Biljna bol

Biliarna bol se opisuje kao epizoda jake boli, lokalizirana u epigastriju ili desnom hipohondriju, u trajanju od najmanje 30 minuta. Bol, u pravilu, zrači u desnu lopaticu, može biti popraćena mučninom i povraćanjem. Pacijenti tijekom napada ne mogu pronaći mjesto za ublažavanje boli.

Mehanizam razvoja bilijarnih bolova, bez obzira na uzrok koji je uzrokovao, povezan je s opstrukcijom bilijarnog trakta, što dovodi do povećanog pritiska u njoj i njegovog širenja. U slučaju dugotrajne opstrukcije obično se dodaju upalne promjene. Najčešći uzrok opstrukcije bilijarnog trakta je kolelitijaza. Međutim, disfunkcija žučnog mjehura i / ili sfinktera Oddija također može dovesti do prolazne opstrukcije i povećanja tlaka u bilijarnom sustavu.

Na kliničkoj razini vrlo je teško razlikovati uzrok opstrukcije (kolelitijaza ili disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta). U tom smislu, nedavno je predloženo da se koristi izraz "bol u žučnim žilama" umjesto ranije korištene "žučne kolike", koja obuhvaća patološki povezani sindrom boli s kolelitijazom u odnosu na klinički ekvivalent opstrukcije žučnog sustava.

Biliarne boli što je to

Primarni Ds: Šećerna bolest, teška, dekompenzacija.

Komplikacije: hiperglikemijska koma.

Hitna pomoć:

Osigurati prohodnost gornjih dišnih putova, terapiju kisikom.

Osigurajte pristup venskom sloju: 1 sat, a / v kap. 0,9% otopina natrijevog klorida 20 ml / kg; s hipovolemijom - 30 ml / kg;

U sljedeća 24 sata nastaviti infuzijsku terapiju brzinom od 50-150 ml / kg; prosječni dnevni volumen je 2000-2500 ml. U prvih 6 sati unesite 50%, zatim - 25%, au preostalih 12 sati - 25% tekućine. Uvođenjem 0,9% otopine NaCl nastavlja se razina šećera u krvi od 14 mmol / l. Zatim povežite 5% -tnu otopinu glukoze, stavljajući je naizmjenično s 0,9% p-rum NaaCl u omjeru 1: 1.

Inzulin kratkog (!) Djelovanja (actrapid, Humulin regular) u / u mlazu u dozi od 0,1 U / kg (s trajanjem dijabetesa duljim od 1 godine - 0,2 U / kg) u 100-150 ml tjelesne težine. p-PA. Zatim se inzulin unese u / m brzinom od 0,1 U / kg * h pod kontrolom glikemije. Razina glikemije ne smije se smanjiti za više od 2,8 mmol / h. Uz smanjenje šećera u krvi na 12-14 mmol / l, prebacite se na injekcije inzulina nakon 4 sata po stopi od 0,1 U / kg.

Nakon 2-3 sata od početka terapije u / u kapu. 1% otopina KCl u kalkulaciji od 2 mmol / kg * dan (1/2 doza - intravenski i 1/2 - u odsutnosti iznutra povraćanja); u prisutnosti pokazatelja kalija u krvi, stopa primjene je kako slijedi: do 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 i više - zaustaviti uvođenje. Pripravci kalija ne ulaze, ako je pacijent u šoku i anuriji!

Mi liječimo jetru

Liječenje, simptomi, lijekovi

Biliarne boli što je to

Većina bolesti bilijarnog trakta popraćena je različitim stupnjevima boli. Bol se danas definira kao spontani subjektivni osjećaj koji nastaje kao rezultat prihvaćanja patoloških impulsa iz periferije u središnji živčani sustav, za razliku od boli koja se određuje tijekom pregleda, primjerice palpacije [1]. Istodobno, tip i težina boli nisu uvijek izravno ovisni o intenzitetu čimbenika koji ga uzrokuju.

Bolovi u trbuhu javljaju se u funkcionalnim i organskim bolestima žučnog mjehura i bilijarnog trakta.

Prema mehanizmu razvoja, svi funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta podijeljeni su na primarne i sekundarne. Istodobno, u strukturi bilijarnih funkcionalnih poremećaja, primarni poremećaji zauzimaju relativno malo mjesto, a njihova se frekvencija kreće od 10-15%.

Mnogo češće (u 85-90%) postoje sekundarni funkcionalni poremećaji koji su rezultat razvoja organske bilijarne patologije.

Za dijagnosticiranje bolesti bilijarnog trakta koriste se skrining i razjašnjavanje metoda ispitivanja. Za procjenu funkcionalnog stanja žučnog mjehura vodeća metoda je ultrazvuk sa studijom frakcije izbacivanja nakon choleretic doručka. U ovom trenutku treba priznati da je najinformativnija metoda u dijagnostici funkcionalnih poremećaja aparata sfinktera dinamička cholescintigraphy. Izravna i odvojena manometrija zajedničkih žučnih i pankreasnih kanala može se smatrati vrlo obećavajućom metodom.

Glavni uzroci bolova u trbuhu u bilijarnoj patologiji je grč glatkih mišića, prekomjerni rast stijenke žučnog mjehura i žučnih puteva kao posljedica bilijarne hipertenzije, mehanička stimulacija stijenke žučnog mjehura i duktalni sustav s žučnim kamencem. U tom smislu, priroda boli varira. Mogu se pojaviti iznenada ili postupno intenzivirati, trajati nekoliko minuta ili sati, trajati dugo ili se ponavljati s različitom frekvencijom, lokalizirati ili širiti.

Bliska anatomska i funkcionalna odnos bilijarnog sustava s gastropancreatoduodenectomy području uzrokuje mješovitu prirodu boli povezane s žučnog patologije, dok bol u trbuhu se rijetko nalazi kao zaseban simptom i često je povezana s drugim simptomima probavnog trakta (mučnina, povraćanje, gorak okus u ustima, žgaravica, osjećaj punoće u želucu, nadutost, proljev, zatvor, itd.)

Za ublažavanje bolova u trbuhu uz bilijarnu patologiju koriste se različiti relaksanti glatkih mišića. Antikolinergici, koji blokiraju muskarinske receptore stanične membrane, široko su rasprostranjeni, zbog čega se smanjuje koncentracija intracelularnog kalcija, što u konačnici dovodi do opuštanja mišićnih stanica. Značajan nedostatak su poznate nuspojave kada se koriste antikolinergički lijekovi. Kontraindicirani su kod glaukoma, adenoma prostate, trudnoće itd., Što ograničava njihovu primjenu u značajnom broju bolesnika.

U kliničkoj praksi često se koriste spazmolitici (drotaverin, benciclan, papaverin), čiji je mehanizam djelovanja reduciran na inhibiciju fosfodiesteraze, aktivaciju adenilat ciklaze. Međutim, ovi lijekovi imaju opći učinak na sve glatke mišiće, uključujući krvne žile i urinarni trakt. Antispazmodički učinak ovih lijekova nije dugotrajan, a kod dugotrajne upotrebe može se razviti hipomotorna diskinezija žučnog mjehura i disfunkcija aparata sfinktera žučnih puteva. S tim u vezi, ovi lijekovi se koriste za kratko vrijeme, uglavnom za ublažavanje boli.

Mejotropni antispazmodici mebeverin hidroklorid (Duspatalin) zaslužuje pažnju, koja ima direktan blokirni učinak na brze natrijeve kanale stanične membrane miocita, što ometa dotok natrija u stanicu, pa se procesi depolarizacije usporavaju i slijed događaja koji dovodi do spazma mišića usporava posljedično, na razvoj boli.

Mebeverin hidroklorid također blokira punjenje depoa izvanstaničnim kalcijem, stoga kada se aktivira a1-adrenoreceptor u njegovoj prisutnosti, depo se ponovno ne puni. U tom smislu, odljev kalijevih iona iz stanice je kratkotrajan i ne postoji kontinuirano smanjenje mišićnog tonusa [2].

Dakle, mebeverin hidroklorid suzbija spazam, ali ne uzrokuje trajnu atoniju glatkih mišića, tj. ne narušava motilitet gastrointestinalnog trakta.

Prednost mebeverin hidroklorida u odnosu na gore navedena antispazmodična sredstva je u tome što ne utječe na muskarinske receptore i stoga nema nuspojava kao što su suha usta, zamagljen vid zbog spazma smještaja, tahikardija, zadržavanje mokraće i također ne uzrokuje hipotenziju.,

Novija istraživanja su pokazala da mebeverin hidroklorid ima pozitivan učinak u bilijarnoj patologiji [3,4]. Ispitano je 20 bolesnika s GIB-om (17 žena i 3 muškarca, prosječne dobi 44,5 ± 2,2 godine) i 20 sa postcholecystectomy sindromom (16 žena i 4 muškarca, prosječne dobi 45,8 ± 3,1 godina). Žalbe na uporni bol u desnoj hipohondriji ugnjetavajuće ili lučne prirode prikazali su 31 bolesnik, u 9 su se razvili epizodični i intenzivni. U 32 bolesnika, dispeptički poremećaji u obliku gorčine u ustima, mučnina, podrigivanje. Svi su bolesnici uzimali Duspatalin 1 kapsulu 2 puta dnevno. U bolesnika s GCB nakon 7 dana, bol u desnom hipohondriju smanjila se u 14 (70%). Nakon 14 dana, 17 bolesnika (85%) potpuno je nestalo, a 3 (15%) njihovo trajanje i intenzitet su se smanjili. U bolesnika s postcholecystectomy sindromom (PEC) tijekom prvog tjedna liječenja, intenzitet boli u desnom hipohondriju smanjio se u 13 (65%), a nakon 14 dana bol je potpuno nestala u 8 (40%), značajno smanjena u intenzitetu i trajanju u 10 (50%). %). Odsutnost pozitivne dinamike u ublažavanju boli zabilježena je samo u 2 bolesnika. Prema EGDS-u i računalnoj pH-metriji, duodeno-želučani refluks otkriven prije početka istraživanja nestao je u 70% slučajeva, što je uzrokovalo nestanak dispeptičkih poremećaja kod ovih bolesnika. Tijekom terapije normalizirana je AST i ALT kod 3 od 5 bolesnika s PHES s hiperemotransferazom. Prema podacima iz ultrazvuka 11 pacijenata s PHES, koji su u početku imali zajednički žučni kanal koji je bio produžen sa 9 na 14 mm, u 5 nakon 2 tjedna liječenja Duspatalinom, zabilježena je normalna širina, a kod 4 je došlo do smanjenja lumena zajedničkog žučnog kanala. Nuspojave u primjeni Duspatalina nisu uočene kod niti jednog bolesnika.

Od interesa i novih podataka koje je dobio Savelijev VS i sur. [5]. Autori su uvjerljivo pokazali da se tijekom primanja Duspatalina, odljev žuči poboljšava i da se smanjuju indeksi ukupnog kolesterola (kolesterola) i lipoproteina niske gustoće.

Tako, tijekom liječenja Duspatalinom, većina bolesnika s žučnim kamencima i PCE pokazuje pozitivnu dinamiku u kliničkim simptomima, zaustavlja bol i dispeptički poremećaji nestaju. Eliminacija disfunkcije sfinktera Oddija pomaže u smanjenju bilijarne hipertenzije, što dovodi do normalizacije širine lumena zajedničkog žučnog kanala, poboljšanih laboratorijskih parametara. Dobar klinički učinak i odsustvo nuspojava čine Duspatalin lijekom izbora u liječenju bolesnika s bilijarnom patologijom.

književnost

1. Yakovenko E.P. Sindrom abdominalne boli: etiologija, patogeneza i problemi liječenja. Klinička farmakologija i terapija, 2002, 11 (1), str.
2. Uloga Duspatalina u liječenju funkcionalnih bolesti probavnog trakta. Rak dojke Bolesti probavnog sustava. Svezak 3, Br. 2, 2002, str. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Y. Mebeverin u ublažavanju boli s kolelitijazom. Eksperimentalna i klinička gastroenterologija, 2002., br. 3, str. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Iskustvo korištenja Duspatalina s funkcionalnim poremećajima sfinktera Oddi u bolesnika podvrgnutih kolecistektomiji. Eksperimentalna i klinička gastroenterologija, 2002, br. 4, str 21-22.
5. Savelijev V.S., Petuhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Ekstrahepatična bilijarna disfunkcija u sindromu lipidnog distresa: smjer etiopatogeneze, dijagnoze i liječenja. Rak dojke Bolesti probavnog sustava. Vol 4, No 2, 2002, str.

Komentari (vidljivi samo stručnjacima koje su verificirali urednici MEDI RU-a)

Bol u celijaki

Biljni bolovi bez žuči su žučna kolika bez žučika; laparoskopska holecistektomija ponekad služi kao izbor izbora.

Biliarna kolika se može razviti kada nema žučnih kamenaca, često kod mladih žena. Bol u bolesnika s kolecistitisom je do 15% uzroka laparoskopske holecistektomije.

Najčešći uzroci takvih bolova u žuči uključuju sljedeće:

• Mikroskopsko kamenje - ne može se otkriti rutinskim ultrazvukom.
• Patološko pražnjenje žučnog mjehura.
• Preosjetljivi bilijarni trakt.
• Disfunkcija sidikera Oddija.
• Preosjetljivost susjednog dvanaesnika.
• Moguće spontano odvojiti kamenje od žučnog mjehura.

Neki bolesnici s vremenom razvijaju i druge gastrointestinalne bolesti.

Dijagnoza

Bolest bez bilila sugerira se u bolesnika s žučnim kolikama, kada vizualne metode ispitivanja ne otkrivaju žučne kamence. Bolesnici trebaju obaviti ultrazvuk s mogućnošću endoskopskog ultrazvuka (za malo kamenje

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikacije bilijarnog mulja

Klinika.

U većini slučajeva, bilijarni mulj nastavlja se latentno. U prisutnosti klinike nema specifičnih simptoma. Pacijenti se mogu žaliti na nelagodu ili bol u desnom hipohondriju, često povezani s netočnošću u prehrani, što može biti popraćeno osjećajem gorčine u ustima, što se obično događa ujutro.

Latentni ACE. U 60-80% lica kamenje u žučnom mjehuru ne uzrokuje nelagodu i oni čine skupinu nosača kamena. Većina pacijenata s prisutnošću žučnih kamenaca nema kliničkih simptoma već dugi niz godina. Godišnji rizik od razvoja simptoma kod takvih osoba je u prosjeku 1-4% godišnje: u 5 godina tijek kolike može se pojaviti u 20% bolesnika, u 10 godina u 15%, u 15 godina otprilike u 18%. Budući da se rizik razvoja simptoma GCB-a smanjuje s dobi, a profilaktičke holecistektomije ne utječu značajno na očekivano trajanje života, vjeruje se da profilaktičke kolecistektomije nisu pokazane osobama s asimptomatskim konkrementima žučne kese.

Sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, distenzija trbušne šupljine, mučnina, težina i bol u desnom gornjem kvadrantu, netolerancija na masnu hranu, gorak okus u ustima su nespecifični simptomi koji se javljaju u kamenim zubima s istom učestalošću kao kod zdravih ljudi i ne mogu biti povezani s prisutnošću kamenca u žučnom mjehuru.

Dispeptički oblik JCB. Kliničke manifestacije temelje se na smanjenoj kontraktilnosti žučnog mjehura i nedostatku žuči u crijevu. Pojavila se netolerancija na masnu hranu, težinu u desnom hipohondru, mučninu, nadutost, podrigivanje, povraćanje, gorčinu u ustima.

Bolan oblik s tipičnim žučnim kolikama. Biliarna kolika je prepoznata kao tipična manifestacija JCB.

Biliarna kolika je akutni napad visceralne boli uzrokovan opstrukcijom kamenca cističnog kanala. Trenutno je bol u bolovima bolji u odnosu na bilijarnu koliku, budući da prvi odražava stanje koje proizlazi iz privremene opstrukcije cističnog kanala ne samo kamenjem, već i žučnim muljem.

Početak i trajanje napada. Bol je izazvana obilnim unosom masne i / ili pržene hrane, pojavljuje se navečer ili noću. Bol ima iznenadni napad i obično traje od 15-30 minuta do 3-4 sata (ponekad i do 6-8 sati). Trajanje bolnog napada više od 12 sati je kada se razvije akutni holecistitis. Nakon što prođe bolan napad, pacijent već neko vrijeme ima neugodan osjećaj u trbuhu.

Lokalizacija. Najčešće je bol lokaliziran u desnoj hipohondriji i epigastričnoj regiji. Može zračiti u područje desne lopatice ili na desno rame. Ponekad se bol može osjetiti u xiphoidnom procesu.

Intenzitet, karakter. Bol može biti različite težine i prirode. Opisan je kao opresivan, sličan zubima, probadanje, grčeve, ili osjećaj težine. Osjećajući bol, pacijenti ne mogu naći ugodan položaj da bi ga smanjili i mogu se stalno kretati. Kod nekih pacijenata mučnina se pojavljuje na pozadini napada, rjeđe povraćanje, koje ne donosi olakšanje. Simptomi trovanja su odsutni.

Objektivno, simptom mišićne zaštite, pojačani bolovi tijekom palpacije i perkusije trbuha u desnom hipohondriju, povećana bol tijekom palpacije žučnog mjehura na visini udisaja simptom je Murphyja.

Tipičan napad. U mnogim slučajevima bol u žuči ne mora imati sve gore navedene simptome i razlikuje se od tipičnih u jednoj ili više kliničkih manifestacija, na primjer, prema mjestu, trajanju ili prirodi.

Za. Ako je pacijent razvio prvu epizodu bilijarnih bolova, vjerojatnost pojave naknadnih epizoda je visoka i iznosi oko 75% u sljedeće dvije godine.

Rizik od ozbiljnih komplikacija (akutni holecistitis, pankreatitis ili kolangitis) kod pacijenta nakon prve epizode boli u žuči je oko 1% godišnje praćenja. Češće, oko 2% godišnje, to se promatra ako se otkrije okluzija cističnog kanala prema oralnoj kolecistografiji. Obturacija zajedničkog žučnog kanala s kamencem može se manifestirati razvojem žutice. Prolazna opturacija vrata cističnog kanala ventilnim računom može biti popraćena povremenom žuticom.

Periodičnost. Napadi boli mogu se razviti svakodnevno, jednom tjedno, mjesec, godinu ili manje. U vrlo rijetkim slučajevima postoji samo jedan napad. Kod pojedinih pacijenata interval između epizoda ostaje isti tijekom dugog vremenskog razdoblja.

S progresijom JCB, kolike često počinju da se ponavljaju, postaju dugotrajne, intenzitet boli se povećava, što može postati trajno. S razvojem akutnog holecistitisa i popratnog kolangitisa moguće je dodavanje groznice.

Situacija u kojoj bolesnici nakon prve kolike nisu podvrgnuti kirurškom liječenju je sasvim legitimna, budući da je rizik od ponovne kolike tijekom iduće godine 50%. U 30% bolesnika rekurentne kolike se ne razvijaju u sljedećih 10 ili više godina. Kod takvih bolesnika rizik od razvoja komplikacija gastrointestinalne bolesti nije veći nego kod pacijenata operiranih nakon prve kolike, stoga se smatra da su taktike upravljanja očekivanjima opravdane. Takvi pacijenti trebaju dinamično praćenje.

Nakon druge kolike i rekurentnog JCB-a indicirano je operativno liječenje, jer se rizik od komplikacija i rizik od smrti nakon rekolika povećava 4 puta.

Objektivno: u ispitivanju abdomena utvrđeni su simptomi zaštite mišića, pojačani bolovi u desnoj hipohondriji tijekom trbušne palpacije, pozitivni simptomi Kerra, Ortnera, Murphyja. Kada se pojavi vrućica, možete razmisliti o razvoju istodobnog kolangitisa ili akutnog holecistitisa.

Komplikacije JCB:

- punjenje cističnim ili zajedničkim žučnim kanalom,

- konkrement koji se uvija u lumen velike duodenalne papile duodenuma 12,

- akutni holecistitis i kolangitis,

- akutni bilijarni pankreatitis,

Komplikacije akutnog holecistitisa uključuju: empijem, vodenicu, gangrenu, perforaciju žučnog mjehura, žučnu peritonitis, cističnu crijevnu fistulu, žučnu opstrukciju crijeva.

Dijagnoza.

Obvezni laboratorijski testovi uključuju dva puta sljedeća ispitivanja: kompletnu krvnu sliku, analizu urina, ukupni bilirubin i njegove frakcije, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, ukupni protein i njegove frakcije, CRP. Jednom određena: kolesterol, amilaza, lipaza, elastaza I, glukoza, krvna grupa, Rh faktor, koprogram, pregled žuči, uključujući bakteriološki (zasijavanje odgovarajućim medijem).

Ispituje se i izmet za parazitsku infekciju (giardijazu) i helmintu (opisthorchiasis).

U slučaju nekompliciranog GCB, laboratorijski parametri se obično ne mijenjaju.

Nakon napada žučne kolike u 40% slučajeva uočeno je povećanje aktivnosti transaminaza u serumu, u 23% - alkalna fosfataza, GGTP, u 20-45% povećanje razine bilirubina. Tjedan dana nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu.

Ako je tijek bolesti kompliciran razvojem akutnog holecistitisa, zabilježena je neutrofilna leukocitoza i povećanje ESR.

Potrebno instrumentalne studije: ultrazvuk abdominalnih organa (jetra, žuč, gušterača i slezene), abdominalna radiografija, EFGDS s biopsije sluznice želuca i čir na dvanaestercu, ERCP (ako je navedeno drugačije), hepatobilijarnog scintigrafiju sigmoidoskopija, EKG, rendgenski pregled prsnog koša,

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) odnosi se na izravne i najučinkovitije metode za otkrivanje žučnih kamenaca. Razlučivost suvremenih uređaja omogućuje određivanje kamenja promjera manjeg od 2 mm. Ultrazvučni kriteriji za prisutnost kamenca u žučnom mjehuru su: prisutnost gustih ehostruktura, formiranje ultrazvučne sjene iza kamenca, varijabilnost položaja kamena. Zadebljanje zida žučnog mjehura nespecifičan je simptom koji se određuje i kod akutnog i kod kroničnog kolecistitisa. Tekućina u perivaskularnom prostoru, dvostruka kontura mjehurića, emfizematski mjehur ukazuju na razvoj akutnog holecistitisa. Proširenje intrahepatičnih i ekstrahepatičnih žučnih putova uključuje obturaciju kanala i intraduktalnu hipertenziju, najčešće razvoj koledoholitijaze.

Ultrazvuk je metoda odabira dijagnoze kamenaca žučne kese (osjetljivost (95%). Uz ultrazvuk također možete vizualizirati žučne kanale, jetru i gušteraču i tako dobiti potrebne dodatne informacije.

Kamenje u žučnim kanalima može se otkriti na ultrazvuku samo u 30% slučajeva. Glavna metoda njihovog otkrivanja je holangiografija, uglavnom endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP). Rjeđe, perkutana transhepatična holangiografija (HCHHG) ili intraoperativna kolangiografija koriste se tijekom kolecistektomije.

Osjetljivost endoskopskog ultrazvuka u otkrivanju kamenja u kanalima blizu je ERCP-u i iznosi više od 90%.

Pregled radiografije trbušne šupljine. Oko 15% kamenaca žučne kese može se otkriti na rendgenskoj snimci trbušnih organa. Omogućuje identificiranje kalcificiranih i nekalcificiranih kamenaca, što je važno za odabir bolesnika za lijekove s pripravcima žučnih kiselina. Slike treba uzeti dok leže i stoje, što omogućuje neizravno procjenjivanje kemijskog sastava kamenja njihovim pomicanjem u lumen mjehura. Concrementi koji lebde na površini žuči, bez obzira na položaj, češće su kolesterol i lakše se otapaju pripravcima žučnih kiselina. Concretions, koji u stojećem položaju su premješteni na dno mjehura, češće su kalcificirani i pigmentirani i podložni su medicinskoj litolizi.

Kolecistografija (oralna i in / in) odnosi se na indirektne rendgenske metode za dijagnozu JCB. Nakon pojave ultrazvuka rijetko je korišten. Učinkovitost metode ne prelazi 30-60%. Ima ograničenja za upotrebu: više od 3 puta povećanje izravnog bilirubina, idiosinkrazija na jod, trudnoća. Metoda se može upotrijebiti za dijagnosticiranje nepovezanog žučnog mjehura kada, zbog uništenja cističnog kanala, začepljenja kamencem, ugruškom žuči ili sluzi, žuč ne ulazi u mjehur i njezina sjena nije prisutna na rendgenskim snimkama s jasno vidljivim žučnim kanalima.

Oralna kolecistografija može pružiti informacije o stanju žučnog mjehura, o sastavu kamenja, što se uzima u obzir pri određivanju indikacija za medicinsku litolitičku terapiju.

ERCP je visoko informativna endoskopska metoda za dijagnosticiranje stanja žučnih putova i kanala gušterače. Metoda omogućuje vađenje kamenja. Stopa komplikacija je 18%, što ograničava primjenu metode.

Kompjutorizirana tomografija (CT) nema značajnih prednosti u usporedbi s ultrazvukom. Omogućuje točnije od radiografije i ultrazvuka određivanje stupnja kalcifikacije kamenaca, što je važno za odabir pacijenata s nekompliciranom gastrointestinalnom bolešću za litolitičku terapiju. Kvantitativni kriterij za stupanj kalcifikacije, koji ne dopušta primjenu oralne litotripsije, je koeficijent prigušenja na CT više od 70 Hounsfield jedinica.

MREG ne prelazi ultrazvuk u dijagnostici kamenaca žučne kese. Služi kao visoko tehnološka, ​​visoko informativna, neinvazivna i sigurna metoda za dijagnosticiranje patologije žučnih kanala i gušterače. U bolesnika s JCB, može se koristiti za otkrivanje konkrementa žučnih putova i patologije bilijarnog stabla.

Posljednjih godina, magnetska rezonancijska holangiografija sve se više koristi kao metoda za proučavanje anatomije žučnih putova i identificiranje kamenja.

Dijagnoza "skrivene" holelitijaze. Riječ je o kliničkim simptomima holelitijaze s negativnim rezultatima ultrazvuka. U tim slučajevima, mikroskopski pregled uzorka žuči prikupljen endoskopskim pregledom daje dijagnostičke informacije. Otkrivanje kristala kolesterola s visokim stupnjem pouzdanosti je u korist prisutnosti kamenja. Prisutnost kristala (granula) pigmenata ima manju dijagnostičku vrijednost. EUSI pruža vrijedne informacije o prisutnosti mulja ili žučnih kamenaca.

Datum dodavanja: 2016-12-16; Pregleda: 1425; PISANJE NALOGA

Pripreme registrirane u Ukrajini

Funkcionalne bolesti bilijarnog sustava

Nacionalno medicinsko sveučilište. AABogomolets

Funkcionalne bolesti bilijarnog sustava (FZBS) prvenstveno uključuju poremećaje motiliteta, koji također mogu biti povezani s metaboličkim poremećajima. Kao i kod drugih funkcionalnih bolesti probavnog sustava za dijagnozu FSSD, potrebno je isključiti organske uzroke simptoma. Napadi bilijarnih bolova, koji su vodeće kliničke manifestacije FZBS-a, ne bi trebali biti uzrokovani prisustvom bilijarnih konkretizacija, mulja ili mikrolitijaze. Za razliku od organske patologije bilijarnog sustava, nije dovoljno vizualnih metoda za postavljanje dijagnoze FBS-a. Posljednjih godina kao najpreciznije metode prepoznaju se cholecintigrafija stimulirana s kolecistektinom (CSHG) s definicijom cistične frakcije izbacivanja (PFV) i manometar sfinktera Oddi (MCO). Taktika liječenja funkcionalne patologije bilijarnog sustava je individualna i predstavlja mogućnost širokog izbora konzervativnih, endoskopskih i kirurških metoda liječenja. Eliminacija bilijarnih bolova određena je točnošću dijagnoze i odsutnošću drugih uzroka simptoma pacijenta.

Ključne riječi. Funkcionalne bolesti bilijarnog sustava, bol u žuči, stimulirana cholescintigrafija, cistična ejekcijska frakcija, Oddijeva sfinkterna manometrija, holecistektomija, endoskopska sfinkterotomija.

Funkcionalnim bolestima bilijarnog sustava (FBS) podrazumijevaju se povlašteni poremećaji motiliteta žučnog mjehura (LB) i sfinktera Oddi (CO).

U suvremenoj klasifikaciji funkcionalne patologije probavnog sustava prikazane su u zaglavlju E:

E. Funkcionalne bolesti žučnog mjehura i sfinktera Oddija

E1. Funkcionalna bolest žučnog mjehura (GFZD)

E2. Disfunkcija bilijarnog segmenta sfinktera Oddi (DBSO)

E3. Disfunkcija sfinktera pankreasa (DPSO).

Učestalost FDV-a u bolesnika s napadima bilijarnih bolova u odsutnosti organskih promjena prema vizualnim studijama je do 8% kod muškaraca i do 20% žena [1].

Učestalost disfunkcije sfinktera Oddi u strukturi uzroka bilijarnih bolova je nešto viša i značajno je češća kod žena [2]. U studiji 49 bolesnika sa stenozom CO i rekurentnim pankreatitisom bilo je samo šest muškaraca (12%) [3].

Disfunkcija CO najčešće se primjećuje u bolesnika koji su podvrgnuti kolecistektomiji (u prošlosti, post-kolecistektomijski sindrom). Razlozi još uvijek nisu posve jasni, ali vjerojatno uklanjanje žučnih kamenaca doprinosi manifestaciji već postojeće disfunkcije CO. To je zbog značajnog povećanja tlaka u bilijarnom sustavu, uzrokovanog sfinkterom sfinktera u odsutnosti ZH [4]. Međutim, disfunkcija CO se javlja kod intaktnog žučnog mjehura, što znači prisutnost drugih mehanizama za nastanak ove patologije [5].

Unatoč prepoznatoj povezanosti disfunkcije CO s holecistektomijom, učestalost njegove detekcije u bolesnika sa specifičnim simptomima je samo 14%. A u istraživanju 454 operiranih bolesnika bez simptoma, samo 1% potvrdilo je disfunkciju sfinktera Oddija [6].

Terminologija FBR je u kontinuiranom procesu usavršavanja i koordinacije. Funkcionalna bolest žučne kese je ranije bila nazvana

diskinezija žučnog mjehura, spazam žučnog mjehura, kronični kolecistitis bez kostiju i drugi pojmovi.

Termin disfunkcija CO uključuje stanja kao što su stenoza i diskinezija CO. U prošlosti su se kao sinonimi koristile papilarna stenoza, sklerozni papilitis, žučni spazam i žučna diskinezija. Sindrom postkolekistektomije teško se može protumačiti kao sinonim za disfunkciju CO, budući da može imati i druge uzroke.

patogeneza

Uzroci FDV-a i dalje se proučavaju. Poremećaji motorne evakuacije prepoznaju se kao glavni mehanizmi koji također mogu biti povezani s nizom metaboličkih poremećaja. Na primjer, supersaturacija kolesterola u žuči. U isto vrijeme, njihova pojava nije isključena čak ni u odsutnosti bilo kakvog kršenja sastava žuči [7].

Kod nekih bolesnika s disfunkcijom FDV i CO istodobno se uočava povreda pražnjenja želuca i prolazak kroz crijeva. To također omogućuje razmatranje hipoteze o generaliziranim poremećajima motiliteta probavnog sustava [8].

Patofiziološke promjene u stenozi i diskinezija CO imaju svoje osobine. U srcu CO stenoze su anatomske promjene povezane sa sužavanjem CO. Mogu biti uzrokovane višestrukim upalnim procesima koji dovode do otvrdnjavanja. Uključujući pankreatitis, prolaz kamena kroz duodenalnu bradavicu, intraoperativnu traumu, infekciju i endometriozu. Stenoza CO povezana je s poremećajem motiliteta sfinktera i povećanjem bazalnog tlaka u bilijarnom sustavu, što je glavni uzrok kliničkih manifestacija.

Diskinezija CO odnosi se na funkcionalno oštećenje koje dovodi do prolaznog poremećaja odljeva žuči. Uzrok diskinezije nije u potpunosti shvaćen. Spazam i opuštanje sfinktera mogu biti uzrokovani korištenjem farmakoloških sredstava koja djeluju na glatke mišiće (kao što je nitroglicerin). Stoga, hipotetički, takav grč može izazvati lokalni hormonski i živčani podražaj.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Jedan od vodećih simptoma u bolesnika s disfunkcijom FDV i CO je bol u žuči. Takve boli se također obično tumače kao kolika jetre ili vezikule.

Pri napadu bilijarnih bolova zbog FDV, biokemijski testovi jetre i gušterače ostaju bez patoloških promjena. Vizualna istraživanja ne određuju prisutnost kamenja u šupljini žuči, a rezultati video esofagogastroduodenoskopije su normalni.

Nasuprot tome, u disfunkciji CO često se primjećuje povećanje količine alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze i alkalne fosfataze, što je normalizirano između napada. U bolesnika s DBSA, razine serumske amilaze, lipaze i elastaze 1 su unutar normalnih granica. U pravilu se vizualnim metodama ispitivanja otkriva produljenje koledoka (promjera> 8 mm).

Biliarna bol - obično se javlja kod kolelitijaze, prisutnosti mulja ili mikrolitijaze, ali je također manifestacija disfunkcije FZZH, CO ili konkretnih bilijarnog trakta.

Unatoč činjenici da se taj simptom naziva i jetrena ili žučna kolika, bol je često trajna, a ne kolikasta. Klasični opis može se prikazati na sljedeći način: intenzivna nelagoda u desnom gornjem kvadrantu trbuha ili u epigastriju. Često bol zrači u leđa i prati obilno znojenje, mučninu i povraćanje.

Obično bolan napad traje ne više od šest sati, intenzitet boli se češće opisuje kao umjeren.

Neki pacijenti bilježe povezanost simptoma s upotrebom masne hrane, unutar jednog do dva sata nakon čega se osjećaju lošije. Kod drugih pacijenata, veza između boli i unosa hrane može biti potpuno odsutna. Značajan udio pacijenata žali se na noćne bolove, koji su vrhunac u ponoć [9].

Najčešće se bol vraća u različitim intervalima. Izvan napada pacijenta ništa ne smeta, a fizički simptomi nisu otkriveni. Iznimka može biti neka napetost prednjeg trbušnog zida epigastrija.

Vrlo često se kod FDV-a susreću i drugi simptomi kao što su nadutost i tutnjava u trbuhu. Oni ostaju nakon holecistektomije, tj. Imaju druge funkcionalne ili organske uzroke [10].

Akutni pankreatitis - uzrok razvoja pankreatitisa ostaje nespecificiran kod nekih pacijenata unatoč provedenim potrebnim istraživanjima. U nekim slučajevima, disfunkcija CO može biti hipotetski uzrok idiopatskog rekurentnog akutnog pankreatitisa.

Dokazi da disfunkcija CO može dovesti do akutnog pankreatitisa dobiveni su u laboratorijskim životinjama uz pomoć farmakološke provokacije spazma sidkina Oddija s kasnijim razvojem oštećenja tkiva pankreasa, povećane razine serumske amilaze i elastaze [11].

Disfunkcija CO je jedna od najčešćih dijagnoza u bolesnika s idiopatskim rekurentnim akutnim pankreatitisom. U jednoj je studiji ova dijagnoza prijavljena u 41 od 216 bolesnika (33%) koji su podvrgnuti ERCP-u s spinalnom Oddijevom manometrijom i studijom žuči za mikrolitijazu [12].

Laboratorijski podaci, vizualna i endoskopska ispitivanja

Funkcionalna bolest žučnog mjehura

Dijagnoza FDV-a potkrepljuje nedostatak patoloških laboratorijskih parametara i abnormalnosti u vizualnim i endoskopskim pregledima. Posebno, rezultati općih kliničkih i biokemijskih analiza, uključujući aminotransferaze, bilirubin, GGT, amilazu i lipazu, nalaze se unutar fiziološke norme [13]. Osim toga, studije ultrazvuka, rendgenskih i magnetskih rezonancija isključuju prisutnost kamenca, mulja ili polipa žučnog mjehura. I konačno, rezultati video-ezofagogastroduodenoskopije ne otkrivaju nikakve patološke procese.

Disfunkcija sidikera Oddija

Kombinacija laboratorijskih i vizualnih znakova disfunkcije bilijarnog segmenta CO, zajedno s napadima bilijarnih bolova, činila je osnovu Milwaukeejeve klasifikacije [14], prikazane u tablici 1.

Tablica 1. Klasifikacija disfunkcije sfinktera Milvaukee Oddi.

* ALAT ili ASAT više od dvostruke norme;

** Promjer zajedničkog žučnog kanala> 12 mm (SAD) ili> 10 mm (kolangiografija);

*** Spora drenaža - prolaz kontrasta sporiji od 45 minuta nakon ERCP-a.

Koristeći Milwaukeejevu klasifikaciju, tri skupine bolesnika s bolovima u vidu bilijara bez očiglednog razloga prepoznate su i razmatrane kao kandidati za CO manometriju. Veliki nedostatak ovog pristupa je prisutnost ERCP-a, složene, visoko kvalificirane metode.

DIJAGNOZA

Funkcionalna bolest žučnog mjehura

Dijagnoza FDV može se smatrati valjanom nakon isključivanja drugih uzroka boli u žuči. Ako se ne otkrije, dijagnoza FDV je vrlo vjerojatna. Da bi se to potvrdilo, preporuča se izvesti cholecintigrafiju stimuliranu kolecistektininom (CXHG) uz određivanje frakcije cistične ejekcije (PFV). Potonji je smanjen u bolesnika s FDV i manji je od 40%.

Nažalost, provedba HSS-a s definicijom PFV-a ostaje praktično nedostupna u Ukrajini. Istodobno, unatoč prisutnosti ove metode u stručnom konsenzusu, brojni stručnjaci skreću pozornost na metodološke nedostatke istraživanja koje je uključilo XCG s definicijom PPV [15].

Klinički kriteriji za dijagnozu - prema kriterijima Rima III, dijagnoza FDV je prikladna za pacijente koji imaju sve sljedeće značajke boli, navedene u tablici 2 [7]:

Tablica 2. Osobitosti boli u slučaju FZZhP u skladu s rimskim kriterijima III.

Osim toga, obvezna je prisutnost žučnog mjehura i isključivanje organskih bolesti s normalnom jetrom, biokemijskim testovima pankreasa i bilirubinom.

Dodatni kriteriji koji potvrđuju dijagnozu, ali nisu obvezni:

• bol može biti popraćena mučninom i povraćanjem;
• bol koja zrači u leđa ili desno područje subskapularnog;
• bol prekida pacijentov san noću.

Kriteriji Rim III također sadrže neuobičajenu tvrdnju da konačna potvrda dijagnoze postaje moguća ako se bolesnik nije ponovio bol u žuči u roku od 12 mjeseci nakon kolecistektomije.

Isključenje drugih uzroka bilijarnih bolova - to zahtijeva provedbu rutinskih laboratorijskih ispitivanja i ultrazvuka bilijarnog sustava kako bi se uklonila prisutnost kamenca ili mulja u žučnom mjehuru. Također je poželjno provesti endosonografiju kako bi se identificirali mali kamenac, uključujući i kanale. Istodobno su potrebna istraživanja koja isključuju bolesti povezane s kiselinom i ishemičnu bolest srca.

Laboratorijski testovi se provode u potrazi za znakovima bolesti jetre, žučnoj opstrukciji i pankreatitisom. Oni uključuju određivanje indikatora kao što su bilirubin, AlAt, AsAt, alkalna fosfataza, GGT, serumska amilaza, lipaza ili elastaza I.

Isključivanje bolesti žučnih kamenaca - ultrazvučni pregled abdominalnih organa logičan je početak instrumentalnog pregleda bolesnika s žučnim bolovima [7,16].

Detekcija mulja, kao i detekcija kamenaca žučne kese, kod bolesnika s bolovima u žuči, osnova je za kolecistektomiju. Isto se može reći i za polipi kolesterola, koji se mogu odvojiti i uzrokovati opstrukciju kanala, što je praćeno bolovima u žuči, kolecistitisom ili pankreatitisom.

Ako primarni ultrazvuk ne otkrije uzroke bilijarnih bolova, onda se ovaj drugi treba ponovno ispitati temeljitijim ispitivanjem "problematičnih" područja. Kod ponavljanih negativnih rezultata ultrazvuka, potrebno je preporučiti pacijentu dodatna istraživanja.

Endosonografija može otkriti sitno kamenje, koje ultrazvuk ne može otkriti zbog ograničene rezolucije. U slučaju kada endosonografija ne otkrije patološke promjene, potrebno je izvršiti žučnu mikroskopiju radi traženja mikrokristala u njoj.

Isključivanje drugih bolesti - među ne-žučnim uzrocima simptoma koji mogu biti slični FDV-u, najprije treba razmotriti kiselinski ovisne bolesti jednjaka, želuca i dvanaesnika, funkcionalnu dispepsiju i koronarnu bolest srca.

U prisutnosti određenih anamnestičkih, fizičkih, laboratorijskih i instrumentalnih podataka, raspon uzroka bilijarnih bolova može uključivati ​​i disfunkciju sfinktera Oddija i kronični pankreatitis. U slučaju poremećaja funkcije sfinktera Oddija, bitne su patološke biokemijske pretrage jetre i gušterače i dilatacija žučnog sustava tijekom vizualnih pregleda.

Kislinski ovisne bolesti jednjaka, želuca i dvanaesnika - pacijenti s ovom patologijom mogu imati sličnu kliniku s bolesnicima s bilijarnom patologijom. Priroda bolnog sindroma, njegova lokalizacija, trajanje, pojava boli noću i na prazan želudac mogu se razviti u gotovo identičnu sliku.

U isto vrijeme, dispeptička bol je manje intenzivna i manje je vjerojatno da će prisiliti pacijente da zatraže hitno liječenje. Osim toga, napadi su produljeniji i češće se javljaju (često svakodnevno) u usporedbi s bolovima u žuči u slučaju FZZHP. Razlika u boli kod bolesti povezanih s kiselinom je njihovo olakšanje uzimanjem lijekova koji smanjuju kiselinu, antacidima ili čak unosom hrane.

Funkcionalna dispepsija - slična FDV, dijagnoza je isključenosti. Pacijenti s funkcionalnom dispepsijom žale se na vrlo intenzivnu bol ili epigastričnu nelagodu. Ovi se osjećaji javljaju svakodnevno i obično traju više od 6 sati. Često su pacijenti zabrinuti zbog nadutosti i pogoršanja simptoma odmah nakon jela. Za pacijente sa simptomima karakterističnim za funkcionalnu dispepsiju, nije praktično provesti dodatna ispitivanja kako bi se isključio FDV.

Ako je klinička slika više karakteristična za bilijarnu patologiju, nakon vizualnih i laboratorijskih ispitivanja ostaje samo mogućnost izvođenja cholecintigrafije stimulirane kolecistocinom. Smanjenje frakcije izbacivanja žučne kese manje od 40% čini dijagnozu funkcionalne bolesti žučnog mjehura vrlo vjerojatnom.

Bolest koronarnih arterija - nedostatak koronarne cirkulacije, osobito u bazalnim područjima srca, može se javiti s teškim simptomima gornjeg abdomena. Tipično, napadi boli pokreću se fizičkim naporom, zrače na lijevu ruku i javljaju se iznenada. Kliničari bi uvijek trebali biti usredotočeni na istraživanje kako bi se uklonila bolest koronarnih arterija. To posebno vrijedi za bolesnike s visokim kardiometaboličkim rizikom ili drugim manifestacijama bolesti srca i krvnih žila.

Cholecintigrafija stimulirana holecistektinom - CSHG je osmišljen za određivanje udjela cistične ejekcije. Vrijednost FPV manja od 35% - 40% ukazuje na oslabljen pokretljivost žučnog mjehura. Takvi pacijenti najvjerojatnije će se riješiti simptoma nakon holecistektomije [17,18].

CAHG s definicijom FPV treba provoditi samo u bolesnika s tipičnim bilijarnim simptomima. Ne bi se smjela preporučiti za različitu kliničku sliku s distenzijom abdomena, ozbiljnošću i drugim dispeptičkim simptomima. Smanjeni FPV kod takvih pacijenata ne može se smatrati indikacijom za holecistektomiju, budući da je učinkovitost potonjeg bit će vrlo niska [15].

Brojne bolesti i lijekovi mogu smanjiti kontraktilnost žučnog mjehura i tako utjecati na rezultate XCH. Među njima vrijedi spomenuti: dijabetes, celijakiju, pretilost, cirozu jetre, uzimanje antagonista kalcija, kontraceptiva, H2-blokatora, benzodiazepina, opijata, atropina, oktreotida i teofilina.

Nažalost, Ukrajina gotovo nikada nije koristila CSHG zbog visoke cijene i tehničke složenosti. Do sada nema dovoljno podataka o dijagnostičkoj vrijednosti drugih metoda za određivanje PFV-a.

Disfunkcija sidikera Oddija

Rimski konsenzus III izmijenio je Milwaukeejevu klasifikaciju kako bi se olakšala primjena u kliničkoj praksi i izbjegla, ako je moguće, ERCP. Suvremeni dijagnostički kriteriji uključuju uglavnom neinvazivne tehnike s mjerenjem promjera kanala umjesto vremena prolaska kontrasta [7]:

• Pacijenti tipa I imaju bolove u žuči, povišene razine transaminaza, bilirubina ili alkalne fosfataze više nego udvostručeni u dvije studije, kao i povećanje koledoka više od 8 mm ultrazvukom. Oko 65-95% tih bolesnika ima manu CO-a prema manometriji.
• Pacijenti tipa II žale se na bol u žuči u prisustvu jednog od gore navedenih vizualnih ili laboratorijskih znakova. U takvim slučajevima, 50-63% bolesnika može imati manometrijsku potvrdu disfunkcije CO;
• A pacijenti tipa III u prisutnosti bilijarnih bolova nemaju druge manifestacije, a vjerojatnost da se ovdje potvrdi disfunkcija CO može se procijeniti između 12% i 59%.

Dijagnostički kriteriji i klasifikacija disfunkcije segmenta gušterače blizu su Milwaukeejeve klasifikacije. Također se razmatraju tri skupine bolesnika s idiopatskim pankreatitisom i / ili neobjašnjiva bol gušterače [20,21]:

• Pacijenti tipa I ispunjavaju tri od sljedećih kriterija:

- imaju bolove gušterače;

- imaju prošireni kanal gušterače (> 6 mm u glavi i> 5 mm u tijelu gušterače);

- količina serumske amilaze ili lipaze je 1,5 puta veća od gornje granice normale.

• Pacijenti tipa II imaju bol i još jedan kriterij;
• Pacijenti ІІ except tipa osim boli gušterače nemaju drugih dijagnostičkih kriterija.

Instrumentalne studije su ključne u potvrđivanju dijagnoze disfunkcije CO. U tu svrhu koriste se brojne neinvazivne studije i CO manometrija kao „zlatni standard“. Tablica 3 prikazuje korelaciju između neinvazivnih testova i MSOs [22].

Tablica 3. Korelacija neinvazivnih metoda za dijagnosticiranje disfunkcije CO i MSO.

Usprkos niskoj dijagnostičkoj učinkovitosti ispitivanih neinvazivnih metoda, njihova kombinirana upotreba može imati mogućnost predviđanja pozitivnih dugoročnih rezultata sfinkterotomije. U slučajevima kada je disfunkcija CO potvrđena manometrijom, abnormalni rezultati ultrazvuka i hepatobilijarne scintigrafije govore u prilog potrebe za sfinkterotomijom [22].

Određivanje dijagnoze disfunkcije CO, kao što je gore navedeno, je MSO. Uz njegovu pomoć pacijenti se mogu podijeliti u dvije skupine:

• Pacijenti sa strukturnim anomalijama CO (stenoza);
• Bolesnici s funkcionalnim abnormalnostima SA (diskinezija);

Utvrđeno je prisustvo stenoze CO da se identificiraju povišene vrijednosti

bazalni tlak iznad 40 mmHg. Ovaj pokazatelj je ponovljiv i pritisak se, u pravilu, ne smanjuje značajno s uvođenjem mišićnih relaksanata i antispazmodika. Ostali patološki parametri MSO-a dani su u tablici 4. [23].

Tablica 4. Patološki parametri profila tlaka CO, određeni u segmentima bilijarnog i pankreasa.

TRETMAN

Funkcionalna bolest žučnog trbuščića.

Kolecistektomija je prepoznata kao najučinkovitija metoda za liječenje FDV. Treba ga provesti samo u bolesnika s neupitnim kliničkim kriterijima FDV i smanjenjem PFV ispod 40% prema XCG podacima.

Usporedba djelotvornosti holecistektomije s nekirurškim metodama liječenja FDV-a bio je cilj meta-analize koja je uključivala 10 studija samo 615 pacijenata s boli u desnom gornjem kvadrantu trbuha, odsutnošću kamenca u žučnom mjehuru i smanjenju PPH prema HCH. Utvrđena je veća operativna učinkovitost u usporedbi s konzervativnim liječenjem u postizanju potpunog nestanka simptoma FZPZH [19]. Međutim, uočeno je da uključene studije imaju ozbiljne metodološke nedostatke: ne-randomizirani dizajn, različita razdoblja poslijeoperacijskog promatranja, nestandardizirani protokoli i drugi.

Indikacije za kolecistektomiju - bolesnici s FDV i relevantni klinički kriteriji i PPV manje od 40% smatraju se kandidatima za kolecistektomiju. Unatoč činjenici da su objavljene studije koje su ispitivale učinkovitost PPV kao prediktor nestanka bilijarnih bolova nakon holecistektomije retrospektivne, još ne postoji drugi pouzdani prediktor.

Nažalost, praktična odsutnost u HSP-u mogućnosti HSP-a s definicijom PFV-a vrlo otežava donošenje odluke o holecistektomiji. Vjerojatno razumna strategija može biti konzervativno liječenje u ranim fazama, nakon čega slijedi procjena njegove učinkovitosti.

Nastavak napada žučnih bolova zbog nedostatka pune učinkovitosti farmako- i fitoterapije treba smatrati indikacijom za holecistektomiju.

Ultrazvučni kriteriji za kršenje kontraktilnosti žučnog mjehura još se ne mogu smatrati osnovom za kirurško liječenje zbog nedostatka standardnih protokola i parametara procjene.

Konzervativno liječenje - nažalost, učinkovitost farmakoloških lijekova i biljnih lijekova u kontroli simptoma FDV-a još nije adekvatno određena. U isto vrijeme, ursodeoksiholna kiselina, NSAID, prokinetici i choleretic sredstva, uključujući preparate artičoka, široko se preporučuju pacijentima s GFD [24].

Svi bolesnici s FDV trebaju dobiti detaljne i dostupne preporuke o prehrani i prehrani. Dijeta broj 5 i 5-6 jednokratna dijeta nemaju dokaza o učinkovitosti, stvaraju značajne poteškoće za pacijente i uzrokuju njihovo nerazumno napuštanje svoje omiljene hrane i jela. Preporučuje se preporučiti dovoljno kalorija i uravnotežiti količinu esencijalnih hranjivih tvari. Bolesnici s prekomjernom težinom ili pretilosti trebaju slijediti uravnoteženu hipokalorijsku prehranu. Većina bolesnika s FDV-om treba 3-4 obroka dnevno s intervalom između obroka koji nije veći od 3,5-4 sata.

Optimalan pristup u izboru konzervativne terapije FDV je kombinacija lijekova koji uzimaju lijek i utječu na pokretljivost žučnog mjehura uz primjenu simptomatskih sredstava za ublažavanje žučnih bolova. Liječenje treba personalizirati na temelju procjene učinkovitosti propisanog lijeka u svakom pacijentu.

Olakšanje bilijarnih bolova može se postići propisivanjem ne-narkotičkih analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova: metamizol natrija, paracetamola ili naproksena. Pacijenti s popratnim bolestima povezanim s kiselinom, poželjno je imenovati selektivne COX 2 inhibitore.

Kako bi se optimizirala pokretljivost žučnog mjehura i povećala frakcija izbacivanja, pacijenti bi trebali promatrati gornju dijetu i uzimati lijekove koji utječu na motorno-evakuacijsku funkciju žučnih kamenaca. Djelotvoran je prijem takvih lijekova pojedinačno odabrani tečaj, u prosjeku 2-3 tjedna.

S obzirom na potrebne parametre djelotvornosti i sigurnosti, opravdano je odabrati preparate artičoke koji imaju izražen učinak na motorno-evakuacijsku funkciju žučnog mjehura.

Artychol 400 mg, koji se nedavno počeo koristiti u kliničkoj praksi, sadrži dvostruku količinu suhog ekstrakta artičoka u jednoj tableti, što omogućuje povećanje usklađenosti terapije. Prvi rezultati Artihola 400 mg u bolesnika s FDV pokazuju značajno smanjenje učestalosti i intenziteta napadaja boli u žuči. Uz zdravu prehranu i prehranu, uporaba lijeka dovodi do produljene remisije FDV.

Artikhol 400 mg se propisuje tri puta dnevno prije glavnih obroka. Tijek liječenja određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dinamiku učinkovitosti i podnošljivosti lijeka. Prosječno trajanje je 14-21 dan.

Pripravci ursodeoksiholne kiseline mogu biti djelotvorni u nekih bolesnika, osobito kod istodobnih poremećaja motiliteta duodenalnog sustava i dislipidemije.

U nekim slučajevima opravdana je uporaba prokinetika: metoklopramid, domperidon i itoprid.

Procjena učinkovitosti konzervativne terapije, usklađenosti i odlučivanja o kirurškom liječenju s nezadovoljavajućim rezultatima težak je i odgovoran zadatak. Međutim, kontinuirani napadi bilijarnih bolova i odsustvo drugih uzroka simptoma ostavljaju kolecistektomiju jedini učinkovit tretman za neke pacijente.

Disfunkcija sidikera Oddija

Liječenje disfunkcije CO treba slijediti sljedeće terapijske ciljeve:

• Glavni terapijski cilj je uklanjanje boli i ponavljanje akutnog pankreatitisa obnavljanjem izlučivanja izlučevina žuči i gušterače u duodenum primjenom terapije lijekovima, endoskopskih i kirurških metoda liječenja.
• Uspješno liječenje, kao i uvijek, ovisi o točnosti dijagnoze. Mnoga druga patološka stanja, uključujući IBS, i funkcionalna dispepsija mogu uzrokovati simptome slične disfunkciji Oddinog sfinktera. Stoga bi također trebali biti isključeni i drugi uzroci boli u bolesnika s postholecistektomijskim sindromom i rekurentnim pankreatitisom.
• Postizanje terapijskih ciljeva u pravilu se postiže diferenciranim pristupom bolesnicima sa stenozom i diskinezijom. U prvom slučaju prednost imaju kirurške i endoskopske metode, au drugom farmakoterapija. U situacijama u kojima je klinička slika posljedica kombinacije stenoze i diskinezije, može se primijeniti sekvencijalni pristup: invazivne metode s daljnjom farmakoterapijom.

Endoskopsko liječenje disfunkcije CO

Žučni ili pankreasni sfinkter Oddija može se secirati elektrokauterijom tijekom retrogradne kolangiopanokreatografije. Ovu manipulaciju mora izvesti iskusan i kvalificiran endoskopist, čiji pacijenti imaju dobre rezultate tijekom dugotrajnog praćenja. Mnoge su studije ispitivale učinkovitost endoskopske sfinkterotomije [25]. Istodobno su razdoblje praćenja i kriteriji uključivanja varirali. Utvrđeno je da je bol ublažena ili nestala u 30-90% slučajeva Učinkovitost manipulacije ovisila je o pažljivom odabiru bolesnika.

Endoskopske injekcije botulizma za samostalno liječenje Oddijeve disfunkcije sfinktera uspješno su korištene u brojnim klinikama [26]. Koriste se i kao priprema za sfinkterotomiju.

Kirurško liječenje disfunkcije CO

Biliarna i pankreasna sfinkterotomija također se mogu izvoditi kirurškim putem transduodenalnim pristupom. Ova metoda liječenja ima dvije prednosti u odnosu na endoskopske postupke:

• Kirurška intervencija omogućuje veću točnost u izvođenju sfinkterotomije. Kod endoskopskog pristupa teško je odvojiti transaampularni septum bez rizika od oštećenja crijeva. Kao rezultat toga, endoskopska sfinkterotomija ne uvijek potpuno eliminira opstrukciju pankreasa [27]. Endoskopska sfinkterotomija bilijarnog segmenta CO uopće ne može utjecati na segment pankreasa [28]. To se ne događa tijekom operacije.
• Kirurška intervencija također smanjuje vjerojatnost re-stenoze kao posljedicu otvrdnjavanja.

Unatoč ovim potencijalnim koristima, endoskopski pristupi su manje invazivni, dopuštaju slične ishode i smatraju se poželjnijima u tim centrima s kvalificiranim stručnjacima.

Konzervativno liječenje disfunkcije CO

Lijekovi koji opuštaju glatke mišiće mogu biti učinkoviti u bolesnika s disfunkcijom CO. Prethodno su za ovu svrhu korišteni blokatori kalcijevih kanala i nitrati. Nažalost, vjerojatnost nuspojava je vrlo visoka s njihovom uporabom. Ostavlja pitanja i učinkovitost takve terapije, u jednoj studiji, 50% bolesnika nije pokazalo poboljšanje u kliničkoj slici [29].

Liječenje uz upotrebu nitrata i blokatora kalcijevih kanala je indicirano za bolesnike s diskinezijom CO koja ima visok rizik od komplikacija endoskopske retrogradne kolangiopanokreatografije. Međutim, takva farmakoterapija disfunkcije CO rijetko ima dovoljnu učinkovitost s dugotrajnom primjenom.

U brojnim studijama uočeno je da unatoč značajnom smanjenju bazalnog tlaka u CO, uporaba nifedipina i nitroglicerina povezana je sa značajnim učinkom na sistemsku cirkulaciju [30,31,32].

Postojanje teorije o utjecaju mikrolitijaze na razvoj postkolekistektomijskog sindroma čini korištenje ursodeoksiholne kiseline takvim pacijentima potencijalno učinkovitim. U jednoj od randomiziranih studija primjena 300 mg lijeka dva puta dnevno u bolesnika s sindromom postkolekistektomije pokazala je značajno smanjenje boli u usporedbi s neliječenim bolesnicima [33]. Liječenje je trajalo šest mjeseci. Tijekom naknadnog 29-mjesečnog praćenja, 11 od 12 liječenih bolesnika nije imalo napade na bilijarnu bol.

Stoga je vjerojatno da određivanje prisustva mikrolitijaze u postkolecistektomijskom sindromu i naknadno liječenje ursodeoksiholnom kiselinom mogu biti obećavajući u liječenju pacijenata s ovom vrstom disfunkcije CO.

ZAKLJUČAK

• Funkcionalne bolesti bilijarnog sustava uzrokuju žučnu bol u bolesnika kojima nedostaje bilijarnih kamenaca i bilijarnog mulja.
• FZBS je dijagnoza isključenosti budući da se brojni drugi oblici bolesti (žučnih kamenaca, peptički ulkus, funkcionalna dispepsija, IHD) mogu pojaviti sa sličnim simptomima.
• Za dijagnozu FZBS-a nužna je prisutnost kriterija Rome III u kombinaciji s normalnim pokazateljima (FGV) ili patološkim pokazateljima (disfunkcija CO) jetrenih biokemijskih testova i aktivnosti enzima gušterače.
• Cholecintigrafija stimulirana kolecistokininom s definicijom frakcije izbacivanja žlijezde je najpreciznija metoda za procjenu motoričke funkcije žučnog mjehura, a CO manometrija je prepoznata kao "zlatni standard" za dijagnozu CO.
• Konzervativne, endoskopske i kirurške metode koriste se različito u liječenju bolesnika s PZBS-om, ovisno o kliničkoj slici i rezultatima dodatnih istraživanja.
• Artikoka artičoka lijek 400 mg pokazuje dobru učinkovitost i podnošljivost tijekom liječenja FDV kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napada bilijarnih bolova.
• Pripravci ursodeoksiholne kiseline su učinkoviti u konzervativnom liječenju disfunkcije CO (varijanta postkolekistektomije na pozadini mikrolitijaze).