Trenutno, znanstveni i tehnički napredak (samo želim napisati - sve što mi je na putu) sve jasnije demonstrira moć ljudskog uma i istodobno njegovu čudovišnu glupost u rješavanju globalnih pitanja postojanja života na našoj planeti. Zapravo, postoje samo tri osnovna pitanja: ljudsko zdravlje i dugovječnost, ekologija, priroda odnosa između ljudske populacije u svijetu. I u svakom od njih, zajedno s impresivnim postignućima, svjedoci smo danas dramatičnih trendova, čiji daljnji razvoj može ugroziti sam život na zemlji. Unatoč sve većem broju različitih lijekova i razvoju medicinske tehnologije, utjecaj razine stvarnog lijeka je samo oko 15%, ali liječnička osobnost oduvijek je bila središnja u liječenju svake pojedine osobe (od davnina, glavne profesije su lovac, učitelj i liječnik).
Knjiga profesora A.R. O ovom odmoru govori o osobnosti liječnika i procesu liječenja kao umjetnosti visokog duhovnog sadržaja.
U uvodu autor, pozivajući se na mišljenja poznatih liječnika našeg vremena (Viktor Frankl, Bernard Laun, Yevgenia Chazov), odmah ukazuje na potrebu za integriranim pristupom u konstrukciji dijagnoze i samog procesa ozdravljenja, u kojoj se anamnestički i klinički podaci ne trebaju samo "usko povezati" sa znanstvenim studije, ali i osvijetljene stvarnim znanjem i visokom duhovnom razinom iscjelitelja. Demonstriranje napretka medicinske tehnologije u hepatologiji od 50-ih godina prošlog stoljeća, kada je Ara Romanovna Reisis započela svoju medicinsku službu (pojava studija o enzimatskoj aktivnosti ALT, AST, GGT, itd., Ultrazvučni, virološki, serološki i drugi studiji), jasno artikulira drugu stranu medicinske umjetnosti: “Ona ujedinjuje i sažima dostignuća ljudskog uma (medicinske znanosti, tehnologije) i zadivljujuće dubine ljudske podsvijesti, gdje nas nepoznato, ali čini nas MI - ljubav, savjest, intuicija ".
Prvi dio knjige - "60 godina u rovovima medicine" - sastoji se od 5 poglavlja, dosljedno otkrivajući proces oblikovanja iscjeliteljske osobnosti.
Poglavlje 1, "Vrachezagovki" predstavlja podrijetlo i daljnji razvoj autora kao osobe i liječnika. Polazeći od obilježja njegovih duboko inteligentnih i duhovno bogatih roditelja, autor uvodi čitatelja u nekoliko poznatih sovjetskih liječnika, među kojima je formirana njezina visoka profesionalna i moralna razina. Svi su bili divni profesionalci i nosili su auru iskrenog i vrlo humanog odnosa prema pacijentu: Dmitry Vavilievich Kan, Boris Gustavovich Shirvindt, Nina Viktorovna Vorotyntseva, Izolda Nikolaevna Rudenskaya, Valery G. Akopyan i mnogi drugi.
Poglavlja 2 i 3 (“Zavjet” i “Epizode”) prikazuju vrlo zanimljive i vrlo teške slučajeve sa stajališta liječnika za različite bolesti, uglavnom kod djece: hepatitis, bolesti krvi, paraproktitis, tifus, meningokokna infekcija itd. Autor jasno pokazuje stalnu potrebu za kompletnom zbirkom anamnestičkih podataka, koji nikada neće zamijeniti dostignuća medicinske tehnologije, jer „svi ti posebni senzori nisu za liječnika, nego za njega. Ovo je hrana za medicinske konvolucije. Svi klinički primjeri (posebice slučajevi s različitim oblicima hepatitisa C), navedeni u knjizi, i emocionalno i dokumentirano, pokazuju da pravi liječnik ne može biti ravnodušan prema sudbini pacijenta, ali uvijek mora tražiti što je moguće ranije i potpuno razumijevanje svoje medicinske savjesti. dijagnoze i stoga najkompletniji tretman. Autor piše o teškoćama rada okružnog pedijatra, vrtićkog liječnika, konzultanta na putovanjima u obližnja i udaljena područja zemlje i tvrdi da uvijek i svugdje samo klasični integrirani pristup, uzimajući u obzir sve čimbenike i karakteristike svakog pojedinog slučaja (a to su bolesna djeca!) napraviti ispravnu dijagnozu i postići optimalan ishod liječenja (od hemofilije i tifusne groznice do meningokokemije, od neuroze do Wilsonove bolesti - Konovalov). Svijetlo opisani klinički primjeri navedenih bolesti uvjerljivo pokazuju potrebu pažljivog prikupljanja anamneze, detaljnog i potpunog pregleda svakog pacijenta, te sveobuhvatnu procjenu kliničkih podataka s ciljanom uporabom suvremenih medicinskih tehnologija. A ipak - posebna važnost pažljivog, nježnog, povjerljivog kontakta s bolesnim djetetom i njegovim roditeljima i rodbinom. "Uzmite si vremena!" - uvjerava nas autor. - Nađite vrijeme za normalan razgovor s njima... Ovo je potrebno i uspješno is neuspjehom iscjeljenja. «(Poglavlje 3,„ Tragovi u srcu “).
Umirujuća umjetnost iscjeljivanja
Preporučujem liječnicima svih specijalnosti čitati knjigu profesora Arya Romanovne Reizisa “Umijeće besmrtnog liječenja”.
Ovo nije "bajka". To je jedinstven izbor kliničkih primjera (ima ih više od 70) u razdoblju od 20-30... 60 godina starosti.
Knjiga govori o brizi i suosjećanju, savjesti i dužnosti - pojmovima koji su gotovo izgubljeni u doba visoke tehnologije, bez kojih liječnik nikada neće biti profesionalac, a nakon svega “čuva nit budućeg života pacijenta”!
To je vrlo moderna i pravovremena knjiga.
Generalni direktor Medicinskog centra Nevro-Med A. Belkin
"Umijeće besmrtnog liječenja", prema materijalima knjige AR Reyzis
Zapravo, nema lijekova koji nemaju nuspojava.
S tog stajališta, svaki tretman u različitim stupnjevima, pokušaj plivanja između Scile i Haribde.
No postoje situacije koje pogoršavaju ovu konfrontaciju do apsolutne granice i postavljaju liječnika u gotovo beznadnu situaciju, prisiljavajući ga da traži i pronalazi netrivijalna rješenja.
Postoji toliko mnogo primjera da se može napraviti zasebna knjiga.
Svi su dramatični, svi imaju puno duševnog i medicinskog pretraživanja.
Dopustite mi da vam dam dvije karakteristične.
Vasilija, tinejdžerka od 17 godina, bila je u Institutu za tuberkulozu s najtežom plućnom tuberkulozom, s kavernima u fazi raspada i zasijavanja. Proces je bio toliko nasilan da je djevojka imala nekoliko sjednica uvođenja plina u pleuru (nakon što se nazvala umjetnim pneumotoraksom i naširoko se koristila u liječenju plućne tuberkuloze, a sada se rijetko koristi iu posebnim slučajevima).
Osim toga, djevojčica je primila 9 različitih lijekova protiv tuberkuloze, budući da tuberkulozni bacil izoliran iz nje nije bio osjetljiv na većinu najčešćih anti-tuberkuloznih lijekova.
U tom kontekstu, proces pluća počeo je postupno podleći liječenju, ali je jetra počela reagirati na liječenje (svi su lijekovi protiv tuberkuloze toksični za jetru do određenog stupnja) - aktivnost transaminaza (ALT / AST) povećana je 2,0-2,5 puta.
Pthisiatrici su revidirali i promijenili tretman: otkazali su najnepovoljnije lijekove za jetru, propisali takozvane hepatoprotektore (Kars, legalon, Essentiale Forte, lipoičnu kiselinu, Heptral, syrepar, itd.) Kako bi ga zaštitili, pa čak i intravenozno. Ali transaminaze su nastavile puzati, već su dostigle 5-10 puta.
Djevojka su me doveli na savjetovanje. Uklanjanjem virusnog hepatitisa na razini najosjetljivijih testova, odlučio sam se za dijagnozu oštećenja lijeka jetre. Ali bio sam zbunjen zbog prevelike aktivnosti transaminaza, pa sam tražio da vidim raspon autoantitijela, imajući u vidu mogućnost razvoja autoimunog hepatitisa. Odgovor je došao za nekoliko dana i pogodio sve: titar antinuklearnih autoantitijela bio je 1: 10240. Takve brojke nisu naišle u mom medicinskom životu, prije ili poslije.
Bio je to debi autoimunog hepatitisa, uzrokovanog i izazvanog oštećenjem jetre.
Dijagnoza je postavljena, ali ovdje je situacija u kojoj njegova izjava ne rješava, nego komplicira zadatak.
Nakon što je rekao “A”, potrebno je reći “B” - propisati hormonske lijekove poput prednizona. Ali ovo je jednostavna smrtna kazna. Sa sličnim tuberkuloznim procesom, ovi lijekovi su apsolutno kontraindicirani. Međutim, kako bi se potisnula autoimuna "vatra" u jetri, položili su ih. I nemoguće je ne ugasiti: autoimuni hepatitis je brži od bilo kojeg drugog oštećenja jetre (čak i hepatitis D, koji se smatra prvakom u ovom dijelu), dovodi do ciroze jetre tijekom 1,5-2,0 godine.
I ovdje su - Scylla i Charybdis, mitske stijene, između kojih je potrebno plivati i držati djevojku bez zatvaranja i gnječenja putnika.
U ovoj beznadnoj situaciji nastala je ideja da se iskoristi droga koju smo proučavali u to vrijeme (vidi Dio 2: Vrlo primijenjena znanost).
Bio je to lijek ursodeoksiholne kiseline, češka tvrtka "ProMedPrag", nazvana Ursosan. Lijek ima mnogo svojstava pogodnih za jetru, kao i određeni učinak na autoimune procese. Naravno, ovo je djelovanje bilo znatno slabije od prednizona, ali je Ursosan imao najmanje nuspojava, bio je vrlo dobro podnošljiv, nije bio kontraindiciran kod tuberkuloze, i mogao se propisati dugo vremena (kod nekih bolesti, kao što je primarna bilijarna ciroza, također se vjeruje da je autoimuna, uzima se za život).
U takvoj situaciji djevojka je otkazana svim lijekovima protiv tuberkuloze i propisana je Ursosan u dozi od 750 mg dnevno (15 mg / kg tjelesne težine). Izračun je bio da je dijagnoza postavljena vrlo rano, na samom početku bolesti, što se događa s autoimunim hepatitisom, nažalost, vrlo rijetko.
Bilo je to u jesen 2007. godine, stanje pokazatelja djevojčice i jetre počelo se postupno poboljšavati, a početkom 2008. transaminaze su bile potpuno normalne, titri antinuklearnih autoantitijela smanjili su se na 1: 320, zatim 1:80 (128 puta). Poboljšanje plućnog procesa, koje je počelo polako, ali se nastavilo u vrijeme razvoja autoimunog hepatitisa, sredinom 2008. godine otpušteno je iz Instituta za tuberkulozu.
Vratila se na studij na Sveučilištu. Lumumba i, nakon što je završio, otišao kući u Uzbekistan. Svih ovih godina, nastavila se promatrati i uzimati Ursosan. Indikatori statusa jetre ostali su normalni, a nije došlo do progresije fibroze, osobito nastanka ciroze jetre (nulta fibroza prema elastografiji jetre).
I nedavno, tijekom prijema, zvonilo je zvonilo: “Ara Romanovna, udala sam se i bila trudna. Već 3 mjeseca. Što učiniti? "-" Rođenje, sunce. Rodite se. I budi sretan! "
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Želim razgovarati o još jednoj bolesti, što je dalje, što je češća maska virusnog hepatitisa.
Baveći se njima ne samo u medicinskom nego iu znanstvenom smislu, naučili smo mnogo novih stvari ne samo za hepatologe, već i za liječnike mnogih drugih specijalnosti.
To je takozvani Gilbertov sindrom.
Na prijemu je 46-godišnjak iz dalekog sibirskog grada s kroničnim hepatitisom B.
Kao i uvijek, u potrazi za izvorom (i shodno tome - vremenom) zaraze virusom detaljno pitam o životu, počevši od rođenja.
Pacijentica mi je rekla da je, prema njegovoj majci, dugo imao žuticu (do 3 mjeseca) pri rođenju, ali onda je sve nestalo i više se nije trudilo služiti u vojsci.
U prvom mjesecu službe, mladić je postao žut i dijagnosticiran je infektivni hepatitis (sada nazvan hepatitis A) i odveden je u bolnicu. Nakon 3 tjedna, žutica je nestala, vratio se u jedinicu, ali mjesec dana kasnije vojnik je opet žutio i opet otišao u bolnicu. Ovaj put bolest je bila vrlo teška, pa su mu davane intravenske infuzije. Kad je mladić postao bolji, bio je prepoznat kao nesposoban za daljnju službu i poslan građaninu. Glavni razlog je bio da nakon drugog boravka u bolnici žutica nije potpuno nestala.
Nakon povratka kući, pacijent se osjećao dobro, radio je kao vozač, oženio se, nigdje nije bio promatran, i nitko nije obraćao pozornost na bijelce očiju koje su ponekad bile žućkaste.
Ali godine su trajale i stanje zdravlja se počelo pogoršavati: slabost, umor, bol u desnom hipohondriju, osobito nakon masnog i prženog.
Otišli smo kod liječnika i na prvom pregledu otkrili kronični hepatitis B i kamenje u žučnom mjehuru.
Provedeno antivirusno liječenje. Pokazalo se da je bio uspješan (virus je prestao biti otkriven u krvi, ALT i AST su se vratili u normalu). Kirurzi su uklonili žučni mjehur. Ali nije bilo moguće potpuno ukloniti žuticu. To je pacijenta dovelo do mene.
Prilikom pregleda, doista, bjeloočnice i koža su blago žutice, jetra je blago uvećana i zadebljana, slezena nije opipljiva, lagana bol u desnom hipohondriju na mjestu postoperativnog ožiljka. U testu krvi, jedino odstupanje od norme je povišen bilirubin (2,0-2,5 puta). To je bilo nemoguće objasniti neaktivnim hepatitisom B. Bilo je potrebno potražiti drugi razlog. Razmišljala je o Gilbertovom sindromu.
Posebne studije, uključujući genetske koje su već bile dostupne, potvrdile su dijagnozu. I onda cijela dramatična priča o životu i bolesti ovog čovjeka postrojila se u jednu logičku seriju, povezanu s izvornom i, kao što se često događa, sudbonosnom medicinskom pogreškom.
Jedan 18-godišnji mladić pozvan u vojsku s Gilbertovim neprepoznatim sindromom u prvim mjesecima službe doživio je povećani psihoemocionalni i fizički napor i postao žut, kao što je slučaj s Gilbertovim sindromom u takvim situacijama (stres i fizičko preopterećenje kontraindicirani su kod takvih pacijenata).
Pojavila se žutica zamijenjena hepatitisom A, a bolesnik je hospitaliziran u odjelu za infektivne bolesti, gdje je bio u bliskom kontaktu s pacijentima s istinskim infektivnim hepatitisom. I u dogledno vrijeme (1-1.5 mjeseci), on se razbolio od ovog hepatitisa, koji je opet pogrešno smatran recidivom.
S obzirom na Gilbertov sindrom, virusni hepatitis je ozbiljniji, potrebne su intravenske tekućine i druge injekcije, još nije bilo niti jedne štrcaljke, igle i kapaljke, a njihovo vrenje bilo je na savjesti medicinskih pomoćnika. Tako je i stečeni hepatitis B, koji je pohađao kronični tijek.
"Ne bi bilo sreće, ali je nesreća pomogla", kaže ruska poslovica. I tu bi tu priču s vrlo tužnim završetkom, ako klasična komplikacija Gilbertovog sindroma - kamenje u žučnom mjehuru, nije izgovorila "riječ" i nije bila prisiljena posjetiti liječnika. Bilo je već drugih vremena u dvorištu. Hepatitis B je uspješno liječen, operirano je kamenje.
Dijagnoza Gilbertovog sindroma konačno je napravljena nakon 30 godina.
Usput, ispostavilo se da je pacijentov otac imao kolelitiazu, a 15-godišnji sin imao je žućkastu bjeloočnicu.
Ispitujemo, dijagnosticiramo i štitimo od očeve sudbine.
Budući da je ovaj sindrom opisao Augustin Gilbert 1901., prošlo je više od stotinu godina. Danas imamo druge dijagnostičke mogućnosti i mnogo godina novih podataka o njegovom značenju i rezultatima.
Manifestiranje, u pravilu, na granici odrastanja, privlači pozornost ne samo pedijatara, nego i liječnika svih specijalnosti, zastrašujući ih pojavom žutice, koja se u početku gotovo uvijek pogrešno smatra za virusni hepatitis.
To je kongenitalni metabolički poremećaj glavne komponente žuči - bilirubina. Do nedavno se smatrala rijetkom, kada je dijagnoza postavljena pomoću analize gena. Ovdje se pokazalo da svaki deseti stanovnik planeta ima ovaj sindrom u različitim stupnjevima (od 5% u srednjim geografskim širinama do 35% u ekvatorijalnoj Africi).
Rijetkost Gilbertovog sindroma nije jedini mit koji je nedavno raspršen. Pokazalo se da on nije bio tako bezopasan kao što se mislilo. Pokazalo se da je to jedan od najčešćih uzroka žučnih kamenaca, osobito kod muškaraca.
U našoj praksi u posljednjem desetljeću on se toliko često sastajao da je posebnu pozornost posvetio sebi, pa smo podatke analizirali već 20 godina. Gotovo 200 djece prošlo je kroz naš odjel tijekom tog vremena, nakon što su primljeni s dijagnozom virusnog hepatitisa, a nakon što su bili bolesni s Gilbertovim sindromom. Praktično svi u prvom desetljeću (1991–2000) imali su leziju žučnog sustava, a 12% je imalo kamenje u žučnom mjehuru.
A onda smo počeli sprječavati te poremećaje. Čim je dijagnosticiran Gilbertov sindrom, pripravci ursodeoksiholne kiseline (posebno Ursosan) odmah su propisani u tromjesečnim tečajevima (proljeće-jesen). Kao rezultat toga, u drugom desetljeću promatranja (2001.-2010.), Od 105 djece s Gilbertovim sindromom koji su primili takvu profilaksu, 2/3 (64,8%) nije imalo nikakvih poremećaja u bilijarnom traktu, a broj djece s žučnim kamencima. mjehurić je pao 4,5 puta.
A onda smo počeli sprječavati te poremećaje. Čim je dijagnosticiran Gilbertov sindrom, pripravci ursodeoksiholne kiseline (posebno Ursosan) odmah su propisani u tromjesečnim tečajevima (proljeće-jesen). Kao rezultat toga, u drugom desetljeću promatranja (2001.-2010.), Od 105 djece s Gilbertovim sindromom koji su primili takvu profilaksu, 2/3 (64,8%) nije imalo nikakvih poremećaja u bilijarnom traktu, a broj djece s žučnim kamencima. mjehurić je pao 4,5 puta.
Razvili smo i objavili Smjernicu za pacijenta s Gilbertovim sindromom, za koji se nadamo da pomaže kolegama da vode te pacijente, a pacijenti mogu udobno živjeti s tom bolešću.
Opet i opet se vraćam s posla pod teretom ljudske boli.
I svaki drugi slučaj pita se u ovoj knjizi, tako da prijeti da postane beskrajna “romansa nastavka”.
Koliko gluha neprobojna ravnodušnost, ovaj najgori medicinski grijeh.
Nije ravnodušan, ako ne zna, pokušat će saznati može li, na kraju, tražiti prilike i pomoći.
A ravnodušni nije ispunjen, nije zabrinut, samo prolazi, zanemaruje i. slomit će čovjekovu sudbinu.
Ispred mene je pametan, inteligentan čovjek, star 64 godine. Po specijalnosti je vrlo daleko od medicine, filologa. Zdrav način života, dobar osjećaj. Prije dva mjeseca, poput snijega na glavi, vijest ga je pogodila da je imao hepatitis C, a već u fazi ciroze jetre (pregledano u vezi s nadolazećom implantacijom zuba). I ovdje ispred mene sjede dvije osobe srednjih godina (on i njegova žena) u stanju šoka i zbunjenosti. Pokušavam shvatiti situaciju.
Očigledno je da je hepatitis bolestan dugo vremena: sa zdravim načinom života, hepatitis C dovodi do ciroze jetre ne ranije nego u 15-20 godina. Je li doista bilo tako mnogo godina da nikada nisam morao tražiti medicinsku pomoć da bi se otkrio hepatitis C prije razvoja ciroze?
Ispostavilo se da je bio vrlo privlačan, štoviše, bio je u dobroj klinici prije 7 godina o povišenom krvnom tlaku i srčanim bolovima. Nacrtaj mi detaljan, na 4 lista, izvadak iz ove klinike. Dugačak popis mnogih studija i njihovih rezultata, dijagnoza glavnog i srodnog, liječenja, preporuke, sva čast u čast. Pročitao sam vrlo pažljivo, boreći se kroz blijedi broj i nazive testova: nisu mogli, nisu mogli, u ozbiljnoj klinici 2008. godine, ne biti pregledani zbog virusnog hepatitisa.
U dvorištu 21. stoljeća, sada se radi gotovo s bilo kojom hospitalizacijom. Pa, naravno, ispituje: test za hepatitis B je negativan, a za hepatitis C - pozitivan, crno-bijeli, i tako je napisano. U dijagnozi - nema zvuka o otkrivenim hepatitisu C, pacijentu, njegovoj obitelji - nije riječ. Otkrivena i u redu. Uostalom, on je došao sa srčanim aferama, i iz srca je postupao.
Sa drhtavim rukama, prolazim kroz ekstrakt: svi testovi sugeriraju da još nema ciroze. I ne bi bilo. Trebalo je samo obratiti pozornost na rezultat analize, koji je iz nekog razloga dodijeljen i napravljen. Morao sam samo reći pacijentu o tom nalazu i preporučiti ga. Lokalni liječnik kojem je upućen ovaj izvadak morao ga je pažljivo pročitati i podići alarm. Svaki od njih jednostavno bi ispunio svoju medicinsku dužnost, a ne pravnu - unutarnju, i promijenio bi ljudsku sudbinu.
Paleta neriješenih pitanja je beskrajna, i sve se više pojavljuju nove stvari.
Maftuna M. sada ima 16 godina. Bilo je to 6 godina kad ju je ambulanta dovela u 5. dječju bolnicu s dijagnozom "virusnog hepatitisa" u vrlo ozbiljnom stanju s izraženom žuticom i slikom neuspjeha jetre.
Ubrzo je postalo jasno da ona ne govori o virusnom hepatitisu i ne ide. Rodbina je izvadila iz ordinacije Pedijatrijske klinike, gdje je djevojčica već nekoliko puta položena s dijagnozom autoimunog hepatitisa.
To je stanje u kojem se imunitet osobe toliko mijenja da on počinje gutati vlastite organe, u ovom slučaju jetru. Tradicionalno, ova se bolest liječi hormonskim lijekovima (prednizon, itd.) I, ako nije moguće ugasiti taj požar, brzo dovodi do ciroze. Naša je djevojka uspjela vratiti aktivnost tog procesa, ali kad je pokušala smanjiti hormonske doze na uobičajeni način, požar je rasplamsao s novom silom. Bolest se odvijala kao kontinuirani niz pogoršanja.
Da biste prevladali ovu ovisnost, potrebna je umjetnost nakita liječnika. A djevojka se pokazala kao neriješena. Porijeklom iz jedne od južnih republika bivšeg Sovjetskog Saveza, sada je bila stranac koji nije imao medicinsku politiku Ruske Federacije. Moglo bi se u kratkom vremenu hospitalizirati samo u hitnim slučajevima. Bila je u 5. bolnici.
U ovoj beznadnoj situaciji odveo sam djevojku pod promatranje. Pokazalo se da su već nekoliko mjeseci za sebe dali domaće djevojke koje su tretirane samim dozama prednizona. Situacija je bila zastoj. Ali morao sam nekako pomoći.
I započeli smo ovo dramatično desetogodišnje putovanje. Do tada sam već imao mnogo iskustva u prevladavanju ove hormonske ovisnosti, čak iu naprednijim slučajevima, i jako sam se nadao pomoći.
Tijekom prve i pol do dvije godine uspjeli smo se izvući s minimalnim dozama održavanja hormona, a da pritom nikada nismo uzrokovali pogoršanje i pogoršanje procesa. Još dvije godine prošlo je tiho, a onda je došlo vrijeme za početak prvog sazrijevanja. Ovo je vrlo opasno vrijeme, a posebno za autoimune bolesti. Da bi se postupak držao pod kontrolom, bilo je potrebno napraviti određene promjene u liječenju, posebno dodati još jedan lijek (azatioprin) i lagano povećati dozu prednizolona. Sve je prošlo glatko. Djevojčici je već 11 godina.
I odjednom baka djevojke nazove: "Maftun je loš: sve žuto, sloj, što da radim?"
Doveli su me na kliniku, a ja vidim dijete u stanju bliskog onom u kojem se pojavila prije 5 godina u našoj 5. bolnici. S velikim poteškoćama otkrivamo da već tjedan dana nije uzela sve lijekove (uzima ih na recepciju, odlazi u zahod i ispira vodu u zahod).
Kako to, Maftuna? Znate kako brojimo svaku četvrtinu pilule. Znate da sve ovisi o njima. Zašto ste to učinili? Zašto?
- Bog s tobom, umoran od osjećaja da živiš bez žutice?
- Ne želim ići debele i akne, a sve je to iz hormona.
Ovoga puta teški val bolesti morao je biti gašen dozama hormona, čak i većim od početnih. I "iseliti" s njima još duže. I opet smo gotovo uspjeli. Ali sada, svaki put kad se bolest povukla i djevojka se počela osjećati dobro, bacala je hormone.
Bilo je već tri takve epizode, i svaka nas je bacila natrag i potaknula formiranje ciroze jetre.
Danas Maftuna ima 16 godina. Ona ima aktivnu dekompenziranu cirozu jetre sa svim svojim komplikacijama: ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka (upravo je otpušteno iz kirurškog odjela, gdje je ovaj put zaustavljeno krvarenje).
Govor već može ići samo na transplantaciju jetre. Ali čak i ako se sve prepreke na putu do presađivanja mogu prevladati i sama operacija ide dobro, nakon toga trebate dugo vremena uzimati hormone, pa čak i cijeli niz lijekova, tako da nema odbacivanja transplantirane jetre. Takav začarani krug. Ali pokušat ćemo.
Ova priča, koja je bila najviše bolna, ali, nažalost, nije jedina, opet i opet prisiljena tražiti druge mogućnosti liječenja za autoimuni hepatitis. Proveli smo i posebnu studiju o liječenju ove bolesti i njenom ishodu među djecom koja su kroz našu kliniku već 20 godina.
Djeca su obično dobila pogrešnu dijagnozu virusnog hepatitisa. No to se pokazalo kao posebna prednost, budući da se početak autoimunog hepatitisa obično odvija pod krinkom virusnog hepatitisa.
Mi nenamjerno stojimo na njenom početku, a prednost rane dijagnoze pokazala se presudnom za ishod bolesti, pa čak i za izbor liječenja.
Pokazalo se da kasnije prepoznavanje i početak liječenja, čak i uz ispravnu hormonsku terapiju, osuđuju djecu na razvoj ciroze jetre. Nekoliko njih nakon 20 godina više nije bilo živo.
Ako je moguće pravodobno postaviti dijagnozu, tada je dovoljan tretman s ursodeoksiholnom kiselinom (UDCA, Ursosan). Liječenje je bilo dugo (3-5 godina ili više), ali nije imalo ozbiljnih nuspojava i bilo je uspješno u smislu kvalitete života i prevencije ciroze. Ništa slično onome što se nije dogodilo s Maftunom.
U više navrata smo objavljivali podatke, a čini nam se da su važni i za liječnike i za njihove pacijente.
Nedavno smo to nedobrovoljno potvrdili.
Dječak Valery, star 13 godina, došao je u Kursk sa mnom iz Kurska u veljači 2012. Obećavajući sportaš, nogometaš, 5 puta tjedno - naporan trening.
Ali i on i njegovi roditelji shvaćaju njegovu sportsku budućnost vrlo ozbiljno i uz velike nade.
Jako fizički, dijete je bilo malo bolesno do listopada 2011. godine, kada je klinički pregled otkrio značajno povećanje jetrenih enzima - transaminaza (ALT i AST) - prvo 4-5 puta, zatim 20 puta. Dječaka su smjestili u lokalnu bolnicu u prosincu 2012. godine, gdje su tijekom pregleda, bez otkrivanja virusnog hepatitisa, kolege, u skladu s našim preporukama, odmah pregledali pacijenta na autoimuna antitijela.
Nakon što su ih identificirali, liječnici su vrlo dobro postavili dijagnozu "vjerojatni autoimuni hepatitis", počeli s liječenjem ne hormonima, već s preparatima UDCA uzimajući u obzir ranu dijagnozu i poslali dječaka meni. Na recepciji se pokazalo da je 2 tjedna prije porasta transaminaze dječak počeo uzimati elkar (prilično "bezopasan" lijek za povećanje apetita, mišićne mase itd.).
Ali on ga je uzimao u visokim dozama (do 5 ili više tableta dnevno), koje su izvrsne čak i za odrasle osobe. Osim toga, u nekontroliranim količinama uzimali su askorbinsku kiselinu (vitamin C).
Potvrđena je dijagnoza autoimunog hepatitisa, izazvana, vjerojatno, oštećenjem jetre na lijeku. Odobreno liječenje lijekovima UDCA s povećanjem doze.
Već u vrijeme moje inspekcije, aktivnost je počela opadati i nastavila opadati 8 mjeseci, kada je postignuta potpuna remisija (normalizacija enzima, nestanak autoantitijela).
U pozadini nastavka liječenja s UDHC-om, dječak se osjećao dobro, postupno nastavio s obukom.
Na posljednjem prijemu (listopad 2014, 3 godine od početka bolesti) preda mnom je visoki tinejdžer (za to vrijeme porastao je za 20 cm) atletske građe, nastavljajući svoju sportsku karijeru s puno dobrobiti iz jetre.
Iz odjeljka "Riječ zavjese"
Koliko često osoba odlazi kod liječnika u strahu i očaju, ne vidi izlaz, s tim djetinjastim uzvikom “Bojim se!”. I prva stvar koju treba učiniti je to učiniti. premjestiti osobu dalje od ruba, pokazati da postoji izlaz, da put nije blizu, ali ćemo doći zajedno.
Ove riječi ne mogu biti unesene u bilo kakve preporuke, ne mogu se propisati kao recept. Te su riječi jedinstvene za svakog pojedinog pacijenta. Ne mogu se spaliti na disk i pomicati u sličnim situacijama. Neće uspjeti.
Samo živjeti saučesništvo. Samo dio sebe. I nemojte biti prevareni.
Nikada nećemo smanjiti iscjeljenje na ankete, tablice, analize, robote i internet. Oni su apsolutno nužni, ali svi su oni samo alati. To je dvostruka bit medicine: ona je i iz znanosti i iz umjetnosti, iz uma i iz srca.
To je kao dva krila, kao dvije ruke rockera. U suprotnom nemojte uzlijetati i ne donosite pune kante.
Nezainteresiran ne može biti liječnik, to je nesposobno. Možda je liječnik, čak može raditi i kao liječnik, ali ne može biti liječnik.
Hepatolog Ara Reyzis: Vrlo je strašno primiti zahvalnost za smrt
Majka bolesnog djeteta - ranjena ptica
- Vi se zovete Ruska doktorska kuća, i ne sviđa vam se. Zašto?
- On je divan dijagnostičar, to je ono što sam uvijek težio u medicini. Ali nisam apsolutno nezadovoljan njegovim načinom ponašanja, niti s pacijentima niti s kolegama. Ne prihvaćam grubost u bilo kojem obliku. S ove točke gledišta, usporedba s njim mi uopće ne laska.
- Jeste li uvijek uspjeli izbjeći oštre riječi, ravnodušnost, manifestacije cinizma?
Umjesto toga, mogu plakati. I za pacijenta ili kolegu prestati na krik. Često mi se govori: slušate ovu majku, ona je histerična. I uvijek kažem svojim studentima i kolegama: “Draga moja, majka bolesnog djeteta je ranjena ptica. Nije ona vrištala na tebe, to je strah i bol koji vrište u njoj. " Nemamo nikakvo pravo gaziti im noge. Trebala bi joj biti žao. I umirite što je više moguće.
- Bilo je slučajeva u kojima ste trošili mnogo truda da se smirite?
- Prije godinu dana imao sam teški kvar s padom tlaka, koji je uzrokovao pacijent. Vrisnula je, okrivila, rekla da je posvuda, ali joj nije pomogla.
Uz nju je bila šarmantna, zdrava djevojčica od šest mjeseci, koja je već bila u nekoliko klinika, gdje je, zbog beskrajnih pritužbi i insistiranja svoje majke, bila pregledana i ponovno pregledana sve dok nije bila biopsija, što me samo potreslo. Patologija nije pronađena. I shvatio sam da je stvar u mami. A ovo više nije ranjena ptica, nego velika tragedija.
- Jeste li mogli nešto učiniti?
- Nježno sam pokušao uvjeriti da majka treba pomoć, a čak ni psiholog, nego psihijatar. To će pomoći i njoj i djetetu. I činilo se da se složila i smirila. Ali osjećao sam da to nije bila pobjeda. Pokojno dijete, kojega je, rekla je, otmolila Matronušku i koja je srušila svu njegovu doslovno ludu ljubav. Ova djeca imaju vrlo tešku sudbinu. I za ovaj sam razgovor platio ozbiljnu hipertenzivnu krizu.
U pravilu, svaki drugi ili treći, ulazeći u moj ured, kaže: “Ara Romanovna, rečeno nam je da ste naša posljednja nada. A ako ne vi, onda nam nitko neće pomoći. "
- Teško je biti posljednja nada?
- Svakako. Ali nema izlaza, i kažem, sjednite, shvatit ćemo. Nadam se da ćemo razumjeti, i sve će biti u redu.
- A što se događa u tebi?
- Uključuje mozak, počinje razmišljati. Na posao Pokušavam vidjeti i sastaviti sve podatke i pokazatelje, njihovu međusobnu korelaciju. I ovdje nema sitnica: mali detalj može premostiti jednu dijagnozu i dovesti do ideje o drugom.
I sretan sam što je pedijatar. Djeca - publika je apsolutno divna. Zadovoljstvo je nositi se s njima. Nekako su mi roditelji donijeli pacijenta od četiri godine. Upozorili su da ne voli liječnike, vikne na recepciji i ništa se ne može učiniti. Posadio sam ga da crta, kao što obično radim. Ja osobno razgovaram s roditeljima.
A onda mu je ponudila da legne, da joj dotakne trbuščić, uvjeravala je da "ne mogu napraviti nikakve injekcije." Dopustio je da ga vide. A onda su otišli, na vratima se ovaj čovjek okrenuo i, čvrsto držeći majku, rekao: "Ne znam kako napraviti liječnika, ne injektiram!" Skoro sam pao sa stolice. Možete li zamisliti što se događa u ovoj glavi? Kako je bio nervozan? Ali ispalo je - uzalud: ne može čak ni ubrizgavati! Šteta.
Liječnik koji se boji nekoga više nije liječnik
- Napisali ste knjigu “Umijeće besmrtnog liječenja” i primijetite da ako dijete ima groznicu i nije jasno što se događa, liječnik bi trebao imati čitav udžbenik u svojoj glavi.
- I trebao bi biti! Kad sam bio okružni liječnik, prvo što sam učinio kad sam došao u svoj komunalni stan nakon dvadeset poziva bio je telefon. A do apsolutnog nezadovoljstva susjeda, nazvala je one koji su ih imali danas. Zato što sam se jako bojao da nigdje nisam vidio ništa. Pregovarao sam s roditeljima kako bi mi odmah javili ako nešto pođe po zlu. Uostalom, može početi kao ORZ.
- Je li to uobičajeno ponašanje liječnika u to vrijeme?
- Ne, naravno. Ali ne znam ni na koji drugi način. Odlučio sam postati liječnik u ratu. Kad je počela, imala sam 7 godina. Doživjela sam glad i puno stvari. Oko njih samo se govorilo o ranjenicima, bolesnicima, epidemiji. I napisao sam pjesmu 1943:
Želim biti liječnik
Želim liječiti ljude
I svim sovjetskim ljudima
Patnje ublažuju.
I pokušavam to učiniti do danas. Skoro nisam pronašao djeda-liječnika, umro je kad nisam imao ni četiri. Ali za mene, djed je bio legenda iz djetinjstva. Živjeli smo na Pokrovki, 29, i nisam smio zaboraviti na to. Svi su govorili: "Ali tvoj djed je spasio mog sina u pravo vrijeme", "Ali tvoj djed je liječio moju kćer i nikad nije uzeo novac od susjeda."
Čak su ispričali kako je jednom djed imao vrlo teškog pacijenta, a njegov djed nije mogao shvatiti, okrenuo se za pomoć tadašnjem svjetioniku pedijatrije, profesoru Kisselu. I došao je gledati dijete. A ovaj Kisel na četvrtom katu nosio je stolicu. U našoj kući nije bilo dizala, a on je već bio star.
I za mene, u početku je to ponašanje uzimano zdravo za gotovo.
- Kako ste došli u profesiju? Kada ste skladali pjesmu, niste mislili da ću, evo, biti hepatolog, stručnjak za zarazne bolesti...
- Naravno, ali što je točno pedijatar - da. Od samih početaka htjela sam se baviti djecom i namjeravala sam ući u Drugi medicinski pedijatrijski fakultet. No, zbog “lošeg” prezimena, kasno mi je dodijeljena medalja, a kad sam došla s njom, prijem u institut je već bio gotov.
Išao sam u Peri Medical, bio sam vrlo sretan i diplomirao na medicinskom fakultetu, ali od treće godine na odjelu za pedijatriju, koji je tada bio na čelu s Yu.F. Dombrovskaya, i bio je na dužnosti, i bio je u krugu.
"Čuveni pedijatar kojeg je čitava Unija, čini se, znala..."
- Da, priznati pedijatar u SSSR-u, vlasti su ga ljubazno tretirale. Ali to je bio Staljin u suknji lokalnog značaja. Apsolutna diktatura, njezina se riječ nije raspravljala. Kad je došla na kliniku, položila je crveni tepih ispred nje, a onda se smotala, ja sam svjedok tome. Poznavala je pedijatriju. Ali liječnik koji se boji nekoga više nije liječnik. Liječenje je kreativna stvar.
Izišla sam iz ove klinike, savladavši znanje pedijatrije, ali shvativši da su autoritarnost i medicina nespojive stvari.
Boris Gustavovich Shirvindt
Odlučila se za hepatologiju, kada je, već studirajući u općoj pedijatriji, dobila poziv od diplomske škole Borisa Gustavovicha Shirvindta, a to je bio odjel za dječje infekcije.
- Smatrate li ga svojim glavnim učiteljem - što vam je najvažnije?
- Stav prema slučaju. Bio je to najbolji primjer intelektualca. Nitko ne zna što je intelektualac. Čak ni slavni akademik Likhachev nije mogao dati definiciju. Mislim da je to stanje uma koje podrazumijeva apsolutno poštovanje prema osobi. Za sve. Tada je grubost svjesno isključena. Moja učiteljica bila je suština intelektualnog i predivnog liječnika.
Još jedna briljantna multilateralna osoba, pored koje sam radio 60-ih godina u bolnici Rusakovskaya - Valery Akopyan, izvanredan pedijatrijski kirurg i hepatolog. Oko njega je nastala kreativna skupina liječnika, a rad u njoj za mene je ostao dobra baza do kraja života.
Kad sam počeo, nije bilo ni ultrazvuka
- Počeli ste kad je dijagnoza bila jedna za sve - žutica.
- Da, postojala je jedna dijagnoza - Botkinova bolest, a vi nemate hepatitis, niti B niti C. Čak se i moj kandidat zvao "Botkinova bolest". Dijagnostiku postavljamo doslovno na prste. To nas je vrlo ozbiljno usmjerilo na kliničke detalje i značajke.
Da, sada smo dobili nevjerojatne dijagnostičke mogućnosti. Koristimo ih široko i zahvalno, ali oni nisu na našem mjestu. Ne odustaju od iscjeljenja, a ja bih volio misliti da nikada neće otkazati.
- Koji dijagnostički i tretmanski alati nisu bili u vašem vremenu?
- Ultrazvuk nije bio, bez kojeg smo sada - ne korak. Ne govorim o MRI, fibroscan.
ALT i AST transaminaze tek su se pojavile u hepatologiji - počela sam ih uvoditi. Virusi hepatitisa nisu otkriveni. Prva i glavna revolucija bila je otkrivanje virusa hepatitisa B, zatim A, zatim C, stvaranje i globalno uvođenje cjepiva protiv hepatitisa B i A, što je obilježilo razdoblje prepoznavanja ovih hepatitisa i borbe protiv njih.
Sada doživljavamo drugu revoluciju. To je nevjerojatan napredak u liječenju virusnog hepatitisa, posebice hepatitisa C: otkriće i uvođenje lijekova izravnog antivirusnog djelovanja. Bio sam neobično sretan: za jedan medicinski život, povijesni prodor znanja dogodio se upravo na području u kojem sam radio.
- Kako ste se osjećali kao istraživač? Beskrajno uživanje i čvrsta otkrića - "wow"?
- Nisam bio vani. Stalno sam bio u tom procesu, u ovom timu. Dakle, divljenje je bilo, ali kada ste uključeni u to, onda to uživanje nije rezervirano, već užitak ponosa u znanosti i našim rastućim mogućnostima. U jednom trenutku, bilo je potrebno dokazati potrebu za objektivnom serološkom i virološkom (prema posebnom testu krvi) dijagnozi hepatitisa. Ta ideja nije bila očita. Na više od pet tisuća pacijenata, doktorskom disertacijom sam dokazao da ako to ne učinimo, onda u trećini slučajeva pogriješimo i postavimo pogrešnu dijagnozu.
- I kako ste postavili dijagnozu?
- Prije svega, o epidemiologiji. Pretpostavimo da je pacijent u ljetnim mjesecima bio u kampu u kojem je bilo slučajeva hepatitisa. Vraćeno žuto. To je prije hepatitis A, zarazan. I ovaj je bio u bolnici, a krv je tamo transfuzija, onda je to vjerojatno bio hepatitis B. I ja sam htjela da sve bolnice budu podvrgnute testovima koji su sada i bez kojih danas ne možemo uopće postojati.
- Sada imamo tešku situaciju s hepatitisom u zemlji?
- Da i ne. Hepatitis C je u porastu, a hepatitis B je prilično ozbiljan, iako su njegova kolosalna postignuća očita. Hepatitis A se također značajno smanjio. U osamdesetoj godini došla sam raditi u 5. dječju bolnicu. Bilo je i 4 ureda za 70 kreveta, odnosno, gotovo 300 djece s hepatitisom svih razreda ležalo je u isto vrijeme.
U njegovom uredu (80-ih)
Došao sam na posao, a na liftu su čekala 4 upravitelja za koje ću najprije savjetovati. Zatim jedan, drugi, treći dio je bio zatvoren... A sada je vrlo malo akutnog hepatitisa, to je rezultat činjenice da smo od 1998. prešli na cijepljenje protiv hepatitisa B svih novorođenčadi. Hepatitis A, mislim, i dalje će pokazivati zube, jer se ne provodi razumljiv državni program.
Ili sažaljevam pacijenta ili se žalim
- Što mislite o novoj antivirusnoj terapiji za hepatitis, lijek ima ciljani učinak na virus, je li to revolucija?
- Znao sam za sofosbuvir i slične lijekove izravnog antivirusnog djelovanja, informacije o njima bile su u svjetskoj zajednici hepatologa mnogo prije njihovog službenog pojavljivanja u svijetu. Rekao sam svim pacijentima u kojima je situacija s bolešću dopuštena, rekao je: "Dečki, način čekanja. Neću živjeti, živjet ćete. "
Čak smo i živjeli zajedno! I sretno ih sada tretiramo. Pozdravljam ovu metodu. Ovo je novo razdoblje u medicini. Usporedivo s antibioticima, koji su u jednom trenutku donosili lijekove u drugu orbitu. Do sada, virusi spadaju pod ove lijekove, poput spremnika, gotovo 100% učinkoviti.
"Ali lijekovi su dostupni samo nekoliko..."
- U ovome zaostajamo kao zemlja. Neoprostivo. SZO je postavila pitanje mogućnosti uklanjanja virusnog hepatitisa. Po mom mišljenju, 194 ili 196 zemalja svijeta već su se odazvale i složile se razviti programe za ovu likvidaciju do 2030. godine.
- I ne sudjelujemo u ovome. Mislili smo da je prerano. Jer droge uključuju velika financijska ulaganja. Naši pacijenti se još uvijek liječe za svoj novac! Sa medicinom osiguranja! I u drugim zemljama svijeta nisu pokrivene sve. Ali naše pitanje je posebno akutno. Imamo manje od 5% pacijenata koji se mogu liječiti na račun države, uglavnom u Moskvi i Moskvi, ali zemlja je kap u oceanu.
Fotografija: Efim Erichman
- Kako liječnici izlaze iz ove situacije? Tu je registrirana droga, ali vrlo skupa, oko milijun rubalja za liječenje. A tu su i indijski i egipatski generici koji su deset puta jeftiniji, ali prema zakonu, ruski liječnici ih ne mogu propisati.
- Liječnik je suočen s užasnim izborom. Pacijent nije kriv, treba ga liječiti, a lijekovi nisu dostupni: financijski ili zato što još nisu registrirani u našoj zemlji, a liječnik ih ne može službeno propisati. I već na savjesti liječnika, od kojeg nastavlja. Naša država nas je smjestila između Scile i Haribde. Ili sažaljevam pacijenta, ili se žalim. Takva sam pitanja rješavao u korist pacijenta.
Smatram da imam pravo imenovati isti generički, jer se cijelim svijetom time uspješno postupa. I pacijent nema pravo lišiti ga mogućnosti za oporavak samo zato što živi u zemlji u kojoj se još nije okrenuo tom problemu.
Zastrašujuće je zahvalnost za smrt
- U vašoj knjizi nalazi se poglavlje "Tragovi u srcu." Radi se o onima koje niste mogli spasiti. Zašto baš krhotine - povrijeđene?
- Mislio sam dugo vremena što mogu nazvati - ožiljci, ožiljci. Ne. Ožiljak je još uvijek pogrešan, liječi. I to boli do danas. Sjećam se svih imena. Prvi je bio Olezhka Ledovsky, trogodišnjak s dekompenziranom cirozom jetre.
Onda nismo imali ništa. Konzervativno sam se prema njemu ponašao najbolje što sam mogao. A Valery Hakobyan, u čijoj sam skupini radio, razvio je nekoliko novih operacija. I ponudio je svojim roditeljima i oni su došli k meni: "Ara Romanovna, bojimo se, kao što kažete, mi ćemo učiniti isto." I rekao sam da je to prilika.
Operacija je bila uspješna, ali dječak nije izašao iz anestezije. Tada je uveden novi tip anestezije - neuroleptanalgezija, primijenjena je na jednoj od prvih.
Moji roditelji nisu došli k meni s riječima: "Što si učinio, vjerovali smo ti", ali još uvijek živim s tim Ledovskim svih 60 godina. Bez obzira koliko se pokušavam uvjeriti da nisam kriv, ne uspijevam to učiniti.
- Vjerojatno se ništa strašnije ne može...
- Više strašno je primiti zahvalnost... za pokojnika. Imala sam djevojku, a onda sam bila kći nekoga iz španjolske ambasade. Nisam to znao. Dovezli su djevojku u bolnicu Rusakovskaya s dekompenzacijom teške ciroze, u terminalnoj fazi uoči dugih studenskih blagdana. Nije bilo nikakvog oživljavanja, sami smo vodili te pacijente do posljednjeg trenutka. Sve blagdane koje sam proveo u blizini, općenito, ona je umrla.
Dva dana kasnije, mama i tata donijeli su zahvalnicu od španjolskog veleposlanstva. Gospodin je s vama, kako je to zamislivo? Rekli su: “Vi ne razumijete! Nismo mogli živjeti s mišlju da za vrijeme praznika nitko nije tu. I vidjeli smo kako je nismo ostavili do posljednjeg daha. " Nisam se brinula ništa strašnije u svom medicinskom životu.
- Liječnik zna stanje da što više znaš, gore ti spavaš?
- Jednom sam, još uvijek početnik, rekao višem liječniku s kojim smo radili zajedno: “Kako vam je lako biti na dužnosti! Znaš toliko! ”I ja sam se bojao dužnosti, iznenada se nisam mogao nositi s nečim. Bilo je moguće spavati, ali nisam mogla, očekujući da me nazovu. Odgovorila je: "Ara Romanovna, što više znaš, to je gore." Sada je dobro razumijem.
- Bili ste uplašeni kad ste spasili jednog Dagestanca koji je umro nepoznat od čega?
- Naravno. Brojni savjetnici vjerovali su da umire od ciroze jetre (imao je znakove odgođenog hepatitisa B). Transplantacija jetre još uvijek nije bila predmet rasprave, nije bilo sumnje u ishod. Preklinjao me je da odem k djetetu njegovog ujaka iz Bryanska. Zamolio sam da procijenim priliku da živog odvedem u Dagestan i pokopam ga tamo.
Ušla sam u boks i vidjela umiruće dijete, ali to nije bila slika pacijenta koji umire od jetre. Umiru drugačije od različitih bolesti. Nakon što je pregledao dijete i pregledao povijest bolesti, shvatio sam da je imao tešku aplastičnu anemiju i umirao je od nje. Smatralo se da je ona rezultat ciroze, ali nisam vidio uvjerljive podatke za cirozu.
Nazvao sam odjel za hematologiju, opisao situaciju, zamolio da uzmem dječaka. Kolege su ga uzeli, iako je bio 30. prosinca! Dijete je počelo dobivati liječenje od onoga od čega je umirao. Nakon 4 mjeseca ponovno sam ga zvao. On je bio ne samo živ, bio je gotovo u redu jetre, ciljano liječenje bilo je u stanju vratiti krv. Nakon nekog vremena otpušten je.
I dvije godine kasnije, čovjek me uhvatio blizu ulaza, čak sam se i uplašio. Bio je to ujak tog dječaka. Rekao je da je dječak živ, da uči, i pokušao mi predati vrećicu s nekom vrstom svežnjeva. Uvijek ga pokušavam izbjeći, ali morao sam to uzeti, jer je moj ujak inzistirao da to učini sam. U vreći je otkriveno nekoliko vrsta kobasica, a moj ujak je bio direktor tvornice kobasica u provincijskom gradu.
Ima smisla dobiti vrijeme u medicini
- Što je sada fokus vaše profesionalne pažnje?
- Zaokupljen sam hepatitisom neobjašnjive geneze. Razlozi za njihov uzrok, ispostavilo se velika raznolikost. U jednom trenutku, među 11.000 pacijenata koji su prošli kroz odjel hepatitisa u 20 godina, pronašli smo 600 bolesnika s drugim bolestima koje su se pojavile pod krinkom virusnog hepatitisa. Tada su svi znakovi hepatitisa, ali nema virusa. I nije jasno što je ovaj hepatitis uzrokovan. To može biti ljekovita lezija jetre i Wilsonova bolest - Konovalov, i još mnogo toga.
- Bilo je mnogo onih koji su došli s hepatitisom, ali se ispostavilo da to nije on?
- Dakle, to je to, hepatitis, samo uzrokovan nepoznatim virusom, ali iz nekih drugih razloga. A razlog za to se mora naći. Bilo je više od stotinu ljudi koji su uspjeli utvrditi taj razlog. A to može izravno odrediti sudbinu djeteta.
Na primjer, isti Wilson-Konovalov bolest (prirođena teška povreda razmjene bakra). Prije nego što je ova dijagnoza bila bezizgledna, jer nismo mogli ništa učiniti. Jednom sam promatrao obitelj u bolnici Rusakovskaya, gdje su četvero djece jedna za drugom lijevo od ciroze jetre. A razlog je bila Wilsonova bolest - Konovalov.
Sada su otkrili gen odgovoran za to, a postoji i liječenje, kuprenil. A ako prepoznam bolest rano i prepišem ovo liječenje, dijete neće imati cirozu ili teška oštećenja mozga.
Formulirao sam i priznao teoriju trećeg poziva. Znate li kako se lijek razlikuje od kazališta? U kazalištu, nakon trećeg zvona, zastor se otvara i zatvara u medicini.
I mi, liječnici, trebamo djelovati na prvi poziv i ne dopustiti treći. I onda smo na pravom mjestu.
Prije mnogo godina poslali su mi dječaka iz Instituta za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, on više nije mogao ići u školu i nije ustao iz kreveta. Genetičari nisu razumjeli što se događa, sumnjao sam na Wilson-Konovalovu bolest. Podvrgnut je biopsiji jetre i napisao da slika nije tipična za Wilsonovu bolest, jer nema ciroze. Naravno! Nismo htjeli dopustiti da se to dogodi!
Gen još nije bio otvoren u to vrijeme, i dopustio sam sebi da riskiram, odredio sam cuprill. Dječak je ustao iz kreveta trećeg dana, tjedan dana kasnije otišao u školu, nedavno nazvan, sada je diplomirao na Institutu za fiziku i tehnologiju. Mozak na mjestu, jetra na mjestu. Kada je imao 18 godina, već je postojala mogućnost genetskog istraživanja, a moja je dijagnoza potvrđena genetikom.
- Ispada da se nećete rastati sa svojim pacijentima, oni ostaju u vašem životu?
- S mnogo. Jednog dana čovjek je došao napet, mladenački. - Halo, što te muči? - Ništa ne smeta. - Što onda misliš? - Htio sam te vidjeti. Ne sjećaš me se? - Koliko si imao godina kad sam te tretirao? - Tri godine. - Koliko imaš godina? - Pedeset i šest. I sjećam vas se. Imao sam prirođenu portnu hipertenziju, niste vi bili ti koji su operirali, nego profesor Hakobyan, ali ste me dojili. "
- Wow! To je, naravno, rijetka priča. I obično kako kontaktirati? Fotografije za pozive šalju ono što pišu?
- Na primjer, iz Chisinaua dječak, čovjek sada. Doveden je u petu bolnicu s teškom dekompenziranom cirozom. Dva hepatitisa B i delta. Već je bio u Kišinjevu i svim zamislivim klinikama, u Rigi, u Znanstveno-istraživačkom institutu za pedijatriju, bez poboljšanja. Bio je s nama šest mjeseci, uspjeli smo ga nadoknaditi.
Vodim ga do danas, sada ima 33 godine, arhitekta. Oženjen je, pozvani na vjenčanje, slanje fotografija. Evo njegovih fotografija, kako je ležao, a zatim se odjavio, a onda mi je dolazio svake godine, a sada odvodi ženu iz bolnice. Prošlo je 30 godina! Njegova ciroza je s njim, ali osoba je već u potpunosti živjela 30 godina. I danas već postoji uspješna transplantacija. Stoga u medicini ima smisla dobiti vrijeme.
Tri godine star Andryusha sa svojim roditeljima prije otpusta iz klinike (lijevo). Andryusha sa suprugom i sinom (desno)
Liječnik je predložio bolest jetre, ali je propustio uši
- Po vašem mišljenju, kakav stav prema životu i smrti treba imati liječnik?
- Liječnik je uvijek za život protiv smrti. To je jedini stav koji liječnik može imati. Počela sam s tim i još živim s tim. Oduprite se smrti koliko se možete sjetiti. I dobiti vrijeme, jer svaki dan može promijeniti život.
Uvijek kažem beznadni pacijenti: milijuni dijabetičara na svijetu su umrli, a liječnici nisu mogli ništa učiniti dok ne otkriju inzulin. Bilo je otvoreno, a milijuni su ostali živjeti! Svatko tko je živio s hepatitisom C do lijekova izravnog antivirusnog djelovanja, idi s potvrdom da su izliječeni. I leukemije i tisuće drugih bolesti!
Danas ne izliječimo, ali sutra ćemo sigurno izliječiti. To je glavni princip. Važno je zapamtiti o njemu, osobito kada se radi o djeci. Pedijatar nije onaj koji liječi akutne respiratorne infekcije.
- Tretirati ORZ nije dovoljno, da tako kažem. Pedijatar je onaj koji pokušava izgraditi sretnu sudbinu. Doslovno. To je kao s kamenom u bajci na kojoj je napisano: ići ćete lijevo... ići ćete desno... Nismo briljantni kirurzi koji ispravljaju ono što se već dogodilo.
Mi smo tihi sklopnici, pozvani i obvezni u pravom trenutku da pomaknemo prekidač i spriječimo sudar.
- Ovo je velika odgovornost.
- Ogromno. Deset puta u odnosu na odrasle. Moram se brinuti, predvidjeti tijek događaja. I ako je moguće spriječiti ih.
Nedavno na recepciji - mladić od 24 godine iz Bjelorusije, studiranje i rad u Moskvi. Postalo je loše u podzemnoj. Hitna pomoć dovedena je u bolnicu. Prvog dana, ispostavilo se da je imao uznapredovalu cirozu jetre. Ne pije, ne puši, virusi hepatitisa B i C ne. Odakle dolazi ciroza?
Kaže da je od dobi od 9 godina nađeno povećanje jetre i povremeno povećanje ALT / AST, ali nije bilo pritužbi, a pedijatri nisu pokušali otkriti uzrok tih pojava. I ovdje je finale. Predložio sam Wilsonovu bolest, a prvi testovi su to potvrdili. Da je to učinjeno prije 15 godina i da je liječenje počelo, dječak bi bio zdrav. To je sudbina koju osoba plaća za činjenicu da se upoznat, a ne ravnodušan liječnik nije sreo na putu na vrijeme!
- Koji je po vašem mišljenju najgori grijeh liječnika?
- Ravnodušnost, ravnodušnost. Ne znam ništa gore, to je samo profesionalna nesposobnost. Ta osoba može raditi kao liječnik, ali po definiciji ne može biti liječnik.
Zato što liječnik nije specijalitet, već stanje uma i način života. To je zavjet koji se daje za život, kao monaški pothvat.
A ravnodušna osoba jednostavno ne može biti dopuštena u medicinu. Kad bi samo u laboratorij, a onda... Imao sam slučaj kada sam napravio pogrešku u laboratoriju, nisam ponovno provjerio rezultat. Dali su lažno pozitivan odgovor devetogodišnjem dječaku s hepatitisom. I odgojio ga je baka, koja je pokopala roditelje tog djeteta.
Nakon ove vijesti imala je srčani udar. Nakon što se oporavila, došla je k meni liječiti dijete, a ja sam ponovno provjerio. Rezultat je bio negativan. I srčani udar se već dogodio. To su živi ljudi, često s vrlo teškom sudbinom!
- Zašto se vaša knjiga zove udžbenik o liječničkoj etici? A što je za vas liječnička etika?
- Da, mnogi su kolege rekli da je to udžbenik medicinske etike, da trebate uzeti potvrdu za čitanje moje knjige od onih koji ulaze u medicinski institut. Etika je odnos između liječnika i pacijenta i liječnika s kolegama. A etika je osnovna. Ne biti ravnodušan, poštivati bilo koju osobu, osobito pacijenta.
Psihički otpad liječnika vrlo je moćan lijek i nezamjenjiv. Da bi rekla sve to, izlila se iz mene, ove knjige.
80-90% bolesti i pacijenata jednostavno zahtijevaju ljudski odnos. Ako je to psihosomatika, onda je liječnička mentalna uključenost primarna. Nedavni primjer, tinejdžer, star 13 godina, primijećen je u mom slučaju za hepatitis. Nedavno sam se vozio u autobusu koji je upao u nesreću. Tinejdžer je poletio autobusom, udario u vozačevo staklo, potres mozga.
Majka me nazvala i rekla da se guši. Počeo sam ga pitati telefonom kako to ide, i shvatio sam da je to neurotična reakcija. Netko trepće, netko ugrize nokte, i on uzima takve konvulzivne udisaje. I rekao sam mu da to nije gušenje, nije opasno, proći će. Štoviše, održat će se danas nakon našeg razgovora.
- Vi, baš kao i Kashpirovsky, dali ste instalaciju.
- Da. Iako je ovdje pored koga bi se najmanje željelo spomenuti. Mama je nedavno nazvala i rekla da je "gušenje" prošlo tog dana. Jednom je inteligentna žena došla k meni, iscrpljena, iscrpljena, i rekla klasični tekst da sam joj posljednja nada. Inače će položiti ruke na sebe. Urednica velike izdavačke kuće, ne samo da je mogla otići na poslovni put, čak se i voziti u prijevozu, i općenito je konstantna intestinalna "eksplozija" bila pričvršćena na zahod.
Pokazalo se da je prije početka bolesti doživjela ozbiljan stres. Upravo smo razgovarali s njom, rekla sam joj: “Draga moja, bolest nije tamo gdje je još tražena, nego u našoj glavi. Imate IBS, sindrom iritabilnog crijeva, vrlo "modernu" bolest danas. Nije zastrašujuće, izlječivo i uskoro će proći. "
Napisao sam tinkturu božura i zatražio svakodnevno poboljšanje. Mjesec dana kasnije, ponovno je došla i rekla joj da je sve prošlo te večeri, kupila ju je, ali nije imala vremena ni početi uzimati tinkturu, koju sada nosi sa sobom kao talisman.
- Često će pacijenti staviti ruke na sebe?
- U vezi s ovim i smiješnim slučajevima. Nekako je u moj ured ušla mlada plavuša velike kose. Obično je govorila: “Ara Romanovna, vi ste moja posljednja nada. Ili ćeš mi pomoći, ili ću položiti ruke na sebe. - Što je s tobom, draga moja? - Imam nepodnošljiv svrab koji me muči. Ne mogu ni spavati ni raditi. To su svi liječnici, terapeut je rekao da se to ponekad događa s bolesti jetre.
Počeo sam se osvrtati: grebati posvuda, razapeti vrat i ramena, a noge i trbuh nisu, to jest, nije bilo svrbeža jetre. Trifle, je li? Ali u medicini nema sitnica.
Podižem svoju divnu kosu i odmah shvaćam da je samoubojstvo otkazano. Uš! - Progutaj moje! - Kažem. - Živimo! Najbliža ljekarna je iza ugla, lijek za pedikulozu, a mi živimo kao lijepe! ”Bila je u kampu za mlade gdje se ljudi često suočavaju s tim. S takvim problemom djeca su mi donesena i iz privatnog vrtića u Londonu.
Postoje dva glagola u ruskom - pogledaj i vidi. Kako liječnici ne mogu vidjeti? Izgledali su i nisu vidjeli. Ili ne izgledaš? Sada često ne gledati na pacijenta, samo testove.
Fotografija: Efim Erichman
Poklon za Ary Romanovna
- Nije bilo slučaja kada ste htjeli napustiti profesiju?
- Ne. Ono što nije bilo, nije bilo. Ovo pitanje jednostavno nije ustajalo. Bilo bi to kao da mama odbija. Ovo je toliko moje. I moja jedina stvar! Naravno, također pišem pjesme, postoje tri sveska. Ali ovo je hobi. Ja ne Tsvetaeva, ja razumijem ovo, a zbirke se nazivaju u medicinske: "Za unutarnju uporabu." Također sam pjevao sve svoje školske godine u čuvenom Loktevskom zboru. U ratu je to bio takav izlaz za nas, polu-izgladneo, leteo sam tamo na krilima! Vladimir Sergeevich Loktev bio je sveti čovjek, moja prva tinejdžerska ljubav.
Rat me je na vrijeme spriječio da počnem stvarati glazbu. Paralelno s cijelom prvom godinom medicinskog instituta, studirao sam na Gnesinki kao dirigent. Ali to je također hobi. Uvijek sam se nasmijao da ću pjevati u zboru stambenog odjela u mirovini. Ali ja se neću povući. Čim - tako brzo.
I medicina je moja. Ono što bih želio biti u životu. A ne u smislu rasta karijere. Ponudio sam se da vodim naš odjel, ali ovo nije moje, ne znam kako. Ne mogu podići glas, teško ga je prisiliti, ne želim i ne sviđa mi se. Ja ostajem u svom odjelu kao vodeći istraživač i, što je najvažnije, ostajem liječnik.
- Što je obitelj rekla cijelo vrijeme dok ste radili?
- Suprug je uvijek podupirao, razumio i tolerirao moje zapošljavanje. Tek sad sam počeo govoriti da je nemoguće podnijeti takvo opterećenje.
U mladosti smo se složili da će svatko govoriti jedni drugima i da se međusobno ne uvrijediti. I to se dogodilo u trećoj osobi. Nešto se dogodilo između nas, posvađali smo se i nakon nekog vremena sjeo sam na njega: "Jedna osoba me jako ozlijedila, rekla je ovo i ono." Gleda me: "Pa, razgovarat ću s njim." Pa, onda je sve u redu, glatko, mislim, dobro, to znači da sam razgovarao.
Kada je naša obitelj napunila 55 godina, putovali smo s mužem iz zimskog vrta. Vrijeme je gotovo u ponoć. Prazan automobil, nasuprot mladom paru. I čujem djevojku kako govori dječaku: "Gledaj, kakav lijep par!" Počeo sam okretati glavu o tome tko je to. Onda - aaaa, radi se o nama. Ustajamo, trče do nas: “Jesi li ti muž i žena? Prije koliko vremena? «Odgovorimo:» 55 godina. « Dječak je zatvorio oči, okrenuo glavu i rekao: "O, jebi se!" Ovo je poster koji od tada visi u našem domu. Bolje da nije mogao izraziti svoj šok. U studenom prošle godine već smo navršili 60 godina.
Sve ove godine, muž, djeca, a zatim unuci i praunuci su mi uvijek bili najdraži i najvažniji. Ne znam jesam li uspio, ali jako sam se trudio da ne bi patili zbog mog zaposlenja. Oni su moja sreća i podrška.
- Bojiš li se vlastite smrti?
- U tom smislu, jako zavidim pravim vjernicima, koji su sigurni da iza toga ima nešto. Nažalost, to ne mogu izazvati u sebi, ja sam čista agnostik. To jest, osoba koja vjeruje da mi to ne znamo i da nikad neće znati. Mora postojati neka vanjska sila. Mislim da je nepoznata. Bojim se da to čovječanstvo nikada neće znati.
Zato sam gori. Volio bih vjerovati. Odrasli smo u apsolutno ateističkoj situaciji i sada je vrlo teško preći preko njega, ne dopušta glava. Pokušao sam. I sama je utvrdila da je Bog savjest. I što je savjest u čovjeku, to je Bog više u njemu.
- A u vašoj medicinskoj praksi postojale su neobjašnjive stvari koje bi govorile o prisutnosti ove sile?
- Mislim da svako čudo ima objašnjenje. Jednostavno ga još ne poznajemo. Postoje čudesa koja je stvorio čovjek. Jednom sam liječio glavu velike banke. I u procesu liječenja bilo je ovako: on je zadužen, a poslužitelji, to jest ja, dovedeni su do njega. Kao naša komunikacija, situacija se promijenila, pogotovo zato što je liječenje bilo uspješno.
I onda odjednom stiže u polikliniku Semashko na Frunzenskoj, gdje sam tada primio. Povorka je na naj demokratskijem mjestu, baka je na maramama i on. Uđe u ured: "Ara Romanovna, želim ti dati dar." Ja sam se iznutra smanjio, sada će mi ovaj oligarh dati nešto skupo, kao što ću i ja preuzeti.
A on kaže: "Vjerojatno imate pacijente kojima treba liječiti, ali ne mogu platiti za liječenje?" A onda je postojao samo interferon, nije bio jeftin. "Pošalji mi pacijenta, a ja ću platiti jednogodišnji tečaj." Ispada da među oligarhima postoje tanke osobe, shvatio sam da je ovo najbolji dar za mene.
Sjećam se djeteta jednog liječnika iz Orao. Imao je tada 11 godina. Sada je otac dvoje djece. A onda je majka-kirurg u samoj regionalnoj bolnici propustila svoj upala slijepog crijeva. Završio je na intenzivnoj njezi, tamo su lijevali krv, kao posljedicu hepatitisa C, i nema načina da je liječimo. Potresla je sve brzace u potrazi za besplatnim tretmanom, ali može ti slomiti glavu i ne učiniti ništa. Došla je sa mnom k njemu i obojica smo plakali u uredu. Od nemoći.
Tada su otišli. Nakon dolaska bankara našao sam njihov telefonski broj u povijesti bolesti i pozvao ih u Moskvu. Predao je obitelji potreban iznos, dijete je liječeno godinu dana, teško, ali s punim uspjehom. I ovdje je potpuno zdrav. I nema takvog praznika da me njegova majka nije zvala iz Orela. Sve ove godine.
- Što vas čini gotovo djetinjastom radošću?
- Sam rad je medicinski, težak i dugotrajan, ali i nagrada. Ja sam 85. godine. Gotovo nitko ne radi iz moje generacije. I radim, i kad uspijem ozbiljno pomoći, onda je to najnevjerojatnija radost.
Fotografija: Efim Erichman
- Ima li nešto što niste imali vremena za život?
- Kada su protokoli išli - testovi antivirusnog liječenja, počela sam ih uzimati na sebe, jer je to prilika da nekoga tretiram besplatno. A to je izvan uobičajenog prijema, veliko dodatno opterećenje. Nasmijao sam se, rekao liječnicima da ću uskoro staviti uredski krevetić. Prenio sam odrasle na druge specijaliste, ali sam još uvijek čuvao djecu za sebe.
Ljudi me pitaju: "Ara Romanovna, još uvijek ne možeš doći do svih?" Ali koliko ja mogu, želim toliko prigrliti. Možda jedino što bih tražio od Boga, ako je On: daj mi snagu, priliku, kako bih mogao što dulje pomoći i ne trebam pomoć.
Sada, ako želim nešto u životu, osim sreće i dobrobiti mojih rođaka, samo ovo.
Ponekad nam nedostaje napora
Ploča za održavanje se drži iza ramena,
I pitat će nas: "Zašto ste došli?"
A ja ću odgovoriti: "Bio sam liječnik."