Biopsija probijanja jetre: vrste, komplikacije, procjena rezultata

Biopsija jetre (BP) - ekstrakcija malog dijela jetrenog tkiva radi utvrđivanja ili razjašnjavanja dijagnoze. PD se može provesti histološkim (tkivnim), citološkim (staničnim) i bakteriološkim pregledom. Glavna vrijednost biopsije je sposobnost točnog određivanja etiologije (uzroka) bolesti, stadija upale jetre, razine njenog oštećenja i količine fibroze.

Vrste biopsije jetre:

• Perkutana biopsija jetre (PCBP);
• Usisni tlak s finom iglom (TIBP) pod kontrolom ultrazvuka ili CT;
• Transjugularna (transvenska) biopsija jetre (TBPT);
• Laparoskopski PD (LBP);

Priprema biopsije jetre

Priprema za ovaj dijagnostički događaj treba biti unaprijed kako bi rezultati bili što točniji i nema posljedica za tijelo.

Približna shema djelovanja je sljedeća:

1. Sedam dana prije studije preporučljivo je prestati uzimati nesteroidne protuupalne lijekove (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), osim ako liječnik ne prepiše drugačije.
   Obavezno upozorite svog liječnika na uzimanje antikoagulansa!
2. Tri dana prije studije, proizvodi koji stimuliraju stvaranje plina (crni kruh, mlijeko, sirovo voće i povrće) trebaju biti isključeni iz prehrane. Kod problema s probavom mogu se uzimati enzimi, po mogućnosti se preporuča 2-4 kapsule Espumisana kako bi se spriječilo nadimanje.
3. Uoči postupka zadnji obrok treba biti najkasnije do 21:00 (lagana večera). Najčešće liječnici preporučuju klistir za čišćenje.
4. Na dan kirurškog zahvata od pacijenta se uzima potpuna krvna slika + zgrušavanje i vrši se kontrolni ultrazvuk kako bi se odredilo krajnje mjesto biopsije.
5. Biopsija jetre se obavlja strogo na prazan želudac. Ako redovito uzimate lijekove koji se ne smiju preskočiti, posavjetujte se s liječnikom ako ujutro možete piti lijek.

Perkutana biopsija jetre (PCBP)

PCV se obavlja u samo nekoliko sekundi i izvodi se pod lokalnom anestezijom. Dakle, postupak ne uzrokuje mnogo neugodnosti i boli pacijentu.

Trenutno postoje dvije glavne metode njegove provedbe:

1. Klasična "slijepa" metoda, kada se koristi stroj za ultrazvuk, jednostavno odabire mjesto za punkciju;
2. Upotrebom ultrazvuka ili CT kontrole izravno za usmjeravanje igle za ubod. Učinkovitost perkutane punkcije jetre pod ultrazvučnim nadzorom iznosi 98,5%.

Za analizu se uzimaju uzorci tkiva jetre promjera 1–3 cm i 1,2–2 mm - to je samo oko 1/50 000 ukupne mase organa. Biopsija koja sadrži najmanje 3-4 portalna trakta smatra se informativnim.

Da biste točno odredili stupanj fibroze, uzmite stupac tkanine dulji od 1 cm. Međutim, čak i sa svim zahtjevima za uzimanje biopsijskog materijala, mora se imati na umu da je to još uvijek mali dio najvećeg organa osobe. Zaključak histologa temelji se na proučavanju malog uzorka koji se može uhvatiti iglom za punkciju. Nije moguće uvijek izvući točne zaključke o stvarnom stanju jetre u cjelini s takvog mjesta tkiva.

Indikacije za propisivanje ChKPB

Ova vrsta studija dodjeljuje se u sljedećim uvjetima:

• Hepatolienalni sindrom (povećana jetra i slezena) nepoznate etiologije;
• Žutica nepoznatog podrijetla;
• Dijagnoza virusnih bolesti (hepatitis A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Dijagnoza ciroze jetre;
• Isključivanje i diferencijalna dijagnostika popratne bolesti jetre (autoimune lezije, hemohromatoza, alkoholna bolest jetre, itd.);
• Dinamika liječenja virusnog hepatitisa;
• Dijagnoza tumorskih procesa u tijelu;
• Praćenje stanja jetre nakon presađivanja i procjena stanja organa prije transplantacije.

kontraindikacije

Kontraindikacije za takvu dijagnozu mogu biti apsolutne i relativne.

Biopsija jetre: indikacije, metode i ponašanje nakon zahvata

Biopsija jetre je in vivo uzimanje fragmenta organa za naknadno histološko ispitivanje. Glavna svrha biopsije je razjasniti dijagnozu kada neinvazivne dijagnostičke metode, kao što su ultrazvuk, CT ili MRI, ne dopuštaju da se točno procijeni priroda bolesti, njezina aktivnost, stupanj promjene parenhima i stroma organa.

Biopsija jetre nije uobičajena za veliki broj bolesnika, iako su problemi s jetrom vrlo česti. To je zbog toga što je postupak bolan i povezan je s nizom komplikacija u slučajevima kada se struktura jetrenog tkiva uvelike mijenja. Osim toga, u mnogim slučajevima moguće je odrediti patologiju koristeći laboratorijske podatke i instrumentalne preglede bez pribjegavanja biopsiji.

Ako je liječnik poslao za takvu studiju, to znači da još uvijek postoje pitanja, a da bi ih se riješilo, treba doslovno "pogledati" mikroskopsku strukturu organa, koja može pružiti veliku količinu informacija o stanju stanica, intenzitet njihove reprodukcije ili nekroze, prisutnost fibroze i njezin stupanj.

biopsija jetre

U nekim slučajevima, biopsija vam omogućuje da odredite prirodu liječenja i pratite učinkovitost već propisanih lijekova, isključite ili potvrdite tumorsku prirodu, identificirajte rijetke bolesti jetrenog tkiva.

Biopsija je bolna i može dovesti do komplikacija, tako da su indikacije za nju jasno formulirane i strogo evaluirane za svakog pacijenta. Ako postoji rizik od poremećaja jetre nakon zahvata ili opasnih komplikacija, liječnik će radije odbiti pacijenta iz sigurnosnih razloga. U slučaju kada se upućivanje na biopsiju prenese na pacijenta, nema potrebe za panikom: biopsija ne znači da je patološki proces u tijeku ili neizlječiv.

Kada je to potrebno i zašto ne možete napraviti biopsiju jetre?

Biopsija jetre provodi se na pacijentima koji su već bili podvrgnuti ultrazvučnom pregledu, kompjutorskom ili MRI skeniranju organa, kao dijagnostičku metodu. Indikacije za to su:

• Kronične upalne promjene - za diferencijalnu dijagnozu uzroka (alkohol, virusi, autoimunizacija, lijekovi), kako bi se razjasnila razina upalne aktivnosti;
• Diferencijalna dijagnoza hepatitisa, ciroze i masne hepatoze u klinički teškim slučajevima;
• Povećan volumen jetre iz neodređenog razloga;
• Žutica neobjašnjive prirode (hemolitička ili hepatična);
• Sklerozirajući kolangitis, primarna bilijarna ciroza - kako bi se analizirale promjene u bilijarnom traktu;
• Invazije parazita i bakterijske infekcije - tuberkuloza, bruceloza itd.;
• sarkoidoza;
• Ciroza jetre;
• Kongenitalne malformacije organa;
• Sistemski vaskulitis i patologija hematopoetskog tkiva;
• Metabolička patologija (amiloidoza, porfirija, Wilson-Konovalova bolest) - kako bi se razjasnio opseg oštećenja parenhima u jetri;
• Neoplazma jetre kako bi se isključila ili potvrdila malignost procesa, metastatska priroda tumorskih čvorova, pojasnila histološka struktura neoplazije;
• Antivirusno liječenje - postavljanje vremena njegovog početka i analiza njegove učinkovitosti;
• Definicija prognoze - nakon transplantacije jetre, ponovne infekcije hepatotropnim virusima, s brzim napredovanjem fibroze, itd.;
• Analiza prikladnosti potencijalne donorske jetre za transplantaciju.

Postupak biopsije jetre propisan je savjetovanjem liječnika kao dio onkologa, gastroenterologa, infektivista, od kojih je svaki potrebno razjasniti kako bi se odredila najučinkovitija terapija. U vrijeme indikacija, pacijent već ima rezultate biokemijskog testa krvi, ultrazvuk i druge metode ispitivanja koje pomažu eliminirati moguće rizike i prepreke za imenovanje biopsije. Kontraindikacije su:

1. Teška patologija hemostaze, hemoragijska dijateza;
2. Gnojno-upalne promjene u trbuhu, pleuri, jetri samoj zbog rizika od širenja infekcije;
3. Pustularni, ekcematozni procesi, dermatitis na točkama predviđene punkcije ili rezova;
4. Visoka portalna hipertenzija;
5. Velika količina tekućine za ascites;
6. Poremećaji svijesti, koma;
7. Mentalne bolesti u kojima je kontakt s pacijentom otežan i njegova kontrola njegovih postupaka.

Te se prepreke smatraju apsolutnim, tj. Ako postoje, morat će se kategorički odbaciti biopsija. U nekim slučajevima postoje relativne kontraindikacije koje se mogu zanemariti ako su koristi biopsije veće od stupnja rizika ili se mogu eliminirati do planirane manipulacije. To uključuje:

• Opće infekcije - biopsija je kontraindicirana samo do potpunog izlječenja;
• Zatajenje srca, hipertenzija sve dok se bolesnik ne kompenzira;
• Kolecistitis, kronični pankreatitis, ulkus želuca ili dvanaesnika u akutnoj fazi;
• anemija;
• pretilosti;
• Alergija na anestetike;
• Kategorično odbijanje subjekta od manipulacije.

Biopsija jetre bez kontrole ultrazvukom kontraindicirana je u postojećim lokalnim tumorskim procesima, hemangiomima, cističnim šupljinama u parenhimu organa.

Priprema za studiju

Biopsija probijanja jetre ne zahtijeva hospitalizaciju i najčešće se izvodi ambulantno, ali ako je stanje bolesnika zabrinjavajuće ili je rizik od komplikacija visok, smješta se u kliniku nekoliko dana. Kada punkcija nije dovoljna za dobivanje tkiva jetre, ali su potrebni drugi načini uzimanja materijala (npr. Laparoskopija), bolesnik je hospitaliziran i postupak se provodi u operacijskim uvjetima.

Prije biopsije na klinici u zajednici možete proći potrebne pretrage, uključujući testove, kao što su krv, urin, koagulogram, testovi za infekcije, ultrazvuk, EKG prema indikacijama, fluorografija. Neki od njih - krvni test, koagulogram i ultrazvuk - bit će umnoženi neposredno prije uzimanja jetrenog tkiva.

Kada se priprema za punkciju, liječnik objašnjava pacijentu svoje značenje i svrhu, smiruje i pruža psihološku podršku. U slučaju velike zabrinutosti, sedativi se propisuju prije i na dan pregleda.

Nakon biopsije jetre, stručnjaci ne dopuštaju vozaču da sjedi za volanom, pa bi nakon ambulantnog pregleda pacijent trebao unaprijed razmisliti o tome kako će doći kući i tko će od njegove rodbine moći pratiti njega.

Anestezija je neophodan uvjet za biopsiju jetre, za koju pacijent mora obavijestiti liječnika ako je alergičan na anestetike i druge lijekove. Prije pregleda pacijenta treba upoznati s nekim načelima pripreme za biopsiju:

1. ne manje od tjedan dana prije ispitivanja poništavaju se antikoagulansi, antiplateletna sredstva i stalno uzimani nesteroidni protuupalni lijekovi;
2. 3 dana prije zahvata trebate promijeniti prehranu, isključujući proizvode koji uzrokuju nadutost (svježe povrće i voće, kolači, mahunarke, kruh);
3. dan prije studije treba izbjegavati posjetu sauni i kupelji, topla kupka i tuš, dizanje utega i izvođenje teškog fizičkog rada;
4. enzimskim preparatima i agensima koji smanjuju stvaranje plina (espumizan, pankreatin);
5. zadnji obrok najmanje 10 sati prije biopsije;
6. navečer prije toga polagala je klistir za čišćenje.

Nakon ispunjavanja gore navedenih uvjeta, osoba se istušira, mijenja odjeću i odlazi u krevet. Ujutro na dan zahvata ne jede, ne pije, ponovno uzima krvni test, prolazi ultrazvuk, medicinska sestra mjeri krvni tlak i puls. Na klinici pacijent potpisuje pristanak na provođenje istraživanja.

Varijante biopsije jetre i značajke njezine provedbe

Ovisno o metodi uzorkovanja tkiva za studiju, postoji nekoliko mogućnosti za biopsiju jetre:

• probijati
• reza:
• Laparoskopijom;
• transvenous;
• Fina igla.

Perkutana biopsija

Perkutana biopsija jetre zahtijeva lokalnu anesteziju i traje nekoliko sekundi. Izvodi se slijepo, ako se mjesto uboda određuje ultrazvukom, a može se kontrolirati ultrazvukom ili računalnim tomografom, koji tijekom postupka "prati" tok igle.

Za histološku analizu uzeti stupac tkiva nekoliko milimetara debljine i do 3 cm duge. Informativni će biti takav fragment parenhima, u kojem će mikroskopski biti moguće odrediti najmanje tri portalne staze. Za procjenu težine fibroze, dužina biopsije treba biti najmanje 1 cm.

Budući da je fragment koji se uzima za proučavanje vrlo mali dio cijele jetre, onda će ga zaključiti morfolog, pa stoga nije uvijek moguće dobiti točne zaključke o prirodi promjene cijelog organa.

Perkutana biopsija je indicirana za nespecificiranu žuticu, neobjašnjivo povećanje slezene i jetre, prisutnost virusne lezije, cirozu organa, tumore, kao i za praćenje provedenog liječenja, stanje jetre prije i nakon transplantacije.

Prepreka za punktiranje biopsije može biti kršenje hemokagulacije, prethodna krvarenja, nemogućnost transfuzije krvi pacijentu, dijagnosticirani hemangiom, cista, kategorička odbojnost da se pregleda. Uz tešku pretilost, nakupljanje tekućine u trbuhu i alergije na anestetike, pitanje izvedivosti biopsije rješava se pojedinačno.

Među komplikacijama probijanja jetre su krvarenje, bol, perforacija crijevnog zida. Krvarenje se može razviti odmah ili u sljedećih nekoliko sati nakon manipulacije. Bolnost je čest simptom perkutane biopsije, što može zahtijevati upotrebu analgetika. Zbog bilijarne traume unutar tri tjedna od trenutka punkcije, može se razviti hemobilija koja se manifestira bolovima u hipohondru, žutom kožom, tamnom bojom fecesa.

Tehnika perkutane biopsije uključuje nekoliko koraka:

1. Polaganje pacijenta na leđa, desnu ruku iza glave;
2. Podmazivanje mjesta uboda antisepticima, uvođenje anestetika;
3. Na 9-10 interkostalni prostor se probuši iglom do dubine od oko 4 cm, u štrcaljku se skupi fiziološka otopina koja prodire u tkivo i sprječava da vanjski sadržaj uđe u iglu;
4. Prije uzimanja biopsije, pacijent udiše i zadržava dah, liječnik skida klip štrcaljke do kraja i brzo ubacuje iglu u jetru, a potrebna količina tkiva se prikupi u nekoliko sekundi;
5. Brzo uklanjanje igle, antiseptičko liječenje kože, sterilni zavoj.

Nakon uboda bolesnik se vraća u odjel, a nakon dva sata treba obaviti kontrolni ultrazvučni pregled kako bi se uvjerio da nema mjesta na mjestu uboda.

Fina igla Aspiratna biopsija

Kad aspiracija jetrenog tkiva pacijentu može biti bolna, dakle, nakon što je koža tretirana antiseptikom, ubrizgava se lokalni anestetik. Ova vrsta biopsije omogućuje vam uzimanje tkiva za citološki pregled, može se koristiti za razjašnjavanje prirode lokalnih formacija, uključujući čvorove tumora.

Aspiracijska biopsija jetre je najsigurniji način za uzimanje tkiva od pacijenata oboljelih od raka, jer eliminira širenje stanica raka u susjednim strukturama. Također aspiratna biopsija je indicirana za vaskularne promjene i ehinokokozu jetre.

Kada aspirira tkivo jetre, pacijent leži na leđima ili lijevoj strani, punktirajuća točka kože se premazuje antiseptikom, provodi se lokalna anestezija. Strogo pod kontrolom ultrazvuka ili CT uređaja, planiran je put umetanja igle, napravljen je mali rez na koži. Igla prodire u jetru i prilikom snimanja ultrazvukom ili rendgenskim zrakama.

Kada je igla dostigla planirano područje, na njega je pričvršćen aspirator napunjen slanom otopinom, nakon čega liječnik lagano pomiče naprijed i skuplja tkivo. Na kraju postupka igla se uklanja, koža se premazuje antiseptikom, a nanosi se sterilni preljev. Prije prebacivanja pacijenta na odjel, potreban mu je kontrolni ultrazvučni pregled.

Transvenska biopsija jetre

transvenska biopsija jetre

Drugi način dobivanja tkiva jetre je transvenska biopsija, koja je indicirana za poremećaje hemostaze, osobe na hemodijalizi. Njegova suština leži u uvođenju katetera izravno u jetrenu venu kroz jugularu, što smanjuje vjerojatnost krvarenja nakon manipulacije.

Transjugularna biopsija je duga i traje do sat vremena, a EKG praćenje je obvezno tijekom cijelog postupka zbog rizika od poremećaja srčanog ritma. Manipulacija zahtijeva lokalnu anesteziju, ali bolesnik se još uvijek može povrijediti u području desnog ramena i zoni punkcije jetre. Ta je bol često kratkotrajna i ne narušava opće stanje.

Teški poremećaji koagulacije, velika količina ascitne tekućine u abdomenu, visoki stupanj pretilosti, dijagnosticirani hemangiom, neuspjeli prethodni pokušaj biopsije finom iglom smatraju se razlozima za transvensku biopsiju.

Prepreke za ovu vrstu biopsije su ciste, tromboza jetrenih žila i ekspanzija intrahepatičnih žučnih putova i bakterijski kolangitis. Među posljedicama su najvjerojatnije intraperitonealno krvarenje s perforacijom organske kapsule, mnogo rjeđe - pneumotoraks, bolni sindrom.

Kod izvođenja transvenske biopsije, subjekt leži na leđima, nakon tretmana kože i uvođenja anestetika, vrši se seciranje kože preko jugularne vene, gdje se nalazi vaskularni vodič. Pod kontrolom rendgenskog zračenja, kateter se kontrolira unutar posude, u srčanoj šupljini, a vena cava je niža od desne jetrene.

U trenutku kretanja vodiča unutar srca može se poremetiti njegov ritam, a kada uzme materijal iz organa, može postati bolan u desnom ramenu i hipohondriju. Nakon aspiracije tkiva, igla se brzo uklanja, mjesto uklanjanja kože tretira se alkoholom ili jodom i prekriva sterilnom krpom.

Laparoskopska i incizijska tehnika

laparoskopska biopsija jetre

Laparoskopska biopsija se izvodi u operacijskoj dvorani u dijagnostici abdominalne patologije, nespecificiranoj akumulaciji tekućine u abdomenu, hepato i splenomegaliji bez pojašnjenog uzroka, kako bi se utvrdila faza malignih tumora. Ova vrsta biopsije uključuje opću anesteziju.

Laparoskopska biopsija jetre kontraindicirana je kod teške srčane i plućne insuficijencije, crijevne opstrukcije, bakterijske upale peritoneuma, teškog hemokagulacijskog poremećaja, teške pretilosti, velikih hernijskih izbočina. Osim toga, postupak će se morati napustiti ako se pacijent sam kategorički protivi studiji. Komplikacije laparoskopije uključuju krvarenje, žučnu komponentu koja ulazi u krv i žuticu, rupture slezene, produljenu bol.

Tehnika laparoskopske biopsije uključuje male punkcije ili rezove u trbušnom zidu na mjestima uvođenja laparoskopske instrumentacije. Kirurg uzima uzorke tkiva pomoću pinceta za biopsiju ili petlje, fokusirajući se na sliku s monitora. Prije uklanjanja instrumenata krvareće se posude koaguliraju, a na kraju operacije rane se zašive sterilnim oblogom.

Incizijska biopsija se ne provodi u zasebnom obliku. U procesu operacija za neoplazme, metastaze u jetri je jedna od faza kirurške intervencije. Mjesta jetre se izvode skalpelom ili koagulatorom pod kontrolom kirurškog oka, a zatim šalju u laboratorij na pregled.

Što se događa nakon biopsije jetre?

Bez obzira na metodu uzorkovanja tkiva, nakon manipulacije, pacijent će provesti oko dva sata ležeći na desnoj strani, pritiskom na mjesto uboda kako bi se spriječilo krvarenje. Na mjesto uboda se primjenjuje hladnoća. Prvi dan prikazuje posteljinu, nježnu prehranu, isključujući tople obroke. Prvi obrok je moguć najranije 2-3 sata nakon biopsije.

Prvog dana promatranja nakon zahvata, pacijent se mjeri svaka 2 sata pritiskom i učestalošću kontrakcija srca, a krvni testovi se redovito uzimaju. Nakon 2 sata i dan kasnije trebate kontrolni ultrazvuk.

Ako nakon biopsije nema komplikacija, sljedeći dan subjekt može ići kući. U slučaju laparoskopije, trajanje hospitalizacije određeno je tipom operacije i prirodom osnovne bolesti. Tijekom tjedna nakon studija ne preporuča se dizati utege i baviti se teškim fizičkim radom, posjetiti kupku, saunu i uzeti toplu kupku. Primanje antikoagulansa se također nastavlja nakon tjedan dana.

Rezultati biopsije jetre mogu se dobiti nakon detaljnog mikroskopskog ispitivanja njegove strukture i stanica, što će se odraziti na zaključak patologa ili citologa. Dvije su metode korištene za procjenu stanja jetrenog parenhima - Metavir i Knodelove skale. Metavir metoda prikladna je za oštećenje jetre virusom hepatitisa C. Knodelova skala omogućuje detaljnu studiju o prirodi i aktivnosti upale, stupnju fibroze i stanju hepatocita u najrazličitijim patologijama.

Prilikom procjene biopsije jetre Knodelom, izračunat je tzv. Histološki indeks aktivnosti, koji odražava ozbiljnost upale u parenhimu organa i određuje se stupanj fibroze, što ukazuje na kroničnost i rizik od cirotične degeneracije jetre.

Ovisno o broju stanica s znakovima distrofije, području nekroze, prirodi upalnog infiltrata i njegovoj težini, mijenja se fibroza, izračunava se ukupna ocjena, koja određuje histološku aktivnost i stupanj organske fibroze.

Na ljestvici Metavir procjenjuje se jačina fibroze u točkama. Ako ne, onda će u zaključku biti stupanj 0, s rastom vezivnog tkiva u portalnom traktu - stadij 1, a ako se proširio izvan njihovih granica - 2. stadij, s izraženom fibrozom - stadij 3, najznačajnija je utvrđena ciroza sa strukturalnom prilagodbom, faza. Na isti način, stupanj upalne infiltracije parenhima jetre izražava se u točkama od 0 do 4.

Rezultati histološke procjene jetre mogu se dobiti 5 do 10 dana nakon zahvata. Bolje je ne paničariti, ne tražiti odgovore na internetu o bilo kakvim pitanjima koja proizlaze iz zaključka, nego otići liječniku koji vas je poslao na biopsiju radi pojašnjenja.

Pregledi bolesnika koji su podvrgnuti biopsiji jetre su često pozitivni, jer se postupak, koji se provodi s ispravnom procjenom indikacija i kontraindikacija, dobro podnosi i rijetko daje komplikacije. Ispitanici su primijetili gotovo potpunu bezbolnost, što se postiže lokalnom anestezijom, ali osjećaj nelagode može trajati oko dan nakon biopsije. Mnogo je bolnije, po mišljenju mnogih, očekivati ​​rezultat patologa, koji je sposoban smiriti i potaknuti liječnika na aktivnu medicinsku taktiku.

Biopsija jetre. Metodologija

Metodičke preporuke
Moskva 2004

Biopsija jetre: indikacije, kontraindikacije, metode izvođenja: metodičke preporuke / urednik MD, prof. LB Lazebnik. Sastavio: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov i drugi - M: Anaharsis, 2004. - 16 str. - 500 primjeraka
ISBN 5 901352-43-2.

Smjernice su namijenjene gastroenterolozima i kirurzima.

Trenutno je u kliničkoj praksi široko rasprostranjeno morfološko ispitivanje tkiva jetre. Razlog tome je dijagnostička vrijednost metode, rijetkost komplikacija i relativno jednostavna tehnika njezine provedbe. Postojeće metode funkcionalne dijagnostike nisu u mogućnosti odgovoriti na pitanja o stvarnoj prirodi morfoloških promjena u jetri u različitim lezijama. Ta se pitanja mogu riješiti samo in vivo ispitivanjima tkiva jetre. Razumijevanje prirode patološkog procesa u jetri, dobivenog u istraživanju biopsijskog materijala, u većini se slučajeva podudara s podacima obdukcije.

Biopsija jetre vam omogućuje da potvrdite, razjasnite i često mijenjate kliničku dijagnozu. Ovom tehnikom moguće je pratiti rezultate liječenja difuznih bolesti jetre različitih etiologija. Morfološka studija hepatobioptata često je metoda ranog otkrivanja kroničnih bolesti jetre.

U Središnjem istraživačkom institutu za gastroenterologiju, koji ima više od 30 godina iskustva s ovom metodom, provedeno je 7899 postupaka slijepe perkutane biopsije. Preliminarna dijagnoza kroničnog hepatitisa potvrđena je u samo 40% bolesnika. U 43% bolesnika s morfološki potvrđenim kroničnim hepatitisom uočene su promjene u kliničkoj dijagnozi u smislu procjene stupnja aktivnosti procesa: 25% im je postavljena blaža, a 15% teža faza oštećenja jetre.

U oko 4,5% slučajeva proučavanje materijala punktirajućih biopsija jetre omogućilo nam je da tijekom histološkog pregleda otkrijemo relativno rijetke bolesti (Gaucherova bolest, hemokromatozu, sarkoidozu, amiloidozu, autoimuni hepatitis, tuberkulozu).

Komplikacije perkutane biopsije jetre

Učestalost komplikacija tijekom perkutane biopsije jetre, prema svjetskoj literaturi, iznosi 0,06-2%. To uključuje intraabdominalno krvarenje, intrahepatične i subkapsularne hematome, bilijarni peritonitis, pneumotoraks, smrt, lokalnu metastazu duž kanala uboda s biopsijom malignih neoplazmi. Jedna od čestih komplikacija je trauma grana phrenic živca, koja uzrokuje bol na mjestu punkcije, u epigastričnom i supraklavikularnom području, kao iu području desnog ramenog pojasa. Da bi se izbjegla ova komplikacija, dobra psihološka priprema pacijenta i odgovarajuća anestezija dopuštaju.

Tijekom razdoblja biopsija u Središnjem znanstveno-istraživačkom institutu za radiologiju zabilježene su sljedeće komplikacije:

• formiranje subkapsularnog hematoma - u 28 (0,35%) slučajeva;
• ograničeni bilijarni peritonitis - u 1 (0,013%) slučaju;
• pleuralne reakcije - u 6 (0,076%) slučajeva, u 2 (0,025%) od kojih se razvio reaktivni pleuritis;
• smrtni ishod kao posljedica krvarenja iz atipično locirane interkostalne arterije u 1 (0,013%) slučaju;
• intraabdominalno krvarenje - u 3 (0,04%) slučaja.

Tako je kod provedbe slijepe perkutane biopsije kod CNIIG-a stopa komplikacija bila 0,52% (41 slučaj).

Sa smanjenom jetrom (češće kod ciroze jetre) i ascitesom, nemoguće je biti potpuno siguran u dobivanje biopsije. Punkcija može biti i neuspješna ("prazna biopsija") s nedostatkom iskustva i neuspjehom da se slijedi postupak, što se obično bilježi u 2-16% slučajeva. U TsNIIG-u, učestalost „praznih biopsija“ iznosi 1,1% (87 slučajeva).

1. Indikacije za biopsiju jetre

Primjena polu-kvantitativnih metoda u morfološkom istraživanju tkiva jetre omogućuje maksimalnu objektivizaciju histološkog zaključka, objedinjujući pristupe procjeni težine patološkog procesa i praćenje njegove dinamike tijekom vremena. To je vrlo važno kada se odlučuje o imenovanju najoptimalnijih metoda liječenja za određenu fazu, te omogućuje stvarno predviđanje tijeka i ishoda bolesti jetre. Najraširenija metoda polu-kvantitativne procjene histološke aktivnosti kroničnog hepatitisa je metoda Knodela [R.G. Knodell i sur., 1981].

Metoda se temelji na dodjeli sljedećih dijagnostičkih parametara: težini distrofičnih i nekrotičnih promjena u hepatocitima, težini upalne infiltracije portalnog trakta i proliferaciji vezivnog tkiva u jetri. Ozbiljnost svakog od ovih dijagnostičkih parametara procjenjuje se u točkama, a zbrajanje točaka daje integrativnu kvantitativnu karakteristiku - histološki indeks aktivnosti (IGA).

IGA vrijednosti od 1 do 3 omogućuju nam da navedemo minimalni stupanj aktivnosti. Kada IGA 4-8 govori o kroničnom hepatitisu s blagom aktivnošću. Više stope IHA - 9-12 i 13-18 ukazuju na umjerenu i visoku aktivnost kroničnog hepatitisa.

Dijagnostički kriteriji za ocjenjivanje
Indeks histološke aktivnosti (R.G. Knodell)

Stoga je provedena ciljana biopsija fokalne formacije jetre u svrhu njene diferencijalne dijagnoze, kao i za razjašnjavanje prirode difuznog oštećenja jetre.

2. Pravila za biopsiju jetre

2.1. Prethodno ispitivanje

Odluku o izvedivosti biopsije jetre zajednički donose liječnik i voditelj odjela, kao i voditelj odjela ili konzultacija.

Prije manipulacije potreban je laboratorijski i instrumentalni pregled pacijenta, koji uključuje klinički test krvi s definicijom trombocita, parametre zgrušavanja krvi, krvnu skupinu, Rh faktor, PB, HIV.

Ultrazvuk trbušnih organa omogućuje vam da odredite veličinu jetre, odredite njegovu anatomsku strukturu, anatomske i topografske odnose sa susjednim organima, utvrdite prisutnost fokalne formacije jetre, kao i da razjasnite položaj žučnog mjehura. To će spriječiti moguće oštećenje velikih krvnih žila u vratima jetre, žučnog mjehura i drugih unutarnjih organa.

Preliminarni pregled omogućuje identificiranje kontraindikacija za manipulaciju, određivanje načina provođenja istraživanja (perkutana slijepa biopsija ili ciljana biopsija pod ultrazvučnom kontrolom).

Dobivanje informiranog pristanka pacijenta za provođenje studije.

2.2. Apsolutne kontraindikacije za biopsiju jetre

• Hemoragijska dijateza, sklonost krvarenju (smanjenje protrombinskog vremena 1,2, APTT> 35 sek., Vrijeme krvarenja> 7 min), trombocitopenija - broj trombocita 140-150 i 80-90 mm Hg. v.).
• Anemija.
• Ascites.
• Upalne bolesti ekstrahepatične lokalizacije u akutnoj fazi (ARVI, bronhitis, upala pluća, kolecistitis, pankreatitis, peptički ulkus u akutnoj fazi, cistitis, pielonefritis, itd.).
• U prisustvu relativnih kontraindikacija, ako je potrebno, vrši se biopsija jetre, nakon posebne pripreme pacijenta i korekcije lijeka.

3. Perkutane intervencije (PCI) pod kontrolom ultrazvuka

3.1. Organizacija i tehnička podrška

Za izvođenje probnih zahvata pod kontrolom ultrazvuka potrebna su sljedeća stanja:

1. Stručnjak za ultrazvučnu dijagnostiku, posjeduje PCI, ili kirurg s dovoljno iskustva u radu s ultrazvučnom dijagnostičkom opremom i sposoban za obavljanje intervencija pod svojom kontrolom.
2. Ultrazvučni uređaj s probojnim senzorom s frekvencijom od 3,5-5,0 MHz ili s uređajem za usmjereno probijanje za standardni senzor.
3. Posebne igle za materijal pogodan za histološki ili citološki pregled.
4. Ocijedite i posebne katetere, vodiče i buge različitih vrsta i veličina.
5. Rendgenska oprema opremljena s elektronsko-optičkim pretvaračem za izvođenje kombiniranih studija radiopape.
6. Sposobnost procjene biopsije od strane kvalificiranog morfologa, citologa, histologa.
7. Mogućnost promatranja bolesnika nakon kirurga CSD-a.

Ovisno o svrsi uzorkovanja materijala i mjerilu upotrijebljenih igala, biopsija se dijeli na sljedeće vrste:

1. Usmjeravanje aspiracijske biopsije s finom iglom (PTAB) u svrhu dobivanja materijala samo za citološki pregled (struktura tkiva biopsije nije sačuvana). Kalibar korištenih igala je između 25 i 21 G.
2. PTAB kako bi se dobio materijal prikladan za mikrohistološka istraživanja (struktura tkiva biopsije je djelomično sačuvana). Kalibar korištenih igala je od 20 do 18 G.
3. Biopsija debele igle (struktura tkiva biopsije zadržana je za histološki pregled). Kalibar korištenih igala je od 17 do 14 G.

Za biopsiju jetre koriste se Chiba, Franseen, Turner i druge igle, kao i aspirator za injekcije. Preporučljivo je koristiti igle za ubod od 17 do 14 G, što omogućuje očuvanje histološke strukture biopsije.

Treba imati na umu da je povećanje promjera igle i mnogostrukost punkcija izravno proporcionalno i točnosti morfološke dijagnoze i vjerojatnosti komplikacija. Izbor alata se vrši uoči intervencije, uzimajući u obzir zadaće dodijeljene istraživaču.

3.2. Uvjeti za biopsiju jetre pod ultrazvučnom kontrolom

Biopsija probnih uboda i drugi kirurški zahvati pod kontrolom ultrazvuka provode se u uvjetima operativne jedinice, male operacijske dvorane ili čiste garderobe, uz poštivanje standardnih aseptičkih i antiseptičkih standarda.

3.3. Metodologija izvođenja ciljne biopsije pod ultrazvučnom kontrolom

3.3.1. Za pacijenta. Uoči vidnog punktiranja žarišne formacije ili ciste, potreban je preliminarni ultrazvučni pregled uoči ili na dan manipulacije kako bi se potvrdila dijagnoza i odlučilo o tehničkoj mogućnosti probijanja ove formacije.

Priprema pacijenta za ciljanu biopsiju pod kontrolom ultrazvuka provodi se na isti način kao i kod planirane operacije na trbušnim organima. Navečer prije zahvata provodi se klistir za čišćenje, ujutro se pacijent poslužuje u operacijskoj sali isključivo na prazan želudac. Kao i kod bilo kojeg kirurškog zahvata, ujutro na dan operacije morate obrijati kirurško polje.

3.3.2. Prijevoz pacijenta. U operacijskoj sali pacijenta treba poslužiti u vodoravnom položaju goli. Pacijent se udobno postavlja na operativni stol u položaju na stražnjoj ili lijevoj strani.

3.3.3. Obrada kirurškog polja. Kirurško polje tretira se tri puta sa 70% etilnog alkohola s otopinom klorheksidina (0,5%) ili drugim standardnim antisepticima na dan liječenja kirurškog polja. Kirurško polje prekriveno je sterilnim ručnicima. Senzor ultrazvučnog uređaja i uređaj za probijanje se obrađuju sa 70% -tnom otopinom etilnog alkohola ili listola.

3.3.4. Anestezija. S ciljanom biopsijom provodi se lokalna anestezija. Anestezija se vrši uvođenjem 10-15 ml 0,5% -tne otopine novokaina. Prije manipulacije poželjno je izvršiti standardnu ​​premedikaciju (promedol + atropin + dimedrol), osobito u bolesnika s labilnim živčanim sustavom.

U prisutnosti kontraindikacija moguće je izvesti manipulaciju bez sedacije narkotičkih analgetika.

3.4.5. Biopsija igle. Liječnik koji vrši manipulaciju ocrtava putanju bušenja pomoću ultrazvučnog uređaja. Nakon što je istaknuo točku punkcije, liječnik provodi infiltraciju tkiva do peritoneuma lokalnim anestetikom, a zatim skalpelom probuši kožu. Uvođenje igle za punkciju se provodi pod kontrolom ultrazvuka. Nakon dostizanja probušenog sloja, igla igle je uklonjena, a aspirator šprica napunjen s 3 ml fiziološke otopine je pričvršćen na paviljon igle. U aspiratorskoj štrcaljki nastaje vakuum, nakon čega se provodi nekoliko translacijskih pomaka sa kompleksom igle-igle, tijekom kojega se kolona tkiva usisava u iglu za ubod. Igla je uklonjena, rana je tretirana s antiseptičkom otopinom. Primjenjuje se aseptički zavoj. Prije transportiranja pacijenta iz operacijske dvorane na odjel, ponavlja se ultrazvučni pregled za slobodnu ili ograničenu tekućinu u području zahvata.

3.3.b. Postoperativni period. U postoperativnom razdoblju propisana je glad za 2 sata, hladno za područje zahvata, promatranje dežurnog liječnika, praćenje hemoglobina, hematokrita i leukocita, ponovljeni ultrazvuk 24 sata nakon manipulacije.

Umjetnika. Probijanje pod kontrolom ultrazvuka obavlja liječnik koji ima potvrdu liječnika za ultrazvučnu dijagnostiku. Ako je potrebno, pomaže liječniku pacijenta.

4. Provesti slijepu perkutanu biopsiju jetre

4.1. Tehnička podrška

Za slijepu, perkutanu biopsiju koristi se jednokratni komplet biopsije jetre, uključujući Menghini iglu, štrcaljku i skalpel. Igla Menghini ima dužinu 88 mm i radni dio od 70 mm. Na kraju igle izrađuje se kosi rez (45 °), a iznutra se nalazi graničnik koji ne dopušta dobivanje komada tkanine dulje od 4 cm.

4.2. Uvjeti za provođenje slijepe perkutane biopsije jetre

Postupak u proceduralnoj (manipulacijskoj) sobi. Soba mora zadovoljiti sve sanitarne i higijenske zahtjeve (pod je pokriven linoleumom, zidovi do stropa popločani su, strop je obojen uljanom bojom). Provodi se preliminarna i završna sanitarna obrada ormarića, uključujući pranje poda i zidova otopinom 0,05% analita, površinskom obradom (ormarići za brisanje, stolovi, kauči s 0,05% otopinom analita) i kremiranje sobe 60 minuta. Nakon 60 min. Kabinet je spreman za manipulaciju. Polaganje materijala za sterilizaciju, namakanje metalnih alata u 0,5-postotnoj otopini klorheksidina i sanitarna obrada prostora provodi medicinska sestra koja ima odgovarajuću potvrdu.

4.3. Metodologija perkutane biopsije jetre

4.3.1. Priprema pacijenta. Preliminarni laboratorijski i instrumentalni pregled prije biopsije jetre obavlja liječnik.

Liječnik podnosi zahtjev, ovjeren od voditelja odjela. Ujutro prije zahvata, liječnik pregledava pacijenta, bilježi svoje stanje, otkucaje srca, krvni tlak i tjelesnu temperaturu u povijesti bolesti, ukazujući na vrijeme pregleda.

Perkutana biopsija jetre izvodi se na prazan želudac. Pacijent se stavlja na leđa s laganim uvrtanjem trupa na lijevo. Glava je okrenuta ulijevo, desna je rana iza glave.

4.3.2. Odabir mjesta uboda. Punkcija se izvodi u interkostalnom prostoru od 9-10, u zoni jetrene tuposti u središnjoj aksilarnoj liniji.

4.3.3. Liječenje kirurškog polja i anestezije. Koža se tretira otopinom joda, 70% alkohola. Za anesteziju kože i dublje slojeve tkiva u blizini jetre koristi se 10,0 do 20,0 ml 0,5% -tne otopine novokaina ili 4,0-8,0 ml 2% -tne otopine lidokaina. Posebna se pozornost posvećuje anesteziji kapsule jetre.

4.3.4. Biopsija jetre. Prije punkcije u štrcaljku se uvuče 3 ml fiziološke otopine koja sprječava prodiranje raznih tkiva i lumena igle tijekom punkcije, a kasnije tijekom aspiracije olakšava proizvodnju jetrenog tkiva. Kako bi se olakšao prolaz igle, koža se probuši stajletom ili se narezuje skalpelom. Kroz pripremljenu rupu iznad donjeg rebra, igla je umetnuta u potkožno tkivo kroz kanal koji je prethodno održavan tijekom anestezije, do dubine od 3-4 cm, prije prodiranja u parijetalni peritoneum, u isto vrijeme prije slane otopine. Igla je orijentirana okomito, ali u odnosu na rebra.

Zatim se injicira 1,5 ml fiziološke otopine u štrcaljki kako bi se igla oslobodila tkiva, po mogućnosti u lumenu. Od pacijenta se traži da izdahne dok drži dah. Klip štrcaljke je povučen do kraja, što stvara negativan tlak u štrcaljki. Zatim, brzo napravite prodoran pokret u jetri do dubine od 2 -3 cm i odmah izvadite iglu. Vrh igle treba biti usmjeren na epigastrični kut, čime se izbjegava ozljeda velike krvne žile i žučnih putova. Kut nagiba igle za ubod varira ovisno o obliku prsnog koša pacijenta. Sama bušenje traje 1-2 sekunde.

Točka jetrenog tkiva duljine 2-3 cm zadržava se u igli, odakle se lako uklanja ispiranjem s fiziološkom otopinom. Potrebno je osigurati integritet igle nakon završetka manipulacije. U nedostatku jetrenog tkiva sa slijepom biopsijom, preporučljivo je provesti ciljanu biopsiju jetre.

Količina dobivenog tkiva je približno 1/30000 mase jetre. Nakon punkcije na mjesto uboda nanosi se aseptični oblog.

4.3.5. Praćenje pacijenta. Pacijent se stavi na valjak 2 sata. Moguće je koristiti pakiranje leda. Za to vrijeme zabranjeno je piti, jesti. Nakon 2 sata valjak je uklonjen, pacijentu je dopušteno piti, jesti. Pacijent se mora pridržavati odmora u krevetu 8-10 sati.

Pacijent ostaje pod nadzorom dežurnog medicinskog osoblja tijekom dana. Svakih 2 sata mjeri se njegov krvni tlak. Osim toga, potrebno je kontrolirati razinu hemoglobina, hematokrita, leukocita, te nakon 2 i 24 sata nakon zahvata, ultrazvuk trbušne šupljine.
Praćenje pacijenta nakon biopsije jetre obavlja liječnik.

Umjetnika. Perkutanu slijepu biopsiju jetre obavlja liječnik koji je prošao odgovarajuću obuku na temelju bolnice koristeći ovu tehniku.

5. Taktika vođenja pacijenta u slučaju otkrivanja komplikacija

U slučaju otkrivanja komplikacija tijekom biopsije jetre, hitno se savjetuje s dežurnim kirurgom i, ovisno o težini stanja, prebacuje se na kirurški odjel ili u jedinicu intenzivne njege.

5.1. Ako se sumnja na intraperitonealno krvarenje, provodi se hitni pregled: klinički test krvi (hemoglobin, crvena krvna zrnca, hematokrit), ultrazvuk abdomena radi prisutnosti slobodne tekućine i abdominalna punkcija u području udaraljki. U slučaju potvrde ove komplikacije pacijentu se daje infuzijska hemostatska i supstitucijska terapija, kirurško liječenje.

5.2. Ako se sumnja na subkapsularni hematom, provodi se klinički test krvi (hemoglobin, eritrociti, hematokrit, leukociti), ultrazvuk jetre u dinamici, hemostatska i antibakterijska terapija.

5.3. Ako se sumnja na peritonitis, provode se ultrazvučni testovi za prisutnost slobodne tekućine, klinički test krvi (broj leukocita) i hitnu laparoskopiju kako bi se potvrdila dijagnoza i drenaža trbušne šupljine.

5.4. Ako se sumnja na pneumoraksu, prikazana je hitna rendgenska snimka prsnog koša i prikazana je drenaža pleuralne šupljine prema Belau.

5.5. U slučaju loma dijela vodiča, igle, stileta ili otkidanja dijela katetera, ukazuje se na endoskopsko (laparoskopsko) uklanjanje stranog tijela.

Poglavlje 3. Biopsija jetre

Vjeruje se da je punkcija biopsija jetre prvi put izvedena 1883. godine. Ehrlich u Njemačkoj (Tablica 3-1) za proučavanje sadržaja glikogena u jetri kod šećerne bolesti [14], a zatim 1895. Lucatello u Italiji za dijagnozu amebičnog apscesa jetre.

Rezultati serijske biopsije za dijagnozu ciroze i tumora jetre prvi su put objavljeni 1907. godine. Shupfer u Francuskoj [42] Međutim, metoda nije postala raširena sve do 30-ih godina, kada su Heward i sur., U Francuskoj [22] i Baron u SAD-u [3] počeli primjenjivati ​​biopsiju jetre za opće dijagnostičke svrhe. Tijekom Drugog svjetskog rata, broj biopsija jetre dramatično se povećao; Biopsija jetre naširoko je korištena za proučavanje virusnog hepatitisa s povoljnim tijekom koji je utjecao na vojske zaraćenih strana [23, 43].

Trenutno, gotovo svaki mladi liječnik tijekom tečaja pod nadzorom iskusnih profesionalaca ovladavanje tehnikom punkcije biopsija jetre. Indikacije za biopsiju i njezinu tehniku ​​su promijenjene, prepoznavanje komplikacija je poboljšano, a rizik povezan s njim smanjen. Tumačenje podataka o biopsiji važan je dio treninga patologa.

Izbor i priprema pacijenta

Pacijenti se obično hospitaliziraju radi obavljanja biopsije jetre. Ambulantna biopsija se izvodi samo u odsutnosti žutice ili znakova dekompenzacije kao što je ascites ili encefalopatija. Ambulantna biopsija se ne bi trebala izvoditi s cirozom ili tumorima jetre [38].Alpatična biopsija se prvenstveno propisuje na temelju želje pacijenta i smanjenja troškova. Prema preporukama Američke gastroenterološke udruge, liječnici bi sami trebali odlučiti da li će vršiti biopsiju na ambulantnoj ili bolničkoj osnovi, a interesi osiguravajućih društava ne bi trebali utjecati na ovu odluku [24].

Protrombinsko vrijeme nakon intramuskularne injekcije 10 mg vitamina K ne bi smjelo prijeći kontrolno vrijeme za više od 3s. Broj trombocita treba biti iznad 80 • 10 9 / l.

Kod trombocitopenije, rizik od krvarenja ovisi više o funkcionalnom stanju trombocita nego o njihovom broju. Pacijent s hipersplenizmom i brojem trombocita manjim od 60 x 109 / L manje je vjerojatno da će krvariti nego pacijent s leukemijom s istim brojem trombocita. Ovu okolnost treba posebno uzeti u obzir kod bolesnika s krvnim bolestima ili nakon presađivanja organa pri određivanju učinka citostatske terapije, virusa, drugih infektivnih agensa, grafta protiv domaćina na jetru. Kod takvih bolesnika biopsija se smatra sigurnom ako se transfuzijom trombocita može povećati njihov broj na više od 60 x 10 9 / l. Pacijenti nakon alkoholnih ekscesa također zahtijevaju povećanu pozornost, pri čemu može doći do smanjenja broja trombocita, njihovog

Tablica 3-1: Povijesne informacije o biopsiji jetre [44]

Ispitivanje glikogena u jetri

Dijagnoza apscesa jetre

Dijagnoza ciroze jetre

Ivssrssn i Roholm

Aksnfsld i Brass

disfunkcije, osobito kada uzimate acetilsalicilnu kiselinu. Vrijeme njihovog krvarenja može doseći 25 minuta s brojem trombocita 100 • 10 9 / l i povećanjem protrombinskog vremena od samo 3 s u usporedbi s kontrolnim indikatorom.

Morate znati krvnu skupinu pacijenta i uvijek biti spremni za transfuziju krvi.

Biopsija jetre se ne preporučuje za napete ascite, jer nije moguće dobiti uzorak jetrenog tkiva.

Od 155 biopsija provedenih u bolesnika s hemofilijom, 12,5% je bilo komplicirano teškim krvarenjem [1]. 48h.

Često postoje varijacije u anatomskoj strukturi i veličini jetre. S malom jetrom igla ne može doći do organa, jer je u suprotnosti s anatomskim korelacijama moguća punkcija žučnog mjehura ili velikih krvnih žila u vratima jetre. Ako je moguće, prije biopsije treba provesti ultrazvuk (ultrazvuk) kako bi se razjasnila veličina jetre, mjesto žučnog mjehura i anatomske abnormalnosti [11].

Menghini igla omogućuje da se tkivo jetre dobije aspiracijom (slika 3-1) [33], a koristi se i "Trucut" igla koja je modifikacija zastarjele Silvermanove igle. Njegova je upotreba osobito vrijedna kod ciroze jetre [9]. Biopsijom Menginija, fragmentacija kolone tkiva je izraženija, ali je postupak lakši i brži. Broj komplikacija je manji nego kod Trucutove biopsije [38].

Sl. Uzdužni presjek igle Mengini za biopsiju jetre. Unutar cijevi igle nalazi se šipka [33].

Biopsija s Menghini iglom “u jednoj sekundi” (vidi sliku 3-1) Koristi se igla promjera 1,4 mm. U pedijatrijskoj praksi koristite skraćenu iglu. Igla ima kosi i lagano konveksni vanjski rez, opremljen štapom smještenim unutar stabljike, sprječavajući prekomjerno brzo udisanje tkiva jetre u štrcaljku, njenu fragmentaciju ili uništenje.

Sterilna otopina (3 ml) uvlači se u štrcaljku, nakon što se anestezija kože umetne u interkostalni prostor, bez potpunog prolaska kroz nju. Dio otopine (2 ml) čisti iglu od fragmenata kože. Zatim se klip štrcaljke povuče, stvarajući stalnu aspiraciju. Ovo je najsporiji dio postupka. Kada se pacijent izdiše tijekom izdisaja, igla smještena okomito na površinu kože se brzo ubrizgava u jetru i uklanja. Ovo je brz postupak. Vrh igle je stavljen na sterilni filter papir, preostala otopina je pažljivo isprana na nju sa krpom od tkanine i prebačena u otopinu za fiksiranje.

Premedikacija prije biopsije se ne provodi, jer može utjecati na kontakt s pacijentom. Međutim, ublažavanje bolova nakon zahvata nužno je u nekim slučajevima.

Najčešće se koristi interkostalni pristup [44] Neuspjesi se rijetko primjećuju, pa je potrebna lagana procjena veličine jetre. Provesti preliminarni ultrazvuk ili kompjutorsku tomografiju (CT). Vlaknasto modificirana jetra male veličine je kontraindikacija za biopsiju. Nakon lokalne anestezije, igla se ubacuje u osmi ili deveti međurebarni prostor u središnjoj aksilarnoj liniji, a pacijent mirno diše nakon izdisaja. Igla je usmjerena malo natrag i kranijalno kako bi se izbjeglo probijanje žučnog mjehura. U prisutnosti palpabilnog obrazovanja u epigastričnom području ili lezije lijevog režnja jetre (prema instrumentalnim studijama) koristi se prednji pristup.

Transjugularna biopsija jetre Posebna Trucut igla stavljena je u kateter koji se prolazi kroz jugularnu venu u jetrenu venu. Zatim se igla umeće u tkivo jetre, probijajući zid jetrene žile (sl. 3-2).

Ova tehnika biopsije indicirana je za poremećaje koagulacije, masivni ascites, male jetre ili bez kontakta s pacijentom, kao i za fulminantno zatajenje jetre kako bi se odredila prognoza i potreba za transplantacijom jetre [12, 30]. Prednost metode je mogućnost istovremenog mjerenja slobodnih vena

Sl. 3-2 Transjugularna biopsija jetre. Kateter se nalazi u jetrenoj veni i umeće se kontrastno sredstvo da se utvrdi mjesto katetera. Biopsija se izvodi pomoću Trucut igle (označena strelicom).

tlak i pritisak klinova u jetrenim venama. Postupak se može provesti ako su pokušaji perkutane biopsije neuspješni (Tablica 3-2).

U bolesnika s fibrozom ili cirozom jetre dobiva se dovoljan volumen tkiva u 81-97% slučajeva [28, 30] Učestalost komplikacija kreće se od 0 do 20%, a smrtnost je izuzetno niska, ali perforacija kapsule jetre može biti fatalna [28]. s perkutanom biopsijom Transjugularna biopsija jetre je skuplja i tehnički teža studija. Iako je biopsija obično uspješna, ponekad su fragmenti tkiva jetre vrlo mali.

Ciljana biopsija: lezija se prepoznaje pomoću slikovnih pregleda - ultrazvuka, CT, angiografije (slika 3-3) - i probuši ga Trucut iglom (nakon procjene zgrušavanja krvi i bez kontraindikacija). U bolesnika s oštećenom koagulacijom krvi, nakon uklanjanja igle iz kanile s kolonom tkiva, želatinozna pjena se ubrizgava u kanal za punkciju kako bi se zatvorio kanal za ubod [50], što pomaže u sprečavanju značajnog krvarenja. Uz pomoć ciljane biopsije jetre, češće je moguće dobiti veći postotak pozitivnih rezultata nego slijepom perkutanom biopsijom. Točnost dijagnosticiranja kroničnih bolesti jetre prema rezultatima ove dvije vrste biopsije je 95 odnosno 81%.

Tablica 3-2 Indikacije za transjugularnu biopsiju jetre

Poremećaji zgrušavanja krvi

Fulminantno oštećenje jetre prije transplantacije jetre

Masivni ascites Male jetre

Mjerenje tlaka klinova u jetrenim venama

Nedostatak kontakta s pacijentom

Uređaj za biopty pištolj, kontroliran jednom rukom, koristi modificiranu iglu "Trucut" br. 14 ili 18 (sl. 3-4 i 3-5).Aparat se aktivira brzim i snažnim opružnim mehanizmom, omogućuje precizno namještanje igle, postupak je manji bolna nego s konvencionalnom biopsijom igle. Posebno je vrijedna uporaba ovog uređaja za fokalne lezije [48].

Ciljana biopsija finom iglom Korištenje igle koja odgovara broju 22swg (0,7 mm) poboljšava sigurnost biopsije. Njegova uporaba posebno je indicirana za dijagnozu fokalnih lezija jetre, iako nije uvijek informativna [5,7 | Biopsija fine igle nije primjenjiva za dijagnozu difuznih bolesti jetre, osobito kroničnog hepatitisa i ciroze.

Biopsija jetre sa Surecut iglom (0,66 mm) izvodi se s kontraindikacijama za uporabu Menghini igle. Rizik od komplikacija je minimalan čak i kod uboda hidatidne ciste ili hemangioma [27].

Citološko ispitivanje aspirata provodi se kako bi se utvrdio tip tumora [17].

Promatranje nakon biopsije Krvarenje je najvjerojatnije u prva 3-4 sata nakon biopsije [25]. Puls i krvni tlak bilježe se svakih 15 minuta tijekom prvog sata i svakih 30 minuta za sljedeća 2 sata.

U hospitaliziranih pacijenata i dalje pratiti puls za 24 sata, liječnik pregledava pacijenta nakon 4 i 8 sati nakon biopsije. Potrebno je vrlo pažljivo promatrati pacijenta. Važno je zadržati posteljinu 24 sata.

Ambulante za biopsiju primaju se u dnevni odjel u 9 sati ujutro Biopsija se izvodi najkasnije ujutro ujutro. Puls i krvni tlak bilježe se na isti način kao kod hospitaliziranih pacijenata. Pacijent mora ležati do 16h, pregledan je

Sl. 3-3 Računalni tomogram 45-godišnjeg muškarca s cirozom jetre uzrokovane HBV-om. Jasno su vidljive nepravilnosti kontura jetre i splenomegalije. Ciljana biopsija sumnjivog tumora u lijevom režnju jetre omogućila je dijagnosticiranje hepatocelularnog karcinoma.

Sl. 3-5. Trucut igla ima vanjsku kanilu i iglu za rezanje koja se nalazi u njoj. Najprije se u tkivo umetne igla, a zatim se uzorak izreže.

16 h 30 min i 17 h pustiti kući autom sa pratiocem. U isto vrijeme potrebno je da pacijent živi u blizini bolnice (ne više od 30 minuta), nije ostao sam kod kuće i imao telefon. Obično se obavlja ambulantna biopsija u slučajevima sumnje na kronični hepatitis, cirozu i alkoholno oštećenje jetre.

Tijekom punkcije, pacijent može osjetiti nelagodu u epigastričnom području. Nakon biopsije može doći do blage boli na desnoj strani, koja traje oko 24 sata; bolovi mogu zračiti na desno rame.

Poteškoće u biopsiji

Biopsija može biti neuspješna s cirozom jetre, osobito u prisutnosti ascitesa. Teže je ubaciti iglu u gustu jetru; međutim, nedovoljna količina parenhima može se dobiti zbog proliferacije vlaknastog tkiva. Emfizem pluća može biti još jedna prepreka, jer je jetra spuštena zbog niskog položaja dijafragme i trokar može preći preko nje.

Razlog za neuspješnu biopsiju često nije dovoljno oštra igla, koja ne dopušta probijanje kapsule jetre. Stoga je potrebno koristiti oštre igle.

Postotak uspješnih biopsija raste s povećanjem promjera korištene igle, međutim, učestalost komplikacija se povećava, te je stoga potrebno odmjeriti vrijednost očekivanih informacija i mogućeg rizika. Na primjer, Menghini igla promjera 1 mm, koja se smatra potpuno sigurnom, često ne dopušta dobivanje dovoljne količine tkiva jetre za dijagnozu. Kada koristite iglu, Trucut više krvari.

Biopsija jetre u pedijatriji

U djece se biopsija može izvesti na Menginiju. U dojenčadi je lokalna anestezija dovoljna u kombinaciji s primjenom 15–60 mg pentobarbitala 30 minuta prije biopsije. Dijete se drži s čičak trakama ispruženim preko bedara i prsnog koša, punkcija se izvodi u hipohondriju. Ako je jetra mala, koristite interkostalni pristup. Pomoćnik stisne grudi na kraju izdisaja kako bi ograničio respiratorni izlet.

Komplikacije kod djece su češće (4,5%) nego u odraslih, a rizik od krvarenja je osobito velik kod raka ili nakon transplantacije koštane srži [8]. Kod starije djece, opća anestezija se obično koristi ovisno o kontaktu s djetetom.

Također je moguće koristiti transjugularnu biopsiju [15].

Rizik i komplikacije

Smrtnost nakon biopsije, prema statističkim podacima, iznosi oko 0,01% (Tablica 3-3), a razvoj komplikacija uočen je u 0,06-0,32% bolesnika [45].

17 godina u Royal FreeHospitalu provedeno je oko 8000 postupaka biopsije jetre; Smrt je zabilježena samo u 2 slučaja: u bolesnika s hemofilijom i kod bolesnika s akutnim virusnim hepatitisom [44] Unatoč niskoj smrtnosti i niskoj stopi komplikacija, biopsiju jetre treba provesti samo ako pacijent može računati na prednosti primljenih informacija i ako se te informacije ne mogu dobiti neinvazivnim metodama istraživanja.

Pleuritis i perihepatitis

Dan nakon biopsije može se čuti trenje u peritoneumu ili pleuri, uzrokovano fibrinoznim perihepatitisom ili upala pluća. Ova komplikacija nije značajna, bol se oslobađa uzimanjem analgetika. Kod rendgenskog snimanja prsa može se otkriti manji pneumotoraks.

U novijoj seriji od 9212 otkucaja, fatalno krvarenje zabilježeno je u 10 (0,11%) bolesnika, nefatalno krvarenje - u 22 (0,24%) [31]. Rizični čimbenici za krvarenje uključuju maligne tumore, starost, ženski spol i višekratnik

Tablica 3-3: Letalitet s biopsijom jetre