karakterizira oštećenje normalne lobularne arhitekture jetre kao posljedica fibroze i formiranje strukturno nenormalnih čvorova regeneracije, koji uzrokuju razvoj funkcionalnog zatajenja jetre i portalne hipertenzije. Ciroza jetre je jedan od vodećih uzroka smrti

4. mjesto u strukturi smrtnosti muškaraca iznad 40 godina u SAD-u. Posljednjih godina u Ukrajini postoji tendencija povećanja učestalosti i smrtnosti od ciroze.

ETIOLOGIJA CIRRIOZE JETRA

U razvoju ciroze jetre najznačajniju ulogu imaju virusni hepatitis B, C, D, G. Mogućnost razvoja ciroze u drugim zaraznim bolestima (sifilis, tuberkuloza, malarija, itd.), Kao i parazitske invazije, odbija se. Vjeruje se da samo shistosomijaza može pridonijeti razvoju ciroze jetre. Drugi najveći etiološki faktor je alkohol. Uzroci ciroze jetre također uključuju različite egzogene hepatotoksine: proizvodne otrove, lijekove, mikotoksine, itd. Opisani su slučajevi ciroze nakon uzimanja metotreksata, CC14. Važan uzrok ciroze je autoimuni hepatitis. Ciroza jetre može se razviti u pozadini venske kongestije uzrokovane produljenim teškim desničarskim zatajenjem srca (konstrikcijski perikard, ili tricuspidnim ventilom) ili opstrukcijom protoka krvi u venama jetre (Budd-Chiari sindrom), kao i njihove manje posljedice (veno-okularna bolest). U razvoju ciroze jetre utvrđena je etiološka uloga genetički određenih poremećaja metabolizma željeza (hemohromatoza), bakra (hepatocerebralna distrofija), nedostatka α1-antitripsina, poremećaja metabolizma ugljikohidrata (galaktosemija, glikogenoza). Istodobno, kod nekih bolesnika s cirozom jetre (preko 26%), čak i uz pomno ispitivanje, nije moguće utvrditi uzrok bolesti (kriptogenu cirozu).

Patogeneza ciroze jetre

Patogeneza ciroze jetre usko je povezana s njezinom etiologijom, što nameće poseban otisak na prirodu morfoloških promjena u jetri. Etiološki čimbenici (alkohol, virusna infekcija, metabolički defekti, itd.) Uzrokuju nekrozu hepatocita. Istovremeno, autoimune reakcije na lipoprotein u jetri imaju određenu vrijednost. S masivnom, submasivnom nekrozom, kao i širenjem nekroze od središta lobula do portalnog trakta (porto-središnja nekroza u obliku mosta), režanj se ruši pod djelovanjem intrahepatičnog tlaka - gubitka prostora koji je parenhim ranije zauzimao. Oporavak jetrenog tkiva u isto vrijeme postaje nemoguć. Kao posljedica toga, pristupa se portalnim traktima i središnjim venama, počinje proliferacija vezivnog tkiva. Preživjeli hepatociti ili fragmenti jetrenih čežnjaka regeneriraju se i tvore regenerirajuće čvorove, koji zajedno s ostacima očuvanog parenhima tvore pseudo-segmente. Pseudo-diobe su područja parenhima koja su lišena uobičajene radijalne orijentacije trabekule na središnju venu. U središtu pseudo-klina, za razliku od normalnih zrnaca, ne otkrivaju središnje vene, a na periferiji ne otkrivaju portalne puteve.

Začeci regeneriranog parenhima i zaraslih lanaca vezivnog tkiva istiskuju krvne žile, osobito tanke stijenke jetre, dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, dolazi do obliteracije venskih žila. Intrahepatski tlak raste (2-5 puta veći od norme), brzina portalnog krvotoka se usporava, volumenski protok krvi u jetri opada za 30–70%. Istodobno, vezni lanci tkiva, koji postupno rastu duboko u parenhim, povezuju portalni trakt s središnjom zonom lobula. Kao posljedica toga, jetreni režanj je fragmentiran, portalne žile povezane s granama jetrene žile, tvoreći arteriovenske anastomoze (šantove). Za te anastomoze, krv iz portalne vene se šalje izravno u sustav jetrene vene, zaobilazeći parenhim jetre, što oštro ometa oksigenaciju i prehranu stanica jetre i neizbježno dovodi do pojave nove nekroze. Stoga je progresija ciroze jetre vrsta lančane reakcije: nekroza - regeneracija - restrukturiranje vaskularnog sloja - ishemija parenhima - nekroza.

Trenutno ne postoji jedinstvena klinička klasifikacija ciroze jetre. Klasifikacija koju je predložio V-ti Panamerički kongres gastroenterologa u Havani (1956.) prema kojoj je post-nekrotična, portalna i bilijarna ciroza bila prepoznata, pokazala se nesavršenom. U tom smislu, na Međunarodnoj konferenciji o standardizaciji nomenklature i klasifikaciji bolesti jetre u Acapulcu (1974.) odlučeno je da se ciroza klasificira prema etiološkom principu, kao i na temelju morfoloških promjena. U isto vrijeme, ciroza jetre podijeljena je na mikronodularne (promjera čvorova do 3 mm), makronodularne (promjera čvorova iznad 3 mm) i miješane. S obzirom na činjenicu da je u kliničkoj praksi prilikom postavljanja dijagnoze i propisivanja liječenja potrebno uzeti u obzir ne samo etiologiju, patogenezu, morfološke značajke, već i fazu, aktivnost procesa i prisutnost komplikacija, klasifikacija treba odražavati sve ove pokazatelje: 1. Etiologija: - virusna, - alkoholna, - toksična, - povezana s kongenitalnim poremećajima metabolizma, - povezana s lezijama bilijarnog trakta (primarna i sekundarna bilijarna ciroza), - kriptogena ciroza. 2. Prema stupnju aktivnosti procesa: - subakutna (hepatitis-ciroza), - brzo progresivna (aktivna), - polagano progresivna (aktivna), - usporena, - latentna. 3. Stadij bolesti prema stupnju funkcionalnog oštećenja (prema Childe-Pugh kriterijima - Child-Pugh - hipoalbuminemija, smanjenje protrombinskog indeksa, hiperbilirubinemija, hepatična encefalopatija, ascites): A - kompenzirana, B - subkompenzirana, C - dekompenzirana. 4. Prema morfološkoj slici: - mikronodularni, - makronodularni, - mješoviti. 5. Komplikacije: - ezofagealno-želučano krvarenje, - hepatatalna insuficijencija (encefalopatija O, I, II, III stadij, koma), - spontani bakterijski ascites-peritonitis, - tromboza portalnih vena, - hepatorenalni sindrom, - hepatocelularni karcinom.

Morfološki znakovi aktivnosti ciroze jetre obično se pripisuju težini distrofičnih i regenerativnih promjena u parenhimu, prevalenciji staničnih infiltrata u stromi, nejasnoći granica između nodalnih regenerata i internodularnog vezivnog tkiva. Za kompenzirani (početni) stadij ciroze, karakteristična je početna reorganizacija arhitektonije jetre s fokalnim pseudolobularnim strukturama i pojedinačnim regenerativnim čvorovima, a za subkompenzirani postoji duboka reorganizacija arhitektonije jetre uz prisutnost više regenerirajućih čvorova okruženih zrelim vezivnim tkivom. Za dekompenzirani stadij ciroze jetre dolazi do tipično značajnog smanjenja volumena parenhima s gubitkom lobularne strukture i izraženom dominacijom fibroze. Klinika svih oblika ciroze ima niz zajedničkih značajki. U većini slučajeva bolest počinje postupno. Pacijenti se obično žale na slabost, umor, smanjenje ili gubitak radne sposobnosti, česte dispeptičke manifestacije: gubitak ili nedostatak apetita, mučnina, manje povraćanje, osjećaj punine, težine ili prelijevanja, osobito nakon jela, u epigastriju i desnoj hipohondriji, može doći do blage boli, trbušna distanca, slaba tolerancija na masnu hranu i alkohol, proljev. Poremećaji spavanja, razdražljivost su osobito karakteristični za alkoholnu cirozu. Bolesnici boluju od svrbezne kože, bolova u zglobovima, groznice. Postoji krvarenje iz nosa, rjeđe hemoroidi, smanjeni vid navečer ("noćna sljepoća" - hemeralopia). Drugi karakteristični simptomi ciroze uključuju pojavu hormonskih poremećaja: impotenciju, ginekomastiju kod muškaraca, poremećaj menstrualnog ciklusa, smanjeni libido kod žena, kao i gubitak tjelesne težine, do kaheksije u terminalnim stadijima. Koža bolesnika je boje sivkaste boje, može se primijetiti subikteričnost ili jaka žutica, osobito u slučaju virusne ili bilijarne ciroze jetre. Na koži mogu biti tragovi grebanja, u teškim slučajevima - krvarenje. Ponekad se telangiektazija pojavljuje na koži (paukaste arterijske dilatacije - "vene paukova", koje je prvi opisao S. Botkin). Često se javlja i hiperemija dlanova, ponekad s ikteričkim nijansama (“jetreni dlan”), a u rijetkim slučajevima - promjena noktiju u obliku satnih naočala, blago izraženog zadebljanja distalnih falanga prstiju (“štapići”). Jedan od najčešćih objektivnih simptoma je hepatomegalija. U većini slučajeva jetra ima zbijenu konzistenciju, šiljati rub, malo ili bezbolno. Kod nekih bolesnika moguće je palpirati nodularnu površinu (osobito u slučaju makronodularnih lezija jetre). U terminalnom stadiju bolesti može se uočiti smanjenje veličine jetre. Slezena je uvećana kod više od polovice bolesnika. U udaljenim stadijima ciroze jetre mogu se manifestirati ascites i periferni edemi. Pojavu ascitesa obično prethodi nadutost povezana s nadutošću, koja se razvila kao posljedica pogoršanja apsorpcije plinova u crijevima zbog narušavanja portalne cirkulacije. U procesu progresije svih etioloških tipova ciroze uočena je sljedeća dinamika navedenih simptoma. Kompenzirani stadij ciroze jetre (skupina A prema Child-Pughu) klinički je karakteriziran pojavom asthenovegetativnih i dispeptičkih poremećaja, pritužbi na bol u desnom hipohondriju. Jetra je uvećana, ima neravnu površinu, bolna na palpaciji. Moguće je povećati aktivnost aminotransferaza, promjene u pokazateljima uzoraka proteina i sedimenta i proteinskih frakcija krvi. Prilikom skeniranja detektiraju se hepatomegalija i umjereno povećana akumulacija radionuklida u slezeni. Međutim, najpouzdaniji dijagnostički kriteriji su biopsija ili laparoskopija jetre s ciljanom biopsijom i naknadnim histološkim pregledom biopsije.

Stupanj subkompenzacije (skupina Childe-Pugh B) popraćen je brzim, klinički naglašenim napredovanjem bolesti. Pojava funkcionalnih poremećaja jetre dolazi do izražaja: žutica, umjereno izražene hemoragijske manifestacije, ginekomastija, prolazni ascites. Kod većine bolesnika povećava se ne samo jetra, nego i slezena koja doseže znatnu veličinu. Biokemijski testovi krvi ukazuju na značajno smanjenje razine albumina i nagli porast udjela globulinskih frakcija, timolni test doseže visok broj, smanjuje se razina protrombina i kolesterola. Neki pacijenti imaju manifestacije hipersplenizma (anemija, leukopenija, trombocitopenija). Anemija je često hipokromna, mikrocitička po prirodi, povezana s pojačanom hemolizom crvenih krvnih stanica u slezeni, nedostatkom željeza. U vezi s povredom metabolizma folne kiseline i vitamina B12, kao i inhibicijom eritropoetske aktivnosti koštane srži može se razviti mikrocitična hiperkromna anemija. Poboljšana hemoliza eritrocita objašnjava visoku učestalost (30%) nastanka pigmentnih žučnih kamenaca u cirozi jetre. Pojava trombocitopenije u ovih bolesnika povezana je s povećanim odlaganjem trombocita u slezeni.

Dekompenzirani stadij ciroze (skupina C prema Childu-Pughu) karakterizira prisutnost izražene parenhimske i / ili vaskularne dekompenzacije. Parenhimska dekompenzacija klinički se manifestira kao hemoragijski sindrom s purpuru i ekhimozom, razvoj žutice, jetrene encefalopatije i kome. U laboratorijskom ispitivanju otkriveno je smanjenje serumske razine albumina, faktora zgrušavanja krvi u jetri, kolesterolu i kolinesterazi. Manifestacija vaskularne dekompenzacije su teške komplikacije portalne hipertenzije: izražena splenomegalija s punom slikom hipersplenizma (leukopenija, trombocitopenija, anemija), s povećanim krvarenjem, krvarenjem iz jednjaka i želučanih varikoziteta, pojavom stabilnog presjeka mozga i ostatkom pacijenta koji su s pacijentom i krvotokom. prednji trbušni zid, umbilikalna hernija.

Temeljem analize velikog kliničkog materijala, A. Hazanov (1995) daje sljedeće karakteristike aktivnosti patološkog procesa u cirozi jetre:

Subakutna ciroza (hepatitis-ciroza) je početni stadij razvoja ciroze u pozadini akutnog hepatitisa.

Brzo progresivna (aktivna) ciroza. Postoje jasni klinički, biokemijski i morfološki znakovi visoke aktivnosti patološkog procesa u jetri. Portalna hipertenzija i oštećena funkcija jetre brzo se razvijaju.

Polako progresivna (aktivna) ciroza. Klinički znakovi aktivnosti nisu jasno izraženi. Važnost izrazitog pečata i festonnosti donjeg ruba jetre, povećane slezene. Svi bolesnici zabilježili su promjene u biokemijskim parametrima funkcionalnog stanja jetre i zabilježili morfološke znakove aktivnosti. Portal hipertenzija, funkcionalno zatajenje jetre razvija sporo, relativno često s mnogo godina promatranja, razvoj hepatocelularnog karcinoma je zabilježen.

Slaba (indolentna) ciroza. Klinički znakovi aktivnosti kod većine pacijenata su odsutni, biokemijske se promatraju samo u razdobljima pogoršanja patološkog procesa. Morfološki znakovi aktivnosti izraženi su umjereno. Portalna hipertenzija se razvija vrlo sporo, ne dolazi do funkcionalnog zatajenja jetre u nedostatku ponovljenog oštećenja, u pravilu. Od komplikacija ciroze može se uočiti primarni karcinom jetre.

Latentna ciroza. Bolesnicima nedostaju klinički, biokemijski i morfološki znakovi aktivnosti. Portalna hipertenzija i zatajenje jetre u pravilu se ne razvijaju. Dijagnoza se postavlja na temelju histološkog ispitivanja uzoraka biopsije jetre.

Diferencijacija različitih etioloških varijanti ciroze temelji se na kompleksu kliničkih i epidemioloških podataka i rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija koje odražavaju manifestacije citolitičkih, mezenhimalno-upalnih, kolestatskih sindroma, kao i sindroma hepatocelularne insuficijencije i portalne hipertenzije.

Virusna etiologija bolesti potvrđena je identifikacijom specifičnih markera. Dakle, cirozu jetre uzrokovanu virusom hepatitisa B (HBV) ukazuje prisutnost HBV DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc IgM i IgG u krvi pacijenata, detekcija jetrenih markera virusnog porijekla u uzorcima jetre u biopsiji. Utvrđena je veća učestalost ciroze uzrokovane kroničnim virusnim hepatitisom C (HCV), posebice genotipom I. Potvrda dijagnoze je pokazatelj HCV RNA i antitijela na HCV u serumu. Ciroza jetre virusne etiologije karakterizira dugi tijek s različitim stupnjevima progresije, ponavljajuće egzacerbacije koje nastaju spontano ili pod utjecajem izazovnih čimbenika. Za cirozu povezane s HCV, karakterizirano dugim latentnim razdobljem tijekom kojeg se ne prepoznaje, ali nakon početka kliničkih znakova dolazi do brzog napredovanja procesa. Virus hepatitisa D (HDV) ima visoku cirogeničnost, u kojoj se pojavljuju morfološki znakovi ciroze jetre već u prvih 1-2 godine bolesti. Klinički tijek karakterizira brza progresija s visokom smrtnošću. U serumu takvih pacijenata, detektirani su HDV RNA, antitijela za HDV klase M i G i HBsAg. HDAg se često određuje u uzorcima biopsije jetre. Aktivna faza virusne ciroze karakterizirana je temperaturnim odgovorom, hipergamaglobulinemijom, hipoalbuminemijom, povišenim ESR-om, povećanjem testa timola, povećanjem sadržaja imunoglobulina G, M i A, senzibilizacijom T-limfocita na humani lipoprotein te povećanjem razine AlAT i AsAT. Povećanje sadržaja gama globulina do 30% i uzorka timola do 8 U tipično je za umjerene, a značajnije pomake - za izraženu aktivnost ciroze jetre. Smanjenje razine albumina ispod 30% i protrombinskog indeksa manje od 50% smatra se prognostičkim nepovoljnim znakom (S.N. Sorinson, 1998). Dinamička kontrola sadržaja alfa-fetoproteina u krvnom serumu može imati određenu vrijednost u predviđanju opasnosti od nastanka ciroze virusne geneze.

Sl. Simptomi ciroze jetre. Palmarni eritem

Alkoholna ciroza je potvrđena indikacijom produljene zlouporabe alkohola, prije akutnog alkoholnog hepatitisa. Neurološke i somatske manifestacije alkoholizma su neophodne. Alkoholna etiologija ciroze je dokazana kombinacijom morfoloških znakova, kao što su masna infiltracija hepatocita, male veličine lezije, hepatocelularna fibroza. U kasnijoj fazi često se javlja makronodularna varijanta ciroze, a masna degeneracija nestaje. Histološki otkrivena centrolobularna taloženja hyaline Mallory, fokalna infiltracija s neutrofilnim granulocitima oko hepatocita, debljina hepatocita, pericelularna fibroza. Kompenzirani stadij alkoholne ciroze obično karakterizira blag simptom. Jetra je povećana, s glatkom površinom, često hepatomegalija je prvi i jedini znak bolesti. U stadiju subkompenzacije javljaju se znakovi pothranjenosti, miopatije, Dupuytrenove kontrakture, ekstrahepatičnih vaskularnih znakova, povećanja parotidnih žlijezda slinovnica, gubitka kose i atrofije testisa. Kako proces napreduje, otkrivaju se izraženi simptomi portalne hipertenzije: proširene vene jednjaka i hemoroidalne vene, ascites. Kronični alkoholizam također određuje prisutnost takvih kliničkih simptoma i sindroma kao alkoholni gastritis (mučnina i povraćanje ujutro, bol u epigastričnom području), alkoholna enteropatija (proljev), alkoholna neuropatija (parestezija, smanjena osjetljivost, atrofija mišića), alkoholni miozitis (bol i slabost skeletnih mišića), alkoholna miokardiopatija, prehrambena neravnoteža (crveni jezik, heiloza), mentalni poremećaji. Bolesnici s alkoholnom cirozom jetre otkrivaju anemiju, disproteinemiju, povišene razine bilirubina i umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaza. Imunološki poremećaji nisu izraženi, ali u nekim slučajevima dolazi do izraženog porasta sadržaja imunoglobulina klase A. U fazi dekompenzacije alkoholne ciroze pacijenti su iscrpljeni, teška hepatocelularna insuficijencija razvija se sa žuticom, hemoragijskim sindromom, groznicom, stabilnim ascitesom. Često se pridružuju komplikacije kao što su ascites-peritonitis, jetrena koma, gastrointestinalno krvarenje itd. Posebno brzo progresivno kretanje karakteristično je za cirozu jetre koja se razvija na pozadini autoimunog hepatitisa. Bolest je češća kod mladih žena ili tijekom menopauze, uz prisustvo autoimunih reakcija, hipergamaglobulinemije, visokih pokazatelja aktivnosti citolitičkog sindroma, polisistemskih lezija, naglašenih nekrotičnih promjena u jetrenom tkivu. Poseban oblik ciroze povezane s dugotrajnim lezijama žučnih putova je bilijarna ciroza. Postoje primarna i sekundarna bilijarna ciroza jetre.

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je kronična progresivna bolest jetre koja se javlja s intrahepatičnom kolestazom, karakterizirana uništenjem intrahepatičkih žučnih putova, portalnom upalom i fibrozom, što pridonosi razvoju ciroze i zatajenja jetre.

Iako je etiologija PBC-a nepoznata, njen razvojni mehanizam povezan je s autoimunim reakcijama usmjerenim protiv antigena histokompatibilnosti (HLA) duktularnih epitelnih stanica. U bolesnika s PBC zabilježena je prevalencija HLA-DR2, DR3 i DR8 genotipova. Uglavnom su bolesne žene starije od 40 godina (omjer žena i muškaraca je 10: 1). Morfološka studija otkriva autoimunsko razaranje malih intrahepatičkih žučnih putova, praćeno kolestazom, fibrozom portalnog trakta, oštećenjem arhitektonske strukture jetre i pojavom čvorova za regeneraciju. PBC karakterizira prekomjerno nakupljanje bakra u jetri. Početni stadij PBC-a karakteriziran je pojavom znakova kolestaze: pojavljuje se svrbež kože, koji postaje stalan i osobito se povećava noću. U prvim fazama, žutica može biti beznačajna ili čak odsutna, pacijenti se žale na povećani umor, opću slabost, bol u desnom hipohondriju. Koža je suha, s tragovima grebanja, dobiva sivkasto-smeđu pigmentaciju, što je povezano s hipovitaminozom A. Veličina jetre je povećana. Autoimuna priroda patološkog procesa određuje sustavnu prirodu lezija u PBC, koja se manifestira u obliku dermatomiozitisa, autoimunog tiroiditisa, hiperparatiroidizma, artralgije, periferne neuropatije, bubrežne tubularne acidoze i hiperkrecije gušterače. Povezane s PBC bolestima uključuju reumatoidni artritis, sklerodermu, Sjogrenov sindrom i membranski glomerulonefritis. U laboratorijskom ispitivanju otkrivena je povećana aktivnost alkalne fosfataze i gama-glutamiltranspeptidaze u serumu, hiperlipemiji i hiperkolesterolemiji, umjereno povišena aktivnost serumskih transaminaza. Specifična definicija antimitohondrijskih antitijela. Kako proces napreduje, žutica postaje izražena, često se opažaju xanthomatozni plakovi na koži - žuto-smeđi plakovi smješteni na kapcima (xantelamma), kao i na dlanovima, laktovima, koljenima, prsima, leđima (ksantomi) povezani s lokalnim intradermalnim taloženjem kolesterol. Karakteristični simptom su Kaiser-Fleischnerovi prstenovi. To su smeđi prstenovi na periferiji rožnice povezani s nakupljanjem bakra. Možete otkriti "pauk vene", "jetre dlanove", prst mijenja u obliku bubanj palicama. Jetra je uvijek značajno povećana, gusta, slezena je opipljiva. Pojavljuju se simptomi portalne hipertenzije. Karakteriziraju se promjene u skeletnom sustavu koje nastaju zbog kršenja metabolizma kalcija, bolova u leđima i rebara, povećanja epifize kostiju, patoloških fraktura. Uz osteoporozu i osteomalaciju moguća je i razvoj proksimalne miopatije. U kasnim stadijima PBC-a može se razviti kifoza. Rendgenskim ispitivanjem se otkriva razaranje, dekalcifikacija kralježnice, rebra. Tipična je perzistentna hiperblirubinemija, hiperkolesterolemija, povišene razine beta-globulina. Aktivnost alkalne fosfataze je 10 puta veća od normalne, povećane su serumske žučne kiseline, otkrivene visoke razine IgM u krvi i antimitohondrijska antitijela. Smanjuje se sadržaj supresora T-limfocita u krvi.

Sekundarna bilijarna ciroza (VBC) nastaje zbog opstrukcije žučnih putova. Istodobno postoje 3 razine bloka: 1) lobar - od portalnog fususa do glavne duodenalne papile (kongenitalna atresija i duktalna hipoplazija, holelitijaza, tumori, strikture žučnog kanala, primarni sklerozni kolangitis); 2) lobular - unutar jetre, ali izvan jajovoda (atrezija ili aplazija interlobularnih kanala, intrahepatični kolangitis); 3) kanalikularni (kongenitalni defekt u sintezi žučnih kiselina, kolestaza lijekova; BI Shulutko, 1993). Mehanizam razvoja VBC-a pripisuje se činjenici da značajan porast tlaka u kanalu i toksični učinak prekomjernog sadržaja bilirubina doprinose pojavi teške i raširene nekroze hepatocita, nakon čega slijedi masivna sklerotična fibroza. U isto vrijeme, samo-progresija nije tipična za VBTC, a eliminacija opstrukcije može čak doprinijeti obrnutom razvoju procesa. Klinički se manifestira u obliku pruritusa, žutice, bolova u desnom hipohondriju. U vezi s kršenjem izlučivanja žuči, razvijaju se feces i steatorrhea, a apsorpcija vitamina topljivih u mastima (A, D, K) je smanjena. Povećana jetra i slezena. Za razliku od PBC, obično nema povećanja IgM u serumu. U pozadini VBTC-a, češći su apscesi jetre i pileflebitis. Važan simptom VBTs je nepotpuna obturacija. Uz potpunu opstrukciju, ciroza jetre nema vremena za razvoj, budući da pacijent umire zbog akutnog zatajenja jetre.

Dekompenzirani stadij, bez obzira na oblik ciroze, karakterizira progresija znakova funkcionalne insuficijencije hepatocita s ishodom u jetrenoj komi, kao i razvoj teške portalne hipertenzije s ascitesom i krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca. Ovisno o težini oštećenja jetre, javlja se mala zatajenje jetre (hepatodepresija), u kojoj su oslabljene metaboličke funkcije jetre koje nisu praćene encefalopatijom, te velika hepatična insuficijencija (hepatarsija) u kojoj duboke promjene u metabolizmu jetre u kombinaciji s drugim patološkim promjenama dovode do razvoj jetrene encefalopatije.

Hepatična encefalopatija je kompleks potencijalno reverzibilnih mentalnih i neuromuskularnih poremećaja uzrokovanih teškim zatajenjem jetre. Hepatička encefalopatija u bolesnika s cirozom jetre može se razviti uslijed izlaganja čimbenicima rješavanja koji uključuju: gastrointestinalno krvarenje, infekcije, uključujući bakterijski peritonitis; uzimanje sedativa i trankvilizatora; unos alkohola; prekomjerna uporaba životinjskih proteina; operacije za druge bolesti; paracentezu uklanjanjem velike količine ascitne tekućine; nanošenje sekundarne infekcije.

U patogenezi hepatičke encefalopatije i kome, kod nekih bolesnika prevladava čimbenik portokavalnog ranga krvi s relativno povoljnijom prognozom i kroničnim relapsirajućim tijekom, u drugima je to čimbenik teškog parenhimskog zatajenja jetre s nepovoljnom prognozom, iako ciroza jetre uključuje oba čimbenika. Hepatička encefalopatija posljedica je izloženosti endogenim neurotoksinima, koji su inaktivirani u jetri, neuravnoteženosti aminokiselina i promjenama u funkciji neurotransmitera i njihovih receptora. Amonijak zauzima vodeće mjesto među endogenim cerebrotoksičnim tvarima. Kod hepatične encefalopatije značajno je smanjena brzina metabolizma amonijaka i drugih toksina u jetri. Osim toga, amonijak ulazi u krvotok kroz anastomozu lučkog-cavalnog sustava, zaobilazeći jetru. Nakon toga, amonijak u neioniziranom obliku (1-3% ukupnog amonijaka u krvi) lako prodire u krvno-moždanu barijeru, djelujući toksično na središnji živčani sustav.